COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA

TEMPLATE ESTUDOS INTERDISCIPLINARES

PRODUTO DAS SESSÕES DE TUTORIA

MÉTODO SOAP

Aluno: Guilherme Ferreira Liberato Ramalho

Grupo: G07

Tutor: Gabriel

S - Subjetivo
Campo que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados do
sentimentos e percepções do indivíduo em relação à sua saúde.
Registra-se aqui as informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo atendida. Pode-se anota
além das queixas, os sentimentos, motivo do atendimento, histórico, problema(s) apresentado(s) pelo
indivíduo.

ID:Ana Mary Clementino, 43 anos.

QPD: “Crises recorrentes de dor abdominal, ora mais difusa, ora mais em HD há pelo menos 1 ano.”
HDA: Paciente com IMC 39, mãe de 5 filhos, relata crises recorrentes de dor abdominal, ora mais difusa,
ora mais em HD há pelo menos 1 ano. Em seu histórico familiar, mãe e irmã mais velha sofrem do mesmo
mal, e uma delas já foi inclusive submetida à Colecistectomia. Há 5 dias teve piora da dor abdominal que
se localizou em HD, associado à febre e icterícia quando decidiu procurar o Pronto Socorro, sendo
coletado exames de sangue e USG.

O - Objetivo
Campo que possibilita o registro do exame físico, como sinais e sintomas detectados, além do registro
de resultados de exames realizados.
Registra-se aqui informações aferidas pelo profissional de saúde, ex.médico(a) e outros profissionais.
Dados do exame físico e/ou resultados dos exames complementares.

Paciente, foi examinada, apresentando SSVV de icterícia 2+/4+, T de 37,8º, PA 110 x 70 mmHg, FR 21
irpm, FC 98 bpm. O exame do abdome foi de difícil realização, devido a dor já à palpação superficial,
sobretudo, em HD, mas com Blumberg negativo. Foram coletados exames de sangue e solicitado uma
USG. As transaminases estavam alteradas, além das Bilirrubinas. A USG evidenciou dilatação das vias
biliares com presença de cálculos no interior da vesícula, e o radiologista sugeriu prosseguir investigação
com outro exame de imagem.

A - Avaliação
Campo que possibilita o registro da avaliação feita pelo profissional de saúde a partir dos dados
observados nos campos anteriores.
Registra-se aqui o problema detectado, possíveis hipóteses diagnósticas (CID 10/CIAP2) e o raciocínio
clínico desenvolvido relacionando com os conhecimentos anatômicos, fisiológicos, patológicos,
bioquímicos, psicossociais e todo conhecimento do ciclo básico com o caso em

Com base nos sintomas e sinais apresentados pela a paciente a HD mais prevalente para o caso é
(CID 10 – K80: Calculose da vesícula biliar com colicistite aguda, ou K80.3: Calculose de via biliar
com colangite.)

Colecistite refere-se à inflamação da vesícula biliar. A colecistite aguda ocorre predominantemente

como uma complicação da doença do cálculo biliar e geralmente se desenvolve em pacientes com
história de cálculos biliares sintomáticos. Menos frequentemente, a colecistite aguda pode
desenvolver-se sem cálculos biliares (colecistite acalculosa).

Além disso, é possível que a paciente apresente colangite secundária à colecistite aguda. A colangite
é uma complicação grave da obstrução das vias biliares, que pode ocorrer como resultado da
presença de cálculos na vesícula biliar. Quando um cálculo biliar migra da vesícula biliar para o
ducto biliar comum, pode causar obstrução parcial ou completa do fluxo biliar, levando à
inflamação e infecção das vias biliares, caracterizando a colangite. Os sintomas comuns da colangite
incluem dor abdominal intensa no quadrante superior direito, febre, icterícia, calafrios e sepse.
Portanto, dada a apresentação clínica da paciente com colecistite aguda e dilatação das vias biliares,
é importante considerar a possibilidade de colangite secundária.

➢ Colecistite aguda: Síndrome de dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose

associada à inflamação da vesícula biliar. Na maioria dos pacientes, a colecistite aguda é
causada por cálculos biliares, enquanto a colecistite acalculosa é responsável por cerca de 5 a
10 por cento dos casos.
➢ Colecistite crônica: Termo usado para descrever a infiltração crônica de células inflamatórias
da vesícula biliar observada na histopatologia. Está quase invariavelmente associado à
presença de cálculos biliares e acredita-se que seja o resultado de irritação mecânica ou
ataques recorrentes de colecistite aguda, levando à fibrose e espessamento da vesícula biliar.
No entanto, sua presença não se correlaciona com os sintomas, uma vez que pacientes com
extensa inflamação crônica de células inflamatórias podem apresentar apenas sintomas
mínimos e não há evidências de que a colecistite crônica aumente o risco de morbidade
futura.
FISIOPATOLOGIA: Colecistite calculosa aguda ocorre no contexto de obstrução do ducto cístico.
No entanto, em contraste com a cólica biliar, o desenvolvimento de colecistite aguda não é totalmente
explicado apenas pela obstrução do ducto cístico. Estudos sugerem que é necessário um irritante
adicional para desenvolver inflamação da vesícula biliar. Um desses irritantes usados ​em modelos
experimentais, a lisolecitina, é produzido a partir da lecitina, um constituinte normal da bile. A
produção de lisolecitina a partir da lecitina é catalisada pela fosfolipase A, que está presente na
mucosa da vesícula biliar. Esta enzima pode ser liberada na vesícula biliar após trauma na parede
da vesícula biliar causado por um cálculo biliar impactado. Apoiando esta hipótese está a
observação de que a lisolecitina (normalmente ausente na bile) é detectável na bile da vesícula biliar
em pacientes com colecistite aguda. Mediadores inflamatórios são liberados em resposta à
inflamação da vesícula biliar e propagam ainda mais a inflamação. As prostaglandinas, que estão
envolvidas na contração da vesícula biliar e na absorção de líquidos, provavelmente desempenham
um papel central nesse processo. A hipótese da prostaglandina é apoiada pela observação de que os
inibidores da prostaglandina podem reduzir a pressão intraluminal da vesícula biliar e aliviar a
cólica biliar.

HISTÓRIA: Dor abdominal, mais comumente no quadrante superior direito ou epigástrio de

caráter constante e intensa e geralmente prolongada (mais de quatro a seis horas), podendo irradiar
para o ombro direito ou para as costas. As queixas associadas podem incluir febre, náusea, vômito e
anorexia com histórico de ingestão de alimentos gordurosos uma hora ou mais antes do início da dor.

EXM F: Taquicardia, peritonite AA inflamatório, exame abdominal geralmente demonstra guarda

voluntária e involuntária, sinal de Murphy positivo, Pacientes com complicações podem apresentar
sinais de sepse (gangrena), peritonite generalizada (perfuração), crepitação abdominal (colecistite
enfisematosa) ou obstrução intestinal (íleo biliar).

Sintomas atípicos: Arrotos, plenitude após as refeições/saciedade precoce, regurgitação,

distensão/distensão abdominal, queimação epigástrica ou retroesternal, náuseas ou vômitos, dor
torácica e dor abdominal inespecífica.

LAB: Leucocitose com desvio à esquerda, A elevação das concentrações séricas de bilirrubina total e
fosfatase alcalina não é comum na colecistite aguda não complicada, uma vez que a obstrução é
limitada à vesícula biliar; se presentes, devem levantar preocupações sobre obstrução biliar e
condições como colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi.

O que pode levantar suspeita? Dor no quadrante superior direito ou epigástrica, febre e leucocitose.
Um sinal de Murphy positivo no exame físico apoia o diagnóstico.

DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de colecistite aguda requer demonstração de espessamento ou

edema da parede da vesícula biliar, sinal de Murphy ultrassonográfico ou falha no enchimento da
vesícula biliar durante a colecintilografia. Na maioria dos casos, o diagnóstico pode ser estabelecido
com uma ultrassonografia abdominal. Os achados da usg, espessamento da parede da vesícula biliar
(maior que 4 a 5 mm), líquido pericolecístico ou edema (sinal de parede dupla)

DD: Colangite aguda e Síndrome de Fitz - Hugh Curtis.

COMPLICAÇÕES: Colecistite gangrenosa, perfuração, colecistite enfisematosa, fístula

colecistoentérica e íleo biliar.

FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE COLANGITE: As causas mais

frequentes de obstrução biliar em pacientes com colangite aguda sem stents de ducto biliar são
cálculos biliares (28 a 70 por cento), estenose biliar benigna (5 a 28 por cento) e malignidade (10 a 57
por cento). A obstrução maligna pode ser devida à presença de tumor na vesícula biliar, ducto biliar,
ampola, duodeno e pâncreas. As estenoses biliares benignas podem ser congênitas, pós-infecciosas
(p. ex., colangiopatia da AIDS) ou inflamatórias (p. ex., colangite esclerosante primária).

A COLECISTITE ACALCULOSA é uma doença necro inflamatória aguda da vesícula biliar com
patogênese multifatorial. A patogênese consiste em estase e isquemia da vesícula biliar, que causam
uma resposta inflamatória local na parede da vesícula biliar. A maioria dos pacientes com colecistite
acalculosa apresenta múltiplos fatores de risco como AIDS e doenças oportunistas como
microsporídios, Cryptosporidium ou citomegalovírus, Patologicamente, em pacientes com colecistite
acalculosa, lesão endotelial, isquemia da vesícula biliar e estase levam à concentração de sais
biliares, distensão da vesícula biliar e, eventualmente, necrose do tecido da vesícula biliar. Uma vez
estabelecida a colecistite acalculosa, a infecção secundária por patógenos entéricos, incluindo
Escherichia coli , Enterococcus faecalis , Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Proteus spp e Bacteroides
fragilis e cepas relacionadas, é comum.

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: Em pacientes gravemente enfermos, o aparecimento de febre

inexplicável, leucocitose ou desconforto abdominal vago pode ser o único sinal de colecistite
acalculosa. Como a apresentação pode ser insidiosa, necrose, gangrena e perfuração da vesícula
biliar estão frequentemente presentes no momento do diagnóstico.

- Febre, dor abdominal, leucocitose e/ou testes hepáticos elevados;

- Fatores de risco para colecistite acalculosa aguda;

- Características radiológicas sugestivas de colecistite acalculosa;

- Nenhuma evidência de outra condição que possa provocar os achados clínicos e

radiográficos;

DIAGNÓSTICO: Deve-se suspeitar de colecistite acalculosa em pacientes gravemente enfermos com

sepse sem origem clara ou icterícia. Também deve ser considerado em pacientes com icterícia
pós-operatória. Realizamos imagens abdominais com ultrassonografia em pacientes com suspeita de
colecistite acalculosa. Em pacientes cujo diagnóstico é incerto, realizamos uma tomografia
computadorizada (TC) abdominal com contraste para evidência de colecistite acalculosa aguda e
para excluir outras causas de dor abdominal aguda. Em pacientes estáveis, nos quais o diagnóstico
não é claro após ultrassonografia e tomografia computadorizada abdominal, realizamos uma
cintilografia com ácido iminodiacético hepático.

COLANGITE AGUDA: É uma síndrome clínica caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal
que se desenvolve como resultado de estase e infecção no trato biliar. Também é conhecida como
colangite ascendente. A colangite foi descrita pela primeira vez por Charcot como uma doença grave
e potencialmente fatal; no entanto, agora se reconhece que a gravidade pode variar de leve a risco de
vida.
PATOGÊNESE: A colangite aguda é causada principalmente por infecção bacteriana em paciente
com obstrução biliar. Os organismos normalmente ascendem do duodeno; a disseminação
hematogênica da veia porta é uma fonte rara de infecção. A apresentação clássica da colangite
aguda é febre, dor abdominal e icterícia (tríade de Charcot), embora apenas 50 a 75 por cento dos
pacientes com colangite aguda apresentam todos os três achados. Os sintomas mais comuns da
colangite aguda são febre e dor abdominal. Confusão e hipotensão podem ocorrer em pacientes com
colangite grave (pêntade de Reynolds). A hipotensão pode ser o único sintoma apresentado em
adultos mais velhos ou naqueles que tomam glicocorticóides. Pacientes com colangite aguda também
podem apresentar complicações, incluindo abscesso hepático, sepse, disfunção de múltiplos órgãos e
choque.

Diagnóstico: Deve-se suspeitar de colangite aguda em pacientes com febre, dor abdominal e icterícia.
Um diagnóstico de colangite aguda requer evidência de inflamação sistêmica com um dos seguintes:
Febre e/ou calafrios. Evidência laboratorial de resposta inflamatória (contagem anormal de
leucócitos, aumento da proteína C reativa sérica ou outras alterações sugestivas de inflamação),
evidência de colestase: Bilirrubina ≥2 mg/dL ou química hepática anormal. Exames de imagem com
dilatação biliar ou evidência da etiologia subjacente (por exemplo, estenose, cálculo ou stent).
Avaliação inicial: Em pacientes com febre, dor abdominal, icterícia (tríade de Charcot) e testes
hepáticos anormais, procedemos diretamente à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE) para confirmar o diagnóstico e fornecer drenagem biliar.

COLEDOCOLITÍASE: Formação de cálculos no ducto biliar comum geralmente ocorre no contexto

de estase biliar (por exemplo, pacientes com fibrose cística), resultando em maior propensão à
formação de cálculos intraductais. Idosos com grandes ductos biliares e divertículos periampulares
também apresentam risco elevado de formação de cálculos biliares primários. Pacientes com
infecção recorrente ou persistente envolvendo o sistema biliar frequentemente formam cálculos no
ducto biliar. Outras causas incluem isquemia devido a lesão da artéria hepática, que pode ocorrer
após o transplante de fígado. As causas da coledocolitíase primária geralmente afetam o trato biliar
de forma difusa, de modo que os pacientes podem apresentar cálculos biliares extrahepáticos e
intra-hepáticos. Cálculos intra-hepáticos podem ser complicados por colangite piogênica recorrente.
Manifestações clínicas: A maioria dos pacientes com coledocolitíase é sintomática, embora alguns
pacientes sejam assintomáticos. Os sintomas associados à coledocolitíase incluem dor no quadrante
superior direito ou epigástrico, náuseas e vômitos. A dor costuma ser mais prolongada do que a
observada na cólica biliar típica (que normalmente desaparece em seis horas). No exame físico, os
pacientes com coledocolitíase geralmente apresentam sensibilidade no quadrante superior direito ou
epigástrico. Os pacientes também podem parecer ictéricos.

LAB: ALT e AST séricas normalmente estão elevadas no início do curso da obstrução biliar. Mais
tarde, os testes hepáticos são tipicamente elevados em um padrão colestático, com elevações na
bilirrubina sérica, fosfatase alcalina e gama-glutamil transpeptidase sendo mais pronunciadas do
que aquelas na ALT e AST.

Complicações: Pancreatite aguda e colangite aguda os pacientes com pancreatite aguda geralmente
apresentam níveis séricos elevados de enzimas pancreáticas, e pacientes com colangite aguda
costumam apresentar febre com leucocitose. Pacientes com alto risco de apresentar cálculos no
ducto biliar comum e com vesícula biliar intacta geralmente procedem à colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) com remoção do cálculo, seguida de colecistectomia eletiva, ou são
submetidos à colecistectomia com colangiografia intraoperatória, seguida de CPRE intra ou
pós-operatória; onde houver experiência disponível, a exploração laparoscópica do ducto biliar
comum pode ser realizada. Pacientes com risco intermediário são submetidos à ultrassonografia
endoscópica pré-operatória ou à colangiopancreatografia por ressonância magnética, ou procedem à
colecistectomia laparoscópica com colangiografia ou ultrassonografia intraoperatória. Pacientes de
baixo risco podem prosseguir diretamente para a colecistectomia sem exames adicionais, desde que
cálculos biliares ou lama tenham sido observados nos exames de imagem pré-operatórios.

P - Plano
Campo que possibilita o registro do plano de cuidado ao indivíduo em relação aos problemas
avaliados.
Registra-se aqui a proposta terapêutica elaborada pelo médico(a) considerando medicações prescritas,
solicitações de exames complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e pendências para o
próximo atendimento, ou seja, um plano de ação para o indivíduo com base em abordagem farmacológicas
e não-farmacológicas contribuindo para a saúde do
Pacientes com diagnóstico de colecistite calculosa aguda devem ser internados no hospital e receber
cuidados de suporte, incluindo:
SOLICITO:
● USG abdominal;
● Hidratação intravenosa;
● Correção de quaisquer anormalidades eletrolíticas;
● Controle da dor: Usualmente com trometamol cetorolaco e caso o paciente tenha alguma
contraindicação à AINEs, opióides podem ser usados;
● Antibióticos intravenosos: Para pacientes com CCA complicada, são necessários antibióticos
de amplo espectro. Para aqueles com CCA não complicada, sugerimos também a
administração de antibióticos. Uma vez iniciada, a antibioticoterapia deve continuar até que
a vesícula biliar seja removida ou a colecistite se resolva clinicamente;
● Os pacientes devem ser mantidos em jejum e, embora raramente necessário, aqueles que
estão vomitando devem receber uma sonda nasogástrica;

INDICAÇÕES PARA COLECISTECTOMIA DE EMERGÊNCIA:

- Colecistite aguda complicada: Gangrena/necrose da vesícula biliar, perfuração e colecistite
enfisematosa, pode ser fatal sem colecistectomia de emergência.
- Progressão da doença: Sintomas e sinais progressivos como febre alta, instabilidade
hemodinâmica ou dor intratável, apesar dos melhores cuidados de suporte (incluindo
antibióticos e drenagem da vesícula biliar) indicam progressão da doença, o que é um sinal de
gangrena da vesícula biliar e uma indicação para colecistectomia de emergência para
prevenir complicações adicionais (por exemplo, perfuração da vesícula biliar) ou sepse.

REFERÊNCIAS

Referências utilizadas no estudo individual

1. AFDHAL, Nezam, et. al. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management, Up To Date,
Maio de 2022. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-manageme nt>
2. ZAKKO, Salam, et. al. Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis, Up To Date, Abril de 2022.
Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/acute-calculous-cholecystitis-clinical-features-and-diagn
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3. VOLLMER, Charles, et al. Treatment of acute calculous cholecystitis, Up To Date, Novembro de 2022.
Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis.>
4. Nezam H Afdhal, MD, FRCPI. Acalculous cholecystitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management,
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<https://www.uptodate.com/contents/acalculous-cholecystitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management
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5. Nezam H Afdhal, MD, FRCPI,Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management, Up To
Date, Feb 2024,Disponivel em:
<https://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?topic
Ref=666&source=see_link#H14>
6. Nabeel Azeem, MDMustafa A Arain, MDMartin L Freeman, MD, Choledocholithiasis: Clinical manifestations,
diagnosis, and management, Up To Date, Feb 2024,Disponivel em:
<https://www.uptodate.com/contents/choledocholithiasis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?top
icRef=666&source=see_link#H972628953.>