COLELITÍASE

1. – Epidemiologia
Frequentemente ocorrem em indivíduos jovens e saudáveis, com uma
prevalência de 11% a 36% nos relatos de autópsia. Sexo feminino, obesidade,
gravidez, alimentos gordurosos, doença de Crohn, ressecção do íleo terminal,
operação gástrica, esferocitose hereditária, anemia falciforme e talassemia se
associam a maior risco de desenvolvimento de cálculos biliares.

2. – Fisiopatologia

3. - Principais sintomas
A maioria dos pacientes com cálculos biliares não manifestará qualquer
sintoma durante a vida! A taxa de aparecimento de sintomas é de apenas 1%
ao ano nos doentes assintomáticos.
O principal sintoma relacionado à colelitíase é a dor aguda contínua
(erroneamente referida como “cólica biliar”) caracteristicamente localizada em
hipocôndrio direito e/ou epigastro, apresentando, às vezes, irradiação para a
escápula. A intensidade é maior no período de 30 minutos a 5 horas de seu
início, com melhora gradual ao longo de 24h. No início do quadro clínico,
náuseas e vômitos podem aparecer. Os episódios se repetem em intervalos de
dias a meses.
A dor muitas vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos, após
uma farta refeição que se segue a jejum prolongado ou mesmo após uma
refeição habitual.
Alguns pacientes se apresentam apenas com sintomas tipo dispepsia
(eructações, plenitude, náuseas) após a ingesta gordurosa, ou mesmo com um
“mal-estar” vago e impreciso.

4. - Diferenciar a clínica da colelitíase da colecistite.

5. - Os 5 Fs
Os cinco Fs são cinco dos principais fatores de risco da colelitíase. Eles se
referem as palavras em inglês fertile, female, fat, forty e family. Em português
essas palavras significam fértil, sexo feminino, gordo, 40 e família, referindo-se
a gravidez, mulheres, obesidade, acima dos 40 anos e histórico familiar,
respectivamente.

6. - Diferentes tipos de cálculo (quais são, em que situações eles

surgem)
Existem 3 tipos de cálculos biliares. São eles:
 Colesterol:
70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina
Variam em cor, forma e número
Puro ou misto (maioria)
O tipo mais comum de pedra na vesícula é o de colesterol. Compostos
principalmente por colesterol cristalizado, estas pedras têm aparência
amarelada e representam 80% dos casos da doença, sendo também
conhecidas como pedras amarelas.
 Pigmentares (Bilirrubinato de cálcio):
 Este tipo é o segundo mais comum e é formado por bilirrubina, sais e cálcio.
Estas pedras são pretas e costumam se formar diretamente na vesícula. São
mais comuns em portadores de cirrose e infecções no trato biliar.
 Pigmentares marrons
Compostos por bilirrubina, uma substância produzida pelo fígado como
pigmento, estas pedras, na maioria das vezes, são pequenas e escurecidas,
sendo chamadas de pedras marrons. Eles são mais frequentes nos ductos
biliares do que dentro da própria vesícula, mas podem aparecer nela.

7. - Fisiopatologia da formação do cálculo (falar dos agentes

formadores e passos existentes até a formação do cálculo)
Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade
na bile (bile supersaturada ou litogênica.
Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas
(agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água.
A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de
colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina).

8. Triângulo de admirand e small (lecitina, sais biliares e colesterol).

Indica como são formados os cálculos biliares.
Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica
Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile
hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de
colesterol

Lecitina

9. - Exame padrão ouro

Ultrassonografia, possuindo sensibilidade de 95% e especificidade de 99%
para colelitiase.

10. - Diferencie colelitiase, colecistite, colangite, coledocolitiase.

11. - Coledocolitiase primária x secundária

Coledococistite primária: cálculos se formam nas vias biliares. Estão
associados a estase biliar e à infecção e são mais comumente observado nas
populações asiáticas. As causas de estase biliar que leva ao desenvolvimento
de cálculos primários incluem estenose biliar, estenose papilar, tumores ou
outros cálculos (secundários).
Coledococistite secundária: cálculos se formam inicialmente na vesícula
biliar e migra pelo ducto cístico para o colédoco. São geralmente do tipo
pigmento marrons. A identificação de cálculos marrons no colédoco deve
alertar o cirurgião para alta probabilidade de recorrência de cálculos e a
necessidade de um procedimento de drenagem bilioentérica.

12. - Síndrome de Mirizzi

A síndrome de Mirizzi consiste na obstrução seja do ducto hepático comum
ou do colédoco, secundária à compressão extrínseca devido à impactação de
cálculos no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula.  Incide geralmente em
paciente do sexo feminino e com idade avançada.
A síndrome de Mirizzi é complicação rara da colelitíase de longa duração,
possuindo prevalência de 0,05% a 2% nesses pacientes. É caracterizada pelo
estreitamento do ducto hepático devido a mecanismo de compressão ou
inflamação por cálculos biliares impactados no infundíbulo da vesícula biliar ou
no ducto cístico.
É importante ressaltar que a compressão extrínseca do ducto hepático
comum promove grande risco de se lesar esta estrutura durante a
colecistectomia1,3. Assim, a síndrome de Mirizzi pode ser uma contraindicação
relativa à colecistectomia laparoscópica, devendo ser considerada a
abordagem laparotômica2. Além disto, o tratamento dos graus mais avançados
da doença requer anastomose bíleo-digestiva para sua resolução, o que exige
maior experiência do cirurgião.

13. - Classificação da síndrome de Mirizzi

 14. - Falar sobre íleo biliar e Tríade de Rigler
O íleo biliar é uma complicação rara da colelitíase, ocorre em 0,3% a 0,5%
dos portadores de cálculos na vesícula. É a causa de 1% a 4% das obstruções
intestinais. Em aproximadamente 25% dos casos, acomete pacientes acima de
65 anos e a maioria dos doentes é portadora de doença calculosa biliar
assintomática.
A passagem do cálculo para a luz intestinal decorre de uma fístula entre a
vesícula biliar e um segmento do trato digestório, com posterior impactação. A
fístula se faz, em mais de 70% dos casos, com o duodeno, porém pode estar
localizada no estômago, jejuno ou colon. O local mais frequente de impactação
do cálculo é o íleo terminal (válvula íleo-cecal), por ser a porção mais estreita
do intestino delgado.
O diagnóstico etiológico do íleo biliar raramente é feito no pré-operatório.
Em geral é feito o diagnóstico de obstrução intestinal (completa ou sub-
oclusão), só sendo suspeitado do íleo biliar na presença de aerobilia e da
imagem sugestiva de cálculo de grandes proporções aos exames de imagem.
As manifestações clínicas são variáveis e dependem do local de obstrução,
incluindo sintomas de náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal que podem
preceder de queixas biliares. O diagnóstico muitas vezes é tardio e difícil, já
que os sintomas podem ser intermitentes e as investigações não conseguem
apontar a causa da obstrução; no entanto, a tomada de decisão é fundamental
para reverter o quadro e, assim, poder diminuir a taxa de mortalidade em torno
de 18 – 21%.
O estudo da imagem é fundamental no diagnóstico e deve ser realizado
precocemente quando houver suspeita. O diagnóstico é feito pela tomografia
computadorizada, com a Tríade de Rigler, que envolve: presença de
pneumobilia, obstrução biliar do intestino delgado e impactação do cálculo,
comumente no íleo terminal. A base do tratamento envolve a remoção do
cálculo.

15. - Síndrome de Bouveret

A obstrução biliar do duodeno ou síndrome de Bouveret caracteriza-se por
uma obstrução duodenal em consequência da migração de um cálculo biliar
para o trato gastrintestinal através de uma fístula bíliodigestiva. O local mais
comum de impactação destes cálculos é o íleo terminal, devido ao seu menor
calibre, podendo ocorrer em até 3% de todos os casos de obstrução mecânica
do intestino. A síndrome de Bouveret ocorre em 10% dos casos de íleo biliar,
geralmente causados por grandes cálculos. Tem predomínio em mulheres,
principalmente entre a sexta e a sétima décadas de vida, com história
pregressa de colelitíase e com frequente associação com doenças
cardiovasculares e o diabetes.
Os sintomas mais comuns são os vômitos persistentes e precoces,
associados ou não à dor abdominal tipo cólica, no entanto, pode ocorrer
também icterícia, febre e sinais de hemorragia digestiva alta. A radiografia do
abdome pode apresentar sinais de aerobilia, imagem do cálculo em local
distante da região da vesícula (ectópico) e sinais de obstrução intestinal,
caracterizando a tríade de Riegler.
A endoscopia digestiva alta pode ser de grande utilidade no diagnóstico da
doença e em alguns casos para o seu tratamento, através da retirada
endoscópica do cálculo, especialmente em doentes graves, com alto risco
cirúrgico. No entanto, depende de certas condições, como o tamanho do
cálculo (até 6,0cm), sua mobilidade, experiência da equipe e instrumental do
serviço de endoscopia.
O tratamento cirúrgico é necessário na maioria dos casos e deve considerar
as seguintes questões: a resolução da urgência abdominal deve ser a
prioridade, ou seja, na ausência de complicações infecciosas na região da
vesícula biliar, ou sinais de obstrução biliar, principalmente em doentes graves,
a enterotomia com retirada do cálculo e enterorrafia é o tratamento adequado e
suficiente para a resolução da maioria dos casos. Em algumas situações, não é
possível a localização da fístula, fazendo da duodenotomia e sutura transversal
o único tratamento do quadro.

16. - Tríade de Charcot

Indica infecção ativa do sistema biliar denominada colangite aguda.
Dor abdominal em quadrante superior direito + icterícia + febre

17. - Pentade de Reynolds

Dor abdominal no quadrante superior direito + icterícia + febre + estado
mental alterado + hipotensão

18. - Tríade de Sandbloom (hemobilia)

Hemorragia gastrointestinal, dor em cólica no quadrante superior direito e
icterícia.

19. - Classificação das lesões iatrogênicas de vias biliares

 20. - Causas de colecistite alitiasica
A colecistite alitiásica (acalculosa) é infrequente, sendo responsável por
apenas 5 a 10% dos casos de colecistite aguda. É mais comum em homem,
pós trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa duração e operações
grande. Outro fator de risco descrito é o jejum prolongado com nutrição
parenteral e doenças sistêmicas como sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico,
entre outras.
A fisiopatologia desta síndrome não está bem definida. Acredita-se que a
estase biliar decorrente da falta de estímulo para contração da vesícula
determinada pelo jejum prolongado e pela resposta inflamatória sistêmica leve
à concentração progressiva da bile através da absorção de água pela mucosa
vesicular, formando lama biliar. Esta lama leva à liberação de mediadores
inflamatórios ao lesar a mucosa vesicular pela presença de sais biliares em
altas concentrações. O processo inflamatório localizado leva à congestão da
parede, colonização bacteriana e necrose. Outro fator também incriminado é a
isquemia tecidual da vesícula, decorrente de episódios de hipotensão
sistêmica. Ela determinaria disfunção da mucosa com destruição do seu
epitélio e exposição aos sais biliares concentrados que são tóxicos aos tecidos,
iniciando ou agravando processo inflamatório local.

21. - Visão de segurança de Streisbarg

A Visão Crítica da Segurança (CVS) proposta por Strasberg é técnica para
a identificação dos elementos críticos do triângulo de Calot durante a
colecistectomia laparoscopia (CL). Esta técnica foi adotada em vários
programas de ensino e com a proposta de reduzir o risco de lesão do ducto
biliar (BDI).