Inoue

2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

PR-ECLMPSIA E SUAS COMPLICAES

Incio Teruo Inoue, M.D.
A hipertenso arterial complica 5% a 10% das gestaes, das quais 70% so
devido hipertenso gestacional ou pr-eclmpsia e, 30% hipertenso arterial
essencial.

Classificao dos distrbios hipertensivos na gestao

Classificao do National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Pregnancy ( 2000 )

Classificao

Hipertenso arterial crnica

Observada antes da 20 semana de gestao, ou ainda pr-gestacional com nveis pressricos
140/90 mmHg em duas ocasies > 6 horas de intervalo.

Pr-eclmpsia - Eclmpsia
Normalmente ocorre aps a 20 semana de gestao, sendo a hipertenso acompanhada por
proteinria ( 0,3 g protenas em coleta de 24 horas).

Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada

Quando a pr-eclmpsia ocorre em mulheres que so hipertensas crnicas.

Hipertenso gestacional

Hipertenso arterial que se manifesta a partir da metade da gestao (20

semanas) sendo caracterizada pela ausncia de proteinria e edema significativo.
Pode evoluir para pr-eclmpsia no decorrer de sua evoluo.
Diagnstico definitivo realizado somente no ps-parto.
Pode apresentar sinais e sintomas de pr-eclmpsia como epigastralgia ou
trombocitopenia.
(1) Hipertenso transitria da gestao = termo reservado hipertenso
gestacional no perodo ps-parto.
(2) Hipertenso crnica = se a elevao dos nveis pressricos persistir por mais
de 12 semanas ps-parto.

Classificao de Hipertenso arterial na gestao (Sibai)

Classificao de Hipertenso
I. Hipertenso Gestacional
Leve

PAS < 160 mmHg

PAD < 110 mmHg

Grave

PAS 160 mmHg

PAD 110 mmHg

II. Proteinria gestacional

Leve ( 1+ na fita urinria reagente e < 5g/24h)

Grave ( 5g/24h)

III. Pr-eclmpsia (PE) = hipertenso arterial + proteinria

Incio > 20 semanas de gestao

Leve

Hipertenso leve + proteinria leve

Inoue

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Grave

Hipertenso e proteinria graves

Hipertenso leve e proteinria grave
Sintomas cerebrais severos e persistentes
Trombocitopenia
Edema pulmonar
Oligria (< 500ml/24h)

IV. Hipertenso arterial crnica (HC)

Hipertenso arterial prvia a gestao

Hipertenso arterial prvia a 20 semana de gestao

V. HAC + Pr-eclmpsia superajuntada (PESA)

Exacerbao da hipertenso arterial prvia a 20 semana + proteinria

significativa (0,3 g/24h)

HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA

definida como a hipertenso que observada antes da gestao ou, que
diagnosticada antes da 20a semana de gestao, excluda a doena trofoblstica e a
hidropsia fetal no-imune. considerada quando a presso arterial sistlica (PS)
140mmmHg ou diastlica (PAD) 90mmHg.
Tambm se considera como hipertenso crnica aquela que reconhecida pela
primeira vez durante a gestao e que persiste aps 12 semanas ps-parto.
A grande maioria (> 90%) das gestantes com hipertenso crnica apresenta
hipertenso essencial ou primria. Ao passo que menos de 10% das pacientes com
hipertenso apresentam hipertenso secundria a certas causas como hipertenso
renovascular, hiperaldosteronismo, ou tumores secretantes de catecolamina.

PR-ECLMPSIA

ECLMPSIA

A pr-eclmpsia ocorre mais comumente aps a 20 semana de gestao (ou

mais precocemente nos casos de doena trofoblstica gestacional, hidropsia fetal noimune e sndrome anticorpo anti-fosfolpidio).
Atualmente caracterizada por presso arterial (PA) elevada acompanhada por
proteinria significativa (>0,3g/24h). A elevao gestacional da PA definida por uma
PAS 140mmHg ou PAD 90mmHg em mulheres previamente normotensas aps a 20
semana de gestao. Na ausncia de proteinria suspeita-se da patologia quando a
hipertenso arterial estiver acompanhada dos seguintes sintomas: cefalia, borramento
da viso, dor abdominal, ou exames laboratoriais alterados, especificamente
trombocitopenia e enzimas hepticas elevadas.

Fatores de risco
Nuliparidade
Gestao mltipla
Histria familiar de pr-eclmpsia, eclmpsia
Nefropatia ou hipertenso arterial prvia
Pr-eclmpsia, eclmpsia prvias
Diabetes mellitus
Hidropsia fetal no-imune
Sndrome do anticorpo anti-fosfolpidio
Gestao molar
Multpara com gestao de novo parceiro com pouca convivncia sexual
(exposio ao esperma)

Inoue

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Obesidade a relao entre peso materno e o risco de pr-eclmpsia

progressivo. (IMC < 19,8 = 4,3% ; IMC > 35 = 13,3%)
Menor risco de pr-eclmpsia: tabagismo, placenta prvia

Fatores de risco

Proporo

Nuliparidade
3:1
Idade materna > 40 anos
3:1
Histria familiar de pr-eclmpsia
5:1
Hipertenso crnica
10:1
Nefropatia crnica
20:1
Sndrome antifosfolpidio
10:1
Diabetes mellitus
2:1
Gestao gemelar
4:1
Gen T235 do angiotensinognio
Homozigoto
20:1
Heterozigoto
4:1
Fonte: Revisado do ACOG. Hipertenso na gestao
Boletim tcnico 219. Washington, DC: ACOG, 1996

Etiologia
O agente etiolgico responsvel pelo desenvolvimento da preclmpsia permanece desconhecido. A sndrome caracterizada por
vasoconstrico, hemoconcentrao, e possveis alteraes isqumicas na
placenta, rins, fgado e crebro. Estas anormalidades so normalmente vistas nas
mulheres com pr-eclmpsia grave.

Diagnstico
Realizada basicamente pela presena de hipertenso arterial e
proteinria aps a 20 semana de gestao

Hipertenso arterial

PAS 140 mmHg

PAD 90 mmHg
As elevaes acima devem ser observadas no mnimo em duas ocasies com
intervalo de 6 horas e no mais que 7 dias de intervalo.
As aferies da PA podem variar com o tipo de equipamento utilizado, tamanho
do manguito (cuff), posio do brao, posio da paciente, durao do repouso
pr-medida, obesidade, fumo, ansiedade, e fase de Korotkoff considerada na
PAD.
Somente deve ser utilizada a fase V de Korotkoff (desaparecimento da bulha
cardaca) como parmetro da PAD.
Hipertenso grave: elevaes persistentes na PAS 160 mmHg ou ainda PAD
110mmHg por no mnimo 6 horas.

Proteinria

significativa ou patolgica se 0,3 g na urina de 24 horas ou 0,1 g/l ( 2+ no

dipstick) no mnimo em duas amostras aleatrias colhidas num intervalo de 6
horas ou mais, mas num intervalo menor que 7 dias. O grau de proteinria pode
variar sensivelmente durante as 24 horas do dia, mesmo nos casos mais
graves. Portanto, uma amostra nica pode no demonstrar uma proteinria
significativa.
A pr-eclmpsia caracterizada por um vasoespasmo intermitente dos vasos
renais resultando em quantidades variveis de proteinas em diferentes amostras
urinrias.

Inoue

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A excreo de proteinas na urina aumenta durante a gestao normal de

aproximadamente 5 mg/dl no primeiro e segundo trimestres para 15 mg/dl no
terceiro trimestre. Estes baixos nveis no so detectados pelo dipstick. A
concentrao de proteina urinria influenciada pela contaminao com
secrees vaginais, sangue, bactrias, ou lquido amnitico. Varia tambm com o
pH e densidade urinrias, exerccio fsico e postura.
Tanto a proteinria quanto as alteraes da histologia glomerular desenvolvem-se
tardiamente no curso da pr-eclmpsia. Na verdade, a pr-eclmpsia se torna
evidente clinicamente somente prximo ao final de um processo fisiopatolgico
que pode se iniciar 3 a 4 meses antes da hipertenso se desenvolver.
A proteinria um sinal de agravamento da doena hipertensiva, especificamente
da pr-eclmpsia.
Classificao da proteinria:
Leve = 0,3 a 4,9 g/urina 24 horas
Grave = 5 a 9,9 g/urina 24 horas
Macia = acima de 10g/urina 24 horas

Edema

Abandonada como um marcador para pr-eclmpsia, devido estar presente em

moderada intensidade em 80% das gestantes normais.
Considerada patolgica se generalizada, envolvendo mos, face e pernas. Um
indicador do edema no-dependente que os anis se tornam apertados nos
dedos.
Ganho excessivo de peso > 1,8 Kg/semana no terceiro trimestre pode ser um
sinal de pr-eclmpsia.
Embora um rpido ganho de peso e edema facial possa indicar uma reteno
sdica e hdrica de pr-eclmpsia, elas no esto universalmente presentes e no
so exclusivas da pr-eclmpsia. So mais um indicador de alerta em relao
vigilncia dos nveis pressricos e proteinria.
Cerca de 39% das pacientes eclmpticas no tm edema

INDICADORES DE SEVERIDADE DA PR-ECLMPSIA

ANORMALIDADE

LEVE

PAD
PAS

PROTEINRIA
CEFALIA
DISTRBIOS VISUAIS
DOR EM ANDAR SUPERIOR DE ABDMEN
OLIGRIA
CONVULSES (ECLMPSIA)
CREATININA SRICA
TROMBOCITOPENIA
ELEVAO DAS ENZIMAS HEPTICAS
RESTRIO DE CRESCIMENTO FETAL
EDEMA PULMONAR

GRAVE

< 100 mmHg

110mmHg

< 160 mmHg

160 mmHg

1+

2+

Ausente

Presente

Ausente

Presente

Ausente

Presente

Ausente

Presente

Ausente

Presente

Normal

Elevada

Ausente

Presente

Mnima

Exuberante

Ausente

Evidente

Ausente

Presente

Inoue

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O espectro clnico da pr-eclmpsia varia de leve a grave. Na maioria dos casos a

progresso de uma para outra lenta e, em alguns casos se limita aos casos leves. Em
outros casos a doena progride mais rapidamente passando de leve a grave dentro de
dias ou semanas. Na maioria dos casos mais severos a progresso pode ser fulminante,
com a pr-eclmpsia leve evoluindo para grave ou para eclmpsia dentro de dias ou
mesmo horas. Assim, no manejo clnico da pr-eclmpsia, a mesma deve ser
supervalorizada no sentido de preveno da morbidade e mortalidade materna e
perinatal, principalmente atravs da determinao do tempo ideal de resoluo da
gestao.

AVALIAO LABORATORIAL DA PR-ECLMPSIA

Os exames laboratoriais recomendados para se diagnosticar ou conduzir o
distrbio hipertensivo durante a gestao serve a princpio para distinguir a preclmpsia da hipertenso crnica ou gestacional. Tambm so teis na avaliao da
gravidade da patologia, particularmente no caso da pr-eclmpsia.

Hemograma completo
Plaquetas
Testes de funo heptica = Transaminase oxaloactica (TGO) ou aspartato
aminotansferase (AST), desidrogensase lctica (DHL) , bilirrubinas, TAP,
KPTT

Testes de funo renal = uria e creatinina sricas

Urina I
Urina de 24 horas = proteinria, clearence de creatinina
cido rico

No existem testes ou exames de rastreamento ou preditivos ideais para

pr-eclmpsia at o momento.
Alguns parmetros como aferio ambulatorial da PA, dosagem srica do -HCG,
sensibilidade angiotensina II, excreo de clcio urinrio, concentrao urinria de
calicrena, dopplerfluxometria das artrias uterinas, nvel de fibronectina plasmtica e,
ativao plaquetria funciona estatsticamente como marcadores precoces da patologia,
mas no possuem valor preditivo suficiente para utilidade prtica.

Pacientes de alto risco com PA normal

Pacientes consideradas de alto risco para desenvolverem pr-eclmpsia
(gestantes com histria pregressa de nveis pressricos elevados prvias concepo
ou em gestao passada, especialmente antes da 34a semana de gestao;
multiparidade; diabetes; colagenoses; nefropatias; gestao mltipla) se beneficiaro
com a avaliao laboratorial precoce durante a gestao.
A observao de 1+ de proteinria ao dipstick ambulatorial deve ser seguida pela
solicitao da coleta da urina de 24 horas para determinao da proteinria e clearance
de creatinina. Alguns exames laboratoriais durante o decorrer do pr-natal de alto risco

Inoue

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contribuiro no diagnstico de pr-eclmpsia pura ou superajuntada (hematcrito,

hemoglobina, plaquetas, creatinina e cidos ricos sricos).
As concentraes sricas de cido rico diminuem na gestao normal porque a
excreo renal aumenta. Na pr-eclmpsia pode haver uma elevao da concentrao
de cido rico devido principalmente diminuio na excreo renal, mas h
provavelmente tambm uma produo secundria atribuda isquemia tecidual e
estresse oxidativo.
A hiperuricemia um dos indicadores mais confiveis para o diagnstico de preclmpsia, alm de ser um bom indicador da gravidade da doena. Embora a
hiperuricemia seja um exame confirmatrio til para a pr-eclmpsia clinicamente
evidente, ele um pobre preditor, pois, sua concentrao srica aumenta somente uma
semana antes do aparecimento clnico da doena.
Existe uma correlao positiva entre nveis crescentes e elevados de cido rico e
prognstico fetal. A pr-eclmpsia grave sem hiperuricemia est associada com
excelente prognstico fetal. Entretanto, na presena de hiperuricemia com preclmpsia grave o prognstico fetal ruim independente dos nveis pressricos
maternos. A restrio de crescimento fetal intrauterino (RCIU) e morte perinatal esto
associadas a nveis elevados de cido rico na pr-eclmpsia.
Embora os valores de cido rico srico estejam elevados nas mulheres
com pr-eclmpsia, a sua utilidade clnica em diferenciar os vrios estados
hipertensivos da gestao parece limitado (sensibilidade = 69%%; especificidade
= 51%). Entretanto, em mulheres com hipertenso crnica um nvel de cido rico
srico elevado consegue identificar aquelas com uma probabilidade aumentada de
apresentarem uma pr-eclmpsia sobreposta ( 5,5mg/dl ).

Pacientes com hipertenso prvia 20a semana de gestao

A maioria das mulheres que apresentam hipertenso arterial antes da 20a
semana tem ou tero hipertenso essencial. Neste grupo tambm se encaixam as
mulheres que podem apresentar uma hipertenso secundria (nefropatias, hipertenso
renovascular, aldosteronismo primrio, sndrome de Cushing e feocromocitoma)

Pacientes com hipertenso a partir da metade da gestao

As avaliaes da hemoglobina, hematcrito, plaquetas, creatinina, cido rico,
transaminase, DHL, provas de coagulao, albumina sricas, alm da proteinria so
exames que contribuiro para distinguir a pr-eclmpsia da hipertenso crnica ou da
hipertenso gestacional, assim como funcionaro como critrios de internao hospitalar
da paciente.

PR-ECLAMPSIA GRAVE
rotulada como grave na presena de qualquer uma das seguintes
anormalidades:
PAS 160 mmHg ou PAD 110 mmHg em duas ocasies com
intervalo de 6 horas com a paciente em repouso

Inoue

2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

Proteinria 5,0 g na urina de 24 horas (2+ ou 3+ no dipsticks).

Obs: as fitas reagentes urinrias no so acuradas para esse
propsito.
Creatinina srica elevada (>1,2 mg/dL)
Oligria ( 500 ml em 24 horas)
Distrbios visuais ou cerebrais (cefalia) persistentes ou edema
cerebral
Dor epigstrica persistente com nuseas e/ou vmitos ou
ambas.
Edema pulmonar
3
Trombocitopenia (<100.000 cls/mm ): caracterstica do agravamento da preclmpsia, sendo provavelmente causada pela hemlise microangioptica (DHL
elevada) induzida por um vasoespasmo severo.
Enzimas hepticas elevadas (alanina e/ou aspartato aminotransferases)
A presena de hemoglobinemia, hemoglobinria ou hiperbilirrubinemia um
indicativo de uma doena grave.
O fluxo uteroplacentrio j est reduzido em cerca de 50% quando a
paciente desenvolve sinais clnicos de pr-eclmpsia
As convulses so normalmente precedidas por uma cefalia severa ou
distrbios visuais, sendo considerados ento estes sinais como premonitrios.
O edema cerebral est associado a convulses e pode ser visto tomografia
computadorizada e ressonncia magntica. Este distrbio tem sido descrito como
a sndrome da leucoencefalopatia posterior (PLES). O edema cerebral pode
anteceder a eclmpsia, pois a cegueira do lobo occipital pode ocorrer na ausncia
de eclmpsia sendo completamente reversvel
A cegueira temporal pode complicar 1% a 3% dos casos de pr-eclmpsiaeclmpsia sendo relatada em 15% das mulheres com eclampsia. A amaurose
normalmente o resultado de dano grave na vasculatura retiniana ou isquemia do
lobo occipital A cegueira pode persistir de 4 horas a 8 dias , regredindo
completamente em todos os casos. Baseado em dados de tomografia
computadorizada e ressonncia magntica, concluiu-se que a cegueira cortical
resulta de petquias hemorrgicas e edema focal no crtex occipital.

HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA COM

PR-ECLMPSIA SUPERAJUNTADA
Caracteriza-se pelo aparecimento de proteinria significativa (> 0,3 g/24 h) em
pacientes com hipertenso pr-existente (antes da 20 semana). Cerca de 15% a 30%
das pacientes hipertensas crnicas desenvolvero pr-eclmpsia sobreposta.
Em algumas mulheres a hipertenso crnica se agrava tipicamente aps a 24a
semana de gestao.
Frequentemente o incio da pr-eclmpsia sobreposta desenvolve-se mais
precocemente em relao pr-eclmpsia pura, e tende a ser mais grave e,
acompanhada em muitos casos pela RCIU.
O risco de descolamento prematuro de placenta (DPP) est substancialmente
aumentado neste grupo de pacientes.

Inoue

2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

HIPERTENSO GESTACIONAL
Enquadra-se neste quadro aquelas situaes em que a mulher apresenta nveis
pressricos elevados detectados pela primeira vez a partir da metade da gestao ou
nas primeiras 24 horas ps-parto, sem proteinria e sem sintomas. A normalizao da
PA ocorre no perodo ps-parto, normalmente dentro de 10 dias. Este diagnstico no
especfico engloba aquelas gestantes com pr-eclmpsia que ainda no desenvolveram
proteinria significativa, assim como aquelas que no tm pr-eclmpsia.
Geralmente no necessita de tratamento visto que a maioria das pacientes ter
hipertenso leve. A HG por si s tem pouco efeito na morbimortalidade materna e
perinatal. Entretanto, cerca de 46% das pacientes diagnosticadas com hipertenso
gestacional pr-termo desenvolvero pr-eclmpsia.
Ocorre mais frequentemente nas nulparas.
Aquelas pacientes com hipertenso gestacional grave so de risco para
desfechos obsttricos maternos e perinatais desfavorveis e devem ser
conduzidas como as pacientes com pr-eclmpsia grave. Naqueles casos em que a
gestante com hipertenso gestacional necessitar receber terapia anti-hipertensiva, a
partir de ento j considerada como portadora de hipertenso gestacional grave.
A determinao final que a paciente no venha a apresentar pr-eclmpsia s
pode ser definida no perodo ps-parto.
Se a pr-eclmpsia no houver se instalado e a PA retornar ao normal dentro de
12 semanas ps-parto, diagnostica-se como hipertenso transitria da gestao.
Enfatize-se que o diagnstico de hipertenso gestacional utilizado durante
a gestao somente at que um diagnstico mais especfico possa ser realizado.

CONDUTA ASSISTENCIAL NA
PR-ECLMPSIA
A resoluo da gestao a nica cura disponvel para preclmpsia.
Deve-se priorizar via de regra em qualquer conduta teraputica a segurana materna em
primeiro lugar e medida do possvel um feto vivo, com maturidade pulmonar, que
no necessite de cuidados neonatais intensivos e prolongados.
A deciso entre o parto imediato e a conduta expectante depender de um ou mais dos
seguintes fatores:
1. Condies maternas e fetais poca da avaliao
2. Idade gestacional
3. Presena de trabalho de parto
4. Gravidade (evoluo) da doena
5. ndice de Bishop
6. Desejo materno

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PR ECLMPSIA LEVE

Conduta baseada na idade gestacional

Pr-eclmpsia leve

37 semanas

< 37 semanas

Manejo internada ou ambulatorial

Avaliao materno-fetal

34 semanas

< 34 semanas

Agravo materno e/ou fetal

TP ou amniorrexe
prematura
Vitalidade fetal alterada
RCIU
Suspeita de DPP

Sim

No

Expectante

PG se necessrio
Resoluo da gestao

IG 37 semanas
Resoluo da gestao caso haja qualquer sinal de agravamento das
condies maternas, fetais e placentrias.
Pode se utilizar as prostaglandinas para dilatao cervical nos casos de
ndice de Bishop < 6.

Inoue

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10

IG < 37 semanas
Avaliao das condies materno-fetais
Controlar as crises hipertensivas e prevenir a eclmpsia com drogas indicadas
pelo servio.
O manejo ambulatorial possvel se a paciente estiver com nveis pressricos
de PAS 150 mmHg e/ou PAD 100mmHg, com proteinria < 1,0 g/24h,
plaquetas 100.000/L, enzimas hepticas normais, e vitalidade fetal preservada.
A paciente deve tambm no apresentar nenhum sinal ou sintoma de iminncia
de eclmpsia, alm de estar bem instruida a respeito da patologia e concordando
com a conduta sugerida.
Estando a paciente internada ou em acompanhamento ambulatorial devem-se
observar os seguintes cuidados:
Repouso relativo
NO H NECESSIDADE de restrio sdica, uso de diurticos, drogas antihipertensivas e sedativas.
Avaliao diria da proteinria atravs da fita reagente urinria
Peso dirio
Monitorizao diria da PA
Avaliao da vitalidade fetal (1 a 2x/semana)
Proteinria de 24 horas semanal
Provas de sndrome HELLP, cido rico, creatinina (1 a 2x/semana).
Reforar sempre a orientao em cada consulta em relao aos sinais e
sintomas de iminncia de eclmpsia: cefalia frontal ou occipital, distrbios
visuais, epigastralgia, nuseas e vmitos, ou mal estar.
Realizar diariamente o mobilograma.
Instruir a paciente em relao a sinais de trabalho de parto ou sangramento
vaginal

AVALIAO DA VITALIDADE FETAL

Contagem dos movimento fetais (Mobilograma)
Realizar a CTG no mnimo semanalmente
Avaliao do ndice do lquido amnitico (ILA) quando necessrio
Avaliao ultrassonogrfica do crescimento fetal a cada 3 semanas
Perfil biofsico fetal (PBF) = se CTG com categorias II ou III
Dopplerfluxometria = a partir de 26 semanas
Os exames so considerados suspeitos se:
1. CTG categorias II ou III com PBF anormal
2. CTG demonstrar desaceleraes tardias repetitivas, desaceleraes
variveis moderadas ou graves repetitivas ou ainda desaceleraes
prolongadas.
3. Presena de oligodramnia (ILA< 5)
4. Peso fetal estimado (PFE) < percentil 10 para a idade gestacional
5. Dopplerfluxometria demonstrando a presena de incisura protodiastlica
em artrias uterinas, centralizao de fluxo, distole zero ou reversa, ou
ainda ducto venoso com onda A retrgrada.
6. Internao imediata se houver agravo da patologia: hipertenso grave
aguda, proteinria > 2g/24h, manejo ambulatorial insatisfatrio, vitalidade
fetal suspeita.

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11

PR-ECLMPSIA GRAVE
IG < 23 semanas
Propor paciente a interrupo da gestao = uso de misoprostol vaginal,
laminria e ocitocina, ou dilatao esvaziamento uterino.
A sobrevida perinatal global sem o trmino da gestao de 6,7%.
Se a paciente optar pela continuidade da gestao conduta expectante
(paciente ciente dos riscos maternos e pssimo prognstico fetal)

IG entre 23 semanas + 6 dias a 32 semanas

Conduta expectante + corticoterapia
Anti-hipertensivos orais de manuteno nos casos de instalao precoce e
crises hipertensivas frequentes, com o intuito de proteo materna.
A sobrevida perinatal com a conduta expectante de 65% contra 24% do parto
imediato.

IG 33 - 34 semanas
Corticoterapia e resoluo da gestao aps 48 horas

IG 34 semanas
Resoluo da gestao = via de parto individualizada (indicao obsttrica)
No h necessidade de avaliao da maturidade pulmonar

CONDUTA CONSERVADORA NA
PR-ECLMPSIA GRAVE
Em hospital tercirio, devem-se observar os seguintes cuidados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Repouso relativo
Peso dirio
Controle de volume de diurese = detectar oligria ou anria
Aferio da PA (4x/dia)
Avaliao da vitalidade fetal
Proteinria de 24 horas semanal
Hematcrito, cido rico, transaminases, desidrogenase lctica, plaquetas 3 / 3
dias
8. Corticoterapia para acelerao da maturidade pulmonar (gestaes entre 24 a 34
semanas)
9. Orientar a paciente em relao aos sinais e sintomas de iminncia de eclmpsia:
cefalia frontal ou occipital, distrbios visuais, epigastralgia, nuseas e vmitos,
ou mal estar.
10. Instruir a paciente em relao a sinais de trabalho de parto ou sangramento
vaginal, e a realizar diariamente o mobilograma.

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Pr-eclmpsia grave

Internar para resoluo da gestao

Avaliao materno-fetal
Sulfato de magnsio se houver indicao
Controle da crise hipertensiva com
medicao adequada

Agravo materno
Vitalidade fetal alterada
TP ou amniorrexe prematura
34 semanas

Sim

Sulfato de magnsio
Resoluo da gestao

No
Sim

RCIU grave
33-34 semanas
Sndrome HELLP

Corticoterapia

No

< 23 semanas

Resoluo da
gestao

23 32 semanas

Corticoterapia 24-32 semanas

Anti-hipertensivos se necessrio
Avaliao materno-fetal diria
Resoluo com 33 semanas

Figura 1. Manejo recomendado para pr-eclmpsia grave

Inoue

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13

AVALIAO DA VITALIDADE FETAL

CTG (NST) = a partir de 28 semanas de gestao, sendo que a frequncia de

realizao depender da gravidade do caso, e presena de complicaes (RCIU,
oligodramnia).
USG obsttrico = realizar internao para avaliao global da gestao, e a seguir
de acordo com a evoluo e, avaliao diria de cada paciente (RCIU).
Perfil biofsico fetal (PBF) = complementar CTG.
a

Dopplerfluxometria da artria umbilical = a partir da 28 semana de gestao.

Complementar aos demais exames de avaliao da vitalidade fetal
Os exames so considerados suspeitos se:
1. CTG categorias II ou III com PBF anormal
2. CTG demonstrar desaceleraes variveis moderadas ou graves
repetitivas, desaceleraes prolongadas ou tardias repetitivas.
3. Presena de oligodramnia (ILA < 5)
4. Presena de restrio de crescimento fetal intrauterino = Peso fetal
estimado < percentil 10 para a idade gestacional
5. Dopplerfluxometria demonstrando a presena de incisura protodiastlica
em artrias uterinas, centralizao de fluxo, diastle zero ou reversa, ou
ainda doppler do ducto venoso alterado

A principal patologia que afeta o feto a insuficincia placentria que

leva restrio de crescimento fetal intrauterino. Ocorre em cerca de 30% das gestaes
complicadas por pr-eclmpsia.
A

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE

O risco de convulso eclmptica na doena grave < 2% e na leve menor

que 0,5%
A causa precisa das convulses na eclmpsia permanece desconhecida.
A encefalopatia hipertensiva, assim como o vasoespasmo, hemorragia, isquemia e
edema dos hemisfrios cerebrais tm sido propostos como fatores etiolgicos. Dez por
cento das convulses eclmpticas ocorrem antes que a proteinria seja
significativamente evidente.

Sulfato de magnsio endovenoso

Indicaes:
Pr-eclmpsia grave em trabalho de parto
Iminncia de eclmpsia
Eclmpsia
Hipertenso gestacional com sinais premonitrios de eclmpsia
*** 10% das convulses eclmpticas ocorrem antes que haja proteinria
significativa (Chesley, 1985).
Apresentaes:
MgSO4.7H2O a 50% : 1 ampola = 10 ml = 5 g
MgSO4.7H2O a 20% : 1 ampola = 10 ml = 2 g
MgSO4.7H2O a 10% : 1 ampola = 10 ml = 1 g

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Diluio:

4,0 g a 20% :
8 ml de MgSO4 a 50% + 12 ml de SF 0,9% = 4g = 20 ml a 20% (infundir 1
ml/min)
Nvel teraputico do sulfato de magnsio = 4,8 a 8,4 mg/dl

Formas de preparo das diversas apresentaes comerciais do

sulfato de magnsio para o uso em pr-eclmpsia grave e
eclampsia
Sulfato de Magnsio a 50% (Ariston, Gemer)
Frasco ampola com 20 ml 0,5 g/ml = 10 g
Para obter 4g diluir 8ml a 50% em 12 ml de gua destilada = 20ml com 4g
Para obter 2g diluir 4ml a 50% em 6 ml de gua destilada = 10ml com 2g
Sulfato de Magnsio a 25% (Halex Istar)
Ampolas a 25% com 20 ml 0,25g/ml = 5 g;
Para obter 4g diluir 16ml a 25% em 4 ml de gua destilada = 20ml com 4g
Para obter 2g diluir 8 ml a 25% em 12ml de gua destilada = 20ml com 2g
Sulfato de Magnsio a 500mg/ml (Hipolabor)
Ampolas a 500mg/ml com 10 ml 500mg/ml = 5g;
Para obter 4g diluir 8ml a 500mg/ml em 12 ml de gua destilada = 20ml com 4g
Para obter 2g diluir 4 ml a 500mg/ml, em 6 ml de gua destilada = 10ml com 2g
Sulfato de Magnsio a 0,5 g/ml (Hypofarma)
Ampolas a 0,5 g/ml com 10 ml 0,5 g/ml = 5g;
Para obter 4g diluir 8ml a 0,5g/ml, em 12 ml de gua destilada = 20ml com 4g
Para obter 2g diluir 4 ml a 0,5 g/ml, em 6 ml de gua destilada = 10ml com 2g
Sulfato de Magnsio a 10 % (Ariston, Veafarm)
Ampolas a 10% com 10ml =1g;
Para obter 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no
necessrio diluir
Para obter 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio
diluir.
Sulfato de Magnsio a 1 mEq/ml. (Aster, B. Braun e Darrow)
Ampolas a 1 mEq/ml com 10ml 10mEq =1g;
Para obter 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no
necessrio diluir
Para obter 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio
diluir.
Sulfato de Magnsio a 1 mEq/ml (B. Braun)
Frasco-ampola a 1 mEq/ml com 250 ml = 25 g;
Para obter 4g 40 ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no necessrio diluir
Para obter 2g 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio diluir.
Sulfato de Magnsio a 100 mg/ml (Hipolabor)

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Ampolas a 100mg/ml com 10 ml = 1g;

Para obter 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no
necessrio diluir
Para obter 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio
diluir

Sulfato de Magnsio a 0,1g/ml (Isofarma)

Ampolas 0,1g/ml com 10 ml = 1g;
Para obter 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); no
necessrio diluir
Para obter 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); no necessrio
diluir.

ESQUEMAS DE SULFATO DE MAGNSIO NA PROFILAXIA DE

CONVULSES
Esquemas
Pritchard,1955,1975
Pr-eclmpsia
Eclmpsia

Dose de ataque

Dose de manuteno

10 g a 50% IM
4g a 20% EV e 10g a 50% IM

5 g IM a 50% 4/4h
5 g IM a 50% 4/4h

Nenhum
4-6 g a 20% EV em 5 a 10
min

1 g a 20% (infuso contnua)

EV/h
1 g a 20% (infuso contnua)
EV/h

6 g a 20% EV em mais de 15
min

2 g a 20% (infuso contnua)

EV/h

Zuspan, 1966
Pr-eclmpsia grave
Eclmpsia
Sibai, 1984
Pr-eclmpsiaeclmpsia

Caso o sulfato de magnsio (dose de ataque) seja injetado rapidamente ocorre o

risco de ocorrerem parada ou arritmia cardaca.
Esquema de Zuspan modificado:
 Dose de ataque = 4 g a 20% EV lentamente (em 20 min)

Modo de prescrio:
8 ml de MgSO4 a 50% + 12 ml de SF 0,9% = 4g = 20 ml a 20% (infundir 1 ml/min)

Dose de manuteno = 2,0g EV/h a 50% (infuso contnua)

Modo de prescrio:
Esquema 1
5 ampolas a 50% em 450 ml de SG 5%, 40 ml/h (2,0 g/h) em bomba de infuso contnua
Ou

Esquema 2 ( 40g em 1 litro de Ringer Lactato (RL) a 50 ml/h) :

8 ampolas a 50% em 1000 ml de RL , 50 ml/h em bomba de infuso contnua
Ou

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Esquema 3 ( 20g em 1 litro de RL a 100ml/h) :

4 ampolas a 50% em 1000 ml de RL , 100ml/h em bomba de infuso

Situaes especiais :
Se no houver controle adequado das convulses aps a dose endovenosa
inicial (Recorrncia = 8%-13%):
Infuso de 2g endovenoso em bolo lentamente (No se recomenda uma
dose total > 8 g de sulfato de magnsio desde o incio do tratamento)
Convulses refratrias ao esquema padro de sulfato de magnsio:
Infuso lenta endovenosa de 100mg de tiopental sdico
ou
Infuso endovenosa de 1 a 10 mg de diazepnico
Pacientes eclmpticas com convulses de repetio, independente
dos nveis teraputicos de magnsio necessitam de uma avaliao com tomografia
computadorizada cerebral.
Funo renal diminuda (Creatinina srica 1,3mg/dl ):
Ataque = 4 g a 20% EV + 10g a 50% IM
Manuteno = 2,5 g a 50% IM 4/4h
ou
Ataque = 4g a 20% EV lentamente
Manuteno = 1g/h em bomba de infuso
Determinar nvel srico do magnsio de 2/2h. A fenitona uma
opo alternativa.

Mais importante que se interromper uma convulso em curso a

profilaxia de novas crises convulsivas
Cuidados durante a utilizao do sulfato de magnsio
Parmetros:
1.
2.
3.
4.

Diurese > 30 ml/h

Presena dos reflexos tendinosos profundos, principalmente o patelar
Frequncia respiratria (no mnimo 16 mr/min)
Se possvel dosagem de magnsio srico de 4/4 horas

Parmetros clnicos associados aos nveis sricos de magnsio

Nvel srico (mg/dl)
1,5 2,5
48
9 12
15 17
30 35

Parmetros clnicos
Nvel normal na gravidez
Nvel teraputico
Abolio do reflexo patelar
Parada respiratria
Parada cardiorespiratria

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O sulfato de magnsio deve ser por 12 a 24 horas ps-parto.

Normalmente no h necessidade manter terapia profiltica anticonvulsivante por
mais que 24 horas. Algumas dessas pacientes so de risco para desenvolverem
edema agudo de pulmo ou hipertenso grave aps 2 a 5 dias ps-parto. Devem
receber monitoramento e um curto curso de furosemida.

OUTROS ANTICONVULSIVANTES

Se as convulses no responderem ao uso de Sulfato de Magnsio

Fenitona (Hidantal)
- Apresentaes comerciais ampola de 5 ml 250mg = 50 mg/ml e comprimidos de
100 mg
- Dose de ataque 15 mg/kg de peso (comumente se utiliza 500mg a 1 g) 500 mg
diludos em 200ml de soluo salina durante 20 minutos ( no ultrapassar 50mg/min)
- Dose de manuteno 500 mg diludos em 200ml de soluo salina durante 4 horas,
repetir esta dose se necessrio em 12 horas aps o incio da terapia ou 100mg VO
8/8horas.
- Efeito colateral arritmia cardaca se infuso rpida

Algumas consideraes
H evidncia limitada em relao a se defender o uso profiltico do sulfato de
magnsio em gestantes com pr-eclmpsia leve.
Febre alta um sinal muito grave, sendo conseqncia provavelmente de
hemorragia no sistema nervoso central.
A hemoglobinria comum ao contrrio da hemoglobinemia.
Assim como na pr-eclmpsia grave, na eclmpsia, aps a resoluo da
gestao, h uma melhora da diurese, o que reflete um sinal precoce de
melhora
A proteinria e o edema desaparecem dentro de uma semana aps a
resoluo da gestao.
Na maioria dos casos a PA retorna ao normal dentro de alguns dias a 2
semanas ps-parto. Quanto mais persistente a hipertenso arterial maior a
probabilidade de a mesma ser conseqente de uma doena vascular crnica.
As convulses eclmpticas ocorrem previamente ao parto em aproximadamente
80% das pacientes. No restante, as convulses ocorrem ps-parto, tendo sido
relatados to tardios quanto 23 dias ps-parto.
49,2% das convulses ocorrem com < 36 sem de gestao, quando a morbidade
e mortalidade fetal so maiores.
Pode se esperar um potencial impacto da profilaxia com sulfato de magnsio na
reduo das convulses somente naqueles casos que ocorrem intraparto e dentro
de 12 a 24 horas ps-parto. Isto representa somente cerca de 45% a 50% de
todas as convulses eclmpticas.
A bradicardia fetal decorrente da hipoxemia materna e acidose lctica
decorrente das convulses. Normalmente h recuperao dentro de 3 a 5
minutos, mas se houver persistncia por mais que 10 minutos suspeitar de DPP
ou ainda de parto iminente.

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Quando houver desenvolvimento de edema agudo de pulmo, o mesmo

decorrente da pneumonite aspirativa, ou ainda por insuficincia cardaca
decorrente da combinao de hipertenso arterial grave com hiper-hidratao
endovenosa.
16% das convulses eclmpticas ocorrem aps 48 horas ps-parto
Cerca de 10% das pacientes eclmpticas desenvolvem cegueira decorrente de
isquemia e edema do lobo occipital, ou ainda por descolamento retiniano.
A eclmpsia ps-parto tardia (convulses aps 48 horas e < 4 semanas psparto) constituem 56% do total de eclmpsias ps-parto, e 16% de todos os casos
de eclmpsia. Observou-se a presena de uma cefalia intensa ou distrbios
visuais em 83% das pacientes prvias ao inicio das convulses.
Quando a eclmpsia ocorre aps 24 horas ps-parto, h a necessidade de se
excluir outras provveis causas de convulses.
Raramente a eclmpsia seguida por psicose, que normalmente dura por vrios
dias a 2 semanas.

TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
H necessidade de um controle adequado da hipertenso com o intuito
de se prevenir complicaes como o acidente vascular cerebral materno e DPP.
Normalmente a interveno mdica recomendada se PAD 110 mmHg. O grau de
hipertenso sistlica que requer tratamento controverso, mas se trata quando o nvel
for maior ou igual a 160 a 180 mmHg dependendo da PAD associada.

Tratamento e controle da crise hipertensiva

Objetivo: Manter a PAD em torno de 90 a 100mmHg e a PAS em torno de 140 a 150
mmHg. Evitar a normotenso devido ao risco de hipoperfuso uteroplacentria. Aguardase uma resposta teraputica em 12 horas.

Hidralazina (APRESOLINA)
Iniciar sempre com 5 mg em bolo EV ou 10 mg IM .
Formas de diluio para o uso endovenoso:

1 ampola de 20 mg em 9 ml de SF 0,9% ou gua destilada 2,5 ml = 5 mg

1 ampola de 20mg em 19 ml de SF 0,9% ou gua destilada 5 ml = 5mg

Repetir em 20 a 30 minutos se no houver resposta adequada (5 a 10 mg

dependendo da resposta prvia).
Uma vez que se tenha obtido uma resposta satisfatria, repetir o esquema
quando necessrio (normalmente com intervalos de 3 horas).
Efeito mximo = 20 minutos
Durao da ao = 6-8 horas
Se no houver uma resposta satisfatria com uma dose total (mxima) de 20mg
EV ou 30mg IM considerar nifedipina oral.
Tanto a hidralazina quanto a nifedipina esto associadas com taquicardia, sendo
ento no recomendado seu uso em pacientes com frequncia cardaca maior
que 100bpm.

Nifedipina (ADALAT)
Iniciar com 10 mg via oral
Repetir a cada 30 minutos se necessrio
Efeito mximo = 10-20 minutos
Dose total mxima = 50mg

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A partir de ento = 10-20 4/4h a 6/6h (mximo de 120mg/dia)

Nitroprussiato de Sdio (NIPRID)

Apresentao comercial: ampola com 50mg;
Dose de ataque: 100 mg = 2 ampolas, diludas em 250 ml de soro glicosado a
5% (400g/ml) gotejamento de 0,5 a 10 g/kg/min
Deve ser feito controle com micro gotas de acordo com a resposta clnica,
iniciando com 2 micro gotas/minuto
Suas melhores indicaes so para o controle das crises hipertensivas rebeldes
aos tratamentos usuais no puerprio;
Deve ser evitada durante a gestao, porque causa hipotenso brusca com
risco de morte e intoxicao fetal pelo tiocianato;
Monitorar estreitamente a PA pelo risco de hipotenso;
Em infuso prolongada prevenir a intoxicao pelo tiocianato associando vitamina
B12;
Proteger da luz o frasco de soro contendo a droga.

Terapia de manuteno
Metildopa (Aldomet): 500 mg - 3,0 g/dia (divididas em 3-4 tomadas/dia)
Nifedipina (Adalat Retard): 10 a 20 mg 6/6 h (mximo de 40 mg 8/8 h)

A maioria das pacientes com pr-eclmpsia grave conduzidas

conservadoramente sero submetidas ao parto dentro de 2 semanas da
internao.

Indicaes para resoluo da gestao

(dentro de 72 horas)
Indicaes maternas:
Iminncia de eclampsia (cefaleia persistente e intensa, borramento da viso,
epigastralgia)
Trombocitopenia ou HELLP sndrome
Hipertenso grave no controlvel = nveis pressricos persistentes
160/110mmHg apesar do uso de 2 anti-hipertensivos em suas doses mximas
Suspeita de DPP
Coagulao intravascular disseminada (CIVD)
Edema agudo de pulmo
Comprometimento da funo renal = na creatinina srica de no mnimo 1mg/dl
sobre os nveis basais
Insuficincia renal
Eclmpsia
TP ou amniorrexe prematura
Ascite
A hemorragia e o edema cerebral so as duas principais causas de mortalidade
materna na pr-eclmpsia.
Indicaes fetais:


Sofrimento fetal independente da idade gestacional e maturidade

pulmonar = desaceleraes tardias ou variveis moderadas e/ou
graves repetitivas

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PBF 4 em duas ocasies com intervalo de 4 horas

Oligodramnia (ILA< 5)
Restrio de crescimento fetal intrauterino grave (< p 5%)
Distole reversa
Ducto venoso alterado
Gestaes 34 semanas

VIA DE PARTO
Naturalmente o parto vaginal prefervel cesrea nas mulheres com
pr-eclmpsia nas gestaes 34 semanas, dependendo das condies fetais e
maternas, ou seja, estveis. Uma analgesia epidural fornece um alvio adequado da dor e
consegue reduzir a elevao da PA comumente associada ao trabalho de parto. Alm
disso, h a facilidade na converso para cesrea se houver necessidade.
Se houver indicao de resoluo da gestao antes da 32a semana
de gestao opta-se pela cesrea. O trabalho de parto pode agravar a sobrecarga
hdrica e o controle pressrico, sendo que o parto vaginal ter sucesso em menos que
50% dos casos.

Complicaes da Pr-eclmpsia grave

1. SNDROME HELLP
Uma
paciente
diagnosticada
com
sndrome
HELLP
automaticamente classificada como portadora de pr-eclmpsia grave.

Acrnimo HELLP sndrome (Weinstein, 1982):

H (hemolysis) = hemlise
EL (elevated liver enzymes) = disfuno heptica
LP (low platelets) = trombocitopenia

HEMLISE:
1. Presena de esquizcitos no sangue perifrico
2. Baixos nveis de haptoglobina
3. Bilirrubinas totais 1.2 mg/dl
*** DHL elevada e nvel de haptoglobina srica diminuido so marcadores sensveis e precoces
de sndrome HELLP, que ocorrem antes das elevaes da concentrao de bilirrubina indireta e
nveis de hemoglobina. O incio precoce da diminuio da haptoglobina sugere que a hemlise
ocorre to precoce quanto o incio da patologia.

Elevao das enzimas hepticas:

1. Desidrogenase lctica (DHL) maior que 2x o limite superior da
normalidade (
600UI/L)
2. TGO (aspartato aminotransferase srica - AST) 70 UI/L

PLAQUETAS < 100.000/L

1. A trombocitopenia a mais precoce e principal anormalidade de
coagulao da sndrome HELLP.
2. A trombocitopenia materna no uma indicao fetal para cesrea.

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2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

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3. Bilirrubinas 1,2 mg/dL

4. Embora seja observado algum grau de hemlise, a anemia incomum
nestas pacientes.

Ocorre em 10% a 12% das pacientes pr-eclmpticas. Mais frequente em

multparas (2:1) e brancas.
A hipertenso pode estar ausente em 20%%, e ser leve em 30% dos casos.
Queixas mais comuns mal-estar coma alguns dias de durao (90%), nuseas
e vmitos (50%); dor epigstrica ou em hipocndrio direito (65%), dor abdominal
vaga, dor em ombro ou flanco, ictercia, hematria, sangramento gastrointestinal,
hemorragia gengival.
Ocorre anteparto em 70% dos casos e ps-parto em 30% dos casos.
No ps-parto o incio de suas manifestaes clnicas pode variar de algumas
horas a uma semana, com a maioria se desenvolvendo dentro de 48 horas.
Dentro dos dois teros das pacientes com sndrome HELLP anteparto 10% sero
identificadas antes de 27 semanas, 20% aps 37 semanas, e 70% entre 27 e 37
semanas de gestao.
O caso mais precocemente diagnosticado foi com 20 semanas de gestao,
embora seja infrequente prvio a 25 semanas de gestao.
Manejo conservador por 48 horas aceitvel para se realizar a corticoterapia para
acelerao do amadurecimento pulmonar fetal.
Recorrncia = 5%

Classificao
a) Baseada na presena das caractersticas bsicas
1. Sndrome HELLP = presena das 3 caractersticas
2. Sndrome HELLP parcial = presena de no mnimo uma caracterstica, mas no
das trs.
As pacientes com sndrome HELLP parcial, assim como as com pr-eclmpsia
grave , podem ser manejadas com expectncia.

b) Baseada na trombocitopenia ( Mississipi and Tennessee

Classification for HELLP syndrome )
1. Classe 1 = nadir das plaquetas < ou = a 50.000/L
2. Classe 2 = trombocitopenia moderada (nadir das plaquetas entre 50.000/L a
100.000/L)
3. Classe 3 = trombocitopenia leve (nadir das plaquetas entre 100.000/L a
150.000/L)

c) Eventos associados com a morte materna:

Hemorragia cerebral = 45%
Parada cardiorrespiratria = 40%
CIVD = 39%
SARA = 28%
IRA = 28%
Sepsis = 23%
Hemorragia heptica = 20%
Encefalopatia hipxico-isqumica = 16%

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2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA SNDROME HELLP

Prpura trombocitopnica autoimune
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombocitopnica trombtica
Esteatose heptica da gestao
Hemorragia cerebral
Hepatite
Pielonefrite
Colecistite
Glomerulonefrite
Pancreatite
Apendicite supurada
Gastroenterite grave
Doena renal crnica
Diabete insipido
Lpus eritematoso sistmico
Sndrome anticorpo antifosfolpidio

Diagnstico diferencial entre sndrome HELLP e esteatose

heptica da gestao

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2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

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MANEJO INTRAPARTO DA PR- ECLMPSIA COM SNDROME

HELLP
Princpios bsicos na conduo da HELLP sndrome anteparto
(enumerada por prioridades)
1. Avaliar e estabilizar a condio materna:
a. Profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnsio
b. Tratamento da hipertenso severa (se presente)
c. Transferir para centro tercirio
d. Se houver suspeita de hematoma subcapsular de fgado = USG ou tomografia
computadorizada de abdmen
e. Tratar CIVD (se presente)

2. Avaliar a vitalidade fetal

a. Se maturidade pulmonar fetal ou IG > 34 semanas = resoluo da gestao
b. Se imaturo ou IG 34 semanas = corticoides e resoluo em 24-48 horas

3. Se gestao < 34 semanas

a. Estado materno e fetal estvel = esquema de corticide (Altas doses = Resgate)
resoluo da gestao aps 24-48 horas
b. Estado materno ou fetal em risco = resoluo da gestao
Vitalidade fetal anormal = resoluo da gestao
Deteriorao progressiva do estado materno = resoluo da gestao

4. Via de parto

IG 30 semanas e Bishop favorvel = ocitocina e parto vaginal

IG < 30 semanas e Bishop desfavorvel = cesrea eletiva ou dilatao
cervical com PG vaginal

1. O primeiro passo avaliar e estabilizar a condio materna e, ento

avaliar a vitalidade fetal.
2. Controles de PA, pulso, reflexos, frequncia respiratria, proteinria.
3. Controle de diurese (sondagem vesical) e infuso de lquidos (restringir a
100 ml/h para se evitar o edema agudo de pulmo). Se houver suspeita de
edema pulmonar realizar Rx de trax, e administrar diurticos se houver
confirmao do mesmo.
4. Conduta conservadora da sndrome HELLP apresenta um risco
significativo de DPP, edema agudo de pulmo, SARA, ruptura de
hematoma heptico, insuficincia renal aguda, CIVD, eclampsia,
hemorragia intracerebral e morte materna. Portanto no h benefcios da
conduta conservadora por mais que 48 horas, pois a partir de ento
aumentam os riscos de morte materna com mnimo benefcio fetal.
5. Induo com ocitocina e permitir o parto vaginal nos casos de crvix
favorvel ou idade gestacional 32 semanas. Se o colo estiver imprvio e
a idade gestacional < 32 semanas considerar a cesrea eletiva ou
dilatao cervical com PGE1 (misoprostol).

A conduta expectante temporria da sndrome HELLP por 48 horas

somente possvel na ausncia de CIVD.

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2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

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Anestesia:

Analgesia para parto vaginal meperidina (DOLANTINA) 25-50mg EV.

prefervel a anestesia epidural geral no caso de cesrea se houver um
especialista habilitado para tal procedimento.
O bloqueio pudendo contraindicado, pois pode causar a formao de
hematoma.

Trombocitopenia:
Deve ser corrigida antes da cirurgia
10 unidades de plaquetas se a contagem das mesmas for < 40.000/L.
*** Os corticides produzem uma melhora significativa (elevao das plaquetas e
diminuio das transaminases) nas anormalidades hematolgicas associadas sndrome
HELLP.

MANEJO PS- PARTO

Observao rigorosa da me por 12 a 24 horas, ainda sob uso do sulfato de

magnsio
Lembrar que 25 a 30% dos casos de eclampsia e 30% dos de sndrome HELLP
ocorrem no perodo ps-parto.
A maioria dos casos se resolve dentro de 24 horas aps a resoluo da gestao.
Os casos graves como aqueles de 2 trimestre, sndrome |HELLP ou eclampsia
requerem monitoramento rigoroso por 2 a 3 dias.
alta a maioria das pacientes estaro normotensas. Caso haja persistncia da
hipertenso deve se introduzir algum anti-hipertensivo. Normalmente as pacientes
com pr-eclmpsia que necessitarem de anti-hipertensivo durante a gestao
faro uso da mesma no puerprio por dias a semanas. Reavaliar a manuteno
do anti-hipertensivo aps uma semana.
As anormalidades laboratoriais retornam ao normal dentro de um curto perodo de
tempo aps o parto. Entretanto no incomum se observar uma piora
progressiva tanto da trombocitopenia (rebote) quanto da funo heptica nas
primeiras 24-48 horas ps-parto. Um declnio da DHL e uma elevao das
plaquetas devem ocorrer em pacientes sem complicaes at o 4dia ps-parto.
Naquelas pacientes que apresentavam uma contagem < 50.000/L, observa-se
um retorno ao normal das plaquetas (>100.000/L) dentro de 11 dias; e naquelas
que tinham uma contagem em torno de 50.000/L., dentro de 6 dias.

COMPLICAES DA PR-ECLMPSIA E SNDROME HELLP

CARDIOVASCULAR
 hipertenso grave, edema pulmonar, parada cardiorespiratria.
RENAL
 oligria, insuficincia renal
HEMATOLGICO
 Hemlise, trombocitopenia, CIVD
NEUROLGICO
 eclmpsia, edema cerebral, hemorragia cerebral, amaurose,
isquemia cerebral, encefalopatia hipertensiva, infarto cerebral, paralisia do VI
par craniano
HEPTICO
 hematoma heptico, disfuno hepatocelular, rotura heptica
UTEROPLACENTRIO
 DPP (7%-20%), RCIU, sofrimento fetal, bito fetal
FALNCIA DE MLTIPLOS RGOS  fgado, pulmes, rins
HEMORRAGIA PS-PARTO
HEMATOMA ABDOMINAL OU DE PAREDE

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2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

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2. ECLMPSIA
Desenvolvimento de convulses tnico-clnicas e/ou coma em paciente
com pr-eclmpsia grave. A taxa de mortalidade materna chega a 4.2% e a mortalidade
perinatal varia de 13 a 30%.
Pode ocorrer anteparto (50%), intraparto (25%), ps-parto (25%). No
perodo ps-parto pode ocorrer to tardio quanto duas semanas aps o nascimento do
concepto. Mas, a grande maioria ocorre dentro de 48 horas ps-parto.

Assistncia Ideal gestante com eclampsia

Terapia de suporte (adjuvante):
1. Evitar leses maca com proteo lateral, restringir a paciente
2. Manter oxigenao O2 (mscara = 10l/min; cateter nasal = 5l/min) / instalar
oximetria de pulso / gasometria arterial (se necessrio)
3. Estabelecer acesso venoso calibroso mnimo venocath 18 (coleta de exames
sanguneos e administrao de drogas (sulfato de magnsio, hidralazina)
4. Minimizar aspirao decbito lateral, aspirao de secrees orofarngeas
5. Sondagem vesical de demora controle de dbito urinrio (sulfato de magnsio)

Terapia especfica (concomitante a de suporte)

6. Iniciar sulfato de magnsio endovenoso
7. Controle da crise hipertensiva hidralazina EV
8. Monitorizao fetal aps estabilizao materna
9. Aguardar retorno do nvel de conscincia da paciente
10. Resoluo da gestao

Pontos-chaves na assistncia eclampsia

1. A prioridade materna, ou seja, estabilizao do quadro.
2. Instituir terapia imediata com sulfato de magnsio no controle e preveno de
crise convulsiva recorrente. Sempre lembrar que a maioria das crises convulsivas
so autolimitadas cessando espontaneamente dentro de 1 a 2 minutos. Cerca de
10% das pacientes eclmpticas que receberam sulfato de magnsio tero nova
crise convulsiva. Neste caso adotar protocolo j descrito neste captulo.
3. No administrar benzodiazepnicos!!! (diazepam endovenoso) no controle da
crise convulsiva vigente, pois alm de ineficaz deprime mais ainda o nvel de
conscincia j rebaixado pela convulso eclmptica.
4. Controlar a crise hipertensiva se presente
5. Verificar a viabilidade e vitalidade fetal aps as medidas acima. Sempre lembrar
que imediatamente aps uma convulso eclmptica comum se observar
anormalidades no padro da frequncia cardaca fetal, incluindo bradicardia fetal,
diminuio da variabilidade, desaceleraes tardias e taquicardia reflexa, que
naturalmente se resolvem dentro de 5 a 10 minutos.
6. NO PROCEDER DIRETAMENTE A CESREA LOGO APS A CONVULSO!!!
Estabilizar a me primeiro esperando o retorno do nvel de conscincia e ento
proceder a resoluo da gestao, sendo a via de parto eleita de acordo com as
indicaes obsttricas.
7. Mxima da assistncia = NO H PRESSA NA RESOLUO!!! ESTABILIZAR
A PACIENTE!!!! ESPERAR A PACIENTE CONTACTUAR E ENTO RESOLVER
A GESTAO!!! (raras excees em que h DPP e feto vivo)

Inoue

2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

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3. EDEMA AGUDO DE PULMO

Em pacientes com pr-eclampsia grave/eclampsia, o edema pulmonar quando

ocorre, em 70% das vezes no ps-parto e a maioria dos casos decorrente de
insuficincia cardaca. A principal causa de edema pulmonar nessas pacientes a
sobrecarga de lquidos infundidos principalmente no ps-parto. Porm na
gestao e no puerprio alm desta causa vrias outras patologias podem
desencadear o edema agudo de pulmo (EAP):
Uso de beta adrenrgicos
Hipertenso arterial
Arritmias cardacas
Valvulopatias (principalmente estenose mitral)
Miocardiopatias

Diagnstico
eminentemente clnico e suas manifestaes dependem da gravidade do caso.
Conceitua-se o edema agudo de pulmo em moderado e grave:
EAP moderado tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnia, poucos estertores
crepitantes pulmonares. confirmado com o RX de trax que apresenta aumento da
trama vascular, ingurgitamento das artrias pulmonares e acentuao da circulao em
pice. Gasometria normal ou evidenciando alcalose respiratria.
EAP grave tosse produtiva secreo rsea e bolhosa pela boca e nariz, dispnia
acentuada, estertores em todo pulmo. O RX de trax apresenta opacificao pulmonar
difusa; a gasometria revela hipoxemia e reteno de CO2; em quadros mais graves
acidose respiratria.
Conduta:
Elevao da cabeceira do leito a 45 (reduz retorno venoso e melhora a respirao);
Suplementao de oxignio deve ser instituda de imediato;

Tratamento medicamentoso do edema agudo de pulmo

a) Sulfato de morfina reduz a ansiedade, o gasto de energia respiratria, a presso
atrial direita e as catecolaminas maternas.
Apresentao ampolas de 5 e 10 mg.
Dose de ataque de 2 a 10 mg EV (1 mg/min) repetir a cada 15 minutos at um
mximo de 10 a 15 mg, se necessrio:
Dose de manuteno 0,06 a 0.18 mg/kg/h IM ou SC: 5-10 mg, (se houver
depresso respiratria usar naloxane 0,4mg EV, repetir a cada 2 a 3 min SN).
b) Meperidina diluir 1 ampola em 8 ml de soro fisiolgico e fazer 1 a 2 ml EV, a cada
5 minutos at melhora da ansiedade; (ampolas de 100mg/2ml Dolantina)
c) Diurticos furosemida - infuso de 20 - 40 mg EV (doses elevadas podem
produzir acentuada hipotenso); (ampolas de 20 mg com 2 ml)
d) Nitratos: propatilnitrato (Sustrate)
Uso sublingual (SL) 10 mg a cada 3 horas (juntamente com os diurticos diminui a
prcarga).

Inoue

2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

27

Tambm pode ser usado transdrmico; evita a necessidade de garroteamento;

(Nitrodisc)
Descontinuar a infuso de lquidos no caso de insuficincia ventricular esquerda;
Monitorizao hemodinmica central;
e) Vasodilatadores (reduo na ps-carga) nifedipina ou hidralazina;
f) Digitlicos
Desacetil-lanatosdeo C (Cedilanide): so drogas utilizadas
dependendo da etiologia do quadro, porm podem agravar o quadro clnico, pois fazem
vasoconstrio perifrica;
Apresentao comercial ampola de 2ml com 0,4 mg;
Dose de ataque 0,4 mg EV 8/8 h
Dose de manuteno 0,4 mg/dia
g) Betabloqueadores devem ser utilizados na presena de estenose mitral,
Metoprolol (tartarato de metoprolol)
Apresentaes comerciais ampola com 5 mg em 5 ml; e comprimidos de 100 e 200
mg;
Dose de ataque 5 mg EV a cada 5 minutos at atingir um total de 15 mg;
Dose de manuteno nas primeiras 24 h 50 mg VO 2 vezes ao dia, aps 24 horas
100 mg 2 vezes ao dia, dose mxima de 400mg/dia.
Propanolol pode ser usado na manuteno
Apresentaes comerciais comprimidos de 10, 40 e 80 mg.
Dose de manuteno 40 mg duas vezes ao dia, na gestante no ultrapassar 80 mg
VO/dia.

EAP em situaes mais graves com a paciente em UTI

Nitroprussiato de sdio em situaes de hipertenso arterial grave, descartar a

presena de infarto agudo do miocrdio;
Assistncia ventilatria mecnica;
Cardioverso eltrica quando o EAP for desencadeado por taquiarritmias
cardacas, e no forem resolvidas por medidas clnicas, deve-se proceder a
cardioverso.

O risco de DPP 20 vezes maior na paciente com HELLP sndrome que na

populao obsttrica geral, estando frequentemente associado morte fetal e/ou
coagulopatia de consumo.
A incidncia de hemorragia e rotura heptica varia entre 1:45.000 a 1:225.000
partos
A mortalidade materna to alta quanto 60% a 86%%, e a mortalidade fetal pode
variar de 56% a 75%.
Henny descreveu uma sequncia cronolgica bifsica de eventos durante a
rotura do hematoma subcapsular. Os sintomas iniciais so uma dor contnua
com aumento progressivo no epigstrio ou quadrante superior direito do abdmen
com ou sem nuseas e vmitos. A segunda fase manifesta pelo
desenvolvimento do colapso vascular, choque e morte fetal.
A hemorragia ocorre mais frequentemente no lobo direito do fgado,
provavelmente secundria ao infarto do parnquima heptico em pacientes com
pr-eclmpsia grave.
Felizmente a rotura heptica rara, sendo mais frequentemente associada
hipertenso arterial em mulheres multparas e idosas.

Inoue

2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

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Mais de 75% das pacientes com rotura heptica tm evidncia laboratorial

consistente com o diagnstico de sndrome HELLP.
O diagnstico de hematoma subcapsular antes da rotura pode ser feito pelo USG,
TC e angiografia seletiva, permitindo o incio de tratamento com a embolizao
seletiva.
Quando o diagnstico de hemorragia heptica feito antenatalmente,
recomenda-se o parto abdominal do feto.
Suspeita de rotura heptica = LAPAROTOMIA
A hemostasia pode ser realizada por compresso, sutura simples, agentes
coagulantes tpicos, embolizao arterial, ligadura da artria heptica, ou
lobectomia dependendo do dano heptico.

MANEJO DA HIPERTENSO GRAVE PERSISTENTE PS-PARTO

IMEDIATO

1.
2.

3.

4.

Crise hipertensiva = clonidina 0,2 mg VO ou ainda, hidralazina 10-25 mg IM

4/4 ou 6/6h.
Caso haja persistncia da hipertenso arterial aps o trmino da gestao
iniciar com anti-hipertensivo e reavaliar aps uma semana a manuteno da
mesma, a nvel ambulatorial. Seguem a opes:
Diurticos tiazdicos ou de ala (furosemida) nos casos de edema residual
importante prescrever furosemida 40mg/dia pela manh.
Bloqueadores de canais de clcio (nifedipina) a nifedipina est associada com
melhora do fluxo renal com aumento resultante da diurese tornando-se a droga
de escolha nas pacientes com baixa diurese no perodo ps-parto.
-bloqueadores (propanolol) no devem ser usados em pacientes com ICC e
asma e com FC < 60bpm. A droga de escolha nestas pacientes a nifedipina.
Demais -bloqueadores associados bradicardia fetal (risco-benefcio) na
amamentao.
Inibidores da enzima de converso da angiotensina (Captopril, enalapril) sem
restries no puerprio.

A persistncia ou refratariedade da hipertenso provavelmente devido a

dois mecanismos bsicos:
1. Hipertenso crnica subjacente
2. Mobilizao do lquido e do edema com redistribuio para dentro do
compartimento intravenoso.
Tanto os diurticos quanto o labetalol so efetivos no tratamento de ambos os
mecanismos.

ACOMPANHAMENTO E ACONSELHAMENTO MATERNO

Mulheres diagnosticadas com pr-eclmpsia antes de 30 semanas tm um risco de

recorrncia to alto quanto 40% na gestao subseqente.
Multparas que desenvolveram pr-eclmpsia tm um risco de recorrncia maior que
as nulparas que tiveram pr-eclmpsia.
Mulheres que desenvolvem pr-eclmpsia em sua primeira gestao tm um risco
aumentado (33%) de desenvolverem novamente pr-eclmpsia nas gestaes
subsequentes.
O risco de uma paciente desenvolver pr-eclmpsia tendo uma irm com preclmpsia de 14%.

Inoue

2011 Pr-eclmpsia e suas complicaes

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Quando a paciente apresentou pr-eclmpsia grave na primeira gestao o risco de

recorrncia na gestao subsequente cerca de 30%.
Quando a paciente desenvolve uma pr-eclmpsia grave no 2trimestre o risco de
recorrncia de 40%. A pr-eclmpsia ocorre no 2trimestre em 21% dos casos.
Quando a paciente apresenta dois episdios de pr-eclmpsia grave no 2trimestre,
h um forte risco de doena renal ou hipertenso crnica no diagnosticada. Existe
tambm uma probabilidade maior que apresentem RCIU nas gestaes
subsequentes.
O risco de recorrncia tambm maior entre multparas que conceberam com um
novo marido, mesmo que em sua primeira gestao estivesse normotensa.
Certos estudos indicam que mulheres que apresentaram pr-eclmpsia de incio
precoce possam apresentar anormalidades metablicas no diagnosticadas ou fatores
de risco associados com trombose vascular. Estas incluem resistncia a proteina C
ativada (Fator V de Leiden),anticorpos antifosfolipdeos, hiperhomocisteinemia, e
deficincia de proteina S. Portanto, tais pacientes com pr-eclmpsia precoce devem
ser avaliadas para se evidenciar alguma patologia tromboemblica pr-existente.

LEITURA SUGERIDA

FOLEY M , STRONG TJ,GARITE T. Obstetric Intensive Care Manual. 3 ed. , McGraw-Hill

Professional , 2011.
BELFORT MA, SAADE GR, FOLEY MR, PHELAN JP, DILDY GA, Critical Care Obstetrics. 5
ed. , Wiley-Blackwell , 2011.
QUEENAN JT , HOBBINS, JC, SPONG CY. Protocols for High-Risk Pregnancies . 5 ed ,
Wiley-Blackwell , 2010.
CUNNINGHAM, F.G. et. Al. Williams Obstetrics. 23. ed. McGraw-Hill Professional, 2009.
GABBE SG , SIMPSON JL, NIEBYL JR ,GALAN H, GOETZL L, JAUNIAUX ERM, LANDON M.
Obstetrics : normal and problem pregnancies. 5 ed., Churchill Livingstone , 2007