Protocolo de condutas do Hospital So Luiz Hemorragias do terceiro trimestre

Drs. Maurcio Waissman e Flvio Basso Filho As hemorragias representam importante causa de mortalidade materna no s no Brasil como tambm em pases desenvolvidos. Seu diagnstico preciso acompanhado de hospitalizao e teraputicas de transfuses sanguneas vem melhorando o prognostico nessas circunstncias. As principais patologias causadoras de hemorragias do terceiro trimestre so: Placenta Prvia Descolamento Prematuro de Placenta Rotura de seio Marginal Rotura de vasa prvia Leses cervicais, cervicites, plipos e ca de colo uterino Leses vaginais e vulvares

Algumas das patologias acima podem ser diagnosticadas apenas com exame fsico em consultrio ou em pronto socorro. 1. Placenta prvia a placenta inserida no segmento inferior do tero. Sua incidncia de 0,3 a 1,75% das gestaes. classificada em: Placenta prvia centro-total: quando a totalmente o orifcio interno do colo do tero. placenta recobre recobre

Placenta prvia centro-parcial: quando a placenta parcialmente o orifcio interno do colo do tero.

Placenta prvia marginal: quando a borda placentria margeia o orifcio interno do colo do tero Placenta prvia lateral: Embora implantada no segmento inferior

do tero no alcana o orifcio interno do colo. So fatores etiolgicos associados a placenta prvia: idade materna avanada, multiparidade, curetagens repetidas, cirurgias uterinas, cesreas anteriores, gemelaridade, histria pregressa de placenta prvia e tabagismo. Quadro clnico caracterizado por: sangramento genital indolor sem causa aparente, de colorao vermelha viva, reincidente e de gravidade progressiva. Os defeitos da coagulao so excepcionais. A placenta prvia pode estar associada com a placenta acreta, increta e at percreta. O diagnstico baseado no quadro clnico associado ao exame ultrassonografico plvico e/ ou transvaginal. Deve-se evitar o toque vaginal. Quando realizado exige ambiente onde seja possvel realizar uma interveno de emergncia. Conduta: A conduta definida de acordo com a idade gestacional e condies maternas e fetais. Gestao pr-termo com sangramento discreto: internao, controle de sinais vitais maternos, controle de sangramento vaginal, controle de vitalidade fetal. Deve-se administrar corticides entre 28 e 34 semanas ( vide protocolo). Gestao pr-termo com hemorragia grave: resoluo do parto por cesrea. Gestao de termo (36 semanas): resoluo do parto por cesrea.

Nas placentas prvias marginais ou laterais em trabalho de parto e em condies clinicas e hemodinmicas estveis a interrupo pode ser via baixa, com rigoroso controle materno e controle de vitalidade fetal. Em placentas prvias centro interrupes por cesrea. totais mesmo com feto morto a

Todas essas pacientes exigem cuidados especiais no ps-parto imediato, sendo prudente encaminha-las Unidade de Terapia Intensiva.

2. Descolamento prematuro de placenta a separao da placenta de sua insero normal antes da expulso fetal. A incidncia varivel de acordo com cada servio, apresentando uma mdia de 1/ 200 partos. A etiologia do descolamento prematuro da placenta ainda desconhecido, mas existem algumas condies associadas com essa patologiatais como: idade materna, multiparidade, sndromes hipertensivas, descompresso uterina abrupta, traumas abdominais externos, tumores uterinos (leiomiomas), malformaes uterinas , tabagismo, uso de drogas estupefacientes endovenosas (cocana), patologias maternas outras que provoquem leso vascular, trombofilias e antecedentes de descolamento em gestao anterior. O quadro clnico caracterizado por dor sbita e intensa principalmente em localizao de fundo uterino. Esse quadro normalmente vem acompanhado de perda sangunea ( 80% dos casos ). Tambm a paciente queixa-se de parada da movimentao fetal. Ao exame obsttrico nota-se aumento do tnus uterino (hipertonia), algumas vezes associado a hiperatividade uterina (polissstolia), ao toque a bolsa das guas geralmente tensa e ainda os batimentos cardacos fetais so de difcil ausculta ou mesmo podem estar ausentes. Do ponto de vista clnico a paciente pode apresentar sinais de pr-choque ou choque hipovolmico que s vezes no condizem com a perda sangnea vaginal. E ainda alguns sinais indiretos de CIVD podem aparecer como petquias, equimoses e hematomas. O diagnstico eminentemente clnico. Em algumas circunstncias o ultra-som pode auxiliar no diagnstico e a cardiotocografia pode sugerir a presena de descolamento frente a determinados achados. Conduta: Os cuidados vitais maternos devem ser rpidos: Cateterizao venosa de acordo com a gravidade utiliza-se cateter perifrico ou intracath

Sondagem vesical para avaliao do volume urinrio e indiretamente da funo renal. Oxignio mido em mscara aberta Monitorizao contnua da presso arterial, freqncia cardaca e diurese. Avaliao laboratorial da intensidade da anemia atravs da Hemoglobina e Hematcrito

Avaliao da coagulao: teste de Weiner (formao e dissoluo de cogulo), coagulograma completo com plaquetas (plaquetas inferior a 100.000 mm e TTPA elevado so sinais de CIVD), fibrinognio plasmtico (quando menor que 100mg% indica coagulopatia de consumo). Avaliao da funo renal : uria, creatinina e dbito urinrio ( oligria quando se observa dbito inferior a 25 ml/ hora em 4 horas e/ ou menos de 400 ml em 24 horas ). Avaliao metablica e de funo respiratria pela gasometria arterial. Reposio volmica o mais precoce possvel e a medida do necessrio com cristalides, papa de hemcias, plasma fresco, crioprecipitados e plaquetas.

Aps estes cuidados inicias deve-se decidir quanto conduta obsttrica: Feto vivo maior de 26 semanas, resoluo via alta. Feto vivo menor de 26 semanas ou feto morto, aps avaliao materna, amniotomia, induo do parto com ocitocina e misoprostol (prostokos) at 2 horas, se no parto cesrea.

Sempre tomar cuidados especiais com o ps-operatrio dessas pacientes que podem evoluir com necrose tubular renal aguda e Sndrome de Sheehan (alteraes necrticas e isqumicas da hipfise). Rotura uterina Caracteriza-se pela rotura do segmento uterino, causando uma grave

hemorragia interna. O diagnstico clnico. Resoluo via alta de imediato.

Referncias bibliogrficas: 1.Bernth T., Carvalho MHB, Martinelli S, Kahhale S, Zugaib M. Mortalidade materna: as hemorragias no ciclo grvido-puerperal. Ver. Ginec & Obst. 12(3), 135-41, 2001. 2. Cunningham, FG; Gant, NF; Leveno KJ; Gilstrap III, LC; Hauth JC; Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21 st Edition. McGraw-hill Companies, Obstetrical hemorrhage. 619:69, 2001. 3. DAngelo LJ & Irwin LF. Conservative management of placenta previa: a cost-benifit analysis. Am J Obstet Gynecol, 149:320, 1984. 4. Druzin,ML: Packing of lower uterine segment for contol of postcesarean bleeding in instances of placenta previa. Surg Gynecol Obstet 169:543, 1989. 5.Handler AS, Mason ED, Rosenberg DL, Davis FG: the relationship between exposure during pregnancy to cigarette smoking and cocaine use and placenta previa. Am J Obstet Gynecol 170:884, 1994.