Maria Cecília do C.

Ferraz – Medicina UESB – IV ano – Módulo Saúde da Mulher – Tutorial 5

Descolamento Prematuro de Placenta

• DPP é a separação da placenta inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas
completas antes da expulsão fetal (OMS, FIGO), implicando em sangramento uterino e redução do aporte
de oxigênio e nutrientes ao feto.
• Incide em aproximadamente 1-2% das gestações, variando de 0,4 a 3,5% delas, principalmente entre 24-
26 semanas.
• É a principal causa de óbito perinatal
• Quando envolve mais de 50% da placenta, normalmente determina o óbito fetal.
• O risco para o feto se relaciona com a área de descolamento e a IG na qual ocorreu o evento.
o Podem ocorrer complicações perinatais como prematuridade, restrição do crescimento fetal, baixo
peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal.
• O risco materno se relaciona com a gravidade do DPP, ou seja, com a presença de CIVD, hemorragia,
choque, histerectomia. Pode ocorrer morte mais raramente.
• O dx é eminentemente clínico.

CLASSIFICAÇÃO:

• Grau 0 (assintomático):
o dx retrospectivo, confirmado pelo exame histopatológico da placenta, que revela o hematoma.
• Grau I (leve):
o Há sangramento vaginal discreto, sem hipertonia uterina significativa;
o Paciente não refere dor;
o Vitalidade fetal preservada;
o Não há repercussões hemodinâmicas e coagulopatias;
o Geralmente, o dx é no pós-parto com identificação do coágulo retroplacentário.
• Grau II (intermediário):
o Sangramento vaginal moderado;
o Há hipertonia uterina (contrações tetânicas), dor abdominal, taquicardia materna e alterações
posturais da PA.
o Nesse estágio, o feto ainda está vivo, mas apresenta sinais de comprometimento da vitalidade
(sofrimento fetal).
• Grau III (grave):
o Sangramento genital importante;
o Hipertonia uterina, hipotensão materna
o Óbito fetal
o IIIA ® s/ coagulopatia instalada;
o IIIB ® c/ coagulopatia instalada.

FISIOPATOLOGIA:

Descolamento, o hematoma retroplacentário e a hemorragia:

 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – IV ano – Módulo Saúde da Mulher – Tutorial 5

• A hemorragia decidual que inicia o descolamento é o primeiro fenômeno fisiopatológico envolvido.
• Consequentemente, forma-se o hematoma retroplacentário que tende a invadir a placenta formando uma
“cratera” na sua superfície.
• Este processo aumenta a área descolada que, por sua vez, provoca maior extravasamento sanguíneo e
aumento de volume do coágulo, constituindo assim o círculo vicioso que caracteriza a progressão e
irreversibilidade do DPP.
• É inevitável a morte fetal quando há mais de 50% da área da placenta descolada.
• Em 20% dos casos, a perda sanguínea restringe-se ao espaço retroplacentário e não ocorre
sangramento vaginal ® “hemorragia oculta”.
• A coloração do sangue é escura, como resultado da ação enzimática durante o percurso entre o espaço
retroplacentário e a cavidade vaginal.

Contratilidade Uterina: Hipertonia/Hipotonia do pós-parto:

• O sangue extravasado em contato com o útero exerce ação irritante sobre sua musculatura.
• O músculo se contrai e, na maioria das vezes, o quadro evolui para trabalho de parto.
• A contratilidade uterina está quase sempre acompanhada por algum grau de hipertonia.
• 2 processos fisiopatológicos distintos contribuem para a ocorrência de hipertonia:
1) Aumento exagerado da frequência das metrossístoles leva ao quadro de hipertonia por
taquissistolia: neste caso, antes que se inicie o período de relaxamento, sobrevém outra
metrossístole.
2) Hipertonia autêntica (verdadeira): decorrente da ação irritativa do sangue sobre a fibra muscular.
• Com a evolução do processo, observa-se intensa infiltração sanguínea miometrial que passa a
apresentar desorganização da sua citoarquitetura muscular.
• Ocorre, então, a passagem de hipertonia para a hipotonia no pós-parto.
• Macroscopicamente, o útero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas.
• O miométrio extensamente infiltrado por sangue dissocia
e desorganiza o sistema de fibras musculares.
• Tal alteração é considerada responsável pela
atonia/hipotonia uterina verificada no pós-parto, bem
como pelas sufusões hemorrágicas presentes no útero,
ligamentos, anexos e peritônio.
• Este quadro anatomopatológico é denominado “útero de
Couvelaire” ou apoplexia uteroplacentária.
• A hipotonia uterina é mais bem percebida no pós-parto,
pois impede uma adequada hemostasia (ligaduras vivas
de Pinard) e leva a perdas sanguíneas ainda maiores.
• Em geral, estas hemorragias do pós-parto são
adequadamente controladas, sem necessidade de
realização de histerectomia.

Discrasia Sanguínea:

• O processo de descolamento tem inicio com uma lesão tecidual, que acarreta a liberação de
tromboplastina e a formação de um coágulo retroplacentário.
• Esse processo leva ao consumo de fatores de coagulação.
• A tromboplastina passa para a circulação materna e estimula a liberação da cascata de coagulação nos
capilares maternos.
• A CIVD promove a formação de coágulos na rede vascular, que resulta em repercussões hemodinâmicas
que podem levar a paciente ao óbito (necrose corticorrenal bilateral aguda, cor pulmonale).
• Tanto com o coágulo retriplacentário quanto a CIVD consomem fatores de coagulação ® fibrinogênio
no DPP grave pode estar muito reduzido.
• Na mesma forma, pode-se ter também trombocitopenia.
• Por outro lado, a ativação da coagulação, com formação do coágulo retroplacentário e CIVD, ativará
também o sistema fibrinolítico.
• O quadro resultante é de incoagulabilidade sanguínea, pelo consumo de fatores de coagulação e
ativação da fibrinólise.
 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – IV ano – Módulo Saúde da Mulher – Tutorial 5

• Como consequência, há aumento da hemorragia.

FATORES DE RISCO:

• A etiologia do DPP está longe de ser inteiramente desvendada.

• A causa primária é desconhecida e vários distúrbios podem ser associados à gênese do DPP.
• O fator etiológico mais importante relacionado ao DPP é a hipertensão arterial, que responde por até 50%
dos casos de DPP não traumático.
o Tanto a pré-eclâmpsia quanto a hipertensão arterial crônica são fatores de risco importantes.

Causas Mecânicas ou traumáticas internas:

• Brevidade do Cordão:
o A diminuição do comprimento do cordão umbilical pode ocorrer por tração direta do cordão,
quando da descida da apresentação fetal durante o trabalho de parto.
• Versão Fetal Externa:
o Procedimento obstétrico que tem como objetivo alterar artificialmente a apresentação fetal.
o É um procedimento raramente indicado, mas quando praticado por não habilitados, pode provocar
DPP, sobretudo nos casos em que o cordão umbilical é curto.
• Retração Uterina Intensa:
o Após esvaziamento intempestivo na polidramnia ou expulsão do primeiro feto de prenhez múltipla
(após o nascimento do primeiro gemelar, trações indevidas sobre o cordão umbilical podem
favorecer o descolamento da placenta do segundo gemelar).
o A RPM ovulares, principalmente em casos de polidrâmnio, tem sido referida como fator dos mais
relevantes na etiologia do DPP.
• Miomatose Uterina:
o Principalmente se localizados no local de implantação da placenta, predispõem ao descolamento.
• Traumatismo Abdominal:
o Pode decorrer de traumatismos diretos sobre o abdome, como o decorrente de acidentes
automobilísticos ou de violenta agressão física ou de movimentos excessivos fetais,
especialmente se a placenta está inserida na parede ventral do útero.
o O acidente automobilístico é a maior causa de DPP relacionada ao trauma.

Causas não traumáticas:

• Síndromes Hipertensivas:
o Obstrução das artérias deciduais e infartos no sítio placentário podem levar ao DPP.
o É o principal fator envolvido na fisiopatogenia do DPP.
• Tabagismo e Uso de Cocaína:
o O tabagismo parece dobrar a frequência de DPP < 32 semanas.
o Após esta idade gestacional, a influência do tabagismo não é tão relevante.
o O consumo de cocaína está claramente associado à maior frequência de DPP.
o Ambos os fatores acarretam má perfusão placentária por necrose da decídua basal na margem
placentária, e grandes infartos.
• Anemia e Má Nutrição: Ambos os distúrbios estão ligados à isquemia placentária pela necrose e infartos
da decídua basal.
• Consumo de Álcool: está provavelmente ligado à isquemia placentária.
• Corioamnionite: também está possivelmente ligada à isquemia placentária.
• Idade: tradicionalmente, o DPP é comum entre as mulheres de maior idade (> 35 anos), provavelmente
por má perfusão placentária.
• Trombofilias:
o Muitas delas resultam de mutações genéticas que incluem genes para o fator V de Leiden,
protrombina, metilenotetraidrofolato redutase, proteínas S e C e antitrombina III;
o Também se associam os anticorpos antifosfolipídios adquiridos, incluindo o lúpus anticoagulante.

QUADRO CLÍNICO:
o Dor abdominal;
o Persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto;
 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – IV ano – Módulo Saúde da Mulher – Tutorial 5

o Sangramento genital de quantidade variável;
o História de hipertensão.

• O quadro clínico característico do DPP é a dor abdominal, associada ou não ao sangramento vaginal.
• A dor varia de leve desconforto até dor intensa, associada ao aumento do tônus uterino, que pode se
manifestar em graus variados, desde uma taquihiperssistolia até hipertonia.
• Em casos de placenta de inserção posterior, a dor é lombar.
• Na gestante em trabalho de parto, há persistência da dor entre as contrações.
• O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras:
o Hemorragia exteriorizada: quando o sangue insinua-se entre as membranas e o útero.
o Hemoâmnio.
o Sangramento retroplacentário.
§ O volume do sangramento exteriorizado pode não refletir a gravidade do descolamento e
a exata perda sanguínea, pois coágulos volumosos podem ficar retidos no espaço
retroplacentário.
§ Sangramento de coloração escurecida pode refletir a presença de formação de coágulo
retroplacentário.
§ O sangramento que se inicia na rotura das membranas deve ser diferenciado da rotura de
vasa prévia.
§ A rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue para a cavidade
amniótica, o que constitui o hemoâmnio. O líquido amniótico apresenta coloração
vermelho-acastanhada.
§ O hemoâmnio é detectado em até 50% dos casos de DPP.
§ Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos, o sangue fica retido entre a placenta
descolada e o útero, com formação de coágulo retroplacentário e infiltração sanguínea
intramiometrial. Esse sangramento é responsável pela apoplexia uteroplacentária ou
“útero de Couvelaire” que ocasiona déficit contrátil, sendo importante causa de
hemorragia pós-parto.
§ A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnóstico. Esta pode se instalar
devido ao consumo dos fatores de coagulação pelo coágulo retroplacentário e pela
coagulação intravascular disseminada, pela liberação de tromboplastina na circulação
materna devido ao descolamento placentário.
• Apresentação clássica do DPP:
o Sangramento escuro na segunda metade da gestação associado à hipertonia uterina e sofrimento
fetal.
o Em muitos casos, a presença de hipertensão arterial com achados descritos anteriormente é muito
sugestiva de DPP.
o Em relação às causas de hemorragias da segunda metade da gestação, a dor abdominal é quase
exclusiva dos casos de DPP (vale lembrar que a dor também acontece nos casos de iminência de
rotura uterina).
o A dor é de intensidade maior do que a esperada pelo tempo do início de contrações uterinas por
trabalho de parto.
o Dois achados fecham o diagnóstico de DPP e resumem o tema: HIPERTENSÃO e
HIPERTONIA.

Exame físico da DPP:

• ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, padrões de respiração e circulação;

• Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais da pressão;
• Exame obstétrico: medida da altura uterina, BCF, hipertonia uterina; contrações tetânicas à palpação
abdominal;
• Toque vaginal: bolsa tensa em consequência do aumento da pressa intra-amniótica.
o A dilatação pode ocorrer muito rapidamente!
o É rotineiro o parto em alude: feto, placenta e páreas expulsos em um turbilhão, com coágulo
apegado.
• Monitorização fetal: padrão não-tranquilizador ® vários fatores adversos à vitalidade fetal (hipertonia
uterina, ausência de BCF, hipotensão arterial) ® sofrimento fetal.
• Dx essencialmente clínico!
 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – IV ano – Módulo Saúde da Mulher – Tutorial 5

Exames laboratoriais:

• Hemograma com contagem de plaquetas;

• Tipagem sanguínea ABO Rh;
• Coagulograma; pode ser realizado teste do coágulo;
• Os exames laboratoriais têm o objetivo de rastrear as complicações do DPP, a saber: anemia grave,
choque hipovolêmico e discrasia sanguínea.
• O teste de observação do coágulo (teste de Weiner) está indicado sempre que o coagulograma não
estiver disponível em caráter de urgência.
• A contagem plaquetária e a dosagem de fibrinogênio, quando disponíveis, também são exames
importantes.

Þ Teste de Weiner
• É um método simples que pode ser realizado à beira do leito, sem necessidade de laboratório de
urgência. Avalia com boa acurácia o estado de coagulação da paciente.
• São obtidos cerca de 8 ml de sangue mantidos em tubo de ensaio a 37˚C.
• Aguarda-se a coagulação, sem agitar o tubo.
• Da observação do coágulo pode-se inferir a concentração aproximada de fibrinogênio

Exames de Imagem:

• A USG, ao contrário da placenta prévia, tem um papel muito limitado nessa condição.
• No DPP agudo, muitas vezes o coágulo retroplacentário pode não ser visível.
• A USG pode ser realizada em casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal
preservada, e quando há dúvida sobre a localização placentária, e sobre a apresentação fetal, assim
como para estimativa de peso do feto.
• Ela tem maior utilidade na localização placentária e, por conseguinte, em afastar o diagnóstico de
placenta prévia do que propriamente de confirmação diagnóstica de DPP.
• Os achados ultrassonográficos, se presentes, são:
o Presença de coágulo retroplacentário, espessamento anormal da placenta e bordo placentário
sem continuidade (borda “rasgada”).

CONDUTA:

Placenta Prévia
• É a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de
gestação.
o Implantação heterotópica sobre o OCI, cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizianhando-se
desde (margem placentária a menos de 5 cm do OCI).
• Só pode ser definida > 28 semanas:
 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – IV ano – Módulo Saúde da Mulher – Tutorial 5

o A placenta migra ao longo da gestação, resultante do crescimento diferencial das porções uterinas
na gestação.
o A migração placentária termina em torno da 28a
semana.
o O crescimento do útero pode ser maior que o da
placenta e transformar uma placenta que era prévia
em normalmente inserida

TIPOS DE IMPLANTAÇÃO PLACENTÁRIA:

• A adequada implantação da placenta é um evento

fundamental para o sucesso da gestação.
• Os tipos de implantação são divididos em 3 grandes grupos:
o Implantação Tópica: inserção da placenta em seu
sítio habitual, no segmento corporal da cavidade
uterina.
o Implantação Heterotópica: inserção na matriz uterina,
mas em local anômalo.
o Implantação Ectópica: inserção fora do útero.
• Em relação a placenta heterotópica:
o Em outras palavras é a placenta na matriz uterina,
porém situada em local anômalo.
o Dentre as placentas heterotópicas ainda temos
algumas variedades:
§ Angular ou Cornual: situa-se nos ângulos da cavidade do útero.
§ Baixa: ocupa o segmento inferior, mas a margem da placenta não alcança o orifício interno.
Incluída por alguns autores entre os tipos de placenta prévia.
§ Cervical: localiza-se na cavidade do colo uterino.

CLASSIFICAÇÃO DA PP:

• Depende da localização da placenta em

relação ao orifício interno do canal cervical.
• Porém, essa classificação é dinâmica,
pode mudar ao longo da gestação.
o Placenta Prévia Completa ou
Central Total ou Total: quando
recobre totalmente a área do orifício
interno do colo uterino;
o Placenta Prévia Parcial ou Central
Parcial: quando recobre
parcialmente a área do orifício
interno do colo uterino;
o Placenta Prévia Marginal: o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem
ultrapassá-la.
o Placenta de Inserção Baixa ou Lateral: placenta localizada no segmento inferior do útero, porém
a borda placentária não alcança o óstio interno (ou seja, não chega a tangenciar), mas situa-se
muito próxima a ele.
§ Corresponde à placenta prévia cesárea, assim nomeada por se localizar imediatamente
abaixo da histerotomia no momento da cesariana.
OBS: A expressão prévia é conferida a todo o elemento que se interpõe entre a apresentação
fetal e o colo uterino, ou seja, o elemento está à frente da apresentação. Assim, segundo a
etmologia, as placentas marginal e lateral teoricamente não podem ser chamadas de prévias.
Entretanto, já é difundida em nosso meio a utilização dessas expressões como sinônimo de PP.
FISIOPATOLOGIA:

• Normalmente, a placenta procura se implantar em locais mais ricamente vascularizados.

 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – IV ano – Módulo Saúde da Mulher – Tutorial 5

• Os locais mais vascularizados situam-se no fundo e parte superoposterior do útero.
• Mas por que a placenta acaba se inserindo no segmento inferior?
o A decidualização pobre do útero, possivelmente relacionada a alterações inflamatórias ou
atróficas do endométrio, acompanhada de vascularização defeituosa, parece estar diretamente
associada com a placentação heterotópica.
o Em outras palavras, a placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura áreas com
melhores condições de nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente.

FATORES DE RISCO:

• Idade: fator de risco mais importante que paridade. As gestantes com mais de 35 anos têm uma
probabilidade 3,5x maior de IVP em comparação com as de idade inferior a 25 anos, independente do
número de partos prévios.
• Multiparidade: Representa risco 5x maior de IVP (inserção viciosa da placenta) do que a primiparidade.
• Endometrite: A endometrite prévia predispõe à IVP. A placenta desvia-se da área de inserção primitiva e
procura áreas com melhores condições de nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente.
• Abortamento Provocado
• Curetagens Uterinas Prévias
• Cicatrizes Uterinas Prévias:
o O principal fator de risco para placenta prévia é a cicatriz uterina anterior, especialmente a que
resulta de cesariana anterior.
o A chance de se ter uma placenta prévia em uma gravidez futura aumenta significativamente para
aquelas mulheres que possuem uma cicatriz uterina.
o Com uma cesariana anterior, o risco de placenta prévia pode ser 4,5x maior; com duas cesáreas
pode ser 7,4x.
o Se o risco de hemorragia com placenta prévia por si só é importante, a combinação com uma ou
mais cesarianas prévias pode tornar este risco consideravelmente maior, com resultados às vezes
catastrófcos.
• Tabagismo:
o Parece que o tabagismo provoca uma hipoxemia na interface materno-fetal.
o Como a placenta é o órgão responsável pela troca de nutrientes entre a mãe e o feto, na vigência
de hipoxemia, há um aumento compensatório do órgão (hipertrofia compensatória das vilosidades
coriais).
o E toda a placenta de tamanho aumentado, por apresentar maior superfície de inserção na parede
uterina, possui uma tendência a se inserir no segmento inferior da cavidade uterina.

QUADRO CLÍNICO:

• Hemorragia indolor com sangue vermelho vivo espontânea, mais frequentemente no final do 2O trimestre
ou ao longo do 3O trimestre de gravidez (ou seja, na segunda metade da gravidez).
o O sangramento se exterioriza sempre e totalmente, ao contrário do sangramento do DPP.
o A morbidade materna é decorrente, principalmente, da hemorragia que ela provoca.

EXAME FÍSICO:

• Sinais vitais; palpação abdominal; ausculta de BCF;

• Exame especular cuidadoso:
o Realizado de maneira cuidadosa para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento,
o NÃO realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta e NUNCA deve ser
realizado na suspeita de IVP, até que se tenha conhecimento da exata localização placentária,
pois ele pode desencadear sangramento intenso e colocar a mãe e o concepto em risco.

EXAMES LABORATORIAIS:

• Na vigência do sangramento:
o Hematócrito e hemoglobina; Tipagem sanguínea ABO Rh;
o Coagulograma (pode ser realizado teste do coágulo, com coleta de 10 ml de sangue em tubo seco
– deve se formar um coágulo fIrme após 7-10 minutos).
 Maria Cecília do C. Ferraz – Medicina UESB – IV ano – Módulo Saúde da Mulher – Tutorial 5

EXAMES DE IMAGEM:

• Ultrassonografia:
o O melhor, mais seguro e mais simples método para realização do diagnóstico de PP.
o Via transabdominal ou transvaginal.
o Confirma o diagnóstico e define a exata localização placentária.
o Se for realizada por via transabdominal, ela nos mostrará exatamente a localização placentária e a
sua posição em relação ao orifício interno do colo do útero.
o Deve ser realizada com bexiga semicheia para a exata localização do bordo placentário, pois em
placentas anteriores, quando o exame é realizado com bexiga muito cheia, pode haver a falsa
impressão de placenta baixa.
o Também pode ser realizada pela via transvaginal, principalmente nos casos em que há dúvidas
em relação à posição do bordo placentário.
o Esse exame deve ser realizado de maneira cuidadosa, não introduzindo mais do que três
centímetros do transdutor na vagina e este não deve atingir o colo.
o O número de falsos positivos pela via transvaginal é menor do que pela abdominal.
§ Por que pode fazer transvaginal mas não pode fazer toque? Isso se deve ao fato da sonda
transvaginal ser colocada em um ângulo sobre o colo uterino e não diretamente no
orifício, como o dedo no toque vaginal. Além disso, a distância ideal para a visualização
do orifício do colo e da placenta é cerca de 2 a 3 cm do colo, de maneira que a sonda
não é introduzida o suficiente para fazer contato com a placenta.
o A localização da borda placentária pela USG é importante para a conduta e nos oferece algumas
informações importantes:
§ O parto vaginal pode ser permitido se a borda da placenta está a uma distância maior do
que 2 cm do OI.
§ Colo curto, margem da placenta recobrindo o OI e área sonolucente marginal (seio) são
preditivos de hemorragia anteparto grave.
§ Margem da placenta < 4 cm do OI prenuncia hemorragia expressiva no pós-parto.
• RM:
o É precisa para o dx da implantação placentária, mas resultados não são superiores aos da USGTV.
o Ela apresenta a vantagem de não ser examinador dependente, porém a pouca acessibilidade ao
exame limita a sua indicação.

MANEJO:

• O primeiro passo é sempre avaliar a condição hemodinâmica materna.

• A depender da IG a conduta se modifica:
o GPT: conduta expectante. Deve ser feito um acompanhamento pré-natal cuidadoso em centro
especializado para atender essa gestante em caso de sangramento excessivo.
§ Essa gestante deve ser orientada a não ter relações sexuais.
§ O uso de corticoterapia deve ser considerado para aceleração da maturidade pulmonar.
§ Tocolíticos só devem ser utilizados se não houver comprometimento hemodinâmico e
devem ser cuidadosamente monitoradas durante o seu uso.
o GT: o parto deve ser realizado. A via de parto é baseada no julgamento clínico, auxiliado pela
informação ultrassonográfica sobre o tipo de inserção viciosa.
§ Em todos os casos, seja por via vaginal ou por via abdominal, a disponibilidade imediata de
sangue deve ser mandatória.
• Além da idade gestacional, o tipo de inserção também auxilia na conduta:
o Placenta prévia total: com feto vivo ou morto, a via de parto é sempre cesariana.
o Placenta prévia parcial: cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o
sangramento seja discreto, e não haja um obstáculo mecânico importante ao parto vaginal.
o Placenta prévia marginal ou baixa: o parto vaginal pode ser permitido. Se o sangramento não é
muito intenso e a mãe encontra-se estável hemodinamicamente ou feto morto ou malformações
fetais incompatíveis com a vida extrauterina, o parto vaginal é admissível.

OBS2 :Em outras palavras, nos casos em que se optar pelo parto vaginal, a amniotomia deverá
ser sempre realizada.