Hemorragia pós

parto
 Principais complicações puerperais:

 Hemorragia pós parto

 Infecções puerperais
 Alterações nas mamas lactantes
 Doenças tromboembólicas
 Transtornos Psiquiátricos do pós parto (depressão pós parto)
 Definição
 HEMORRAGIA PÓS PARTO: definida como sangramento excessivo
que torna a puérpera sintomática (vertigem, sincope) e/ou que resulta
em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria). Perda
de 500ml ou mais de sangue após o delivramento.

 Após delivramento → contração uterina → ligadura das artérias e veias

no sítio placentário (ligaduras vivas de Pinard) → Globo de Pinard.

 Perdas Sanguíneas: PV – 500ml

 PC – 1000ml
 Patológico – mais que 1000ml podendo causar
instabilidades hemodinâmicas.
 Classificação
 Primária ou Precoce Imediata: quando acontece nas primeiras 24h pós o parto.

 Secundária ou Tardia: quando ocorre após as primeiras 24h até 6 a 12 semanas

após o parto.

 CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO MOMENTO DE SUA OCORRENCIA EM RELAÇÃO

A PARTURIÇÃO:

 Durante o período de dilatação e expulsão: rotura uterina.

 No secundamento: retenção placentária e inversão uterina aguda
 No quarto período pós parto ou na primeira hora pós parto (Período de Greenberg):
hipotonia uterina e laceração de trajetos.
 No puerpério: restos placentários (ovulares), infecções e coagulopatias.
 Diagnóstico
 CLÍNICO baseado na avaliação de qualquer quantidade de perda
sanguínea que ameace a estabilidade hemodinâmica da puérpera.

Alguns sintomas relacionados à perda sanguínea:

 500 a 1000ml: palpitações, taquicardia e vertigem
 1000 a 1500ml: fraqueza, sudorese, taquicardia e ↓PA
 1500 a 2000ml: agitação, palidez, oligúria e ↓PA
 2000 a 3000ml: colapso, dispnéia, anúria e ↓PA
 Causas
 Hipotonia e Atonia Uterina

 Laceração de Trajeto

 Retenção Placentária ou de Fragmentos

 Distúrbios de Coagulação.

 Placentação Anormal

 Rotura Uterina

 Inversão Uterina
 Fatores Predisponentes
 Multiparidade
 Placentação Anômala
 Trabalho de Parto Prolongado
 Trabalho de Parto de Evolução muito rápida
 Anestesia Local (halogenados, pois levam ao relaxamento uterina)
 Infiltração Miometrial por Sangue (útero de Couvelarie)
 Miométrio mal perfundido
 Sobre distensão uterina (gestação gemelar, polidramnia ou macrossomia fetal)
 Cesárea Prévia e Atual
 Parto Vaginal Operatório (a fórcipe, versão com grande extração)
 Episiotomia
 Tempo Prolongado do Terceiro Período
 Uso de Ocitocina no primeiro período
 Atonina uterina prévia
 Descolamento Prematuro de Placenta
 Corioamnionite
 Embolia Amniótica
 Altos níveis pressóricos maternos
 Prevenção
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a adoção de
conduta ativa no momento da dequitação com o uso de 10 unidades de
ocitocina IM, logo após a expulsão fetal. A ocitocina pode também ser
infundida 10 a 40 UI em 1000ml de solução IV.
 Complicações
 As complicações mais relevantes são: anemia, fadiga crônica, choque
hipovolêmico, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal,
hepática e respiratória.

 Sd. de Sheehan: (Necrose Hipofisária Isquêmica) é uma complicação tardia da

hemorragia obstétrica de qualquer etiologia, principalmente causadas por atonia
uterina e por descolamento prematura de placenta.

 Hipóxia das aa. pituárias → necrose da hipófise → insuf hipofisária → agalactia,

amenorreia, atrofia genital, hipotireoidismo, insuf adrenal
 Atonia Uterina
DIAGNÓSTICO:
Sangramento vaginal, que não necessariamente é volumoso.
EF: útero subinvoluido, acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível.

TRATAMENTO:
 Hidratação
 Infusão de ocitocina – 5u em bolus IV ou 10-20u em 500ml de SF 0,9% a 30
gotas/minuto.
 Metilergonovina – 0,2mg IM (exceto: Hipertensas e Cardiopatas)
 Misoprostol – 400ug VO ou Via Retal
 Massagem do fundo uterina – Manobra de Hamilton
 Hemotransfusão
 Revisão do Canal de Parto
 Suturas de B-Lynch
 Ligadura: das aa. Uterinas, aa. Hipogástricas
 Embolização seletiva das aa. Uterinas
 Histerectomia
 Atonia Uterina
ANTIBIOTICOTERAPIA:
 Penicilina Cristalina 5.000.000Ui EV de 6/6h ou Ampicilina 1g EV de
6/6h ou Cefalotina 1g EV de 6/6 h.

 Gentamicina 80mg IM de 8/8h

 Metronidazol 500mg EV de 6/6h

 Lacerações Do Trajeto
Presença de sangramento persistente em pacientes com útero
contraído deve levantar suspeita de lesões traumáticas do canal de
parto, principalmente no períneo, vagina e colo uterino.

CAUSAS:
 Episiotomia extensa
 Feto macrossômico
 Manobra de Kristeller inadequada
 Parto pélvico operatório (fórcipe, versão com grande extração)

TRATAMENTO:
 Hidratação
 Revisão sistemática do canal de parto, hemostasia imediata e correção das
lacerações.
Retenção Placentária Ou Fragmentos

Causa de hemorragia em virtude da dificuldade de contração miometrial →

involução uterina → regeneração endometrial.
Pode resultar da retenção de cotilédones avulsos, lobo sucenturiado ou
acretismo placentário.
EF: hemorragia, útero discretamente aumentado, canal cervical dilatado.

TRATAMENTO:
 Infusão de Ocitocina.
 Extração manual da placenta ou
 Manobra de Credé (para descolamento placentario).
 Curagem uterina - extração de restos placentários.
 Wintercuretagem uterina -restos placentários
 Hemotransfusão
 Antibioticoterapia
 Placentação anormal
 Placenta Acreta: placenta ou partes da placenta aderida à parede
uterina; conseqüência a parcial ou total ausência da decídua basal →
Tto: curetagem

 Placenta Increta: placenta penetra no miométrio, preservando a serosa

→ Tto: histerectomia

 Placenta Percreta: invasão até a serosa → Tto: histerectomia

Condições Associadas:
- Implantação no segmento inferior do útero.
- Cesariana anterior; cirurgias uterinas anteriores
- Pós curetagem uterina
 Rotura Uterina
DEFINIÇÃO:
Consiste no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou no
trabalho de parto. Comunicação da cavidade uterina com a cavidade abdominal →
extrusão do feto e de partes fetais.

ETIOLOGIA:
 Espontânea ou
 Provocada – resultam de procedimentos obstétricos transpélvicos (versão interna,
extração podal, fórcipe, delivramento artificial) e adm interpestiva de ocitocina
(aumento exagerado da contratilidade uterina).

FATORES DE RISCO:
 Cirurgia Miometrial – cesárea, miomectomia, metroplastia e ressecção de corno
uterino.
 Trauma Uterino – perfuração uterina pós curetagem, aborto provocado ou por armas
(branca ou de fogo)
 Malformações Congênitas – gestação em corno uterino rudimentar
 Outros – adenomiose, dça trofoblástica gestacional, secundamento patológico,
desnutrição, multiparidade......
 Rotura Uterina
CLÍNICA:
 Dor aguda e intensa
 Parada súbita da contratilidade uterina
 Sangramento vaginal ou até mesmo urinário
 Súbita de apresentação fetal ao toque vaginal
 Palpação de duas massas distintas (matriz e feto)
 Sinais de perda volêmica e/ou choque
 Bradicardia ou não detecção do BCF
 Taquicardia materna importante e hipotensão grave
 Sinal de Bandi: distensão do segmento inferior, formando uma depressão em faixa
infra umbilical, conferindo ao útero aspecto semelhante a uma ampulheta

TRATAMENTO:
● Hidratação, hemotransfusão, antibioticoterapia e uso de ocitócitos.
● Laparotomia (mediana?)
● Abertura por planos e celiotomia parietal
● Visualização do útero, parede anterior e posterior para avaliar o local e extensão da
lesão uterina.
 Hematomas
Em alguns casos, a perda sanguínea pode não se exteriorizar e fica retida na
forma de um hematoma.

Mais comuns: vulvoperineiais, vaginais, pós episiotomias e subperitoneais.

É uma complicação rara e que se deve à má assistencia ao secundamento, com

tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta ainda implantada ao
fundo uterino.

DIAGNÓSTICO:
EF: Tumoração de crescimento rápido, não redutível, de coloração azul ou violácea
e dolorosa.
 Inversão uterina
FATORES PREDISPINENTES:
 Cordão umbilical excessivamente espesso
 Placenta firmemente aderida ao útero
 Multiparidade

CAUSAS:
 Hipotonia uterina
 Esvaziamento súbito da cavidade uterina
 Forte pressão sobre o corpo com objetivo de extrair a placenta
 Tração sobre o cordão umbilical ou sobre a placenta parcialmente aderida
 Aumento da pressão abdominal (para expelir a placenta)
 Adelgaçamento patológico das paredes uterinas

CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA:
 Depressão do fundo
 Inversão parcial
 Inversão completa
 Inversão uterina
CLÍNICA:
 Dor aguda e hemorragia precoce que leva ao choque em minutos (neurogênico)
 Primeiro sinal: fundo uterino deprimido → desaparecimento do corpo (total ou
parcial) → massa uterina na vagina ou fora dela.

TRATAMENTO:
 Hidratação / Hemotransfusão
 Extração placentária – manobra d Taxe
 Adm Uterolíticos (Betamiméticos ou Sulfato de Magnésio)
 Ocitocina em altas doses (após manobra) – para manter o útero em sua posição
 Insucesso da manobra: Laparotomia → Procedimento de Huntington - tração do
fundo uterino ate a sua posição original (pinça de Allis)
 Referência

 Zugaib – Obstetrícia 2ª Edição