HEMORRAGIAS GESTACIONAIS

PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO

 <20 semanas
 Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme
 Origem quase sempre materna, não fetal
 Geralmente resulta da ruptura dos vasos sanguíneos da decídua
o Endométrio da gravidez

ABORTAMENTO
 Interrupção da gestação quando;
o Ocorreu antes do início do período perinatal (22 semanas) OBS: aborto não precisa de
declaração de óbito
o Peso ao nascer era < 500 g
 Natimorto: nasceu após 22 semanas pesando mais que 500 g

TIPOS DE ABORTO

 Mecanismo:
o Espontâneo: doenças maternas e fetais
o Provocados: medicamentos e instrumentos
 Período:
o Precoce: <12 semanas
 80% dos casos
 Alterações cromossômicas/aneuploidias
o Tardio: 13-20 semanas
 Causas maternas, infecções
 Abortamento habitual: ocorreu, no mínimo, 2 abortamentos espontâneos

FATORES DE RISCO

 Idade materna avançada (>35 anos)

o Anormalidades cromossômicas são mais frequentes
 Abortamentos espontâneos prévios
 Uso de álcool ou cocaína na gestação
o Causam mal formações e as vezes mal formações que são incompatíveis com a vida
o Prejuízo vascular
 Tabagismo materno e paterno
 Nova gestação nos primeiros 3 meses após aborto ou parto anterior
o Não deu tempo do endométrio cicatrizar corretamente
o Ideal: 6 meses após
 Misoprostol (induz contrações uterinas), retinoides (dermatológico), metotrexate, AINES (causa lesão
renal e fecha ducto arterioso)
 Peso materno (IMC <18.5 ou >25hg/m2) sop
 Tireoidopatias (hiper ou hipo)
EXAME CLÍNICO

 Exame abdominal
 Exame especular
 Toque vaginal
o Não é necessário tanto cuidado assim como precisa nos sangramentos da segunda metade
 USG transvaginal (exame complementar)
o Saco gestacional e embrião/feto: preditores de mau prognóstico

TIPOS DE ABORTAMENTO

 AMEAÇA DE ABORTAMENTO
o Sangramento pequeno/moderado
o Dor leve/moderada
o Toque vaginal – colo fechado
o USG achados compatíveis com idade gestacional
 É possível visualizar as vezes hematoma placentário (não preditor de mau prognóstico)
o Único com beta-HCG + (aborto inevitável também)
o Pode evoluir para abortamento completo ou incompleto
 COMPLETO: eliminação total e espontânea do conteúdo do útero
o Conduta: expectante em observação
o Paciente assintomática com sangramento discreto ou ausente
 INCOMPLETO: eliminação parcial do conteúdo da gestação
o Sangramento
o USG: restos ovalares (material amorfo intracavitário)
o Conduta: retirada (curetagem)
o Difere do abortamento em curso pq nesse o aborto está acontecendo e no incompleto já
aconteceu
 RETIDO: feto perde os batimentos ainda no útero, sem que haja expulsão do conteúdo gestacional
o Paciente assintomático
o Conduta: aguarda sair o material (mt traumático) ou retira (isoprostol {abre colo} e curetagem)
o Se feto maior de 7 cm sem batimentos é pq foi aborto retido, se menos de 7, repete após 15 dias
a usg para verificar se apareceram, pq pode ser normal
 INFECTADO: eliminação incompleta do ovo, do embrião ou da placenta, que mantém aberto o canal
cervical, favorecendo a ascensão de bactérias
o Internação + atb
o Paciente com dor tipo cólica, febre, taquicardica e hipotensa
 Pode ter sinais de peritonite (náuseas, sinais de choque, dor abd intensa, distensão e
sensibilidade a palpação
o Sangramento com odor fétido e/ou secreção vaginal purulenta
o Risco de sepse materna
o Útero amolecido e doloroso a palpação
GRAVIDEZ ECTÓPICA
 Gravidez em qualquer lugar fora da cavidade
endometrial
 B-HCG > 1000 + útero vazio
 Causa de gravidez do 1º trim que mais mata
 Tuba > regiao ampolar > istmo > região
infundibular > porção intersticial
 Triade sintomática:
o Sangramento transvaginal
o Dor abdominal
o Atraso menstrual

EXAME FÍSICO E COMPLEMENTARES

 Dor a palpação abdominal e pélvica

o Pela distensão da tuba OU ruptura (sangue vai causar irritação e dar dor)
 Útero normal ou um pouco edemaciado
 Dor à mobilização do colo (sangramento em cavidade - irritação)
 Massa anexial (se for muito grande e pct muito magrinha)
 Sinais de choque
 B-HCG
o Diagnóstico e acompanhamento
o Gestações normais: b dobra a cada 48 horas
o Gestações anormais: elevação sérica mais lenta
o Gestações frustradas: decréscimo
 USG transvaginal
o Sinal do donald
 Hemograma

TRATAMENTO

MOLA HIDATIFORME
 Gestação neoplásica, vai ter tecido gestacional, porém
desorganizado
 MOLA COMPLETA: Não há feto (amorfo), mas sim proliferação
maior do trofoblasto rapidamente (vesículas)
o Grande maioria dos casos
o Óvulo sem material genético fecundado por 2
espermatozoides ou por 1 espermatozoide que se
duplicou
 Se so tem material masculino não vai gerar feto
o Sangramentos intermitentes (episódios recorrentes)
 Útero cresce muito rápido -> distende ->
diminui pressão intra-uterina -> sangramento para -> útero cresce muito rápido...
 MOLA INCOMPLETA: Há feto, mas geralmente inviável
o Um óvulo fecundado por 2 espermatozoides ou um óvulo com material duplicado fecundado
com 1 espermatozoide ou 1 óvulo que foi fecundado por um espermatozoide que se duplicou
 Por ter material feminino e masculino pode ter feto, porém com grandes más formações
o Placenta grande
o Beta-HCG muito elevado -> mais sintomas
 Mola hidatiforme pode ser benigna ou maligna
 o Benigna: mola completa ou incompleta
o Maligna: DTG ou tumor trofoblástico gestacional
 Exames complementares: beta e usg (cistos teca-luteícos)

QUADRO CLÍNICO

 Sangramento transvaginal indolor e recorrente

o Indolor pq é sangramento por transbordamento (tanto conteúdo cavitário que sangra), e não
por estar eliminando algo pelo útero
 Eliminação de vesículas
 Útero aumento para IG
 Dor pélvica
 Anemia

TRATAMENTO

 Esvaziamento uterino
 Acompanhamento do beta
o Confere se esvaziamento uterino deixou algo
 Contracepção efetiva por 1 ano
o Beta aumenta na gestação, logo não será possível saber se o aumento é relativo a gestação ou
pela doença

SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

PLACENTA PRÉVIA

 Placenta se implanta no segmento inferior do útero

 É comum
 Pode ocorrer até 28 semanas sem ser patológico ainda (pode
migrar)
o <28 semanas: placenta em implantação baixa
o >28 semanas: placenta prévia
 Parto cesariano mandatório

FATORES DE RISCO

 Cesarianas e cirurgias uterinas anteriores

o Cicatrizes prejudica migração
 Multiparidade
o Toda vez que engravida, útero muda um pouco de forma prejudicando vasculatura (ficando
mais localizadas no segmento inferior)
 Intervalo gestacional curto
 Idade materna
 Tabagismo
 Gemelaridade

QUADRO CLÍNICO

 Sangramento
o Indolor
o Vermelho vivo
o Autolimitado e recorrente
o Variadas intensidades
 Se intenso ou se pessoas de situações de vulnerabilidade interna
 Sinais vitais (choque hemorrágico)
 Palpação abdominal
 Ausculta dos bcf
 Exame especular sempre precede toque vaginal
o Vasculatura delicada=toque pode acabar transformando um pequeno sangramento em intenso

EXAMES COMPLEMENTARES

 Tipagem sanguínea
 Hemograma (anemia)
 Coagulograma
 Usg obstétrico, abdominal, transvaginal (loc da placenta)
 Avaliação de acretismo – RNM

CONDUTA

 Internação se sangramento intenso

 Se sangramento contínuo ou aumenta tira o útero
 Corticoide

COMPLICAÇÕES

 Parto pré-termo
 Acretismo placentário
 Hemorragias graves
 Amniorrexe prematura
 Óbito materno e/ou fetal

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

 Separação da placenta antes do parto

 Sangramento doloroso agudo de coloração mais escura

CONDUTA
  Hemograma
 Tipagem sanguínea
 Coagulograma
 USG NÃO É INDICADO!
o Sem tempo irmão
o Apenas 25% espefici

TRATAMENTO

 Resolução pela via mais rápida

o CESÁRIA DE EMERGÊNCIA
 Correção dos distúrbios
hematológicos
 Amniotomia
 COMPLICAÇÕES: útero de
couvelaire, CIVD, síndrome de
sheehan, prematuridade, CIUR e óbito perinatal

ROTURA UTERINA

 Feto solto na cavidade por útero ter rompido

o COMPLETA: Rompe todas as camadas (exteriorização do feto)
o IMCOMPLETA: Rompe só a musculatura, serosa fica íntegra (apenas serosa segurando útero)

CLÍNICA

 Contração intensa dolorosa e depois para

 Sinal de Bradl-Fromel
o Brandl: palpação de depressão abaixo da cicatriz
umbilical
 Pela distenção das fibras do segmento
inferior do útero
 “Sinal da ampulheta”
o Frommel: repuxa ligamentos redondos,
deslocados para face ventral do útero, desviando-
o anteriormente
 Sangramento intenso
 Sinais de choque hipovolêmico
 Sofrimento feral agudo
 Quadro pode iniciar quando ainda está na iminência de rotura

CONDUTA

 Laparotomia imediata
 Estabilização da paciente
 Tratamento choque
VASA PRÉVIA

 Vasos placentários circulam desprotegidos pelas membranas

ovulares
o Cordão anterior ao colo cefálico
 No trabalho de parto, os vasos se romperiam e sangrariam
o Rápido comprometimento fetal (sangramento de
cordão umbilical)
 Mais comum se houver inserção anormal dos vasos
 Se vasos forem íntegros, USG visualiza

CLÍNICA

 Sangramento indolor vermelho vivo durante trabalho de parto

 Sangramento indolor vermelho vivo no momento da rotura das membranas
 Alteração dos BCF

CONDUTA

 Cesárea de emergência