CAUSAS DE SANGRAMENTO DA mais comum:

PRIMEIRA METADE da gestação 1ª : Cromossomo 16

ABORTAMENTO 2ª: Monossomia do cromossomo X
GESTAÇÃO ECTÓPICA 50 a 80% dos abortamentos que ocorrem
DOENÇA TROFOBLÁSTICA antes da 12ª semana de gestação
GESTACIONAL apresentam alteração cromossômica:

Deficiência do corpo lúteo

Diabetes mellitus mal controlado
1. ABORTAMENTO Tireoidopatias
< 500 g Síndrome do Ovário Policístico
< 20 ou 22 semanas de
gestação infecções
Precoce x Tardio (Sífilis, clamídia e gonorreia)
Risco de perfuração uterina por espículas Sinéquias uterinas
ósseas! (Síndrome de Asherman)
12 sem Miomas
< > (localização)
PRECOCE: TARDIO: Incompetência cervica
entre 13 e 20
Espontâneo Malformações uterinas
Anormalidades do embrião (defeitos fusão ductos de Muller)
Provocado Autoimunes
Houve intenção de provocá-lo ou por (SAAF)
intervenção externa Tabagismo
Seguro Alcoolismo
Realizado por médico habilitado Trauma
Inseguro
Fora do ambiente hospitalar ou ABORTAMENTO - DIAGNÓSTICO
profissional sem habilidades Avaliação clínica
Esporádico +
Geralmente associada a anomalias Ultrassonografia pélvica transvaginal
cromossômicas
Não acarreta novo risco de Sinal de mau prognóstico:
abortamento COLO ABERTO
x Repetição
3 ou + ABORTAMENTO ABORTAMENTO - DIAGNÓSTICO
CONSECUTIVOS - Ultrassonografia pélvica
Etiologia (IIC? Anatômica?) transvaginal
Realizar investigação Sinais ultrassonográficos de mau
prognóstico:
-Embrião visível (2 7mm) sem BCF
-SG >25mm: Ausência de embrião
50 a 80% dos abortamentos que ocorrem -Hematoma subcoriônico
antes da 12ª semana de gestação > 40% da área ovular
apresentam alteração cromossômica -Bradicardia embrionária ou
Trissomias : 50% Abortamentos de causa fetal (< 100 bpm).
genética .Descolamento central (retrovular)
.Desenvolvimento embrionário ANTI-D
anormal (CCN < 2 DP para a
idade gestacional)
.SG muito pequeno comparado ao CCN Abortamento completo
.Vesícula vitelínica de dimensões Sangramento moderado à intenso,
anormais (em média normal até 6 mm) seguida de melhora e alívio do
.Implantação baixa do saco gestacional sangramento e cólicas, colo geralmente
.Ausência de sinal do duplo halo IMPÉRVIO.
.Alterações na circulação trofoblástica ULTRASSONOGRAFIA
e/ou ovariana (insuficiência lútea) Cuidado com Gestação ectopical
- Espessura endometrial inferior a 15mm.
CONDUTA:
Ameaça de abortamento - Medicamentos sintomáticos, se
-Abortamento evitável necessário.
Sangramento em pequena quantidade + Rh-
cólica abdominal IMUNOGLOBULINA
Colo uterino IMPÉRVIO ANTI D
ULTRASSONOGRAFIA:
NORMAL
- Saco gestacional regular
- BCF presentes Sangramento moderado à intenso,
CONDUTA:
Não existe conduta específica
- Progesterona não tem impacto no
desfecho.
Repouso não tem comprovação científica.
Rh- ESVAZIAMENTO UTERINO
IMUNOGLOBULINA
ANTID - Aspiração Manual Intrauterina
(AMIU)
Abortamento inevitável GESTAÇÕES COM IDADE
-Abortamento em curso GESTACIONAL PRECOCE / PEQUENO
Não houve eliminação do material ovular VOLUME
ou do embrião, porém o processo é - Curetagem Uterina:
irreversível. Tratamento medicamentoso se idade
Sangramento moderado à intenso, Colo gestacional > 12 semanas devido
uterino PERVIO. presença de espícula óssea
ULTRASSONOGRAFIA
- Saco gestacional com embrião
- Descolamento ovular significativo com Abortamento infectado
coágulos e hematomas. Complicação do aborto retido.
CONDUTA Dor, febre, saída de secreção purulenta
Internação com estabilização clínica pela vagina, taquicardia, útero doloroso e
1) Expansão volêmica, se necessário. colo geralmente pérvio.
(2) Se não houver eliminação espontânea, ULTRASSONOGRAFIA:
realizar esvaziamento uterino. Presença de restos embrionários.
Rh- CONDUTA:
IMUNOGLOBULINA Antibioticoterapia
 +
Esvaziamento uterino
rh -
INUNOGLOBULINA
ANTI-D

abortamento infectado:

Abortamento retido
Retenção do produto conceptual por
tempo prolongado.
Assintomática (geralmente achado
ultrassonográfico), colo impérvio. 2. Gestação ectópica
- USG: DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS:
- CCN > 7mm e sem BCF. Implantação do produto conceptual fora
- conduta: da cavidade corporal do útero.
1) Expectante (até 4 semanas : risco de Tuba uterina é local mais frequente.
CIVD). 70 -80% das vezes região Ampular da
2) Esvaziamento uterino (misoprostol + tuba uterina
AMIU/curetagem).

Gestação anembrionada “ovo cego”

Saco gestacional sem embrião no interior.
Assintomática, colo impérvio.
ULTRASSONOGRAFIA
- SG > 25mm
conduta:
1) Expectante (até 4 semanas : risco de
CIVD).
2) Esvaziamento uterino (misoprostol +
AMIU/curetagem).
FATORES DE RISCO:
ANTECEDENTE DE GRAVIDEZ
ECTÓPICA DOENÇA INFLAMATÓRIA
PÉLVICA
CIRURGIA TUBÁRIA PRÉVIA
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À
REPRODUÇÃO ASSISTIDA
USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO CONDUTA:
(DIU) - EXPECTANTE
ANTECEDENTE DE MÚLTIPLOS AUSÊNCIA DE SACO GESTACIONAL NA
PARCEIROS SEXUAIS USG
TABAGISMO DECLÍNIO DO BETA-HCG
INICIO PRECOCE DE ATIVIDADE VALORES BAIXO DE BETA-HCG (<
SEXUAL 1.000 MUI/ML)

QUADRO CLÍNICO: - MEDICAMENTOSO

Integra: (METOTREXATO)
Tríade clássica: ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
-dor abdominal SACO GESTACIONAL < 4CM
-sangramento vaginal BETA HCG < 5.000MUI/ML
-atraso ou irregularidade menstrual ATIVIDADE CARDÍACA AUSENTE
*dor abdominal localizada, dor palpação DESEJO REPRODUTIVO
anexial, palpação de massa anexial TERMO DE CONSENTIMENTO
ASSINADO
rota: ANTAGONISTA DO ÁCIDO FOLÍNICO
DOR SINCOPAL E LANCINANTE - IMPEDE MULTIPLICAÇÃO RÁPIDA DO
Sinais de choque hipovolêmico TECIDO TROFOBLÁSTICO
Hemoperitônio - CONTROLAR NÍVEL SÉRICO COM
(Sinal de Laffont / Sinal de Proust -grito de BETA-HCG
Douglas) - NÃO ESTÁ RECOMENDADA A USG
*Instabilidade hemodinâmica, equimose SERIADA DE CONTROLE
periumbilical, sinais de peritonite,
descompressão brusca positiva ESQUEMA DOSE ÚNICA:
Sinal de Proust METOTREXATO: 50 mg/m via
Sinal de Cullen intramuscular em dose única.*
Sinal de Blumberg *CONTROLAR BETA-HCG NO 4º E 7º
Sinal de Laffont DIA APÓS A DOSE.

DIAGNÓSTICO ESQUEMA MÚLTIPLAS DOSES:

Ultrassonografia pélvica transvaginal METOTREXATO: 1 mg/kg (dias 1,3,5 e 7)
beta HCG quantitativo + LEUCOVIRINA (ácido folínico): 0,1
2.000 mUI/mL – visualizar saco mg/kg (dias alternados 2,4,6 e 8)
gestacional intrauterino -CONTROLE: BETA-HCG 1º DIA
aumento > 35% em 48h E ANTES DE NOVA
- gestação tópica APLICAÇÃO

- TRATAMENTO LOCAL COM

METOTREXATO
GUIADO POR ULTRASSONOGRAFIA
TRANSVAGINAL:
EMBRIÃO VIVO
GE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA

- CIRÚRGICO
• Laparoscopia x Laparotomia
CONDUTA: Sem embrião
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA: Níveis mais elevados de hCG
Demais situações é LAPAROSCÓPICA Cerca de 15 a 20% evolui para formas
malignas
CHOQUE HIPOVOLÊMICO MASSA ● CD: completa , diploide
ANEXIAL > 5CM USG:
LOCALIZAÇÃO NÃO TUBÁRIA Imagens em “cachos de uva” ou
(CERVICAL, ABDOMINAL) “flocos de neve”
MÚLTIPLAS ADERÊNCIAS
SALPINGOSTOMIA COM Mola Incompleta ou parcial
SANGRAMENTO Triploide (maioria 69, XXX ou 69, XXY) ou
Tetraploide
• Salpingostomia x Salpingectomia Com ou sem embrião (malformações)
INDICAÇÕES DE Histologia: inclusão de trofoblasto no
SALPINGECTOMIA: estroma
Prole constituída Menor potencial evolução para formas
Lesão tubária irreparável ou rota malignas (5%)
Salpingostomia com sangramento ● PT: parcial, triploide/tetraploide
persistente Recidiva de gestação ectópica USG:
na mesma tuba
β-hCG muito elevados (> 5.000 mUI/mL)

3. doença trofoblástica
gestacional

Incidência no Mundo
- 1 CASO PARA CADA 1.000 A 2.000
GESTAÇÕES QUADRO CLÍNICO:
Incidência no Brasil
- 1 CASO PARA CADA 200 A 400 DHEG < 20 semanas
GESTAÇÕES US Imagem: “cachos de uva”
Hiperêmese gravídica
DTG - Fatores de risco Eliminação de vesículas
- Antecedente de gestação molar prévia Altura uterina > que o esperado para IG
- Extremos de vida reprodutiva Sangramento vaginal
(adolescentes ou acima de 40 anos) ↑hCG
- Nutricional Cistos tecaluteínicos
- Paridade Hipertireoidismo
- Contracepção oral
- Infecções virais
- Consanguinidade

MOLA HIDATIFORME
Mola Completa
Diploide (maioria 46,XX)
 Diagnóstico de Neoplasia Trofoblástica
Gestacional
- Aumento de mais de 10% do beta
HCG em 3 dosagens (1, 7 e 14
dias)
- beta HCG em PLATÔ (4 valores
em 3 semanas 1-7-14-21d)
- Doença metastática em mulheres
na idade reprodutiva
- Resultado histopatológico de NTG
ACHADOS LABORATORIAIS E DE - hCG ELEVADO > 6 meses
IMAGEM
- beta hCG quantitativo
> 200.000 mUI/mL
- TSH NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
Diminuído GESTACIONAL
- Ultrassonografia pélvica Forma maligna da DTG
transvaginal: RASTREAMENTO DA NTG +:
US precoce : imagem muito semelhante a - RASTREAR METÁSTASES
restos placentários INICIAR QUIMIO
US mais tardio: múltiplas imagens - ESTADIAMENTO - FIGO 2000
anecoicas – “flocos de neve” ou “cachos
de uva” Estadiamento – FIGO 2000:
orientar tratamento adequado:
- baixo risco:
CONDUTA: QUIMIOTERAPIA AGENTE ÚNICO
INTERNAÇÃO METOTREXATO
Esvaziamento uterino (alternativa: Actinomicina D
ASPIRAÇÃO A VÁCUO:
-AMIU - alto risco:
-ASPIRADORES ELÉTRICOS POLIQUIMIOTERAPIA
HISTERECTOMIA: reservada para EMA-CO (etoposide, metotrexato,
mulheres idade superior a 40 anos e prole actinomicina D, ciclofosfamida e
constituída vincristina)
EP-EMA (etoposideo, cisplatina e
etoposídeo, MTX e actinomicina D)
 - METÁSTASES + RARA (30%): +
confinada ao útero. - BAIXOS níveis de
beta-hCG.
- TRATAMENTO : HISTERECTOMIA
(baixa resposta QTX)

● Tumor trofoblástico
epitelióide
atenção - ORIGEM: gestação anterior normal a
POUCO RESPOSIVO A termo. - CARACTERÍSTICA: acomete
QUIMIOTERAPIA: qualquer área
- TUMOR TROFOBLÁSTICO do útero inclusive colo.
EPITELIÓIDE - - BAIXOS níveis de beta-hCG.
- TUMOR TROFOBLÁSTICO DO - TRATAMENTO : HISTERECTOMIA
SÍTIO PLACENTÁRIO (Quimioressistência)
Células intermediárias
TRATAMENTO = HISTERECTOMIA
Seguimento após NTG
Formas histológicas da NTG Baixo risco:
● MOLA INVASORA: beta-hCG cada 2 semanas por 3 meses
ORIGEM: após gestação molar completa - Após mensalmente até 1 ano.
CARACTERÍSTICA: invasão da parede do Alto risco:
miométrio e extensa proliferação Seguir por 18 meses
trofoblástica ultra alto risco seguir por 5 anos.
RARAS METÁSTASES

● CORIOCARCINOMA
GESTACIONAL
- ORIGEM: 50% após gestação molar
completa, 25% após gestação normal e
25% após gestação ectópica ou
abortamento.
- MAIS AGRESSIVA: METÁSTASES
- CARACTERÍSTICA: massa tumoral
vermelho escura, aspecto
HEMORRÁGICO e NECRÓTICO com
invasão miometrial e até peritônio.
- TRATAMENTO: boa resposta a
quimioterapia.

formas + raras:
● Tumor trofoblástico do sítio
placentário
- ORIGEM: 75% vem após gestação
normal e 5% após gestação molar.
- CARACTERÍSTICA: massa sólida
circunscrita no miométrio.