GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024

ABORTAMENTO
Conceito: Interrupção da gestação até a 20ª ou 22ª semana ou feto com peso menor que 500g. Aborto é o produto da concepção eliminado no abortamento. É a
quarta causa de morte materna no Brasil.

Classificação quanto a cronologia:

• Abortamento precoce: Até 12 semanas e 6 dias (80% dos casos)
• Abortamento tardio: Entre 13 a 20 ou 22 semanas
• Óbito fetal intrauterino: A partir de 22 semanas

Incidência:
• Complicação mais frequente da gravidez, 10 a 15% das gestações clínicas (exame positivo e acompanhamento negativo)
• Maior ainda em gestações químicas ou não diagnosticadas (64% com testes de alta sensibilidade de HCG)
• 1 caso em cada 5 gestações clínicas
Fatores de risco:
• Idade materna: Principal
o Entre 20 e 30 anos: 9 a 17%
o Entre 30 e 35 anos: 20%
o 40 anos: 40%
o 45 anos: 80%
• História de abortamentos anteriores: Segundo fator mais importante

Etiologia: Causas fetais e causas maternas

• Alterações cromossômicas e genéticas: 80% dos abortamentos precoces, relação direta com idade materna mais avançada.
• Causas endócrinas: diabetes materna mal controlada, tireoidopatias, síndrome do ovário policístico
• Insuficiência de corpo lúteo: Usar progesterona natural micronizada 200 – 400 mcg via vaginal (melhor disponibilidade nos tecidos uterinos e menos
efeitos colaterais). Pode usar didrogesteronal 10 mg via oral a cada 12 ou 8 horas, mas efeitos colaterais intensos.
• Abuso de substâncias: Tabagismo, drogas ilícitas, álcool
• Infecções: virais (CMV, hepatites, sarampo, rubéola), bacterianas (ITU, IST, clamídia, pneumonia) ou protozoários (toxoplasmose)
• Trombofilia: adquiridas, hereditárias e SAF
• Causas imunológicas: Autoimunes ou aloimunes
• Trauma: Raro até 12 semanas, pela proteção da bacia óssea
• Causas anatômicas: Síndrome de Asherman (sinequias uterinas), malformação uterina, miomas, pólipos, incompetência istmocervical.
Aborto legal: Risco de vida materna (em qualquer semana), estupro (até 20 semanas), anencefalia (com mais de 12 semanas).
TIPOS DE ABORTAMENTO
ABORTAMENTO INCOMPLETO ABORTAMENTO COMPLETO
Clínica: Sangramento moderado/intenso, ausência de cólicas Clínica: Sangramento discreto, ausência de cólicas
Colo uterino: Aberto Colo uterino: Fechado
Volume uterino: Menor que a idade gestacional Volume uterino: Menor que a idade gestacional
Beta hCG: Negativo Beta hCG: Negativo
USG: Restos ovulares USG: Cavidade uterina vazia
Conduta: Esvaziamento Conduta: Seguimento ambulatorial
ABORTAMENTO INEVITÁVEL ABORTAMENTO EVITÁVEL (AMEAÇA DE ABORTAMENTO)
Clínica: Sangramento moderado/intenso, com cólicas Clínica: Sangramento discreto, pode ou não haver cólicas
Colo uterino: Aberto Colo uterino: Fechado
Volume uterino: Menor que a idade gestacional Volume uterino: Compatível com a idade gestacional
Beta hCG: Positivo Beta hCG: Positivo
USG: Presença ou ausência de BCF, descolamento ovular USG: Presença de BCF, hematoma
Conduta: Esvaziamento Conduta: Sintomáticos e observação
ABORTAMENTO INFECTADO ABORTAMENTO RETIDO
Clínica: Sangramento variável, de odor fétido, dor à palpação uterina, febre, Clínica: Regressão dos sintais e sintomas da gestação, sangramento ausente ou
leucocitose com desvio a esquerda. Geralmente abortos provocados. mínimo, ausência de cólicas
Colo uterino: Aberto Colo uterino: Fechado
Volume uterino: Amolecido e doloroso à palpação Volume uterino: Menor que a idade gestacional
Beta hCG: Negativo Beta hCG: Negativo
USG: Apresentação variável USG: Embrião presente e ausência de BCF
Conduta: Esvaziamento e antibioticoterapia (Clindamicina + Gentamicina; Ampicilina Conduta: Expectante. Aguardar a eliminação espontânea do produto conceptual,
+ Gentamicina + Metronidazol) avaliação semanal ou quinzenal, atenção a sinais de infecção e hemorragia,
coagulograma (risco de CIVD). Limite de 4 semanas do diagnóstico. Ou conduta ativa.
Ih, abriu! (os que começam com i tem colo aberto) RESUMINDO:
ABORTAMENTO ABORTAMENTO ABORTAMENTO ABORTAMENTO ABORTAMENTO ABORTAMENTO RETIDO
INCOMPLETO INEVITÁVEL INFECTADO COMPLETO EVITÁVEL
Dor Ausente Cólicas À palpação uterina, Ausente Discreta ou ausente Ausente
toque e abdominal
Febre Ausente Ausente Presente Ausente Ausente Ausente
Útero Menor que IG Compatível com IG Amolecido e doloroso Menor que IG Compatível com IG Menor que IG

Beta hCG Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo

USG Restos ovulares Presença ou ausência de Apresentação variável Útero vazio Embrião e BCF Embrião presente e BCF
BCF, descolamento ovular presentes ausente
Colo Aberto Aberto Aberto Fechado Fechado Fechado
Conduta Esvaziamento Esvaziamento Esvaziamento e Seguimento Sintomáticos e Aguardar eliminação
antibioticoterapia ambulatorial observação espontânea ou conduta ativa
Curetagem ou AMIU:
• ≤ 12 semanas (precoce): Feto com pouca formação óssea, pode fazer AMIU (melhor) ou curetagem.
• Após 12 semanas (tardio): Feto com formação óssea, risco de perfuração uterina. Fazer indução com misoprostol e avaliar necessidade de curetagem.
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Quando concluir que a gravidez não é evolutiva: Ultrassonografia pélvica obstétrica inicial, ideal por via transvaginal
• CCN > 7 mm sem BCF
• Diâmetro médio do saco gestacional > 25 mm sem embrião
• Ausência em embrião 2 semanas após exame com saco gestacional anteriormente
• Ausência em embrião 11 dias ou mais após USG que mostrou saco gestacional com vesícula vitelínica
• Ausência de embrião com atividade cardíaca em casos previamente documentados
REGIMES DE MISOPROSTOL RECOMENDADOS PELA FIGO 2023
MENOR QUE 12 SEMANAS ENTRE 13 E 17 SEMANAS ENTRE 18 E 24 SEMANAS
ABORTO INDUZIDO ABORTO INDUZIDO ABORTO INDUZIDO
Misoprostol 800 mcg (BU/SL/VV) dose única Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) de 3/3 horas até expulsão. Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) de 3/3 horas até expulsão.
A partir de 10 semanas: 1 dose de 3/3 horas até expulsão.
ABORTO RETIDO OU GRAVIDEZ ANEMBRIONADA ABORTO RETIDO OFIU
Misoprostol 800 mcg (BU/SL/VV) dose única Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) de 3/3 horas até expulsão. Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) de 3/3 horas até expulsão.
A partir de 10 semanas: 1 dose de 3/3 horas até expulsão.
ABORTO INCOMPLETO ABORTO INCOMPLETO ABORTO INCOMPLETO
Misoprostol 400 mcg SL dose única Misoprostol 400 mcg (BU/SL) de 3/3 horas até expulsão. Misoprostol 400 mcg (BU/SL) de 3/3 horas até expulsão.
Misoprostol 600 mcg VO dose única
Misoprostol 800 mcg BU dose única
PREPARAÇÃO CERVICAL ANTES DA ASPIRAÇÃO PREPARAÇÃO CERVICAL ANTES DA ASPIRAÇÃO PREPARAÇÃO CERVICAL ANTES DA ASPIRAÇÃO
Não obrigatório Misoprostol 400 mcg (BU/SL/VV) 1 a 3 horas antes do Recomendado em uso de múltiplas modalidades.
procedimento. Dilatadores osmóticos 1 – 2 dias antes do procedimento.

Conduta ativa no abortamento retido: (MS e FEBRASGO)

• Menor que 12 semanas:
o Misoprostol 400 mcg VV: 3 a 4 horas antes do AMIU
o Misoprostol 800 mcg VV de 12/12 horas, até 3 doses

• 13 a 17 semanas:
o Misoprostol 200 mcg VV de 6/6 horas, até 4 doses

• 18 a 22 semanas:
o Misoprostol 100 mcg VV de 6/6 horas, até 4 doses
o Se necessário, repetir mais um ciclo, 24 horas após o fim da 4ª dose

Cuidados pós-abortamento:
• MS 2022: Prescrição de imunoglobulina anti-Rh 300 mcg, independente da idade gestacional, nos casos de abortamento em pacientes Rh negativo
• FEBRASGO 2018: Mulheres Rh negativas e teste de coombs indireto negativo com abortamento espontâneo (incluindo ameaça de abortamento)
o Imunoglobulina anti-Rh-D 50 mcg no primeiro trimestre
o Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 mcg
Gravidez incipiente
Conceito: É aquela gestação muito inicial, na qual não é possível visibilizar, na ultrassonografia, todos os parâmetros necessários para determinar viabilidade.
• 4 semanas: Saco gestacional
• 5 e 6 semanas: Vesícula vitelina
• 6 e 7 semanas: Eco fetal com batimentos cardíacos fetais

Abortamento espontâneo de repetição

Conceitos:
• Clássico: 3 ou mais perdas gestacionais espontâneas e consecutivas
• Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (2020): 2 ou mais abortamentos clínicos e intrauterinos
• Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (2017): 2 ou mais perdas de gravidez, diagnosticadas por gonadotrofina coriônica humana
no soro ou na urina
• MS (2022): Casais com 2 ou mais abortamentos, desde que tenham sido gestações clínicas e intrauterinas, ou seja, quando há sinais clínicos ou
ultrassonográficos de gestação, e não apenas detecção do beta-hCG.

Conduta: Progesterona natural micronizada 200 mcg via vaginal até 10 a 14 semanas

Incompetência Istmocervical
Clínica: Abortamento tardio, colo curto e fino, dilatação indolor, feto vivo.

Causas: Trauma cirúrgico no colo uterino, laceração cervical pós-parto, amputação ou conização do colo, alterações do colágeno, exposição uterina ao
dietilestilbestrol.
Diagnóstico: Retrospectivo. Parto prematuro extremo ou abortamento tardio.

Exames diagnósticos:
• Histerossalpingografia
• Passagem de vela de Hegar número 8 por orifício interno
• USG: Ajuda, mas não define afunilamento ou herniação das membranas amnióticas
pelo canal cervical (sinal de “dedo de luva”)
o Comprimento do colo < 25 mm: Preditor de prematuridade

Tratamento: Programação da cerclagem uterina via vaginal, entre 12 e 16 semanas.

• Técnica de McDonald, ou McDonald modificado por Pontes ou Shriodkar.
• O procedimento é eletivo e deve ser feito após o morfológico de 1º trimestre,
infecções vaginais devem ser descartadas, não é necessário administrar antibióticos
nem uterolíticos, não há indicação de realizar imunoprofilaxia anti-Rh para mulheres
Rh negativo, não há indicação de repouso absoluto, a indicação da progesterona
nesses casos é controversa e deve ser discutida com a paciente.

Cerclagem de urgência: Encurtamento do colo, cervicodilatação ao exame físico, membranas

protusas, realizada até 26 semanas.
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Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF)
Diagnóstico: 1 critério laboratorial (anticorpos) + 1 critério clínico (histórico de abortamentos precoces de repetição ou história de eventos trombóticos). Colo
normal, feto morto.

Anticorpos: 1 positivo com exame repetido e confirmado após 12 semanas:

• Anticardiolipina
• Anticoagulante lúpico
• Anti-beta 2 glicoproteína

Tratamento: AAS + Heparina desde o diagnóstico de gravidez.