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269e AAtlas de eletrocardiografia

AAry L. Goldberger

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eletrocardiogramas
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o ramas (ECG)
(ECG neste atlas suplementam aqueles ilustrados
n Capítulo
no pítulo 268. As interpretações
Caapí interpre buscam enfatizar os achados específi-
cos que
q e tenham valor pedagó
qu pedagógico.
Todas as figuras têm or
origem do ECG Wave-Maven, Copyright 2003,
Beth Israel Deaconess Medical Center, http://ecg.bidmc.harvard.edu.
As abreviações usadas neste capítulo são as seguintes:
BRD, bloqueio do ramo direito

CAPÍTULO 269e
BRE. bloqueio do ramo esquerdo
FA, fibrilação atrial
HVD, hipertrofia do ventrículo direito
HVE, hipertrofia do ventrículo esquerdo
IM, infarto do miocárdio
MCH, miocardiopatia hipertrófica
RS, ritmo sinusal
VD, ventrículo direito

Atlas de eletrocardiografia
ISQUEMIA E INFARTO DO MIOCÁRDIO

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.1 Isquemia da parede anterior (inversões profundas da onda T e depressões do segmento ST em I, aVL, V3-V6) em paciente com
HVE (aumento da voltagem emV2-V5).

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269e-2 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
PARTE 10

II
Doenças do sistema cardiovascular

FIGURA 269e.2 Isquemia aguda da parede anterolateral com elevações do segmento ST em V4.-V6. Provável IM inferior prévio com ondas
Q nas derivações II, III e aVF.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.3 Isquemia lateral aguda com elevações do ST em I e aVL e prováveis depressões recíprocas inferiores (II, III e aVF). Depres-
sões isquêmicas do ST também em V3 e V4. Anormalidade atrial esquerda.

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 I aVR V1 V4 269e-3

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

CAPÍTULO 269e
II

Atlas de eletrocardiografia
FIGURA 269e.4 Taquicardia sinusal. Elevações marcantes do segmento ST de caráter isquêmico nas derivações periferéricas inferiores (II, III,
aVF) e laterais (V6) sugestivas de IM agudo inferolateral, e depressões proeminentes do segmento ST com ondas T positivas em V1–V4 sugesti-
vas de IM agudo posterior associado.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.5 IM agudo anterior extenso com elevações marcantes do ST em I, aVL, V1–V6 e pequenas ondas Q patológicas em V3–V6. De-
pressões recíprocas marcantes do segmento ST em III e aVF.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
PARTE 10

II
Doenças do sistema cardiovascular

FIGURA 269e.6 IM agudo da parede anterior com elevações do segmento ST e ondas Q em V1–V4 e aVL e depressões recíprocas no ST nas
derivações inferiores.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.7 RS com complexos prematuros atriais. BRD; ondas Q patológicas e elevação do ST em V1–V3 indicando IM agudo anterior/
septal.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

CAPÍTULO 269e
II

Atlas de eletrocardiografia
FIGURA 269e.8 IM agudo anterosseptal (ondas Q e elevações do ST em V1–V4) com BRD (observe ondas R terminais em V1).

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.9 IM prévio extenso envolvendo a parede inferior-posterior-lateral (ondas Q nas derivações II, III, aVF, ondas R amplas em
V1, V2 e ondas Q em V5, V6). Anormalidades na onda T nas derivações I e aVL, V5 e V6.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
PARTE 10

II
Doenças do sistema cardiovascular

FIGURA 269e.10 RS com prolongamento de PR (“bloqueio AV de primeiro grau”), anormalidade do átrio esquerdo, HVE e BRD. Ondas Q
patológicas em V1–V5e aVL com elevações do ST (um achado crônico neste paciente). Achados compatíveis com IM anterolateral antigo e
aneurisma de ventrículo esquerdo.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.11 IM inferior-posterior prévio. Ondas Q amplas (0,04 s) nas derivações inferiores (II, III, aVF); alargamento da onda R em V1
(“equivalente” a onda Q). A ausência de desvio do eixo para a direita e a presença de ondas T positivas em V1–V2 também são sinais contrários
à HVD.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

CAPÍTULO 269e
II

Atlas de eletrocardiografia
FIGURA 269e.12 RS com BRD (onda R terminal larga em V1) e hemibloqueio anterior esquerdo, com ondas Q anteriores patológicas em
V1–V3. Paciente portador de doença coronariana grave em múltiplos vasos com ecocardiograma mostrando discinesia septal e acinesia apical.

PERICARDITE

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.13 Pericardite aguda com elevação difusa de ST em I, II, III, aVF, V3–V6, sem inversão de onda T. Observe também elevação do
segmento PR concomitante em aVR e depressão de PR nas derivações inferolaterais.

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269e-8 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

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PARTE 10

II
Doenças do sistema cardiovascular

FIGURA 269e.14 RS; elevações difusas do ST (I, II, aVL, aVF, V2–V6) com desvios do PR associados (elevação do PR em aVR; depressão em
V4–V6); voltagem no limite inferior. Ondas Q e inversões de ondas T em II, III e aVF. Diagnóstico: pericardite aguda com IM inferior com onda Q.

DOENÇA CARDÍACA VALVAR E MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.15 RS, aumento proeminente do átrio esquerdo (ver I, II, V1) desvio do eixo para a direita e HVD (onda R alta e relativamente
estreita em V1) em paciente com estenose mitral.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

CAPÍTULO 269e
II

Atlas de eletrocardiografia
FIGURA 269e.16 RS, anormalidade atrial esquerda, e HVE segundo critérios de voltagem com desvio limítrofe do eixo à direita em pa-
ciente com lesão mitral mista, ou seja, estenose mitral (anormalidade atrial esquerda e desvio do eixo à direita) e insuficiência mitral
(HVE). Inversões proeminentes da onda T e prolongamento de QT também estão presentes.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.17 FA grosseira, onda R alta em V2 com eixo de QRS vertical (R positiva em aVF) indicando HVD. A onda R alta em V4 pode ser
causada por HVE concomitante. Paciente portador de estenose mitral grave com insuficiência mitral moderada.

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269e-10 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
PARTE 10

II
Doenças do sistema cardiovascular

FIGURA 269e.18 RS; “bloqueio” AV de primeiro grau (prolongamento de PR); HVE (R alta em aVL); BRD (onda R multifásica ampla em V1) e
bloqueio fascicular anterior esquerdo em paciente com MCH. Ondas Q profundas em I e aVL consistentes com hipertrofia septal.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.19 HVE com inversões profundas da onda T nas derivações dos membros e precordiais. Inversões intensas da onda T nas
derivações precordiais médias sugerindo MCH apical (síndrome de Yamaguchi).

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EMBOLIA PULMONAR E HIPERTENSÃO PULMONAR CRÔNICA 269e-11

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

CAPÍTULO 269e
III aVF V3 V6

II

Atlas de eletrocardiografia
FIGURA 269e.20 Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD incompleto e inversões da onda T nas derivações
precordiais direitas consistentes com sobrecarga aguda de VD em paciente com embolia pulmonar.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.21 Taquicardia sinusal, desvio do eixo à direita, HVD com onda R alta em V1 e onda S profunda em V6 com inversão da onda
T em II, III, aVF e V1–V5 em paciente com defeito no septo atrial e hipertensão pulmonar grave.

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269e-12 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
PARTE 10

II
Doenças do sistema cardiovascular

FIGURA 269e.22 Sinais de sobrecarga de átrio/ventrículo direitos em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica: (1) ondas P api-
culadas em II; (2) QR em V1 com estreitamento de QRS; (3) transição precordial retardada, com ondas S terminais em V5/V6; (4) desvio superior
do eixo com padrão S1-S2-S3.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.23 (1) Baixa voltagem; (2) BRD incompleto (rsr’ em V1–V3); (3) ondas P limítrofes apiculadas na derivação II com onda P de
eixo vertical (provável sobrecarga atrial direita); (4) progressão lenta da onda R em V1–V3; (5) ondas S proeminentes em V6; (6) extrassísto-
les atriais. Essa combinação é característica da doença pulmonar obstrutiva crônica grave.

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DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS 269e-13

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

CAPÍTULO 269e
III aVF V3 V6

II

Atlas de eletrocardiografia
FIGURA 269e.24 Ondas U proeminentes (II, III, e V4–V6) com prolongamento da repolarização ventricular em paciente com hipopotassemia
grave.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.25 Segmento ST tão encurtado a ponto de fazer parecer que a onda T surge diretamente do QRS em algumas derivações
(I, V4, aVL, e V5) em paciente com hipercalcemia. Observe, ainda, elevação do início do segmento ST em V2/V3 simulando isquemia aguda.

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269e-14 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
PARTE 10

II
Doenças do sistema cardiovascular

FIGURA 269e.26 RS com HVE, anormalidade atrial esquerda e onda T apiculada e alta nas derivações precordiais com depressões inferola-
terais de ST (II, III, aVF e V6) com bloqueio fascicular anterior esquerdo e prolongamento limítrofe do intervalo QT em paciente com insuficiên-
cia renal, hipertensão arterial e hiperpotassemia; o prolongamento do QT é secundário à hipocalcemia associada.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.27 ECG normal em um menino de 11 anos. Inversão da onda T em V1–V2. Eixo vertical de QRS (+ 90°) e transição precordial pre-
coce entre V2 e V3 são considerados achados normais em crianças.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

CAPÍTULO 269e
II

Atlas de eletrocardiografia
FIGURA 269e.28 Anormalidade atrial esquerda e HVE em paciente com hipertensão arterial de longa duração.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.29 Variação normal na elevação do segmento ST em jovem saudável com 21 anos (referido comumente como padrão de
repolarização precoce). As elevações no ST apresentam concavidade superior e são mais evidentes em V3 and V4 e inferiores a 1 mm nas deri-
vações dos membros. As voltagens do QRS nas derivações precordiais estão maiores, mas dentro dos limites normais para um adulto jovem.
Não há evidências de anormalidade no átrio esquerdo ou depressão do ST/inversão na onda T para o diagnóstico de HVE.

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PARTE 10

II
Doenças do sistema cardiovascular

FIGURA 269e.30 RS com “bloqueio” AV de primeiro grau (intervalo PR = 0,24 s) e bloqueio completo do ramo esquerdo.

OUTRAS

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

FIGURA 269e.31 Dextrocardia com: (1) onda P invertida em I e aVL; (2) complexo QRS e onda T negativos em I; e (3) voltagem progressi-
vamente menor ao longo do precórdio.

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CAPÍTULO 269e
II

Atlas de eletrocardiografia
FIGURA 269e.32 Taquicardia sinusal; retardo na condução intraventricular (RCIV) com eixo QRS desviado para a direita. O intervalo QT está
prolongado para a frequência. A tríade composta por taquicardia sinusal, complexo QRS alargado e QT longo, em contexto clínico apropriado,
é sugestiva de overdose de antidepressivo tricíclico. Onda S terminal (rS) em I e onda R terminal (qR) em aVR também são observadas como
parte dessa variação de RCIV.

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FIGURA 269e.33 Bradicardia sinusal limítrofe (59 batimentos/min), prolongamento do intervalo PR (250 ms), e BRD presentes com acentu-
ado desvio do eixo à direita (DED), esse último consistente com bloqueio do fascículo posterior esquerdo (BFPE). O BFPE é um diagnóstico
de exclusão que requer eliminar as possibilidade de troca de derivação, variação normal, síndromes de sobrecarga de VD ou IM de parede la-
teral como causas do DED. Esse ECG também mostra ondas Q nas derivações inferiores não diagnósticas. Em conjunto com BRD, o BFPE indica
bloqueio bifascicular. (De LA Nathanson et al: ECG Wave-Maven. http://ecg.bidmc.harvard.edu.)

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