Curso de Eletrocardiograma

Prof.ª Tatiana Assad

Aula 05 – 07.04.2021

SEGMENTO ST – SÍNDROMES CORONARIANAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS E O ECG

AGUDAS

ONDA T NORMAL
 Onda T – representa a repolarização ventricular
o Despolarizou todo o ventrículo, a
despolarização chegou até a base do
coração e então faz a REPOLARIZAÇÃO
(representado pela Onda T)
 Acompanha a polaridade do Complexo QRS
habitualmente e tem um padrão assimétrico – tem
O tronco da A. Coronária Esquerda divide-se em:
uma fase ascendente lenta e uma fase descendente
rápida  A. Descendente Anterior – divide entre VE e VD
o Parede anterior
 A. Circunflexa (CX) – roda o sulco atrioventricular
pelo lado esquerdo e vai para a parte de trás
(posterior)
o Parede lateral do VE

E tem-se também:
ALTERAÇÕES DO SEGMENTO ST E ONDA T
 A. Coronária Direita – sai a direita da A. Aorta, roda o
 Na prática, as alterações do Segmento ST e da Onda sulco atrioventricular direito e vai para a parte de trás
T são muito pequenas – (posterior)
o Infra do Segmento ST o VD, nós (A-V e Sinusal) e parte da parede
o Supra do Segmento ST inferior do VE
o Onda T apiculada
o Onda T invertida (não acompanha o OBS – Conforme quem for que origina a A. Descendente
Complexo QRS) Posterior e a A. Ventricular Posterior chama-se de A.
o Onda Q (no Complexo QRS) Dominante (Dominância Esquerda ou Direita) – logo, na visão
 O foco é saber aonde estão as alterações – pois cada posterior, a derivação que irá mostrar vai depender de onde é
parede é vista no ECG em uma determinada a dominância = IRRIGA A PAREDE DORSAL e o SEPTAL
derivação e isso na prática corresponde à irrigação de
uma determinada a. coronária
o Onde é a alteração do ECG = é a ‘artéria
culpada’, responsável pelo evento atual
o Mesmo que chegue ao cateterismo e tenha
várias lesões, a primeira lesão a ser
abordada é a da artéria culpada
 O ECG é uma condição NECESSÁRIA para
identificação da alteração sistêmica e onde ela se
localiza, logo, necessário para descobrir qual é a
artéria envolvida

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DERIVAÇÕES DO PLANO FRONTAL E PRÉ-CORDIAIS
Nessa imagem o coração está encaixado nas derivações
frontais e nas derivações pré-cordiais
DERIVAÇÕES FRONTAIS
 aVL – derivação de ombro esquerdo
o Vê a parede LATERAL ALTA do VE – assim
como a derivação D1
 aVR – derivação de ombro direito
 D2, D3 e aVF – apontam para baixo (pés)
o Vê a parede INFERIOR/DIAFRAGMÁTICA do
VE
OBS – No ECG não usa a derivação aVR, faz isso para poder
localizar a parede do plano frontal
DERIVAÇÕES PRÉ -CORDIAIS
 V1 e V2 – veem a parede SEPTAL = irrigada pela A.
Descendente Anterior, que corre sobre o septo e
divide entre VD e VE
 V3 e V4 – veem a parede ANTERIOR do VE = irrigada
pela A. Descendente Anterior
 V5 e V6 – veem a parede LATERAL = irrigada pela A.
Circunflexa
 V7, V8 e V9 – veem a parede DORSAL do VE
Se rodar o ECG para o lado direito:
 V3R e V4R – apontam para o VENTRÍCULO DIREITO
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OBSERVAÇÕES –
1. Cada derivação dessa serve para ver a alteração isquêmica
em determinada parte do coração, pois cada uma delas está
apontada para determinada parede do coração
Parede Inferior = D2, D3 e aVF
Parede Lateral Alta = D1 e aVL
Parede Lateral = V6 e V5 (em ordem)
Parede Anterior = V4 e V3 (em ordem)
Parede Septal = V1 e V2
Ventrículo Direito = V3R e V4R
Parede Dorsal/Posterior = V7 e V8
2. Imagem em Espelho – chamamos de imagem em espelho
quando temos alguma alteração em determinado local (ex:
VD) e a máquina de V7 e V8 verá o VD como uma imagem em
espelho, pois está ‘olhando de trás para frente’, ou seja, o que
vê em V3R e V4R como supra, será visto em V7 e V8 como infra
Outro exemplo: se tiver um supra na parede posterior
(V7 e V8) pode ser visto como infra na parede septal (V1 e V2)
Ou seja, quando temos duas derivações que estão frente a
frente, pode ver o que é supra em um lugar como infra em
outro = Imagem em Espelho no ECG
RESUMO – ALTERAÇÕES DE CADA ARTÉRIA E ONDE
PODEM SER VISTAS
 Esse é um resumo geral do que ocorre normalmente,
principalmente relacionado à A. Dominante
 Mas é possível que ocorra variações anatômicas em
relação à irrigação coronária –
o Ex: DA que vai até a parede posterior; VP e
DP saindo de lados diferentes (co-
dominância); CX curta que praticamente não
irriga a parede lateral
o Essas alterações só são vistas no
CATETERISMO
 Porém, esse resumo dá uma noção para sabermos
pelo menos se o problema é na A. Coronária Direta
ou A. Coronária Esquerda
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SUPRA DE SEGMENTO ST – CORRENTE DE LESÃO

 A linha de base do ECG é o Segmento PR, e se segui-

la verá que o Segmento ST (liga a Onda S a Onda T)
está ACIMA da linha de base

ESPECTROS DE SOFRIMENTO ISQUÊMICO NO ECG

 Quais são os espectros no ECG que significam

isquêmica miocárdica? Que significam que a perfusão
daquela área do músculo está comprometida
o Onda T Invertida
 Normalmente, considera como alteração
o Supra de Segmento ST
eletrocardiográfica na maioria das derivações –
o Onda Q
o Duas derivações que veem a mesma parede
tem > 1 mm de Supra do Segmento ST (ex:
V1 e V2)

ONDA Q PATOLÓGICA – NECROSE

 A Onda Q patológica é quando tem a primeira onda

 Isso acontece porque a onda de potencial elétrico, a
 Já a Onda Q, ela normalmente não é pra existir, e se
ONDA T INVERTIDA – ISQUEMIA
 Sabe-se que é uma Onda T Invertida porque o
Complexo QRS está positivo então, teoricamente, ela
também deveria ser positiva – mas no caso ela está
negativa (invertida)
 Considera como alteração isquêmica importante –
o Onda T Invertida > 2mm (somando da linha
de base para baixo)
negativa antes da Onda R (positiva) > 3mm = ela é
DESPROPORCIONAL ao tamanho da Onda R
o Onda R encurta e a Onda Q aumenta
onda que mostra o quanto de músculo vivo está
produzindo eletricidade é a Onda R – então, quanto
maior a Onda R, mais músculo está vivo
existir não pode ter mais do que 1/3 do tamanho do
QRS (ou > 3mm)
o Então, quando tem Onda Q muito grande,
DESPROPORCIONAL ao tamanho da Onda R
= tem músculo MORTO, com baixo
potencial/voltagem que gera Onda R
pequena e aparece uma onda indicativa de
NECROSE DE MÚSCULO (Onda Q)

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INFRA DE SEGMENTO ST  Portanto, a alteração isquêmica começa no

momento do fechamento/lesão grave da artéria, em
 É o processo CONTRÁRIO do Supra de Segmento ST – que tem pelo menos 70% de obstrução
ao invés de o Segmento ST estar para cima, ele fica o Nesse momento, REDUZ a quantidade de
para BAIXO sangue que chega e, automaticamente,
 Considera-se alterado > 0,5 mm de Infra quem sofre primeiro é o ENDOCÁRDIO
 Quando o ENDOCÁRDIO sofre, o ECG vê isso como um
Infra do Segmento ST
 Se a lesão se estender para o EPICÁRDIO e passar a
ser uma lesão TRANSMURAL, ou seja, tem um
sofrimento isquêmico que saiu do endocárdio para o
epicárdio, no momento em que transpassa toda a
parede do ventrículo vê isso no ECG como um Supra
de Segmento ST

POR QUE ACONTECEM ESSAS ALTERAÇÕES Infra do Segmento ST = representa o sofrimento isquêmico
ISQUÊMICAS? subendocárdico (do Endocárdio), > 0,5 mm de infra  significa
uma área que está mal perfundida no Endocárdio
 Por que alguns pacientes tem INFRA de Segmento ST
e outros tem SUPRA de Segmento ST? Supra do Segmento ST = representa o sofrimento isquêmico
transmural (saiu do Endocárdio e atingiu o Epicárdio), > 1 mm
de supra  para ser visto, tem que estar com a artéria fechada
há algum tempo para dar tempo do sofrimento passar para o
Epicárdio

EVOLUÇÃO DO ECG NA LINHA DO TEMPO – LESÃO

ISQUÊMICA

 Dividido em 3 fases –
o Fase Hiperaguda – minutos a horas
o Fase Aguda – horas a dias
o Fase Crônica – 2-4 semanas

 O Endocárdio é MENOS perfundido fisiologicamente

do que o Epicárdio – isso porque as A. Coronárias
estão localizadas no Epicárdio e dão ramificações dele
para dentro, em direção ao Endocárdio
o Então, quando as A. Coronárias penetram o
músculo, elas são maiores na parte de cima
 Até criar o infarto transmural leva de minutos à horas
e menores na parte de baixo
– no ECG temos as seguintes características:
o Além disso, dentro do ventrículo tem uma
pressão intraventricular muito alta e essa
pressão esmaga as ramificações da Aa.
Coronárias no Endocárdio
 Consequentemente, se ocorrer o FECHAMENTO da
artéria, sofre primeiro a musculatura que está mais
para dentro (Endocárdio) do que a musculatura que
está para fora (Epicárdio)

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FASE HIPERAGUDA DO I AM FASE AGUDA DO IAM

 Minutos a horas  Horas a dias

 Inversão da Onda T, redução do Supra de ST e
1º PADRÃO – ATÉ 30 MINUTOS aumento da Onda Q –
o O supra reduz porque a Onda R reduz,
 Ainda NÃO vê alteração do Segmento ST
porque tem menos potencial elétrico, e com
 Presença de Onda T Apiculada e Simétrica – ela fica
isso o Segmento ST desce também
enorme e simétrica

FASE CRÔNICA DO IAM

 Após semanas, meses e anos

OBS – É a primeira alteração que aparece no ECG no início de
um IAM, mas é a menos frequente de ser vista – pois leva um
tempo até o paciente ser atendido e fazer um ECG; a não ser
que o paciente esteja internado e apresente quadro clínico
característico, pois então o ECG é mais fácil de ser realizado
 Onda T invertida, SEM Supra de ST e SEM onda R =
Complexo ‘QS’
o NÃO tem como fazer a identificação do que
é Q e do que é S, pois NÃO tem a Onda R que
é a base por ser a onda positiva

2º PADRÃO – DE 30 MINUTOS ATÉ 6 HORAS

 Padrão TÍPICO – a imensa maioria dos pacientes
chega apresentando esse ECG
 Supradesnível do Segmento ST – mais do que 1mm
em duas derivações que veem a mesma parede
 Onda T acompanhando o Complexo QRS
SUPRA DE PONTO J
 Pode ser um padrão de repolarização precoce ou um
padrão normal em jovens
o Atrapalha no diagnóstico de IAM

PONTO J – é o ponto em que o Complexo QRS termina e

começa o Segmento ST = ponto de intersecção
3º PADRÃO – DE 3 À 9 HORAS
PONTO Y – são 2 quadradinhos (0,08 mm) depois do Ponto J
 Aparecimento da Onda Q – pois nesse momento já
tem a NECROSE do músculo
 Onda R presente, Onda T não é tão visível (mas
acompanha o QRS) e piora do Supra do Segmento ST

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 Na imagem 1, ao olhar o final do Complexo QRS, IMAGEM EM ESPELHO

percebe-se que ele está 1 mm acima da linha de base
– então, o Ponto J está suprado  O que uma derivação vê de frente, a outra derivação
o Também tem supra do Segmento ST, mas o vê por trás (ao contrário) –
padrão ascendente LENTO e descendente o Ex: O que é um Supra em V7 é visto como
RÁPIDO é o padrão NORMAL da Onda T Infra em V1
o Quando a carinha está FELIZ (Padrão
CONVEXO) = Supra de Ponto J = padrão de
repolarização ventricular precoce/padrão
comum em jovens
 NÃO INDICA PADRÃO ISQUÊMICO
 Na Imagem 2, a carinha TRISTE (Padrão CÔNCAVO)
indica Supra de Segmento ST = padrão isquêmico

ANÁLISE DOS ELETROCARDIOGRAMAS

ECG 1

OBS – Por causa do Supra de Ponto J, criou-se uma NOVA

RECOMENDAÇÃO para diagnosticar Supra do Segmento ST em
relação ao quanto deve ser considerado nas derivações aonde
realmente acontece

De forma geral – considera Supra de ST > 1mm em duas

derivações que veem a mesma parede (ex: D1 e aVL; V3 e V4
etc)
Nas derivações aonde aparece o Supra de Ponto J, que é
basicamente V1 e V2 ou V2 e V3 (acontece mais em V2 e V3),
deve-se considerar um ponto de corte maior para ter Supra de
ST –
Homens < 40 anos = > 2,5 mm
Homens > 40 anos = > 2,0 mm
Mulheres independentemente da idade = > 1,5 mm
ATENÇÃO: Independente do padrão do supra (côncavo ou
convexo), deve-se considerar principalmente os VALORES (o
quanto de supra tem no ECG)
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 Onda P – Ritmo Sinusal – antes de cada Complexo
QRS em qualquer derivação
o Analisar principalmente em D2 e em V1
 Complexo QRS – aparentemente tem amplitude e
duração normal
o Eixo ALTERADO = D1 positivo e aVF negativo
o Mas NÃO tem critério de HBAE, porque NÃO
tem D2 negativo (teria que ter os 3
negativos, sendo D3 > D2)
 Segmento ST –
o V1 = supra de ST com cerca de 6 mm
o V2 = supra de ST com cerca de 8 mm
o V3 = supra de ST com cerca de 5 mm
o V4 = supra de ST com cerca de 2,5 a 3 mm
o V5 = supra de ST com cerca de 0,5 mm
o V6 = infra de ST com cerca de 2 mm
o D1 = infra de ST com cerca de 2 mm
o aVL = tende a ter um infra de ST
o D2 = infra de ST
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o D3 = onda T invertida ECG 3

o aVF = onda T retificada, mas NÃO invertida

Ou seja, tem um Supra do Segmento ST que vai de V1 até V4

pelo menos; com padrão de Infra do Segmento ST em V6, D1,
aVL e D2 = corrente de lesão em parede septal e anterior, com
isquemia subendocárdica em parede lateral e lateral alta

LAUDO: corrente de lesão supra desnível do segmento ST em

parede septal e anterior (anteroseptal) com isquemia
 O que chama a atenção é o supra de ST em V1, V2,
subendocárdica lateral e lateral alta
V3, V4, V5, V6, aVL e D1
Provavelmente a A. Coronária envolvida é a A. Descendente  E tem infra de ST em D3 e aVF
Anterior bem em cima – artéria fechada, por causa do supra
É comum ter um supra em uma área grande e infra em outra,
principalmente porque as artérias possuem conexões entre
ECG 2
elas e quando fecha uma, acaba isquemiando outra – então é
comum ter corrente de lesão de um lado e isquemia de outro

OBS – NÃO pode confundir com o ‘Padrão de Torre’ do

Bloqueio de Ramo Esquerdo porque ao analisar o Complexo
QRS observa-se que ele é ESTREITO, e para ter bloqueio de
ramo necessariamente precisa ter QRS > 120 ms = para isso
pode procurar analisar o Complexo QRS em uma derivação em
que ele está mais bonito

 Onda P – ritmo sinusal

ECG 4
 Complexo QRS – sem alterações importantes
 Segmento ST –
o V1 e V2 = infra de ST com cerca de 0,5 mm
o V3 = infra de ST um pouco maior
o V4, V5 e V6 = sem alteração
o D1 e aVL = supra de segmento ST com cerca
de 1 mm
o D3 e aVF = infra de segmento ST e onda T
invertida
 D1 = infra de ST
Ou seja, tem uma corrente de lesão com supra de ST em
 D2 e D3 = supra de ST
parede lateral alta (D1 e aVL) e lesão isquêmica
 aVR = infra de ST
subendocárdica com infra de ST em parede inferior (D3 e aVF)
 aVL = infra de ST
e parede septal (V1 e V2)
 aVF = supra de ST

Ou seja, na parede inferior (D2, D3 e aVF) tem corrente de

lesão e na parede lateral alta (D1 e aVL) tem lesão isquêmica
subendocárdica = então, tem IAM com supra de parede
inferior

Porém, como tem supra de parede inferior,

OBRIGATORIAMENTE deve-se fazer o ECG do lado direito e
dorso (V3R, V4R, V7 e V8) porque a A. Coronária Direita irriga
também o VD e o dorso, logo, tem-se um IAM com supra
inferior com comprometimento de VD
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OBS – Onde tem alteração do Supra de Ponto J, o limite de ECG 7

corte é diferente (citado acima), mas existem derivações que
são pouco sensíveis para o infarto e o pouco que altera deve-
se considerar (V3R, V4R, V7 e V8) = nessas derivações, se tiver
> 0,5 mm de supra deve-se valorizar

ECG 5

 D2, D3 e aVF = supra de ST

 V1, V2, V3 e V4 = infra de ST
 V6 = supra de ST

Caracterizado por um IAM com supra de parede ínfero-lateral

 D2, D3 e aVF = supra de ST ECG 8

 V1, V2, V3, V4, V5 e V6 = infra de ST

Então, observa-se que tem sofrimento isquêmico de área

septal, anterior, lateral e lateral alta + corrente de lesão de
parede inferior

Como tem supra de parede inferior, rodar eletro de V3R, V4R,

V7 e V8

Observa-se também que tem um ritmo sinusal porém tem

 Infra de ST em parede inferior e Supra de ST em
variação da frequência cardíaca – isso está relacionado com o
parede septal, anterior, lateral e lateral alta
fato de que a A. Coronária Direita também irriga os NÓS e
o Quando tem supra de vai de V1 até aVL
então, quando ela fecha pode causar alteração de ritmo
chama-se de IAM anterior extenso (septo,
anterior, lateral e lateral alta)
ECG 6
OBS –

IAM anterior extenso = V1, V2, V3, V4, V5, V6, D1 e aVL =
parede septal, anterior, lateral e lateral alta

IAM inferior extenso = D2, D3, aVF, V7, V8, V3R e V4R = parede
inferior, dorsal e VD

 D2, D3 e aVF = supra de ST

 V1, V2, V3 e V4 = infra de ST
o O infra de V1 e V2 pode representar um
supra de V7 e V8, pois pode ser uma
imagem em espelho

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ECG 9 ECG 12

 D2, D3 e aVF = supra de ST  supra de parede inferior

 rodar ECG V7, V8, V3R e V4R
o Presença de supra em parede inferior e VD

ECG 10

 1 – Onda T mais simétrica e apiculada

 2 – após o nitrato e consequente vasodilatação da
artéria, o padrão da Onda T mudou, voltando para o
padrão assimétrico NORMAL

 Nesse ECG, observa-se que o supra de ST já diminuiu
e a Onda T inverteu e a Onda R está pequena – indica
que ele já está mais adiante na linha do tempo (Fase
Aguda do IAM)
o Tem um IAM antero-septal pois não tem
potencial desde V1
 A chance de sucesso é MENOR, mas ainda pode fazer
angioplastia porque tem supra de ST
Isso, chama-se de Padrão Dinâmico do Segmento ST ou da
Onda T = quando tem um ECG de chegada e muda na sua
evolução; pode mudar porque o paciente teve dor, ou pelo uso
de medicação que interviu no paciente etc
Isso lembra muito as alterações isquêmicas/dinâmicas do
músculo, o que é muito significativo para o diagnóstico de DCA
ECG 13

ECG 11

 Supra em parede anterior, septal e parede lateral

 NÃO tem alteração na parede lateral alta e na parede  Esse ECG possui um ‘Padrão Plus/Minus do
inferior Segmento ST’ – quando tem um Segmento ST que
tende a subir e a Onda T inverte
o Padrão isquêmico de alteração do segmento
ST
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 Porém, após alguns minutos o ECG ficou normal, mas ECG 15

o paciente estava com dor – isso é chamado de
Pseudonormalização do ECG
o O paciente já é isquêmico, então o ECG de
base já é alterado e no momento da dor ele
‘normaliza’
o Contudo, ocorre MUDANÇA do mesmo jeito,
então é sinal de alteração isquêmica –
mesmo que seja a normalização do ECG

 Supra de ST em V1, V2, V3, V4 e V5

ECG 16

ECG 14

 Supra de ST com aparecimento de Onda Q

 1 – Onda T tendendo a negativar em V2 e V3 e Supra

de ST (mas nessas derivações NÃO é significativo)

 Desaparecimento da Onda R, Onda T invertida que vai

desaparecendo, Onda Q presente

 2 – ECG de evolução com a piora da dor

o Supra de ST de V1 até D1 e aVL = IAM
anterior extenso

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ECG 17 BLOQUEIOS DE RAMO E IAM

 Quando tem Bloqueio de Ramo Esquerdo, ele já tem

o seu próprio supra, então, deve-se ver os critérios
para identificar se é isquêmico ou não
o Porém, na prática, se tem BRE e tem quadro
clínico deve-se conduzir como IAM com
Supra
 No Bloqueio de Ramo Direito, as alterações são em
V1 e V2, então se tiver supra em outra derivação que
NÃO é V1 e V3 (ex: D3 e aVF) considera-se supra e
infarto de parede inferior
o O BRD atrapalha, mas não inviabiliza a
identificação de supra de ST
 Supra de ST com Onda Q – o segmento ST tende a
descer e inverter a Onda T

ECG 18

 Supra de ST com alteração de ritmo – muito

característico de IAM de parede inferior

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