Ana Luiza Dias

Medicina | UEMG

ECG Cardiologia

A disposição das derivações foi feita de uma

forma que permitisse a visualização da atividade
elétrica cardíaca de uma maneira tridimensional.
o comportamento elétrico das células cardíacas Assim, elas foram divididas em plano frontal e
gera uma alteração de potencial elétrico na horizontal
superfície de suas membranas, formando um
vetor que acompanha o sentido da corrente DERIVAÇÕES DO PLANO FRONTAL
elétrica. Esse vetor pode ser percebido pelo
eletrocardiograma que produz um traçado
correspondente  como o eletrocardiograma Derivações bipolares  triangulo de
faz isso? Einthoven (3 eletrodos dispostos de forma a
formar um triangulo)
DERIVAÇÕES E FORMAÇÃO
DO TRAÇADO
 O comportamento da atividade elétrica
cardíaca pode ser visualizado através de
vetores  estes dependem da diferença
de carga presente no coração que pode
ser mensurada através do posicionamento
de dois eletrodos no paciente (um
negativo e outro positivo)  a linha
imaginaria que une esses eletrodos é
chamada de derivação
o Quando o vetor resultante aponta
para o eletrodo positivo, a onda
gerada no ECG é positiva (deflexão Derivação DI: eletrodo positivo no braço
positiva  traçado ‘’sobe’’ esquerdo e o eletrodo negativo no braço
o Quando o vetor resultando aponta direito.
Derivação DII: o eletrodo positivo é
para o eletrodo negativo, a onda
conectado à perna esquerda e o eletrodo
gerada no ECG é negativa (deflexão
negativo ao braço direito. Derivação
negativa  traçado ‘’desce’’)
DIII: o eletrodo positivo é colocado
o Quando o vetor for perpendicular ao
também na perna esquerda, enquanto o
eixo da derivação, o trado será
eletrodo negativo, no braço esquerdo
isodifásico (deflexão positiva e
Derivações unipolares  captam a diferença
negativa do mesmo tamanho) ou
isoelétrico (sem qualquer deflexão) de potencial entre um eletrodo positivo e um
ponto de potencial zero (o qual seria o centro do
coração)
 Três derivações no plano frontal que
refletem a diferença de potencial entre
cada um dos vértices do triângulo de
Einthoven e o centro elétrico do coração
(VL, VR e VF),
 ventricular – é isolar o vetor em um dos quatro
quadrantes principais, separados por ângulos de
90º

A polaridade do QRS em DI define se o vetor

está orientado para esquerda (positivo) ou
direita (negativo), enquanto aVF nos informa se
está para baixo (positivo) ou para cima
(negativo). Portanto, considerando a interseção
destas duas derivações, teremos a definição de
que quadrante o eixo elétrico do QRS se
encontra
SISTEMA HEXAXIAL (ROSA DOS
VENTOS DO ECG)

 As derivações são separadas por um

ângulo de 30º, e que as partes sólidas
correspondem às metades positivas e as
pontilhadas, às negativas.
 Por convenção, o correto é representar as
derivações através de uma seta que vai do
eletrodo negativo para o eletrodo positivo.
Assim, se a projeção do vetor tiver o mesmo
sentido da derivação, será gerada uma onda
positiva, o contrário ocorrendo quando a
projeção do vetor estiver voltada para o
sentido oposto ao da derivação

Uma vez realizado esse passo inicial, basta

agora olhar para as derivações que não cruzam o
quadrante encontrado para achar o intervalo
mínimo de 30º onde estará contido o vetor.
CÁLCULO DO EIXO ELETRICO DO QRS
NO PLANO FRONTAL

Quando o vetor da despolarização ventricular

tiver o mesmo sentido da derivação, o QRS
formado naquela derivação será
predominantemente positivo (mesmo que tenha
alguma pequena onda negativa). Ao contrário,
quando o vetor tiver sentido oposto ao da
derivação, o QRS será predominantemente Macete: quando o complexo QRS é isodifásico
negativo ou isoelétrico em uma derivação qualquer,
significa que o vetor é perpendicular àquela
O primeiro passo para calcular o eixo elétrico derivação. Assim, encontrar o eixo nestes casos
médio do QRS – eixo médio da despolarização torna-se mais fácil!
 de infarto inferior (nesse contexto, os mais uteis
DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL são V3R e V4R)

Derivações precordiais  permitem análise

tridimensional da atividade elétrica cardíaca
 São unipolares  registram diferença de
potencial entre os eletrodos positivos
localizados ao longo do tórax e o
‘’terminal central’’

Além disso, nos casos em que há também

suspeita de infarto de parede posterior do VE,
podemos lançar mão de V7 e V8 (5º espaço
intercostal na linha axilar posterior e linha
escapular posterior, respectivamente)

NA PRÁTICA
COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS PELAS
Na posição normal do coração, o VD localiza-se
CORES
logo atras do esterno, enquanto o VE está
deslocado para a esquerda  V1 e V2
Existem dois padrões de codificação dos cabos
representam melhor o septo interventricular (e
para a confecção do ECG tradicional de 12
eventualmente o próprio VD); já V3 e V4
derivações (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1 a
"enxergam" melhor a parede anterior do VE;
V6): (1) Europeu/Internacional (IEC –
enquanto V5 e V6 são as ideais para a parede
International Electrotechnical Commission); (2)
lateral do VE
Americano (AHA – American Heart
Association). No Brasil, usa-se muito mais o
padrão internacional.

Derivações precordiais direitas: utilizadas

para diagnosticar o infarto do VD na presença ECG DO PAPEL E REGISTRO
. O papel utilizado para interpretação do registro
é milimetrado, demarcando quadrados de 1 e 5
mm através, respectivamente, de linhas claras
(formam "quadradinhos") e escuras (formam
"quadradões"). A voltagem é representada no
eixo vertical, onde cada milímetro do papel
representa 0,1 mV. O aparelho deve sempre ser
calibrado antes de iniciar o registro para que
esta proporção (1 mV = 10 mm) seja respeitada.
O tempo é representado no eixo horizontal,
onde cada quadradinho de 1 mm corresponde a
0,04s ou 40 ms (velocidade padrão de registro
de 25 mm/s)
CICLO CARDÍACO E ECG
Um traçado eletrocardiográfico é composto por
ondas, segmentos e intervalos que juntos
compõem o ciclo elétrico cardíaco
As ondas devem sempre ser avaliadas quanto à
morfologia, à amplitude (altura), à duração
(largura) e à polaridade
ONDA P
Significado: Depolarização dos átrios
A ativação do átrio direito forma a sua
parte inicial, havendo, em seguida, um
período de interseção dos dois átrios,
enquanto somente o átrio esquerdo é
responsável por gerar a parte final.
Melhor derivação: DII e V1
Eixo médio: 0º a +90º.
Formato: monofásica, positiva e arredondada
em DII / bifásica em V 1.
Duração (largura): até 100 ms (ou 2,5
quadradinhos), embora alguns autores
considerem até 120 ms (ou três quadradinhos).
Amplitude (altura): até 2,5 mm em DII (ou 2,5
quadradinhos) e até 1,5 mm em V 1.
A duração da onda P é diretamente proporcional
à idade e inversamente à frequência cardíaca, e
não deve exceder 100 ms.
INTERVALO E SEGMENTO PR
Significado: condução atrioventricular
(condução do estímulo através do nodo
atrioventricular, do feixe de His e das fibras de
Purkinje)
Formato: vai do início da onda P até o início do
complexo QRS.
Duração (largura): 120 a 200 ms (3 a 5
quadradinhos).
Sua duração é inversamente proporcional à
frequência cardíaca. É importante sempre
pesquisarmos desníveis deste segmento
(comparar com a linha de base do início da onda
P), pois sua presença está associada a algumas
doenças importantes como a pericardite
(infradesnível)
O intervalo PR é a associação da onda P com o
segmento PR. Na prática, a análise deste
intervalo é uma referência mais fidedigna da
condução atrioventricular, pois representa o
deslocamento do estímulo desde o nodo sinusal
até os miócitos ventriculares.
COMPLEXO QRS
Significado: despolarização ventricular.
Eixo médio: -30º a +90º.
Em geral, ele fica em torno de +60º:
lembre-se que deverá ser sempre
positivo em DI, DII e aVF e negativo
em aVR, podendo ser variável em DIII
e aVL.

Formato: variável; torna-se gradualmente

positiva de V1 a V 6.
Isso porque, à medida que os eletrodos
vão se aproximando do ventrículo
esquerdo, passam a observar a frente
do vetor de maior amplitude da
despolarização ventricular
O momento em que o QRS troca de
polaridade no plano horizontal é
chamado de "zona de transição" e
geralmente ocorre em V3 ou V4.
Duração (largura): < 120 ms (3 quadradinhos),
embora não costume ultrapassar 100 ms (2,5
quadradinhos).
A duração é diretamente proporcional à
idade e ao tamanho do coração e a onda Q deve ser analisada com mais atenção,
inversamente à FC pois alterações nela podem significar um
infarto... A onda Q deve ter uma duração < 40
Amplitude (altura): não pode ser < 5 mm nas ms (1 quadradinho) e uma amplitude que não
derivações frontais ou < 8 mm nas precordiais ultrapasse 1 /3 do tamanho da onda R. Valores
Quando nenhuma onda de qualquer superiores a estes configuram a chamada "onda
derivação no plano frontal e horizontal Q patológica"
for maior do que estes valores, haverá, ALTERAÇÕES DO COMPLEXO QRS
por definição, baixa voltagem do
complexo QRS, que pode estar
 Redução da amplitude: cardiomiopatia
associada a diversas patologias, como o
infiltrativa (amiloidose, hemocromatose),
derrame pericárdico, amiloidose,
maior resistência entre coração e
enfisema pulmonar e hipotireoidismo.
eletrodos (derrame pericárdico,
De uma forma geral, a amplitude do
pneumotórax, derrame pleural, obesidade,
complexo QRS é maior em indivíduos
enfisema pulmonar), hipotireoidismo
magros (menor resistência da parede
(mixedema);
torácica) e naqueles com maior massa
cardíaca (maior quantidade de dipolos)
 Aumento da amplitude: sobrecargas
ventriculares (esquerda e direita);

 Aumento da duração: bloqueios de ramo

(esquerdo e direito), ritmo idioventricular
(estímulo elétrico começa no ventrículo),
alterações eletrolíticas (hipercalemia,
hipercalcemia);

 Desvio do eixo para esquerda: desvios

mecânicos (elevação do diafragma:
gestação, ascite, tumor abdominal),
hemibloqueio anterior esquerdo, bloqueio
de ramo esquerdo, infarto de parede
inferior;

 Desvio do eixo para direita: sobrecarga

ventricular direita, hemibloqueio posterior
esquerdo, dextrocardia, infarto de parede
 lateral.
SEGMENTO ST
No momento que o complexo QRS termina
(ponto J), começa o segmento ST.
Nesta fase, a maioria das células ventriculares
estão despolarizadas ou iniciando o processo de
repolarização e, por isso, não geram diferenças
de potenciais registráveis pelo
eletrocardiograma.
Os fatores mais importantes a serem observados
no segmento ST são sua forma e a presença ou
não de desnivelamentos, os quais são
percebidos sempre avaliando o ponto J em
relação à linha de base determinada pelo
segmento PR.
Desnivelamentos menores que 1 mm podem
estar presentes em pessoas normais. A presença
de um ST convexo em mais de uma derivação
invariavelmente é sinal de alguma patologia
especialmente se houver um desnivelamento
associado – esta alteração é particularmente
observada na isquemia. Por outro lado, o ST
pode apresentar uma concavidade para cima,
principalmente de V2 a V4, na presença de
vagotonia e em indivíduos jovens do sexo
masculino. A chamada "repolarização precoce"
também pode cursar com este padrão, sendo
considerada apenas uma variação da
normalidade.
ONDA T
Significado: repolarização ventricular.
Eixo médio: 0º a + 90º (geralmente a polaridade
acompanha o complexo QRS).
Sendo positiva em DI, DII e aVF,
negativa em aVR, e variável em DIII e
aVL.
Portanto, nestas duas últimas
derivações e nas precordiais direitas
(V1-V2 e mais raramente até V3 e V4),
a onda T até pode ter
orientação oposta ao do complexo QRS
ou ser isodifásica, sem significar
patologia alguma.
Formato: monofásica e assimétrica.
A onda T normal é assimétrica, com
uma ascensão lenta e uma queda mais
rápida
Duração (largura) e amplitude (altura): sem
critérios definidos.
Uma modificação na onda T é genericamente
descrita como "alteração na repolarização
ventricular", que pode ser primária (a própria
repolarização ocorre de modo anormal) ou
secundária a modificações da despolarização
(uma despolarização anormal gera uma
repolarização alterada)  como diferenciar?
 Onda T simétrica (oposta ou não ao
complexo QRS): acometimento
primário da repolarização, como ocorre
na isquemia miocárdica e hipercalemia.
 Onda T ainda assimétrica, mas com
polaridade anormal (oposta ao
complexo QRS): alteração da
repolarização secundária a algum
distúrbio da despolarização, como
observaremos nos bloqueios de ramo e
sobrecargas ventriculares.
INTERVALO QT
O intervalo QT compreende todo processo
elétrico ventricular (ativação e repolarização),
englobando complexo QRS, segmento ST e
onda T  seria a representação elétrica do
"período refratário"
Em indivíduos normais, ela sempre deverá ser
positiva em DI, DII e aVF e negativa em aVR,
apresentando polaridade variável em DIII e
aVL.
ALTERAÇÕES DO INTERVALO QT
 Aumento da duração: síndrome do
QT longo congênita (Lange-Nielsen,
Romano-Ward), distúrbios eletrolíticos
(hipocalcemia, hipocalemia), drogas
(ex.: amiodarona, quinidina, sotalol,
cloroquina, antidepressivos tricíclicos,
haloperidol...).
ONDA U
Sucede a onda T e está presente em 40-50% da
população, sendo melhor visualizada em V2 e
V3.
Em condições normais, sempre tem a mesma
polaridade da onda T

Diversas doenças podem influenciar sua

amplitude (ex.: hipocalemia – aumento) e
polaridade (ex.: sobrecarga do ventrículo
esquerdo – inversão).

RITMO CARDÍACO
O fator mais importante para que o ritmo
cardíaco seja caracterizado como normal, é a
origem do estímulo responsável pela
despolarização ventricular  ritmo sinusal
 Onda P precedendo o complexo QRS
em todas as derivações
 Onda P sempre positiva em DI e DII e
negativa em aVR
 Intervalo PR constante e < 200ms

FREQUENCIA CARDIACA
FC normal: 50-100 BPM

Como calcular?
 FC = 1.500 / nº quadradinhos entre RR
 FC = 300 / nº quadradões entre RR

Se ritmo irregular
 FC = nº de R entre 15 quadradões x 20