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Resumo de Biofísica do Eletrocardiograma 0

Biofísica do
Eletrocardiograma

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1. Introdução
As células cardíacas, em seu estado de repouso, são eletricamente polarizadas,
na qual o seu exterior é rico em cargas positivas, enquanto que seu interior é rico em
cargas negativas. Esta polaridade é garantida pelo funcionamento de bombas de
membrana que propiciam as concentrações adequadas de cada íon no meio intracelular
e extracelular.

O evento elétrico de estimulação dessas células cardíacas é chamado de

despolarização, no qual elas perdem a sua negatividade interna. Nas células
marcapasso, esse processo ocorre espontaneamente, já nas demais células isso
acontece com a chegada do impulso elétrico.

- - - - - - - +++++ ++ A despolarização é
- - - - - propagada de célula a célula,
produzindo uma onda de
- - - --
despolarização que é
transmitida por todo o
+++++ ++ - - - - - - -
miocárdio. Essa onda de
Onda de despolarização
despolarização segue em
direção ao polo positivo. A despolarização do músculo cardíaco é quase simultânea a
contração, podendo ser consideradas como um mesmo evento: células despolarizadas,
onde seu interior está com carga positiva, ou seja, quando há uma estimulação. Dessa
forma, a despolarização é um fenômeno químico/elétrico e a contração, um fenômeno
mecânico.

Após a despolarização estar completa, as células cardíacas restauram sua

polaridade de repouso por meio de um processo chamado repolarização, realizado por
bombas transmembrana. As ondas que aparecem no eletrocardiograma (ECG) são
resultantes desse processo de despolarização e repolarização que ocorre nas células
miocárdicas. A onda positiva de despolarização dentro das células cardíacas se move em
direção a um eletrodo positivo na pele, assim registra-se no ECG uma deflexão positiva

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(para cima). Por outro lado,

+++++ +++ - - - - - - - -
sempre que o impulso estiver se - - - - - -
afastando do polo positivo, no +
- - --
ECG será gerada uma deflexão
negativa (para baixo).
- - - - - - - - +++++ +++
As ondas do ECG possuem Onda de repolarização
três características principais:

Duração: medida em fração de segundos;

Amplitude: medida em milivolts (mV);
Configuração: refere-se à forma e ao aspecto da
0,5mV
onda.

Uma onda típica que pode ser vista em

qualquer ECG. Ela tem dois grandes quadrados (ou
10 pequenos quadrados) de amplitude, três grandes
0,1mV

quadrados (ou 15 pequenos quadrados) de duração

e é discretamente assimétrica em configuração. O 0,4s
0,2s

papel do ECG é formado com linhas claras e escuras

que correm na vertical e na horizontal. As linhas claras delimitam pequenos quadrados
de 1x1mm, enquanto que as linhas escuras desenham grandes quadrados de 5x5mm.

O eixo horizontal mede o tempo, a distância entre cada pequeno quadro é 0,04s
(40 ms), enquanto que a distância de um grande quadro é cinco vezes maior, ou seja,
0,2s (200 ms). Já a distância do eixo vertical mede a voltagem, a distância ao longo de
um pequeno quadrado é 0,1mV, e ao longo de um quadrado grande 0,5mV.

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2. Derivações
Para ler um ECG e extrair o máximo de informações possíveis, é preciso
compreender o sistema de 12 derivações. O coração é um órgão tridimensional e a sua
atividade elétrica também deve ser compreendida em três dimensões.

O ECG padrão consiste em 12 derivações, cada uma determinada pela colocação

e orientação de vários eletrodos no corpo. Cada derivação vê o coração de um ângulo
diferente, aumentando a sua sensibilidade para uma região particular do coração, à
custa de outras. Quando mais derivações, mais informações são fornecidas sobre
determinada região. Dessa forma, um mesmo fenômeno elétrico da origem a traçados
eletrocardiográficos diferentes se captado por eletrodos colocados em locais
(derivações) diferentes.

Derivação bipolar (DI, DII, DIII): o

eletrodo positivo e o negativo são
colocados a uma mesma distância do
coração (do ponto de vista elétrico),
captando a diferença de potencial entre
esses dois pontos.

Derivação unipolar (aVF, aVL, aVR): registra as variações de potencial obtidas

pelo eletrodo positivo (explorador), enquanto o eletrodo negativo (indiferente) está a
uma distância muito grande do coração (do ponto de vista elétrico). Isso é possível
colocando-o no chamado "terminal central de Wilson" (TCW). Estando o eletrodo
indiferente "zerado" após essa manobra, o explorador passa a captar potenciais
absolutos do local onde é colocado, ao invés de diferença de potencial.

Para as derivações bipolares, o eixo anatômico é representado pela reta que une
dois eletrodos. Enquanto que, para as unipolares ele é representado pela reta que une
o eletrodo explorador ao dipolo situado no centro do volume condutor.

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Imaginemos o coração no centro de um triângulo

equilátero (triângulo de Einthoven), cujos vértices
representem o ombro direito, o ombro esquerdo e a perna
esquerda. Esse triângulo é responsável pelo surgimento de
três derivações eletrocardiográficas: DI, DII, e DIII. São
derivações bipolares, portanto medem a diferença de
potencial entre as regiões que cada uma representa.

Para realização do ECG é necessário preparar o paciente. Para isso, são

posicionados quatro eletrodos nos membros (sendo um eletrodo em cada), formando
as derivações periféricas; e 6 eletrodos no tórax, constituindo as derivações precordiais.

Derivações periféricas

Dos eletrodos posicionados nos membros, um deles (o eletrodo do MI direito)

terá uma carga neutra, ou seja, ele não será utilizado para fazer leituras. A partir daí,
considerando apenas 3 eletrodos, nós conseguiremos 6 derivações diferentes. As
derivações dos membros veem o coração em um plano vertical chamado de: plano
frontal, ou seja, a derivação dos membros vê as forças elétricas se movendo: de cima
para baixo ou da esquerda para direita.

Cada derivação tem a sua visão específica do coração, ou ângulo de orientação.

O ângulo de cada derivação pode ser determinado desenhando-se uma linha do
eletrodo negativo ao eletrodo positivo. O ângulo resultante, dessa forma, é expresso em
graus pela sua sobreposição no círculo de 360° do plano frontal.

As três derivações
regulares são definidas da
seguinte maneira:

Derivação I: braço
esquerdo positivo, braço
direito negativo e ângulo
0º;

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Derivação II: pernas positivas, braço direito negativo e ângulo 60º;

Derivação III: pernas positivas, braço esquerdo negativo e ângulo 120º.

As demais derivações são denominadas de derivações aumentadas porque a

máquina do ECG precisa amplificar o traçado para obter um registro adequado. As três
derivações aumentadas dos membros são criadas de forma diferenciada: uma única
derivação é escolhida como positiva e todas as outras são tornadas negativas, com a sua
média servindo essencialmente como o eletrodo negativo (base comum).

Quando a gente usa 2 eletrodos para fazer uma análise é porque precisamos
saber qual é o potencial elétrico em cada uma das regiões, para podermos definir a
diferença de potencial entre elas. No entanto, descobriu-se que o centro elétrico do
coração (“Terminal Central de Wilson”) possui um potencial próximo a zero. A partir daí,
como a gente conhece o potencial desse ponto e ele está mais próximo da origem do
estímulo do que qualquer eletrodo superficial, a gente apenas adota que ele equivale
ao polo negativo. Assim, só precisaremos de um eletrodo para ser o polo positivo. Por
isso que aqui nesse grupo a gente consegue outras 3 derivações diferentes (unipolares):

Derivação aVL:
braço esquerdo
positivo e outros
membros negativos,
ângulo -30º;
Derivação aVR:
braço direito positivo e os outros membros negativos, ângulo -150º;
Derivação aVF: pernas positivas e os outros membros negativos, ângulo 90º.

O plano frontal permite enxergar as resultantes eletrocardiográficas de frente,

como se o paciente estivesse em frente ao observador. Permite observar a magnitude
do deslocamento vetorial para a direita ou esquerda, para cima ou para baixo, não nos
permitindo uma ideia de profundidade, não nos permitindo a observação dos
deslocamentos para frente ou para trás.

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Derivações precordiais

As derivações precordiais são dispostas no tórax em um plano transversal.

O plano precordial complementa a visão vetorial, na medida em que permite uma ideia
do deslocamento para frente e para trás, para direita e para a esquerda.

Para criar as seis derivações precordiais, cada eletrodo torácico é tornado

positivo, um de cada vez, e todo o corpo é tido como um campo comum.

Os seis eletrodos positivos, que criam as derivações precordiais de V1 a V6, são

posicionados como explicado a seguir:

V1: 4º EIC, linha paraesternal D;

V2: 4º EIC, linha paraesternal E;
V3: entre V2 e V4;
V4: 5º EIC, linha hemiclavicular
E;
V5: 5º EIC, linha axilar anterior E;
V6: 5º EIC, linha axilar média E.

Além dessas principais, ainda podem ser adicionadas outras, que nos permitem
ver alguns pontos mais específicos. Dentre elas temos:

V7: 5º EIC, linha axilar posterior E;

V8: 5º EIC, linha hemiescapular E;
V1R, V2R, V3R, V4R, V5R e V6R: é um
espelhamento das derivações
precordiais, de modo que elas se
estendam pelo hemitórax direito. O objetivo das derivações é permitir que a gente
consiga avaliar da melhor forma porções distintas do coração.
As derivações ideais para visualizar cada parte do coração estão descritas a seguir:

Septo: V1 e V2;

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Parede anterior: V3 e V4;

Parede lateral E: V5, V6;
Parede lateral alta: DI, aVL;
Parede inferior: DII, DIII e aVF;
Parede posterior: V7, V8, V9;
Ventrículo direito: V3R, V4R.

O aVR é uma derivação que tem sido bastante negligenciada, mas alguns estudos
apontam que ela pode ser importante para alguns diagnósticos diferenciais mais
específicos. Dentre as derivações precordiais extras temos o seguinte: V3R e V4R são as
melhores para avaliar alterações no ventrículo direito, enquanto que V7, V8 e V9
permitem avaliar melhor a parede posterior do ventrículo E.

3. Ondas e Intervalos
A partir de uma linha de base, o traçado eletrocardiográfico pode inscrever
ondas positivas (na metade superior); negativas (na metade superior); não inscrever
ondas, caracterizando-se a linha isoelétrica; ou mesmo, produzi-las em ambas as
metades, às vezes de igual área, configurando-se o caráter isodifásico. A magnitude de
uma onda corresponde a área determinada por seus limites, uma onda pode ter uma
grande amplitude (altura), sem, necessariamente, ter uma grande área.

A primeira onda que notamos é a onda P, que corresponde à despolarização

atrial. Como o nó sinoatrial (SA) é o responsável por desencadear a despolarização atrial
e está localizado no átrio direito, esse começa a se despolarizar antes do átrio esquerdo
e, também, termina mais cedo. Portanto, a primeira parte da onda P representa,
predominantemente, a despolarização do átrio direito e a segunda parte representa a

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despolarização do átrio esquerdo. Quando a despolarização atrial está completa, o ECG

se torna eletricamente “silencioso”.

Após o estímulo passar por todo o átrio, ele estará no septo interventricular,
onde está localizado o nó atrioventricular
(AV), sendo responsável por retardar a
passagem do estímulo elétrico para os
ventrículos e diminuir a velocidade de
condução. Por esse motivo, o ECG fica em um
platô – é o segmento PR – até a próxima onda
que é a Q. Esse retardo na condução é
fisiológico e possibilita que os átrios
terminem a sua contração, antes que os
ventrículos comecem a se contrair. Permite o adequado esvaziamento atrial e
enchimento ventricular.

Após cerca de um décimo de segundo, a onda de despolarização escapa do nó

AV e é disseminada rapidamente para os ventrículos por meio de células especializadas
do tecido de condução elétrica, denominado de sistema Hiss-Purkinje.

A despolarização ventricular é marcada no ECG pelo complexo QRS. A amplitude

do complexo QRS é muito maior do que da onda P porque os ventrículos têm muito mais
massa muscular do que os átrios. O complexo QRS também é muito mais complicado e
variável na sua forma, refletindo a maior complexidade da via de despolarização
ventricular:

Onda Q: representa a despolarização do septo interventricular. Quando a gente soma

os vetores de cada um dos feixes internodais que chegaram ao nó AV, o resultante não
segue na direção exata de polo positivo e essa diferença é interpretada pelo aparelho
como se o impulso estivesse se afastando, logo, a onda apresenta-se como negativa;
Onda R: corresponde ao seguimento de forma bem rápida do estímulo elétrico em
direção ao eletrodo, por isso apresenta-se como uma onda positiva;

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Onda S: após o estímulo elétrico chegar ao ápice do coração, o impulso segue pelas
fibras de Purkinje, que ascendem pelas paredes externas do ventrículo e isso é
interpretado como se o impulso estivesse se afastando do eletrodo, o que explica o
aparecimento de outra onda negativa.

Após a despolarização ventricular, demora certo tempo para que os ventrículos

se repolarizem, de modo que após o complexo QRS, observa-se um platô – segmento ST
– seguido da formação de outra onda positiva, que é a onda T. Ela representa a
repolarização ventricular. Nessa etapa o impulso vai seguir pelo sentido oposto ao que
veio, ou seja: ele vai sair das paredes externas dos ventrículos em direção ao ápice e de
lá vai ascender pelo septo. É por isso que num primeiro momento o eletrocardiógrafo
interpreta como se ele estivesse se aproximando e depois desce com ele se estivesse se
afastando. Também há uma onda de repolarização atrial, mas ela coincide com a
despolarização ventricular e fica escondida pelo complexo QRS, que é muito mais
proeminente.

Por fim, resta falar dos intervalos. O intervalo engloba uma onda e uma linha reta
de conexão (segmento). Assim, nós temos dois intervalos. O intervalo PR engloba a onda
P e o segmento PR, portanto, mede o tempo desde o início da despolarização atrial até
o início da despolarização ventricular. O intervalo QT inclui o complexo QRS, o segmento
ST e a onda T, medindo assim o tempo do início da despolarização ventricular até o final
da repolarização ventricular. Já o termo intervalo QRS é usado para descrever a duração
apenas a duração do complexo QRS sem qualquer segmento de conexão. Obviamente,
ele mede a duração da despolarização ventricular.

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4. O Sistema Hexagonal
A necessidade de colocar todos esses dados
em um diagrama que permitisse a leitura fácil e
padronizada, fez surgir inicialmente o sistema
triaxial de Bayley, fazendo as três derivações
bipolares iniciais passarem para a região central do
Triângulo de Einthoven. Posteriormente, três
derivações unipolares foram acrescentadas,
formando o sistema hexagonal, utilizado até os dias atuais. O diagrama do sistema
hexagonal tem, portanto, quatro quadrantes de 90°:

1° QUADRANTE: estende-se de zero grau a +90°;

2° QUADRANTE: estende-se de zero grau a -90°;
3° QUADRANTE: estende-se de -90° graus a +180°;
4° QUADRANTE: estende-se de +90° grau a +180°.

Quando o vetor imaginário, de

origem no centro do sistema hexagonal for
projetado na metade negativa de
determinada derivação, o eletrodo
explorador dessa derivação o estará
observando pela origem e inscreverá uma
figura negativa.

Quando o vetor imaginário, de

origem no centro do sistema hexagonal for projetado na metade positiva de
determinada derivação, o eletrodo explorador dessa derivação o estará observando
pela extremidade e inscreverá uma figura positiva. Se o vetor estiver exatamente
perpendicular ao eletrodo explorador de determinada derivação, nessa derivação
observaremos uma inscrição isoelétrica ou isodifásica.

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Ao examinarmos um eletrocardiograma, faremos as localizações dos vetores

resultantes da despolarização atrial, da despolarização ventricular e da repolarização
ventricular. Esses vetores resultantes são identificados utilizando-se a polaridade das
ondas representativas desses processos (positivo, negativo ou “isodifásico”), nas várias
derivações do plano frontal.

Esse sistema é utilizado também para medir o eixo cardíaco.

Referências Bibliográficas

1. THALER, Malcom. ECG essencial – Eletrocardiograma na prática diária. 7ª edição.

Artmed, 2013.
2. REIS, Helder Lima et al. ECG: Manual prático de Eletrocardigorama. São Paulo:
Atheneu, 2013.
3. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 7ª Edição. Rio de Janeiro; Guanabara
Koogan, 2014

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Resumo de Biofísica do Eletrocardiograma 12

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