FACILITANDO

ELETRO
Eletrocardiograma de um jeito fácil

ELETROFISIOLOGIA
Onde tudo começa.
 FACILITANDO
ELETRO
Eletrocardiograma de um jeito fácil
Este material é parte do curso de ECG Facilitando Eletro.

ELETROFISIOLOGIA
Leitura importante

Em um primeiro momento, entender eletrofisiologia apenas lendo um texto

pode ser um dos maiores desafios do estudo do eletrocardiograma. Esse estudo
passa pelo entendimento de conceitos físicos e matemáticos, como análise
tridimensional de vetores, cargas elétricas etc. Mas fique tranquilo! Pode ter certeza
que, com o auxílio das aulas do nosso curso e um pouquinho de dedicação, esse
assunto ficará muito fácil e você realmente vai entender o assunto!

Ciclo elétrico
A atividade do coração passa pelo acoplamento perfeito entre dois ciclos
concomitantes: um ciclo elétrico e um ciclo mecânico. Eletrocardiograma é o
estudo do ciclo elétrico do coração e também de suas alterações em resposta a
possíveis patologias mecânicas.

Cada cardiomiócito possui uma função específica no coração. Podemos separar

essas funções em dois grandes espectros, de modo que as células estão mais
especializadas em um ou em outro polo desse espectro: de um lado, células mais
especializadas em geração e condução elétrica e do outro, células mais
especializadas em contração muscular. Vale lembrar que toda célula possui o
potencial de gerar um estímulo elétrico, no entanto, outras são melhores no
desempenho desse papel, com um potencial maior de automatismo na geração do
estímulo elétrico ou mesmo, maior velocidade de condução desse estímulo elétrico
dentro do miocárdio.

O ciclo elétrico começa com a despolarização do nó sinusal, um aglomerado de

células próximo a veia cava superior, no átrio direito. Essas células são as mais
especializadas na geração automática de estímulo elétrico. Assim, as demais células
vão sofrer despolarização em decorrência do estímulo vindo do nó sinusal.
 Em seguida, o átrio direito começa a se despolarizar (acompanhe o esquema
abaixo para facilitar o entendimento). Esse estímulo elétrico percorre o átrio direito
até chegar no átrio esquerdo através do Feixe de Bechmann, despolarizando toda
essa câmara. Durante esse tempo, o estímulo elétrico também chega até o nó átrio
ventricular. Existem feixes celulares que conduzem rapidamente o estímulo elétrico
entre o nó sinusal (NS) e nó átrio ventricular (NAV), chamados de feixes internodais.

No nó átrio ventricular, o estímulo elétrico sofre uma desaceleração, ficando preso

dentro dele. Isso ocorre para que haja tempo dos átrios se contraírem e jogarem
sua contribuição de sangue para os ventrículos (isso corresponde a cerca de 25%
do débito sistólico – famosa “bomba de escorva”). Após alguns milissegundos, o
estímulo elétrico é liberado pelo nó AV e percorre o restante do sistema de
condução dentro dos ventrículos.
Após o nó AV, o estimulo elétrico percorre o Feixe de His, em seguida esse feixe se
divide nos ramos direito e esquerdo. Esses últimos também se dividem em
fascículos. Um pouco mais a frente, eles geram milhares de ramificações do
sistema de condução elétrico denominados Feixes de Purkinje. Cabe dizer aqui
que, o estímulo elétrico percorre rapidamente o coração porquê ele passa pelo
sistema de condução. Caso o estímulo elétrico, pelo motivo que for, não conseguir
passar bem ou mesmo não passar pelo sistema de condução, o tempo de ativação
ou condução elétrica será maior, uma vez que outras células não estão tão
especializadas na condução rápida de eletrecidade.
Conforme o estímulo elétrico vai sendo conduzido por esse caminho elétrico de
forma rápida (já que essas células são especializadas em condução elétrica), os
cardiomiócitos especializados em contração muscular começam também a se
despolarizar. Essa grande massa celular despolarizando concomitantemente gera
uma atividade elétrica que é possível se registrar! O que vem em seguida da
despolarização é o abalo muscular, gerando a contração muscular.
 O caminho do estímulo elétrico, então, será o seguinte: nó sinusal 🡪 Feixe de
Beckman e nó átrio ventricular 🡪 Feixe de His 🡪 ramo esquerdo e direito 🡪
fascículos do ramo esquerdo e direito 🡪 Feixes de Punkinje.
Quando o estímulo elétrico ganha os ventrículos, ele percorre uma trajetória pré-
definida. Primeiro, o estímulo percorre o sistema de condução dentro do septo
ventricular. Essa despolarização septal ocorre da esquerda para a direita devido o
ramo esquerdo ter condução ligeiramente mais rápida e também pela massa
ventricular esquerda ser maior. A despolarização septal ocorre da esquerda para
direita e de cima para baixo (gravem isso – é um conceito fundamental para entender
muita coisa aparentemente complexa posteriormente).
Após a despolarização septal, ocorre despolarização das paredes ventriculares,
conhecidas como paredes livres. Em seguida, o estímulo elétrico percorre as partes
mais basais dos ventrículos, já chegando próximo aos átrios. Vale lembrar que, em
um coração fisiológico, a única passagem do estímulo elétrico dos átrios para os
ventrículos é o nó AV. Existe ainda um anel fibroso entre átrios e ventrículos que
impede a passagem elétrica entre eles, salvo pelo nó AV.

Teoria do Dipolo
(Se possível, assista as aulas de eletrofisiologia para ter uma compreensão muito
mais clara sobre esse assunto).
Imagine uma única célula polarizada. O meio interior está mais negativo que o
exterior. Isso ocorre devido a concentração de Na+ (sódio) ser maior no meio
exterior e também pelo K+ (potássio) ter maior concentração no meio intracelular.
As proteínas do meio intracelular também possuem carga negativa.
Nesse momento, não existe atividade elétrica percorrendo a célula. Logo, o meio
extracelular está com carga positiva.

++++++++++++++++
------------------------
 Quando um estímulo elétrico vindo de outro lugar (do nó sinusal, por exemplo),
a porção celular mais próxima a esse estímulo começa a se despolarizar,
invertendo as cargas do meio intracelular com o extracelular. Nesse momento,
começa a haver uma diferença das cargas no meio extracelular – entre as porções
que já despolarizaram e as que ainda vão despolarizar.
-----++++++++++++
++++-----------------

Percebam que existe um sentido de despolarização – nesse caso, da esquerda

para direita.
----------+++++++++
+++++++-------------

Preste atenção no ponto de encontro da área despolarizada e a (ainda) polarizada:

existe a formação de um dipolo na face externa da membrana celular.

V
-+ - +

Esse dipolo vai percorrendo toda a célula até que ela esteja totalmente
despolarizada, assim as cargas intracelulares ficam positivas e extracelular
negativas.
-----------------------
+++++++++++++++

Quando ocorre a formação de um dipolo, um fenômeno elétrico surge: formação

de um campo eletromagnético (Não se preocupe. Apenas acompanhe o raciocínio que
você vai entender perfeitamente.)
 Quanto mais próximo um objeto estiver próximo dessa carga, maior será a
influência que ele sofrerá do campo elétrico, seja negativo ou positivo. Ao se
aproximar, mais exposto ao campo elétrico (negativo ou positivo) ele vai estar.
Assim, se o dipolo é formado no encontro da porção celular que já sofreu
despolarização com a que ainda vai sofrer, o dipolo vai percorrendo a célula de um
ponto inicial até um ponto final. Então, esse campo eletromagnético também
percorrerá a extensão da célula enquanto ocorre a despolarização? Exatamente!

Como esse campo elétrico possui três propriedades análogas a um vetor

(módulo, direção e sentido), portanto, podemos representá-lo como um vetor. Esse
dipolo pode estar no sentido horizontal, com direção para direita e com magnitude
que pode se somar ou subtrair caso existam outros dipolos ocorrendo
concomitantemente.
Por convenção, esse dipolo/vetor é representado como uma seta, cuja ponta da
seta é a carga positiva e a calda negativa.

V
-+

Nesse momento, é fundamental você observar que agora surgem duas

setas: a seta que representa o sentido e direção da atividade elétrica (de
onde começou a despolarização/repolarização e para onde se dirige) e
outra que representa o vetor (cuja ponta significa a carga positiva do
vetor). Como a célula está se DESpolarizando, o sentido da atividade
elétrica é o mesmo do vetor. Ambos apontam para a direita, nesse caso (a
carga positiva sempre fica no sentido para onde a atividade elétrica se
dirige).
 Ora, então podemos colocar um eletrodo no meio extracelular para registrar
esse campo elétrico, saber sua magnitude, e sua direção! Ao colocar um eletrodo
numa região da célula, ele irá registrar uma atividade elétrica. Quando esse dipolo
se aproximar do eletrodo, maior será a exposição do eletrodo ao campo
eletromagnético e maior será o registro. Se o dipolo for se aproximando da carga
positiva do eletrodo, maior será o registro positivo. Coloca-se então dois eletrodos
no meio extracelular: um eletrodo referência e um explorador. O eletrodo
referência possui a função apenas de parâmetro para que o eletrodo explorador
possa captar e registrar a diferença de potencial que existe ente ele e o eletrodo
referência (portanto, devem ficar em posições distintas para se medir a diferença
elétrica entre cada regição celular). Dessa forma, cada eletrodo deve ser
posicionado numa extremidade da célula. Eletrodo explorador (E) e referência (R).

Inicialmente, não existe diferença de potencial entre um ponto inicial e um

ponto final. Portanto, não há registro. Quando a célula começa a se despolarizar,
surge o dipolo e ele vai percorrendo a célula. Concomitantemente, o campo
elétrico (representado pelo vetor) também. Quando mais próximo ele chega do
eletrodo E (explorador), maior será o registro de uma atividade positiva. O registro
volta a zero quando o eletrodo explorador não está mais sobre influência do
campo elétrico, logo, a célula está toda despolarizada.

Toda boa célula que se despolarizou vai se repolarizar! A repolarização celular

se inicia no mesmo ponto onde começou a despolarização. MUITA atenção agora:
o sentido da atividade elétrica é o mesmo! Da esquerda para direita! No entanto, as
cargas elétricas vão se inverter (na repolarização, a carga negativa é que fica do
lado para onde vai o sentido da atividade elétrica).
 A
+++++++++ ---+++++++ ------++++ ----------++ -------------
------------- ++---------- ++++------ +++++++-- +++++++++
1 2 3 4 5

1 5
2
4
3
A

No esquema acima, temos a primeira célula ainda no seu estado despolarizado,

então, cargas negativas no meio extracelular. Quando ela começa a se repolarizar,
ocorre novamente um dipolo, no entanto, com representação ao contrário da que
tínhamos na despolarização. Agora, a carga negativa é quem vai se aproximando
cada vez mais do eletrodo explorador. Logo, um registro negativo será feito.
Portanto, na REpolarização, o vetor possui direção oposta a direção da
atividade elétrica. “As setas apontam para extremidades diferentes”.

Faça um exercício: como seria o registro gráfico caso o eletrodo explorador

estivesse no meio da fibra durante a despolarização? Teríamos um registro
inicialmente positivo (uma vez que a parte positiva do dipolo se aproxima do
eletrodo explorador) e depois negativo (uma vez que o dipolo passou pelo meio da
célula, onde está o eletrodo explorador, e agora a porção negativa do dipolo estará
mais próxima do eletrodo explorador).

Como pode perceber, a onda registrada será negativa ou positiva conforme for a
posição do eletrodo e, também, do sentido da atividade elétrica e do vetor. Uma
mesma atividade elétrica pode ser registrada de forma diferente se mudarmos a
posição do eletrodo explorador.

+++++++++ ---+++++++ ------++++ ----------++ -------------

------------- ++---------- ++++------ +++++++-- +++++++++
1 2 3 4 5

3
1 5
4
 Como existe uma grande massa de células se despolarizando ou repolarizando
ao mesmo tempo no coração, esses vetores podem se somar ou se subtraírem,
formando um vetor resultante daquela atividade elétrica que está acontecendo
naquela área específica do coração, naquele instante específico. Por exemplo: após
a despolarização atrial, o septo interventricular se despolariza. Naquele instante,
somente o septo está em atividade elétrica. Os vetores formados por cada célula
septal se somam, gerando um único vetor resultante: o vetor septal.

Vamos trazer isso para o mundo do eletrocardiograma. O eletrocardiógrafo é um

equipamento que possui essa propriedade: captar a atividade elétrica resultante e
transformá-la num registro gráfico. Sabemos que cada célula em atividade elétrica
gera um vetor! Os vetores das células em atividade naquele instante se somam,
formando um vetor resultante. É exatamente isso que o eletrocardiograma registra!
O vetor resultante da ativação dos átrios, septo, septo, paredes livres etc. e as
patologias que podem interferir nessa normalidade. Dessa forma, cada vetor
resultante dará origem a uma onda que vemos num papel eletrocardiográfico.
Vamos a elas.
As ondas
A ativação atrial gera um vetor resultante que aponta da direita para a esquerda e
de cima para baixo. Isso gera a onda P. Essa onda será registrada de forma positiva
ou negativa conforme for a localização do eletrodo explorador em referência a
onda. Se o vetor da despolarização atrial (vetor resultante atrial) apontar/se dirigir
para o eletrodo explorador, ele registrará uma onda P positiva e, negativa, caso o
eletrodo esteja posicionado numa área em que o vetor “foje” do eletrodo.
No ECG, temos eletrodos exploradores em vários lugares. Logo, teremos ondas P
positivas e negativas, mas é a mesma onda P! Mesma atividade atrial!
Após a onda P – despolarização atrial, existe um tempo em que o nó AV segura o
estímulo elétrico, momento em que não há atividade elétrica, portanto, sem
registro! Sem vetores sendo formados! Logo após, os ventrículos se despolarizam –
primeiro o septo, depois as paredes ventriculares, seguido pela última parte dos
ventrículos (partes basais – subindo as paredes livres, já chegando próximo aos
átrios).
A despolarização ventricular como um todo gera a formação de ondas chamadas
de complexo QRS. Depois de um período de recuperação, o ventrículo se
repolariza, originando a onda T.

Ativação ventricular
Se colocarmos um eletrodo explorador na ponta do ventrículo esquerdo, teremos,
nesta sequência, o seguinte registro:
1 – Um vetor formado pela ativação septal, que gera uma pequena onda negativa
formada pela ativação septal que ocorre da esquerda para direita, uma vez que o
ramo esquerdo despolariza mais rápido e, também, porquê o VE (ventrículo
esquerdo) possui maior massa ventricular. Surge assim a onda q, representando a
despolarização septal. A onda q é registrada negativa porque o eletrodo explorador
está à esquerda. O vetor resultante septal foge do eletrodo explorador (vai da
esquerda para a direita – aponta para a direita).

2 – Uma onda positiva de grande amplitude – onda R, resultante do registro de um

vetor importante que se dirige de cima para baixo e da direita para esquerda. Esse
vetor possui essa direção e sentido pelo fato de o ventrículo esquerdo ter maior
massa. Portanto, o vetor da ativação de paredes livres aponta para o ventrículo
esquerdo.

3 – Por último, uma onda negativa de pequena amplitude – onda s, resultado do

registro da ativação das porções basais dos ventrículos.
A despolarização ventricular gera uma sequência de ondas chamadas
genericamente de “QRS”.

Vale lembrar que essa mesma atividade elétrica teria representação gráfica
diferente caso o eletrodo explorador estivesse à direita do coração. O eletrodo
explorador capta e registra uma onda positiva caso o vetor resultante se dirija para
ele e negativa caso essa mesma atividade elétrica se dirija em diração contrádia a
dele. Após a despolarização, ocorre a repolarização.
 Dessa forma, temos a formação da onda P – QRS – T

Muita atenção agora – esse conceito exige um pouco mais de concentração. A

despolarização das paredes ventriculares se inicia no endocárdio e se direciona
para o epicárdio. Como está havendo DESpolarização, o vetor e atividade elétrica
possuem o mesmo sentido.

Um eletrodo explorador em “X” vai registrar uma onda R (positiva). Se na

REpolarização o vetor tem sentido oposto ao da atividade elétrica, fazendo com
que a carga negativa se aproxime cada vez mais do eletrodo explorador (gerando
uma onda negativa), por quê a onda T não é negativa (polaridade oposta ao QRS)?
Uma das teorias mais aceitas é que, durante a sístole ventricular, ocorre uma
isquemia fisiológica e transitória no endocárdio por causa das altas pressões nesse
momento do ciclo cardíaco, provocando um atraso na repolarização do
endocárdio. Desse modo, o epicárdio começa a se repolarizar primeiro (e não o
endocárdio, onde a despolarização se iniciou). Assim, a atividade elétrica inverte
seu sentido e o vetor resultante da despolarização continua no mesmo sentido.
 Portanto, a onda T fica positiva para o eletrodo “X”, com mesma polaridade
que o QRS.A onda T invertida pode representar uma isquemia maior no epicárdio
que no endocárdio, simbolizando um achado possivelmente patológico.

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Potencial de ação
Como já mensionamos, existem dois grandes protótipos de grupos celulares:
um formado por células mais especializadas por geração e condução de estímulo
elétrico e outro por contarção celular. Ocorre que o potencial de ação desses dois
grandes grupos também podem ser estudados de forma diferente.
Nesse ponto, vamos apenas relembrar você somente o que mais pode ser
relevante no estudo desses potenciais de ação. Há muito o que discutir, mas nem
tudo possui implicação clínica. Assim, nos deteremos ao estudo apenas do
fundamental.
As células mais especializadas em contração muscular também são chamadas
de “células de resposta rápida”, uma vez que se despolarizam rapidamente em
resposta de algum estímulo elétrico. As demais, “células de resposta lenta”, já que
seu potencial de ação se eleva gradativamente até que haja uma despolarização
automática, numa frequência pré determinada (Ex: nó sinusal despolariza numa
frequência de 50 a 100 vezes em um minuto, determinando a FC do coração. Em
caso de falha, outro grupo celular pode assumir o comando, porém com frequência
menor, já que essas células não são tão especializadas em geração de estímulo –
como o nó AV, com frequência de 40 – 60 estímulos em um minuto.)

Potencial de ação de resposta rápida.

Algumas breves observações: vamos estudar o modelo do potencial de ação de
uma célula única, mas podemos extrapolar esse modelo para nos dirigirmos a
atividade elétrica ventricular como um todo. É fundamental o entendimento dos
tempos desse potencial de ação e correlacioná-los com a sequência de
despolarização e repolarização ventricular. Fazemos essa correlação
principalmente com os ventrículos porquê é onde o entendimento do potencial de
ação pode ter maior importância clínica.
O potencial de ação da(s) célula(s) de resposta rápida é dividido em 4 fases:
 Fase 0 – ocorre rápida entrada de Na na célula
Fase 1 – diminuição permeabilidade ao Na+, saída de K+ eentrada de Cl
Fase 2 – Platô – saída de K e entrada de Ca²+
Fase 3 – Início da repolarização: inativação da entrada de Ca²+ saída de K+
Fase 4 - troca de íons. Saída de Na+ e entrada de K+ com gasto energético, além da saída
de Ca2+

Na fase 4, a célula está polarizada. Ela responde se despolariza rapidamente

devido algum estímulo elétrico – fase 0, em que ocorre rápida entrada de Na na
célula, elevando seu potencial de ação. A célula de imediato já inicia sua
repolarização – fase 1. Ocorre que, nesse instante, abrem canais de Ca²+ e ocorre
uma entrada desse íon para o meio intracelular, impedindo temporariamente que a
célula se repolariza. Inclusive, esse cálcio que entrou será muito útil para a
contração muscular. Durante esse tempo, ocorre um platô, no qual não há
diferença de potencial de ação durante alguns milissegundos. Após determinado
tempo, a célula inicia sua repolarização, com a saída de K+.
Veja então que houve um tempo entre a despolarização e repolarização em que
praticamente não houve diferença de pontencial de ação entre dois pontos,
provocado pelo influxo de cálcio. Assim, no ECG, veríamos uma linha reta entre a
despolarização (QRS) e repolarização (onda T) ventricular.
Vale lembrar que patologias que alteram a concentração sérica de cálcio dará
origem a essa parte isoelétrica entre o QRS e onda T (segmento ST). Patologias que
alteram a concentração sérica de K, irão alterar principalmente a repolarização
ventricular – onda T.
O esquema abaixo tenta correlacionar o potencial de ação com o registro
eletrocardiográfico ventrícular. Claramente existem vários potenciais de
ação/despolarização/repolarização para que haja a formação do QRS. No esquema,
tomamos a liberdade de representá-los de forma genérica num único registro de
potencial de ação.
 Potencial de ação de resposta lenta.
As células que possuem um potencial de ação de resposta lenta são as mais
especializadas em geração e, em menor grau, as de condução elétrica. Logo,
falamos principalmente de nó sinusal e nó átrio-ventricular. Estas, não possuem
fase 0. Ocorre um influxo lento e gradual de cálcio por canais especializados, até
um limiar de despolarização. Após a célula se repolariza com a saída de potássio e
o ciclo novamente se inicia.

Não existe Fase 0 (entrada de Na). A despolarização ocorre pela entrada lenta
de Ca por canais especializados (canais Funny).
O potencial se eleva gradativamente após cada despolarização, provocando
automatismo.

No próximo texto e aula, vamos aplicar todos esses conhecimentos no estudo

do ECG normal. É fundamental que entenda bem eletrofisiologia e ECG normal
para tornar o estudo do eletrocardiograma algo palpável e de fácil entendimento.
ANOTAÇÕES

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Este texto é parte do curso de ECG Facilitando Eletro.

Referência recomendada:
NETO O. N. R. ECG - Ciência e aplicação clínica. 1. ed. São Paulo:
Sarvier, 2016