BLOQUEIO DE RAMO

À medida que o emaranhando de células do nodo atrioventricular começa a se tomar organizado em um

sentido longitudinal, é formado o feixe comum do sistema His-Purkinje: o feixe de His. Em seguida, tal
feixe sofre uma bifurcação em ramos direito e esquerdo, exatamente na crista do septo ventricular.
Perceba que, enquanto o ramo direito segue seu trajeto até o miocárdio da parede ventricular sem sofrer
ramificações significativas o ramo esquerdo precocemente emite 2 fascículos principais: o
anterossuperior e o posteroinferior. E tem mais: cerca de 30% da população apresenta também um ramo
médio-septal (ou anteromedial).

Lembre-se de que a condução elétrica é um fenômeno extremamente rápido - praticamente instantâneo,

de modo que, literalmente em uma fração de segundos, o estímulo elétrico caminha simultaneamente
pelos ramos direito e esquerdo para despolarizar todas as fibras ventriculares, como se fosse uma
verdadeira "via expressa" para sua passagem imediata. Entretanto, se houver um bloqueio nessa
condução, o estímulo descerá predominantemente por apenas um desses ramos, mas continuará tendo
que despolarizar toda a massa ventricular. A diferença agora é que a condução elétrica para o ventrículo
cujo ramo foi bloqueado, não ocorrerá de forma rápida através da "via expressa·. A condução terá que
ocorrer de célula a célula, o que acaba aumentando o tempo de despolarização ventricular.

As repercussões eletrocardiográficas dos bloqueios de ramo estão associadas principalmente a mudanças

na morfologia e duração do complexo QRS, além de possíveis alterações secundárias da repolarização
ventricular. Como a ativação ventricular é anômala e mais lenta, surgem complexos QRS com morfologia
diferente e alargados.

Duas condições caracterizam os bloqueios completos de ramos:

• QRS alargado: ≥ 120 ms (e precedido de onda P).

• Alteração secundária da repolarização: onda T e segmento ST se opõem ao QRS

DIREITO

Como o 1° vetor da ativação ventricular (septo médio) é formado pela predominância da descida do
estímulo pelo ramo esquerdo (direcionado para frente e para direita), ele não sofrerá mudanças na
presença de bloqueio do ramo direito. Esse entendimento simples é de fundamental importância, pois,
com ele, percebemos que as alie rações da morfologia do complexo QRS irão se manifestar principalmente
no final da despolarização, estando a fase inicial preservada. O 2° vetor, como sabemos, é o da
despolarização da parede livre do ventrículo esquerdo, que também se mantém inalterado. Entretanto,
ainda falta despolarizar o ventrículo direito. Mas, se o ramo direito está bloqueado, como isso é feito?

Após a despolarização ventricular esquerda, o estímulo elétrico caminha célula a célula para a direita,
precisando atravessar o septo interventricular para chegar ao ventrículo direito, o que lentifica a
despolarização deste lado em um fenômeno conhecido com o nome técnico de salto de onda.

Além disso, perceba que, como a condução do estímulo será feita por miócitos ventriculares e não por
células especializadas de condução, o tempo necessário para despolarizar toda a massa ventricular direita
será maior. Isto acaba sendo manifestado por um aumento da duração do complexo QRS no traçado.
repolarização ventricular também sofre modificações durante este processo e caracteristicamente a onda
Te o segmento ST terão uma polaridade invertida em relação ao complexo QRS nos casos de bloqueios
mais avançados.

Em V1 e V2 (principalmente em V1) - que são derivações localizadas um pouco mais à direita, teremos
uma 1ª onda positiva (onda r), uma 2ª onda negativa (onda s) e uma 3ª onda mais alargada novamente
positiva (chamada de onda R'), cuja área varia de acordo com a gravidade do bloqueio.

Em V5 e V6 (principalmente em V6) - que são derivações à esquerda, o que se observa é exatamente a

morfologia oposta (padrão qRS), pois teremos uma 1ª onda negativa (onda q), uma 2ª onda positiva (onda
R) e a 3ª onda também negativa (onda S) e que tende a ser larga e espessada (> 40 ms) por representar a
despolarização lenta e tardia do VD, que depende de uma condução do tipo miócito-a-miócito.

No plano frontal, aVR assemelha-se a V1 e irá apresentar um platô, enquanto DI assemelha-se a V6.

O principal achado que diferencia os bloqueios de 1º e 2º graus (ou incompletos) do bloqueio de 3° grau
(ou completo) é a duração do QRS: quando for maior ou igual a 120 ms, já configura o nível mais avançado
de bloqueio dentro desta classificação.

Dentre as causas mais frequentes temos a cardiopatia hipertensiva, isquêmica (incluindo o infarto agudo
do miocárdio), chagásica e a cardiomiopatia dilatada idiopática. Outras causas de cardiopatia dilatada, as
cardiopatias congênitas, hipertrófica e as restritivas também podem cursar com BRD. Em todas elas, o
bloqueio se correlaciona ao grau de acometimento cardíaco e tem significado prognóstico.
ESQUERDO

O distúrbio de condução caracterizado como bloqueio de ramo esquerdo (BRE) pode corresponder a dois
tipos de acometimento anatômico: do tronco deste ramo (antes da emergência dos dois hemifascículos)
ou dos dois hemifascículos de forma concomitante.

Diferente do BRD, que não alterava o 1° vetor (septo médio), o BRE resulta em seu desaparecimento, fato
que é de simples e fundamental entendimento. Lembre-se que o vetor septal apontava para a direita
exatamente porque era formado pela predominância da descida do estímulo pelo ramo esquerdo.
Entretanto, como, no BRE, o estímulo desce inicialmente pelo septo interventricular através do ramo
direito, a ativação dessa região passa a ocorrer da direita para a esquerda. Assim, o 1º vetor relacionado
à despolarização ventricular nesse contexto é orientado para a esquerda, para baixo e para frente, sendo
chamado agora de vetor do septo baixo.

Ao descer pelo septo interventricular, o impulso elétrico não encontra dificuldades para despolarizar o
ventrículo direito, cuja ativação é feita de forma normal e quase que simultaneamente ao septo, não
havendo expressão eletrocardiográfica significativa do vetor de sua parede livre - continuamos com o 1º
vetor apontando para a esquerda.

A dificuldade existe para despolarizar a massa ventricular esquerda. Aqui, o pensamento é semelhante
àquele que fizemos no BRD. Com o bloqueio do ramo esquerdo, não existe mais aquela "via expressa"
para ativar o ventrículo esquerdo. Sendo assim, após a ativação do VD, o estímulo elétrico é obrigado a
caminhar célula a célula para a esquerda, atravessando o septo interventricular para chegar ao VE, sendo
naturalmente uma condução mais lentificada. E de novo aquele fenômeno conhecido com salto de onda,
que alarga o QRS.

Essa passagem do estimulo para o lado esquerdo gera um vetor voltado para esse lado. Em seguida, a
onda despolarizante precisa ativar o restante da parede livre do VE com a participação das fibras de
Purkinje, dando origem a um 3° vetor também voltado para o lado esquerdo.

Assim como foi observado no BRD, a repolarização ventricular também sofre alterações secundárias por
consequência do salto de onda: como o ventrículo direito foi despolarizado primeiro, a repolarização
também começará por ele. Mais uma vez, o processo de repolarização apresentará o mesmo sentido da
despolarização (direita-esquerda), porém com vetores resultantes opostos. Isto irá refletir no
eletrocardiograma como direções opostas do segmento ST e onda T em relação ao complexo QRS.

As derivações precordiais (V1 a V6) são fundamentais para estabelecer o diagnóstico de BRE. Apresentará
complexos predominantemente negativos com ondas S profundas nas derivações direitas (V1 e V2) e, de
forma contrária, registros positivos com ondas R proeminentes nas derivações esquerdas (V5 e V6). Assim,
como inclusive o vetor septal (1º vetor) aponta para esquerda, não haverá onda q em V5 e V6, sendo este
achado fundamental para caracterizar a presença de BRE
Em um estudo sobre a etiologia do Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), coronariopatia e hipertensão
arterial estavam entre as etiologias mais frequentes, seguindo-se as valvulopatias e miocardiopatias.

OBS: APÓS OBSERVAR QRS ALARGADO, PARA DETERMINAR SE O BLOQUEIO É ESQUERDO OU DIREITO,
BASTA OLHAR O COMPLEXO QRS NA DERIVAÇÃO V1. CASO ESTEJA PREDOMINANTEMENTE NEGATIVO, O
BLOQUEIO É ESQUERDO. CASO ESTEJA PREDOMINANTEMENTE POSITIVO, O BLOQUEIO É DIREITO.

DICA: LEMBRAR SETA DO CARRO (PRA BAIXO É ESQUERDA, PRA CIMA É DIREITA).