ECM

ELETROCARDIOGRAMA Despolarizao Diastlica Lenta (Fase 4): A repolarizao da membrana ativa um canal inico chamado de canal marca-passo (If). Por esse canal, flui uma corrente despolarizante, principalmente, de Na+. Ao atingir o limiar de excitabilidade, essa lenta despolarizao dispara o potencial de ao nas clulas do N. Despolarizao Rpida (Fase 0): A despolarizao rpida causada por um influxo rpido de Ca+2 abertos pela despolarizao diastlica. Os canais se inativam, limitando a despolarizao. Repolarizao Lenta (Fase 2): A despolarizao causa a abertura de canais lentos de K+, produzindo uma repolarizao lenta. No observado um plat, como na fase 2 do potencial de ao de resposta rpida. Repolarizao Rpida (Fase 3): A repolarizao se acentua pelo efluxo de K+, at hiperpolarizar a clula. Potencial de Ao de Resposta Rpida: Potencial de Repouso: -80 a -90 mV Repouso (Fase 4): Em repouso, a membrana plasmtica da clula muscular cardaca muito mais permevel ao K+, pois o canal majoritariamente aberto o Ik1. Assim, o potencial de repouso praticamente determinado pelo potencial de equilbrio de K+. Despolarizao Rpida (Fase 0): Um estmulo eltrico que exceda o limiar de excitabilidade desencadeia o potencial de ao, ativando canais de Na+, o que resulta em influxo de Na+. A pequena despolarizao, causada pelo influxo de Na+, abre mais canais, que, por sua vez, provocam despolarizao adicional. Assim, a despolarizao desencadeada por retroalimentao positiva, elevando o potencial de membrana para um pico de cerca de +40 mV. Com a despolarizao, os canais de Na+ mudam de conformao para inativados. Nessa conformao, no so capazes de responder a outro estmulo. Repolarizao Parcial Rpida (Fase 1): Rpida e curta repolarizao causada pela abertura de um tipo de canal de K+, que ativado pela despolarizao. O canal inativa-se rapidamente. Plat (Fase 2): Caracterizada por um plat, causado pelo equilbrio de correntes de influxo e efluxo, a partir de canais abertos pela despolarizao. Durante esta fase, a membrana torna-se pouco permevel ao K+, pelo fechamento dos canais Ik1. Abrem-se canais de Ca+2, que permitem um grande influxo de Ca+2, mantendo o potencial despolarizado, e provocando a Pgina 1
ECM

I. PRINCPIOS DA ELETROCARDIOGRAFIA:
O eletrocardiograma o registro dos potenciais eltricos gerados pelo corao. Os sinais so detectados por eletrodos metlicos colocados nos membros e na parede torcica, em seguida so amplificados e registrados pelo eletrocardigrafo. As derivaes eletrocardiogrficas mostram as diferenas instantneas no potencial entre esses eletrodos. O ECG apresenta ampla utilidade clnica, sendo um exame no-invasivo, rpido, barato e altamente verstil capaz de detectar arritmias, atrasos de conduo, isquemia miocrdica, aumento de cavidades, bloqueios eltricos e, at mesmo, alteraes metablicas e hidroeletrolticas sistmicas. 1. Eletrofisiologia Cardaca e o ECG Normal: Como o ECG basicamente um registro eltrico da atividade cardaca, primeiramente vamos entender os princpios fsicos da gerao e propagao de estmulos eltricos que possibilitam a contrao miocrdica e o ciclo cardaco normal. Normalmente, o estmulo de despolarizao origina-se no n sinoatrial (SA) ou sinusal, composto por um conjunto de clulas marcapasso, capazes de dispararem potenciais espontaneamente (automatismo). A capacidade de disparo das clulas do n SA deve-se a alteraes no potencial de membrana dessas clulas, decorrente da entrada e sada de ons (carga) da clula. O potencial de ao das clulas do sistema de conduo conhecido como potencial de ao de resposta lenta, enquanto o potencial de ao das clulas miocrdicas conhecido como de resposta rpida. Potencial de Ao de Resposta Lenta:

Figura 1 PA de Resposta Lenta

ECM contrao muscular. O processo de influxo de Ca+2 limitado pelo fechamento gradual dos canais quando a concentrao de Ca+2 aumenta muito. possvel detectar pequenas correntes de influxo de Na+ nesta fase. Repolarizao Rpida (Fase 3): O trmino do potencial de ao depende da abertura de canais de K+, os chamados canais de K+ retificadores retardados, que se abrem de maneira lenta pela despolarizao. Com a ativao desses canais e a inativao de canais inicos responsveis pela despolarizao, o potencial de membrana volta para os nveis do repouso.

ELETROCARDIOGRAMA

Figura 2 PA de Resposta Rpida Figura 3 Morfologia Comparativa dos PAs Cardacos

Perodo Refratrio Absoluto: Perodo em que a fibra muscular no capaz de responder a um novo potencial de ao. Perodo Refratrio Relativo: Perodo em que a fibra muscular s responde com potencial de ao a estmulos mais intensos. Comparao entre os Potenciais de Ao Cardacos:
PA de Resposta Rpida Fibras musculares contrteis Potencial de Repouso: -90 mV Fase 4: Potencial de Repouso estvel Fase 0: Influxo de Na+ Fase 1: Presente Fase 2: Plat Fase 3: Restabelece Potencial de Repouso PA de Resposta Lenta Fibras musculares excitveis e condutoras Potencial de Repouso: -55 mV Fase 4: Despolarizao Diastlica Lenta Fase 0: Influxo de Ca+2 Fase 1: Ausente Fase 2: Repolarizao Lenta Fase 3: Hiperpolariza

Sistema de Conduo Cardaco: O estmulo eltrico originado no n SA difundese radialmente para a periferia atingindo as clulas cardacas dos trios e determinando sua contrao. A onda de despolarizao, que se propaga pelos trios, representada eletrocardiograficamente como onda P, portanto, onda despolarizao atrial. A contrao se atrasa um pouco em relao despolarizao. O impulso ento alcana o n atrioventricular (AV), onde se observa pequeno retardo na conduo (0,1 s), que corresponde ao segmento PR do ECG, e, fisiologicamente, parece permitir um maior perodo de enchimento ventricular a partir da contrao atrial, antes que ocorra a contrao ventricular. A partir do n AV, o impulso eltrico segue pelo septo interventricular pelo feixe de His (atrioventricular) que se divide em seus ramos esquerdo e direito para os respectivos ventrculos. O ramo esquerdo do feixe de His ainda bifurca-se em subdivises: fascculo anterior e fascculo posterior. Os ramos do feixe de His terminam em numerosas fibras chamadas fibras de Purkinje, que se distribuem amplamente pelo miocrdio e determinam sua despolarizao, do endocrdio para o epicrdio, deflagrando a contrao ventricular.
ECM

Tabela 1 Comparao dos PAs Cardacos

Pgina 2

ECM O impulso eltrico que caminha do n AV para as fibras de Purkinje e clulas miocrdicas eletrocardiograficamente representado pelo complexo QRS, que, portanto, representa a despolarizao ventricular, que antecede sua contrao. Morfologia do Complexo QRS: o Onda Q: Primeira deflexo negativa do complexo QRS, que nem sempre est presente (Q 2,5 mm / q < 2,5 mm de amplitude); o Onda R: Primeira deflexo positiva do complexo QRS (R 2,5 mm / r < 2,5 mm de amplitude); o Onda S: Deflexo negativa que sucede um onda R (S 2,5 mm / s < 2,5 mm de amplitude). Obs.: Ondas subsequentes a ondas Q, R e S so rotuladas R ou S quando positivas ou negativas, respectivamente. Obs.: A distino entre as ondas Q e S (deflexes negativas) depende de sua relao temporal com a onda R. A onda Q surge sempre precedendo a onda R, enquanto a onda S surge sempre sucedendo a onda R. No entanto, na ausncia de onda R, no podemos distinguir que uma deflexo negativa Q ou S, designamos esta como onda QS.

ELETROCARDIOGRAMA Obs.: A repolarizao atrial tambm ocorre, mas, como concomitante despolarizao ventricular, no se manifesta no ECG, sendo mascarada pela presena do complexo QRS. Correlao ECG X PA Celular: o Incio do QRS Despolarizao Rpida (Fase 0); o Segmento ST Plat (Fase 2); o Onda T Repolarizao Rpida (Fase 3). Onda U: Pequena onda que pode ser normalmente observada aps a onda T e antes da onda P. Representa uma diferena de potencial entre o encordio e o epicrdio, no tendo muita relevncia clnica. Geralmente, segue a mesma polaridade da onda T. Agora que conhecemos as ondas, suas caracterstica e relaes com o cliclo cardaco, podemos determinas os principais intervalos e o que estes traduzem (Vide fig. 4): o Intervalo RR: Como as ondas R so, normalmente, as maiores deflexes do ECG, podemos calcular a freqncia cardaca a partir do intervalo entre elas. o Intervalo PR: Corresponde ao tempo de despolarizao atrial (onda P) at o incio da despolarizao ventricular (complexo QRS). Traduz a conduo dos estmulos eltricos entre os nodos e o retardo fisiolgico do mesmo na juno AV; o Intervalo QRS: Corresponde durao da despolarizao ventricular, refletindo a integridade funcional do sistema de conduo bem como a massa cardaca a ser despolarizada; o Intervalo QT: Corresponde aos tempos de despolarizao e repolarizao ventriculares, variando inversamente em relao freqncia cardaca. IMPORTANTE: o Segmento PR X Intervalo PR: No confuda intervalo PR com segmento PR. Este representa o segmento isoeltrico que se interpe entre a onda P e o QRS, correspondendo ao atraso na conduo pela juno AV, enquanto aquele representa toda a funo atrial, sendo a somao da onda P de despolarizao com o segmento PR. 2. Registro do ECG: O ECG registrado em uma folha de papel milimetrado cujas menores divises so quadrados de 1 mm de lado (1 mm2 de rea), e maiores divises so

Figura 4 ECG Normal

Aps o complexo QRS, o registro do ECG marcado por uma linha isoeltrica, segmento ST, que corresponde justamente fase 2 do potencial de ao do miocrdio e, consequentemente, ao perodo de contrao ventricular. Aps a contrao, as clulas musculares tendem a reassumir sua polaridade normal de membrana, havendo, portanto, uma repolarizao, que segue do epicrdio para o endocrdio (sentido oposto ao de despolarizao). A repolarizao ventricular sucede o segmento ST, e registrada como onda T.

Pgina 3

ECM

ECM quadrados de 5 mm de lado (25 mm2 de rea). Vide fig. 5. A amplitude (eixo vertical) de uma onda se mede em milmetros e representa uma medida de voltagem, em que cada milmetro corresponde a 0,1 mV. As deflexes para cima so deflexes positivas, enquanto as deflexes para baixo so negativas. Deflexo Positiva: Gerada por uma onda de despolarizao que avana em direo a um eletrodo cutneo positivo, ou por uma onda de repolarizao que se afasta de um eletrodo cutneo positivo. Deflexo Negativa: Gerada por uma onda de repolarizao que avana em direo a um eletrodo cutneo positivo, ou por uma onda de despolarizao que se afasta de um eletrodo cutneo positivo. O eixo horizontal tambm medido em milmetros e representa a durao dos eventos. Como a velocidade do papel de 25 mm/s, os quadrados menores (1 mm de lado) correspondem a 0,04 s (40 ms) e os maiores (5 mm de lado) a 0,2 s (200 ms).

ELETROCARDIOGRAMA mesma soma vetorial pode resultar de ganho ou perda relativa de foras em direes opostas). 3. Derivaes Eletrocardiogrficas:

Figura 6 Derivaes Eletrocardiogrficas

Figura 5 Papel milimetrado e medidas do ECG

Como as ondas de despolarizao e repolarizao cardacas tm direo e magnitude, podem ser representadas por vetores. A anlise vetorial o conceito central da eletrocardiografia, em que esses vetores representam a somao espacial e temporal de potenciais eltricos de mltiplas fibras miocrdicas detectados por eletrodos cutneos. Vale destacar as limitaes do ECG, inerentes aos seus princpios fsicos: Sensibilidade (a atividade de determinadas regies cardacas pode estar anulada ou ser tnue demais para o registro) e especificidade (a

O eletrocardiograma padro composto de 12 derivaes, em que cada derivao corresponde a diferena de potencial entre um eletrodo positivo cutneo e um eletrodo indiferente (neutro) para as derivaes unipolares, ou a diferena de potencial entre dois eletrodos para as derivaes bipolares. As derivaes (ou linhas de projeo) que registram a atividade eltrica no plano frontal so denominadas derivaes perifricas, cujos registros so relevantes para diferenciar a direo do vetor em relao a: esquerda/direita e superior/inferior. So elas: DI, DII, DIII, aVF, aVR e aVL. As derivaes que registram a atividade eltrica no plano horizontal so denominadas derivaes precordiais, pois seus eletrodos so distribudos pelo precrdio. Seus registros diferenciam a direo dos
ECM

Pgina 4

ECM vetores em relao a: anterior/posterior esquerda/direita. So elas: V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Derivaes Precordiais: As seis derivaes precordiais (torcicas) so obtidas a partir de seis eletrodos positivos colocados na superfcie torcica em posies sequenciais da direita para a esquerda. Elas se projetam de tal maneira que apresentam um centro comum de convergncia das linhas de projeo, que corresponde ao n AV. Os plos negativos das derivaes precordiais esto virtualmente localizados no ponto diametralmente oposto ao eletrodo (plo positivo), passando pelo n AV. So, portanto, derivaes unipolares. Posio dos eletrodos precordiais: o V1: 4 EIC direito na linha paraesternal (LPE); o V2: 4 EIC esquerdo na linha paraesternal (LPE); o V4: 5 EIC esquerdo na linha medioclavicular (LMC); o V3: Meia distncia entre V2 e V4; o V5: 5 EIC esquerdo na linha axilar anterior (LAA); o V6: 5 EIC esquerdo na linha axilar mdia (LAM). e o

ELETROCARDIOGRAMA V3r: Meia distncia entre V4r e V1.

O traado do ECG apresenta modificaes progressivas de V1 a V6, que refletem o mesmo fenmeno visualizado de ngulos diferentes. Cada derivao est melhor relacionada a uma rea do corao, assim: o V1 e V2: Lado direito do corao, trios e septo interventricular (alto e mdio); o V3 e V4: Septo interventricular (baixo); o V5 e V6: Lado esquerdo do corao e pice. Para entendermos como cada derivao registra o fenmeno de despolarizao ventricular, precisamos relacionar a sequncia de ativao ventricular com a direo dos vetores e a posio de cada derivao, como mostrado na fig. 8.

Figura 7 Posio dos eletrodos precordiais

Eletrodos no-standard: Derivaes teis solicitadas em suspeita de determinados diagnsticos. As derivaes direitas (V3r e V4r) so teis para visualizar o ventrculo direito (VD) em suspeita de infarto de VD, e as posteriores (V7 e V8) para visualizar a parede posterior em suspeita de infarto de parede posterior. o V7: 5 EIC esquerdo na linha axilar posterior (LAP); o V8: 5 EIC esquerdo em posio infra-escapular; o V4r: 5 EIC direito na linha medioclavicular (LMC), correspondendo projeo direita de V4;

Figura 8 Representao dos vetores no plano horizontal e manifestao nas derivaes precordiais

Vetores de despolarizao ventricular (vide fig. 8): o Vetor de ativao septal (1): Corresponde ativao do septo alto. Apresenta magnitude, segue da esquerda para a direita e de posterior para anterior; o Vetor de ativao apical (2): Corresponde ativao contnua do septo e das pores picoposteriores dos ventrculos. Apresenta mdia magnitude e segue da direita para a esquerda, de posterior para anterior;
ECM

Pgina 5

ECM o Vetor de grande magnitude (3): Corresponde ativao de quase toda a massa ventricular direita e esquerda. Como, normalmente, a massa esquerda maior que a direita, o vetor segue para a esquerda, um pouco posteriorizado; Vetor de ativao das pores basais (4): Corresponde ativao pstero-basal dos ventrculos, apresentando disposio em sentido posterior e sutilmente para a direita.

ELETROCARDIOGRAMA

Figura 11 Projeo de vetor paralelo linha de projeo

Para fins prticos, vamos considerar os vetores 2 e 3 como um nico vetor (como mostrado na fig. 9), assim: o Vetor 1 Vetor Septal; o Vetor 2 Vetor de Paredes Livres; o Vetor 3 Vetor de Pores Basais.

Figura 9 Representao dos 3 vetores resultantes

IMPORTANTE: Vetores perpendiculares linha de projeo no se manifestam, enquanto vetores paralelos so os que mais se manifestam em determinada linha de projeo. Vide figs. 10, 11 e 12.

Figura 12 Manifestao dos vetores no registro do ECG

V1 e V2: o 1 Deflexo (Vetor 1): Positiva e de pequena amplitude (< 2,5 mm) = r; o 2 Deflexo (Vetores 2 e 3): Negativa e de grande amplitude ( 2,5 mm) = S; o Normal: rS; o S > r QRS Negativo. V3 e V4: o Vetor 1 tem pouca ou nenhuma manifestao; o 1 Deflexo (Vetor 2): Positiva e mdia amplitude ( 2,5 mm) = R; o 2 Deflexo (Vetor 3): Negativa e mdia amplitude ( 2,5 mm) = S; o Normal: RS; o R = S Idiofsico (Zona de transio). V5 e V6: 1 Deflexo (Vetor 1): Negativa e de pequena amplitude (< 2,5 mm) = q;

Figura 10 Projeo de vetor perpendicular linha de projeo

Pgina 6

ECM

ECM o o o o 2 Deflexo (Vetor 2): Positiva e de grande amplitude ( 2,5 mm) = R; 3 Deflexo (Vetor 3): Negativa e de pequena amplitude (< 2,5 mm) = s; Normal: qRs; R > s QRS Positivo.

ELETROCARDIOGRAMA

Figura 14 Derivaes Perifricas Bipolares

Figura 13 Morfologia do QRS nas derivaes precordiais

Derivaes Perifricas: As seis derivaes perifricas so obtidas a partir de trs eletrodos colocados nos braos direito e esquerdo e na perna esquerda, formando o Tringulo de Einthoven. Obs.: Coloca-se igualmente um eletrodo na perna direita, que funciona como terra, para registro no ECG, o que ajuda a estabilizar o traado (nas derivaes bipolares apenas). Cada lado do tringulo formado pelos trs eletrodos representa uma derivao bipolar (DI, DII e DIII), usando-se diferentes pares de eletrodos para cada derivao. A ponta da seta referente a cada derivao vira-se para o plo positivo e a cauda para o plo negativo. Derivaes Perifricas Bipolares (Vide figs. 14 e 15): o DI: (+) Brao Esquerdo / (-) Brao Direito o DII: (+) Perna Esquerda / (-) Brao Direito o DIII: (+) Perna Esquerda / (-) Brao Esquerdo
Figura 16 Interseco das Derivaes Bipolares

Figura 15 Posio dos eletrodos nas derivaes bipolares

Deslocando-se as trs derivaes bipolares para o centro do tringulo, encontramos a interseco das linhas de projeo, que corresponde, aproximadamente, localizao do n AV. Vide fig. 16.

Pgina 7

ECM

ECM As derivaes perifricas unipolares (aVR, aVL e aVF) medem o potencial amplificado de cada vrtice do tringulo de Einthoven em relao ao eletrodo indiferente (neutro). Derivaes Perifricas Unipolares (Vide fig.17 e 18): o aVF: (+) Perna Esquerda / (-) Brao Direito e Brao Esquerdo; o aVR: (+) Brao Direito / (-) Perna esquerda e Brao esquerdo; o aVL: (+) Brao Esquerdo / (-) Perna esquerda e Brao Direito. Obs.: O eletrodo da perna direita (PD) no ligado ao ECG quando se registram as derivaes aumentadas.

ELETROCARDIOGRAMA

Figura 18 Posio dos eletrodos nas derivaes unipolares

As derivaes aumentadas tambm se cruzam em um centro comum, que tambm corresponde ao n AV. Podemos reunir as derivaes perifricas uni e bipolares em um nico sistema, o Sistema Hexaxial.

Figura 17- Derivaes Perifricas Unipolares

Figura 19 Sistema Hexaxial

o o o o

Pela observao do sistema hexaxial, podemos concluir que: As derivaes so radialmente distanciadas em 30; aVF perpendicular a DI; aVL perpendicular a DII; aVR perpendicular a DIII.

Pgina 8

ECM

ECM Para mais facilmente deduzir a disposio das derivaes no sistema hexaxial, basta memorizar os seguintes passos: o Tome como referncia DI, que positivo para a esquerda (0) e aVF que positivo para baixo (+90); o As derivaes bipolares DII e DIII so as mais prximas de aVF (eixo vertical), sendo DII

ELETROCARDIOGRAMA positiva esquerda e para baixo (+60) e DIII positiva direita e para baixo (+120); As derivaes aumentadas aVR e aVL so as mais prximas de DI (eixo horizontal), sendo positivas para cima em seus respectivos lados, direito e esquerdo respectivamente.

Figura 20 Memorizao Prtica do Sistema Hexaxial

Figura 21 Vetores no Plano Frontal e Morfologia das Derivaes Perifricas

Morfologia Normal das Derivaes Perifricas (Vide fig. 21): o DI: qRs; o DII: Rs; o DIII: Rs; o aVF: Rs; o aVR: QR; o aVL: qR.

Obs.: A morfologia apresentada corresponde aos coraes com eixo eltrico de QRS entre 30 e 60. Colocao dos Eletrodos Perifricos: o Brao Direito: Eletrodo Vermelho; o Perna Direita: Eletrodo Preto; o Brao Esquerdo: Eletrodo amarelo; o Perna Esquerda: Eletrodo Verde.
ECM

Pgina 9

ECM

ELETROCARDIOGRAMA e a onda P est presente e precedendo cada QRS (enlace A/V), em DI, DII, DIII e aVF, caracterizamos o ritmo como ritmo sinusal regular. 3. Morfologia das Ondas e Intervalos: Onda P: Corresponde despolarizao atrial. Caractersticas da Onda P (vide figs. 23 e 24): o Durao: 0,07 0,10 s (2 2,5 mm); o Amplitude: 0,25 mV (2,5 mm); o Vetor resultante (SP): Para baixo e para a esquerda ( + 50); o Morfologia: Arredondada e monofsica (pode ser bifsica em V1); o Polaridade: Negativa em aVR e positiva nas demais derivaes.

II. CARACTERIZAO DO ECG NORMAL:

1. Frequncia Cardaca: Para determinar a freqncia cardaca em um ECG, tomamos como referncia os intervalos R-R, sendo que cada intervalo corresponde exatamente a um ciclo cardaco completo, ou seja, o intervalo entre dois batimentos. Dispomos de trs mtodos prticos para o clculo da freqncia cardaca: 1) FC = 1500/RR Onde FC a frequncia cardaca e RR o tamanho do intervalo R-R em milmetros. 2) Tomando-se como ponto de partida uma onda R que coincida com uma linha mais escura do papel milimetrado (limite das divises maiores), conta-se 300, 150, 100, 75, 60 e 50, progressivamente, para cada linha escura a seguir at a onda R seguinte. O valor correspondente a onda R seguinte o valor da frequncia cardaca. o mtodo mais rpido, mas, muitas vezes, no fornece a freqncia precisa. 3) FC = (n de QRS em 15 divises maiores) x 20 Contar o n de QRS em um intervalo de 15 divises maiores e multiplicar por 20, visto que cada diviso maior corresponde a 0,2 segundos e, portanto, 15 divises correspondem a 3 segundos.

Figura 23 Vetores de Despolarizao Atrial

Figura 22 Determinao Prtica da FC

2. Ritmo: O ritmo cardaco normal caracterizado por um intervalo constante entre as ondas semelhantes e pela presena de ondas P (despolarizao atrial). Se os intervalos entre as ondas semelhantes so constantes
Figura 24 Onda P Normal

Onda P Bifsica: Pode ser normalmente encontrada em V1, eletrodo cuja relao com os trios mais Pgina ECM 10

ECM prxima, refletindo a despolarizao do trio direito com uma onda inicial positiva e a despolarizao do trio esquerdo com uma onda terminal negativa. O intervalo entre os picos deve ser de, aproximadamente, 0,04 s. Intervalo P-R: Corresponde ao intervalo entre o incio da onda P e o incio da onda R (ou Q), envolvendo todos os fenmenos de despolarizao e conduo que precedem a despolarizao ventricular. Caractersticas do Intervalo P-R: o Durao: 0,12 0,20 s (3 - 5 mm); o Variao: FC P-R / FC P-R; o Anormalidades: < 0,12 s Sndrome de Wolff-Parkinson-White (pr-excitao ventricular); > 0,20 s Bloqueio atrioventricular (BAV); hipercalemia; hipertireoidismo; estimulao vagal. Segmento ST:

ELETROCARDIOGRAMA

Corresponde ao intervalo do final da onda S ao incio da onda T. Seu incio marcado pelo ponto J. Apresenta morfologia de linha isoeltrica ou somandose precocemente com a onda T. Anormalidades: o Ponto J abaixo da linha de base: IAM com infradesnivelamento de ST; o Ponto J acima da linha de base: IAM com supradesnivelamento de ST. Obs.: O desnvel do segmento ST decorrente de um efluxo celular de K+ em isquemias miocrdicas. Onda T: Corresponde repolarizao ventricular, cujo vetor mdio apresenta mesma direo que o vetor mdio de despolarizao ventricular (SQRS). Caracterstica da Onda T (vide fig. 26): o Durao: No se mede; o Amplitude: No se mede; o Vetor resultante (ST): Mesma direo que o vetor mdio de QRS (SQRS); o Morfologia: Assimtrica com uma fase inicial ascendente lenta e uma fase terminal descendente rpida. o Polaridade:

Figura 25 Intervalo P-R *Sendo H = feixe de His; B = ramos do feixe de His; e P = fibras de Purkinje.

Complexo QRS: Corresponde ao perodo de despolarizao ventricular, ou seja, do incio da onda Q ao final da onda S. Caractersticas do QRS: o Durao: < 0,12 s (at 3 mm); o Amplitude: Varivel; o Vetor resultante (SQRS): Para baixo e para a esquerda ( 40); o Variao: FC QRS / FC QRS; o Polaridade: - Negativo: aVR, V1, V2; - Isofsico: V3, V4, aVL, DIII (aproximadamente); - Positivo: V5, V6, DI, DII, aVF. o QRS alargado (> 0,12 s): Bloqueios de ramo, hipertrofia, IAM.

Figura 26 Morfologia da Onda T Normal

Intervalo Q-T: Corresponde ao intervalo do incio de Q ao final da onda T, englobando os fenmenos eltricos ventriculares de despolarizao e repolarizao. Como o intervalo Q-T dependente da frequncia cardaca, para avaliarmos sua normalidade, calculamos o QTc (intervalo Q-T corrigido). =

Pgina 11

ECM

ECM Onde QT e RR so os intervalos medidos em segundos. Durao Normal: o QT = 0,32-0,40 s (8-10 mm); o No homem: QTc < 0,47 s; o Na mulher: QTc < 0,45 s. Anormalidades: o Sndrome do QT longo; o Altera-se nos bloqueios atrioventriculares e distrbios hidroeletrolticos (Ca+2); o Hipocalcemia: Alarga o QTc; o Hipercalcemia: Encurta o QTc. Sndrome do QT longo: O QT longo representa risco aumentado de ocorrncia de arritmia, sncope, parada cardaca e morte sbita. Pode ser causado por ao medicamentosa (antiarrtmicos, antidepressivos),e por doenas genticas autossmicas (sndromes do QT longo), que so elas: o Sndrome de Romano-Ward: QT longo com surdez; o Sndrome de Jervell e Lange-Nielssen: QT longo sem surdez. 4. Eixo Eltrico: O eixo eltrico do corao se refere direo do vetor mdio resultante das ondas que se difundem atravs do miocrdio. Assim, podemos estimar a posio do eixo eltrico das ondas de despolarizao atrial (onda P = SP), despolarizao ventricular (complexo QRS = SQRS) e repolarizao ventricular (onda T = ST). A despolarizao ventricular comea na superfcie endocrdica (camada interna) e caminha na espessura da parede ventricular em direo ao epicrdio (camada externa). Podemos representar essas ondas de despolarizao por pequenos vetores, que quando somados, considerando a direo e a magnitude dos vetores menores, formam o vetor mdio de despolarizao ventricular. O vetor mdio de QRS (SQRS), normalmente, aponta para baixo e para esquerda ( 40) a partir do n AV. Ele justamente o eixo eltrico do corao. Se o corao se desloca, o vetor tambm se desloca na mesma direo. Condies que desviam o eixo eltrico: o Para a direita (sentido horrio): indivduo longilneo; sobrecarga ventricular direita; infarto de VE; dextrocardia ou situs inversus; o Para a esquerda (sentido anti-horrio): indivduo brevilneo; sobrecarga ventricular esquerda; infarto de VD; obesidade. Pgina 12

ELETROCARDIOGRAMA

Estimativa do eixo eltrico do corao: O modo mais prtico de estimar o eixo eltrico a partir do isofasismo. Procuramos, no registro do ECG, pela derivao com isofasismo (ou mais prxima do isofasismo), estando o eixo eltrico perpendicular a essa derivao (ou muito prximo dela). A amplitude do QRS deve ser maior na derivao mais prxima do eixo eltrico. Para estimar rapidamente o eixo eltrico, memorize a disposio do sistema hexaxial e as relaes de perpendicularidade. A maneira mais precisa de se calcular o eixo eltrico envolve 4 etapas: o Primeiramente, vamos definir se o eixo eltrico est para direita ou para a esquerda do paciente. Para tal, tomemos como referncia DI, que positiva para a esquerda (0) e negativa para a direita (180). Assim: - QRS + em DI: Eixo eltrico para a esquerda. Descarta desvio axial direito (DAD); - QRS - em DI: Eixo eltrico para a direita Confirma desvio axial direito (DAD). Definido que o eixo direito ou esquerdo, definiremos se o mesmo superior ou inferior. Para tal, tomemos como referncia aVF, que positiva para baixo (+ 90) e negativa para cima (- 90). Assim: - QRS + em aVF: Eixo eltrico para baixo. Descarta desvio axial esquerdo (DAE); - QRS - em aVF: Eixo eltrico para cima. Descarta desvio axial esquerdo (DAE) ou um desvio axial extremo.

Resumindo: Se QRS positivo em DI e aVF, j podemos garantir que o eixo eltrico encontra-se dentro de uma variao normal (no quadrante inferior direito (I) do sistema hexaxial). Obs.: O intervalo considerado normal para a angulao do eixo eltrico varia conforme a literatura, podendo ser de +30 a +90, -30 a +100 ou 0 a +90. Consideraremos aqui, a variao normal entre -30 e +100, utilizada pelos livros de medicina interna. Vide fig. 27.

ECM

ECM

ELETROCARDIOGRAMA

Figura 27 Sistema Hexaxial e Desvios de Eixo

Para localizarmos o eixo eltrico dentro de um quadrante, observamos as derivaes perpendiculares s derivaes que dividem o quadrante. Tomando como exemplo o quadrante I, comeamos pelo perpendicular de aVR, que DIII: - QRS - em DIII: anti-horrio em relao aVR, logo entre aVR (+30) e DI (0); - QRS + em DIII: horrio em relao aVR, sendo necessrio examinar o perpendicular de DII, que aVL. Analisando aVL (perpendicular DII): - QRS + em aVL: anti-horrio em relao DII, logo entre DII (+60) e aVR (+30); - QRS - em aVL: horrio em relao DII, logo entre DII (+60) e aVF (+90). Para determinar se o vetor para frente (anterior) ou para trs (posterior), basta analisar V1 e V2: - QRS + em V1-V2: Eixo para frente; - QRS - em V1-V2: Eixo para trs (normal).

Os mesmos princpios podem ser utilizados para estimar os vetores mdios das ondas P e T.

Pgina 13

ECM

ECM

ELETROCARDIOGRAMA o Morfologia: - Onda P apiculada (principalmente em DII, DIII, aVF e V1); - Onda P bifsica com parte inicial (deflexo positiva) maior que a parte terminal (deflexo negativa); Vetor resultante (SP): Desviado para a direita.

III.

SOBRECARGAS CARDACAS:

1. Sobrecargas Atriais: As sobrecargas atriais so identificadas pela anlise da onda P, que reflete a despolarizao atrial. O vetor de despolarizao atrial resultante dos vetores do AD e do AE, como mostrado na fig. 23. Quando h sobrecarga de um dos trios, seu vetor aumenta de tamanho, deslocando a resultante em seu sentido. Para avaliar a onda P, utilizam-se as derivaes V1 e DII. Sobrecarga Atrial Direita (SAD): Com a SAD, o vetor do AD aumenta sua importncia em relao ao vetor de AE (fig. 28), o que resultar em uma representao eletrocardiogrfica com uma onda P apiculada e de amplitude maior que 0,25 mV (2,5 mm). Vide figs. 28 e 29 e compare com figs. 23 e 24. Note que no h alterao na durao da onda P, apenas de seu componente atrial direito.

Sinais Indiretos de SAD: o Sinal de Sodi-Pallares: qR em V1 (normal rS); o Sinal de Pealoza-Tranchesi: Mudana brusca de voltagem do QRS de V1 para V2, apresentando V1 qrs de baixa amplitude e normal em V2. A explicao meramente anatmica. Um crescimento anterior do AD sobreporia o mesmo sobre o VD, diminuindo a deteco do QRS pelo eletrodo V1. Este sinal til na avaliao de SAD em pacientes com fibrilao atrial. o Ondas q de V1-V4. ndice de Macruz: ndice de avaliao de SAD com base na relao da onda P com o segmento PR. o ndice de Macruz = P/PR (em mm ou em segundos); o Normal: 1,0 1,7; o IM < 1,0 SAD Segmento PR aumenta de durao sem aumento da durao da onda P, diminuindo o ndice. Onda P Pulmonale X Onda P Congenitale: o Ambas representam um aumento do trio direito e so diferenciadas pelo desvio do eixo; o Onda P Pulmonale: Onda P em DIII > Onda P em DI (DII), indicando desvio de SP para a direita; o Onda P Congenitale: Onda P em DIII < Onda P em DI (DII), eixo no desvia para a direita, desvia para a esquerda. A onda P congenitale tpica de cardiopatias congnitas, em que o corao encontra-se em posio mais horizontal. Causas de SAD: o Estenose ou insuficincia tricspide; o Hipertenso arterial pulmonar; o Estenose pulmonar; o Embolia Pulmonar. Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE):

Figura 28 Vetores Atriais na SAD

Figura 29 Morfologia da Onda P na SAD

Onda P na SAD: o Durao: Normal; o Amplitude: Elevada (> 2,5 mm);

Com a SAE, o vetor do AE aumenta sua importncia em relao ao vetor do AD. O vetor resultante, portanto, desloca-se para trs para cima e para a esquerda. Por aumentar a durao da despolarizao do AE, aumenta a durao da onda P. Vide fig. 30 e compare com a fig. 24. Pgina 14
ECM

ECM Onda P na SAE: o Durao: Aumentada (> 0,10 s - > 2,5 mm); o Amplitude: Normal; o Morfologia: - pice da onda P com desvio para a parte terminal; - Onda P com entalhe em DI, DII e aVL (P mitrale); - Onda P com parte terminal (deflexo negativa) maior que parte inicial (deflexo positiva) Sinal de Morris (vide fig. 31); o Vetor resultante (SP): Desviado para a esquerda. Sinais Indiretos de SAE: o Ondas Q profundas em DI e aVL, e, s vezes, V5 e V6 (viso do AE em parede lateral). ndice de Macruz: o IM > 1,7 SAE Aumenta a durao da onda P e diminuio do segmento PR, aumentando o ndice. Causas de SAE: o Estenose mitral; o Insuficincia mitral; o Estenose artica e insuficincia artica; o HAS. Sobrecarga Biatrial:

ELETROCARDIOGRAMA

Somao dos sinais de SAD e SAE, apresentando onda P apiculada, ou com dois picos, com aumento de amplitude e durao. Vide fig. 32.

Figura 32 Onda P na Sobrecarga Biatrial

2. Sobrecargas Ventriculares Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE): Como o VE preponderante em relao ao VD, na SVE o que iremos observar ser um exagero do ECG normal, devido ao crescimento dos vetores que traduzem a despolarizao ventricular esquerda. Critrios Diagnsticos de SVE (Melhor visualizados em DI, aVL, V1, V5, V6): o Aumento da durao do QRS: 0,09 s (1 PONTO); o Sobrecarga Diastlica de Cabrera (SDC): Amplitude aumentada de QRS em V5 e V6 com onda T apiculada e supradesnvel de ST (1 PONTO); o Aumento da deflexo intrinsecide (tempo de ativao ventricular): Intervalo entre o incio do QRS ao seu pice maior que 0,05 s (1 PONTO); o DAE: Desvio de SQRS para a esquerda (antihorrio a -30) (2 PONTOS); o SAE (Sinal de Morris) (3 PONTOS); o Amplitude de QRS aumentada (3 PONTOS); - Plano Frontal > 20 mm; - Plano Horizontal > 30 mm; - ndice de Sokolow-Lyon 35 mm; o Sobrecarga Sistlica de Cabrera (SSC): Amplitude maior em QRS de V5 e V6 com infradesnvel de ST e inverso de onda T (Padro de Strain) (3 PONTOS). Pontuao: o 5 PONTOS = SVE; o 4 PONTOS = Provvel SVE; o Menos de 4 PONTOS = Descarta SVE.

Figura 30 Morfologia da Onda P na SAE

Figura 31 Onda P bifsica com Sinal de Morris

Pgina 15

ECM

ECM o o o

ELETROCARDIOGRAMA Desvio Axial Direito (DAD); Ponta para trs: Padro S1S2S3 (ondas S em DI, DII e DIII); Rotao horria: S1Q3 ou s1q3.

ndice de Sokolow-Lyon: Soma da amplitude de S em V1 com a amplitude de R em V6 (ou V5). o ndice de Sokolow 35 mm 3 PONTOS; o ndice de Sokolow 40 mm SVE; Padro de Strain: Sinal de SVE grave (maior risco de morte sbita), indicando isquemia secundria, por aumento no consumo de oxignio pelo miocrdio sobrecarregado. o Infradesnvel de ST com inverso de onda T. Alteraes na onda T: o Onda T achatada, ou negativa, em V5 e V6 indica sobrecarga de presso. Ex.: HAS; o Onda T positiva e apiculada em V5 e V6 indica sobrecarga de volume do VE. Ex.: Insuficincia artica. Rotao Harmnica na SVE: o Sobrecarga de AE: Sinal de Morris ou onda P de durao aumentada (> 0,10 s); o Desvio Axial Esquerdo (DAE); o Ponta para frente: q1q2q3 (presena de ondas q em DI, DII e DIII); o Rotao anti-horria: Q1S3 ou q1S3. Sobrecarga Ventricular Direita (SVD): Como o VD se manifesta, normalmente, menos que o VE no complexo QRS, uma sobrecarga de VD tende a diminuir a manifestao do VE at sobrepor-se sobre ela. Assim, o padro eletrocardiogrfico caracterstico decorrente de um desvio do eixo eltrico para a direita, com onda R de grande amplitude em V1 e que se reduz gradualmente at V6 (com aumento concomitante da onda S). Caractersticas Eletrocardiogrficas: o Ondas R aumentadas em V1 e V2 (precordiais direitas) e S aumentadas em V5 e V6 (precordiais esquerdas); o DAD: Vetor SQRS desviado para a direita (horrio a +100) com padro S1Q3 (S em DI e Q em DIII); o Aumento da deflexo intrinsecide (tempo de ativao ventricular): Intervalo entre o incio do QRS ao seu pice maior que 0,05 s; o Padro S1S2S3: Ondas S presentes em DI, DII e DIII, indicando ponta do corao para trs com verticalizao; o QRS pode ter ou no durao aumentada. Rotao Harmnica na SVD: o Sobrecarga de AD: Onda P apiculada de amplitude aumentada (> 2,5mm); Pgina 16

SVD V1 V6 Normal rS qR Leve rSr qRs Moderada rSR qRs Grave Rs rS Tabela 2 - Modificaes graduais do QRS no plano horizontal na SVD *Note que o QRS vai se invertendo gradativamente

Sinal de McGinn-White: Padro S1Q3T3. Presente no cor pulmonale agudo, como na embolia pulmonar, pneumotrax e broncospasmo agudo. Indica uma sobrecarga de VD com rotao horria do eixo eltrico.

ECM

ECM

ELETROCARDIOGRAMA Isquemia Primria: Devido a uma diminuio na oferta de oxignio, cuja principal causa a doena arterial coronariana (DAC). Isquemia Secundria: Devido a um aumento no consumo de oxignio decorrente de aumento do trabalho cardaco. Pode ser causado por SVE e estenose artica. A isquemia eletrocardiograficamente representada por alteraes de onda T, que variam segundo o tipo de isquemia (primria ou secundria) e a camada acometida (subendocrdica ou subepicrdica). Vide fig. 32: o Isquemia primria: onda T apiculada simtrica e de grande amplitude; o Isquemia secundria: onda T apiculada assimtrica e de grande amplitude; o Isquemia subendocrdica: Onda T positiva; o Isquemia subepicrdica: Onda T negativa (invertida em relao ao QRS).

IV.

ISQUEMIA E INFARTO:

Para entendermos o padro eletrocardiogrfico das isquemias e infartos, devemos primeiramente revisar alguns conceitos a cerca da despolarizao e repolarizao ventriculares e a expresso de seus vetores. A despolarizao corresponde a uma onda de cargas positivas que entram na clula miocrdica e se propaga de clula a clula. O sentido normal de despolarizao do endocrdio (camada interna) para o epicrdio (camada externa), devido disposio das fibras de Purkinje, vias terminais do sistema de conduo que terminam no endocrdio. Uma onda de cargas positivas que segue em direo a um eletrodo positivo marcada eletrocardiograficamente como uma deflexo positiva. A repolarizao corresponde a uma onda de cargas positivas que saem da clula miocrdica (ou cargas negativas que entram) num perodo aps a despolarizao. O sentido do processo de repolarizao do epicrdio para o endocrdio (posto ao de despolarizao), devido a um atraso fisiolgico, cujos fatores so: o Menor irrigao coronria no endocrdio; o Presso intracavitria elevada; o Menor temperatura. Assim, as ondas de repolarizao e despolarizao apresentam mesma direo e sentidos opostos, mas, como esta positiva e aquela negativa, seus vetores tm a mesma representao. Logo, normalmente, um QRS positivo acompanhado por onda T positiva. No entanto, quando ocorre isquemia miocrdica, observamos algumas modificaes no processo. Na caracterizao de um processo isqumico cardaco, devemos ter em mente os trs processos bsicos envolvidos e a alterao eletrocardiogrfica principal esperada: o Isquemia: Caracterizada por alteraes de onda T; o Injria ou leso: Caracterizada por alteraes do segmento ST; o Infarto ou necrose: Caracterizado pela presena de ondas Q patolgicas. 1. Isquemia: A isquemia um processo patolgico determinado por um ndice de oxigenao do miocrdio (IO) menor do que 1, traduzindo um consumo de oxignio maior do que a oferta.

Figura 32 Isquemias subepicrdica e subendocrdica

Na isquemia subendocrdica, ocorre um retardo ainda maior na repolarizao do endocrdio, permanecendo a repolarizao no sentido epicrdioendocrdio, e seu vetor no sentido oposto. Logo, no h inverso de onda T. Na isquemia subepicrdica, no entanto, o retardo maior na repolarizao do epicrdio isqumico, invertendo o sentido de repolarizao do endocrdio para o epicrdio, e, consequentemente, o sentido de seu vetor. Logo, ocorre inverso de onda T. Diagnstico diferencial com outras alteraes de onda T: o Onda T gigante e assimtrica: Caracterstica de distrbios autonmicos (vagotomia), geralmente associada a uma bradicardia; o Onda T em tenda: Alta, simtrica e de base estreita. Tpica da hipercalemia em pacientes com insuficincia renal crnica. 2. Injria ou Corrente de Leso: A leso miocrdica decorrente da persistncia e/ou agravo do estado de isquemia, e, quando

Pgina 17

ECM

ECM acompanhada de necrose (leso irreversvel) caracteriza o infarto. Fisiopatologicamente, a leso celular diminui o potencial de repouso (por efluxo de K+) e a velocidade das fases 0 e 1 do potencial de ao, o que dificulta sua despolarizao. Assim, a regio normal (no lesada) torna-se negativa, por despolarizar-se normalmente, em relao regio lesada, estabelecendo um vetor em direo a esta (do positivo para o negativo). Assim, aps a despolarizao ventricular (QRS), a rea lesada subepicrdica, que no se despolariza, estabelece um vetor que aponta do endocrdio para o epicrdio (lesado), elevando o segmento ST acima da linha de base (supradesnvel de ST). Da mesma maneira, uma rea lesada subendocrdica estabelece um vetor que aponta do epicrdio para o endocrdio, deprimindo o segmento ST, abaixo da linha de base do eletro (infradesnvel de ST). Resumindo: o Infarto subepicrdico: Supradesnvel de ST; o Infarto subendocrdico: Infradesnvel de ST.

ELETROCARDIOGRAMA isquemia/leso persistente e sem tratamento adequado. A rea infartada no conduz potencial de ao, estabelecendo um vetor de necrose que aponta para longe da regio afetada. Eletrocardiograficamente, esse vetor ser representado por ondas Q patolgicas em derivaes situadas frente da regio necrosada. As ondas Q esto ausentes na maioria das derivaes nos traados de pessoas normais, e mesmo quando presentes so insignificantes (no patolgicas). Assim, devemos determinar o que uma onda Q patolgica: o Apresenta a durao de 0,04 s (1 mm) ou mais; e/ou o Apresenta 1/3 ou mais da amplitude total do QRS. No diagnstico do infarto, importante observar quais derivaes apresentam onda Q patolgica, visto que determinando as derivaes podemos estimar o local da leso e, at mesmo, a artria coronria envolvida. Segue abaixo a tabela de correlao.
Localizao do Derivaes Coronria Infarto Envolvida Parede Anterior V1-V6 A. Desc. Anterior o ntero-septal V1, V2 A. Desc. Anterior o Septo mdio V1, V2 A. Desc. Anterior o Septo baixo V3, V4 A. Desc. Anterior o Apical V5, V6 ADA e ACD Parede Lateral Alta DI, aVL A. Circunflexa Parede Inferior DII, DIII, aVF ACD e ACE Ventrculo Direito V3r, V4r ACD Infarto Posterior V1, V2, V7, V8 ACD Tabela 3 Localizao do IAM, Derivaes e Coronrias envolvidas

Figura 33 Desnivelamento de ST

Obs.: O desnivelamento de ST indica que o infarto recente, diferenciando de infartos antigos que, ocasionalmente, so detectados no ECG. O segmento ST que se altera por IAM retorna, mais tarde, ao nvel da linha de base, o que justifica seu uso para diferenciao entre recentes e antigos infartos. Diagnstico Diferencial: o Condies que supradesnivelam ST: - Pericardite: Mas em geral a onda T tambm se eleva; - Aneurisma ventricular: Mas o segmento ST no retorna para a linha de base; o Condies que infradesnivelam ST: - Uso de digitlicos; - Isquemia coronria ao esforo. 3. Infarto: O infarto caracterizado como uma leso celular irreversvel decorrente de um processo

Ao procurar por ondas Q patolgicas devemos desconsiderar a derivao aVR, pois a mesma pode apresentar ondas Q fisiolgicas que atendam aos critrios de ondas Q patolgicas (devido ao posicionamento da derivao). Infarto Anterior X Infarto Posterior: A atividade eltrica da parede anterior e da parede posterior do VE se faz em direes opostas, visto que a despolarizao ocorre, normalmente, do endocrdio para o epicrdio (de dentro para fora). Assim, se observarmos ondas Q patolgicas e supradesnvel de ST (em V1 e V2), indicativos de infarto anterior agudo, esperamos que o infarto posterior agudo nos d o oposto, ou seja, ondas R grandes e infradesnvel de ST (em V1 e V2), o que chamamos de efeito espelho. Ao analisar V7 e V8 (derivaes precordiais posteriores), identificaremos um infarto posterior
ECM

Pgina 18

ECM pelos sinais clssicos (onda Q, supradesnvel, onda T invertida), e ao analisarmos V1 e V2, veremos sua imagem em espelho (onda R, infradesnvel, onda T positiva). Vide fig. 34. Obs.: Em um ECG com supra e infra, devemos considerar o supra mais importante, pois o infra provavelmente uma imagem em espelho. o Supra em V1-V4 Procurar Infra em DI e aVL; o Supra em DII, DIII e aVF Procurar Infra de V1 a V4.

ELETROCARDIOGRAMA

Eletrocardiograficamente, podemos distinguir trs fases evolutivas do infarto: o Fase super aguda; o Fase aguda; o Fase crnica. Fase super aguda: Caracterizada pelo surgimento de um supradesnvel de ST. Inicialmente de inclinao ascendente e retilnea contnua com a onda T e, a seguir, concavidade de ST para cima com onda T aumentada e positiva. o Durao: Algumas horas ou at 2 dias. Fase aguda: Supradesnvel de ST com convexidade para cima e onda T invertida. Surgimento de onda Q patolgica. o Durao: 1-7 dias.

Figura 34 Registro no ECG de Infarto Posterior

Resumindo: o Infarto Anterior: Ondas Q patolgicas, supradesnvel de ST e onda T invertida em V1 e V2; o Infarto Posterior: Ondas R aumentadas, infradesnvel de ST e onda T positiva em V1 e V2. Evoluo do IAM ao ECG:

Fase crnica: Aps 7 dias (ou em at 3 semanas), o segmento ST retorna linha de base, e a onda T pode estar invertida ou no. A onda Q patolgica permanece, indicando o infarto prvio. Obs.: Quando ST permanece supradesnivelado por mais de 15 dias (e principalmente por mais de 3 meses), deve-se suspeitar de aneurisma ventricular.

Figura 35 Alteraes Eletrocardiogrficas no IAM

Pgina 19

ECM

ECM

ELETROCARDIOGRAMA o o P-R curto; QRS normal.

V. DISTRBIOS DE CONDUO:
1. Distrbios de Conduo Atrioventricular: O diagnstico dos distrbios de conduo atrioventriculares so obtidos a partir da anlise do intervalo P-R. Cuja durao normal entre 0,12 e 0,20 segundos (3-5 mm). Anormalidades do Intervalo P-R: o Intervalo P-R longo (> 0,20 s): Bloqueio atrioventricular de 1 grau; febre reumtica ativa; intoxicao digitlica; o Intervalo P-R curto (< 0,12 s): Pr-excitao ventricular (Sndrome de Wolff-ParkinsonWhite; Sndrome de Lown-Ganong-Levine). Sndrome de Wolff-Parkinson-White (SWPW): Os impulsos eltricos so conduzidos adicionalmente para os ventrculos atravs de uma via acessria de conduo (fibras de Kent). Esse circuito colateral promove uma despolarizao precoce dos ventrculos, determinando um intervalo P-R curto, e pode provocar reentradas do estmulo, precipitando taquiarritmias. Apresenta tambm um QRS alargado com espessamento tpico (onda delta), e pode apresentar onda T invertida em relao ao QRS. Vide fig. 36. o P-R curto; o QRS alargado; o Onda delta; o Onda T invertida em relao ao QRS.

Figura 37 Sndrome de Lown-Ganong-Levine

2. Bloqueios de Ramo: Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): Os bloqueios do ramo esquerdo do feixe de His podem ser incompletos (1 e 2 graus), quando apresentam QRS um pouco alargado (ainda assim < 0,12 s), ou completos (3 grau) quando apresentam QRS muito alargado (> 0,12 s). O QRS tpico do BRE apresenta um pice aplanado, sendo este a manifestao eletrocardiogrfica de uma conduo clula-clula do estmulo do VD para o VE. Pode haver uma inverso da onda T em relao ao QRS, e um desnvel de ST (principalmente no bloqueio de 3 grau). Vide fig. 38. o QRS alargado com pice aplanado (entalhe); o Oposio entre QRS e onda T (QRS negativo em V1 com onda T positiva / QRS positivo em V6 com onda T negativa); o Desnvel de ST (supra em V1 e infra em V6).

Figura 36 Sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Figura 38 Bloqueio de Ramo Esquerdo

Sndrome de Lown-Ganong-Levine (SLGL): Sndrome de pr-excitao com conduo atrioventricular adicional por via acessria (fibras de James), determinando intervalo P-R curto, mas com QRS normal, o que a diferencia da SWPW. Tambm predispe a taquiarritmias. Vide fig. 37.

Obs.: A manifestao auscultatria do BRE um desdobramento paradoxal de B2, visto que a contrao do VE bem depois que a do VD (P2 antes de A2). Causas de BRE:
ECM

Pgina 20

ECM o o o o Hipertenso arterial; Doena coronariana; Doena de Lev-Lenegre; Doenas orovalvares (Estenose artica). o

ELETROCARDIOGRAMA Oposio entre QRS e onda T (QRS negativo em V1 com onda T positiva / QRS positivo em V6 com onda T negativa); rsR com onda R alargada e entalhada em V1V2; qRs com onda s alargada e entalhada em V5V6.

o o

Hemibloqueios: Hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE): o QRS alargado (0,10 0,12 s); o Padro de Rotao Anti-horria: Onda Q em DI e onda S larga e profunda em DIII (Q1S3) ( o DAE: Ocorre um retardo na conduo para as regies anterior, lateral e superior do VE, cuja manifestao eletrocardiogrfica um desvio do eixo para a esquerda; o Eixo eltrico: -60; o Para confirmar o hemibloqueio anterior deve-se sempre excluir primeiramente hipertrofia ventricular esquerda, corao horizontalizado ou infarto inferior; o causado por ocluso de artria descendente anterior, que tambm pode causar infarto anterior e/ou bloqueio de ramo direito associados ou no ao hemibloqueio anterior esquerdo. Hemibloqueio posterior esquerdo (HBPE): o QRS normal ou ligeiramente alargado; o Padro de Rotao Horria: Onda S em DI e onda Q em DIII (S1Q3); o DAD: Ocorre em retardo na conduo para as regies posterior e inferior do VE, cuja manifestao eletrocardiogrfica um desvio de eixo para a direita; o Eixo Eltrico: +120 (DAD); o Para confirmar o hemibloqueio posterior devese sempre excluir primeiramente infarto lateral; o causado por falta de suprimento sanguneo que pode vir das coronrias direita e/ou esquerda. Est comumente associado ao infarto inferior. Bloqueio de Ramo Direito (BRD): Bloqueio de Ramo Direito (BRD): Os bloqueios do ramo direto do feixe de His podem ser incompletos (1 e 2 graus), quando apresentam QRS um pouco alargado (ainda assim < 0,12 s), ou completos (3 grau) quando apresentam QRS muito alargado (> 0,12 s). O QRS tpico do BRD apresenta um pice aplanado, sendo este a manifestao eletrocardiogrfica de uma conduo clula-clula do estmulo do VE para o VD. Pode haver uma inverso da onda T em relao ao QRS. Vide fig. 39. o QRS alargado com pice aplanado (entalhe) (0,12 s);

Figura 39 Bloqueio de Ramo Direito

Causas de BRD: o Hipertenso arterial; o Doena coronariana; o Doena de Lev-Lenegre; o Doenas orovalvares, cardiomiopatias; o Doena de Chagas. BRD + HBAE (vide fig. 40): o Eixo eltrico alm de -30; o aVF negativo.

miocardite

Figura 40 BRD + HBAE

Pgina 21

ECM