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Material Didtico
Processo Seletivo
Universidade Anhanguera UNIDERP Campo Grande MS

Colaboradores: Andr Moreira Mahmoud, Eduardo Brandt Nunes, Fernanda Almeida Andrade, Joo Pedro Caldas Quevedo, Jorge Nagata Junior e Rodrigo Souza Augusto. Coordenador: Dr. Jos Fbio Almiro

2014

Sumrio
Parte I. Anatomia ........................................................................................................01 1. Sistema Cardiovascular .........................................................................................01 2. Corao ..................................................................................................................01 3. Vasos Sanguneos ...................................................................................................07 4. Sistema Arterial .......................................................................................................09 5. Sistema Venoso ......................................................................................................14 6. Sistema Linftico .....................................................................................................19 Parte II. Fisiologia................ ........................................................................................20 1. Msculo Cardaco ..................................................................................................21 2. Viso geral da circulao .....................................................................................33 3. Distensibilidade Vascular e Funes dos Sistemas Arterial e Venoso ..............34 4. Controle Local e Humoral do Fluxo Sanguneo ..................................................36 5. Regulao Nervosa da Circulao .....................................................................38 6. Mecanismos Reflexos para a Manuteno da PA Normal ...............................40 7. Sistema Integrado de Controle da Presso .........................................................41 Parte III. Semiologia.....................................................................................................44 1. Semiologia do Trax ................................................................................................44 2. Exame dos Pulmes .................................................................................................45 3. Exame do Corao .................................................................................................50 4. Semiologia Vascular ................................................................................................54 X. Referncias Bibliogrficas........................................................................................57

PARTE I
ANATOMIA
1. SISTEMA CARDIOVASCULAR A funo bsica do sistema cardiovascular a de levar material nutritivo e oxignio s clulas. O sistema circulatrio um sistema fechado, sem comunicao com o exterior, constitudo por tubos, que so chamados vasos, e por uma bomba percussora que tem como funo impulsionar um lquido circulante de cor vermelha (sangue) por toda a rede vascular. O sistema cardiovascular constitudo dos seguintes componentes: sangue, corao e vasos sanguneos. Para que o sangue atinja as clulas corporais e troque materiais com elas, ele deve ser constantemente, propelido ao longo dos vasos sanguneos. O corao a bomba que promove a circulao de sangue por cerca de 100 mil quilmetros de vasos sanguneos. 1.1. CIRCULAO PULMONAR E SISTMICA A circulao pulmonar leva sangue do ventrculo direito do corao para os pulmes e de volta ao trio esquerdo do corao. Ela transporta o sangue pobre em oxignio para os pulmes, onde ele libera o dixido de carbono (CO2) e recebe oxignio (O2). O sangue oxigenado, ento, retorna ao lado esquerdo do corao para ser bombeado para circulao sistmica. A circulao sistmica a maior circulao; ela fornece o suprimento sanguneo para todo o organismo. A circulao sistmica carrega oxignio e outros nutrientes vitais para as clulas, e capta dixido de carbono e outros resduos das clulas. 2. CORAO O corao possui em mdia uma massa de 250g em mulheres adultas e de 300g em homens adultos. Tem um tamanho semelhante a um punho fechado e com dimenses relativas de 12 cm de comprimento, 9 cm de largura e 6 cm de espessura. O corao fica posicionado superiormente ao diafragma, prximo a linha mdia da cavidade torcica, no mediastino, e entre as pleuras pulmonares. Cerca de 2/3 de massa cardaca se localiza a esquerda da linha mdia do corpo. O pice, extremidade pontuda do corao, dirige-se para frente, para baixo e para a esquerda. J a base, poro mais larga do corao, direciona-se para trs, para cima e para a direita. O corao est assim localizado: posteriormente ao esterno e s costelas. Superiormente ao diafragma, correspondendo regio entre o pice e a borda direita. Em sua margem direita localiza-se o pulmo direito, estendendo-se da superfcie inferior base e a borda esquerda ou borda pulmonar fica voltada para o pulmo esquerdo, estendendose da base ao pice. Situa-se inferiormente aos grandes vasos do corao e anteriormente traqueia, ao esfago e artria aorta descendente.

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2.1. CAMADAS DA PAREDE CARDACA O Pericrdio a membrana protetora que reveste o corao. Sua principal funo manter o corao em posio original no mediastino, porm permite a movimentao livre do corao em contraes vigorosas e rpidas. constitudo de duas camadas: pericrdio fibroso e pericrdio seroso. O pericrdio fibroso mais superficial formado por um tecido conjuntivo irregular, denso, resistente e inelstico. Assemelha-se a um saco, que repousa sobre o diafragma, prendendo-se a ele. O pericrdio seroso, mais profundo, uma membrana mais fina e delicada que forma uma dupla camada, circundando o corao. A camada parietal, mais externa, do pericrdio seroso est fundida ao pericrdio fibroso. A camada visceral, mais interna, do pericrdio seroso, tambm chamada epicrdio, adere fortemente superfcie do corao. O epicrdio a camada externa do corao. uma fina lmina de tecido seroso (mesotlio) formada pela lmina visceral do pericrdio seroso. O miocrdio a camada mdia helicoidal e a mais espessa do corao. composto de msculo estriado cardaco. responsvel pela contrao cardaca a qual impulsiona o sangue para o interior dos vasos sanguneos. O endocrdio a camada mais interna do corao. uma fina camada de endotlio e tecido conjuntivo subendotelial. O endocrdio reveste as valvas e contnuo com o revestimento dos vasos sanguneos que entram e saem do corao.

2.2.

CONFIGURAO EXTERNA DO CORAO

Face Anterior (Esternocostal) - Formada principalmente pelo ventrculo direito. Face Diafragmtica (Inferior) - Formada principalmente pelo ventrculo esquerdo e parcialmente pelo ventrculo direito; ela est relacionada principalmente com o tendo central do diafragma. Face Pulmonar Esquerda - Formada principalmente pelo ventrculo esquerdo; ela ocupa a impresso crdica do pulmo esquerdo.

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Face Pulmonar Direita - formada principalmente pelo trio direito. Margem Direita - Formada pelo trio direito e estendendo-se entre as veias cavas superior e inferior. Margem Inferior - Formada principalmente pelo ventrculo direito e, ligeiramente, pelo ventrculo esquerdo. Margem Esquerda - Formada principalmente pelo ventrculo esquerdo e, ligeiramente, pela aurcula esquerda. Margem Superior - Formada pelos trios e pelas aurculas direita e esquerda em uma vista anterior; a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar emergem da margem superior, e a veia cava superior entra no seu lado direito. Posterior aorta e ao tronco pulmonar e anterior veia cava superior, a margem superior forma o limite inferior do seio transverso do pericrdio. Externamente os stios atrioventriculares correspondem ao sulco coronrio, que ocupado por artrias e veias coronrias, este sulco circunda o corao e interrompido anteriormente pela artria aorta e pelo tronco pulmonar. O septo interventricular na face anterior corresponde ao sulco interventricular anterior e na face diafragmtica ao sulco interventricular posterior. Os sulcos interventriculares separam os ventrculos direito e esquerdo. O anterior ocupado pelos vasos interventriculares anteriores. O sulco posterior parte do sulco coronrio e desce em direo incisura do pice do corao e ocupado pelos vasos interventriculares posteriores. 2.3. CONFIGURAO INTERNA DO CORAO

O corao possui quatro cmaras: dois trios e dois ventrculos. Os trios (as cmaras superiores) recebem sangue; os ventrculos (cmaras inferiores) bombeiam o sangue para fora do corao. Na face anterior de cada trio existe uma estrutura enrugada, em forma de saco, chamada aurcula. O trio direito separado do esquerdo por uma fina divisria chamada

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septo interatrial; o ventrculo direito separado do esquerdo pelo septo interventricular.

2.3.1.

TRIO DIREITO

O trio direito forma a borda direita do corao e recebe sangue rico em dixido de carbono (venoso) de trs veias: veia cava superior, veia cava inferior e seio coronrio. A veia cava superior recolhe sangue da cabea e parte superior do corpo, j a inferior recebe sangue das partes mais inferiores do corpo (abdmen e membros inferiores) e o seio coronrio recebe a maioria das veias cardacas. Enquanto a parede posterior do trio direito lisa, a parede anterior rugosa, devido a presena de cristas musculares, chamados msculos pectneos. O sangue passa do trio direito para ventrculo direito atravs de uma vlvula chamada tricspide (formada por trs folhetos - vlvulas ou cspides). Na parede medial do trio direito, que constituda pelo septo interatrial, encontramos uma depresso que a fossa oval. Anteriormente, o trio direito apresenta uma expanso piramidal denominada aurcula direita, que serve para amortecer o impulso do sangue ao penetrar no trio. 2.3.2. TRIO ESQUERDO

O trio esquerdo uma cavidade de parede fina, com paredes posteriores e anteriores lisas, que recebe o sangue j oxigenado; por meio de quatro veias pulmonares. O sangue passa do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo, atravs da valva bicspide (mitral), que tem apenas duas cspides.

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O trio esquerdo tambm apresenta uma expanso piramidal chamada aurcula esquerda. 2.3.3. VENTRCULO DIREITO

O ventrculo direito forma a maior parte da face esternocostal do corao, uma pequena parte da face diafragmtica e quase toda a margem inferior do corao. O seu interior apresenta uma srie de feixes elevados de fibras musculares cardacas chamadas trabculas crneas. No stio atrioventricular direito encontra-se a valva tricspide formada por trs lminas (cspides) membranceas, esbranquiadas e irregularmente triangulares: anterior, posterior e septal. Sua funo impedir o refluxo de sangue do ventrculo para o trio direito. Sua base fixa-se ao anel fibroso do stio e seu pice, dirigido para baixo, preso s paredes do ventrculo por meio das cordas tendneas. Estas por sua vez se originam dos pices dos msculos papilares, projees musculares cnicas fixadas parede ventricular. Os msculos papilares se contraem, tensionam as cordas tendneas e estas por sua vez aproximam as vlvulas, evitando o seu prolapso. Partindo da regio inferior do septo interventricular em direo base do msculo papilar anterior, atravessando o ventrculo direito, encontra-se um feixe muscular curvo chamado trabcula septo-marginal. Essa trabcula aproxima o ramo direito do fascculo atrioventricular ao msculo papilar anterior, reduzindo o tempo de conduo eltrica e proporcionando uma contrao regular deste. A valva do tronco pulmonar tambm constituda por pequenas lminas, porm estas esto dispostas em concha, denominadas vlvulas semilunares (anterior, esquerda e direita). No centro da borda livre de cada uma das vlvulas encontramos pequenos ndulos denominados ndulos das vlvulas semilunares (pulmonares). 2.3.4. VENTRCULO ESQUERDO

O ventrculo esquerdo forma o pice do corao. No stio atrioventricular esquerdo, encontramos a valva bicspide ou mitral, constituda por duas laminas: anterior e posterior. Como o ventrculo direito, tambm contm trabculas crneas e cordas tendneas, que fixam as cspides aos msculos papilares. O sangue passa do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo atravs da valva mitral. Do ventrculo esquerdo o sangue sai para a maior artria do corpo, a aorta ascendente, passando pela valva artica - constituda por trs vlvulas semilunares: direita, esquerda e posterior. Da, parte do sangue flui para as artrias coronrias, que se ramificam a partir da aorta ascendente, levando sangue para a parede cardaca; o restante do sangue passa para o arco da aorta e para a aorta descendente (aorta torcica e aorta abdominal). Ramos do arco da aorta e da aorta descendente levam sangue para todo o corpo. O ventrculo esquerdo recebe sangue oxigenado do trio esquerdo. A principal funo do ventrculo esquerdo bombear sangue para a circulao sistmica (corpo). A parede ventricular esquerda mais espessa que a do ventrculo direito. Essa diferena se deve maior fora de contrao necessria para bombear sangue para a circulao sistmica.

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2.4. VASCULARIZAO A irrigao do corao assegurada pelas artrias coronrias e pelo seio coronrio. As artrias coronrias so duas: direita e esquerda. Elas tm este nome porque ambas percorrem o sulco coronrio e so as duas originadas da artria aorta. Esta artria, logo depois da sua origem, dirige-se para o sulco coronrio percorrendo-o da direita para a esquerda, at anastomosar-se com o ramo circunflexo, que o ramo terminal da artria coronria esquerda circundando o sulco coronrio. A artria coronria direita d origem a duas artrias que vo irrigar a margem direita e a parte posterior do corao, so elas, respectivamente, artria marginal direita e artria interventricular posterior. A artria coronria esquerda, de incio, passa por um ramo por trs do tronco pulmonar para atingir o sulco coronrio, evidenciando-se nas proximidades do pice da aurcula esquerda. Logo em seguida, emite um ramo interventricular anterior e um ramo circunflexo que dar origem a artria marginal esquerda. Na face diafragmtica as duas artrias se anastomosam formando um ramo circunflexo. O sangue venoso coletado por diversas veias que desembocam na veia magna do corao, que inicia ao nvel do pice do corao, sobe o sulco interventricular anterior e segue o sulco coronrio da esquerda para a direita passando pela face diafragmtica, para ir desembocar no trio direito. A poro terminal deste vaso, representada por seus ltimos 3 cm forma uma dilatao que recebe o nome de seio coronrio. O seio coronrio recebe ainda a veia mdia do corao, que percorre de baixo para cima o sulco interventricular posterior e a veia pequena do corao que margeia a borda direita do corao. H ainda veias mnimas, muito pequenas, as quais desembocam diretamente nas cavidades cardacas. 2.5. INERVAO A inervao do msculo cardaco de duas formas: extrnseca que provm de nervos situados fora do corao e outra intrnseca que constitui um sistema prprio. A inervao extrnseca deriva do sistema nervoso autnomo, isto , simptico e parassimptico. Do simptico, o corao recebe os nervos cardacos simpticos, sendo trs cervicais e quatro ou cinco torcicos. As fibras parassimpticas que vo ter ao corao seguem pelo nervo vago (X par craniano), do qual derivam nervos cardacos parassimpticos, sendo dois cervicais e um torcico. Fisiologicamente o simptico acelera e o parassimptico retarda os batimentos cardacos. A inervao intrnseca ou sistema de conduo do corao a razo dos batimentos contnuos do corao. uma atividade eltrica, intrnseca e rtmica, que se origina em uma rede de fibras musculares cardacas especializadas, chamadas clulas auto rtmicas (marca-passo cardaco), por serem auto excitveis.

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A excitao cardaca comea no nodo sinoatrial (SA), situado na parede atrial direita, inferior abertura da veia cava superior. Propagando-se ao longo das fibras musculares atriais, o potencial de ao atinge o nodo atrioventricular (AV), situado no septo interatrial, anterior abertura do seio coronrio. Do nodo AV, o potencial de ao chega ao feixe atrioventricular (feixe de Hiss), que a nica conexo eltrica entre os trios e os ventrculos. Aps ser conduzido ao longo do feixe AV, o potencial de ao entra nos ramos direito e esquerdo, que cruzam o septo interventricular, em direo ao pice cardaco. Finalmente, as miofibras condutoras (fibras de Purkinge), conduzem rapidamente o potencial de ao, primeiro para o pice do ventrculo e aps para o restante do miocrdio ventricular.

3. VASOS SANGUNEOS Formam uma rede de tubos que transportam sangue do corao em direo aos tecidos do corpo e de volta ao corao. Os vasos sanguneos podem ser divididos em sistema arterial e sistema venoso: Sistema Arterial: Constitui um conjunto de vasos que partindo do corao, vo se ramificando, cada ramo em menor calibre, at atingirem os capilares. Sistema Venoso: Formam um conjunto de vasos que partindo dos tecidos, vo se formando em ramos de maior calibre at atingirem o corao. Os vasos sanguneos que conduzem o sangue para fora do corao so as artrias. Estas se ramificam muito, tornam-se progressivamente menores, e terminam em pequenos vasos determinados arterolas. A partir destes vasos, o sangue capaz de realizar suas funes de nutrio e de absoro atravessando uma rede de canais microscpicos, chamados capilares, os quais permitem ao sangue trocar substncias com os tecidos. Dos

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capilares, o sangue coletado em vnulas; em seguida, atravs das veias de dimetro maior, alcana de novo o corao. Esta passagem de sangue atravs do corao e dos vasos sanguneos chamada de CIRCULAO SANGUNEA. 3.1. ESTRUTURA DOS VASOS 1- Tnica externa: composta basicamente por tecido conjuntivo. Nesta tnica encontramos pequenos filetes nervosos e vasculares que so destinados inervao e a irrigao das artrias. Encontrada nas grandes artrias somente. 2- Tnica mdia: a camada intermediria composta por fibras musculares lisas e pequena quantidade de tecido conjuntivo elstico. Encontrada na maioria das artrias do organismo. 3- Tnica ntima: forra internamente e sem interrupes as artrias, inclusive capilares. So constitudas por clulas endoteliais.

Anastomose um fenmeno vascular na qual ocorre a ligao entre artrias, veias e nervos com o fim de se intercomunicarem. A ligao entre duas artrias ocorre apenas em ramos arteriais, nunca em troncos principais. Os vasos finos, ao longo de seu percurso, sofrem anastomose formando vasos mais calibrosos e dando origem a uma circulao colateral, esta bastante presente em vasos cerebrais. O Polgono de Willis um exemplo de vasos que se anastomosam, formando um polgono. Esse processo ocorre no crebro para garantir uma demanda adequada de oxignio s clulas nervosas, ou seja, caso ocorra obstruo de uma artria cerebral, a regio irrigada pelo vaso lesado ainda receber sangue proveniente de outra artria do polgono, preservando o tecido nervoso.

4. SISTEMA ARTERIAL

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Conjunto de vasos que saem do corao e se ramificam sucessivamente distribuindo-se para todo o organismo. Do corao saem o tronco pulmonar (relaciona-se com a pequena circulao, ou seja, leva sangue venoso para os pulmes atravs de sua ramificao, duas artrias pulmonares uma direita e outra esquerda) e a artria aorta (carrega sangue arterial para todo o organismo atravs de suas ramificaes). 4.1. PRINCIPAIS ARTRIAS DO CORPO HUMANO 1 - Sistema do tronco pulmonar: o tronco pulmonar sai do corao pelo ventrculo direito e se bifurca em duas artrias pulmonares, uma direita e outra esquerda. Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em artrias segmentares pulmonares. Ao entrar nos pulmes, esses ramos sofrem divises at formarem capilares, em torno dos alvolos pulmonares. Ocorre ento o processo de Hematose, em que o gs carbnico presente no sangue passa para o ar e exalado e, em contra partida, o oxignio presente no ar inspirado passa para o sangue. 2 - Sistema da artria aorta (sangue oxigenado): a maior artria do corpo, com dimetro de 2 a 3 cm. Suas quatro divises principais so a aorta ascendente, o arco da aorta, a aorta torcica e aorta abdominal. A aorta o principal tronco das artrias sistmicas. A parte da aorta que emerge do ventrculo esquerdo, posterior ao tronco pulmonar, a aorta ascendente. O comeo da aorta contm as vlvulas semilunares articas. A artria aorta se ramifica na poro ascendente em duas artrias coronrias, uma direita e outra esquerda que vo irrigar o corao. A artria coronria esquerda passa entre a aurcula esquerda e o tronco pulmonar. Divide-se em dois ramos: ramo interventricular anterior (ramo descendente anterior esquerdo) e um ramo circunflexo. O ramo interventricular anterior percorre o sulco interventricular em direo ao pice do corao e irriga os dois ventrculos. O ramo circunflexo acompanha o sulco coronrio pela margem esquerda at a face posterior do corao, dando origem artria marginal esquerda que supre o ventrculo esquerdo. A artria coronria direita corre no sulco coronrio ou atrioventricular e d origem ao ramo marginal direito que irriga a margem direita do corao medida que corre para o pice do corao. Aps originar esses ramos, curva-se para esquerda acompanhando o sulco coronrio at a face posterior do corao, onde emite a grande artria interventricular posterior que desce pelo sulco interventricular posterior em direo ao pice do corao, suprindo ambos os ventrculos.

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Logo em seguida a artria aorta se encurva formando um arco para a esquerda dando origem a trs artrias (artrias da curva da aorta) sendo elas: 1 - Tronco braquioceflico arterial. 2 - Artria cartida comum esquerda: irriga cabea e pescoo. 3 - Artria subclvia esquerda: irriga encfalo, medula espinhal, pescoo e ombro e d origem s artrias dos membros superiores. O tronco braquioceflico arterial origina duas artrias: 4 - Artria cartida comum direita: irriga cabea e pescoo. 5 - Artria subclvia direita: irriga encfalo, medula espinhal, pescoo e ombro e d origem s artrias dos membros superiores. 4.1.1. ARTRIAS DO PESCOO E CABEA

As artrias vertebrais direita e esquerda e as artrias cartida comum direita e esquerda so responsveis pela vascularizao arterial do pescoo e da cabea. Antes de entrar na axila, a artria subclvia origina um ramo para o encfalo, chamada artria vertebral, que passa pelos forames transversos da C6 C1 e entra no crnio atravs do forame magno. As artrias vertebrais unem-se para formar a artria basilar (supre o cerebelo, ponte e ouvido interno), que dar origem as artrias cerebrais posteriores, que irrigam a face inferior e posterior do crebro. Na borda superior da laringe, as artrias cartidas comuns se dividem em artria cartida externa e artria cartida interna.

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A artria cartida externa irriga as estruturas externas do crnio, pescoo e face. Seus ramos colaterais so: artria tireidea superior, artria lingual, artria facial, artria occipital, artria auricular posterior e artria farngea ascendente. Seus ramos terminais so: artria temporal e artria maxilar. A artria cartida interna penetra no crnio atravs do canal carotdeo e supre as estruturas internas do mesmo. Os ramos terminais da artria cartida interna so a artria cerebral anterior (supre a maior parte da face medial do crebro) e artria cerebral mdia (supre a maior parte da face lateral do crebro).

Polgono de Willis: A vascularizao cerebral formada pelas artrias vertebrais direita e esquerda e pelas artrias cartidas internas direita e esquerda. As vertebrais se anastomosam originado a artria basilar, alojada na goteira basilar, ela se divide em duas artrias cerebrais posteriores que irrigam a parte posterior da face inferior de cada um dos hemisfrios cerebrais. As artrias cartidas internas originam, uma artria cerebral mdia e uma artria cerebral anterior, em cada hemisfrio cerebral. As artrias cerebrais anteriores se comunicam atravs de um ramo entre elas chamada de artria comunicante anterior. As artrias cerebrais posteriores se comunicam com as arteriais cartidas internas atravs das artrias comunicantes posteriores.

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4.1.2.

ARTRIAS DOS MEMBROS SUPERIORES

A artria subclvia (direita ou esquerda), logo aps o seu incio, origina a artria vertebral que vai auxiliar na vascularizao cerebral, descendo em direo axila recebe o nome de artria axilar. Esta irrigar o ombro, os msculos torcicos e escapulares e o mero. Ao atingir o brao torna-se artria braquial (umeral), responsvel pela irrigao do brao. J na regio do cotovelo a artria braquial emite dois ramos terminais, sendo eles: artria radial, que irrigar face lateral do antebrao, e ulnar, prpria da face medial do antebrao e juntas irrigam punho e mo. Na mo essas duas artrias se anastomosam formando um arco palmar profundo, que originar as artrias digitais palmares comuns e as artrias metacarpianas palmares, e um arco palmar superficial. Finalizando assim a vascularizao da mo e dos dedos. 4.1.3. ARTRIA AORTA 4.1.3.1. PORO TORCICA Aps a curva ou arco artico, a artria comea a descer do lado esquerdo da coluna vertebral dado origem aos ramos: Viscerais (nutrem os rgos): 1. 2. 3. 4. Pericrdicos; Bronquiais; Esofgicos; Mediastinais.

Parietais (irrigam a parede dos rgos): 5. Intercostais posteriores; 6. Subcostais;

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7. Frnicas superiores. 4.1.3.2. PORO ABDOMINAL Ao atravessar o hiato artico do diafragma at a altura da quarta vrtebra lombar a aorta representada pela poro abdominal. Nesta poro a aorta fornece vrios ramos colaterais e dois terminais. Ainda ao nvel do hiato artico surge o primeiro ramo da aorta abdominal, o Tronco Celaco. Este por sua vez dar origem : artria Gstrica Esquerda, que irrigar a parte distal do esfago e a curvatura menor do estmago; artria Esplnica, que irrigar corpo do pncreas, bao, curvatura maior do estmago, parte posterior do corpo gstrico e omento maior e, por fim, artria Heptica Comum. Desta artria surgir trs ramos: Heptica Prpria, responsvel pela vascularizao do fgado, vescula biliar, estmago e duodeno; Gstrica Direita, irrigando a parte direita da curvatura menor do estmago e por fim, artria Gastroduodenal, responsvel pela regio do estmago, pncreas, primeira poro do duodeno, parte distal do ducto coldoco e omento maior. O segundo ramo da aorta abdominal ser a Mesentrica Superior, esta colabora com a vascularizao do pncreas e do duodeno e com a irrigao do jejuno, lio, colo ascendente e transverso do intestino grosso. Seus ramos so: artria pancreaticoduodenal inferior, artria clica mdia, artria clica direita, artrias jejunais e ileais e artria ileoclica. A Mesentrica Inferior ser o terceiro ramo da aorta abdominal, irrigando parte do intestino grosso: colo transverso; descendente e sigmide e, por fim, o reto. Seus ramos so: artria clica esquerda, artrias sigmideas e artria retal superior. Outros ramos colaterais, que surgem prximo ao ramo da mesentrica superior, so as artrias renais direita e esquerda, responsveis pela irrigao dos rins, das glndulas supra-renais e ureteres. Os ramos terminais da artria aorta so artria ilaca comum direita e artria ilaca comum esquerda, responsveis pela irrigao dos membros inferiores. 4.1.4. ARTRIAS DOS MEMBROS INFERIORES

As artrias ilacas comuns, uma de cada lado do corpo, irrigaro a regio da pelve, genitlia externa e membros inferiores e daro origem s artrias ilacas externas direita e esquerda e internas direita e esquerda. As externas irrigaro membros inferiores e as internas: pelve; ndegas; genitlia externa e coxa. Das ilacas externas surgem as artrias epigstricas inferiores e as femorais, uma em cada membro, responsveis pela irrigao da virilha e msculos da coxa. Da femoral surge a artria popltea, que irriga a regio posterior da perna, joelho, fmur, patela e fbula. Da popltea surge a tibial anterior e posterior. A tibial anterior vasculariza o joelho, msculos anteriores da perna e tornozelo e origina a artria dorsal do p. A tibial posterior irriga msculos, ossos e articulaes das pernas e dos ps e origina a artria fibular, plantar medial e participa da formao da artria plantar lateral, juntamente com a artria dorsal do p. Esta irriga os msculos e articulaes da face dorsal do p. A artria fibular vasculariza msculos profundos da regio posterior da perna, msculos fibulares, fbula, tarso e face lateral do calcanhar. A artria plantar medial irriga o flexor curto dos dedos, adutor do hlux e dedos e a artria plantar lateral irriga metatarsos e artelhos. Os ramos da ilaca interna so: artria gltea superior, artria gltea inferior, artria pudenda interna, artria retal mdia, artria iliolombar, artrias sacrais laterais, artria obturatria, artria umbilical, artria uterina e vaginal (mulheres) e artria do ducto deferente e vesical inferior (homens).

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5. SISTEMA VENOSO O circuito que termina no trio esquerdo atravs das quatro veias pulmonares trazendo sangue arterial dos pulmes chama-se de pequena circulao ou circulao pulmonar. E o circuito que termina no trio direito atravs das veias cavas e do seio coronrio retornando com sangue venoso chama-se de grande circulao ou circulao sistmica. 5.1. PRINCIPAIS VEIAS DO CORPO HUMANO Veias da circulao pulmonar (ou pequena circulao): As veias que conduzem o sangue que retorna dos pulmes para o corao aps sofrer a hematose (oxigenao), recebem o nome de veias pulmonares. So quatro veias pulmonares, duas para cada pulmo, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior. Desembocam no trio esquerdo e so formadas pelas veias segmentares que recolhem sangue arterial dos segmentos pulmonares. Veias da circulao sistmica (ou da grande circulao): duas grandes veias desembocam no trio direito trazendo sangue venoso para o corao. So elas: veia cava superior e veia cava inferior. Temos tambm o seio coronrio formado pelas veias coronrias que trazem sangue venoso do prprio corao.

Veia cava superior: origina-se dos dois troncos braquioceflicos (ou veia braquioceflica direita e esquerda). Cada veia braquioceflica constituda pela juno da veia subclvia (que recebe sangue do membro superior) com a veia jugular interna (que recebe sangue da cabea e pescoo). Veia cava Inferior: formada pelas duas veias ilacas comuns que recolhem sangue da regio plvica e dos membros inferiores.

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Seio Coronrio e veias Cardacas: O seio coronrio a principal veia do corao. Ele drena quase todo o sangue venoso do miocrdio. Fica situado no sulco coronrio abrindo-se no trio direito. Recebe a veia cardaca magna (sulco interventricular anterior) em sua extremidade esquerda, veia cardaca mdia (sulco interventricular posterior) e a veia cardaca parva em sua extremidade direita. A drenagem das demais veias cardacas anteriores direciona-se diretamente ao trio direito. 5.1.1. VEIAS DA CABEA E PESCOO De uma forma geral a drenagem esses regies ocorrem por tais veias: veia jugular interna, que drena a regio do encfalo, face e pescoo; veia jugular externa, que drena crnio e face. E por ltimo, veia vertebral, que drena estruturas profundas do pescoo, ou seja, vrtebras, medula cervical e alguns msculos. A jugular interna e a vertebral drenam diretamente para veia braquioceflica e a jugular externa drena diretamente para subclvia e esta, por sua vez, desemboca na braquioceflica e da para a veia cava superior.

Crnio: a rede venosa do interior do crnio representada por um sistema de canais intercomunicantes denominados seios da dura-mter. Esses seios so verdadeiros tneis localizados no interior da membrana da dura-mter e envoltos por um endotlio. A dura-mter a membrana mais externa das meninges. Os seios podem ser divididos em seis mpares e sete pares. SEIOS MPARES: so trs relacionados com a calvria craniana e trs com a base do crnio. Seios da calvria craniana: 1- Seio sagital superior

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2- Seio sagital inferior 3- Seio reto Seios da base do crnio: 1- Seio intercavenoso anterior 2- Seio intercavernoso posterior 3- Plexo basilar SEIOS PARES: so situados na base do crnio. 1- Seio esfenoparietal 2- Seio cavernoso 3- Seio petroso superior 4- Seio petroso inferior 5- Seio transverso 6- Seio sigmide 7- Seio occipital Face: Normalmente as veias tireidea superior, lingual, facial e farngica se anastomosam formando um tronco comum que vai desembocar na veia jugular interna. O plexo pterigodeo recolhe o sangue do territrio vascularizado pela artria maxilar, inclusive de todos os dentes, mantendo anastomose com a veia facial e com o seio cavernoso. Os diversos ramos do plexo pterigodeo se anastomosam com a veia temporal superficial, para constituir a veia retromandibular. Essa veia retromandibular vai se unir com a veia auricular posterior para dar origem veia jugular externa. A cavidade orbital drenada pelas veias oftlmicas superior e inferior que vo desembocar no seio cavernoso. A veia oftlmica superior mantm anastomose com o incio da veia facial. Pescoo: descendo pelo pescoo, encontramos quatro pares de veias jugulares. Essas veias jugulares tm o nome de interna, externa, anterior e posterior. Veia jugular interna: vai se anastomosar com a veia subclvia para formar o tronco braquioceflico venoso. Veia jugular externa: desemboca na veia subclvia. Veia jugular anterior: origina-se superficialmente ao nvel da regio supra-hiidea e desemboca na terminao da veia jugular externa. Veia jugular posterior: origina-se nas proximidades do osso occipital e desce posteriormente ao pescoo para desembocar no tronco braquioceflico venoso. Est situada profundamente. 5.1.2. VEIAS DO TRAX E ABDOME Trax: encontramos duas excees principais: - o seio coronrio que se abre diretamente no trio direito.

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- disposio venosa pelo sistema de zigos. As veias do sistema de zigo recolhem a maior parte do sangue venoso das paredes do trax e abdome. Do abdome o sangue venoso sobe pelas veias lombares ascendentes; do trax recolhido principalmente por todas as veias intercostais posteriores. O sistema de zigo forma um verdadeiro "H" por diante dos corpos vertebrais da poro torcica da coluna vertebral. O ramo vertical direito do "H" chamado veia zigo. Drena as regies mediastinal, intercostal, diafragmtica e lombar e desemboca na veia cava superior. O ramo vertical esquerdo subdividido pelo ramo horizontal em dois segmentos, um superior e outro inferior. O segmento inferior constitudo pela veia hemizigos, que drena a regio dos ltimos espaos intercostais e, posteriormente, unir-se- veia zigo, enquanto o segmento superior recebe o nome de veia hemizigo acessria, esta tambm ir desembocar na veia zigo. Abdome: h um sistema venoso muito importante que recolhe sangue das vsceras abdominais para transport-lo ao fgado. o sistema da veia porta. A veia esplnica, antes de se anastomosar com a veia mesentrica superior, recebe a veia mesentrica inferior. Dessa anastomose, entre veia esplnica e mesentrica superior, surgir a veia porta heptica que posteriormente receber as veias gstrica esquerda e prepilrica. Ao chegar nas proximidades do hilo heptico, a veia porta se bifurca em dois ramos (direito e esquerdo), penetrando assim no fgado. No interior do fgado, os ramos da veia porta se ramificam em vnulas e promovem a capilarizao. Em seguida os capilares vo constituindo novamente vnulas que se renem sucessivamente para formar as veias hepticas as quais vo desembocar na veia cava inferior. A circulao porta heptica desvia o sangue venoso dos rgos gastrointestinais e do bao para o fgado antes de retornar ao corao. A veia porta heptica formada pela unio das veias mesentrica superior e esplnica. A veia mesentrica superior drena sangue do intestino delgado e partes do intestino grosso, estmago e pncreas. A veia esplnica drena sangue do estmago, pncreas e partes do intestino grosso. A veia mesentrica inferior, que desgua na veia esplnica, drena partes do intestino grosso. O fgado recebe sangue arterial (artria heptica prpria) e venoso (veia porta heptica) ao mesmo tempo. Por fim, todo o sangue sai do fgado pelas veias hepticas que desemboca na veia cava inferior. A veia gonodal do lado direito vai desembocar em um ngulo agudo na veia cava inferior, enquanto a do lado esquerdo desemboca perpendicularmente na veia renal.

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5.1.3. VEIAS DOS MEMBROS SUPERIORES Existem veias superficiais e profundas no mecanismo de drenagem dos membros superiores. Ambas desembocam na veia cava superior. As veias superficiais so: 1- Veia Ceflica: drena face lateral do membro superior. Desemboca na veia axilar. 2- Veia Baslica: drena face medial do membro superior. Desemboca na veia braquial medial. 3- Veia Mediana do Antebrao: drena palma da mo e antebrao. Na rea flexora do antebrao a veia mediana do antebrao origina a veia mediana ceflica, que se anastomosa com a veia ceflica, e a veia mediana baslica que se anastomosa com a veia baslica. As veias profundas dos membros superiores seguem o mesmo trajeto das artrias dos membros superiores, drenam as mesmas regies irrigadas e recebem os mesmos nomes das artrias. 5.1.4. VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES A drenagem dos membros inferiores ocorre por meio de veias superficiais e profundas. Ambas desembocam na veia cava inferior. As superficiais so: 1- Veia Safena Magna, drena face medial da perna e coxa, virilha, genitlia externa e parede abdominal.

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2- Veia Safena Parva, drena a regio dos ps e face posterior da perna. Desemboca em uma das veias poplteas antes de chegar veia cava inferior. A veia safena parva e a veia safena magna se comunicam atravs de anastomoses. As veias profundas dos membros inferiores seguem o mesmo trajeto das artrias, recebendo os mesmos nomes e drenando as mesmas regies. 6. SISTEMA LINFTICO O sistema linftico uma rede complexa de rgos linfides (bao, tonsilas palatinas, tonsila farngea, timo e medula ssea*), linfonodos, ductos linfticos, tecidos linfticos, capilares linfticos e vasos linfticos que produzem e transportam o fluido linftico (linfa) dos tecidos para o sistema circulatrio, ou seja, recolhem o lquido tissular que no retornou aos capilares sangneos, filtrando-o e reconduzindo-o circulao sangnea. O sistema linftico tambm um importante componente do sistema imunolgico. Possui trs funes interrelacionadas: Remoo dos fluidos em excesso dos tecidos corporais; Absoro dos cidos graxos e transporte destes para o sistema circulatrio; Produo linfcitos, moncitos e plasmcitos.

Cerca de 2/3 de toda a linfa derivam do fgado e do intestino e coletada por difuso. Sua composio semelhante do sangue: contm glbulos brancos, dos quais 99% so linfcitos, porm no possui hemcias. No sangue os linfcitos representam cerca de 50% do total de glbulos brancos. A linfa transportada pelos vasos linfticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos (tambm conhecidos como ndulos linfticos ou gnglios linfticos). Aps a filtragem, lanada no sangue, desembocando nas grandes veias torcicas. 6.1. CIRCULAO LINFTICA O deslocamento da linfa ocorre devido a contraes dos msculos e da pulsao das artrias prximas e do movimento das extremidades. Todos os vasos linfticos tm vlvulas unidirecionadas que impedem o refluxo, semelhante circulao venosa. Aps ser absorvido, o fluido ento transportado progressivamente para vasos linfticos maiores acumulando-se no ducto linftico direito, linfa advinda da parte direita superior do corpo, e no duto torcico, linfa do restante do corpo. Estes ductos, por fim, desembocam no sistema circulatrio na veia subclvia esquerda e direita. 6.1.1. DUCTO LINFTICO DIREITO

Esse ducto corre ao longo da borda medial do msculo escaleno anterior na base do pescoo e termina na juno da veia subclvia direita com a veia jugular interna direita. Seu orifcio apresenta duas vlvulas semilunares, que evitam a passagem de sangue venoso para o ducto. Esse ducto recolhe a linfa do lado direito da cabea, do pescoo e do trax, do membro superior direito, do pulmo direito, do lado direito do corao e da face diafragmtica do fgado. 6.1.2. DUCTO TORCICO

Estende-se da segunda vrtebra lombar para a base do pescoo. O ducto inicia no abdome por uma dilatao, a cisterna do quilo, se interioriza no trax atravs do hiato artico do diafragma e ascende entre a aorta e a veia zigos. Por fim desemboca no ngulo formado pela juno da veia subclvia esquerda com a veia jugular interna esquerda.

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*Alguns autores consideram a medula ssea pertencente ao sistema linftico por produzirem os linfcitos.

Parte II
Fisiologia
1. MSCULO CARDACO O msculo cardaco um msculo estriado com membranas celulares separando uma clula da outra, chamadas discos intercalados, que se fundem entre si formando as junes gap. Essas junes caracterizam o miocrdio como sinccio, uma vez que elas permitem uma difuso quase totalmente livre de ons e potenciais eltricos de uma clula para outra. Esta conexo entre todas as clulas faz com que quando uma recebe um potencial de ao, este se propaga clula a clula.

Fonte: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006. H trs tipos principais de msculos cardacos, o atrial, o ventricular e as fibras excitatrias. Existem dois sinccios, o atrial e o ventricular, separados por tecido conjuntivo fibroso, o esqueleto fibroso do corao, que circunda as valvas atrioventriculares e, geralmente, impede a passagem do potencial de ao entre os dois sinccios. A passagem do potencial eltrico entre os sinccios ocorre ento atravs do sistema de fibras especializadas pelo feixe de conduo, o feixe atrioventricular. Este funcionamento permite que os trios se contraiam pouco antes da contrao ventricular para o funcionamento do corao como bomba. 1.1. POTENCIAIS DE AO NO MSCULO CARDACO O potencial de ao no msculo cardaco originado pela abertura de canais de sdio rpidos, bem como no msculo esqueltico, com a diferena que no corao chamado de potencial de ponta ou Spike. H outra populao de canais, os canais de clcio-sdio ou clcio-lentos, que se diferem por ter uma abertura mais lenta e permanecerem abertos por vrios dcimos de segundo, estes no esto presentes em msculos esquelticos. Ento quando estes dois canais se abrem durante um potencial de ao a permeabilidade da membrana da clula miocrdica diminui aos ons potssio por causas ainda no definidas, provavelmente pela excessiva entrada de clcio na clula.

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Esses eventos resultam em um perodo denominado plat, em que esta reduo da permeabilidade ao potssio impede a sada deste on durante o perodo, impedindo que o potencial de ao retorne para o nvel basal (-85mV). O plat chega ao final aps aproximadamente 0,2 0,3 segundo, quando os canais de clcio-lentos se fecham e o influxo destes ons cessa, logo, a permeabilidade a potssio aumenta rapidamente e ocorre uma rpida perda de potssio, o que provoca o retorno imediato ao nvel basal, cessando o potencial de ao.

Fonte: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006. Bem como todos os tecidos excitveis, o msculo cardaco refratrio reestimulao durante o potencial de ao, sendo que o impulso cardaco normal no pode reexcitar uma rea j excitada. O perodo refratrio ventricular normal dura aproximadamente 0,25 0,3 segundo, tempo equivalente ao do plat. Aps este perodo existe o perodo refratrio relativo em que mais difcil excitar o msculo em relao s condies normais, mas ainda pode ser excitado por impulso mais intenso. Os trios tambm apresentam um perodo refratrio, mas mais curto que o ventricular, sendo equivalente a 0,15 segundo.

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Fonte: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006. 1.1.1. ACOPLAMENTO EXCITAO-CONTRAO O acoplamento excitao-contrao o mecanismo pelo qual o potencial de ao provoca a contrao das miofibrilas. Este mecanismo no miocrdio semelhante ao dos msculos esquelticos, o potencial de ao se difunde para dentro da fibra muscular, passando pelas membranas dos tbulos transversos (T). O potencial dos tbulos T age nas membranas dos tbulos sarcoplasmticos longitudinais, que vo liberar clcio no sarcoplasma muscular. Os ons clcio se dispersam dentro das miofibrilas e catalisam reaes que vo causar o deslizamento dos filamentos de miosina e actina um contra o outro, produzindo ento a contrao muscular. O miocrdio apresenta particularidades neste mecanismo que diferem dos msculos esquelticos, pois alm dos ons clcio liberados do retculo sarcoplasmtico para o sarcoplasma, grande quantidade de clcio adicional proveniente do lquido extracelular interstcio cardaco se difunde para o sarcoplasma partindo dos tbulos T no momento do potencial de ao. Esse clcio adicional extremamente importante para a fora da contrao miocrdica, uma vez que o retculo sarcoplasmtico do miocrdio 25 vezes menos desenvolvido que do msculo esqueltico. Para compensar, os tbulos T miocrdicos possuem dimetro cinco vezes maior, equivalendo a 25 vezes o volume dos tbulos T de msculos esquelticos. Ao trmino do plat, o influxo de ons clcio para o miocrdio interrompe-se bruscamente e so rapidamente bombeados para o retculo plasmtico e para o lquido extracelular dos tbulos T. Ento a contrao cessa at que ocorra um novo potencial de ao. 1.2. CICLO CARDACO Ciclo cardaco o conjunto de eventos que ocorre entre o incio de um batimento e o incio do prximo e inclui quatro eventos mecnicos principais: sstole atrial, distole atrial, sstole ventricular e distole ventricular. Cada ciclo inicia pela gerao espontnea de potencial de ao no nodo sinusal, este se difunde para ambos os trios, depois para o feixe atrioventricular e por ltimo, para os ventrculos. Esta disposio do sistema de conduo resulta em um retarde de mais de 0,1 segundo na passagem do impulso cardaco dos trios para os ventrculos, permitindo uma contrao atrial mais precoce do que a ventricular, permitindo que o bombeamento de sangue para os ventrculos ocorra antes da contrao ventricular. Para o compreendimento do ciclo cardaco necessria a atenta anlise do diagrama abaixo, juntamente com o estudo terico.

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trios como bombas de escorva Em condies normais, o sangue flui continuamente das grandes veias para os trios e 80% do sangue dos trios flui para os ventrculos antes da contrao atrial. Por este motivo, os trios funcionam apenas como bombas de escorva (primer pump) produzindo um enchimento ventricular adicional, o que melhora a eficcia do bombeamento ventricular por, no mximo, 20%. Considerando-se que o corao tem capacidade de bombear de 300% a 400% a mais de sangue do que o necessrio nas condies do corpo em repouso, quando os trios param de funcionar, a diferena ser dificilmente notada durante o repouso. 1.2.1. PRESSO ATRIAL Onda a: causada pela sstole atrial. A presso do trio direito aumenta por 4-6 mmHg e do esquerdo sobe por 7-8 mmHg. Onda c: surge quando os ventrculos comeam a se contrair. causada principalmente pelo abaulamento das valvas atrioventriculares em direo aos trios devido a presso crescente nos ventrculos, alm do ligeiro refluxo de sangue para os trios no incio da contrao ventricular. Onda v: surge prximo ao final da contrao ventricular devido o lento fluxo de sangue das veias para os trios enquanto as valvas AV esto fechadas durante a contrao ventricular. Quando essa contrao termina e as valvas AV se abrem, o sangue atrial armazenado flui para os ventrculos e esta onda desaparece. Ventrculos como bombas 1.2.2. ENCHIMENTO DOS VENTRCULOS

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Perodo de enchimento rpido ventricular: o primeiro perodo de enchimento dos ventrculos, que ocorre aproximadamente durante o primeiro tero da distole. O enchimento ocorre porque durante a sstole ventricular, como as valvas AV esto fechadas, grande quantidade de sangue se acumula tanto no trio esquerdo quanto no direito. Ento, quando a sstole ventricular termina, as presses ventriculares diminuem e as presses atriais moderadamente altas foram as valvas AV a se abrirem, permitindo o fluxo de sangue dos trios para os ventrculos. Segundo tero da distole: durante este perodo, pequena quantidade de sangue flui diretamente das veias para os ventrculos, j que as valvas semilunares e atrioventriculares encontram-se abertas. ltimo tero diastlico: ocorre a contrao atrial que d um impulso adicional de 20% do fluxo sanguneo para o enchimento ventricular total. 1.2.3. ESVAZIAMENTO VENTRICULAR DURANTE A SSTOLE Perodo de contrao isovolumtrica: consiste no perodo imediatamente aps o incio da contrao ventricular em que a presso ventricular sobe abruptamente, fazendo as valvas AV fecharem. necessrio mais 0,02 a 0,03 segundo para a presso ventricular ser suficiente para abrir as vlvulas semilunares contra a presso arterial artica e pulmonar. Este perodo de contrao ventricular sem esvaziamento, consiste na contrao isovolumtrica ou isomtrica, uma vez que a tenso muscular aumenta sem o encurtamento das fibras musculares. Perodo de ejeo: durante a contrao isovolumtrica a presso no interior do ventrculo esquerdo aumenta at pouco acima de 80 mmHg e a do direito pouco acima de 8 mmHg, essa presso suficiente para forar a abertura das valvas semilunares. Neste instante, o sangue comea a ser ejetado nas artrias, consistindo no perodo de ejeo. Este perodo se divide em perodo de ejeo rpida, que consiste no primeiro tero em que ocorre 70% do esvaziamento ventricular, e no perodo de ejeo lenta, que consiste nos demais dois teros em que ocorre 30% do esvaziamento dos ventrculos. Perodo de relaxamento isovolumtrico: com o final da sstole, as presses intraventriculares diminuem rapidamente e as presses das artrias distendidas empurram o sangue de volta para os ventrculos, causando o fechamento das valvas semilunares. Ento, durante mais de 0,03 a 0,06 segundo, o msculo continua a relaxar sem alterao de volume, consistindo no perodo de relaxamento isomtrico em que as presses intraventriculares diminuem rapidamente para os valores diastlicos. Volume diastlico final: o volumefinal de enchimento normal dos ventrculos em mdia de 110 a 120 mililitros. Volume sistlico final: corresponde ao volume restante no ventrculo aps a sstole. Volume de ejeo: corresponde ao volume diastlico final subtrado do volume sistlico final em cada batimento cardaco. 1.2.4. FUNCIONAMENTO DAS VALVAS As valvas tricspide e mitral evitam o refluxo de sangue dos ventrculos para os trios durante a sstole, j as valvas pulmonar e artica, impedem o refluxo da aorta e artrias pulmonares para os ventrculos durante a distole. Pode-se concluir que a funo das valvas direcionar o trajeto sanguneo das cavidades cardacas e destas para as grandes artrias. Estas valvas tm funcionamento passivo, uma vez que seu fechamento depende de um gradiente de presso retrgrada que fora o sangue de volta e sua abertura depende do gradiente de presso para diante que leva o sangue frente.

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A diferena entre o funcionamento das AV e das semilunares que as AV, como so finas e membranosas, no requerem presso retrgrada para o fechamento. J as semilunares, muito mais pesadas, requerem um fluxo retrgrado rpido por alguns milissegundos. Alm disso, as valvas semilunares possuem abertura menor, consequentemente o fluxo bem mais rpido, por isso, so constitudas por tecido fibroso especialmente forte e flexvel para suportar o estresse fsico adicional.

1.2.5. MSCULOS PAPILARES Os msculos papilares, ligados pelas cordas tendneas aos folhetos das valvas AV, contraem-se juntamente com a parede ventricular. Sua contrao apenas puxa as extremidades das valvas em direo aos ventrculos, evitando que sejam muito abauladas em direo aos trios durante a contrao ventricular. Deixa-se claro que os msculos papilares no ajudam as valvas a se fechar. 1.2.6. ELETROCARDIOGRAMA E CICLO CARDACO No eletrocardiograma existem voltagens eltricas geradas pelo corao que se expressam em ondas, as ondas P, Q, R, S e T, como na figura. Onda P: representa a disseminao da despolarizao pelos trios causa a onda P, sendo seguida pela contrao atrial. Ondas QRS: resultantes da despolarizao eltrica dos ventrculos, que inicia a contrao ventricular e faz com que a presso ventricular comece a aumentar. Pode-se concluir, ento, que o complexo QRS inicia-se pouco antes do incio da sstole ventricular. Onda T: representa a repolarizao ventricular, quando estas fibras comeam a relaxar. Esta onda surge pouco antes do final da sstole ventricular. Presso Artica A entrada de sangue nas artrias aps a sstole faz com que as paredes arteriais sejam distendidas e a presso suba para, aproximadamente, 120 mmHg. Esta presso artica corresponde presso sistlica. Ao final da sstole, as paredes elsticas das artrias mantm a presso elevada intrarterial mesmo durante a distole. No decorrer deste mecanismo, h a incisura na curva da presso artica causada pelo breve perodo de fluxo sanguneo retrgrado imediatamente antes do fechamento valvar.

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Aps o fechamento da valva artica, o sangue armazenado nas artrias distendidas flui continuamente para os vasos perifricos fazendo com que a presso na aorta caia lentamente durante a distole. Neste momento a presso artica cai para, aproximadamente 80 mmHg, correspondente presso diastlica. As curvas de presso do ventrculo direito e na artria pulmonar so semelhantes, porm seus valores de presses apenas um sexto dos equivalentes esquerdos. 1.3. PRODUO DE TRABALHO PELO CORAO Trabalho sistlico do corao: quantidade de energia que o corao converte em trabalho a cada batimento ao bombear sangue para as artrias. Trabalho sistlico-minuto: quantidade total de energia convertida em trabalho em 1 minuto. A produo de trabalho pelo corao se divide em dois componentes, como descrito a seguir. O trabalho volume-presso ou trabalho externo usado para propelir o sangue do sistema venoso (baixas presses) para o arterial (altas presses), consumindo a maior quantidade de energia. O segundo componente a energia cintica do fluxo sanguneo que consome quantidade mnima (em condies normais corresponde a aproximadamente 1%) de energia para acelerar o sangue para vencer a inrcia at sua velocidade de ejeo pelas valvas artica e pulmonar. Como a diferena da presso diastlica dos dois ventrculos de seis vezes, a produo de energia pelo ventrculo direito tem, normalmente, um sexto do valor do correspondente esquerdo. Bombeamento ventricular Este diagrama til para explicar principalmente a mecnica do bombeamento ventricular esquerdo. Curva de presso diastlica: determina-se pelo enchimento do corao com volumes progressivamente crescentes de sangue, medindo-se a presso diastlica imediatamente antes do incio da contrao ventricular. Curva de presso sistlica: determina-se pela medida da presso sistlica durante a contrao ventricular para cada volume de enchimento. Ao observar o grfico, nota-se que a presso diastlica aumenta bruscamente aps o volume ventricular de 150 mililitros, o que ocorre principalmente devido ao pericrdio estar praticamente em seu volume limite e tambm pois o tecido fibroso cardaco no se distender mais. 1.3.1. DIAGRAMA VOLUME-PRESSO As linhas vermelhas do grfico formam o diagrama volume-presso, que se divide em fases.

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Fase I Perodo de enchimento: inicia com o volume sistlico final, ou seja, a quantidade de sangue remanescente no corao aps a sstole anterior. Ento, medida que o sangue venoso flui do trio esquerdo para o ventrculo, o volume ventricular sobe at o final da fase, correspondente ao volume diastlico. Fase II Perodo de contrao isovolumtrica: como anteriormente mencionado, neste perodo o volume no se altera decorrente do fato de todas as valvas encontraremse fechadas. O que ocorre um aumento da presso at se igualar presso artica. Fase III Perodo de ejeo: a presso sistlica aumenta ainda mais uma vez que o ventrculo continua se contraindo, ao mesmo tempo que o volume diminui, pois a valva artica j est aberta permitindo a fluncia de sangue do interior do ventrculo para a aorta. Fase IV Perodo de relaxamento isovolumtrico: a vlvula artica encontra-se fechada e a presso ventricular retorna ao valor da presso diastlica, ocorrendo uma diminuio da presso intraventricular sem alterao de volume. Observa-se que a rea WE representa a produo efetiva de trabalho externo do ventrculo durante o ciclo de contrao. Conclui-se, portanto, que quando h grandes quantidades de sangue o diagrama de trabalho se alarga. 1.3.2. PR E PS-CARGA So os conceitos que especificam o grau de tenso muscular do corao. Pr-carga: presso diastlica final quando o ventrculo est cheio. Ps-carga: corresponde presso sistlica, ou seja, a presso que dever ser exercida pelo ventrculo para ejetar o sangue nas artrias. 1.4. REGULAO DO BOMBEAMENTO CARDACO Durante o repouso, o corao bombeia cerca de 4 a 6 litros de sangue por minuto. Quando h exerccio intenso, pode ser necessrio que o corao bombeie de quatro a sete vezes essa quantidade, assim, faz-se necessrio mecanismos de regulao do volume bombeado. Os mecanismos bsicos so a regulao cardaca intrnseca em resposta s variaes no aporte do volume sanguneo em direo ao corao, o controle da frequncia cardaca e da fora de bombeamento pelo sistema nervoso autonmico. Regulao intrnseca

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A quantidade de sangue bombeada para o corao determinada quase inteiramente pelo retorno venoso, ento o corao bombeia esta quantidade para as artrias para completar o circuito. Essa capacidade intrnseca do corao corresponde principalmente ao mecanismo de Frank-Starling, que basicamente consiste no conceito de quanto mais houver distenso no miocrdio durante o enchimento (dentro de limites fisiolgicos), maior ser a fora da contrao e maior ser a quantidade de sangue bombeada para a aorta. Ento, quando a quantidade de sangue adicional chega aos ventrculos, o miocrdio mais distendido, isto faz os filamentos de miosina e actina ficarem dispostos em um ponto mais prximo do grau ideal de superposio para a gerao de fora, havendo a otimizao do enchimento ventricular e, automaticamente, o bombeamento de mais sangue para as artrias. Esta propriedade de msculo distendido se contrair com maior produo de trabalho at seu comprimento ideal caracterstica de todos os msculos estriados. Alm deste mecanismo, h outro que atua de maneira mais modesta. Este corresponde ao aumento da frequncia cardaca em 10% a 20% causada pela distenso da parede atrial. 1.4.1. INERVAO SIMPTICA E PARASSIMPTICA O corao inervado por nervos simpticos e parassimpticos, como ser descrito posteriormente. ons Potssio e Clcio Efeito dos ons potssio: o excesso de potssio nos lquidos extracelulares pode ocasionar uma dilatao e flacidez cardaca, alm de diminuio da frequncia dos batimentos. Essa quantidade exagerada pode bloquear a conduo do impulso cardaco dos trios para ventrculos pelo feixe atrioventricular. Esses efeitos resultam, em parte, do excesso de potssio diminuir o potencial de repouso das membranas miocrdicas, diminuindo o potencial da membrana e a intensidade do potencial de ao, criando contraes do corao progressivamente mais fracas. A elevao da concentrao de apenas 8 a 12 mEq/l pode provocar alteraes fatais. Efeito dos ons clcio: o excesso de clcio gera efeitos quase opostos aos dos ons potssio, induzindo a produo de contraes cardacas espsticas. Esse mecanismo se d pelo efeito direto dos ons clcio na deflagrao da contrao cardaca. Por outro lado, a diminuio acentuada de ons clcio causa flacidez cardaca, semelhante ao excesso de potssio. Este efeito mais raro decorrente da manuteno dos nveis de clcio sanguneos, mantidos dentro de faixa bem estreita em condies normais. Temperatura O aumento da temperatura corporal, como ocorre na febre, provoca um aumento na frequncia cardaca que pode chegar at o dobro do normal. Este efeito ocorre provavelmente pelo aumento da permeabilidade das membranas miocrdicas aos ons que controlam a frequncia cardaca provocado pelo calor, com resultante acelerao do processo de auto estimulao. Ao contrrio, a diminuio da temperatura provoca queda da frequncia. A fora contrtil do corao melhorada pelo aumento de temperatura mas apenas temporariamente, como ocorre no exerccio fsico. Quando este aumento da temperatura prolongado, h exausto dos sistemas metablicos, podendo levar a fraqueza.

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Conclui-se, ento, que o funcionamento timo do corao depende do controle adequado da temperatura corporal. 1.5. EXCITAO RTMICA DO CORAO O corao provido de um sistema excitatrio e condutor especializado que gera impulsos eltricos rtmicos causando contraes rtmicas miocrdicas e conduz os impulsos por todo o corao. Este sistema permite que os trios se contraiam cerca de um sexto de segundo antes dos ventrculos, mantendo assim o bom funcionamento da bomba cardaca. 1.5.1. NODO SINUSAL O n sinoatrial ou nodo S-A, no qual gerado o impulso eltrico, uma faixa pequena, achatada e elipsoide de msculo cardaco especializado, situado na parede pstero-lateral superior do trio direito, imediatamente abaixo e pouco lateral abertura da veia cava superior. As fibras do n sinoatrial se conectam diretamente s fibras musculares atriais de forma que quando um potencial de ao gerado no nodo, este se difunde imediatamente para a parede muscular atrial. 1.5.1.1. MECANISMOS DE RITMICIDADE DO NODO SINUSAL Na fibra sinusal, o potencial de repouso da membrana est em torno de -55 a -60 mV, mais positiva que as fibras ventriculares que mantm em torno de -85 a -90 mV durante o repouso. Essa menor negatividade provm da maior permeabilidade ao clcio e ao sdio que neutralizam boa parte da negatividade intracelular. Por conta deste valor de potencial de repouso, os canais rpidos de sdio permanecem inativados, pois toda vez que estiver menos negativo que -55 mV as comportas de inativao se fecham e assim permanecem, mantendo estes canais abertos. Ento, apenas os canais de clcio lentos podem se abrir para deflagrar um potencial de ao, por conta disto, o potencial neste loca mais lento bem como o retorno ao potencial de repouso. O lquido extracelular por fora da fibra nodal mantm uma alta concentrao de ons sdio e, decorrente dos canais rpidos de sdio estarem abertos, o influxo deste on provoca lento aumento do potencial de membrana de repouso. Quando o potencial atinge o limiar de voltagem, correspondente a cerca de -40mV, os canais de clcio lentos so ativados e assim surge o potencial de ao. Este mecanismo permite a autoexcitao da fibra sinusal.

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A despolarizao dura apenas certo tempo decorrente de alguns mecanismos inerentes ao nodo, citados a seguir. Aps cerca de 100 a 150 milissegundos aps a abertura dos canais de clcio lentos, estes se fecham ao mesmo tempo que os canais de potssio se abrem, dessa forma, o influxo de ons positivos cessa (clcio e sdio) e ocorre o efluxo de potssio. Ento, os canais de potssio permanecem por mais alguns dcimos de segundos abertos permitindo a sada de cargas positivas do interior da clula, gerando um excesso de negatividade (-55 a -60 mV) dentro da fibra chamado hiperpolarizao. Pelos prximos dcimos de segundo aps o fim do potencial, cada vez mais canais de potssio vo se fechando e o influxo de ons sdio e clcio para dentro da clula ultrapassa o efluxo de potssio, fazendo com que o potencial de repouso se eleve para atingir novamente o limiar de descarga do potencial, fazendo com que todo o processo se reinicie. 1.5.2. VIAS INTERNODAIS Como citado anteriormente, as fibras do nodo sinusal so conectadas ao tecido muscular atrial, de forma que os potenciais de ao originados no nodo S-A se propagam por toda a massa muscular atrial at o nodo atrioventricular. Para a propagao mais rpida de potencial, existem faixas no tecido atrial, como a banda interatrial anterior que alcana o trio esquerdo e as trs vias internodais (anterior, meda e posterior), semelhantes s fibras de Purkinje, que levam o potencial ao nodo A-V.

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1.5.3. NODO ATRIOVENTRICULAR O nodo atrioventricular localiza-se na parede posterior do trio direito, imediatamente posterior valva tricspide e possui fibras das vias internodais atriais aferentes anteriormente a sua formao e, posteriormente, o feixe A-V. O nodo atrioventricular e suas fibras condutoras adjacentes so os responsveis pelo retardo da transmisso do impulso dos trios para os ventrculos. A conduo lenta nas fibras transicionais, nodais e do feixe A-V decorrente da pequena quantidade de junes gap entre as sucessivas clulas, criando certa resistncia ao potencial de ao, de forma que a conduo mais lenta sucessivamente. 1.5.4. SISTEMA DE PURKINJE A conduo do nodo A-V, pelo feixe A-V para os ventrculos feita pelas fibras de Purkinje, sendo a nica passagem pela barreira fibrosa que separa trios e ventrculos. Aps atravessar o tecido fibroso cardaco, o feixe A-V se direciona em direo ao pice do corao e se divide aps 5-15 milmetros nos ramos direito e esquerdo. Cada ramo se dirige ao pice e vo se dividindo em feixes cada vez menores e, assim, dispersam-se lateralmente em torno de cada cmara ventricular em direo base cardaca. A partir deste ponto, as fibras de Purkinje penetram o miocrdio cerca de um tero de sua espessura e ficam contnuas com as fibras miocrdicas. As fibras prximas ao A-V na parte do esqueleto fibroso cardaco so mais calibrosas, conduzindo potenciais na velocidade de 1,5 a 4 m/s, seis vezes maior que a do msculo ventricular, o que permite a transmisso quase instantnea para o restante do ventrculo. A transmisso rpida dos potenciais de ao pelas fibras de Purkinje se d pela alta permeabilidade das junes comunicantes nos discos intercalados, permitindo uma passagem fcil de ons. Alm disso, as fibras de Purkinje contem poucas miofibrilas, significando que pouco ou nada se contraem durante a transmisso do impulso. A transmisso no feixe A-V unidirecional, sendo incapaz de conduzir retrogradamente os potenciais de ao. Este tipo de transmisso somado ao esqueleto fibroso cardaco impede a passagem de potenciais de ao dos ventrculos para trios, exceto em situaes anormais.

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1.5.5. TRANSMISSO PELO MSCULO VENTRICULAR O msculo cardaco se enrola em espiral dupla com septos fibrosos entre as camadas espiraladas. Ento, uma vez sendo atingido a extremidade final das fibras de Purkinje, o impulso transmitido para o restante da massa ventricular pelas prprias fibras musculares, passando por angulaes em direo superfcie, acompanhando as espirais. A transmisso do impulso superfcie endocrdica at a epicrdica aproximadamente igual ao tempo para a transmisso do impulso por toda a poro ventricular pelo sistema de Purkinje. Assim, o tempo total de transmisso do impulso cardaco ventricular no corao normal cerca de 0,06 segundo.

1.5.6. NODO SINUSAL COMO MARCA-PASSO CARDACO O nodo sinoatrial considerado o marca-passo cardaco em condies normais por sua auto excitao ser mais rpida que a do nodo A-V ou das fibras de Purkinje, uma vez que o S-A atinge mais rapidamente seu limiar de auto excitao. Qualquer parte do corao pode vir a tornar-se um marca-passo em condies anormais, quando isto ocorre acredita-se que seja decorrente do marca-passo ectpico. 1.6. NERVOS SIMPTICOS E PARASSIMPTICOS Os nervos parassimpticos que inervam o corao dividem-se em parte cranial, relacionada ao dcimo par de nervos cranianos (nervo vago ou pneumogstrico), e em parte sacral. O sistema simptico origina-se principalmente de uma dupla cadeia ganglionar paravertebral dorsal. A inervao parassimptica predominante nos nodos sinoatrial e atrioventricular, distribuindo-se bem pouco para a musculatura atrial e ainda menos para a musculatura ventricular. J a inervao simptica distribui-se por todas as pores do corao, principalmente para o msculo ventricular.

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A estimulao vagal libera acetilcolina, este neurotransmissor atua de duas maneiras no corao. Primeiro diminui o ritmo no n sinoatrial, segundo lentifica a excitabilidade das fibras atrioventriculares o que diminui a velocidade de transmisso do impulso cardaco para os ventrculos. Estes efeitos ocorrem, pois a acetilcolina aumenta a permeabilidade da membrana miocrdica aos ons potssio, ocorrendo efluxo rpido destes ons, ento ocorre a hiperpolarizao das fibras, o que torna estes tecidos menos excitveis. Quando este efeito ocorre no nodo sinusal, o potencial de repouso baixa para 65 a 75 mV, o que exige muito mais tempo para o potencial limiar de excitao ser atingido. Como a inervao parassimptica distribui-se pouco para os ventrculos onde h gerao de fora da contrao - , seu efeito na fora de contrao uma diminuio discreta, cerca de 20% a 30%. A estimulao vagal reduz a frequncia cardaca geralmente at a metade, sendo que se a estimulao for intensa pode at haver interrupo completa da excitao rtmica sinusal ou bloqueio da transmisso pelo nodo atrioventricular. Esta interrupo dura de 5 a 20 segundos, quando h o fenmeno de escape ventricular em que algum ponto das fibras de Purkinje, geralmente a poro septal interventricular do feixe atrioventricular, desenvolve ritmo prprio de 15 a 40 batimentos por minuto. A estimulao simptica aumenta a frequncia de descargas do n sinoatrial e aumenta a velocidade de conduo e a excitabilidade em todas as partes do corao, tendo efeitos contrrios da estimulao parassimptica. Alm disso, o estmulo simptico aumenta a fora da contrao do miocrdio tanto atrial quanto ventricular em at o dobro, aumentando o volume bombeado e sua presso de ejeo. Este estmulo pode aumentar o dbito em at seu dobro ou triplo, alm do aumento originado pelo mecanismo de Frank-Starling. Acredita-se que os efeitos da liberao de norepinefrina nas terminaes nervosas simpticas seja o aumento da permeabilidade sdio-clcio, o que torna o potencial mais positivo, facilitando a chegada ao nvel limiar de excitao. 2. VISO GERAL DA CIRCULAO, FSICA MDICA DA PRESSO, FLUXO E RESISTNCIA. 2.1. CIRCULAO Tem a funo de suprir as necessidades dos tecidos corporais, transportar nutrientes e hormnios, eliminar produtos do metabolismo, manter a homeostase do organismo.

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Existem 2 tipos de circulao: a sistmica (grande circulao ou circulao perifrica) e a circulao pulmonar. 2.2. TRS PRINCPIOS BSICOS - A intensidade ou velocidade do fluxo sanguneo para cada tecido corporal quase sempre controlada em relao s necessidades teciduais. - O dbito cardaco (DC) controlado principalmente pela soma de todos os fluxos teciduais locais. -Em geral, a presso arterial (PA) controlada de modo independentemente do fluxo sanguneo local ou DC. 2.3. CONCEITOS IMPORTANTES 2.3.1. PRESSO ARTERIAL Fora exercida pelo sangue contra qualquer unidade de rea da parede vascular. 2.3.2. RESISTNCIA Impedimento ao fluxo sanguneo em um vaso. 2.3.3. FLUXO SANGUNEO Quantidade de sangue que passa por um determinado ponto da circulao durante certo intervalo de tempo. F= DP/R Em um adulto em repouso cerca de 5.000 ml/min = DC 2.3.4. FLUXO LAMINAR Sangue flui de forma estvel pelo vaso sanguneo longo e uniforme. Se organiza em linha corrente, com camadas de sangue equidistantes da parede do vaso. 2.3.5. FLUXO TURBULENTO Sangue corre em todas as direes do vaso e se mistura continuamente em seu interior. 3. DISTENSIBILIDADE VASCULAR E FUNES DOS SISTEMAS ARTERIAL E VENOSO. 3.1. Distensibilidade Vascular Aumento do volume Aumento da presso X Volume original Quanto maior a presso nos vasos sanguneos, maior a dilatao, menor a resistncia nos vasos, portanto: maior o fluxo sanguneo. As artrias devido s paredes serem mais fortes do que das veias, sua distensibilidade equivale a 6 vezes menos distensveis que as veias. 3.2. COMPLACNCIA OU CAPACITNCIA VASCULAR Quantidade total de sangue que pode ser armazenada em uma determinada regio da circulao, para cada milmetro de mercrio de aumento da presso, ou seja: Complacncia Vascular: Aumento da presso Aumento da presso

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Complacncia tardia ou retardada um mecanismo importante em que a circulao pode acomodar muito sangue adicional quando necessrio. Exemplo: Transfuso excessivamente volumosa. Cada batimento cardaco faz que uma nova onda de sangue chegue s artrias. Para que o fluxo sanguneo seja continuo, durante as sstoles e distoles, com pulsaes muito pequenas, a complacncia da rvore arterial reduz os pulsos de presso de forma que no ocorram pulsos quando o sangue atinge os capilares. Em um adulto jovem saudvel a presso de pulso sistlica cerca de 120mmHg e a presso de pulso diastlica cerca de 80mmHg, sendo a diferena entre esses valores chamada de presso de pulso, podendo essa ser afetada pelo dbito sistlico cardaco, a complacncia da rvore arterial e o carter de ejeo durante a sstole. 3.3. PRESSO VENOSA CENTRAL a presso no trio direito, para onde o sangue de todas as veias sistmicas flui. definida pela capacidade do corao em bombear o sangue para fora do trio e do ventrculo direito para os pulmes e a tendncia do sangue de fluir das veias perifricas para o trio direito. Valor normal: 0 mmHg. 3.4. FATORES QUE AUMENTAM O RETORNO VENOSO Aumento do volume sanguneo; Aumento do tnus em grandes vasos em todo corpo resultando em aumento das presses venosas perifricas; A dilatao das arterolas que diminui a resistncia perifrica permitindo um rpido fluxo de sangue das artrias para as veias.

3.5. EFEITO DA PRESSO GRAVITACIONAL SOBRE A PRESSO VENOSA.

3.5.1. BOMBA VENOSA OU BOMBA MUSCULAR Sistema de bombeamento em que certa quantidade de sangue venoso propelida em direo ao corao quando uma pessoa movimenta a perna ou tenciona os msculos.

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3.5.2. ARMAZENAMENTO Mais de 60% o sangue do sistema circulatrio fica nas veias e devido grande complacncia venosa considera-se o sistema venoso como um reservatrio de sangue. Reservatrios sanguneos especficos: Bao, fgado, grandes veias abdominais, plexo venoso sob a pele, corao e pulmes. 4. CONTROLE LOCAL E HUMORAL DO FLUXO SANGUNEO 4.1. NECESSIDADES ESPECFICAS DOS TECIDOS EM RELAO AO FLUXO SANGUNEO Suprimento de oxignio aos tecidos; Suprimento de nutrientes (aminocidos, glicose e c. graxos) Remoo de dixido de carbono dos tecidos; Remoo de on hidrognio dos tecidos; Manuteno de concentraes adequadas de outros ons; Transporte de hormnios e outras substncias para diversos tecidos; Controle de temperatura corporal (pele); Excreo de produtos do metabolismo corporal (rim).

O fluxo sanguneo para cada tecido usualmente mantido no nvel mnimo suficiente para suprir as suas necessidades. 4.2. O CONTROLE DO FLUXO SANGUNEO DIVIDIDO EM DUAS FASES 1. Controle agudo: realizado por meio de rpidas variaes da vasodilatao ou da vasocontrio local das arterolas, metarterolas e esfcteres prcapilares, ocorrendo em segundos ou minutos para permitir a manuteno muito rpida do fluxo sanguneo tecidual local apropriado. 2. Controle a longo prazo: variaes devido ao aumento ou diminuio das dimenses fsicas e no nmero de vasos sanguneos que suprem os tecidos, sendo lentas e controladas em dias meses ou anos. Em geral resultam em melhor controle do fluxo sanguneo em proporo as necessidades teciduais. 4.2.1. CONTROLE AGUDO DO FLUXO SANGUNEO DEPENDE DOS SEGUINTES FATORES 1. Efeito do metabolismo tecidual sobre o fluxo sanguneo local: o aumento de 8 vezes do metabolismo aumenta agudamente o fluxo sanguneo em 4 vezes. 2. Alterao da disponibilidade de oxignio: grandes altitudes, pneumonia, intoxicao por monxido de carbono ou cianeto, sendo que nessas condies ocorre aumento do fluxo sanguneo baseado nas teorias da vasodilatao e da falta de oxignio. 3. Alterao na disponibilidade de outros nutrientes como glicose, aminocidos ou cidos graxos, complexo de vitamina B. 4. Hiperemia reativa: quando a irrigao sangunea para um tecido bloqueada pelo perodo de alguns segundos a uma hora ou mais, e ento desbloqueada, o fluxo sanguneo aumenta imediatamente.

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5. Hiperemia ativa: quando qualquer tecido se torna muito ativo, a intensidade do fluxo sanguneo aumenta. Ex: msculo durante o exerccio. 6. Auto-regulao do fluxo sanguneo quando a PA variada sendo baseada na teoria metablica e teoria miognica. 7. Mecanismo especiais em rgos especficos como nos rins em que o fluxo sanguneo depende principalmente de um mecanismo referido como feedback tuberoglomerular e no crebro em que o fluxo sanguneo controlado pela concentrao de oxignio tecidual, de dixido de carbono e de on de hidrognio. 8. Mecanismo de dilatao de artrias proximais quando o fluxo sanguneo microvascular aumenta: fator de relaxamento derivado do endotlio, xido ntrico. 4.2.2. CONTROLE A LONGO PRAZO DO FLUXO SANGUNEO DEPENDE DOS SEGUINTES FATORES 1. Alterao da vascularizao dos tecidos, se o metabolismo em certo tecido aumentado por um perodo prolongado vascularizao aumenta e se o metabolismo for reduzido vascularizao diminui, sendo que dessa forma ocorre uma reconstruo fsica da vasculatura do tecido para atender as demais demandas dos tecidos. 2. O papel do oxignio, como exemplo, a vascularizao aumentada em tecidos de animais que vivem a altas altitudes e em bebs prematuros mantidos em tendas de oxignio. O excesso de oxignio tambm provoca alteraes como a interrupo quase imediata do crescimento vascular da retina nos olhos de bebe prematuros. 3. Fator de crescimento do endotlio vascular, fator de crescimento de fibroblastos e angiogenina: Presume-se que a deficincia de oxignio tecidual e/ou de outros nutrientes leva a formao de fatores de crescimento vascular (angiognicos). 4. Necessidade mxima de fluxo sanguneo e no pela necessidade mdia. 5. Desenvolvimento de uma circulao colateral, quando uma artria ou veia bloqueada em praticamente qualquer tecido do corpo. desenvolvida pela rpida dilatao neurognica e metablica seguido cronicamente pela multiplicao de novos vasos ao longo de semana ou meses. 4.3. CONTROLE HUMORAL DA CIRCULAO realizado por substncias secretadas ou absorvidas dos lquidos corporais como hormnios e ons. Dentre os agentes vasocontritores encontram a norepinefrina e epinefrina, angiotensina ll, vasopressina e endotelina que potente vasocontritor em vasos sanguneos lesados. Entre os vasodilatadores encontra-se a bradicinina e a histamina.

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O controle vascular por ons e outros fatores qumicos, como os ons clcio (vasocontrio), potssio, magnsio, hidrognio, nions acetato e citrato e o dixido de carbono que so vasodilatadores. 5. REGULAO NERVOSA DA CIRCULAO O controle nervoso da circulao tem funes mais globais como redistribuio do fluxo sanguneo para diferentes reas do corpo, aumentando ou diminuindo a atividade de bombeamento do corao e especialmente realizando o controle muito rpido da PAS. O componente mais importante na regulao da circulao o sistema nervoso simptico enquanto que o sistema nervoso parassimptico contribui especialmente na regulao da funo cardaca. 5.1. O SISTEMA SIMPTICO Tem origem traco-lombar, seguem pelas cadeias simpticas situadas ao lado da coluna vertebral e vo para a circulao por meio de duas vias: Atravs de nervos simpticos especficos que inervam principalmente a vasculatura das vsceras intestinais e do corao. H tambm a via que segue quase imediatamente para os segmentos perifricos dos nervos espinhais, distribudos para a vasculatura das reas perifricas. 5.1.1. INERVAO SIMPTICA DAS PEQUENAS ARTRIAS E DAS ARTEROLAS Aumenta a resistncia do fluxo sanguneo, portanto, diminui a velocidade do fluxo nos tecidos. 5.1.2. INERVAO SIMPTICA DE VASOS MAIORES (VEIAS) Diminui o volume do vaso, impulsiona o sangue para o corao e dessa forma regula o bombeamento cardaco. 5.1.3. ESTIMULAO SIMPTICA Aumenta a frequncia cardaca, a fora e o volume de bombeamento, aumentando dessa forma a atividade cardaca. 5.1.4. Sistema vasoconstrictor simptico Possui efeito especialmente mais intenso nos rins, intestinos, bao, pele e menos potente no msculo esqueltico e no crebro. O tnus vasoconstrictor simptico, ou seja, uma despolarizao repetitiva contnua dessas fibras leva a constrio parcial continua dos vasos sanguneos (tnus vasomotor). 5.2. ESTIMULAO PARASSIMPTICA Diminui frequncia cardaca e reduz ligeiramente a contratilidade do msculo cardaco. 5.3. CENTRO VASOMOTOR Situa-se no bulbo e no tero inferior da ponte. dividido em algumas reas importantes como a rea vasoconstritora bilateral, rea vasodilatadora bilateral e rea sensorial bilateral localizada no trato solitrio. O centro vasomotor em suas pores laterais transmite impulsos excitatrios por meio das fibras nervosas simpticas para o corao quando h necessidade de elevar a frequncia cardaca. Quando necessrio reduzir o bombeamento cardaco, poro medial do centro vasomotor envia sinais para os ncleos dorsais dos nervos vagos adjacentes, que ento transmitem impulsos parassimpticos pelos nervos vagos para o corao.

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O controle do centro vasomotor por centros nervosos superiores realizado atravs de um grande nmero de pequenos neurnios situados ao longo da substancia reticular da ponte, mesencfalo e do diencfalo, podendo excitar ou inibir o centro vasomotor. Os neurnios da poro mais laterais e superiores da substancia reticular provocam excitao, enquanto as pores mais mediais e inferiores causam inibio.

5.4. FUNO DO HIPOTLAMO Participao especial do controle do sistema vasoconstritor. A poro psterolateral do hipotlamo causa principalmente excitao, enquanto a poro anterior pode causar excitao ou inibio leve. 5.5. FUNO DO CRTEX CEREBRAL A estimulao do crtex motor excita o centro vasomotor por meio de impulsos descentes transmitidos para o hipotlamo e da para o centro vasomotor. As demais reas podem estimular ou inibir o centro vasomotor, dependendo da regio estimulada e da intensidade do estmulo.

5.6. O SISTEMA VASODILATADOR SIMPTICO devido os nervos simpticos contm fibras dilatadoras alm das constritoras. A principal rea do crebro que controla esse sistema o hipotlamo anterior. Existem dvidas sobre o funcionamento desse sistema no controle da circulao dos seres humanos. Uma das funes mais importantes do controle nervoso da circulao a capacidade de causar rpidos aumentos da PA, atravs de todas as funes vasoconstritoras e cardioaceleradoras do sistema nervoso simptico que so estimuladas simultaneamente. Ao mesmo tempo, ocorre inibio recproca de sinais inibitrios vagais parassimpticos para o corao levando a trs principais alteraes: Constrio de quase todas as arterolas da circulao sistmica. As veias e os outros grandes vasos da circulao se contraem fortemente, deslocando o sangue para fora dos vasos.

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Aumento do bombeamento cardaco atravs da estimulao direta pelo sistema nervoso autnomo. 5.7. MECANISMO DO AUMENTO DA PA DURANTE O EXERCCIO MUSCULAR As reas motoras do crebro se tornam ativas por produzir o exerccio, a maior parte do sistema de ativao reticular do tronco cerebral ativada aumentando a estimulao das reas vasocontritoras e cardioaceleadoras do centro vasomotor, levando ao aumento instantneo da PA para se adequar a maior atividade muscular. 5.8. MECANISMO DE AUMENTO DA PA DIANTE OUTRAS CONDIES DE ESTRESSE COMO O MEDO EXTREMO Atravs da reao de alarme, a qual gera um excesso de PA, que pode suprir imediatamente o fluxo sanguneo em qualquer msculo do corpo. 6. MECANISMOS REFLEXOS PARA A MANUTENO DA PA NORMAL 6.1. SISTEMA (REFLEXO) BARORRECEPTOR desencadeado por receptores de estiramento, referidos como barorreceptores localizados em pontos especficos das paredes de diversas grandes artrias sistmicas, principalmente no seio carotdeo e na parede do arco artico.

Sinais dos barorreceptores carotdeos so transmitidos pelos nervos de Hering para os nervos glossofarngeos na regio cervical superior e da para o trato solitrio, na regio bulbar do tronco enceflico. Sinais barorreceptores articos no arco da aorta so transmitidos pelos nervos vagos, para o mesmo trato solitrio do bulbo. Aps chegarem ao bulbo, sinais secundrios inibem o centro vasomotor do bulbo e excitam o centro parassimptico vagal. Efeitos finais: 1- Vasodilatao das veias e das arterolas em todo sistema circulatrio perifrico. 2- Diminuio da freqncia cardaca e da fora da

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contrao cardaca. Desse modo, ocorre diminuio reflexa da PA, devido reduo da resistncia perifrica e do dbito cardaco. 6.2. SISTEMA DE TAMPONAMENTO PRESSRICO Funciona atravs do sistema de barorreceptores em que os nervos dos barorreceptores so chamados de nervos tampes e se opem aos aumentos ou diminuies da PA. 6.2.1. CONTROLE DA PA PELOS QUIMIORRECEPTORES CAROTDEOS Os quimiorreceptores so clulas sensveis a falta de oxignio e ao excesso de gs carbnico e de ons hidrognio. Eles excitam fibras nervosas que, juntamente com as fibras barorreceptoras passam pelos nervos de Hering e pelos nervos vagos, dirigindo-se para o centro vasomotor do tronco enceflico. Quando a PA cai abaixo do nvel crtico, os quimiorreceptores so estimulados porque a reduo do fluxo sanguneo provoca a reduo dos nveis de oxignio e o acumulo de dixido de carbono e ons hidrognio que no so removidos pela circulao. Os sinais transmitidos pelos quimiorreceptores excitam o centro vasomotor e este eleva a PA de volta ao normal. 7. O SISTEMA INTEGRADO DE CONTROLE DA PRESSO. O controle a longo prazo da PA est intimamente relacionado homeostasia do volume do lquido corporal. A ingesto e a eliminao de lquidos devem ser balanceadas atravs de controles nervosos e hormonais e por sistemas de controle local, nos rins, que regulam a excreo de sal e gua. 7.1. Sistema rim-lquidos corporais Quando o corpo contm muito lquido extracelular, o volume sanguneo e a presso arterial se elevam. Essa elevao exerce efeito direto sobre os rins provocando a excreo do excesso de lquido extracelular normalizando a presso. 7.2. Diurese de presso A elevao da PA no ser humano, por apenas alguns milmetros de mercrio, pode duplicar o dbito renal de gua. Se a eliminao de sal for suplicada, chamado de natriurese de presso. 7.3. Determinantes do nvel da PA a longo prazo Caso o dbito renal de sal e gua e a ingesto de sal e de gua permaneam de modo preciso, a PAM a longo prazo permanecer exatamente em 100mmHg, que o nvel de presso demonstrado pelo ponto de equilbrio. Os dois determinantes principais do nvel da PA a longo prazo so o grau de desvio da presso na curva do dbito renal de gua e sal e o nvel da linha de ingesto de gua e sal.

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O aumento da resistncia nos vasos sanguneos em qualquer parte do corpo, exceto nos rins, no altera o ponto de equilbrio no controle da presso sangunea. Os rins respondem de imediato, aumento a diurese a natriurese de presso, at que a PA retorne ao nvel do ponto de equilbrio. Em condies em que h aumento da resistncia perifrica total e da resistncia vascular intra-renal ao mesmo tempo, as funes dos rins so alteradas e podem causar hipertenso, por deslocar a curva de funo renal para um nvel mais alto. H tambm circunstancias em que o aumento do volume de liquido pode elevar a PA. Fenmeno de auto-regulao o que ocorre quando um excesso de sangue flui pelos tecidos e a vasculatura local se contrai, normalizando o fluxo sanguneo.

7.4. INGESTO DE SAL E PA Estudos experimentais mostraram que o aumento da ingesto de sal tem probabilidade muito maior de elevar a PA que o aumento da ingesto de gua. O acmulo de sal no corpo por meio indireto, ocorre por 2 motivos bsicos: 1. Quando ocorre excesso de sal no lquido extracelular, a osmolaridade do lquido aumenta o que estimula o centro da sede no crebro, fazendo com

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que a pessoa beba mais gua, aumentando dessa forma o volume do liquido extracelular. 2. O aumento da osmolaridade causado pelo sal em excesso no lquido extracelular estimula tambm a liberao do hormnio ADH, que faz com que os rins reabsorvam uma quantidade aumentada de gua, aumentando o volume extracelular. 7.5. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Potente mecanismo de controle da presso. A renina uma enzima protica liberada pelos rins quando a PA cai para nveis muito baixos. A angiotensina faz com que os rins retenham sal e gua por dois meios, sendo: Atuando diretamente sobre os rins para provocar reteno de gua e sal, por meio da contrio das arterolas renais, que diminui o fluxo sanguneo, ocorrendo menor filtrao do liquido pelos glomrulos dos tbulos. Alm disso, o lento fluxo sanguneo reduz a presso nos capilares peritubulares, o que provoca rpida reabsoro do liquido. Um terceiro efeito consiste em aes diretas da angiotensina sobre as prprias clulas tubulares para aumentar a reabsoro de sal e gua. Fazendo com que as glndulas supra-renais secretem aldosterona, que por sua vez, aumenta a reabsoro de sdio pelos tbulos renais, elevando sua concentrao no liquido extracelular, acarretando na elevao da reteno de gua e provocando dessa forma maior elevao da PA a longo prazo.

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7.5.1. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA NA MANUTENO DA PA NORMAL APESAR DAS AMPLAS VARIAES DA INGESTO DE SAL

PARTE III
SEMIOLOGIA
1. SEMIOLOGIA DO TRAX 1.1. PONTOS DE REFERNCIA ANATMICOS Os principais pontos de referncia anatmicos so: Costelas Espaos intercostais ngulo de Louis (ligeira elevao ao nvel da juno do manbrio com o corpo do esterno 4 vrtebra torcica (na atura do ngulo de Louis) 7 vrtebra cervical Clavculas Articulao xifoesternal Incisura supraesternal ngulo de charpy

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1.2. LINHAS TORCICAS Anterior: Lateral: Posterior: Linha mdio espinhal ou espondilia: liga as apfises espinhosas das vrtebras Linhas escapulares: passam pelo ngulo inferior das omoplatas Linha axilar anterior: referencia so as pregas axilares anteriores Linha axilar posterior: passa pelas pregas posteriores da axila Linha axilar mdia: desce igual distncia das outras duas linhas laterais Linha mdio esternal: traada verticalmente pelo centro do esterno Linhas esternais: correm junto s bordas do esterno Linhas hemiclaviculares: nascem no meio das clavculas

2. EXAME DOS PULMES Semiotcnica: paciente sentado e examinador em p movimentando-se ao redor do paciente. Se o paciente no puder ficar sentado, o exame feito na posio deitada. 2.1. INSPEO 2.1.1.FORMA DO TRAX Varia conforme idade, sexo e bitipo. O normal o dimetro lateral > dimetro ntero posterior Trax chato Pequeno dimetro Antero posterior As escpulas se sobressaem mais comum nos longilneos Sem significado patolgico

Trax em tonel ou Barril Dimetro Antero posterior grande Pode aparecer em pessoas idosas Causa mais comum: enfisema pulmonar

Trax Infundibuliforme Depresso no tero inferior do esterno Pectus escavatum Trax de sapateiro Causa mais comum: raquitismo Quando muito acentuado pode produzir transtorno pulmonar restritivo, pode deslocar o corao

Trax cariniforme

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Salincia ao nvel do esterno Peito de pombo, pectus carinatum ou quilha de navio Causa mais comum: raquitismo No compromete a ventilao

Trax em sino ou piriforme Trax ciftico Devido ao encurvamento posterior da coluna torcica por defeito de postura ou leso de vrtebra torcica Poro inferior alargada (como a boca de um sino) Aparece nas grandes hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa

Trax escolitico Assimtrico por causa do desvio lateral do segmento torcico da coluna vertebral Anomalia congnita (mais comum)

Trax cifoescolitico Alterao ciftica com desvio lateral Pode dar restrio grave de expanso torcica causando insuficincia respiratria Congnito ou secundrio

Trax instvel traumtico Quando fratura vrias costelas Observa movimentos torcicos paradoxais

2.1.2. ABAULAMENTOS E DEPRESSES Podem estar em qualquer regio do trax e indicam alguma leso que aumentou ou diminuiu uma das estruturas da parede ou de rgos intratorcicos (ex.: aneurisma da aorta, tumor do timo, derrame pleural...) 2.1.3. TIPO RESPIRATRIO Costal superiror (+ sexo feminino): predomnio da ao dos msculos escaleno e esternocleidomastideo que deslocam para cima e para a frente parte superiro do trax Toracoabdominal (+ sexo masculino): predomnio da musculatura diafragmtica que movimenta a metade inferior do trax e superior do abdome

2.1.4. RITMO RESPIRATRIO Analisa-se durante certo tempo (no mnimo 2min) a sequncia, a forma e a amplitude das incurses respiratrias. Normal: ritmo regular de movimentos respiratrios, de profundidade mais ou menos igual

Respirao Dispneica: dificuldade para respirar, pode ser: - platipnia: dificuldade em respirar de posio ereta - ortopneia: dificuldade para respirar em posio deitada

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- trepopnia: respira melhor em decbito lateral Respirao de Cheyne-Stokes ou dispneia peridica: de modo cclico, as incurses respiratrias vo ficando cada vez mais profundas at atingir uma amplitude mxima, e depois os movimentos comeam a diminuir gradativamente podendo chegar apneia por alguns segundos e o paciente volta a repetir este ciclo. Respirao de Biot: ocorrem perodos de apneia que interrompem a sequncia das incurses respiratrias. H variaes ntidas na amplitude dos movimentos torcicos, observando uma verdadeira arritmia respiratria. Respirao de Kussmaul: so amplas e rpidas inspiraes interrompidas por curtos perodos de apneia, e depois ocorrem expiraes profundas e ruidosas que so sucedidas por pequenas pausas de apneia. Respirao suspirosa: aparece uma inspirao mais profunda seguida de uma expirao mais demorada que interrompe a sequncia regular de incurses. Suspiros passam a interromper o ritmo respiratrio normal.

2.1.5. AMPLITUDE DA RESPIRAO Profunda (aumento da amplitude) Superficial (reduo da amplitude)

2.1.6. FREQUNCIA RESPIRATRIA Taquipnia: frequncia respiratria acima dos valores normais Bradipnia: frequncia inferior aos valores normais Apneia: parada respiratria Eupnia: frequncia normal

2.1.7. TIRAGEM a leve depresso dos espaos intercostais. Os espaos intercostais apresentam ligeira depresso durante a inspirao. um fenmeno fisiolgico, mais visvel em pessoas magras e explicada pelo efeito da presso atmosfrica sobre os espaos intercostais no momento em que a negatividade torcica se acentua e os msculos intercostais ainda esto descontrados. Quando existe obstculo a uma via area, dificultando ou impedindo a penetrao do ar, a parte correspondente do pulmo no se expande. A presso atmosfrica, ao atuar sobre a rea correspondente da parede torcica, provoca uma leve depresso dos espaos intercostais.

2.1.8. EXPANSIBILIDADE DOS PULMES

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Deve ser avaliada pela inspeo, mas ser melhor analisada pela palpao, abordada mais para frente. 2.2 PALPAO 2.2.1. ESTRUTURA DA PAREDE TORCICA A parede torcica inclui pele, tecido celular subcutneo, msculos, cartilagens e ossos e o estudo semitico segue as normas indicadas na semiologia geral. 2.2.2. EXPANSIBILIDADE OU MOBILIDADE Avalia-se separadamente a expansibilidade dos pices e das bases. pices: examinador atrs do paciente, ambas as mos sobre as regies correspondentes aos pices pulmonares, de tal modo que os polegares se toquem levemente, em ngulo quase reto, ao nvel da vrtebra proeminente. Os demais dedos do examinador, justapostos e semifletidos, exercem leve presso sobre o trax. Pede ao paciente que respire fundo e ento o examinador observa a movimentao de suas mos. Bases: examinador atrs do paciente, com o polegar na altura das apfises espinhosas da 9 ou 10 vrtebra torcica enquanto a palma da mo e os outros dedos, estendidos e justapostos tentam embarcar o mximo da rea correspondente s bases pulmonares. Analisa a mobilidade ss bases pulmonares durante respirao profunda. 2.2.3. FRMITO TORACOVOCAL So as vibraes percebidas na parede torcica pela mo do examinador, quando o paciente emite som. O examinador vai colocando a mo sobre as regies do trax ao mesmo tempo em que o paciente vai pronunciando as palavras trinta e trs. medida que ele fala o examinador desloca sua mo de modo a percorrer toda a extenso da parede torcica (face anterior, laterais e posterior). Aumento do frmito: pneumonia, infarto do pulmo. Diminuio ou desaparecimento do frmito: derrame pleural, pneumotrax, enfisema pulmonar. 2.3. PERCUSSO Convm inici-la pela face anterior indo de cima para baixo golpeando, ora de um lado, ora de outro, em pontos simtricos. Passa-se a seguir para as regies laterais e concluise o exame com a percusso da face posterior. 2.3.1. ACHADOS FISIOLGICOS Na rea de percusso do corao, do fgado e do bao obtm som macio ou submacio. - determina a macicez heptica percutindo o hemitorax direito, de cima para baixo, seguindo o trajeto da linha hemiclavicular, sempre com o paciente em decbito dorsal. Na altura do 4 espao intercostal o som passa a ser submacio e a partir do 5 ou 6 espao intercostal o som torna-se macio porque no h mais pulmo interposto entre o fgado e a parede torcica. Na rea de projeo de fundo do estomago (espao de Traube) obtm-se som timpnico. Nas demais regies encontra-se som claro pulmonar (tambm chamado som claro a timpnico).

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2.4 AUSCULTA O paciente deve preferencialmente estar sentado, com o trax descoberto. importante solicitar que o paciente respire mais profundamente. 2.4.1. SONS NORMAIS Som traqueal: audvel na regio de projeo da traqueia, no pescoo e na regio esternal. Origina-se da passagem do ar na fenda gltica e na prpria traqueia. Respirao brnquica: o som traqueal audvel na zona de projeo de brnquios de maior calibre, na face anterior do trax, nas proximidades do esterno. Murmrio vesicular: so rudos respiratrios ouvidos na maior parte do trax e so produzidos pela turbulncia do ar circulante ao chocar-se contra as salincias ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, como por exemplo de bronquolos para alvolos. O murmrio vesicular mais forte na parte ntero-superior, nas axilas e nas regies infraescapulares. Respirao broncovesicular: somam-se as caractersticas da respirao brnquica co as do murmrio vesicular. auscultada na regio esternal superior, na interescpulo vertebral direita e ao nvel da 3 e 4 vrtebras dorsais.

2.4.2. SONS ANORMAIS DESCONTNUOS Estertores: rudos audveis na inspirao ou expirao, superpondo-se aos sons respiratrios normais.

- finos: ocorrem no final da inspirao, agudo, alta frequncia, durao curta, no se modificam com a tosse, mais na base pulmonar. produzido pela abertura das vias areas antes fechada pela presso exercida por lquido ou exudato no parnquima pulmonar (pneumonia, insuficincia ventricular esquerda). - grossos: no incio da inspirao e durante toda a expirao, tem durao maior, frequncia menor e ocorrem em toda regio do trax. produzido pela abertura e fechamento das vias com secreo viscosa e espessa (bronquite crnica).

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2.4.3. SONS ANORMAIS CONTNUOS Roncos: sons graves, de baixa frequncia, aparecem na inspirao e expirao, desaparecem com pequeno tempo, so fugazes e mutveis. produzido pela vibrao das paredes brnquicas quando h estreitamento desses ductos, seja por espasmo ou edema de parede ou secreo aderida a ela (bronquite). Sibilos: sons agudos, alta frequncia, so mltiplos e disseminados por todo o trax. Aparecem na inspirao e expirao e tambm se originam de vibraes das paredes bronquiolares. Estridor: rudo inspiratrio causado pela obstruo da laringe ou traqueia.

2.4.4. SONS ANORMAIS DE ORIGEM PLEURAL Atrito pleural: som de durao maior e frequncia baixa, tonalidade grave e intenso na inspirao. Rudo irregular e descontnuo.

3. EXAME DO CORAO Semiotcnica: paciente em decbito dorsal, examinador do seu lado direito. 3.1. INSPEO E PALPAO. 3.1.1. PESQUISA DE ABAULAMENTOS Observar a regio precordial; tangencial: examinador ao lado direito do paciente frontal: examinador junto aos ps do paciente

Abaulamentos podem indicar: aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericrdico, alteraes da caixa torcica, dilatao do ventrculo direito. 3.1.2. ICTUS CORDIS (OU CHOQUE DE PONTA) Localizao: varia de acordo com o bitipo, mas geralmente est localizado no 4 ou 5 espao intercostal, na linha hemiclavicular esquerda. Extenso: avalia a extenso do ictus procurando ver quantas polpas digitais so necessrias para cobri-lo. Normalmente uma ou duas polpas digitais (2 a 3 cm). Intensidade: repousa a palma da mo sobre a regio do batimento. O ictus mais forte em pessoas magras, aps exerccios ou emoes e em hipertrofia do ventrculo esquerdo. Mobilidade: primeiro marca-se o local do choque com o paciente em decbito dorsal, depois com o paciente em decbito lateral direito e esquerdo. Em condies normais o ictus desloca-se 1 a 2 cm com as mudanas de posio. Ritmo e frequncia: so melhor analisados pela ausculta. 3.1.3. BATIMENTOS OU MOVIMENTOS VISVEIS E PALPVEIS Retrao sistlica apical: durante a sstole, ao invs de um impulso, o que se percebe uma retrao da ponta, desta maneira ocorre impulso paraesternal esquerdo formando movimento em bscula.

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Levantamento em massa do precrdio: impulso sistlico que movimenta uma rea grande da parede torcica ( na regio do esterno). Choque valvar: quando as bulhas esto hiperfonticas e podem ser sentidas pela Mao como um choque (de curta durao). Pulsao epigstrica: a transmisso da pulsao da aorta para a parede abdominal. So vistas e palpadas em muitas pessoas, mas podem indicar patologias como hipertrofia ventricular direita. Pulsao supra esternal (ou na frcula esternal): observada em pessoas normais mas quando muito intensas levam a suspeitar de hipertenso arterial sistmica, aneurisma da aorta, insuficincia artica e hipertireoidismo. 3.1.4. FRMITO CARDIOVASCULAR OU CATREO a sensao ttil das vibraes produzidas no corao ou vasos. Analisa trs caractersticas: Localizao: usa as reas de ausculta Situao no ciclo cardaco: sistlico, diastlico ou sisto-diastlico Intensidade: avalia em cruzes

*Obs.: o frmito a sensao palpatria do sopro. 3.2. AUSCULTA Em posse do estetoscpio pode-se comear a ausculta. Mas onde auscultar? Para direcionar o exame fsico, existem reas onde fenmenos originados de determinadas estruturas do corao so mais bem percebidas; estes so os focos de ausculta: Ambiente silencioso Paciente deitado: posio habitual Paciente sentado com trax inclinado para frente: base do corao Paciente em decbito lateral esquerdo com a mo esquerda na cabea: rea mitral Prestar ateno na influncia da respirao sobre os rudos

3.2.1. FOCOS OU REAS DE AUSCULTA Foco artico: 2 espao intercostal na linha paraesternal direita (junto ao esterno) Foco pulmonar: 2 espao intercostal na linha paraesternal esquerda (junto ao esterno) Foco artico acessrio: 3 espao intercostal na linha paraesternal esquerda (junto ao esterno) Foco tricspide: na base do apndice xifoide, ligeiramente para a esquerda (borda esternal esquerda inferior). Foco mitral: 5 espao intercostal na linha hemiclavicular esquerda.

Alm desses focos mais conhecidos, ainda temos: Borda esternal esquerda: entre a rea pulmonar e tricspide. Borda esternal direita: entre a rea artica e o 5 espao intercostal direito. Mesocrdio ou endopex: entre foco tricspide e mitral.

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*Obs.: todo o precrdio deve ser auscultado, os focos so apenas pontos de referncia.

3.2.2. SEMIOTCNICA O examinador pode comear pelos focos da base do corao (artico e pulmonar) ou pelos do pice cardaco (mitral e tricspide), contanto que no deixe de examinar nenhum dos focos. O primeiro passo aps posicionar o estetoscpio no trax do paciente identificar o que a primeira bulha (fechamento da valvas atrioventriculares) e o que a segunda bulha (fechamento das semilunares). A melhor forma para tal palpar a artria cartida do paciente ao mesmo tempo em que o ausculta. 3.2.3. BULHAS CARDACAS A bulha que coincide com o pulso da artria a B1. Outra forma de fazer essa diferenciao, que requer mais experincia por parte do examinador, avaliar a caracterstica auscultatria de B1, que um som mais suave e prolongado, como uma batida de surdo (Tum), e de B2, que um som mais seco (T). Aps identificar esses sons, pode-se identificar a sstole auscultatria, que o perodo entre B1e B2, e a distole auscultatria, que compreende o espao entre B2 e B1. Realizado esse passo, o examinador est apto a localizar qualquer som dentro do ciclo cardaco, o que essencial para a correta compreenso do mesmo. A partir desse momento o examinador deve-se perguntar: 1. O ritmo regular ? 2. Como esto as Bulhas ? Hiper ou Hipofonticas ? Desdobradas 3. Apresenta B3 ou B4 ? 1 Bulha A primeira bulha (B1) um som de curta durao originado do fechamento das valvas atrioventriculares, mitral (M1) e tricspide (T1). melhor percebida com o paciente em decbito dorsal, com o diafragma do estetoscpio nos focos mitral e tricspide. Como dito anteriormente, identificada por ser a bulha que coincide com o pulso carotdeo. Desdobramento Fisiolgico de B1 Normalmente, a valva mitral fecha-se antes da valva tricspide. Contudo esse intervalo muito pequeno e o ouvido humano no consegue perceber, de modo que M1 e T1 geram um mesmo som, tipicamente representado como um Tum. Em algumas pessoas, esse intervalo um pouco maior e os dois componentes de B1 conseguem ser

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auscultados, gerando um som tipicamente representado por um Trum. Isso no reflete morbidade, somente uma variante do normal. Esse desdobramento somente auscultado no foco tricspide, porque esse o nico foco onde possvel ouvir T1, em todos os demais focos o som de M1, por ser muito mais alto, ofusca T1. Resumindo, sobre B1 importante lembrar: 2 Bulha A segunda bulha cardaca (B2) um som de curta durao, que gerado pelo fechamento das valvas semilunares, artica (A2) e pulmonar (P2). usualmente examinada com o paciente em decbito dorsal, mas muitas vezes precisa-se examin-la com o paciente sentado, por exemplo, para avaliao de desdobramentos e do sopro da insuficincia artica. Para o exame, usa-se o diafragma do estetoscpio posicionado nos focos artico (A2) e pulmonar (P2). Ao exame, ela a bulha que no coincide como impulso do pulso carotdeo. Normalmente, a ausculta de B2 no foco artico (A2) gera um som de maior intensidade do que quando ausculta-se B2 no foco pulmonar (P2), ou seja, o componente artico de B2 normalmente mais intenso que o componente pulmonar, da retira-se a regra A2>P2. Isso se explica porque as presses que a valva artica suporta so muito maiores que aquelas presentes no lado pulmonar. Quando no exame encontra-se P2>A2 significa que a circulao pulmonar encontra-se com uma presso muito aumentada, caracterizando um quadro de Hipertenso Arterial Pulmonar. Desdobramento Fisiolgico de B2 A segunda bulha cardaca normalmente encontra-se como um som seco e nico, tipicamente caracterizado como um T. Ele nico, porque apesar de a valva artica fechar-se antes da pulmonar, esse intervalo no captado pela audio humana. Contudo, em algumas pessoas sem doena cardaca, esse intervalo pode estar um pouco aumentado, a ponto de ser possvel auscultar ambos os componentes de B2 no exame. Esse fenmeno recebe o nome de Desdobramento Fisiolgico, e reconhecido tipicamente, na ausculta, como um Tra. O desdobramento fisiolgico possui uma caracterstica prpria, que a de aparecer ou aumentar com a inspirao e desaparecer ou diminuir com a expirao. Isso acontece porque na inspirao, a presso intratorcica diminui e leva um aumento no retorno venoso, o que aumenta o volume de sangue no ventrculo direito, levando o mesmo a demorar mais para ejetar todo o seu dbito, de modo a atrasar o fechamento da valva pulmonar, levando ao aparecimento do desdobramento ausculta. Portanto, tipicamente, o desdobramento fisiolgico aquele que aparece com a inspirao e desaparece com a expirao, podendo estar presente nessas duas fases. Mas quando se coloca o paciente sentado ou em p, ele tipicamente desaparece na expirao. De modo que um paciente com desdobramento de B2 que, quando deitado, aparece na expirao e, quando sentado ou em p, desaparece na expirao, pode-se dizer que ele tem um desdobramento fisiolgico. Por ltimo, cabe dizer que a ausculta desse desdobramento e dos demais desdobramentos que sero discutidos daqui pra frente ser realizada no foco pulmonar, pois esse o nico foco onde ausculta-se P2, uma vez que em todos os outros focos ausculta-se somente A2 em funo de sua maior intensidade. Resumindo, sobre B2 importante lembrar: Fechamento da valva mitral e tricspide; Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotdeo; mais grave e tem tempo de durao um pouco maior que a segunda bulha; TUM; Maior intensidade em foco mitral; s vezes d para auscultar separadamente o componente mitral e tricspide (sem significado patolgico).

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Composta por 4 grupos de vibraes mas s 2 so audveis; fechamento das valvas semilunares ( artica antes da pulmonar); Mais agudo e mais seco: T; Mais intenso no foco artico e pulmonar; Na expirao ambas as valvas se fecham sincronicamente, j na inspirao quando a sstole do ventrculo direito se prolonga em funo do maior afluxo sanguneo o componente pulmonar se retarda e tem o desdobramento fisiolgico da 2 bulha ( TL).

3 Bulha 4 Bulha Fim da distole; Normal em crianas e jovens; Ocorre pela brusca desacelerao do fluxo sanguneo pela contrao atrial de encontro com o sangue dos ventrculos no final da distole; Nos idosos, devido diminuio da complacncia do ventrculo esquerdo, pode ser audvel sem ser patolgico. Rudo protodiastlico (comeo da distole); Baixa frequncia; Origina-se das vibraes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangunea que penetra na cavidade durante o enchimento rpido; normal em crianas e adolescentes, raro em adultos; Mais audvel na rea mitral em decbito lateral esquerdo.

4. SEMIOLOGIA VASCULAR 4.1. ANAMNESE A semiologia vascular envolve a avaliao das artrias, veias, microcirculao e sistema linftico, dessa forma, a abordagem do paciente deve-se iniciar pela anamnese, que deve conter alguns aspectos especficos de acordo com a abordagem, objetivando a coleta de dados subjetivos e concretos que, juntamente com o exame fsico, possibilitem elaborao de hipteses diagnsticas e condutas. Os examinadores no devem apegar-se s estatsticas apenas, mas de grande valia elaborar hipteses associando-se as informaes epidemiologia. Algumas doenas so mais predominantes de acordo com o sexo, a idade e a raa. Varizes so mais comuns no sexo feminino, enquanto a Doena de Buerger (doena vascular inflamatria obstrutiva), nos homens; doenas aterosclerticas so mais comuns em indivduos com idade superior a 40 anos, aumentando progressivamente com a idade, enquanto que em indivduos mais jovens, so mais comuns as patologias congnitas. Indivduos negros apresentam maiores complicaes associadas as alteraes vasculares da anemia falciforme. Deve-se indagar o paciente com relao aos antecedentes pessoais, como histrico de doenas congnitas e adquiridas que possam afetar o sistema vascular, como a sfilis, tuberculose, diabetes, hipertenso arterial. Alm do passado mdico com relao a acidentes vasculares enceflicos, sndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocrdio e angina instvel) cirurgias, fraturas e traumatismos. Em se tratando do sistema venoso, fundamental conhecer o histrico mdico com relao a gestaes, cirurgias recentes, imobilidade, permanncia prolongada no leito e o uso de contraceptivos hormonais.

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No mbito do sistema linftico importante destacar a ocorrncia de infeces de pele e do tecido subcutneo, que podem invadir e disseminar-se por meio da rede vascular linftica, causando obstruo em virtude de um processo reacional leucocitrio. Cirurgias e traumas do trajeto das principais cadeias linfticas e agrupamentos de linfonodos (cervical, inguinal, axilar e supraclavicular) podem comprometer a drenagem da linfa. Doenas como tuberculose, linfoma de Hodgkin, infeces fngicas (blastomicose, cromomicose), filariose (elefantase), esto intimamente relacionadas com a ocorrncia de alteraes linfticas. Os antecedentes familiares podem nortear a elaborao da hiptese clnica, de modo que inmeras doenas contm um componente hereditrio, como a hipertenso arterial sistmica, o diabetes, doenas tromboembolticas e as alteraes congnitas, como o linfedema congnito. Outro ponto imprescindvel de questionamento so os hbitos de vida do indivduo: condies de trabalho, como longas jornadas em p, trabalho em cmaras frias (vasoespasmo, extremidades, microcirculao, bem como o tabagismo, que apresenta diversas substncia com de ao deletria em contato com os tecidos vasculares, aumento da agregao plaquetria e formao de trombos, alm de radicais livres, que favorecem a formao de edemas na camada ntima dos vasos. A alimentao saudvel e a pratica de exerccios fsicos favorecem a manuteno da taxa de colesterol e demais lipdios do organismo dentro dos limites esperados e a eliminao do excesso de radicais livres, atenuando a formao das placas de ateroma e leses vasculares em longo prazo. 4.2. SINAIS E SINTOMAS Um dos principais sintomas associados a doenas vasculares a dor, que pode manifestar-se, nas afeces arteriais, como uma sensao de formigamento, queimao, constrio, aperto, cimbras, sensao de peso ou mesmo fadiga do membro. Pode ser causada por diversos fatores, principalmente em virtude de processos isqumicos em virtude de obstruo parcial ou total de artrias, acarretando destruio de tecidos com liberao de compostos pr-inflamatrios, como a bradicinina ou em virtude do acmulo de catablitos cidos. As doenas venosas causam, na maioria das vezes, estase venosa, levando a dilatao da parede dos vasos e causando dor. A queixa principal de pacientes com varizes dos membros inferiores e microvarizes a dor, se associada a edema e cianose, a suspeita principal passa a ser trombose venosa profunda. Permanecer em posio ortosttica piora os sintomas do paciente, pois h maior dificuldade de drenagem venosa, em contrapartida, h com as pernas elevadas. Os pacientes relatam que os sintomas so mais comuns ao final da tarde, em virtude da jornada de trabalho diria, em p, aps exerccios fsicos e caminhadas. Em oposio, a dor da insuficincia venosa melhora com a deambulao, piorando com o repouso, exatamente o contrrio da insuficincia arterial. Alteraes da cor da pele so tambm bastante comuns, pois so dependentes do fluxo sanguneo local, do grau de oxigenao da hemoglobina e da quantidade de melanina. Quando h diminuio do fluxo sanguneo de maneira acentuada, ocorre a palidez; quando o fluxo sanguneo encontra-se muito lentificado, o consumo de oxignio pode tornar-se maior do que sua reposio, causando a cianose; quando h vasodilatao arteriocapilar, temos o rubor, normalmente associado ao aumento da temperatura da pele.

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De maneira semelhante s alteraes de cor da pele, as alteraes de temperatura da pele, esto associadas ao fluxo sanguneo, em casos de diminuio do fluxo, como nas obstruo arteriais, h frialdade da pele. A topografia dessa diminuio de temperatura est associada ao nvel da obstruo. Nos casos de obstruo crnica, os referidos sinais e sintomas podem no ocorrer, pois h tempo hbil para formao de circulao colateral. Com o prolongamento do processo de obstruo e a alterao do fluxo sanguneo em determinadas regies, h diminuio do tecido subcutneo, queda de plos, alteraes ungueais, calosidades (principalmente nas regies dos pontos de apoio, como calcanhares e polpas dos pododctilos), leses ulceradas (normalmente nas bordas dos ps), diminuio na capacidade de cicatrizao. Essas alteraes so chamadas de trficas, que fazem com que a pele torne-se delgada, brilhante, lisa e frgil, rompendo-se facilmente a pequenos traumatismos. Por fim, essa alterao do fluxo sanguneo e diminuio da nutrio tissular, acarretam a gangrena, que a morte de tecidos em consequncia da isquemia intensa. No caso da insuficincia venosa, a principal manifestao trfica a formao de edema, que costuma ser mole e depressvel, localizados preferencialmente nas regies perimaleolares, sendo causado em virtude do aumento da presso no interior das veias, das vnulas e dos capilares venosos, ocasionando sada de lquido para o meio intersticial. A medida que o edema se torna crnico, acumulam-se substncias proteicas no interstcio do tecido celular subcutneo, desencadeando reaes inflamatrias, a chamada celulite, que faz com que a pele fique castanho-avermelhada com temperatura aumentada. 4.3. EXAME FSICO 4.3.1. INSPEO O paciente deve ser examinado em p e deitado, examinando a pele em toda a extenso da superfcie corporal, primeiramente, com mdico e paciente a uma distncia de 2 metros, permitindo, dessa maneira, avaliar a extenso de leses, varizes, deformidades do tronco e da bacia. Em seguida, deve-se analisar as alteraes de colorao, assimetria de membros e grupos musculares, alteraes ungueais, ulceraes, calosidades, gangrenas e micoses interdigitais. 4.3.2. PALPAO Ao realizar a palpao, deve-se sempre comparar os aspectos avaliados de maneira homloga, atentando-se para a temperatura da pele (mais bem percebidas com o dorso da mo ou os dedos), a elasticidades (pinando uma dobra da pele com a polpa dos dedos indicador e polegar, avaliando a consistncia e mobilidade em planos profundos), a umidade, presena de frmitos (sensao ttil das vibraes produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por uma estenose ou dilatao) e sensibilidade. 4.3.2.1. PALPAO DE PULSOS PERIFRICOS Deve ser realizada de maneira sistematizada e simtrica nas artrias, permitindo detectar alteraes de pulso, auxiliando o diagnstico de estenose ou ocluso. As artrias acessveis esto listadas na figura abaixo:

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4.3.3 AUSCULTA Tem por finalidade detectar sopros arteriais ou sopros venosos espontneos que podem aparecer em fistulas arteriovenosas. X. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ELIAS, D.O.; SOUZA, M.H.L. Fundamentos da Circulao Extracorprea. 2 ed. Rio de Janeiro, 2006. 2. GOMES, M. O. Fisiologia Cardiovascular Aplicada Belo Horizonte: EDICOR, 2005. 3. GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006. 4. MOORE, K. L., DALLEY, A. F. Anatomia orientada para a clnica. 5.ed., Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2007. 5. NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000 6. TORTORA, G. J. Princpios de Anatomia e Fisiologia. 9. ed., Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 7. PORTO, C. C. Exame clnico. Guanabara Koogan; 6 edio. 8. http://www.uff.br/cursodesemiologia/images/stories/Uploads/semio_cardio vascular/aulas/aula3_b1b2.pdf