CAPÍTULO e28

Atlas de Eletrocardiograma
Ary L. Goldberger

Os eletrocardiogramas (ECG) neste te atlas suplementam aqueles ilus-

trados no Cap. 228. As interpretações
õ buscam
b enfatizar
f ti os achados
h d
específicos que tenham valor pedagógico.
Todas as figuras têm origem no ECG Wave-Maven, Copyright

CAPÍTULO e28
2003, Beth Israel Deaconess Medical Center, http://ecg.bidmc.har-
vard.edu.
As abreviações usadas neste capítulo são as seguintes:
BRD – bloqueio do ramo direito
CMH – miocardiopatia hipertrófica
FA – fibrilação atrial
HVD – hipertrofia do ventrículo direito
HVE – hipertrofia do ventrículo esquerdo
IM – infarto do miocárdio

Atlas de Eletrocardiograma
RSN – ritmo sinusal normal
VD – ventrículo direito

■ ISQUEMIA E INFARTO DO MIOCÁRDIO

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.1 Isquemia da parede anterior (inversões profundas da onda T e depressões do segmento ST em I, aVL, V3-V6) em um paciente com HVE (aumento da
voltagem em V2-V5).

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 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
PARTE X

II
Doenças do Sistema Cardiovascular

Figura e28.2 Isquemia aguda da parede anterolateral com elevações do segmento ST em V4-V6. Provável IM inferior prévio com ondas Q nas derivações II, III e aVF.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.3 Isquemia lateral aguda com elevações do ST em I e aVL e prováveis depressões recíprocas inferiores (II, III e aVF). Depressões isquêmicas do ST também
em V3 e V4. Anormalidade do átrio esquerdo.

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 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V6
V3

CAPÍTULO e28
II

Atlas de Eletrocardiograma
Figura e28.4 Taquicardia sinusal. Elevações marcantes do segmento ST de caráter isquêmico nas derivações do membro inferior (II, III, aVF) e laterais (V6) sugestivas de
IM agudo inferolateral, e depressões proeminentes do segmento ST com ondas T positivas em V1-V4 sugestivas de IM agudo posterior.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.5 IM agudo, anterior, extenso com elevações marcantes do ST em I, aVL, V1-V6 e pequenas ondas Q patológicas em V3-V6. Depressões recíprocas marcantes
do segmento ST em III e aVF.

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 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6
PARTE X

II
Doenças do Sistema Cardiovascular

Figura e28.6 IM agudo da parede anterior com elevações do segmento ST e ondas Q em V1-V4 e aVL e depressões recíprocas no ST nas derivações inferiores.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.7 RSN com complexos atriais prematuros. BRD; ondas Q patológicas e elevação do ST em razão de IM agudo anterior/septal em V1-V3.

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 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

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II

Atlas de Eletrocardiograma
Figura e28.8 IM agudo anterosseptal (ondas Q e elevações do ST em V1-V4) com BRD (observe ondas R terminais em V1).

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.9 IM prévio extenso envolvendo a parede inferior-posterior-lateral (ondas Q nas derivações II, III, aVF, ondas R amplas em V1, V2, e ondas Q em V5, V6).
Anormalidades na onda T nas derivações I e aVL, V5 e V6.

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II aVL V2 V5

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PARTE X

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Doenças do Sistema Cardiovascular

o
Figura e28.10 RSN com prolongamento de PR (bloqueio AV de 1 grau), aumento do átrio esquerdo, HVE e BRD. Ondas Q patológicas em V1-V5 e aVL com elevações
do ST (um achado crônico neste paciente). Achados compatíveis com IM anterolateral antigo e aneurisma de VE.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.11 IM inferior-posterior prévio. Ondas Q amplas (0,04 s) nas derivações inferiores (II, III, aVF); alargamento da onda R em V1 (equivalente a onda Q). A
ausência de desvio do eixo para a direita e a presença de ondas T positivas em V1-V2 também são sinais contrários à HVD.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

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Atlas de Eletrocardiograma
Figura e28.12 RSN com BRD (onda R terminal larga em V1) e hemibloqueio anterior esquerdo, com ondas Q anteriores patológicas em V1-V3. Paciente portador de doença
coronariana grave em múltiplos vasos com ecocardiograma mostrando discinesia septal e acinesia apical.

■ PERICARDITE

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.13 Pericardite aguda com elevações difusas no ST em I, II, III, aVF, V3-V6, sem inversões da onda T. Notam-se ainda elevação do segmento PR em aVR e
depressão do PR nas derivações inferolaterais.

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PARTE X

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Doenças do Sistema Cardiovascular

Figura e28.14 Ritmo sinusal; elevações difusas do ST (I, II, aVL, aVF, V2-V6) com desvios do PR associados (elevação do PR em aVR; depressão em V4-V6); voltagem no limite
inferior. Inversões das ondas Q e T em II, III e aVF. Diagnóstico:pericardite aguda com IM inferior com onda Q.

■ DOENÇA CARDÍACA VALVAR E MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.15 RSN, aumento proeminente do átrio esquerdo (ver I, II, V1) desvio do eixo para a direita e HVD (onda R estreita e relativamente alta en V1) em paciente com
estenose mitral.

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II

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Figura e28.16 RSN, aumento atrial esquerdo, e HVE segundo critérios de voltagem com desvio limítrofe do eixo à esquerda em paciente com associação de estenose
mitral (aumento atrial esquerdo e desvio do eixo à direita) e insuficiência mitral (HVE). Inversões proeminentes da onda T e prolongamento de QT nas derivações precordiais
também estão presentes.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.17 FA grosseira, onda R alta em V2 com eixo de QRS vertical (R positiva em aVF) indicando HVD. A onda R alta em V4 pode ser causada por HVE concomitante.
Paciente portador de estenose mitral grave com insuficiência mitral moderada.

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PARTE X

II
Doenças do Sistema Cardiovascular

Figura e28.18 RSN; bloqueio A-V de 1o grau (prolongamento de P-R); HVE (R alta em aVL); BRD (onda R multifásica ampla em V1) e bloqueio fascicular anterior esquerdo
em paciente com CMH. Ondas Q profundas em I e aVL consistentes com hipertrofia septal.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.19 HVE com inversões profundas da onda T nas derivações dos membros e precordiais. Inversões intensas da onda T nas derivações precordiais médias
sugerindo CMH apical (síndrome de Yamaguchi).

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■ EMBOLIA PULMONAR E HIPERTENSÃO PULMONAR CRÔNICA

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

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III aVF V3 V6

II

Atlas de Eletrocardiograma
Figura e28.20 Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD incompleto e inversões da onda T nas derivações precordiais direitas consistentes
com sobrecarga aguda de VD em paciente com embolia pulmonar.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.21 Taquicardia sinusal, desvio do eixo à direita, HVD com onda R alta em V1 e onda S profunda em V6 com inversão da onda T em II, III, aVF e V1-V5 em paciente
com defeito no septo atrial e hipertensão pulmonar grave.

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 I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

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PARTE X

II
Doenças do Sistema Cardiovascular

Figura e28.22 Sinais de sobrecarga de átrio/ventrículo direitos em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica: (1) ondas P apiculadas em II; (2) QR em V1 com
estreitamento de QRS; (3) transição precordial retardada, com ondas S terminais em V5 / V6; (4) desvio superior do eixo com um padrão S1-S2-S3.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.23 (1) Baixa voltagem; (2) BRD incompleto (rsr’ em V1-V3); (3) ondas P limítrofes apiculadas na derivação II com onda P de eixo vertical (provável sobrecarga
atrial direita); (4) progressão lenta da onda R em V1-V3; (5) ondas S proeminentes em V6; e (6) extrassístoles atriais. Esta combinação é característica da doença pulmonar
obstrutiva crônica grave.

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■ DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

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III aVF V3 V6

II

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Figura e28.24 Ondas U proeminentes (II, III, e V4-V6) com prolongamento da repolarização ventricular em paciente com hipopotassemia grave.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.25 Segmento ST tão encurtado a ponto de fazer parecer que a onda T surge diretamente do QRS em algumas derivações (I, V4, aVL e V5) em paciente com
hipercalcemia. Observe ainda elevação do início do segmento ST em V2 / V3, simulando isquemia aguda.

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II aVL V2 V5

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PARTE X

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Doenças do Sistema Cardiovascular

Figura e28.26 RSN com HVE, anormalidade atrial esquerdo e onda T apiculada e alta nas derivações precordiais com depressões inferolaterais de ST (II, III, aVF e V6);
bloqueio fascicular anterior esquerdo e prolongamento limítrofe do intervalo QT em paciente com insuficiência renal, hipertensão arterial e hiperpotassemia; o prolon-
gamento do QT é secundário à hipocalcemia associada.

■ OUTROS

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.27 ECG normal em um menino de 11 anos. Inversão da onda T em V1-V3. Eixo vertical de QRS (+ 90°) e transição precordial precoce entre V2 e V3 são consi-
derados achados normais em crianças.

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II

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Figura e28.28 Anormalidade atrial esquerdo e HVE em paciente com hipertensão arterial de longa duração.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.29 Variação normal na elevação do segmento ST em um rapaz saudável com 21 anos (referido comumente como padrão de repolarização precoce). As
elevações no ST apresentam concavidade superior e são mais evidentes em V3 e V4 e inferiores a 1 mm nas derivações dos membros. As voltagens do QRS nas derivações
precordiais estão maiores, mas dentro dos limites normais para um adulto jovem. Não há evidências de anormalidade no átrio esquerdo ou depressão do ST/inversão na onda
T para o diagnóstico de HVE.

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PARTE X

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Figura e28.30 RSN com bloqueio AV de 1o grau (intervalo RP = 0,24 s) e bloqueio completo do ramo esquerdo.

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II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

II

Figura e28.31 Dextrocardia com: (1) onda P invertida em I e aVL; (2) complexo QRS e onda T negativos em I; e (3) voltagem progressivamente menor ao longo do
precórdio.

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II

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Figura e28.32 Taquicardia sinusal; retardo na condução intraventricular (RCIV) com eixo QRS desviado para a direita. O intervalo QT está prolongado para a frequência. A
tríade composta por taquicardia sinusal, complexo QRS alargado e QT longo, em contexto clínico apropriado, é sugestiva de overdose de antidepressivo tricíclico. Onda S
terminal (rS) em I e onda R terminal (qR) em aVR também são observadas como parte dessa variação de RCIV.

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