CLÍNICA MÉDICA | CARDIOLOGIA | Bradiarritmias 1

BRADIARRITMIAS
DEFINIÇÃO
● Arritmias são alterações na formação e/ou condução do estímulo. Para ser
considerada bradiarritmia a frequência cardíaca (FC) deve ser abaixo de 60.
Algumas diretrizes como a brasileira colocam esse valor como 50, mas em
geral para prova pode-se assumir o valor de 60

● O que é um ritmo sinusal?

○ É aquele em que a onda P é positiva em D1 e AVF (eixo normal – 0 a
+90)
○ Toda onda P conduz a um QRS
○ Todas as ondas P têm a mesma morfologia (a despolarização do átrio tem
sempre a mesma origem)

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○ Essa imagem representa um sistema de condução

§ 1 – Nó sinoatrial
§ 2 – Nó atrioventricular
● ‘Segura” o estímulo cardíaco antes de passar para os ventrículos (é o
que gera a sincronia atrioventricular)
§ 3 – Feixe de His
§ 4 – Ramo esquerdo
§ 9 – Ramo direito
○ O vetor de despolarização segue a seta na imagem, e é importante porque
é o que vai determinar que a onda P seja positiva em DI e AVF, por
exemplo.
○ Antes de dar continuidade é importante saber que bloqueio
atrioventricular (AV), é diferente de bloqueio de ramo (BR).
● Intervalos do ECG

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○ Onda P
○ Intervalo PR – tempo em que o nó atrioventricular “segura” o estímulo
cardíaco.
○ Complexo QRS – despolarização ventricular em todas as suas regiões
(septo, ventrículo esquerdo e ventrículo direito)
○ Segmento ST
○ Onda T – Repolarização
○ Intervalo QT – medido do início da onda Q até o final da onda T.
○ Onda U – em alguns casos

DIAGNÓSTICO
● No ECG
○ Bradicardia (FC <60 bpm)
○ As ondas p conduzem o QRS?
○ O PR é variável?
● Bradicardia sinusal
○ R-R <60

§ Analisando o eletro acima percebemos que as ondas P em DI e AVF

estão positivas.
§ Também é possível determinar que a onda P conduz QRS.
§ O intervalo PR é igual? Durante a análise é possível determinar que
sim, bem como a morfologia das ondas P.

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○ Após a análise de todo o ECG com os pontos acima é possível determinar

que a bradicardia existente (FC <60bpm), é sinusal.
§ Em geral, esse paciente é assintomático, e possui um ritmo benigno
§ Pacientes jovens e atletas podem possuir bradicardia sinusal
§ Ficar de olho em medicações que podem gerar bradicardia sinusal.
○ Nas provas, a bradicardia sinusal em geral vai ser um quadro benigno e
relacionada a pessoas sem cardiopatia. No entanto, é importante lembrar
que pacientes idosos, podem ter essa arritmia como manifestação de
uma degeneração do sistema de condução - doença do nó sinusal - e
nesse caso isso pode ser um problema.
● BAV 1º grau

○ Onda P sinusal
○ Intervalo PR longo (PR>200ms – 5 quadradinhos)
○ Bradiarritmia benigna
● BAV 2º grau Mobitz I (fenômeno de Wenckebach)

○ Onda P que não conduz QRS

○ ECG bradicárdico  onda P que não conduz = olhar intervalo PR antes e
depois da onda P bloqueada.
○ Aumento progressivo do intervalo PR culminando em uma onda P
bloqueada.
§ Esse aumento progressivo é chamado de fenômeno de Wenckebach
○ Se o intervalo PR depois da onda P bloqueada for menor do que o
intervalo PR imediatamente anterior, tem-se o diagnóstico de, um BAV
de 2º grau Mobitz I.

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● BAV 2º grau Mobitz II

○ Ondas P bloqueadas
○ Bradiarritmia “mais maligna”
○ Intervalos PR iguais até uma P bloquear. É um bloqueio mais baixo, com
risco de morte súbita aumentado.
○ Não tem o fenômeno de Wenckebach
● BAV avançado

○ Está entre o BAV 2º grau Mobitz II e o BAVT

○ No ECG
§ Bradicardia
§ Onda P não conduz (muitas)
§ No ECG acima há duas ondas P para um QRS (BAV 2 para 1)
● Há o 2 para 1; 3 para 1; 4 para 1.
● Convencionou-se chamar de BAV avançado, porém não chega a
ser um BAVT porque há associação de P que conduz.
○ Associado a piores desfechos
● BAV 3º grau – BAVT

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○ Bradicardia com dissociação atrioventricular

○ As ondas P têm intervalos regulares, porém não conduzem
○ Os R-R também tem intervalos regulares
● Atentar para a relação entre onda P e QRS  olhar o batimento antes e
após o bloqueio.
● Lembrar de pensar: Por que o paciente está bradicárdico?

TRATAMENTO
● Os 5 D’s da instabilidade

§ Qualquer um desses sinais confere instabilidade

○ De acordo com o protocolo do ACLS para o paciente instável é possível
fazer uma tentativa de dar atropina 1mg até 3x enquanto é preparado

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o tratamento mais imediato, como marcapasso transcutâneo OU

adrenalina EV BIC OU Dopamina EV BIC.
○ Se o paciente estiver estável deve-se deixar o paciente monitorizado,
avaliar os exames de função orgânica e considerar um marcapasso
transvenoso ou definitivo (acionar o especialista).
● Marcapasso transcutâneo (como colocar)

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TAKE-HOME MESSAGES
○ Bradicardia = FC < 60bpm
§ Sinusal ou não sinusal
● PR longo que sempre conduz: BAV 1
● P bloqueada = olhar intervalos PR pré e pós (BAV 2 e avançado)
○ Se o pós for menor que o pré = Mobitz I
○ Se forem iguais e P bloqueada = Mobitz II
○ 2 para 1, 3:1, 4:1 = avançado
● Dissincronia AV (BAVT)
○ Tratamento
§ Instável: 5Ds = atropina + MPTC, adrenalina, dopamina. Seguido pelo
MPTV
§ Estável: Monitorizar, entender a causa, chamar o especialista.

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QUESTÕES

1) (FMUSP-2021-R1) Mulher de 58 anos de idade vem à unidade básica de

saúde pois apresentou quadro de escurecimento visual durante prática de
atividade física. Não houve perda da consciência. Não tem antecedentes
mórbidos relevantes. No exame clínico, frequência cardíaca 58 bpm.
O restante do exame clínico é normal. Realizou o eletrocardiograma
apresentado a seguir. Qual é a conclusão do laudo do eletrocardiograma?

A) Eletrocardiograma normal
B) Fibrilação atrial de baixa resposta ventricular
C) Bloqueio atrioventricular de 2º grau, Mobitz I
D) Bradicardia sinusal

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2) (FMUSP-2020-R3-CM) Homem de 92 anos é trazido ao Pronto-Socorro

por dispneia em repouso e tontura há algumas horas. Na avaliação inicial:
regular estado geral, descorado +/4+, taquidispneico, acianótico. Frequência
cardíaca = 38 bpm, frequência respiratória = 34 irpm, pressão arterial =
82x62 mmHg, bulhas rítmicas e normofonéticas sem sopros, murmúrios
vesiculares presentes com estertores finos até terços médios bilateralmente,
saturação de O2 89% em ar ambiente.

A) Manutenção da monitorização, oxigenioterapia, acesso venoso e

dopamina IV.
B) Manutenção da monitorização, oxigenioterapia, acesso venoso e
marcapasso transvenoso de urgência.
C) Manutenção da monitorização, oxigenioterapia, acesso venoso, atropina
0,5 mg IV e indicação de marcapasso transcutâneo.
D) Cardioversão elétrica de urgência seguida de amiodarona em
bomba de infusão.

GABARITO

1) C
2) C

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