Função

 Diastólica

1 Elaborado por:
CPL Yona Silva
Sumário

I. Princípios básicos
II. Avaliação da Função Diastólica do VE
1. Avaliação 2D e Modo M
2. Avaliação Doppler
III. Avaliação da Função Diastólica do VD
IV. Anexos

2
Princípios  
Básicos

3
 Fases da Diástole
✦ Diástole Ventricular: inicia com o encerramento da VAo e
termina com o encerramento da VM;

• ECG: Final da onda T ☞ Início do QRS

✦ Fases da Diástole: (VE & VD)

Princípios Básicos

1. relaxamento isovolumétrico (TRIV),

2. fase de enchimento rápido (onda E),
3. diástase,
4. contracção auricular (onda A).

4
5
 (A5C)
PW ☞ Entre VAo e VM

TRIV
E
A

Diástas
6
7
 Avaliação   d a  
Função  Diastólica  
do  VE

8
Avaliação 2D/ Modo M

✦ A avaliação directa da função diastólica em Modo M ou 2D é limitada, dando-se

preferência a avaliação por Doppler.

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 ✦ Parâmetros para Avaliação da Função Diastólica Ventricular:
Avaliação Doppler

1. Tempo de Relaxamento Isovolumétrico (TRIV),

2. Fluxo Trasmitral,
3. Velocidade de propagação (Vp),
4. Doppler Tessidular (TDI),
5. Fluxo de Veias Pulmonares (VP),
6. Volume AE,
7. Manobra de Valsalva,
8. Outros ...

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11
 Tempo de Relaxamento Isovolumétrico
• A fase de relaxamento isovolumétrico é a fase inicial do enchimento diastólico. Nesta
ocorrem processos activos que consomem energia pelo miocárdio, podendo ser afectados
por :
- forças de carga interna (fibras cardíacas),
- forças de carga externa (tensão da parede e impedância ar terial),
- inactivação da contracção miocárdica (metabólica, neuro-humoral e farmacológica)...

• Um relaxamento anormal, resulta em:

- ↑temporal da fase isovolumétrica,
- menor redução da pressão ventricular,
- redução do pico de velocidade do fluxo precoce (<∆P entre A e V na aber tura Valvular).

• Medidas do relaxamento ventricular :

- TRIV (Tempo de Relaxamento Iso-Volumétrico),
- -dP/dT (relação máxima de declínio pressórico),
- Tau ou τ (constante de relaxamento em função do tempo- taxa de maior declínio entre o
ponto de -dP/dT máximo até a aber tura da VM).
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•Se ↑ do relaxamento ↑ tempo até a aber tura da VM ↑TRIV;

• Se a pressão na AE↑ ↓ tempo até a aber tura da VM ↓TRIV;

• O TRIV mede a duração do relaxamento até a aber tura da VM;

• É um indicador do grau de relaxamento miocárdico;

• ↑ com a idade; altera-se com a FC e função sistólica.

13
14
 (A4C)
PW ☞ Ao/VM

TRIV

15
 Fluxo Trans-Mitral (AE☞VE)
A ecocardiografia com Doppler permite medir o enchimento ventricular diastólico batimento por
batimento de forma não invasiva.

• Parâmetros fisiológicos que afectam o pico precoce do enchimento diastólico:

- mudanças de pré-carga que afectem a diferença de pressão entre Auric. e Ventric.;
- mudanças no fluxo transmitral (p. ex: IM aumentada ou coexistente);
- mudanças na pressão auricular.

• O enchimento diastólico tardio é afectado por :

- ritmo cardíaco,
- função contráctil auricular,
- pressão diastólica final ventricular,
- frequência cardíaca,
- sincronia da contracção auricular (intervalo PQ),
- função diastólica ventricular.

Nota: o estudo dos padrões do enchimento diastólico para avaliar a função diastólica, só é válido na
ausência de obstrução a nível da válvula AV. Em pacientes com ritmos que não o sinusal (FA) ou em
presença de taquicardia e BAV, a avaliação funcional com Doppler torna-se limitada.
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✦ Fluxo Trans-Mitral:

• A4C; A2C - PW (2-3mm) - VM (extremidade distal dos folhetos p/ função diastólica) - final da expiração normal;
• Onda E - rápida aceleração do fluxo sanguíneo da AE↦VE (veloc. máx. precoce; máx. grad. AE↦VE); enchimento
rápido;

• Desaceleração do fluxo (MV Dect) - do pico da onda E até a linha de base;

• Período variável de fluxo mínimo (Diástase) ☞ PAE = PVE;

• Contracção auricular PAE>PVE velocidade diastólica tardia ou auricular (Onda A).

• A4C
• PW - VM
• Velocidade onda E;

TD
• Velocidade onda A;
• relação E/A;
• TD (tempo de desaceleração);
• duração onda A.

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 (A4C)
PW ☞ VM

E
A
TD

Diástas
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 (A4C)
PW ☞ VM

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✦ Enchimento diastólico:
• TRIV - ↓relaxamento↦ ↑TRIV; ↓complacencia e ↑ pressões de
enchimento↦ ↓TRIV;

• Onda E - rápida aceleração do fluxo sanguíneo da AE↦VE (veloc. máx.

precoce; máx. grad. AE↦VE); enchimento rápido;

• TD - do pico da onda E até a linha de base;

• Período variável de fluxo mínimo (Diástase) ☞ PAE = PVE;
• Contracção auricular PAE>PVE velocidade diastólica tardia ou

auricular (Onda A).

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 Velocidade de Propagação
CFM em Modo M
(A4C)
CFM+Modo M ✦ Medir a velocidade de propagação a
medida que o sangue flui do anel mitral para
o ápice - avaliar compliance miocárdica;

• a velocidade de propagação ↓ com a

restrição ao enchimento ventricular ;
(hiper trofia) e ↑ na pericardite constritiva;

• A4c - CFM - Modo M à nível da VM;

• quanto mais ver tical melhor a

velocidade de propagação;

• alteração do relaxamento ↓Vp;

• mais recomendada em caso de dilatação

do VE com FS↓.
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 (A4C)
CFM+Modo M

• A4C
• CFM - VM
• Modo M - VM

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 Doppler Tecidular (TDI)
(A4C)
PW ✦ Enchimento diastólico:

• A4C - PW (2-3mm) - anel mitral (base

do septo e parede lateral) - devem ser
reajustados (↓) a escala de velocidades,
ganho e filtros;

• O padrão de mobilidade miocárdica é

semelhante ao fluxo mitral, porem inverso e
com menores velocidades;

• Pico de velocidade inicial distal ao

transdutor (onda e’) até a linha de base -
velocidade de enchimento diastólico precoce;

• 2º pico de velocidade distante do ápice

(onda a’) - velocidade de enchimento após
contracção auricular.

23
24
25
26
(A4C) Fluxo de Veias Pulmonares
PW-VP

✦ Enchimento AE :

• PW a nível das veias pulmonares (final exp.);

• volume de amostra de 5mm;

• devem-se reduzir os filtros de parede;

• o fluxo para o interior da AE ocorre em 2 fases -

sístole (S) e diástole (D):

- uma fase de enchimento Sistólica,

- uma discreta inversão do fluxo telessistólico,

- uma fase de enchimento Diastólica.

- uma pequena inversão de fluxo secundária à

contracção auricular (onda Ar).

(pressões AE N: 5 a 10mmHg)

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 (A4C)
PW-VP

28
(A4C)
PW-VP

(A4C)
PW-VP

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 Volume da AE

• ↑AE constitui a expressão morfologica da

disfunção diastólica cronica do VE;

• A4c + A2C no final da sistole (imediatamente

antes da aber tura da válvula mitral, pois é a fase de
maior volume AE);

• 2 métodos para aferição do volume AE:

- Área length ,

- Simpson’s.

30
31
 Manobra de Valsalva
• Consiste na manipulação da pré-carga;

• A4c + PW (VM) + expiração forçada contra boca e nariz fechados;

• Em indivíduos normais leva a uma redução na velocidade, afectando as ondas E e A de igual forma;

• perante um padrão de disfunção diastólica pseudonormal, a manobra de valsalva leva a alteração do padrão para
alteração do relaxamento.

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 Classificação da Disfunção Diastólica
Grau Estadio Fisiopatologia
• Atraso no relaxamento diastólico inicial
Alteração do relaxamento • Pressão da AE normal
1
(disfunção diastólica tipo 1) • Redução do gradiente de pressão inicial entre AE-VE
• Redução da força de sucção do VE
• Atraso no relaxamento diastólico inicial
Pseudonormal • Leve elevação da Pressão AE
2
(disfunção diastólica tipo 2) • Redução do gradiente de pressão inicial entre AE-VE
• Redução da força de sucção do VE
• ↓↓↓complacência do VE
• ↑↑Pressão da AE
Restritivo (reversível) • ↑↑ do gradiente de pressão inicial entre AE-VE
3
(disfunção diastólica tipo 3) • ↓↓ da força de sucção do VE
• ↓↓ contractilidade AE
• Resposta positiva a redução da pré-carga
• ↓↓↓ da complacência do VE
• ↑↑↑Pressão da AE
Restritivo (irreversível) • ↑↑↑ do gradiente de pressão inicial entre AE-VE
4
(disfunção diastólica tipo 4) • ↓↓ da força de sucção do VE
• ↓ ↓↓contractilidade AE
• Sem resposta a redução da pré-carga
 (A4C) Função Diastólica
PW ☞ VM
Normal
(A4C)
PW ☞ anel mitral septal

(A4C)
PW ☞ Veias pulmonares

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 Alteração do Relaxamento

✦ Disfunção diastólica tipo 1: (A4C)

PW ☞ VM
• ↑TRIV;
• ↓Onda E;
• ↓TD;
• ↓Veloc. propagação;

↑TRIV
• ↑Onda A;

↓T
• E/e’ Normal;

D
• Fluxo de veias pulmonares Normal:
S≧D;

• Volume AE ↑.

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 Pseudo-normal

✦ Disfunção diastólica tipo 2:

• ↓TRIV;
• Onda E Normal;
• TD Normal;
• ↓Veloc. propagação;
(A4C) • Onda A Normal;
PW ☞ VM
• E/e’ ↑;
• Fluxo de veias pulmonares: S≤D;
• Volume AE ↑;
• Valsalva E≤A.

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 Distinção entre Normal e Pseudo-Normal
por Doppler
Parâmetro Normal Pseudonormal
Relação E/A 0.9 - 1.5 0.9 - 1.5
▵ com Valsalva Ambos ↓ E↓ + q/A
Sem alteração Relação ↓ (<1)
e’ (cm/seg.) > 10 <8
E/e’ (septo) < 10 > 15
Volume AE (mL/m2) < 28 > 28
Veias pulmonares S/D S ≥ Da S≤D

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 Restrictivo Reversível
✦ Disfunção diastólica tipo 3: (A4C)
PW ☞ VM
• ↓↓TRIV;
• ↑↑Onda E;
• ↓↓TD;
• ↓↓Veloc. propagação;
• ↓↓Onda A;

↑↑TRIV
• ↑↑E/e’;

↓↓T
• Fluxo de veias pulmonares: S<<D;

D
onda Ar↑↑ Ar-A>30ms;

• Volume AE ↑↑;
• Valsalva relação E/A↓, mas com

mantém-se < 1.

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 Restrictivo Irreversível
(A4C)
PW ☞ VM
✦ Disfunção diastólica tipo 4:
• ↓↓↓TRIV;
• ↑↑↑Onda E;
• ↓↓↓TD;
• ↓↓↓Veloc. propagação;

↑↑↑TRIV
• ↓↓↓Onda A;

↓↓↓
• ↑↑↑E/e’;

TD
• Fluxo de veias pulmonares: S<<D;
onda Ar↑↑ Ar-A>30ms;

• Volume AE ↑↑↑;
• Valsalva relação E/A não se altera.

39
 Factores que Afectam a Avaliação Doppler da
Função Diastólica do VE
✦ Variações normais:

• respiração (≤20%),

• FC: quando ↑ ↦ ↓diástole (parâmetro mais aconselhável - E/e’),

• idade,

• intervalo PQ (↓PQ ↦ veloc. A mais precoce na diástole); em pacientes com BAV ha uma grande variabilidade

da relação E-A.

40
41
✦ Factores Fisiológicos:

• pré-carga (pressão da AE) - ↑ pré-carga ↦ ↑veloc. E; ↓TRIV; desaceleração mais abrupta do enchimento

diastólico;

• índice de fluxo volumêtrico (ex: IM) - ↑E por ↑PAE e ↑fluxo volumetrico através da mitral;

• função sistólica do VE;

• função contráctil auricular (ex: FA) - ausência (FA) ou pequenas ondas (flutter);

42
✦ Factores Fisiológicos: (cont.)

• padrões de fluxo venosos pulmonar (fase de enchimento sistólico alterada):

- dimensões da AE,

- pressão na AE,

- complacência da AE,

- função contráctil da AE.

• duração e velocidade da inversão auricular podem ser modificadas por :

- contração auricular esquerda,

- complacência da AE,

- ritmo cardíaco.

✦ Variações fisiológicas com a respiração

• Inspiração: pressões intra-pleurais negativas ↑retorno venoso sistémico ao tórax (↑volume e pressão AD)

↑transitório de volume e veloc. de enchimento do VD.

O enchimento da AE não aumenta com a insp. (o retorno venosos pulmonar e inteiramente intratorácico).

• O enchimento diastólico da AE e VE estão discretamente ↑ no final da expiração e relativamente na inspiração.

43
44
 o s   +  
An e x
c í c i o s
E x e r

45
 Normal Normal Grau I Grau II Grau III
Atleta
Peric. Const

46
 Estadiamento da Disfunção Diastólica em Adultos
Tipo IV -
Tipo I - Alteração Tipo II - Tipo III - Restritivo
Parâmetro Unidade Normal Restritivo
do Relaxamento Pseudonormal (reversível)
(irreversível)
TRIV ms 70 - 90 > 90 60 - 90 < 70 < 70
E/A 0.9 - 1.5 < 0.9 0.9 - 1.5 > 1.8 > 2.0

Ambos E & A↓; Ambos E & A↓; E↓; A↑ Relação ↓, mas

▵ c/Valsalva % Relação Sem alterações
Relação Normal Relação Normal mantém-se > 1
inverte
TD ms 140 - 240 > 240 140 - 200 < 140 < 130

e’(septo) cm/ seg. > 10 < 10 <8 <5 <5

e’ (lateral) cm/ seg. > 12 < 10 <8 <8 <8

E/e’ (septo) cm/ seg. 5 - 10

E/e’ (média) cm/ seg. <8 9 - 12 > 15 > 15

VP

S/D S≧D S>D S≤D S << D S << D

Ar - A ms <0 Variável > 30 > 30 > 30

Vp cm/ seg. > 50 < 50 < 50 < 50 < 50

Vol. AE mL/ m2 16 - 18 > 28 > 28 > 35 > 35

47
Normal Grau I Grau II Grau III

48
49
 ✦ A disfunção diastólica tipo I caracteriza-se por
↓relaxamento ventricular, com padrão clássico de
enchimento diastólico precoce ↓ e ↑ da contribuição
auricular ao enchimento ventricular total.
- ↓ da velocidade de E,
- ↑ TRIV,
- ↑tempo desaceleração diastólico inicial,
- relação E/A < 1,
- relação E’/A’ < 1.

Se pressões de enchimento não ↑↑: (VPs)

- fase sistólica > fase diastólica,
- duração e velocidade da onda a normais.

✦ A disfunção diastólica leve/ moderada:

- pressões de enchimento ↑↑,
- relação E/A < 1,
- relação E’/A’ < 1.
- ↑tempo desaceleração diastólico inicial,
- TRIV normal.
- duração e velocidade da onda a ↑.

50
✦ Complacência do VE:

• a ↓ da complacência associa-se a:

- ↑ da velocidade E e da relação E/A,

- baixas velocidade E’ e A’ e relação E’/A’>1,

- TRIV cur to,
- menor tempo de desaceleração,
- fluxo venoso pulmonar diastólico maior que
o sistólico,
- aumento da velocidade e prolongamento da
reversão auricular para as veias pulmonares.

51
✦ Pressões de enchimento diastólicas:

• Parâmetros Doppler que indicam aumento da pressão de enchimento do VE:

- velocidade da reversão das veias pulmonares (PV a) > 0.35m/s;
- reversão ar terial do fluxo pulmonar com duração (Adur) pelo menos 20ms > duração
do fluxo auricular transmitral (A transmitral);
- fluxo das veias pulmonar sistólico < fluxo diastólico (S<D);
- tempo de desaceleração da fase de fluxo diastólico em veias pulmonares <175ms;
- relação da velocidade transmitral precoce e auricular (razão E/A) > 2;
- tempo de desaceleração da velocidade E < 140ms;
- relação da velocidade E transmitral para a velocidade E’ tecidular miocárdica (E/E’) > 15

52
 •Taquicardia sinusal
• FA

• Miocardiopatia
Hipertrófica

• Valvulopatia
mitral

53
54
✦ Parâmetros para Avaliação da
Função Diastólica Ventricular:

1. TRIV
2. Fluxo Trasmitral
3. Vp
4. TDI
5. VP
6. Volume AE
7. Manobra de Valsalva

55
56
Caso 1

57
Caso 2

58
 Caso 3

59
Avaliação   d a   F unção  
Diastólica  do  VD

60
 ✦ Enchimento do VD

O padrão de enchimento do VD e semelhante ao do VE, com excepção de:

• velocidades máximas sao menores (porque o anel tricúspide é mais largo);

• periodo de enchimento diastólico discretamente mais cur to.

Os mesmos parâmetros de avaliação do enchimento VE são aplicáveis ao VD.

✦ Estudo com Doppler

• PLVD ou A4C + PW - VT.

(A4C)
PW ☞ VT

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 ✦ O padrão de enchimento do VD e semelhante ao do VE, com
excepção de:

• velocidades máximas menores (anel tricuspide é mais largo);

• periodo de enchimento diastólico discretamente mais cur to;

Os mesmos parâmetros de avaliação do enchimento VE são

aplicáveis ao VD.

• Enchimento AD caracteriza-se por :

- pressões AD N: 0 a 5mmHg;

- pequena inversão de fluxo secundária à contracção auricular

(onda a),
Sub.Veia hepatica
- fase sistólica (correspondente a diástole auricular), em que o PW

sangue flui das VCS e VCI para a aurícula (onda S),

- mais uma pequena inversão de fluxo telessistólica (onda v),

- e uma fase de enchimento diastólica em que a aurícula

funciona como um canal para o fluxo da circulação venosa
sistêmica, que retorna ao VD (onda D).

62
Fim