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Bloqueio Atrioventricular - BAV

Se trata de um quadro onde há o bloqueio na passagem do estímulo oriundo do Átrio ao

Ventrículo. Pode-se classificá-los de acordo com o padrão de bloqueio, podendo ser de 1º, 2º e 3º.
Diferencia-se tais formas patológicas através da interpretação do ECG.

BAV 1º
Se trata de um alentecimento anormal da condução através da região do bloqueio, mas cada
impulso consegue ainda obter uma resposta. Desta forma o padrão de resposta ventricular aos
estímulos atriais se mantém constantes (mesmo que “mais demorados”), ou seja, mantém o padrão 1:1
com o Intervalo PR >0,20s.

BAV 2º
A classificação de BAV 2º se refere ao alentecimento da transmissão do impulso oriundo do
átrio. Entretanto, diferentemente do BAV 1º, nesta classificação há subdivisão em dois grupos: Mobitz I
e Mobitz II.
● BAV 2º Mobitz I - O impulso é progressivo com o bloqueio total ocasionando a ausência de QRS,
estabelecendo assim o padrão de classificação visto: P:QRS = 5:4, 4:3, 3:2;
○ “​Avisa que vai bloquear​”;
○ Forma Típica​: Aumento progressivo de PR até o bloqueio;
○ Variedade I​: Aumentos simétricos de PR;
➢ Simula BAVT (BAV 3º) se o traçado for pequeno;
○ Variedade II​: Ciclos Longos;
➢ Geralmente 10:9, 11:10, 12:11;
○ Variedade III​: Wenckebach de alto grau (2:1);
➢ Não é possível classificação em BAV 2º Mobitz I/BAV 2º Mobitz II, devendo-se
esperar ou induzir um padrão 3:2;

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● BAV 2º Mobitz II - PR se mantém constante até o bloqueio e após o mesmo, apresentando QRS
normal ou alargado;
○ “​Bloqueio tudo ou nada​”
BAV 3º ou BAVT
A comunicação entre Átrio e Ventrículo está prejudicada nos demais casos de BAV. Já no BAV
3º ou BAVT não há comunicação AV. Na leitura do ECG interpreta-se um ritmo de escape, assim como
uma Frequência Atrial > Frequência Ventricular.
Portanto as características no ECG são:
● Frequência Atrial > Frequência Ventricular;
● RR é Regular;
● Onda P pode estar em qualquer local do traçado;
● Diferentes Ritmos:
○ Ritmo Juncional:
➢ QRS estreito e FC > 40 bpm;
○ Ritmo Ventricular:
➢ QRS largo e FC < 40 bpm;

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Bloqueio de Ramo Direito (BRD), Esquerdo (BRE) e Divisionais 

A ativação ventricular normal se dá de acordo com os
vetores resultantes do processo, sendo estes divididos de 1 a 4.
A sequência de ativação interfere diretamente na inscrição
dos bloqueios de ramos a serem vistos, sendo assim deve-se
lembrar que no fluxo normal de ativação vê-se a deflexão do ​Vetor
I (onda q em V5 e V6) seguida por ativação do septo basal (​Vetor
II​), ativação mais evidente, ou seja, da parede livre do ventrículo
esquerdo (​Vetor III​) e por fim a ativação da parede póstero-basal
dos ventrículos (​Vetor IV​).
Deve-se ter em mente o eixo cardíaco considerado normal
(de -30º até +90º) para que se consiga avaliar se há ou não o
desvio do eixo, fato sugestivo de bloqueio divisional, sendo o
desvio a esquerda de -30º a -90º, e o desvio para direita de º90º a
+180º.
Em Bloqueio de Ramo Direito e Esquerdo (BRD/BRE) há o
alargamento de QRS como principal marco, já nos Bloqueio
Divisional Ântero-Superior e Póstero-Inferior (BDAS e BDPI) há o
desvio do eixo cardíaco para Esquerda e Direita, respectivamente.
A localização destes vetores estão relacionados aos
achados eletrocardiográficos ventriculares, sendo assim:

Bloqueio de Ramo Direito - BRD

● Causas​:
○ Hipertrofia Ventricular Direita;
○ Miocardiopatia chagásica - Doença de Chagas (60%);
○ IAM;
○ Cardiomiopatia hipertensiva;
○ Estenose pulmonar;
○ Lesões valvares aórticas

● Fatores​:
○ Despolarização ventricular esquerda é normal;
○ Despolarização ventricular direita é retardada;
○ Prolongamento do QRS (Ativação tardia do VD);
○ Vetor final - representa ativação final do VD, para direita e frente;

● Clínica:
○ Os pacientes não apresentam diferença na sobrevida que os não acometidos, quando
não associados a cardiopatias;
○ Assim como no BDAS, pode ser visto em indivíduos hígidos, comum em idosos e são as
primeiras manifestações chagásicas;

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● Critérios:​ Anormalidade no final do complexo QRS
○ Presença de complexos do tipo ​rsr’ ou rsR’ em V1 e V2​. Habitualmente a onda R’ é
maior que r inicial, podendo ocorrer R único, com entalhe e alargado;
➢ O padrão surge primeiro em V2;
○ Complexo QRS >0,12s;
○ Onda S alargada em V6 e D I;
○ Alterações secundárias da repolarização (alteração em ST e onda T);
○ Desvio do eixo elétrico para frente (V1+);
○ DICA​: Olhas para V1 e procurar por um padrão em “M”.

O início da despolarização ventricular é normal, inscrevendo-se o ​Vetor I do BRD idêntico ao

visto no fluxo normal de ativação.
O ​Vetor II apresenta ativação na parede livre do Ventrículo Esquerdo (diferentemente da
normalidade onde o Vetor II representa a ativação do septo basal), pode apresentar-se com amplitude
reduzida devido a oposição precoce do Vetor III (“Salto de Onda”).
Os ​Vetores III e IV referem-se ao fenômeno do “Salto de Onda”, ou seja, os estímulos que não
conseguiram avançar devido a presença do BRD, atravessam o Septo-Interventricular da esquerda para
direito.
Para ilustrar​: o vetor II que representa a parede livre do VE exerce um estímulo que irá
propagar-se da esquerda para direita fazendo com que apareçam os vetores III e IV,
estes que podem diminuir a inscrição o vetor II devido oposição. Esta propagação ocorre
em sentido antidrômico, fazendo com
que estes vetores se inscrevem com
muito atraso.
Por fim ativa-se a parede livre do Ventrículo
Direito (VD), alcançando regiões superiores do VD,
sendo este o ​Vetor IV​.
O ​Vetor IIIa é inscrito concomitantemente ao
Vetor III, dirigindo-se para baixo, representando a
despolarização das porções mais inferiores do septo
(massa septal anterior direita baixa).

As morfologias unipolares do BRD varia de acordo com o eletrodo associado, portanto, vê-se
nas derivações unipolares do ventrículo direito, ou seja V1 e V2, uma onda R alargada e com “meseta”.
O padrão visto é ​rsR’​.
Já nas derivações da região do septo (V3 e V4) é do tipo RS, semelhante a normalidade,
entretanto, nos quadros de BRD há um leve entalhe no ramo ascendente de R,
com predomínio da área positiva sobre a área negativa.
A morfologia nas regiões do VE (V5 e V6) predomina qRS, sendo esta
onda D formando uma “meseta”, sendo o “q” produzido pelo V I, R por V II e S
produzido pelos vetores anômalos (V III e V IV).

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Bloqueio de Ramo Esquerdo - BRE

● Causas​:
○ Miocardiopatia chagásica;
○ Estenose valvar aórtica;
○ Insuficiência valvar mitral;
○ Miocardiopatia hipertensiva;

● Fatores​:
○ O início da despolarização ventricular está prejudicado devido BRE, acometendo o VI;
○ A despolarização do VE está prejudicada - Vetores I e II;
○ Despolarização do VD preservada - Vetores III e IV;
○ O VD é despolarizado antes que o VE;

● Clínica:
○ Geralmente ocorre em casos de cardiopatia estrutural.

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● Critérios:​ Anormalidade no início do complexo QRS
○ QRS >0,12s;
○ Ondas R alargadas e com entalhes e/ou empastamento médio-terminais em DI, aVL, V5
e V6 - Padrão Torre;
○ Onda S alargada e com entalhe e/ou empastamento em V1 e V2;
○ Ausência de q em DI, aVL e, V5 e V6.
○ DICA​: Buscar “Padrão Torre” em DI, aVL, V5 e V6.

Para ilustrar​: O estímulo não consegue avançar devido BRE, com isso a primeira região a
despolarizar é a mais baixa do septo. O ​Vetor I
do BRE é inscrito orientado para ​baixo​, ​frente e
esquerda.​ Os ​vetores II e III representam a
progressão da onda pelo septo, do lado
esquerdo para o direito, sendo o II para trás e o
III um pouco menos.
Após o “Salto de Onda”, ou seja, ativação de
por via anômala no sentido antidrômico, há a
despolarização da parede livre do VE,
inscrevendo-se o ​Vetor IV​.

As morfologias vistas em quadros de BRE variam conforme a derivação analisada, sendo assim,
ao analisar-se as unipolares epicárdicas do VD (V1 e V2) vê-se ​rS ou QS​, sendo S com a formação de
“meseta”, este pequeno r pode surgir sendo oriundo do vetor Ia, que representa a despolarização da
parede livre do VD. Essa morfologia também é vista em DIII e aVF.
Já a morfologia vista nas unipolares do VE (V5 e V6) é ​R ou rR​,
com a onda R formando “meseta”, ou seja, alargada.

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Bloqueio Divisional Ântero-Superior - BDAS

● Causas do desvio do eixo para esquerda​:

○ BDAS, Chagas, IAM, HAS, SWPW e enfisema;

● Clínica:
○ Pode estar presente em indivíduos hígidos (assim como o BRD);
○ Comum em idosos (assim como o BRD);
○ Primeiras manifestações da miocardiopatia chagásica (assim como o BRD);

● Critérios:
○ Desvio de eixo para a Esquerda, ou seja, o eixo é >30º;
○ Padrão Q1S3 - Rotação anti-horária;
○ Onda S em V5 e V6;
○ Ausência de q em V5 e V6.

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Bloqueio Divisional do Póstero-Inferior - BDPI
● Causas do desvio do eixo para direita​:
○ BDPI;
○ Coração Vertical;
○ Sobrecarga do VD;
○ IAM parede lateral;
○ SWPW;
○ Dextrocardia;
● Critérios:
○ Desvio de eixo para a Direita, ou seja, o eixo está entre +90º e +180º;
○ Padrão S1Q3 - Rotação horária;
○ Onda q em DII, DIII e aVF;
○ Ausência de q em V5 e V6.

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