[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

As trissomias são as causas mais frequentes de

SANGRAMENTOS abortamento, e, dentre estas, a mais frequente é a
trissomia do cromossomo 16.
NA GESTAÇÃO
CAUSAS DE ABORTAMENTO HABITUAL
As duas mais cobradas pelas bancas são a
SANGRAMENTOS DA 1ª METADE incompetência istmocervical (IIC ou insuficiência
cervical) e a síndrome antifosfolipídeo (SAF).
INTRODUÇÃO Atenção aos principais links mentais:

DEFINIÇÃO PRÁTICA • IIC: quase sempre tem no enunciado

Qualquer sangramento ocorrido até a 20ª semana gestante com perdas súbitas e indolores no
de gestação. segundo trimestre recorrentes em idades
gestacionais cada vez mais precoces.
PRINCIPAIS REPRESENTANTES o CONDUTA: Cerclagem de Mc
Neste período pensar em: Donald entre 12 e 16 semanas de
IG. A suplementação com
• Abortamento; progestágenos é controversa e
• Doença trofoblástica gestacional; com benefícios duvidosos.
• Gravidez ectópica; • SAF: normalmente tem no enunciado
morte intrauterina inexplicada ou história
DICA: SEMPRE atentar-se a IG quando falarmos
de trombose venosa/arterial na mãe.
de gestante com sangramento (divisor de aguas).
Geralmente fará menção a dosagem de
ABORTAMENTO autoanticorpos (anticardiolipina e lúpus
anticoagulante)
DEFINIÇÃO o CONDUTA: AAS + Heparina em
Consiste na interrupção de uma gestação nas doses profiláticas, caso a gestante
seguintes condições: nunca tenha tido episódio de
trombose venosa ou arterial. Caso
• Idade gestacional inferior a 20-22 tenha havido, a dose da Heparina é
semanas OU terapêutica.
• Peso fetal < 500g OU
• Comprimento fetal < 28cm; QUADROS DE ABORTAMENTO

CLASSIFICAÇÃO AMEAÇA DE ABORTAMENTO

É quase um abortamento, mas ele ainda não
QUANTO A IDADE GESTACIONAL aconteceu (e com alta probabilidade de ocorrer).
• Precoce: até 12ª semana de gestação; Principais gatilhos trazidos pelas questões:
• Tardio: após 12ª semana de gestação;
• Sangramento discreto;
QUANTO A PERIODICIDADE • Dor ausente ou pequeno desconforto;
• Habitual: três ou mais episódios • Colo FECHADO;
consecutivos de abortamento. • Sem alterações em beta-hCG e na
• Esporádico: não preenche os requisitos do ultrassonografia (USG);
abortamento habitual;
CONDUTA: expectante, repouso relativo (não se
ETIOLOGIA faz mais repouso absoluto).

MAIOR CAUSA GERAL ABORTAMENTO INEVITÁVEL

Não foi expelido ainda nenhum material pelo colo,
mas é CERTO de ocorrer o abortamento:

• Sangramento notável;
• Cólicas abdominais;
• Colo ABERTO;
• Sem alterações em beta-hCG e na
ultrassonografia (USG);
CONDUTA: esvaziamento uterino
• Até 12 semanas de IG: Aspiração Manual
Intrauterina (AMIU). Caso não esteja
disponível, pode ser feita uma curetagem.
• Após 12 semanas: Ocitocina e/ou
Misoprostol, seguida de curetagem.
PEGADINHA: pacientes com cesariana
prévia devem usar com muita cautela o
Misoprostol. Em prova, cesárea prévia é
um indicativo para você ̂ não colocar como
resposta o uso dessa medicação.
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Ocorreu eliminação parcial dos produtos ovulares.
São indicativos clássicos:
• Colicas e sangramento regridem
substancialmente;
• Colo ABERTO;
• Diagnóstico é feito EXCLUSIVAMENTE por
USG (encontro de restos ovulares);
CONDUTA: Esvaziamento uterino, mesmas
indicações e especificidades descritas
anteriormente
ABORTAMENTO COMPLETO
Já ocorreu a expulsão de todo o material ovular:
• Sangramento e cólicas mínimos ou
ausentes (geralmente a paciente relata ter
havido, não chega com queixas)
• Colo FECHADO;
• Útero é menor que a idade gestacional;
CONDUTA: expectante;
ABORTAMENTO RETIDO
Gestação em que, apesar do óbito embrionário,
não há a expulsão do material:
• Pequeno sangramento vaginal;
• Sem dor ou cólicas podendo ainda ser
notado regressão dos sintomas da
gravidez inicial;
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• Colo FECHADO;
• USG com embrião presente, porem sem
atividade cardíaca.
CONDUTA: Para evitar diagnósticos precipitados,
repetir USG 15 dias após (caso estimativa de iG
<7sem). Caso confirmado, proceder com
esvaziamento do útero.
ABORTAMENTO INFECTADO
Pode acompanhar QUALQUER um dos quadros de
abortamento. Consiste na ascencao de germes
produzindo infecção local ou sistêmica:
• Sinais infecciosos (febre, sensibilidade
uterina, dor abdominal intensa...);
• Colo costuma ser ABERTO;
• Sagramento variável;
• Odor fétido
CONDUTA: Esvaziamento uterino e ATB
(gentamicina + clindamicina);
ASPECTOS LEGAIS: ABORTAMENTO
O abortamento voluntário só é permitido no Brasil
nas seguintes situações (só ́ é possível a
interrupção da gestação até 20-22 semanas ):
• Situações de risco a gestante: quando há
doenças graves que podem conduzir a
risco de vida para paciente. Há que haver
a anuência de 2 médicos;
• Violência sexual: importante frisar (e
frisar e frisar) que NÃO É NECESSÁRIO
APRESENTAÇÃO DE BOLETIM DE
OCORRENCIA (e se posteriormente for
comprovado que não houve violência, o
profissional médico é isento de culpa) e É
PERMITIDO AO MÉDICO RECUSAR-SE A
REALIZAR O PROCEDIMENTO seja
técnica ou moralmente (paciente necessita
ser referenciada a outro profissional ou
unidade). Por fim, outra informação de
suma importância é que os profissionais
envolvidos NÃO PODEM COMUNICAR
AUTORIDADE POLICIAL SEM O
CONSENTIMENTO DA PACIENTE. Uma
ultima lembrança: pacientes entre <1 9
anos precisam de consentimento de pais
ou responsáveis;

• Anencefalia feta por USG a partir de 12ª
semana (laudo assinado por 2 medicos):
Diferentemente das situações anteriores,
aqui a interrupção é permitida a qualquer
IG.
GESTAÇÃO ECTÓPICA
DEFINIÇÃO
Implantação e desenvolvimento do blastocisto
que ocorra fora do endométrio localizado na
cavidade uterina:
• Ampolar (70%);
• Ístimica (12%);
• Outras: fímbrial, ovariana, intersticial e
abdominal;
FATORES DE RISCO
Os principais são:
• Doença inflamatória pélvica;
• Reprodução assistida;
• DIU;
• Anticoncepcionais orais combinados;
• Tabagismo;
• Cirurgias abdominais/tubárias prévias
QUADRO CLÍNICO
Quadro clínico fundamental:
• Dor abdominal;
• Atraso menstrual;
• Sangramento no 1º trimestre;
• Se rotura da tuba uterina, o quadro é muito
grave, com sinais de irritação peritoneal e
possível choque hipovolêmico.
DICA: é clássica a apresentação do enunciado de
mulher em idade fértil, em uso apenas de
preservativo como método anticoncepcional e que
apresentará a tríade descrita.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito através de:
• B-hCG > 2000 E
• USG sem evidência de gestação uterina;
DICA: Se B-hCG limítrofe e quadro suspeito, pode
se fazer dosagem seriada do mesmo. Crescimento
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inferior a 35% em 48 horas ou inferior a 100% em
72 horas também são fortes indicativos de
gestação ectópica ou inviável.
TRATAMENTO
Existem 3 modalidades de tratamento e a escolha
vai depender basicamente do tamanho do saco
gestacional (SG) e da dosagem do beta-hCG.
EXPECTANTE
Pouco cobrado, somente nas seguintes condições:
• Beta-hCG < 1.000 mUI/ml (ou < 200
mUI/ml) declinante
• Saco gestacional < 3,5;
MEDICAMENTOSO (METOTREXATE)
Talvez seja um dos pontos mais cobrados do tema.
Decore as indicações:
• Beta-hCG < 5.000 mUI/ml
• SG < 3,5 cm
• Ausência de batimentos cardíacos fetais.
COMO USAR:
• Injecao direta sobre ovo: menos efeitos
colaterais, porém necessita de
procedimento invasivo;
• Injecao IM dose única: menores taxas de
sucesso, porém com menos efeitos
colaterais. Realiza-se conrole com beta-
hcg no 4º e 7º dia. Se não houver queda
pode repetir dose mais 2 vezes.
• Injecao em dias alternados: maior
eficácia porem muitos efeitos colaterais.
OBS.: Metotrexate está contraindicado em casos
de doenças renais, hepáticas ou pulmonares;
lactentes, imundeficiência e outros.
• DICA: sempre que houver descrição de
comorbidade não relacionada à gestação
ectópica, muito provavelmente é uma
contraindicação ao Metotrexate e você
deve escolher outra modalidade de
tratamento.
PEGADINHA: Gestações que não se enquadrem
nos critérios sugeridos NÃO SÃO contraindicações
à terapia medicamentosa, porém terão menor
chance de sucesso.

CIRURGIA
• Beta-hCG > 5.000 mUI/ml OU SG > 3,5
• Rotura de tuba uterina
• Instabilidade hemodinâmica
QUAL VIA? Caso a paciente esteja instável
hemodinamicamente, existe indicação de
laparotomia. Nos outros casos, opta-se pela
laparoscopia com salpingostomia
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
DEFINIÇÃO
“É a grávida que não está grávida"! Ou seja, a
partir de um tumor no trofoblasto, que já é um
produto da fecundação, temos produção
hormonal (o hCG é produzido neste tecido).
CLASSIFICAÇÃO
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
Se origina da fertilização de um óvulo “sem
núcleo” por um espermatozoide normal (23,X), que
posteriormente se duplica para completar a carga
cromossômica. Assim temos como características:
• Cariótipos 46,XX ou 46,XY;
• Sem formação de tecido fetal ou
embrionário;
• Maior risco de evolução para neoplasia
trofobástica;
• Observaremos as típicas as típicas
vesículas hidatiformes (Cistos
tecaluteínicos OU USG com aspecto de
imagens em “floco de neve”);
• Geralmente associada a hipertireodismo
(As altas concentrações de hCG, por
possuir semelhança estrutural com o TSH,
acabam estimulando o aumento da
produção dos hormônios tireoidianos).
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MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA
Se origina da fertilização de um óvulo por dois
espermatozoides:
• Produto triploide (69,XXX, 69,XXY ou
69,XYY) ou tetraploide;
• Podem coexistir tecidos fetais (e até
mesmo feto!) com tecidos anormais com
degeneração.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Abordaremos especificamente mais adiante, pois
geralmente é cobrada relacionada a possível
evolução das molas.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico costuma ser clássico:
• Sangramento vaginal intermitente com
aspecto de ameixa ou em cachos de uva.
• Útero aumentado para a IG e em sanfona
(cresce e diminui);
• Beta-hCG aumentado para a IG e
hiperêmese gravídica (sintomas de
gravidez exuberantes);
• Pré-eclâmpsia precoce.
ATENÇÃO: A mola completa é COMPLETAMENTE
mola e, por isto, seu quadro clínico é mais
exuberante. A mola parcial é PARCIALMENTE
mola e seu qudro clínico é mais brando
(semelhante ao abortamento).
TRATAMENTO
O tratamento de eleição da DTG é o esvaziamento
uterino, que pode variar das seguintes formas:
• Vacuoaspiração: procedimento de eleição,
pelo menor risco de perfuração;
• AMIU;
• Curetagem: apenas quando não
disponíveis os dois primeiros;
• Histerectomia total profilática: em
pacientes >40 anos e com prole completa,
pode ser considerado visando reduzir risco
de neoplasia.
ATENÇÃO: O esvaziamento uterino
medicamentoso, com misoprostol ou ocitocina,
está contraindicado, pois aumenta o risco de
embolização trofoblástica.

CUIDADO: o tratamento precoce da mola NÃO
diminui o risco de evolução para tumor
trofoblástico gestacional.
ACOMPANHAMENTO
O acompanhamento é feito pela dosagem seriado
de Beta-hCG, que deve cair progressivamenete
até seus títulos tornarem-se negativos após 8-10
semanas. Após negativado é recomendado
monitorização mensal por mais 6 meses.
ATENÇÃO: Como o acompanhamento é feito pela
dosagem do Beta-hCG, é indicada a
anticoncepção.
DOENÇA MALIGNA (NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL)
TIPOS HISTOLÓGICOS
Incluem:
• Mola invasora: maioria dos casos. É o
tumor trofoblástico que invade o
miométrio e a parede uterina, MANTENDO
a estrutura vilositária. Raramente cursa
com metástases.
• Coriocarcinoma: Apresenta extensas
áreas de necrose e hemorragia. As
mestastases podem ocorrer (VAGINA e
PULMÃO). Há PERDA da estrutura
vilositária.
• Tumor trofoblástico do sítio placentário:
composto por trofloblasto intermediário e
por isso não produz níveis elevados de
beta-hCG, mas em compensação
encontraremos NÍVEIS ELEVADOS DE
LACTOGENIO PLACENTÁRIO. É bastante
agressiva, com pouca resposta a
quimioterapia.
QUANDO SUSPEITAR?
Observe a seguir alguns fatores que nos fazem
pensar na malignização da doença:
• Se houver elevação por duas semanas
consecutivas dos níveis de beta-hCG
(aumento > 10% em três dosagens);
• Estabilização dos níveis de beta-hCG
(variação de ± 10% nos títulos) por três
semanas consecutivas (platô) – quatro
dosagens;
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• Ausência de negativação do beta-hCG
após seis meses de seguimento;
TRATAMENTO
O tratamento de escolha é a quimioterapia
combinada ou monoterapia. NÃO há indicação
para repetição de esvaziamento uterino pelo risco
de perfuração.
SANGRAMENTOS DA 2ª METADE
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO PRÁTICA
Causas de sangramento que ocorrem após a 20ª
semana de gestação.
PRINCIPAIS CAUSAS
Precisam estar no diagnóstico diferencial:
• Descolamento prematuro de placenta;
• Placenta prévia;
• Rotura Uterina;
• Rotura de vasa prévia;
• Rotura do seio marginal;
DICA: Atente-se aos links mentais pois o padrão
das pacientes das questões será quase sempre o
mesmo!
PLACENTA PRÉVIA (PP)
DEFINIÇÃO
É a implantação de qualquer parte da placenta no
segmento inferior do útero (usualmente orifício
interno) APÓS 28 SEMANAS DE GESTAÇÃO.
ATENÇÃO: Por que 28 semanas? Até a 28ª
semana a placenta pode migrar, sempre em busca
de locais mais vascularizados.
CLASSIFICAÇÃO
Se dá de acordo com a localização em relação ao
orifício interno:
• Completa ou centro-total: recobre
totalmente a área do OI;
• Parcial ou centro-parcial: recobre
parcialmente o OI;
• Marginal: tangencia o bordo do OI, sem
ultrapassa-lo;

• Inserção baixa: localiza-se no segmento
inferior, porém não alcança o OI por pelo
menos 2cm
FATORES DE RISCO
Atente-se para os gatilhos mentais:
• CESARIANA PRÉVIA;
• procedimentos uterinos prévios
(curetagem, por exemplo);
• Multiparidade/Período interpartal curto;
• Tabagismo;
• Gemelaridade;
• Polidramnio;
QUADRO CLÍNICO
É clássico:
• Sangue vermelho VIVO, recorrente;
• INDOLOR;
• SEM SINTOMAS ASSOCIADOS;
DIAGNÓSTICO
A ultrassonografia faz o diagnóstico (após 28
semanas), estabelecendo a localização exata e
auxiliando na conduta quanto à via de parto.
MUITO CUIDADO: NÃO DEVE-SE REALIZAR
TOQUE VAGINAL SEM SABER A LOCALIZAÇÃO
DA PLACENTA!
CONDUTA
Expectante na maioria dos casos de gestações
abaixo de 37 semanas. Caso já ́ tenha atingido o
termo, indica-se interrupção da gestação:
• Vaginal: placenta prévia marginal e alguns
casos de parcial (se parto próximo,
sangramento discreto, multípara e se não
houver grande obstáculo). Neste caso,
deve-se proceder à AMNIOTOMIA
PRECOCE, pois permite a insinuação da
apresentação que comprime
mecanicamente o segmento inferior do
útero e diminui o sangramento.
• Cesárea: placenta prévia total e a maioria
dos casos de parcial
ATENÇÃO: Qual é a via de parto na placenta
prévia total com feto morto? Com feto vivo ou
morto, é SEMPRE cesariana!
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OBS.: E se for pré-termo? Desde que não haja
riscos, pode ser expectante a conduta. A
hospitalização se faz necessária para avaliação
inicial. A maturacao pulmonar é mandatória;
COMPLICAÇÕES
Pode causar hemorragia e atonia uterina após o
parto, infecções puerperais, parto prematuro e
discinesias uterinas. Porem, a mais importante
delas é o acretismo placentário (aderência
excessivamente firme, dificultando ou impedindo
o secundamento).
DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA
DEFINIÇÃO
Separação intempestiva da placenta
normalmente inserida no corpo uterino em
gestação com 20 ou mais semanas completas e
antes da expulsão fetal;
FATORES DE RISCO
Atenção:
• HIPERTENSÃO ARTERIAL;
• TRAUMAS (ACIDENTES, BREVIDADE DE
CORDÃO, RETRAÇÃO UTERINA);
• Uso de drogas ilícitas (tabaco, álcool,
cocaína);
QUADRO CLÍNICO
Quadro extremamente grave:
• Sangramento ESCURO, único;
• DOR ABDOMINAL (CÓLICA);
• HIPERTONIA UTERINA;
CUIDADO: O volume do sangramento
exteriorizado pode não refletir a gravidade do
descolamento e a exata perda sanguínea, pois
coágulos volumosos podem ficar retidos no
espaço retroplacentário;
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico, SEM necessidade de qualquer
exame complementar para realizá-lo.
CONDUTA
Indica-se interrupção IMEDIATA da gestação:

• Parto vaginal: Quando o parto for
iminente (subjetivo), pode-se fazer, mas
normalmente (na prática quase sempre) o
parto é cesáreo. Se o feto estiver morto
(infelizmente comum), pense com “mais
carinho” no parto vaginal.
• Parto cesáreo: é a regra!
ATENÇÃO: Em ambas as vias, deve-se realizar
amniotomia para reduzir complicações, pois isso
reduz a velocidade do descolamento.
COMPLICAÇÕES
A morte fetal ocorre em aproximadamente 90%
dos casos, enquanto a morte materna chega a
quase 5%. Além disso, complicações importantes
são a coagulação intravascular disseminada
(CIVD), o útero de Couvelaire (atonia extrema,
devido à infiltração de sangue no miométrio) e a
síndrome de Sheehan (necrose hipofisária).
OUTRAS CAUSAS
ROTURA UTERINA
FATORES DE RISCO
Importante saber que as cesáreas previas e a
indução do parto (principalmente com
Misoprostol).
QUADRO CLÍNICO
São sinais de IMINÊNCIA DE ROTURA:
• Sinal de Bandl: depressão infraumbilical,
decorrente da distensão do segmento
uterino inferior, fazendo o útero ficar
semelhante a uma ampulheta.
• Sinal de Frommel: desvio anterior do útero,
devido ao estiramento dos ligamentos
redondos.
Sinais de ROTURA CONSUMADA:
• Sinal de Clark: enfisema subcutâneo;
• Sinal de Reasens: subida da apresentação
(muito descrito em enunciados).
TRATAMENTO
Não costuma ser cobrado, mas pode ser a rafia da
lesão ou até histerectomia, dependendo do
tamanho da lesão e da gravidade do quadro.
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ROTURA DE VASA PRÉVIA
Sangramento IMEDIATAMENTE APÓS
AMNIOTOMIA, grande intensidade, evoluindo
com SOFRIMENTO FETAL (sangue de origem
fetal e por isso há pouca repercussão materna
CONDUTA: a melhor conduta é prevenir (cesárea
eletiva quando constatada inserção anormal dos
vasos sanguíneos);
ROTURA DE SEIO MARGINAL
Quadro muito semelhante ao da placenta prévia,
porém a ultrassonografia mostra placenta
normoposicionada. O sangue é materno e
normalmente não há gravidade.
CONDUTA: Monitorizacao materno-fetal e
repouso
ATENÇÃO: Não há como firmar diagnóstico antes
do parto, porém parece ser a MAIOR causa de
sangramento na gravidez avançada.
ADENDO: DOENÇA HEMOLÍTICA
PERINATAL
DEFINIÇÃO
É consequência do ataque de anticorpos maternos
direcionados a antígenos fetais presentes nos
eritrócitos (hemácias).
TIPOS
Existem em torno de 50 antígenos eritrocitários e
diversos deles podem estar envolvidos na DHP.
Porém para as provas, focaremos em duas:
incompatibilidade ABO e incompatibilidade Rh.
INCOMPATIBILIDADE ABO
OCORRE QUANDO:
• MÃE TIPO O (quase que exclusivo)
• FETO AB
É o mais comum, menos grave e não necessita de
sensibilização. Costuma ser assintomática ou
causar apenas uma icterícia precoce e
autolimitada.
DICA: Pacientes com incompatibilidade ABO
possuem proteção parcial contra a isoimunização
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Rh, já́ que as hemácias são destruídas PEGADINHA CLÁSSICA DE PROVA: após receber
rapidamente, reduzindo o tempo para ocorrer a a imunoglobulina anti-D, é esperado que o coombs
imunização. indireto fique positivo transitoriamente. Portanto,
uma gestante, que recebeu a anti-D com 28
INCOMPATIBILIDADE RH
semanas de IG, pode ter um coombs indireto com
SÓ OCORRE QUANDO: titulação até 1:4 após o parto, sem qualquer
significado patológico. Nesse caso, a
• MÃE RH NEGATIVO
imunoglobulina deve ser aplicada em até 72 horas
• PAI RH POSITIVO
após o nascimento, seguindo o protocolo normal
• FETO RH POSITIVO
de pacientes não-sensibilizadas.
É mais grave e necessita de contato prévio - só
OBS.: Por que não faz antes de 28 semanas? o
aparece clinicamente a partir da segunda
risco de sensibilização antes desta fase é muito
gestação ou se houver contato do sangue fetal
pequeno na ausência de hemorragias ou
com o materno por alguma complicação ou
procedimentos invasivos.
procedimento invasivo gestacional (ex:
amniocentese). Caso não seja prevenida e tratada,
a incompatibilidade Rh leva a um ataque
imunológico materno às hemácias fetais, levando
à anemia, hidrópsia fetal e a um quadro
neurológico conhecido como “kernicterus”
(impregnação cerebral pela bilirrubina liberada
pelas hemácias atacadas).

CONDUTA: INCOMPATIBILIDADE RH
Solicitar coombs indireto no início do pré-natal:

• Se for negativo: repetir com 28, 32, 36 e 40

semanas.
• Se for positivo, até 1:8: repetir
mensalmente o coombs indireto. Não
solicitar mais nenhum exame.
• Se for positivo, 1:16 ou mais: investigação
de anemia fetal, de preferência com uma
dopplerfluxometria de artéria cerebral
média. Caso o doppler esteja alterado -
fluxo aumentado do sangue, com
velocidade máxima > 1,5 MoM -, está
indicado exame invasivo. Nesse caso, a
primeira escolha é a cordocentese.

TRATAMENTO/PROFILAXIA
Feito com a aplicação de imunoglobulina anti-D:

• Após exames invasivos na gestante ou

qualquer interrupção antes das 28
semanas;
• Sempre com 28 semanas (desde que
gestante NÃO sensibilizada;
• Após o parto se feto RH Positivo.
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