Obstetrícia

OBSTETRÍCIA
2024
ABORDAGEM SINDRÔMICA
@casalmedresumos
Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

ABORDAGEM SINDRÔMICA
OBSTETRÍCIA
5 SANGRAMENTOS DA GRAVIDEZ E
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
12 DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E

GEMELARIDADE
21 SOFRIMENTO FETAL E PUERPÉRIO
30 AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO
36 PARTO

@ casalmedresumos INFECTADO e Doença Hemolítica Perinatal
Sangramentos da Gravidez
SANGRAMENTOS DA 1ª METADE SANGRAMENTOS DA 2ª METADE

Enxergando de outra forma...
SEMPRE AVALIAR: COLO UTERINO E ULTRASSONOGRAFIA!
Quando? < 20 SEMANAS DE Quando? > 20 SEMANAS DE
GESTAÇÃO GESTAÇÃO Qual o 1º exame diante da hemorragia? Especular!
Possíveis diagnósticos... Possíveis diagnósticos... - SE COLO ABERTO: INCOMPLETO, INEVITÁVEL OU INFECTADO
- ABORTAMENTO - DESCOLAMENTO PREMATURO DE
- SE COLO FECHADO: COMPLETO, AMEAÇA OU RETIDO
- DOENÇA TROFOBLÁSTICA PLACENTA
GESTACIONAL - PLACENTA PRÉVIA COM COLO ABERTO...
- GRAVIDEZ ECTÓPICA - ROTURAS
ABORTAMENTO INCOMPLETO
1. Sangramentos da 1ª Metade (< 20 semanas) - Sangramento variável (depende da quantidade/tempo), cólicas
- Beta-HCG pode estar negativo ou em queda
 ABORTAMENTO - Útero menor que o esperado (c/restos ovulares) + colo aberto.
 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL * Em situações excepcionais, o colo pode estar fechado, mas seria obrigatório
 GRAVIDEZ ECTÓPICA o USG evidenciando imagem heterogênea/espessamento > 15mm.
Abortamento - Conduta: esvaziamento
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Conceitos:
- Sangramento intenso, cólicas
- INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO ANTES DA VIABILIDADE
- Útero compatível com IG (embrião) + colo aberto
 < 20 semanas pela OMS; < 22 semanas pelo CFM ou feto < 500g
- Conduta: esvaziamento.
Causas: * Se IG 6-8 semanas é possível conduta expectante e aguardar (+/- 1-2
- ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS semanas) para que o organismo da gestante “elimine o feto” sem nenhuma
 Pelo menos 50% dos casos. É a principal causa! conduta ativa, mas, em geral, a conduta mais preconizada é o esvaziamento.
 Trissomias são as causas mais frequentes (principalmente 16)
ABORTAMENTO INFECTADO
 Outras: síndrome de Turner, triploidia, tetraploidia - Manipulação indevida + sinais de infecção + colo aberto
- ANOMALIAS UTERINAS (malformações, sinequias...), INCOMPETÊNCIA - Útero amolecido, doloroso, c/restos ovulares
ISTMO-CERVICAL, SAF, ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS, DIABETES, - Conduta: antibiótico (clindamicina + gentamicina)/esvaziamento
INFECÇÕES, TABAGISMO, INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTERO (polêmico
COM COLO FECHADO...
na literatura), TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS (também polêmico)
ABORTAMENTO COMPLETO
Classificação:
- Sangramento completo, dor ausente
- Quando a idade gestacional:
- Beta-HCG pode estar negativo ou em queda
 PRECOCE: até a 12ª semana - Útero vazio e menor que o esperado + colo fechado
 TARDIO: após a 12ª semana - Conduta: orientação
- Quanto a periodicidade:
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
 ESPORÁDICO
- Sangramento e dor discretos
 HABITUAL: > 3 consecutivos - Útero compatível com IG + feto vivo + colo fechado
Quadro Clínico: - Conduta: repouso relativo/sintomáticos/antiespasmódico
- Ameaça, inevitável, incompleto, completo, infectado, retido
ABORTAMENTO RETIDO
AMEAÇA Colo fechado, BCE + - Sangramento e dor ausentes
COMPLETO Colo fechado, útero vazio (endométrio < 15mm no USG) - Beta-HCG pode estar negativo ou em queda
- Útero menor para IG + colo fechado
RETIDO Colo fechado, BCE -
- USG com embrião > 7mm, sem BCF (feto morto)
INEVITÁVEL Colo aberto, BCE +/-
- Conduta: esvaziamento
INCOMPLETO Colo aberto, restos ovulares (endométrio > 15mm) * Se o embrião for < 7mm e a IG 6-8 semanas, a conduta pode ser repetir o
INFECTADO Colo aberto, restos, febre USG em 7-14 dias (máximo 28 dias) para ver se o BCF aparece, se a IG estava
realmente certa, etc. Se for > 7mm, o diagnóstico está consumado!
ATENÇÃO! Conceito de OVO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA * OVO ANEMBRIONADO: é um “subtipo” do abortamento retido,
- Ausência de embrião caracterizado por AUSÊNCIA DE EMBRIÃO EM SACO GETACIONAL ÍNTEGRO. É
- Diâmetro médio do saco gestacional > 25mm OBRIGATÓRIO a ultrassonografia evidenciar SG > 25mm. Se < 25mm, a conduta
pode ser expectante.
Conduta: Fechado USG Conduta Aberto USG Conduta
Ameaça BCE + Sintomáticos Inevitável BCE +/- Esvazia
SINTOMÁTICOS Útero
AMEAÇA Completo Orientações Incompleto Restos Esvazia
ACOMPANHAMENTO vazio
COMPLETO
Obs: não é pra fazer progesterona! BCE - Esvaziamento Infectado Restos Esvazia
Retido CCN > ATB
7mm
INEVITÁVEL Obs: em QUALQUER SANGRAMENTO GESTACIONAL, sempre AVALIAR
ESVAZIAMENTO UTERINO
INCOMPLETO
RETIDO
FATOR RH PARA FAZER IMUNOGLOBULINA!
Obs: se infectado = + ATBTERAPIA
Como esvaziar?
ESVAZIAMENTO UTERINO < 12 semanas:
CIRÚRGICO - AMIU (menor risco de perfuração) ou CURETAGEM (independente se
 AMIU: escolha até 12 semanas incompleto ou inevitável). Aqui, o misoprostol pode até ser usado como forma
 CURETAGEM: alternativa à AMIU de “preparar” o útero, mas como conduta complementar!
CLÍNICO > 12 semanas: Ocitocina NÃO é uma boa opção
 Misoprostol: expulsão de fetos > 12 semanas - Com feto: MISOPROSTOL ± CURETAGEM p/esvaziamento nesse contexto!
- Sem feto: CURETAGEM

Perceba: a CONDUTA EXPECTANTE pode ser tentada nos casos de IDADE
GESTACIONAL ENTRE 6-8 SEMANAS, mas apenas em casos de estabilidade INTERRUPÇÃO LEGAL DA GRAVIDEZ
hemodinâmica, sangramento discreto, certeza de acompanhamento clínico, recusa do No Brasil, em apenas 3 situações...
esvaziamento pela gestante, etc. Em prova, não é o comum de ser cobrada!
(1) RISCO DE MORTE PARA GESTANTE
Detalhando as causas... - Abortamento terapêutico
Esporádico: - Atestado por 2 médicos
 TRISSOMIAS: principal causa (especialmente trissomia do 16) - Notificação da Comissão de Ética do Hospital
 INFECÇÃO - Até 20-22 semanas (após as 20-22 semanas, chamamos a interrupção
Habitual/Recorrente (3 ou mais perdas)  TEM QUE INVESTIGAR! de “antecipação terapêutica do parto”, e não de “abortamento”)
 ANOMALIAS GENÉTICAS: principal causa (2) VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
 INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL - Permitida após solicitação da paciente na Unidade de Saúde
 SAF - Não precisa de BO ou autorização judicial!
 INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (polêmico) - IG deve ser compatível com a data do agravo
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL (IIC) - Médico pode se recusar a fazer o procedimento (objeção de
Conceitos: consciência)
- Orifício interno incompetente para manter a gestação - Até 20-22 semanas
- Perdas gestacionais INDOLORES + amniorrexe precoce podem ocorrer
Diagnóstico: (3) ANENCEFALIA
- História de dilatação cervical indolor no 2º trimestre
- Descriminalização pelo STF em 2012
- USG: dilatação cervical + encurtamento do colo (atual)
- Histeroscopia - Interrupção em QUALQUER IDADE GESTACIONAL (se desejar)
Quando pensar em IIC? - Diagnóstico ultrassonográfico a partir de 12 semanas
 Aborto tardio - Duas fotografias (sagital e transversal)
 Colo fica curto - Laudo assinado por 2 médicos
 Dilatação INDOLOR
 Feto vivo e morfologicamente normal
Causas: Doença Trofoblástica Gestacional
- Conização, curetagens, dilatação do colo, amputações cervicais, fatores
congênitos, partos laboriosos Conceito:
Tratamento: - PROLIFERAÇÃO ANORMAL DO TROFOBLASTO
- CERCLAGEM (principalmente pela técnica de McDonald). Idealmente
em... Classificação:
 12-16 semanas BENIGNA (“MOLA HIDATIFORME”)
 Dilatação < 3cm  Mola completa
 Sem herniação da bolsa  Mola incompleta
MALIGNA (“NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL”)
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF)
 Mola invasora
Conceito:
- Trombofilia autoimune  Coriocarcinoma
Diagnóstico:  Tumor trofoblástico de sítio placentário
1 critério clínico + 1 critério laboratorial
Clínico: Fatores de Risco:
- Trombose arterial ou venosa OU - Idade > 40 anos
- 3 perdas antes de 10 semanas - Mola anterior
- 1 perda após 10 semanas - Inseminação artificial
- Parto prematuro por PE/CIUR < 34 semanas
- Tabagismo
Laboratorial:
- Anticorpos (confirmar positividade após 12 semanas) - Abortamentos prévios
 Lúpus anticoagulante
Quando suspeitar?
 Anticardiolipina IgG e IgM
 Antibeta2glicoproteína I IgG e IgM - SANGRAMENTO INTERMITENTE/ASPECTO SUCO DE AMEIXA
Quando pensar em SAF? - ÚTERO AMOLECIDO E MAIOR QUE O ESPERADO (SANFONA)
 Perda fetal recorrente - HIPERÊMESE
 Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre - USG: “TEMPESTADE DE NEVE”
 Início precoce de pré-eclâmpsia (PE) grave
- SAÍDA DE VESÍCULAS (“CACHOS DE UVA”)
 CIUR inexplicável
 Trombose arterial ou venosa (jovem)
 História de LES, outras doenças autoimunes
 Colo normal
Tratamento:
- Apenas eventos obstétricos: AAS + HEPARINA PROFILÁTICA
- História de trombose: AAS + HEPARINA TERAPÊUTICA
INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (ICL) Imagens: Febrasgo

Quando pensar em ICL?
- CISTOS TECALUTEÍNICOS BILATERAIS
 Aborto PRECOCE
 ↓Progesterona - PRÉ-ECLÂMPSIA PRECOCE
 Colo normal - HIPERTIREOIDISMO
Tratamento: - ↑↑↑HCG MUITO ELEVADO
- PROGESTERONA MICRONIZADA (VAGINAL) até o 1º trimestre

Tipos de Mola: Gravidez Ectópica
Conceito:
CARACTERÍSTICAS COMPLETA INCOMPLETA
- IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO FORA DA CAVIDADE UTERINA
CARIÓTIPO 46XX/XY 69XXY/XXX/XYY - Mais comum: região AMPULAR da trompa (80-95%). Segundo: istmo
FETO Não Sim/Não
Fatores de Risco:
BETA-HCG Muito elevado Pouco elevado - DIP
CISTOS - Aderências
Comum Raro
TECALUTEÍNICOS - Cirurgia tubária ou
Ecos dispersos +
USG Ecos amorfos ectópica prévia
Feto
NTG (malignização) 10-30% 5-10% - Endometriose
- Tabagismo
Diagnóstico: - DIU (relativo)
- Quadro clínico + USG com TEMPESTADE DE NEVE + Imagem: mdsaude.com - Reprodução assistida
HISTOPATOLÓGICO!
- Beta-HCG SUPERIOR A 200.000mUI/ml não é critério, mas ajuda no Clínica:
diagnóstico. - ATRASO MENSTRUAL +
- DOR ABDOMINAL
Tratamento:
- SANGRAMENTO VAGINAL DISCRETO (50%)
- ESVAZIAMENTO UTERINO (via VACUOASPIRAÇÃO) + enviar para
 Reação de Arias-Stella (sangramento de
HISTOPATOLÓGICO
pequena monta). A única ectópica que pode dar
 Alternativas se não tiver vacuoaspiração: AMIU, curetagem
hemorragia vaginal intensa é a CERVICAL.
- HISTERECTOMIA PROFILÁTICA SE prole definida, > 40 anos e fator de - Pode haver MASSA ANEXIAL PALPÁVEL
risco de progressão (manter o acompanhamento mesmo após HTA!) Em casos de GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA  ABDOME AGUDO:
Corresponde a 30% dos casos (região ístimica)
- NÃO TIRA ANEXO! CISTO TECALUTEÍNICO = NÃO TIRAR!
É fruto e estímulo hormonal. Vai regredir sozinho!
- SANGRAMENTO IMPORTANTE/INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
- DEFESA ABDOMINAL/IRRITAÇÃO PERITONEAL
Acompanhamento/Controle de Cura: - GRITO DE DOUGLAS (SINAL DE PROUST)
- Marcador: beta-HCG seriado - SINAIS DE LAFFON, BLUMBERG E CULLEN
 Dosagem semanal até zerar
 1 dosagem quinzenal (opcional) Diagnóstico:
 Mensalmente até 6 meses do 1º resultado negativo - CLÍNICA + BETA-HCG + USG
- Acompanhamento clínico e ultrassonográfico  BETA-HCG: > 1.500. “Limite discriminatório. Se estiver < 1.500, tem
que repetir! Se > 1500, tem que achar o saco gestacional!”
- Raio-X de tórax (pelo risco de embolização)
 USG: saco gestacional em anexo, anel tubário (“anel de
- Orientar quanto anticoncepção (DIU é contraindicado)
fogo”), pseudossaco gestacional, dopplerfluxometria
Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) Tratamento:
Quando desconfiar? Levar em conta as variáveis: estabilidade hemodinâmica, integridade da trompa,
desejo de nova gravidez, características do SG e acesso a diferentes terapias.
BETA-HCG
 Elevação por 2 semanas (> 10%) (1) EXPECTANTE
 Estabilização dos níveis por 3 semanas (+/- 10%) - Se estabilidade hemodinâmica +
 Ausência de negativação em 6 meses (questionável na literatura) - Beta-HCG baixo e declinante (< 1.000) +
- SURGIMENTO DE METÁSTASES (vagina > pulmão) - SG < 3,5cm
- USG COM IMAGEM INTRAMIOMETRIAL (2) CIRÚRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMIA)

- Critérios: tubária íntegra, manutenção do desejo reprodutivo e
- RI (índice de resistência) e PI (índice de pulsatilidade) DAS ARTÉRIAS
estabilidade hemodinâmica
UTERINAS BAIXO
(3) CIRÚRGICO RADICAL (SALPINGECTOMIA)
Tipos de NTG?
- Critérios: tubária rota ou muito lesada ou ectópica recorrente ou
- MOLA INVASORA
prole completa ou instabilidade hemodinâmica
 Mais comum (70-90%), sequela da mola hidatiforme
(4) MEDICAMENTOSO C/ METOTREXATE  antagonista do ácido fólico
- CORIOCARCINOMA
 10-30%. Após qualquer tipo de gestação (mola, aborto, - Formas de aplicação: injeção direta sobre o ovo (invasivo),
gestação termo ou ectópica) intramuscular em dose única ou em dias alternados
 Grande número de metástases (pulmão, vagina), mas com alto - Critérios obrigatórios: tubária íntegra e paciente estável
grau de cura - Condições ideais:
 Embrião sem BCF
- TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO  SG < 3,5cm
 Trofoblasto intermediário. Raro.  beta-HCG < 5.000
 ↑↑hPL (não é o beta-HCG o marcador principal!)
Depois da aplicação de MTX: dosa beta-HCG nos dias 4 e 7.
Tratamento:  Se houver queda de 15%: acompanha semanalmente;
- Baixo risco: MONOQT com MTX  Se não houver queda de 15%: pode tentar de novo MTX
- Alto risco: POLIQT (pode tentar até 3x)
- Considerar HTA no tumor trofoblástico de sítio placentário

NÃO ESQUEÇA! Quando optar por fazer diretamente o parto e não correr os riscos
INSTÁVEL LAPAROTOMIA de óbito fetal pela cordocentese?
ESTÁVEL LAPAROSCOPIA (Salpingostomia/Salpingectomia) - IG < 34 semanas: CORDOCENTESE + TRANSFUSÃO INTRAUTERINA

METOTREXATE - IG > 34 semanas: PARTO + FOTOTERAPIA +
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
EM CASOS DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA, SÃO DADOS QUE SUGEREM
GESTAÇÃO NORMAL: Prevenção:
- IMUNOGLOBULINA ANTI-D
 Beta-HCG que duplica (ou ↑66%) em 48h
 Destruição das hemácias fetais na circulação materna,
 Progesterona > 25ng/ml
evitando a produção de anticorpos
Doença Hemolítica Perinatal  APENAS PARA NÃO SENSIBILIZADAS E COM COOMBS
INDIRETO NEGATIVO. Se já sensibilizou, não tem indicação...
Conceito:
 Dose: 300MCG INTRAMUSCULAR
- HEMÓLISE FETAL CAUSADA POR ANTICORPOS MATERNOS
 Incompatibilidade ABO: + comum (25-30%)/anti-A ou anti-b/formação Indicações:
de anticorpos não exige exposição prévia/hemólise branda/não tem  APÓS O PARTO (idealmente até 72h)
profilaxia/protege o feto contra incompatibilidade RH  HEMORRAGIA na gestação
 Incompatibilidade RH: + grave/antígenos D, C e E/formação de  PROCEDIMENTO INVASIVO (amniocentese, biópsia de vilo,
anticorpos exige exposição prévia/tem profilaxia cordocentese, etc)
 Variante DU: expressão fraca do antígeno D/RH negativo que funciona  28 SEMANAS
como RH positivo (ex: paciente é O negativo e tem variante DU positivo =
Como avaliar a imunoprofilaxia?
vai se comportar como O positivo)
 Antígenos atípicos: não RH ou ABO/2% dos casos/mais associada a - COOMBS INDIRETO: FICA POSITIVO (temporariamente  fica
hemotransfusão/maioria não produz doença grave/é a mãe que tem negativo com 3 meses pós-parto). Se não positivou: faz mais
coombs indireto positivo, mas não é por incompatibilidade ABO e nem RH imunoglobulina!
- TESTE DE KLEIHAUER: FICA NEGATIVO.
- É PROGRESSIVAMENTE + GRAVE: pior prognóstico a cada gestação sucessiva
Fisiopatologia: FIXAÇÃO DO CONTEÚDO
PRIMEIRA GESTAÇÃO = SENSIBILIZAÇÃO! ABORTAMENTO
 GESTANTE RH NEGATIVO/VARIANTE DU NEGATIVO Principal causa Aneuploidias
 PAI RH POSITIVO Ameaça
 FETO RH POSITIVO Colo fechado Completo
 Hemorragia fetomaterna Retido
Inevitável
 Formação de anticorpos IgM Colo aberto Incompleto
Obs: não esqueça que se variante DU positivo, a mulher se comporta como RH Infectado
Método de escolha AMIU (12 semanas)
positivo (mesmo se RH negativo)!
Para esvaziamento Curetagem
SEGUNDA GESTAÇÃO = DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL! Tratamento IIC Cerclagem entre 12-16 semanas
- Passagem de anticorpos IgG pela placenta (Técnica de McDonalds)
- Hemólise fetal Tratamento SAF AAS + heparina
GESTAÇÃO ECTÓPICA
Quadro Clínico/Complicações Fetais:
Locais mais frequentes Ampola, istmo
- Hemólise, eritropoiese extramedular com hepatoesplenomegalia,
Amenorreia
anemia, redução da viscosidade sanguínea, hipercinesia, hidropsia,
Sintomas mais frequentes Sangramento vaginal
óbito fetal Dor abdominal
Diagnóstico/Acompanhamento: Limite discriminatório B-HCG 1.500 mUI/ml
- COOMBS INDIRETO para gestantes RH negativo e marido RH positivo SG < 3,5cm
Condições ideais para MTX Embrião sem BCE
 CI NEGATIVO: repetir com 28, 32, 36, 40 semanas e pós-parto
B-HCG < 5.000
 CI POSITIVO: depende do valor... Laparotomia Instabilidade
 < 1:16 (ou < 1:8) = repetir mensalmente DOENÇA TROFOBLASTICA
 > 1:16 (ou > 1:8) = investigação fetal* Tipos de Mola Benigna Completa, incompleta
(*) INVESTIGAÇÃO FETAL: Achado patognomônico Eliminação de vesículas
DOPPLERVELOCIMETRIA DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA Tratamento de escolha Vacuoaspiração
- Método não invasivo de escolha para o rastreamento Aumento por 2 semanas
Malignização Estabilização por 3 semanas
- Avalia o estado hipercinético fetal
Sem negativação em 6 meses
- Se Vmáx do pico sistólico > 1.5 = suspeita de anemia fetal  DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
encaminhar para cordocentese Gestante RH negativo
Tratamento: Quem pode ter? Pai RH positivo
Feto RH POSITIVO
CORDOCENTESE
Quando rastrear anemia? Coombs indireto > 1:8
- Método invasivo, permite dosagem de hemoglobina
Exame de escolha Doppler ACM
- Padrão-ouro: diagnóstico e tratamento
Tratamento nas formas graves Cordocentese: < 34 semanas
- Indicações: HIDROPSIA FETAL, DOPPLER DA ACM COM VMÁX > 1,5 Parto: > 34 semanas
- Risco de 1-3% de óbito fetal Após o parto
- Avalia a hematimetria no feto e permite a TRANSFUSÃO Profilaxia Hemorragias
Procedimento invasivo
INTRAUTERINA se houver indicação (HEMATÓCRITO < 30%) 28 semanas

2. Sangramentos da 2ª Metade (> 20 semanas) Conduta:
SEMPRE PARTO!
 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
 PLACENTA PRÉVIA A via depende do feto...
 ROTURAS  Vivo: via mais rápida (maioria das vezes cesariana)
- Se parto iminente: vaginal
Descolamento Prematuro de Placenta  Morto (DPP grave): via vaginal
(DPP) - Se parto não iminente/demora (colo fechado): cesariana
Conceitos: MUITO IMPORTANTE NÃO ESQUECER DE...
- SEPARAÇÃO DA PLACENTA REALIZAR AMNIOTOMIA ANTES!
NORMOINSERIDA APÓS 20 SEMANAS E  Reduz a compressão da cava inferior
ANTES DA EXPULSÃO FETAL  Dificulta ampliação do descolamento
- Ocorre em 1-2% das gestações  Melhora hipertonia, coordena contrações
- Grande incidência de complicações  Identifica hemoâmnio
 Diminui a pressão intrauterina
Dr. Emerson Batista maternas e fetais
 Diminui risco de coagulopatias
Classificação:  Induz ou acelera o trabalho de parto
- Grau 0: assintomático (diagnóstico retrospectivo/histopatológico)  Também pode ser feita antes da cesariana!
- Grau I: leve  sangramento discreto, sem hipertonia Complicações:
- Grau II: intermediário  sangramento moderado, com hipertonia - Choque hipovolêmico
- Grau III: grave  sangramento intenso, com óbito fetal - Insuficiência renal aguda
 IIIa: sem coagulopatia - SÍNDROME DE SHEEHAN
 IIIb: com coagulopatia  Necrose hipofisária pós-parto com amenorreia
- CIVD
Fatores de Risco:
 Passagem de tromboplastina para a mãe = por isso é importante a
- HAS (principal)
amniotomia!
- Trauma abdominal - ÚTERO DE COUVELAIRE/ATONIA UTERINA
- Retração uterina súbita/intensa (gemelar, polidramnia)  Conduta é “MORREU”
- RPMO/corioamnionite
 Massagem +
- Tabagismo/Cocaína
- Idade > 35 anos
 Ocitócito (ocitocina >
misoprostol) >
Fisiopatologia:  Rafia de B-Lynch >
- Placenta descola  hemorragia decidual + hematoma/coágulo retroplacentário
 Rafia de hipogástrica
+ consumo de fatores de coagulação  sangue irrita o miométrio 
ou uterina >
HIPERTONIA UTERINA/CONTRAÇÕES  HIPOTONIA UTERINA PÓS-
PARTO  consumo de fatores de coagulação/entrada de tromboplastina   Último: histerectomia
CIVD
Imagem: Útero de Couvelaire: Um Relato de Caso | Ana Clara Hajjar
Quadro Clínico:
- SANGRAMENTO VERMELHO
Obs: Avaliação prática de CIVD (ou qualquer coagulopatia) se não
ESCURO, SÚBITO (oculto em 20% estiver disponível exames laboratoriais = colher 8ml de sangue 
dos casos) colocar em um tubo de ensaio a 37ºC (basta apertar o tubo com as
- DOR ABDOMINAL mãos fechadas)  se coágulo em 10 minutos e coágulo firme por mais
- HIPERTONIA UTERINA (!) (útero 15 minutos  afasta coagulopatia.
“lenhoso”, “bolsa tensa”)
- HIPERTENSÃO ARTERIAL Diagnóstico Diferencial:
- SOFRIMENTO/ÓBITO FETAL - PLACENTA PRÉVIA!
AGUDO
Imagem: saudefacil.wordpress.com
Pode haver ainda...
- Hemoâmnio/Hemorragia oculta/CIVD
- Pulso paradoxal de Boero (FC normal em vigência de sangramento)
- Parto “em alude” (excessivamente rápido)
Diagnóstico:
- CLÍNICO!
- USG? NÃO (atrasa a conduta)  apenas se houver dúvida diagnóstica
com placenta prévia!
Exames Complementares:
- SERVEM PARA AVALIAR A GRAVIDADE DO QUADRO! Não servem para
diagnóstico!
Imagem: MSD Manuals
 Hemograma
 Tipagem sanguínea
 Coagulograma
 Exames de rotina para doença hipertensiva

Placenta Prévia Complicações:
- PARTO PREMATURO
Conceito:
- ATONIA PÓS-PARTO
- IMPLANTAÇÃO DA PLACENTE NO SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO
- APRESENTAÇÕES ANÔMALAS (maior incidência de apresentação córmica
CONFIRMADA APÓS 28 SEMANAS (por causa do fenômeno de migração
ou pélvica)
placentária).
- DISTÓCIA DE PARTO
Classificação: - PUERPÉRIO ANORMAL (hemorragia, infecção)
- MARGINAL: na margem do orifício do colo - PENETRAÇÃO ANORMAL (acretismo placentário*)
- PARCIAL: fecha parcialmente o orifício do colo
Acretismo Placentário
- TOTAL: fecha totalmente o orifício do colo
- “INSERÇÃO BAIXA”: próximo, porém sem alcançar (até 2cm) o orifício Conceito:
interno - ADERÊNCIA ANORMALMENTE FIRME AO ÚTERO
 Dificuldade de extração da placenta
 Invasão de estruturas adjacentes
Classificação:
- ACRETA: até camada esponjosa
do endométrio
- INCRETA: até miométrio
- PERCRETA: perfura a serosa
Fatores de Risco: Fatores de Risco:

- CESARIANA ANTERIOR - PLACENTA PRÉVIA
- CIRURGIAS UTERINAS - CESARIANA ANTERIOR (risco
- MULTIPARIDADE Imagem: Rezende, Obstetrícia acima de 40%)
- IDADE > 35 ANOS
- ENDOMETRITE/CURETAGEM Quadro Clínico:
- GRANDE VOLUME - DIFICULDADE NO DESCOLAMENTO PLACENTÁRIO
PLACENTÁRIO (tabagismo, - HEMORRAGIA na tentativa do secundamento
gemelar) - HEMATÚRIA em casos de placenta percreta pode ocorrer
- ROTURA UTERINA é uma possibilidade em casos graves
Imagem: ADAM
Quadro Clínico: Diagnóstico:
- SANGRAMENTO VERMELHO VIVO, AUTOLIMITADO - Pré-natal: USG/DOPPERFLUXOMETRIA/RNM
- INDOLOR A RNM é um excelente método, mas é reservada para os casos duvidosos!
- INÍCIO ESPONTÂNEO + PARADA ESPONTÂNEA - Após parto: DIFICULDADE NA EXTRAÇÃO
- RECORRENTE Conduta:
- SEM SOFRIMENTO FETAL OU HIPOVOLEMIA - Preparo pré-operatório:
- TÔNUS UTERINO NORMAL  Orientação
 Cesariana eletiva
Sangramento PROGRESSIVO, de REPETIÇÃO, ESPONTÂNEO,
 Reserva de sangue
VERMELHO VIVO, INDOLOR e com AUSÊNCIA DE HIPERTONIA E SFA
- Acreta: TENTAR EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA > se não
“PRÉVIA”
funcionar, histerectomia total
Diagnóstico: - Increta/Percreta: HISTERECTOMIA TOTAL
CLÍNICO!
Vínculo Cerebral:
 Toque? NÃO! CONTRAINDICADO!
Parâmetro DPP Placenta prévia
 FAZER EXAME ESPECULAR! Se não for DPP... USG! TEM QUE
CONFIRMAR COM USG TRANSVAGINAL! Início Súbito Insidioso
Conduta: Hemorragia Única, oculta em 20% De repetição e visível

 Hemorragia importante: parto dos casos
Dor Sim Não
Se gestante estável...
Sangue Escuro, SÚBITO Vivo (rutilante), recorrente
 Termo: parto
 Prematuro: depende do sangramento Sofrim. Fetal Precoce Ausente
 INTenso: INTerrupção Hipertonia Típica Ausente
 EScasso: Expectante (internação + estabilização hemodinâmica +
corticoide) Hipertensão Típica Rara
E a via de parto? Estado materno Anemia desproporcional Anemia proporcional

- Total: cesariana
Complicação Hipovolemia, CIVD Pouca repercussão
- Parcial: maioria cesariana
- Marginal ou inserção baixa: avaliar parto vaginal + amniotomia Amniotomia ↓CIVD ↓Hemorragia
Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento
USG Dispensável Diagnóstico

Rotura Uterina Fatores de Risco:
Classificação: - Placentas BILOBADAS, SUSCENTURIADAS, INSERÇÃO
- PARCIAL OU INCOMPLETA VELAMENTOSA DE CORDÃO (principal)
 Preserva a serosa uterina
 Associada à deiscência da cicatriz uterina
- TOTAL OU COMPLETA
 Inclui a serosa
 Pode ser espontânea ou traumática
Fatores de Risco:
- CIRURGIA UTERINA PRÉVIA
- TRAUMA ABDOMINAL Quadro Clínico:
- PARTO OBSTRUÍDO - SANGRAMENTO VAGINAL PÓS-AMNIORREXE
- SOFRIMENTO FETAL
- OCITOCINA/PROSTAGLANDINA O prognóstico é MELHOR
- MANOBRA DE KRISTELLER Diagnóstico:
quando o vaso acometido é a
- MALFORMAÇÃO CONGÊNITA - USG (quando possível) ARTÉRIA UMBILICAL!
- MALFORMAÇÃO UTERINA Conduta:
(ex: mulleriana). - CESARIANA (eletiva, se possível; ou urgência)
Quadro Clínico: Rotura de Seio Marginal
 DURANTE A GRAVIDEZ:
- DOR AGUDA E INTENSA/IRRITAÇÃO PERITONEAL (abdome agudo) Conceito:
- SANGRAMENTO ABDOMINAL/VAGINAL - TRAUMA DA PERIFERIA DO ESPAÇO INTERVILOSO
Essas manifestações geralmente estão associadas a situações TRAUMÁTICAS! O Quadro Clínico:
mais clássico é romper durante o trabalho de parto!
- “PRÉVIA” + placenta NORMOINSERIDA no USG + geralmente
 DURANTE O PARTO (IMINÊNCIA DE ROTURA): síndrome de Bandl-
PERIPARTO
Frommel
 Sangramento indolor, vermelho vivo
- Anel separa o corpo do segmento: SINAL OU ANEL DE BANDL
 Batimento cardíaco normal
- Ligamentos redondos distendidos: SINAL DE FROMMEL
 Tônus normal
 DURANTE O PARTO (ROTURA CONSUMADA):  Placenta normoinserida
- DOR SÚBITA E LANCICANTE (pode ser seguida por melhora súbita) Diagnóstico:
- PARADA SÚBITA DA CONTRATILIDADE E TRABALHO DE PARTO - É de PRESUNÇÃO! O definitivo é com HISTOPATOLÓGICO (pós-parto).
- FÁCIL PERCEPÇÃO DAS PARTES FETAIS
Conduta:
- Subida da apresentação (SINAL DE REASENS)
- Monitorização fetal
- SINAL DE CLARK (crepitação)
- Acompanhamento do trabalho de parto
- CHOQUE MATERNO
- Bom prognóstico (sangramento geralmente discreto). PARTO
- BRADICARDIA/ÓBITO FETAL
VAGINAL!
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO
CARACTERÍSTICAS DPP PLACENTA PRÉVIA
Sangramento Escuro, súbito Vivo, recorrente
Dor Sim Não

Imagem: RMMG | A. Z. Miranda
Sofrimento/Óbito
Comum Raro
fetal
Conduta:
- Iminência: cesariana Hipertonia Comum Ausente
imediata/uterolíticos
Hipertensão Comum Rara
- Rotura consumada: rafia
uterina/histerectomia
Hipovolemia,
Gestante Pouca repercussão
CIVD
Imagens: The Open University | Google Imagens

FR para Rotura Uterina Cirurgia prévia/Parto obstruído
Trauma abdominal
Rotura de Vasa Prévia Sinais de Iminência de Rotura Bandl, Frommel
Achados na Rotura Consumada Dor/Hemorragia/Bradicardia
Conceito: Óbito fetal
- TRAUMA/RUPTURA Reasens
DE VASOS PRÉVIOS Conduta Rafia
Histerectomia
DESPROTEGIDOS ENTRE
FR para Rotura de Vasa Prévia Inserção velamentosa do cordão
A APRESENTAÇÃO E O
Quadro Clínico de Rot de Vasa Prévia Sangue vivo após amniorrexe
COLO (geralmente, estão
inseridos na placenta de Conduta Cesariana
forma anômala) Quadro Clínico Rotura de Seio Sangramento indolor
Marginal Sem sofrimento fetal
Imagem: researchgate.net Placenta normoinserida

@ casalmedresumos Doenças Clínicas da
 Gravidez e Gemelaridade
CIVD (casos graves)
1. Distúrbios Hipertensivos ENDÓCRINAS

 Pré-eclâmpsia  HAS + proteinúria > 20 semanas  ↓Secreção de renina
 ↑Resposta vascular aos agentes vasopressores (pequenas doses são
 Eclâmpsia  pré-eclâmpsia + convulsões
suficientes)
 HAS crônica  HAS < 20 semanas sem proteinúria
 Pré-eclâmpsia sobreposta  HAS agravada por pré-eclâmpsia SISTEMA NERVOSO CENTRAL
 Hipertensão gestacional  HAS sem proteinúria > 20 semanas  Formação de trombos plaquetários + vasoespasmo
 Hemorragia ou edema cerebral
Pré-Eclâmpsia  CEFALEIA/TURVAÇÃO VISUAL/ESCOTOMAS
 CONVULSÃO  “fim da linha” = eclâmpsia
Conceito:
- Surgimento de HIPERTENSÃO + PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS UTEROPLACENTÁRIAS
Fisiopatologia:  Resistência vascular no leito placentário
Por que após 20 semanas?  Infartos placentários
 CIUR/↑mortalidade perinatal
 Normal: ocorrem ondas de invasão trofoblástica diminuindo a PA
 1ª onda: 6-12 semanas Classificação:
 2ª onda: 16-22 semanas - PRECOCE: < 34 semanas
- NA PRÉ-ECLÂMPSIA OCORRE A AUSÊNCIA DA 2ª ONDA  isquemia - TARDIA: > 34 semanas
placentária  lesão endotelial  ↑ação de vasopressores, ↑tromboxano A2, Prevenção:
↓prostaciclina, ↓óxido nítrico  vasoconstrição  espasmo arteriolar e - Apenas em pacientes de ALTO RISCO! * AAS 60-150mg/dia
aumento de permeabilidade vascular com edema.  PE em gestação anterior (entre 12-16 semanas 
máximo antes de 20
Imagem: edisciplinas.usp.br  Lúpus, SAF, nefropatias
semanas) até 36 semanas
 DM1 ou DM2
CÁLCIO 1,5-2g/dia (se
 HAS
baixa ingesta)  1º
 Gestação múltipla
trimestre até fim da
(*) Suspender AAS se desenvolver a pré-eclâmpsia gestação
Diagnóstico:
PA > 140 x 90 + (repetir a medição idealmente após 4h)

Proteinúria > 300mg/dia OU
Relação proteinúria/creatinúria > 0,3 OU
> 1 ou 2+ na fita (polêmico na literatura)
Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria?

APENAS SE:
Outras teorias... - PA > 140 x 90 após 20 semanas +1
- MÁ PLACENTAÇÃO: resposta imune deficiente aos antígenos paternos
 Plaquetopenia (< 100-150.000)
- ESTRESSE OXIDATIVO: produção de radicais livres por hipóxia
 DHL > 600
- SUSCETILIDADE GENÉTICA: polimorfismos genéticos
 CIVD
Fatores de Risco:  TGO ou TGP > 40 ou ↑2x
“EXPOSIÇÃO PELA 1ª VEZ (nulípara) ou EXCESSIVA ÀS VILOSIDADES” (gemelar, mola)  Cr > 1,0-1,2
- Risco ALTO: história pregressa de pré-eclâmpsia, obesidade, HAS crônica, DM1  Edema agudo de pulmão
e 2, doença renal, doenças autoimunes (LES, SAAF), tratamento de reprodução  Sintomas cerebrais ou visuais
assistida, gestação múltipla
- Risco MODERADO: gravidez prévia com eventos adversos (DPP, ATENÇÃO! Pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas = PENSAR EM MOLA!
prematuridade e baixo peso ao nascer > 37 semanas), história familiar de pré- ATENÇÃO! Se HAS > 20 semanas SEM proteinúria e SEM as alterações
eclâmpsia (mãe e irmã), nuliparidade, idade materna > 35 anos, intervalo citadas acima: HAS gestacional!
interpartal < 10 anos
Eclâmpsia
Quadro Clínico e Repercussões Sistêmicas:
“ISQUEMIA E LESÃO ENDOTELIAL PARA TODOS OS LADOS” - Pré-eclâmpsia + CRISE CONVULSIVA
RIM
 ↓Perfusão renal, ↓TFG Pré-eclâmpsia Sobreposta
 GLOMERULOENDOTELIOSE CAPILAR  LESÃO TÍPICA!
- Pré-eclâmpsia + HIPERTENSÃO CRÔNICA
 PROTEINÚRIA > 300MG/24H
- Consiste em uma piora da hipertensão + piora e/ou surgimento de
 ELEVAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO (!)
proteinúria. Não há ponto de corte específico!
FÍGADO
 Necrose periportal hemorrágica + lesões isquêmicas Hipertensão Gestacional
 ELEVAÇÃO DE TRANSMINASES + TROMBOCITOPENIA + HEMÓLISE - PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia > 20 SEMANAS
 SÍNDROME HELLP (↑transaminases + hemólise + ↓plaquetas)
- NORMALIZA ATÉ 12 SEMANAS APÓS PARTO
SISTEMA CARDIOVASCULAR/HEMATOLÓGICO
HAS Crônica
 ↑Permeabilidade vascular e EDEMA
 ↓Volume plasmático e hemoconcentração - PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia < 20 SEMANAS
 Vasoconstrição
 Trombocitopenia e hemólise microangiopática (HELLP)
Se PA 140x90... HAS crônica ou pré-eclâmpsia? (2) PARTO/INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
HAS CRÔNICA PRÉ-ECLÂMPSIA - < 34 semanas + estabilidade hemodinâmica: EXPECTANTE = avaliar

bem-estar para corticoide; parto se piorar
- > 35 anos - < 18 e > 35 anos
- Multigesta - Primigesta - > 34 semanas, deterioração clínica materna ou fetal, lesão de órgão
- HAS em qualquer semana - HAS após 20 semanas alvo, eclâmpsia, HELLP*: PARTO APÓS ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
- Proteinúria ou não - Proteinúria após 20 semanas
- Calciúria > 100mg/24h - Calciúria < 100mg/24h (*) Na síndrome HELLP, a corticoterapia pode ser tentada para maturação
- Ácido úrico aumentado - Ácido úrico normal pulmonar antes do parto; o uso de corticoide em altas doses é controverso.
- PA persiste alta mesmo após o - PA normal em 6-12 semanas de E a via de parto? PREFERENCIALMENTE VAGINAL! Avaliar sempre as
parto puerpério
condições maternas (gravidade, BISHOP) e fetais (SFA) = nesses casos,
- Fundoscopia: lesões crônicas - Fundoscopia: espasmos arteriolares
CONSIDERAR CESARIANA!
Classificação: Prevenção de Eclampsia e Tratamento das Convulsões:
 Sem sinais de gravidade (“leve”): sem sinais de lesão de órgão-alvo FAZER EM TODA PE COM SINAIS DE:
 Com sinais de gravidade (“grave”): GRAVIDADE/IMINÊNCIA/ECLAMPSIA/HELLP E HIPERTENSÃO DE
(1) PAS > 160 OU PAD > 110 DIFÍCIL CONTROLE, MESMO ASSINTOMÁTICA!
(2) EAP, cianose, dor torácica - Droga de escolha: SULFATO DE MAGNÉSIO (ataque + manutenção)
(3) Oligúria (< 500ml/24h), creatinina > 1,2mg/dl É SUPERIOR a qualquer benzodiazepínico nesse contexto!
OBS: proteinúria e CIUR não são critérios de gravidade!
 Pritchard
- Tem que decorar!
(4) HELLP (pode ocorrer mesmo sem pré-eclâmpsia) - A: 4g IV + 10g IM - Não se esqueça de perguntar ao examinador se
 HEMÓLISE: LDH > 600, ESQUIZÓCITO NO ESFREGAÇO (“células - M: 5g IM 4/4h tem BI no hospital!
em capacete”), BT > 1,2, HAPTOGLOBINA < 25 - Não precisa dosar magnésio, mas a magnesemia
 Zuspan
 ELEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS: TGO > 70 terapêutica esperada é 4-7meq/L
- A: 4g IV
 TROMBOCITOPENIA: PLAQUETAS < 100.000 - Se a gestante convulsionar com o sulfato de
- M: 1-2g/h IV BI
 Por conta da hemólise, é possível que haja HEMATOMA DURANTE A magnésio, repetir sulfato de magnésio com
CESARIANA, ROTURA HEPÁTICA e PIORA CLÍNICA-LABORATORIAL  Sibai metade da dose de ataque.
NO PUERPÉRIO IMEDIATO. - A: 6g IV - “Deixar gluconato de cálcio 10ml a 10%
(5) IMINÊNCIA DE ECLAMPSIA - M: 2-3g/h IV BI preparado na beira do leito”
 CEFALEIA, TORPOR, OBNUBILAÇÃO, ESCOTOMAS,
TURVAÇÃO VISUAL, DIPLOPIA, EPIGASTRALGIA OU DOR EM Parâmetros Avaliados  RISCO DE INTOXICAÇÃO POR SULFATO DE
BARRA EM HD, HIPERREFLEXIA MAGNÉSIO: 3 R’s!
Biomarcadores no Diagnóstico:
 REFLEXOS PROFUNDOS AUSENTE  tem que suspender
- PLGF ISOLADO e RAZÃO S-FLT1/PLGF
 Ajudam no diagnóstico em casos SUSPEITOS  RESPIRAÇÃO (FR < 12-16)  tem que suspender
 Alteram-se antes dos exames clássicos  RINS: DIURESE (< 25ML/HORA)  pode reduzir a dose
 Não devem ser feitos para confirmar o diagnóstico de PE se outros
exames já estiverem alterados Detalhe: insuficiência renal não é sinal de intoxicação por sulfato de magnésio
 Não definem conduta obstétrica  a oligúria ou piora da função renal ocorre nos pacientes nefropatas prévios.
 Não precisam ser usados em gestantes sem suspeita clínica de PE CONTRAINDICAÇÃO: miastenia gravis
 Razão < 38 = exclui o diagnóstico de PE na próxima semana USO CAUTELOSO: em nefropatas e em uso de bloqueador do canal de cálcio
 Razão > 85 (< 34 sem) ou > 110 (> 34 sem): fortemente suspeito de PE
 PLGF isolado > 110: diagnóstico de PE - INTOXICAÇÃO: SUSPENDER SULFATO DE MAGNÉSIO E APLICAR
Conduta: GLUCONATO DE CÁLCIO (antídoto)
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE (“LEVE”) E HIPERTENSÃO Complicações:

GESTACIONAL - Maternas:
- TERMO = PARTO  Eclampsia
- PRÉ-TERMO = EXPECTANTE ATÉ O TERMO, conforme condições maternas  DPP
e fetais  pesquisar sinais de gravidade e avaliar o bem-estar fetal  Insuficiência renal
 AVC
NÃO FAZER ANTI-HIPERTENSIVO OU SULFATO DE MAGNÉSIO PARA
 Rotura hepática
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE!
 Óbito materno
PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE (“GRAVE”)  Amaurose...
(1) ANTI-HIPERTENSIVOS - Fetais:
 CIUR
- EVITAR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL!
 Centralização fetal
- Não precisa: se PA < 160x110mmHg
 Oligodramnia
- Objetivo: manter PAS entre 140-155 e PAD entre 90-105
 Óbito fetal...
- CRISE:
 HIDRALAZINA 5mg IV/20 minutos
 NIFEDIPINA 10mg VO/30 minutos (não é sublingual!)
 LABETALOL 20mg I/10 minutos
Obs: sulfato de magnésio + nifedipina = pode provocar ↓PA de difícil controle!

- MANUTENÇÃO: METILDOPA VO > HIDRALAZINA VO > NIFEDIPINA VO
- EVITAR: IECA/BRA, atenolol/propranolol (risco de CIUR)

3. Diabetes Gestacional (*) DISTÓCIA DE ESPÁDUAS
- 1ª conduta: CHAMAR AJUDA!
Conceitos:
- Intolerância aos carboidratos - Manobras: MCROBERTS + PRESSÃO SUPRAPÚBICA/RUBIN I (foto
INICIADA DURANTE A GESTAÇÃO abaixo). Segunda linha: WOODS/RUBIN II, JACQUEMIER, GASKIN,
ZAVANELLI
Por que na gestação?
- Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL
- 2ª metade da gravidez: a placenta
secreta estrogênio, progesterona,
cortisol e LACTOGÊNIO
PLACENTÁRIO (principal hormônio
contrainsulínico), que, claro,
desaparece após o parto.
E se já existia ANTES da gestação?
- Chamamos de DIABETES PRÉ-GESTACIONAL OU PRÉVIO
Fatores de Risco:
- IDADE > 35 ANOS
- IMC > 25
- HISTÓRIA DE DMG
- HISTÓRIA FAMILIAR DE DM
- MACROSSOMIA, POLIDRAMNIA
- HAS, SOP
Classificação de Priscila White:
Relação com o PROGNÓSTICO GESTACIONAL Diagnóstico:
Imagem: Advanced Practice Strategies
GESTACIONAL  IADPSG/ADA/OMS/MS
A1 DM gestacional que não usou insulina
A2 DM gestacional que usou insulina Glicemia de Jejum
(1ª consulta de pré-natal)
PRÉ-GESTACIONAL
B < 10 anos
C 10-19 anos Entre 92-125 Menor que > 126 ou
D > 20 anos ou retinopatia ou HAS (confirmada) 92 HbA1C > 6,5% ou
F Nefropatia TOTG > 200 ou
R Retinopatia maligna Randômica > 200
H Coronariopatia
T Transplante renal DG TOTG 24-28 DM pré-
Complicações: (menos ADA) semanas gestacional
- GESTACIONAIS: abortamento, morte fetal tardia, polidramnia, pré-eclâmpsia
- FETAIS: anomalias congênitas, macrossomia, distocia de espáduas, CIUR,
sofrimento fetal, prematuridade
GJ > 92 ou G1h > 180 ou G2h > 153 = DG
- NEONATAIS: síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia, hiperbilirrubinemia ATENÇÃO!
- OMS e MS NÃO CONSIDERAM HB GLICADA
- Abortamento
SÓ DM PRÉVIO!
- Malformações
 Regressão caudal = mais específica DETALHE DO PROTOCOLO DO MS
 Malformação cardíaca = mais comum
- GJ > 126 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO
- Macrossomia
- Polidramnia
TODOS OS DM! - TOTG > 200 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO
- Pré-eclâmpsia
- Prematuridade
- Morte súbita - SE PRÉ-NATAL COMEÇAR ENTRE 20-28 SEMANAS: INICIAR O
PROTOCOLO COM TOTG75G ENTRE 24-28 SEMANAS
- MACROSSOMIA (efeito GH símile da insulina no feto), DISTÓCIA DE
ESPÁDUAS*, SFA, POLIDRAMNIA (por diurese osmótica devido ao - SE PRÉ-NATAL COMEÇAR APÓS 28 SEMANAS: TOTG
excesso de glicose) e MALFORMAÇÃO FETAL são as principais! IMEDIATAMENTE
Obs: a SÍNDROME DA REGRESSÃO
CAUDAL é a malformação mais - Se não houver disponibilidade técnica ou financeira para TOTG: GJ
específica (mas não é a mais sensível) entre 24-28 semanas
 mais comum de ocorrer em
gestantes com DM PRÉVIO!
NÃO ESQUEÇA! DM gestacional não faz malformação (já passou do momento da
morfogênese)

PARTICULARIDADES EXAMES X PROTOCOLOS E o pós-parto?
- Se início de insulina na gestação:
GLICEMIA DE JEJUM (IADPSG/OMS/MS):
 SUSPENDER A INSULINA
 Diagnóstico de DG (92-125mg/dl)
 Novo TOTG75 entre 6-12 semanas após
 Diagnóstico de DM prévio (> 126mg/dl)
 Pode reiniciar dieta NORMALMENTE, se DM gestacional (o
HEMOGLOBINA GLICADA (IADPSG/ADA): motivo era o lactogênio placentário, que não existe mais  pode
 Diagnóstico de DM prévio (> 6,5%) comer sem maiores restrições)
 Reiniciar hipoglicemiante oral, se DM2 prévio
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 50G
 Rastreamento de DG (ADA 2006, ACOG) - Se utilizava insulina antes da gestação:
 RETORNAR À DOSE DE ANTES DA GESTAÇÃO OU ½ a 1/3 DA
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 75G DOSE DO FIM DA GRAVIDEZ
 Diagnóstico de DG e DM prévio (IADPSG/ADA/OMS/MS) (!)
- Se o DM foi diagnosticado na gestação:
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 100G  Individualizar o tratamento de acordo com HGT pós-parto
 Diagnóstico de DG (ADA 2006, ACOG)
4. Gemelaridade
Controle Glicêmico PRÉ-CONCEPCIONAL
Classificação:
- Reduz o risco de abortamento e malformações Imagem: Google Imagens
- Manter hemoglobina glicada < 6%
Tratamento:
 DM Gestacional:
- MEV: DIETA FRACIONADA + ATIVIDADE FÍSICA + CONTROLE
GLICÊMICO
 6 refeições: 50% carbo | 30% lipídios | 20% proteínas
 20-30 minutos/dia de exercício físico (caminhada, natação,
yoga pilates...), pela “maioria dos dias”
 Manter ganho de peso de acordo com o IMC: 12,5-18kg (se <
18,5); 11,5-16kg (se 18,5-24,9); 7-11,5kg (se 25-29,9); 5-9kg (se >
30)
Até 60% das gestantes conseguem o controle glicêmico somente com MEV!
Manter por pelo menos 2 semanas e depois avaliar a resposta com perfil
glicêmico!
- Perfil glicêmico: JEJUM, PÓS-CAFÉ, PÓS-ALMOÇO, PÓS-JANTAR. Alvos:

 Jejum: < 95 Se faz uso de MEDICAÇÃO VIA
 Após 1h: < 140 ORAL ANTIDIABÉTICA, acrescentar
pré-almoço e pré-jantar
 Após 2h: < 120
- Se não conseguir atingir os alvos com MEV: INSULINA
 Dose inicial: NPH 0,5U/Kg (2/3 manhã, 1/3 noite)
 NPH/Regular
- Hipoglicemiantes orais: SÓ METFORMINA E EXCEPCIONALMENTE!

 Antigamente, meio que “NUNCA” se fazia. Atualmente, o MS cita que
a Metformina é uma OPÇÃO TERAPÊUTICA, principalmente quando
complementar a insulina em doses altas (> 100U) ou quando o a
paciente não tolera a insulinoterapia.
 DM Prévio:
Imagem: fetalmed.net
- Antidiabéticos orais: SÓ METFORMINA E EXCEPCIONALMENTE!
- Se já usava insulina: Número de ovos fertilizados/Zigotia

 1º trimestre/pós-parto: geralmente se DIMINUI A DOSE - MONOZIGÓTICA: um óvulo fecundado (gêmeos idênticos).
(paciente não come, tem náuseas, vômitos) - DIZIGÓTICA: dois óvulos fecundados
 2º/3º trimestre: geralmente se AUMENTA A DOSE (aumento da
produção de lactogênio placentário na 2ª metade) Número de placentas/Corionicidade
ATENÇÃO! Se começar a fazer hipoglicemia no 3º trimestre: pensar em - MONOCORIÔNICA: uma placenta (> risco).
INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA! - DICORIÔNICA: placentas diferentes
E o parto? Obs: se a banca citar “dois sacos gestacionais” ou “sexo diferente”, trata-se de
- A VIA É OBSTÉTRICA! Se peso 4-4,5kg: considerar CESARIANA gestação gemelar dicoriônica!
 Se tratamento com dieta: aguardar até 39-40 semanas
Número de cavidades amnióticas/Amniocidade
 Se tratamento com insulina: antecipação com 38-39 semanas
- MONOAMNIÓTICA: uma cavidade.
- DIAMNIÓTICA: cavidades diferentes

Fatores de Risco:
- HISTÓRIA FAMILIAR, RAÇA NEGRA, IDADE (ATÉ 37 ANOS), Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
MULTIPARIDADE  gêmeos DIZIGÓTICOS (monocoriônica diamniótica)
- TÉCNICAS DE FERTILIZAÇÃO, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, REPRODUÇÃO Causa:

ASSISTIDA  gêmeos MONO e DIZIGÓTICOS - ANASTOMOSES PLACENTÁRIAS ARTERIOVENOSAS ENTRE OS
CORDÕES UMBILICAIS
Diagnóstico:
Critério OBRIGATÓRIO:
- USG = identifica CORIONICIDADE e AMNIOCIDADE!
 OLIGODRAMNIA (MBV < 2 no doador)
E a zigotia?  POLIDRAMNIA (MBV > 8 no receptor)
- DIZIGÓTICO: se sexo discordante e placenta dicoriônica Então...
- MONOZIGÓTICO: se placenta monocoriônica - Feto DOADOR: PALIDEZ, OLIGODRAMNIA, HIPOVOLEMIA, CIUR
O que define a corionicidade e a amniocidade? - Feto RECEPTOR: POLIDRAMNIA, HIPERVOLEMIA, HIDROPSIA,
- SE DIZIGÓTICA: SEMPRE DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA (2/3 dos casos) POLIÚRIA
- SE MONOZIGÓTICA: DEPENDE do momento da divisão do zigoto! (1/3)
 Até 72h: dicoriônica e diamniótica (30%)

 Entre 4º-8º dia: monocoriônica diamniótica (70%) +complica!
 Entre 8º-12º dia: monocoriônica monoamniótica (< 1%)
 Após 12º dia: gemelaridade imperfeita/siameses
O que ver no USG?
- SACO GESTACIONAL: cada saco gestacional vira uma placenta. Se dois
SG, duas placentas; se um SG, uma placenta
- SEXOS DIFERENTES: se dizigótica, é dicoriônica e diamniótica
- DUAS PLACENTAS: se é dicoriônica, é diamniótica
Imagem: gestarcmf.com.br
- SINAL DO Y/LAMBA/TWIN PEAK: DICORIÔNICA
- SINAL DO T: MONOCORIÔNICA
Achado mais importante: DISCREPÂNCIA DOS BOLSÕES
AMNIÓTICOS. Ou seja, os critérios mais importantes para definirmos a
síndrome de transfusão feto-fetal é a OLIGODRAMNIA do doador e a
POLIDRAMNIA do receptor!
Tratamento:
- AMNIOCENTESE SERIADA (casos + leves) ou
- FOTOCOAGULAÇÃO COM LASER (casos + graves)
E a via de parto? DEPENDE DA APRESENTAÇÃO E DO PESO FETAL!

- Cefálico/Cefálico: VAGINAL
- 1º feto não cefálico: CESARIANA
- 1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso < 20-25%: VAGINAL
- 1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso > 20-25%: CESARIANA
Imagem: clinicafmfla.com.br
Complicações Gerais:
 PREMATURIDADE (30%)
 ABORTAMENTO, MALFORMAÇÕES
 PRÉ-ECLÂMPSIA
 HEMORRAGIA PÓS-PARTO
 DIABETES GESTACIONAL
 CIUR
 PLACENTA PRÉVIA
Complicações Específicas (Monocoriônicas):

 MORTE UNIFETAL
 ENTRELAÇAMENTO DE CORDÃO UMBILICAL
 GÊMEOS CONJUGADOS
 GÊMEO ACÁRDICO (G1 transfunde sangue desoxigenado para
G2)
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL (*)

6. Doenças da Tireoide 7. Doenças Reumatológicas
Hipotireoidismo Lúpus
Fisiologia: Conceitos:
- QUEDA DO TSH NO INÍCIO DA GRAVIDEZ - DOENÇA AUTOIMUME COM RESPOSTA TH2
O TSH se comparta de forma SEMELHANTE AO HCG PLACENTÁRIO! O T4 livre, por A gestação também tende a ter uma resposta TH2 e, por isso é possível que
sua vez, tente a se manter normal. haja a “ativação” do lúpus nesse contexto. Algo diferente ocorre na artrite
- AUMENTO DE TBG, T4 E T3 TOTAIS reumatoide, que tem resposta TH1  nesses casos, ocorre a melhora do
Perceba que são as formas totais! As formas livres permanecem iguais! quadro clínico na gestação.
Conceitos: Prognóstico:
- Qualquer uma das abaixo confere pior prognóstico a gestante!
- A causa mais comum é a TIREOIDIDE DE HASHIMOTO
 Atividade da doença na concepção
- Possui algumas complicações associadas à gestação...
 História de nefrite
 Abortamento
 Presença de SAF
 Pré-eclâmpsia  Pré-eclâmpsia
 DPP  Presença de anti-RO/anti-LA
 Prematuridade
 DÉFICIT COGNITIVO: as primeiras semanas fetais PRECISAM do eixo Lúpus Neonatal
tireoidiano da gestante normal, pois sua tireoide não está bem - Muito relacionado ao BAV CONGÊNITO
formada. Existe uma polêmica na literatura se o HIPOTIREOIDISMO  Pode ser de qualquer grau!
SUBCLÍNICO é capaz de gerar déficit cognitivo. De qualquer forma, o  Ocorre em 3% das gestantes portadoras de anti-RO
MS e a FEBRASGO, pode exemplo, recomenda o tratamento.  BETAMETASONA: reduz a inflamação, pode ser utilizado
principalmente se for BAV de 2º grau, para evitar a progressão para
Diagnóstico: o de 3º)
- CLÍNICA + LABORATÓRIO (TSH, T4 livre e anti-TPO)  MARCA-PASSO PÓS-PARTO: é o tratamento definitivo.
Os achados clínicos da gestação podem confundir no diagnóstico e por isso os
exames complementares são importantes! Lúpus Cutâneo Neonatal
- O neonato apresenta características clínicas semelhantes à mãe!
 Rash malar, fotossensibilidade...
 Trombocitopenia e leucopenia...
Entenda! Ninguém nasce com lúpus! Isso foi apenas o anti-RO que passou pela
placenta e gerou essas manifestações! Aproximadamente 3 meses depois, o
baço da criança “expulsa” o anti-RO.
- Aqui, portanto, o quadro é AUTOLIMITADO!
Ativação do Lúpus na Gravidez

Quando pensar?
 QUEDA DO COMPLEMENTO (C3, C4, CH50)  a gravidez tende a
Tratamento: aumentar o complemento! Então, mesmo com complemento
- LEVOTIROXINA normal, não podemos excluir atividade/ativação de doença!
 ALVO: manter TSH < 2,5  ANTI-DNA POSITIVO
 PÓS-PARTO: dosar TSH 6-8 semanas depois  HEMATÚRIA DISMÓRFICA
 AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL  lembre que hipertensão
+ proteinúria após 20 semanas = pré-eclâmpsia. Se a gestante tiver
Hipertireoidismo
somente proteinúria, o lúpus pode ser o culpado. Tem que ficar
Conceitos: atento!
- A causa mais comum é a DOENÇA DE GRAVES Tratamento:
- Também possui complicações associadas a gestação! - HIDROXICLOROQUINA!
 Abortamento Deve ser mantida! E, se não faz uso, tem que começar a usar! Vários trabalhos
 Pré-eclâmpsia comprovam a redução da atividade da doença, redução da pré-eclâmpsia e
 Prematuridade redução do risco de CIUR na gestante!
 Crise tireotóxica - CORTICOIDE (PREDNISONA)
 Hipertireoidismo fetal Pode usar “à vontade”. Prednisona e Metilprednisolona não atravessam a
placenta, diferente de Betametasona e Dexametasona.
Diagnóstico: - AZATIOPRINA
- TSH abaixo do valor de referência É o imunossupressor escolhido para as formas graves da doença!
Tratamento: - NÃO PODE: CICLOFOSFAMIDA, MICOFENOLATO
É a parte mais importante, porque na gestação existe uma peculiaridade!
- 1º TRIMESTRE: PTU (PROPILTIOURACIL)  associação com HEPATITE SAF
FULMINANTE
É a que mais costuma cair em prova! Já vimos no resumo de abortamento!
- 2º/3º TRIMESTRE: METIMAZOL (MMZ)  associação com APLASIA CÚTIS,
ATRESIA ANAL OU ESOFAGIANA quando usado no 1º trimestre
- TIREOIDECTOMIA: se contraindicação ao uso de PTU/MMZ
- IODO RADIOATIVO: contraindicado na gravidez!

8. Cardiopatias 9. Doenças Hepáticas
Conceitos: Hepatite B
- A forma mais frequente é LESÃO REUMÁTICA Risco de Transmissão Vertical:
- Risco de DESCOMPENSAÇÃO é PROGRESSIVO ao longo da gravidez, - SE HBEAG POSITIVO: 70-100%
por conta da sobrecarga de volume - SE HBEAG NEGATIVO: 5-30%
Fisiologia: Manejo no Pré-Natal:

- Ponta do coração fica situada no 4º EIC - SE ANTI-HBSAG NEGATIVO
- Bulhas cardíacas que podem aparecer:  Vacinar | Imunoglobulina se houver exposição
 Desdobramento de B1 - SE HBSAG POSITIVO
 Acentuação de B2/B3  TENOFOVIR ENTRE 28-32 SEMANAS, se:
 B4 menos audível  HBeAg positivo ou
- Sopro de ejeção pulmonar e sopro sistólico na ponta podem ocorrer  Carga viral > 200.000 ou
Os sopros diastólicos, por sua vez, não são fisiológicos e devem ser investigados!  ALT > 2x limite superior da normalidade
 NÃO SUSPENDER APÓS A GRAVIDEZ! Encaminhar ao
Clínica: infectologista/especialista, pois há relatos de piora da doença após
- Achados SEMELHANTES A NÃO GESTANTE: dispneia, edema MMII, etc a suspensão!
Manejo no Parto/Puerpério:
Classificação: - VIA DE PARTO OBSTÉTRICA + AMAMENTAÇÃO LIBERADA!
De acordo com o risco de mortalidade materna!
Manejo no RN:
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO (!!)
- VACINAR ainda na SALA DE PARTO (0, 2, 4, 6 meses)
- Prolapso de válvula - Estenose aórtica - HA pulmonar - SE GESTANTE HBSAG: + IMUNOGLOBULINA na sala de parto
mitral - Estenose mitral leve - Síndrome de Marfan
- Estenose pulmonar - Prótese metálica (aorta < 4,5cm) Hepatite C
leve - Cardiopatia - Disfunção grave de VE
- Arritmias congênita com - Estenose mitral ou Conceitos:
- Tetralogia de Fallot repercussão aórtica grave - Não possui profilaxia para transmissão vertical (rara de acontecer)
corrigida - Coarctação de aorta - NYHA III e IV - Não é permitido utilizar tratamento habitual na gravidez!
- Defeito de septo - Cardiomiopatia
atrial ou ventricular periparto - Parto via indicação obstétrica, sem contraindicação à amamentação
(!) Nessas condições de alto risco, podemos considerar a INTERRUPÇÃO Esteatose Hepática Aguda da Gestação
VOLUNTÁRIA DA GESTAÇÃO, por se tratar de condições que podem levar a
Conceitos:
gestante ao óbito.
- Acúmulo de gordura no fígado materno por DEFEITO ENZIMÁTICO
Doenças Valvares NO FETO (DEFICIÊNCIA DE LCHAD). ↑MORTALIDADE materna e fetal.
- Lesões REGURGITANTES/INSUFICIÊNCIAS: sem complicações Quadro Clínico:
- Lesões ESTENÓTICAS: pioram, devido ao ↑DC/FC  pacientes com - NÁUSEAS, VÔMITOS, DOR NO HCD + ICTERÍCIA NO 3º TRIMESTRE
lesões estenóticas lidam mal com o aumento de volume, que é justamente o que
Laboratório:
ocorre na gestação.
- ELEVAÇÃO DE BD, TGO/TGP, LEUCOCITOSE
- Como manejar?
- HIPOGLICEMIA GRAVE, ↑PTT
 ESTENOSE MITRAL: controle da FC com betabloqueadores,
- HIPERURICEMIA/HIPOFIBROGENEMIA
valvuloplastia por balão se área > 1-1,2cm²
Diagnósticos Diferenciais:
 ESTENOSE AÓRTICA: considerar intervenção se área < 1cm²
- HELLP, HEPATITES VIRAIS E HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Síndrome de Marfan Obs: a principal causa de icterícia na gestação é hepatite viral!
- Consiste em uma fragilidade do tecido conjuntivo, com ANOMALIA DA LABORATÓRIO HELLP EH AGUDA
CAMADA MÉDIA DA AORTA, gerando RISCO DE DISSECÇÃO E RUPTURA Transaminases ↑ ↑
DE ANEURISMA. Bilirrubina indireta Direta
- Como manejar? Hipoglicemia Não Grave
 DILATAÇÃO DO ARCO AÓRTICO < 4-4,5CM indica RISCO DE Hemólise Sim Não
RUPTURA! Plaquetopenia Sim Não
 A via de parto é CESARIANA! É uma das poucas indicações em que Coagulopatia Não Sim
a via de parto não é obstétrica! Aqui se faz por conta do risco de
Complicações:
ruptura!
- INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E RENAL
Conduta Geral: Tratamento:
- Tratar precocemente situações de descompensação da doença de base - PARTO! Principal causa de óbito materno: ACIDOSE
- Ecocardiografia fetal = indicada para as gestantes com história de cardiopatia
Colestase Gestacional
congênita
- NÃO UTILIZAR: IECA = associado a agenesia renal - Forma REVERSÍVEL de colestase (associação com estrogênio)
- EVITAR: DIURÉTICOS = somente se muito necessário - Surge no 3º TRIMESTRE
- SE PARTO PREMATURO: NÃO UTILIZAR BETAMIMÉTICOS E NIFEDIPINA. - Pode complicar com MORTE SÚBITA INTRAÚTERO
Optar pelo Atosiban! - Achados: PRURIDO (tronco, palma, planta) MAIS COMUM A NOITE
- A VIA DE PARTO MAIS SEGURA é a VAGINAL! Marfan é exceção! é o principal achado. ICTERÍCIA pode ocorrer em 20-30% dos casos.
- ANALGESIA DE PARTO E FÓRCIPE DE ALÍVIO para evitar sobrecarga - Diagnóstico: ↑ÁC. BILIARES (+ importante), ↑discreto de BD, TGO/TGP
cardíaca são possibilidades! - Tratamento: ÁCIDO URSADESOXICÓLICO (estudos recentes questionam
seu benefício atual) + PARTO COM 38 SEMANAS. Possui alto risco de
recorrência em gestações futuras.
10. Infecção Urinária 12. HIV x Gestação
Conceitos: Fatores relacionados com a transmissão vertical:
- A gestação favorece infecções urinárias por inúmeros motivos! - VIRAIS (carga viral indetectável praticamente anula a chance de transmissão)
 Estase urinária - MATERNOS (outras IST concomitantes aumentam chance de transmissão)
 Aumento de produção de urina - COMPORTAMENTAIS (má adesão ao tratamento/múltiplos parceiros)
 Glicosúria - OBSTÉTRICOS (bolsa rota prolongada aumenta chance de transmissão e
 Aminoacidúria
cesariana reduz)
- Nesse contexto, há risco maior de: - RECÉM-NASCIDO (prematuridade)
 Pielonefrite
- ALEITAMENTO (uma das formas de transmissão)
 Trabalho de parto prematuro
 Amniorrexe prematura Rastreamento:
 Restrição de crescimento - Quando realizar testagem para HIV?
Diagnóstico:  PRÉ-NATAL: 1ª consulta (idealmente no 1º trimestre) e início
Bacteriúria Assintomática do 3º trimestre (28ª semana)
 Contagem de colônias > 105 UFC/ml  MATERNIDADE: momento do parto
 Gestante assintomática  Sempre que houver história de EXPOSIÇÃO DE
Cistite RISCO/VIOLÊNCIA SEXUAL
 Dor pélvica, estrangúria, disúria Exames Laboratoriais Específicos:
Pielonefrite - Quando solicitar?
 FEBRE, calafrios, dor lombar + sintomas urinários  CD4: 1º trimestre e 34ª semana
 CARGA VIRAL: 1º trimestre e 34ª semana, 4 semanas após
Tratamento:
troca de TARV
- BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA OU CISTITE: NITROFURANTOÍNA,
 GENOTIPAGEM: antes do início da TARV, em uso de TARV
AMPICILINA, CEFALEXINA, FOSFOMICINA + urocultura de controle
com CV detectável
- PIELONEFRITE: INTERNAÇÃO É OBRIGATÓRIA + CEFTRIAXONE,
CEFAZOLINA OU CEFALOTINA, GENTAMICIN + AMPICILINA Outros Laboratoriais Importantes:
Tratamento por pelo menos 48h parenteral e, se 72h afebril, pode complementar - Anti-HAV/HCV
por via ambulatorial. - Colpocitologia oncótica (CD4 < 200 deve coletar 6/6 meses)
- ANTIBIOTICOTERAPIA SUPRESSIVA: indicada se UM EPISÓDIO DE - Swab para GBS
PIELONEFRITE OU DOIS EPISÓDIOS DE CISTITE, com medicações VO em - PPD na primeira consulta, assintomática e sem TB
dose reduzida (exemplo: nitrofurantoína 100mg/noite diariamente)
TARV:
11. COVID-19 - SEMPRE 3 ANTIRRETROVIRAIS!
Conceitos: Sempre coletar genotipagem pré-tratamento, se possível, mas não atrasar o
- A maior parte das gestantes evolui com quadros LEVES-MODERADOS tratamento! Iniciar o mais rápido possível, mas esclarecer para a gestante que
- Necessidade suporte ventilatório e UTI estimado em 1-5% dos casos não há dados de segurança para uso no 1º trimestre
- Transmissão VERTICAL É INCOMUM! - Esquema preferencial: TENOFOVIR + LAMIVUDINA +
- Transmissão pelo ALEITAMENTO É DESCONHECIDA!
DOLUTEGRAVIR
Possíveis Complicações Associadas à Gestação:
- Se já engravidou em uso de outro esquema de TARV e está com CV
São eventos questionáveis! Estudos estão em andamento!
INDETECTÁVEL: MANTER ESQUEMA EM USO
- Eventos tromboembólicos
- Se já engravidou em uso de outro esquema de TARV, mas está com
- Parto prematuro
CV DETECTÁVEL: AVALIAR ADESÃO. SE FOR O CASO, TROCAR TARV E
- Cesariana
SOLICITAR GENOTIPAGEM
- CIUR  diante do risco é necessário USG MENSAL APÓS EPISÓDIO DE COVID-
19 NA GESTAÇÃO. Mesmo assim, ainda não temos relatos de malformação ou Via de Parto:
abortamento relacionados. - DEPENDE DA CARGA VIRAL COM 34 SEMANAS!
Vacinação:  SE DESCONHECIDA OU > 1.000 CÓPIAS/ML: CESARIANA
- MS RECOMENDA VACINAR GESTANTES E PUÉRPERAS ELETIVA (38ª SEMANA) + AZT IV NO PARTO (até 4cm de
- PFIZER E SINOVAC: PERMITIDAS, EM QUALQUER TRIMESTRE dilatação ainda se encaixa para cesariana eletiva)
- ASTRAZENECA/JANSEN: CONTRAINDICADAS (relatos de SÍNDROME  SE < 1.000 CÓPIAS/ML: PARTO VAGINAL + AZT IV NO PARTO
DE TROMBOSE E TROMBOCITOPENIA [TSS])  SE INDETECTÁVEL: PARTO VAGINAL, SEM NECESSIDADE DE
AZT
Mais detalhes de COVID-19 no resumo de “especialidades”!
PERCEBA! O QUE DEFINE A VIA DE PARTO É A CARGA VIRAL! NÃO É O CD4!
Conduta:
PERCEBA QUE O AZT INTRAPARTO NÃO É NECESSÁRIO SE A CARGA VIRAL
- Casos LEVES: suporte clínica + avaliação fetal a partir de 28 semanas
FOR INDETECTÁVEL!
- SRAG: depende...
 < 24 semanas: priorizar bem-estar materno Cuidados no Parto/Puerpério:
 > 24 semanas: “interromper se houver alteração da vitalidade - CLAMPEAMENTO IMEDIATO DO CORDÃO
fetal ou benefício para ventilação” - EVITAR O PARTO INSTRUMENTALIZADO (fórcipe, vácuo-extrator 
- O MS também recomenda OSELTAMIVIR NAS PRIMEIRAS 48H DE se porventura precisar de algum, optar pelo fórcipe)
SINTOMAS, pela possibilidade de infecção por H1N1. - EVITAR AMNIOTOMIA E EPISIOTOMIA
- PÓS-PARTO: ALEITAMENTO NORMAL, MÁSCARA, DISTÂNCIA 1,5 - NÃO AMAMENTAR! Inibir a lactação com CABERGOLINA 1mg VO
METROS ENTRE O LEITO E O BERÇO - Enfaixamento das mamas apenas se não houver métodos
farmacológicos
- MANTER A TARV APÓS O PARTO!
FIXAÇÃO DE CONTEÚDO
PRÉ-ECLÂMPSIA
Quando ocorre 2ª onda 16-20 semanas
Alterações fisiopatológicas básicas Isquemia

Ativação endotelial
Lesão renal característica Endoteliose capilar glomerular
Diagnóstico de PE HAS + proteinúria após 20 semanas
Distúrbios cerebrais
Iminência de eclampsia Distúrbios visuais
Dor epigástrica
Tratamento da PE leve Parto no termo
Anti-HAS de escolha na PE grave Hidralazina
Nifedipina
Parâmetros no uso de sulfato de Reflexo patelar profundo
magnésio Frequência respiratória
Diurese
> 34 semanas
Momento do parto na PE grave Lesão de órgão-alvo
Eclâmpsia
Síndrome HELLP
DIABETES
Principal hormônio na fisiopatologia Lactogênio placentário

Resultado desse hormônio Resistência insulínica
Valores do TOTG75g 92-180-153
Base do tratamento Dieta + exercícios
Se não funcionar? Insulina
Complicações só do DM prévio Aborto
Malformações
GEMELARIDADE
Parâmetro mais importante Corionicidade

Alguns fatores de risco Reprodução assistida
História familiar
Tipo de gestação quando dividida Monocoriônica
entre 4º-8º dia Diamniótica
Sinal do Lambda Dicoriônica
Principal complicação Síndrome de transfusão feto-fetal
monocoriônica
Tratamento Laser
Amniodrenagem
HIPOTIREOIDISMO/HASHIMOTO
Achado + relevante de prova Déficit cognitivo

TSH Manter < 2,5
Tratar TSH > 4, independente de anti-TPO
TSH > 2,5 com anti-TPO positivo
CARDIOPATIAS
Principal Sequela Reumática

Alto Risco Pode interromper gestação
Lesões regurgitantes Sem complicações
Lesões estenóticas Com complicações
Se parto prematuro Atosiban!
LÚPUS
Principal complicação em prova BAV congênito

Lúpus cutâneo (autolimitado)
Não pode Ciclofosfamida, Micofenolato
HEPATITE B
Tenofovir 28-32 semanas, se: - HBeAg positivo ou
- Carga viral > 200.000 ou
- ALT > 2x limite superior da
normalidade

@ casalmedresumos Sofrimento Fetal e Puerpério
1. Sofrimento Fetal 2. Cardiotocografia
 AGUDO  Avalia BCF x contração uterina x movimentação fetal

 Perda súbita de oxigênio  Não é rotina no baixo risco (!)
 Principalmente durante trabalho de parto  Reduz risco de convulsão neonatal
 Aumenta taxa de cesariana, por conta de resultados falso
 CRÔNICO positivos
 Perda progressiva de oxigênio
 Principalmente em pré-natal de alto risco
Sofrimento Fetal Agudo

Fisiopatologia:
- Associada ao TRABALHO DE PARTO!
- Ocorre hipóxia, acidose e hipercapnia
- Fatores relacionados: PAM materna e resistência dos vasos uterinos
Causas:
- HIPERATIVIDADE UTERINA
- HIPOTENSÃO MATERNA
 Linha de base: BCF médio em 10 minutos
- GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
- Normal: entre 110-160bpm
- ACIDENTES COM O CORDÃO UMBILICAL
- Taquicardia: > 160bpm
- PARTO PROLONGADO
- Bradicardia: < 110bpm
- AMNIORREXE PREMATURA
Diagnóstico:
 MOVIMENTAÇÃO FETAL:
- Anormal: menos de 5-10x em 1 hora
- Influenciado por sono, drogas, hipóxia
- Fácil, sem custo
 MICROANÁLISE DE SANGUE FETAL:
- pH a partir de microgota de sangue
 > 7,25: normal  Variabilidade: diferença entre o maior e menor BCF
 7,2-7,25: repetir em 30 minutos - Moderada/normal: 6-25
 < 7,20: comprometimento fetal - Acentuada: > 25
- Desuso: já foi padrão-ouro - Mínima: < 5
 ELIMINAÇÃO DE MECÔNIO:  Acelerações: aumentos de 15bpm por 15 segundos
- Representa o relaxamento do esfíncter anal
- Feto reativo: 2 acelerações de 15 batimentos em 20 minutos
- Pode ser um sinal de hipóxia, mas pode representar apenas uma
maturação gastrointestinal (ou seja, pode ou não ser sinal de sofrimento fetal
 outras variáveis devem ser analisadas)
 AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL: (método + utilizado  avalia
indiretamente o sistema nervoso autônomo)
Entendendo a fisiologia...
Interação do SNA (Sistema Nervoso Autônomo)
- Parassimpático: nervo vago  bradicardia
- Simpático: noradrenalina  aumento da frequência cardíaca
Sequência de eventos:
- Hipóxia  perda do estímulo simpático  perda das acelerações 
perda da variabilidade  bradicardia e desacelerações tardias  perda  Desacelerações:
dos movimentos, respiração e tônus fetal - Quedas transitórias na frequência cardíaca fetal
- DIP I ou Cefálico ou Precoce = estímulo vagal
E como avaliar a frequência cardíaca fetal?
 DIP coincide com a contração
1. Ausculta Fetal Intermitente
 Compressão cefálica
- Durante a contração e pelo menos 30 segundos após.
GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO:
- A cada 30 minutos na fase ativa
- A cada 15 minutos no período expulsivo
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO:
- A cada 15 minutos na fase ativa
- A cada 5 minutos no período expulsivo

- DIP II ou Placentário ou Tardio: CATEGORIA II
 DIP após a contração  Fica entre I e III
 Asfixia (SFA)  “Meio-termo” (o que não for I ou III)
CATEGORIA III
 Sem variabilidade +
 DIP II recorrente/DIP III recorrente ou
 Bradicardia mantida
 Padrão sinusoidal
Conduta:
CATEGORIA I
- DIP III ou Umbilical ou Variável
 DIP VARIÁVEL em relação à contração - Conduta de ROTINA!
 Compressão funicular  1º estágio: reavaliar 30/30 minutos
 2º estágio: reavaliar 15/15 minutos
CATEGORIA II
- Aceleração presente + variabilidade moderada (6-25bpm)

 Continuar avaliação + AVENTAR POSSÍVEL PARTO
- Aceleração ausente + variabilidade ausente/mínima (< 5bpm)

 REANIMAÇÃO INTRAUTERINA
(*) DIP III DESFAVORÁVEL:
 Se não melhorar: PARTO
CATEGORIA III
- REANIMAÇÃO INTRAUTERINA
 Se não melhorar: PARTO
NÃO ESQUEÇA! Reanimação Intrauterina
Promover a Reduzir a atividade Avaliar a compressão

oxigenação e melhorar uterina umbilical
o fluxo
uteroplacentário
Alterações na FCF Alterações na FCF

- Desacelerações Alterações na FCF - Desacelerações
tardias repetidas - Taquissistolia com varáveis repetidas
- Desacelerações categoria II/III - Desacelerações
prolongadas ou prolongadas ou
bradicardia bradicardia
- Variabilidade
ausente
Medidas: Medidas: Medidas:

- Decúbito lateral - Descontinuar - Reposicionamento
esquerdo ocitocina ou materno
- Oxigenação misoprostol - Amnioinfusão
- Ringer lactato 500ml - Tocolítico - Elevação da
bolus IV (terbutalina SC) apresentação fetal
- Reduzir frequências - Decúbito lateral aguardando a cesárea
das contrações esquerdo (prolapso do cordão)
- Ringer lactato 500ml
bolus IV
PERCEBA!
- DIP I e III: não é sofrimento fetal! ACOMPANHAR O TRABALHO DE

Classificação: PARTO!
Imagem: sanarmed.com
CATEGORIA I
 “Bem estar” - DIP II e III desfavorável*: PARTO (VIA + RÁPIDA)!
 Linha de base entre 110 – 160bpm
 Sem DIP II ou III
 Variabilidade normal/moderada
 Com/sem DIP I ou aceleração

Sofrimento Fetal Crônico CIUR ASSIMÉTRICO (OU TIPO 2)
Conceitos:  70-80% dos casos
- ALTERAÇÕES CRÔNICAS NO FLUXO PLACENTÁRIO!  Agressão no 3º TRIMESTRE (HIPERTROFIA CELULAR)
- Agressão lenta, durante semanas-meses  RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA/CIRCUNFERÊNCIA
ABDOMINAL AUMENTADA
Quadro Clínico:
 Circunferência abdominal (fígado) é mais afetada 
- CIUR (Crescimento Intrauterino Restrito)
marcador mais sensível de CIUR!
- OLIGODRAMNIA
 Causas: INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA (HAS, DM...)
- ALTERAÇÕES NA DOPPLERFLUXOMETRIA
Fatores de Risco: CLASSIFICAÇÃO TEMPORAL DO CIUR TIPO II
- VASCULOPATIAS/LES/SAF - CIUR PRECOCE: < 32 SEMANAS  pior prognóstico
- TABAGISMO/USO DE DROGAS - CIUR TARDIO: > 32 SEMANAS
- PÓS-MATURIDADE
- INFECÇÕES CONGÊNITAS/DHPN CIUR MISTO (OU TIPO 3)
- GESTAÇÃO GEMELAR  Raro (associação de ambos)
- INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA/PLACENTA PRÉVIA  É o “assimétrico precoce”
- IDADE AVANÇADA  INÍCIO NA HIPERPLASIA E SE MANTÉM NA HIPERTROFIA
CELULAR
CIUR  Causas: fármacos, tabagismo, alcoolismo
Conceitos:
- PESO < P10 PARA A IDADE GESTACIONAL Oligodramnia
Causas: Causas:
- Doenças maternas: VASCULOPATIAS, TABAGISMO, USO DE DROGAS - AMNIORREXE PREMATURA
- Doenças da placenta: PLACENTA PRÉVIA, INFARTO PLACENTÁRIO - INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA
- Doenças fetais: INFECÇÕES CONGÊNITAS, ANEUPLOIDIAS - MALFORMAÇÕES URINÁRIAS
Diagnóstico: - ANOMALIAS CROMOSSOMIAIS
1º PASSO: CALCULAR CORRETAMENTE A IG - PÓS-DATISMO
(a forma mais confiável é a USG entre 6-12 semanas no 1º trimestre de gestação) - SD. DE TRANSFUSÃO GEMELO-GEMELAR
- IECA, INDOMETACINA
(1) FUNDO UTERINO: concorda com a IG entre 18 e 30 semanas!
Diagnóstico:
 Alteração na medida indica USG!
 Se 3cm menor nesse período: SUGERE CIUR. - FU menor que o esperado para IG = SUSPEITA
 É um método de RASTREAMENTO! - USG: CONFIRMA!
 Entre 8 e 18 = ILA normal

 Entre 5 e 7 = ILA diminuído/reduzido
 ILA < 5cm OU maior bolsão < 2cm =
OLIGODRAMNIA
E como avaliar a GRAVIDADE do caso?
 CARDIOTOCOGRAFIA (visto anteriormente)

 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
 DOPPLERFLUXOMETRIA
Imagem: Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
- Avaliação de sofrimento fetal AGUDO E CRÔNICO!

- Parâmetros avaliados:
Cardiotocografia
(1º que se altera)
Sofrimento
(2) ULTRASSONOGRAFIA (USG): Movimentos respiratórios

 Se PFE inferior ao percentil 10 para IG: CONFIRMA CIUR.
O peso fetal é estimado (PFE) via USG através dos seguintes parâmetros:
Movimentos fetais
diâmetro biparietal/circunferência cefálica, circunferência abdominal e Tônus fetal
comprimento do fêmur.
 Marcador + sensível de CIUR: CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL Volume líquido amniótico SF crônico!
Classificação:
Para cada um desses 5 itens do PBF, pontua-se 0-2 pontos.
CIUR SIMÉTRICO (OU TIPO 1)
Conduta:
 5-10% dos casos
- PBF 10/10: ACOMPANHAR
 Agressão no início/1º-2º TRIMESTRE da gravidez
- PBF 8/10 + LA normal: ACOMPANHAR
(HIPERPLASIA CELULAR)
- PBF 8/10 + oligodramnia + termo: CONSIDERAR PARTO
 “Simetricamente pequeno”: RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA
- PBF 6/10 + termo: CONSIDERAR PARTO
CEFÁLICA VS CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL MANTIDA
 Causas: infecções congênitas, aneuploidias, trissomias, drogas - PBF 6/10 + oligodramnia: PARTO NA VIABILIDADE
e infecções no 1º trimestre - PBF 0-4/10: PARTO NA VIABILIDADE

DOPPLERFLUXOMETRIA  DOPPLER DE DUCTO VENOSO
 Permite o estudo hemodinâmico do feto - Última alteração...
 Detecta precocemente a diminuição da perfusão nos casos de - Indicado para fetos < 32 semanas já centralizados
insuficiência placentária - Avalia a função cardíaca direita fetal
Entendendo o fenômeno de CENTRALIZAÇÃO FETAL - Normal: onda A positiva
- Anormal: onda A negativa = risco iminente de morte/parto imediato
Insuficiência placentária  vasodilatação de órgãos nobres (coração, cérebro,
suprarrenal)  vasoconstrição da periferia (fígado, músculos, rins) 
centralização fetal
 DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL

- Circulação PLACENTÁRIA
- Normal: baixa resistência e alto fluxo
- Alterada: baixa resistência, diástole zero ou diástole reversa Normal
 Diástole reversa representa obliteração de 90% da microcirculação
Onda A negativa
Conduta:
 DOPPLER DE CEREBRAL MÉDIA CENTRALIZAÇÃO Parto com 34-37 semanas
- Circulação FETAL Via: maioria CESARIANA
- Normal: alta resistência e baixo fluxo
DIÁSTOLE ZERO Parto com 32-34 semanas
- Alterada: baixa resistência e alto fluxo Via: CESARIANA
APRENDENDO A CALCULAR A RELAÇÃO U/C E A PRESENÇA DE DIÁSTOLE REVERSA
CENTRALIZAÇÃO FETAL ONDA A NEGATIVA Parto imediato
(DUCTO VENOSO) Via: CESARIANA
Índice
S/D: sístole/diástole
 DOPPLER DE ARTÉRIA UTERINA
PI: índice de pulsatilidade
RI: índice de resistência
- Circulação MATERNA
U/C: RI umbilical/RI cerebral - Avaliação da 2ª onda de invasão trofoblástica
- Normal: baixa resistência e alto fluxo
EXEMPLO 1 - Incisura bilateral > 26 semanas: indica alta resistência e baixo fluxo
(S/D > 2,6)  RISCO de CIUR e pré-eclâmpsia (não confirma)
Índices artéria umbilical:
- Tem alto valor preditivo negativo!
S/D: 3,2 RI umbilical (U)/RI ACM (C)
PI: 1,31 =
RI: 0,69 0,69/0,84 INCISURA
Índices artéria cerebral média: RELAÇÃO U/C < 1

S/D: 6,39 AUSÊNCIA DE
PI: 2,14 CENTRALIZAÇÃO
RI: 0,84
Normal Com Incisura
EXEMPLO 2
Como e quando realizar os exames para gestantes de alto risco de

Índices artéria umbilical:
sofrimento fetal crônico?
S/D: 5,76 RI umbilical (U)/RI ACM (C)
PI: 1,57 =
• USG SERIADA (CIUR, ILA)
RI: 0,84 0,84/0,62
• DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL E ACM a partir de 28 semanas
• CARDIOTOCOGRAFIA semanal a partir de 30-32 semanas
Índices artéria cerebral média: RELAÇÃO U/C > 1 • PERFIL BIOFÍSICO FETAL a partir de 26-28 semanas
S/D: 2,65 PRESENÇA DE
PI: 1,18 CENTRALIZAÇÃO
Observação: não há consenso na literatura!
RI: 0,62
Imagens: researchgate.net e drpixel.fcm.unicamp.br

2. Fórcipe Classificação:
Tipos: DESPRENDIMENTO OU DE ALÍVIO

- Couro cabeludo visível
Simpson - Crânio fetal atingiu o assoalho pélvico
- Sutura sagital no diâmetro anteroposterior do estreito inferior
 Mais utilizado
- Rotação < 45 graus. Se passar de 45º, já não é mais de alívio!
 Qualquer variedade (exceto transversa)
BAIXO
 Rotações de até 45º - +2 de De Lee ou abaixo
- Rotação pode ser < ou > que 45º
MÉDIO
- Acima de +2 de De Lee, mas com cabeça insinuada (0 de DeLee)
- Pode até ser usado, mas vale mais a pena a cesariana
ALTO  NÃO MAIS UTILIZADO
- Cabeça não insinuada
- Proscrito! É melhor fazer cesariana!
Condições para Aplicar:
Kielland MATERNAS
- Dilatação total  fórcipe é instrumento para PERÍODO EXPULSIVO! Tem
 Variedade transversa que ter dilatação total!
 Corrige assinclitismo - Proporcionalidade da bacia
- Canal do parto sem obstáculos (ex: condiloma obstruindo canal de
 Permite grandes rotações
parto é contraindicação)
- Reto e bexiga vazios
FETAIS
- Feto vivo ou morte recente
- Cabeça insinuada
- Membranas rotas (se for usar e não rompeu espontaneamente, o
próprio obstetra rompe. Não é um fator impeditivo!)
OPERADOR
- Operador habilitado
- Obediência técnica
Piper - Diagnóstico de certeza da variedade de posição
 Cabeça derradeira (“piper do pélvico”) Mnemônico
A = ausência de colo (dilatação total)

P = pelve proporcional
L = livre canal de parto
I = insinuação
C = conhecer a variedade
Indicações: A = amniotomia
FETAIS R = reto e bexiga vazios
Imagem: pt.termwiki.com
- Sofrimento fetal agudo
- DPP Vacuoestrator
- Distócia de rotação Imagem: Force Biomedical
- Indicações similares ao fórcipe
MATERNAS
- CONTRAINDICADO COM < 34 SEMANAS
- Exaustão materna  risco de hemorragia interventricular
- Período expulsivo prolongado
- Mais chance de cefalohematoma
PROFILÁTICAS - Se precisou tracionar 3x, considera como
- Cardiopatias falha
- Pneumopatias - Se falha: CESARIANA (não é para trocar
por fórcipe)
Pega ideal: BIPARIETOMALOMENTONIANA
Indicações maternas e fetais para aplicação do fórcipe
Maternas: descolamento de retina, cardiopatia, exaustão, hérnia abdominal...

Fetais: SFA, prolapso de cordão, cabeça derradeira, DPP com feto vivo...
Complicações maternas e fetais durante a aplicação do fórcipe
Maternas: laceração vulvar, vaginal, cervical, retal e vesical, infecção,

hematoma
Fetais: cefalohematoma, fratura de crânio, hemorragia intracraniana, dano
Imagem: enfermagem-amoreiracampos.blogspot
cerebral, sequela neurológica tardia, escoriações faciais.

3. Puerpério Temperatura Corporal
 Período: 6-8 semanas após o parto - Aumento relacionado a apojadura

 Retorno dos órgãos reprodutivos e readaptação do organismo - Fisiológico quando dura menos de 48h
feminino
Distúrbios do Humor
 Momento de surgimento de diversos distúrbios
Puerpério Fisiológico - Comuns e transitórios
- Disforia pós-parto ou “blues” puerperal
 IMEDIATO: 1º-10º dia (período das grandes hemorragias/infecções) - Raramente é necessário medicação
 TARDIO: 11º-45º dia
 REMOTO: além do 45º dia Puerpério Patológico
O que é normal?  Hemorragia pós-parto

Útero  Infecções puerperais
 Alterações nas mamas
- Na cicatriz umbilical após o parto
- Intrapélvico no 10-14º dia Hemorragias Puerperais
- Dimensões pré-gravídicas em 4 semanas Conceito:
- Reflexo útero-mamário (liberação de ocitocina): ↓mais rápida do FU - Sangramento > 0,5 LITROS NO PARTO VAGINAL ou > 1 LITRO NA CESARIANA,
Colo que torna a paciente SINTOMÁTICA/COM SINAIS DE HIPOVOLEMIA
- Principal causa de morte materna no mundo!
- Até 2 dedos após 2 dias do parto
Classificação:
- Fechado em 1 semana
- Primária ou Precoce ou Imediata: nas primeiras 24h após o parto
- Orifício externo em aspecto de fenda
- Secundária ou Tardia: após as primeiras 24h e até 12 semanas
Ovário Causas:
- Ovulação em 6-8 semanas (sem amamentação) Hipotonia/Atonia uterina REGRA DOS 4 T’S
- Menos frequente nas que amamentam Laceração de trajeto
TÔNUS: atonia uterina
Retenção placentária
Mama
Distúrbios de coagulação
TRAUMA: laceração de trajeto
- 1º dia: colostro Placentação anormal TECIDO: restos placentários
- Até 3º dia: apojadura (“descida”)
- 3 etapas da lactação:
Rotura uterina TROMBO: coagulopatias
Inversão uterina
 Mamogênese: desenvolvimento da mama durante a gestação
 Lactogênese: início da lactação (não depende de estímulo) TÔNUS  ATONIA UTERINA
 Lactopoiese: manutenção da lactação (depende de estímulo)
Conceitos:
Trato Urinário - Falha na manutenção da contração miometrial
- Principal causa de hemorragia puerperal
- FPR, TFG e ClCr retornam ao normal nos primeiros 5 dias
Fatores de Risco:
Vagina
- CESARIANA/MULTIPARIDADE
- “Crise vaginal” (atrofia) - HIPOTENSÃO, ÚTERO DE COUVALAIRE
- ANESTESIA GERAL: relaxamento da musculatura uterina...
Alterações hemodinâmicas
- SOBREDISTENSÃO UTERINA (polidramnia, gemelaridade...)
- DC aumenta no puerpério imediato - TRABALHO DE PARTO PROLONGADO OU RÁPIDO
- DC e volume plasmático retornam aos níveis pré-gravídicos em 2 - ATONIA PRÉVIA, INFECÇÃO, CORIOAMNIONITE
semanas
Quadro Clínico:
- RVP aumenta imediatamente
- SANGRAMENTO VAGINAL EXCESSIVO E PRECOCE
Alterações Hematológicas - ÚTERO SUBINVOLUÍDO, FLÁCIDO E DEPRESSÍVEL
- Leucocitose de até 30.000 Conduta:

- Ativação do sistema de coagulação pós-parto - Medidas gerais: acesso venoso, cateter vesical de demora, reserva de
sangue, MASSAGEM UTERINA/MANOBRA DE HAMILTON
Lóquios
- Até 4º dia: rubros/avermelhados
- Até 2ª semana: róseos
- Após 10º-14º dia: alvos/serosos/brancos
- Se vermelhos após 2ª semana: restos?
- Se odor fétido, febre e pús: infecção? Imagem: Febrasgo
- Tratamento farmacológico: OCITOCINA IV (1ª linha),

METILERGONOVINA (2ª linha/proscrita em pacientes hipertensas  não usar,
se pré-eclâmpsia), MISOPROSTOL (2ª linha) + ÁCIDO TRANEXÂMICO
- Técnicas de tamponamento: BALÃO DE BAKRI, SONDA DE FOLEY
- Tratamento cirúrgico: se falha das anteriores = RAFIA DE B-LYNCH,
LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS/HIPOGÁSTRICAS, EMBOLIZAÇÃO
Imagem: br.pinterest.pt | Vanessa Masa DAS ARTÉRIAS UTERINAS, HISTERECTOMIA.

Mnemônico Infecções Puerperais
Massagem > Conceitos:

- TODO PROCESSO INFECCIOSO APÓS O PARTO!
Ocitocina (> misoprostol/metilergonovina) >  TAX > 38ºC por mais de 48h do 2º ao 10º dia pós-parto.
Rafia de B-Lynch >  Nas primeiras 24h pode haver febre por REMIT, por isso tem que
considerar somente após o 2º dia!
Rafia vascular (ligadura de A. uterina/hipogástrica) > Causas:
Embolização de A. uterina > - INFECÇÕES DE ÚTERO E ANEXOS
- INFECÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
Último: histerectomia - INFECÇÕES DA MAMA
Prevenção: - INFECÇÕES EM OUTROS SÍTIOS: ITU, BCP...
- 10U DE OCITOCINA APÓS EXPULSÃO FETAL Fatores de Risco:
OBS: BALÃO DE BAKRI = útil nos casos refratários à massagem e - CESARIANA (PRINCIPAL!)
ocitocina. Serve para atonia uterina e para acretismo, mas é um - Outros: RPMO, corioamnionite, doenças maternas, baixo nível
tratamento temporário (no máximo 24 horas). socioeconômico, trabalho de parto prolongado, retenção placentária,
trauma no canal de parto, toques frequentes, etc.
ENDOMETRITE (forma mais frequente/início do processo)
Fatores de Risco:
- CESARIANA (!)
- ANEMIA
- DESNUTRIÇÃO
- RPMO
Imagem: bvs.br | Felipe Lage Starling Quadro Clínico:

Complicações: - ÚTERO SUBINVOLUÍDO, DOLOROSO, AMOLECIDO
- Anemia, choque, CIVD, IRA, insuficiência hepática, respiratória, - COLO ABERTO COM LÓQUIOS PURULENTOS
síndrome de Sheehan - FEBRE ALTA
TRAUMA  LACERAÇÃO DE TRAJETO Etiologia:
Conceitos: - POLIMICROBIANA
- Segunda maior causa de hemorragia precoce - Se > 10º dia: pensar em clamídia
Quadro Clínico: Profilaxia:
- SANGRAMENTO PERSISTENTE - ATB NA CESARIANA (indução anestésica ou após clampeamento), BOLSA
- ÚTERO CONTRAÍDO ÍNTEGRA, EVITAR MÚLTIPLOS TOQUES, ASSEPSIA
Causas:
Complicações:
- Episiotomia extensa
- Parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, tromboflebite
- Feto macrossômico
pélvica séptica
- Manobra de Kristeller
- Parto operatório/fórcipe Tratamento:
Conduta: - CLINDAMICINA (900mg IV 8/8h) + GENTAMICINA IV (1,5mg/kg IV 8/8h)
- REVISÃO DO CANAL DO PARTO + SUTURA DA LACERAÇÃO ATÉ 72H AFEBRIL E MELHORA DO QUADRO CLÍNICO (+ ampicilina,
metronidazol = opcionais)
TECIDO  RESTOS PLACENTÁRIOS
- Se até 72h afebril e assintomático: libera para casa
Conceitos:
- Dificulta a contração miometrial - Se febre persistente apesar de ATB e massa pélvica: ABSCESSO
Quadro Clínico:  Tratamento: DRENAGEM + ATB
- ÚTERO AUMENTADO - Se febre persistente e USG que não mostra massa pélvica:
- COLO UTERINO ABERTO > 7-10 DIAS APÓS O PARTO TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA
Diagnóstico:  Diagnóstico de exclusão
- OUTRAS CAUSAS EXCLUÍDAS: sangramento, laceração...
- ULTRASSONOGRAFIA  Formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a
Conduta: infecções
- INFUSÃO DE OCITÓCITOS + REMOÇÃO DA PLACENTA*  Tratamento: ATB + HEPARINA

 (*) EXTRAÇÃO MANUAL > curetagem > balão de Bakri > histerectomia
 Obs: se for para pedir algum exame para o diagnóstico, pedir
 Outras manobras: Credé e Harvey
doppler de artéria ovariana.
 Evitar tração excessiva  risco de inversão uterina aguda!
TROMBO  COAGULOPATIA
- Associação com DPP/consumo de fatores de coagulação

Alterações Mamárias
INGURGITAMENTO MAMÁRIO
- Estase láctea repentina

- Hipertermia local e sistêmica + desconforto mamário
- Associado a pega inadequada, sucção ineficiente
- Conduta: ESVAZIAMENTO DAS MAMAS
TAXE HUNTINGTON
Imagens: slideplayer | Zugaib, Obstetrícia
Distúrbios do Humor
Acontecem principalmente no puerpério!
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Conceitos:
- Episódio de DEPRESSÃO maior, que pode acontecer, na verdade, em
qualquer momento da gestação, mas geralmente NAS PRIMEIRAS 4
SEMANAS DE PUERPÉRIO.
Imagem: brunagrazi.com
Quadro Clínico:
FISSURA MAMÁRIA - Humor depressivo, falta de interesse/prazer, distúrbios do sono,
- Erosões em torno dos mamilos fadiga, disfunção cognitiva, sentimento de incapacidade ou culpa
- Associada a pega inadequada, Fatores de Risco:
sucção ineficiente - Adolescentes, história prévia de depressão/ansiedade, eventos
- Predispõe a mastite (porta de traumáticos na gravidez, RN em UTI neonatal, eventos adversos
entrada) obstétricos graves, pouco suporte social
- Conduta: ORIENTAÇÃO da
Diagnóstico Diferencial:
amamentação/pega, lubrificação
- O principal é o “BLUES PUERPERAL”
das mamas com leite, evitar uso
de pomadas
MASTITE PUERPERAL
- Principal agente: S. AUREUS

- Fatores de risco: ingurgitamento
mamário, estase láctea, fissura
mamilar, primiparidade, episódio
CARACTERÍSTICA BLUES DEPRESSÃO PÓS-
anterior de mastite
PUERPERAL PARTO
- Quadro Clínico: MASTALGIA + HUMOR Flutuante Depressivo
SINAIS FLOGÍSTICOS + FEBRE + IRRITABILIDADE Sim Sim
TURGÊNCIA MAMÁRIA ANSIEDADE Sim Sim/Não
CUIDADOS COM O BEBÊ Sim Não
- Tratamento: AINES/ANALGÉSICOS, ESVAZIAMENTO DAS
MAMAS/ORDENHA (MANTER AMAMENTAÇÃO) E ATB (cefalosporina CUIDADOS PESSOAIS Sim Não
de 1ª geração/cefalexina). PRECISA MEDICAMENTO Não Sim

IDEAÇÃO SUICIDA Não Casos graves
ABSCESSO MAMÁRIO
PSICOSE PUERPERAL
- Pode amamentar (exceto: pús ou incisão próximo à papila)
- Tratamento: DRENAGEM, ordenha e ATB (cefalosporina 1ª) Conceitos:
- Ocorre nas PRIMEIRAS 4 SEMANAS PÓS-PARTO (metade na 1ª
ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE semana)
- Risco maior em pacientes com história de BIPOLARIDADE prévia
- Relacionado ao FUMO!
- Tratamento: RESSECAR (não é drenar) e interromper o tabagismo. Quadro Clínico:
- Humor depressivo ou exaltado, agitação, irritabilidade, confusão
mental, desorientação, delírios, alucinações auditivas, RISCO DE
Inversão Uterina Aguda
INFANTICÍDIO E SUICÍDIO
Conduta? MANOBRA DE TAXE (com a mão espalmada colocamos o fundo do
Tratamento:
útero na palma da mão e empurramos o útero para cima) > CIRURGIA DE
- Não permitir que a mãe fique sozinha com o RN
HUNTINGTON (laparotomia, pinça do FU com a pinça de Allis e puxa o útero
- ANTIPSICÓTICOS
para cima)

Tromboembolismo Venoso (TEV) FIXAÇÃO DO CONTEÚDO
Conceitos: SOFRIMENTO FETAL AGUDO

- Gravidez e puerpério são fatores de risco (↑5-20x) Momento que ocorre Trabalho de parto
- Causa importante de morte materna Forma mais frequente de Ausculta/CTG
avaliação
Fisiopatologia: FCF normal 110-160bpm
- A gestação contempla os 3 componentes da tríade de Virchow: ESTASE Variabilidade normal 6-25bpm
VENOSA, HIPERCOAGUBILIDADE e LESÃO ENDOTELIAL
DIP fisiológico DIP I ou cefálico
Fatores de Risco: DIP sempre patológico DIP II ou placentário
- HISTÓRIA PRÉVIA DE TVP (principal) SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO
- CESARIANA (4-5x maior o risco em relação ao parto vaginal) Método diagnóstico Ultrassonografia
- Gestação múltipla Tipo de CIUR mais comum Assimétrico (tipo II)
- Hemorragia Medidas do líquido amniótico ILA, MBV
- Trombofilias (ex: SAF) Valor normal do PBF 10 (5 parâmetros)
Quadro Clínico: Centralização no doppler Relação U/C > 1
- Dor, edema, eritema, calor FÓRCIPE
- Sinal de Homans Mais utilizado Simpson
- Em gestantes, A TVP COSTUMA SER MAIS PROXIMAL (ex: ilíaca), Aplicação em transversa Kielland
podendo tornar as manifestações clínicas mais “pobres” Parto pélvico Piper
- Pode haver TEP em 25% dos casos Aplicação proscrita Fórcipe alto
Pegada ideal Biparietomalomentoniana
Diagnóstico (Particularidades):
PUERPÉRIO
- Como a incidência de trombose em veia ilíaca, por exemplo, é maior, a
Causa mais comum de Atonia uterina
ANGIORNM (ou TC) DE VASOS ILÍACOS se faz importante no manejo da
hemorragia puerperal
paciente com suspeita de TVP. Tratamento farmacológico de 1ª Ocitocina
- D-DÍMERO AUMENTA FISIOLOGICAMENTE NA GRAVIDEZ  NÃO É linha
USADO COMO SCREENING! Causa mais comum de infecção Endometrite
puerperal
Tratamento:
Tratamento Clinda + Genta
- ANTICOAGULAÇÃO PLENA IMEDIATA!
Principal agente da mastite S. aureus
 ESCOLHA: ENOXAPARINA 1mg/kg/12h
 MANTIDA por TODA A GESTAÇÃO E 6 SEMANAS PÓS-PARTO
(se a causa for a gravidez ou situação reversível)
 WARFARINA: apenas na amamentação
 DOACS: contraindicados na gravidez e na amamentação
Via de Parto:
- Preferência por VAGINAL
- Se for utilizar anestesia de neuroeixo, não esquecer de SUSPENDER A
HBPM (12h: profilática | 24h: terapêutica/plena)
Profilaxia:
- Pacientes com HISTÓRICO DE TVP PRÉVIA (PRINCIPALMENTE SE
RELACIONADO A ACO OU GESTAÇÃO) devem receber PROFILAXIA COM
ENOXAPARINA 0,5MG/KG/DIA  MANTER POR TODA A GESTAÇÃO
ATÉ 6 SEMANAS PÓS-PARTO.

@ casalmedresumos Avaliação Inicial
 da Gestação
1. Diagnóstico da Gravidez
Lembrando alguns conceitos...
Imagem: brasil.babycenter.com Imagem: cynthiarios.amamentacao
(*) HIPERÊMESE GRAVÍDICA

Quadro Clínico:
- VÔMITOS INCOERCÍVEIS
- PERDA DE PESO (> 5%)
Imagem: brasilescola.uol.com.br - DESIDRATAÇÃO
Após a fecundação: Laboratório:
 Fecundação ocorre na AMPOLA TUBÁRIA - HIPOCALEMIA + ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA
 3º dia: MÓRULA - CETOSE/CETONÚRIA
 4º dia: BLASTOCISTO Conduta nos casos graves:
 6º dia: NIDAÇÃO (pelo blastocisto)  marca o início da gestação - HIDRATAÇÃO VENOSA + REPOSIÇÃO DE TIAMINA
- PROGRESSÃO DE DIETA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL  HCG
- ANTIEMÉTICOS PARENTERAIS
- Glicoproteína produzida pelo trofoblasto - CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
- Subunidade alfa: semelhante a outros hormônios (ex: TSH/FSH/LH) Complicações:
- SUBUNIDADE BETA É ESPECIFICA - ENCEFALOPATIA DE WERNICKE-KORSAKOFF
 Detectada 8-11 dias após a concepção (antes do atraso menstrual) - SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
 DUPLICA A CADA 48-72H
 Marcador da atividade trofoblástica SINAIS DA GESTAÇÃO  PROBABILIDADE
“útero/vagina/vulva”
 Pico do HCG: 8-10/12-14 semanas
SINAL DE HEGAR: amolecimento de útero-istmo
TESTES IMUNOLÓGICOS
SINAL DE HARTMANN: sangramento na implantação
 TIG: anticorpos contra hCG humano na urina. SINAL DE OSIANDER: pulso da artéria vaginal
 Dosagem qualitativa SINAL DE HOZAPFEL: peritônio rugoso
TESTES RADIOIMUNOLÓGICOS SINAL DE PISKACEK: assimetria uterina
 Competição do hormônio com traçador SINAL DE NOBILE-BUDIN: útero globoso preenchendo o fundo de saco
 Dosagem quantitativa vaginal
SOROLÓGICO-ELISA REGRA DE GOODEL: amolecimento do colo uterino
SINAL DE JACQUEMIER (CHADWICK): coloração violácea da vulva
 Hormônio ligado a enzima, produto colorido
SINAL DE KLUGE: coloração violácea da mucosa vaginal
 Dosagem quantitativa (especificamente a fração beta)
SINAIS DE GESTAÇÃO  CERTEZA
 Beta-HCG > 1.000: confirma gestação em 95% dos casos
“sentir ou ouvir a gestação”
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ausculta dos batimentos fetais
 Sonard (> 10-12 semanas)
SINTOMAS INICIAIS
 Pinard (> 18-20 semanas)
Náuseas e vômitos (**atenção para hiperêmese gravídica) Percepção dos movimentos fetais (pelo MÉDICO) após 18
Sensibilidade mamária semanas
Polaciúria SINAL DE PUZOS: sinal do rechaço fetal (a partir de 14 semanas)
Constipação intestinal
Tontura/Sonolência/Fadiga Imagens: slideplayer.com.br
SINAIS DE GESTAÇÃO  PRESUNÇÃO
“percebido pela mãe/mama/sistêmico”
Atraso menstrual (10-14 dias)
Alterações cutâneas (estrias, cloasma gravídico)
Alterações mamárias
 TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY: hipertrofia de glândulas
sebáceas
 REDE DE HALLER: rede venosa mais evidente
 SINAL DE HUNTER: aréola secundária
Aumento do volume abdominal e percepção MATERNA de
movimentos fetais
Aumento do volume uterino:
 12 semanas: púbis
 16 semanas: entre púbis e umbigo
 20 semanas: umbigo
 40 semanas: apêndice xifoide
 IG e FU: concordam entre 18-30 semanas

Organizando cronologicamente... 2. Modificações do Organismo Materno
4 semanas Atraso menstrual  Osteoarticulares:
5 semanas Náuseas - Lordose acentuada
Congestão
- Dores lombares e cervicais
Mastalgia
- Alarga a base (marcha anserina)
Polaciúria
Sinal de Hegar - Frouxidão das articulações (principalmente pelve)
6 semanas Sinal de Piskacek  Metabólicas: “estado diabetogênico”
Sinal de Nobile Budin - Hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia
Alterações cervicais
- 2ª metade da gestação: ↑lactogênio placentário
Alterações na vulva e vagina
- ↑Lipólise + uso de ácidos graxos e corpos cetônicos como fonte de energia
8 semanas Tubérculos de Montgomery
- Edema: justificado por hiperaldosteronismo secundário, redução da
10 semanas Ausculta de BCF com Sonar
pressão oncótica e compressão da veia cava pelo útero.
12 semanas Aumento do volume uterino
 Gastrointestinais:
14 semanas Sinal de Puzos
- Relaxamento do esfíncter esofagiano (refluxo)
16 semanas Percepção materna dos movimentos fetais
- Aumento do tempo de esvaziamento gástrico (broncoaspiração)
Rede de Haller
Observação: em casos de refluxo na gravidez, é melhor utilizar um pró-cinético
Percepção dos movimentos fetais pelo
em detrimento de um anti-ácido.
18 semanas médico
Palpação de partes fetais - Relaxamento da vesícula (aumento do risco de cálculo)
Ausculta de BCF com Pinard Observação: pode ser realizado cirurgia videolaparoscópica na gestação, de
20 semanas Sinal de Hunter preferência no 2º trimestre. É a segunda cirurgia não obstétrica mais realizada
(só perde para apendicectomia).
- Diminuição da peristalse (constipação), varizes hemorroidárias
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO - Redução da secreção ácida (diminui risco de perfuração por úlcera)
AUMENTO REDUÇÃO
4 semanas: SACO GESTACIONAL
Pirose Esvaziamento gástrico
5 semanas: VESÍCULA VITELÍNICA Peristaltismo
6/7 semanas: EMBRIÃO E BCF+ Hiperemia/sangramento Contração da vesícula biliar
gengival
Fosfatase alcalina Tônus do esfíncter gastroesofágico
Obs: se USG abdominal = 1 semana Saturação de colesterol -
Imagens: brasil.babycenter.com
depois!
 Cardiovasculares:
- Sopro sistólico (se diastólico: investigar cardiopatia)
Medida mais fiel para cálculo da IG:
- Diminuição da RVP (“placenta funciona como uma fístula”)
USG 6-12 SEMANAS pelo
- Aumento do débito cardíaco (principalmente por volta de 24 semanas)
COMPRIMENTO CABEÇA-NÁDEGA
- Redução da PA (principalmente no 2º trimestre, momento em que a
diminuição da RVP é mais significativa que o aumento do DC)
Correlação com o Beta-HCG: - Síndrome hipercinética, síndrome da hipotensão suponha
Beta-HCG USGTV - Risco de congestão pulmonar
1.000mUI/ml Saco gestacional
AUMENTO REDUÇÃO
7.200 Mui/ML Vesícula vitelínica FC (10-15bpm) Resistência vascular periférica
10.800Mui/ML Embrião, BCE PAS 3-4mmHg
Débito cardíaco (40-50%)
PAD 10-15mmHg
ATENÇÃO! Pressão venosa Retorno venoso
LIMITE DISCRIMINATÓRIO DE GESTAÇÃO: BETA-HCG > 1.500Mui/ml Pressão capilar oncótica
A partir desse valor, é garantida a VISUALIZAÇÃO DO SACO GESTACIONAL!
Abaixo disso, não é garantido. Se o Beta-HCG está maior que 1.500 e o saco  Hematológicas:
gestacional não está no útero, tem que procurar: pode ser gestação ectópica. - Aumento do volume plasmático (50%) e eritrócitos (30%)
- Anemia dilucional fisiológica
COMO CALCULAR A DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)? - Melhora de algumas doenças autoimunes (ex: artrite reumatoide)
- Leucocitose sem aumento de bastões
REGRA DE NAGELE
- Tendência pró-coagulante
A partir da DUM...
 Tríade de Virchow: hipercoagubilidade (pela tendência pró-
 Somar 7 ao número de dias
coagulante) + estase venosa (pela compressão do útero na cava
 Diminuir 3 (meses posteriores a março) OU
principalmente no 2º trimestre) + lesão endotelial (principalmente
 Somar 9 ao número do mês
no PUERPÉRIO).
 Profilaxia de trombose no puerpério: DEAMBULAÇÃO PRECOCE.
Exemplo: DUM 09/10
Dia: 9 + 7 = 16 | Mês: 10 – 3 = 7 | DPP: 16/07 AUMENTO REDUÇÃO
Volume plasmático (40-50%) Viscosidade sanguínea
Exemplo: DUM 28/10
Volume eritrocitário (20-30%) Hematócrito
Dia: 28 + 7 = 4 | Mês: 11 – 3 = 8 | DPP: 04/08
Leucocitose Quimiotaxia
Fibrinogênio Sistema fibrinolítico
Fator VII, VIII, IX e vW -

3. Assistência Pré-Natal
Rotina de CONSULTAS (MS)
- Iniciar o MAIS RÁPIDO POSSÍVEL!

- MÍNIMO DE 6 CONSULTAS
 1 no primeiro trimestre
 2 no segundo trimestre
 3 no terceiro trimestre
- Idealmente:
 Mensalmente até 28 semanas
 Quinzenalmente de 28-36 semanas
 Semanalmente de 36-41 semanas
- NÃO EXISTE “ALTA” DO PRÉ-NATAL!
Rotina de EXAMES
- Tipagem sanguínea (TS) e RH, hemograma, glicemia de jejum, EAS,

urocultura, VDRL (ou teste rápido), anti-HIV (ou teste rápido), HBsAg,
toxoplasmose.
 Renais/Urinárias: Imagens: edisciplinas.usp.br

EXAME QUANDO FAZER
- Aumento da volemia em 50%
- Aumento da TFG (“filtra por dois”) em 50% Hemograma 1ª consulta, 3º trimestre
- Redução de ureia e creatinina e aumento do clearance TS, fator RH 1ª consulta
- Glicosúria fisiológica Coombs indireto 1ª consulta, 28, 32, 36 e 40
Se RH negativo + parceiro RH positivo semanas
- Compressão ureteral a direita (gerando dilatação pielocalicial)
Glicemia de jejum 1ª consulta, 3º trimestre
- Incontinência e aumento da frequência urinária
TOTG 75g Entre 24-28 semanas
AUMENTO REDUÇÃO Urocultura, EAS 1ª consulta, 3º trimestre
TFG (50%) Ureia e creatinina HbsAg 1ª consulta, 3º trimestre
Diâmetro do ureter e da pelve Reabsorção tubular de glicose Toxoplasmose 1ª consulta, 3º trimestre
Reabsorção de sódio Tônus vesical VDRL (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre
 Respiratórias: Anti-HIV (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre
- “Dispneia fisiológica” Testes rápidos HIV e sífilis: apenas 1ª consulta
- Hiperventilação (“respira por dois”) OUTROS EXAMES
- Aumento da expansão do tórax
- Aumento do tempo de expiração - EPF: se suspeita clínica de parasitose...
- Alcalose respiratória compensada - Preventivo: aproveitar a janela de oportunidade...
AUMENTO REDUÇÃO - Rastreio de colonização pelo GBS: se disponível
Volume corrente/ventilação/min Capacidade residual funcional - Ultrassonografia: não é obrigatório! Se disponível: fazer 1 no primeiro e
1 no segundo. Se só puder fazer um: fazer no segundo trimestre!
pO2 arterial pCO2 arterial
Consumo de O2 Bicarbonato sérico - Sorologia para rubéola: NÃO é rotina!
- Sorologia para citomegalovírus: NÃO é rotina!
 Cutâneas:
- Estrias gravídicas - Sorologia para hepatite C: pelo manual de infecções sexualmente
transmissíveis, é indicado! Pelo manual do MS (2012), não! Confuso...
- Cloasma gravídico
- Eritema palmar, telangiectasias, linha nigrans
Mnemônico:
 Corpo uterino:
- 12 semanas: púbis T: tipagem e RH (+ CI se RH negativo)
- 16 semanas: entre púbis e umbigo
- 20 semanas: umbigo
E: EAS e urocultura
- 40 semanas: apêndice xifoide S: sexuais (HIV, HBsAg, anti-HCV* e VDRL)
- IG e FU: concordam entre 18-30 semanas
Perceba...
T: toxoplasmose
PROGESTERONA A: anemia (hemograma) e açúcar (glicemia de jejum)
“Deixa tudo lento”
 Broncodilatação R: repetir com 30 semanas (ou 3º trimestre) = hemograma, VDRL,
 Relaxamento da junção esofagogástrica Imagem: quizlet.com
HIV e HbSAg, glicemia de jejum, EAS e urocultura
 Retardo de esvaziamento gástrico
 Diminuição da peristalse (*) ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: alguns documentos do MS
 Dilatação pielocalicial recomendam como parte da rotina! Fique atento em prova! Não é costume,
 Vasodilatação mas pode cair!

(*) COMO FUNCIONA O RASTREIO DE TOXOPLASMOSE? Conduta:
 Pouca repercussão materna
SWAB POSITIVO
 Possível repercussão grave fetal
+ trabalho de parto ou amniorrexe
 Formas de transmissão: manipulação de jardins ou caixa de areia com
fezes de gatos, consumo de comida ou água contaminada, consumo
SEPSE NEONATAL PELO GBS
de carnes cruas
EM GESTAÇÃO ANTERIOR - AMPICILINA IV 2g (ataque) e
 Risco de transmissão e gravidade são inversamente proporcionais de 1g 4/4h (manutenção) ou
acordo com a IG gestacional: quanto mais cedo, menor a chance de
BACTERIÚRIA ATUAL PELO GBS
transmissão e maior a gravidade; e vice-versa. - PENICILINA CRISTALINA
500.000 de ataque ou 25.000
IGG NEGATIVO + IGM NEGATIVO  SEM IMUNIDADE/SUSCETÍVEL Sem Swab, mas COM FATOR 4/4h de manutenção
DE RISCO:
 Pedir sorologia de 2-3 meses
 Trabalho de parto prematuro
 Medidas de prevenção: evitar contato com gatos, evitar comer  Febre intraparto (> 38º)
carne crua, leite não pasteurizado, evitar contato com terra,  Amniorrexe > 18 horas
não comer vegetais com casca.
IGG POSITIVO + IGM NEGATIVO  COM IMUNIDADE SWAB NEGATIVO < 5
SEMANAS
 Seguir normalmente com o pré-natal (exemplo: colheu com 35 semanas,
 Nenhuma medida específica para toxoplasmose deu negativo e a bolsa rompeu
com 38 semanas há mais de 18
IGG NEGATIVO + IGM POSITIVO  INFECÇÃO AGUDA OU FALSO horas. Nesse caso, não precisa
POSITIVO fazer a penicilina) NÃO PRECISA PROFILAXIA!
 Iniciar tratamento com espiramicina (+ investigar o feto) e
CESARIANA ELETIVA
repetir sorologia em 3 semanas (fora de trabalho de parto, com
 Se IgG positivo: nova infecção bolsa íntegra...)
 Se IgG negativo: falso-positivo OU
 Solicitar IgA (outro marcador de infecção aguda)
CULTURA POSITIVA EM (*) Obs: pelo CDC, se houver
IGG POSITIVO + IGM POSITIVO  INFECÇÃO AGUDA OU CRÔNICA cultura positiva em gestação
GESTAÇÃO ANTERIOR * anterior e NÃO FOR POSSÍVEL
 Se > 16 semanas: tratar a gestante e investigar o feto! (“deixa pra lá o que aconteceu na REALIZAR nova cultura na gestação
 Se < 16 semanas: pedir o teste de avidez última gestação”) atual, é recomendável a profilaxia.
 Se > 60% (alta): > 4 meses (crônica)
 Se < 30% (baixa): < 4 meses (aguda) = tratar a Rotina de SUPLEMENTOS
gestante e investigar o feto  Ferro
NÃO ESQUEÇA! Hemoglobina > 11
INFECÇÃO AGUDA = TRATAR A GESTANTE E INVESTIGAR O FETO!  PROFILÁTICO COM 40MG DE FERRO ELEMENTAR (200mg de
sulfato ferroso) DA 20ª SEMANA ATÉ 3 MESES APÓS O
(1) Investigação do feto:
PARTO SE HEMOGLOBINA > 11
- PCR DO LÍQUIDO AMNIÓTICO (AMNIOCENTESE) com 16-18 semanas
Hemoglobina entre 8-11
- ULTRASSONOGRAFIA MENSAL evidenciando alterações características
 TERAPÊUTICO COM 120-240MG DE FERRO ELEMENTAR
(hidrocefalia, calcificações, etc)
 NOVA DOSAGEM EM 30-60 DIAS
(2) Tratamento: Hemoglobina < 8
 ENCAMINHAR PARA O PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
SEM INFECÇÃO FETAL ESPIRAMICINA 1G 8/8H
 Ácido fólico
COM INFECÇÃO FETAL OU SULFADIAZINA 1,5g 12/12H - Sua deficiência está associada a anemia megaloblástica e defeitos de
NÃO É POSSÍVEL DESCARTAR PIRIMETAMINA 25MG 12/12H fechamento do tubo neural (fecha com 10 semanas): espinha bífida,
ÁCIDO FOLÍNICO 10MG 1X/D anencefalia, Encefalocele
- Populações de baixo risco: PROFILÁTICO com 0,4MG DIÁRIO POR 3
ATENÇÃO! Se descobrir infecção materna com mais de 30 semanas de MESES ANTES DA GESTAÇÃO E ATÉ COMPLETAR O 1º TRIMESTRE.
gravidez, e não é possível o rastreio fetal = pode tratar diretamente com - Se alto risco (história de defeito de tubo neural em filho anterior, usuária de
sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico! anticonvulsivante, história de epilepsia): usar 4-5mg
(*) COMO FUNCIONA O RASTREIO PARA GBS? ATENÇÃO! Existe MUITA DIVERGÊNCIA NA LITERATURA quanto a prescrição
de ácido fólico e ferro, inclusive com partes confusas no próprio manual do MS.
- Utilizado para PREVENÇÃO DE SEPSE NEONATAL PELO S. AGALACTIAE
- Recomendado pelo CDC Qual o ganho de peso saudável na gestação?
- Não é recomendado de rotina pelo MS GANHO DE PESO GANHO DE PESO
IMC PRÉ- IMC TOTAL DURANTE SEMANAL
Rastreamento: GESTACIONAL (KG/M2) (A PARTIR DA 13ª
A GESTAÇÃO (KG)
- SWAB VAGINAL E RETAL ENTRE 35-37 SEMANAS SEMANA)
BAIXO PESO < 18,5 12,5 a 18 0,5
 Válido por 5 semanas PESO 18,5 a 11,5 a 16 0,4
 Dispensável se: ADEQUADO 24,9
SOBREPESO 25 a 29,9 7,0 a 11,5 0,3
 Sepse neonatal por GBS em gestação anterior OBESIDADE > 30 5,0 a 9,1 0,2
 Bacteriúria por GBS na gestação atual

Rotina de VACINAS 4. Aconselhamento Genético Pré-Natal
Conceitos:
RECOMENDADAS - RASTREAR/IDENTIFICAR ANOMALIAS CONGÊNITAS
Tétano (dT) - Importante para prova: diferenciar exames de rastreamento e
- Completar esquema exames diagnósticos
- Dose adicional de reforço após 5 anos - Não é recomendado de rotina pelo MS, mas a gestante deve ser
Coqueluche (dTpa) orientada
- Fatores de risco para anomalias: filho anterior acometido, história
- dT completo, duas doses ou reforço:
familiar positiva, perdas gestacionais de repetição, consanguinidade,
 Uma dose de dTpa a partir da 20ª semana
idade materna avançada
- Uma dose de dT: EXAMES DE RASTREAMENTO
 Uma dose de dT + uma dose de dTpa a partir da 20ª semana
 Exames não-invasivos:
- Não vacinada para dT - Método de RASTREIO que deve ser oferecido para TODAS as
 2 doses de dT + 1 dose dTpa a partir da 20ª semana gestantes
Obs: se a gestante perdeu a oportunidade de vacinar na gestação, pode fazer MÉTODOS BIOFÍSICOS (entre 11-14 semanas)
no puerpério, o mais precocemente possível.
USG
Influenza/H1N1  TRANSLUCÊNCIA NUCAL normal: < 2.5mm
 Ducto venoso (onda A positiva)
- Campanha anual
 Osso nasal presente
Hepatite B
- Para todas as gestantes não vacinadas
OSSO NASAL
COVID
- Realizar Coronavac ou Pfizer
- Não é recomendado Jansen ou Astrazeneca
RAIVA/MENINGOCOCO
- Permitida em situações de risco/exposição
HEPATITE A
- Permitida em situações de risco
CONTRAINDICADAS
- Rubéola, sarampo e caxumba
- Varicela
- Sabin
- BCG
- HPV
- Febre amarela (*exceto em situações de exposição)
ROTINA USG
Não é obrigatória sua realização pelo MS!
USG OBSTÉTRICO TRANSVAGINAL

 Até 10 semanas
 Determinação correta da IG e identificação de possíveis
gestações múltiplas
MORFOLÓGICO DO 1º TRIMESTRE
 11 semanas até 13 semanas e 6 dias
 Medida da transluscência nucal (TN), identificação da onda A
e do osso nasal
 Marcador de risco de anomalias cromossômicas
MORFOLÓGICO DO 2º TRIMESTRE
 20-24 semanas
 Avalia morfologia e identifica malformações
USG OBSTÉTRICO
 3º trimestre (ideal > 34 semanas)
 Avalia crescimento fetal
Imagens: fetalmed.net

MÉTODOS BIOQUÍMICOS AMNIOCENTESE
 Após 14-16 semanas
DUPLO (11-14 semanas): HCG + PAPP-A  Mais segura
 Feito junto com o teste biofísico  Taxa de perda < 0,5%
 Síndrome de Down: aumento de HCG e redução de PAPP-A
CORDOCENTESE
TRIPLO (15-18 semanas): HCG + ESTRIOL + ALFAFETOPROTEÍNA  Após 18 semanas
 Mais difícil tecnicamente
QUÁDRUPLO (15-18 semanas): HCG + ESTRIOL +  Taxa de perda 2%
ALFAFETOPROTEÍNA + INIBINA-A
AMNIOCENTESE
O que acontece com esses marcadores

na síndrome de Down?
DIMINUI A “APAE” e AUMENTA HCG
 ↓ Alfafetoproteína
 ↓ PAPP-A
 ↓ Estriol
DNA FETAL LIVRE (NIPT) (a partir de 9-10 semanas)

- Sequenciamento de DNA fetal livre na circulação materna
- Procura: aumento da população de cromossomos 21, 18; redução de
cromossomo X, etc.
- Não mostra malformação euploide
- Não é diagnóstico! É rastreamento!
CORDOCENTESE
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
Estágio na nidação Blastocisto
Doublingtime do hCG 2-3 dias
Sinais de possibilidade Sinais sistêmicos, percebidos
pela mãe
Imagem: Mendelics Sinais de probabilidade Modificações uterina, vaginais
e vulvares
Sinais de certeza Palpação fetal (médico), BCF
EXAMES DE DIAGNÓSTICO 1ª estrutura no USG Saco gestacional
 Exames invasivos: MODIFICAÇÕES MATERNAS
- Realizar se RASTREIO POSITIVO ou PRESENÇA DE FATOR DE RISCO Ação do hPL Resistência insulínica
(história de anomalia congênita na família, perdas de repetição, consanguinidade) Resistência vascular periférica Diminui
Queda da PA Maior no 2º trimestre
BIÓPSIA DE VILO
Hematócrito Hemodiluição
 Entre 10-13 semanas
Creatinina sérica Diminui
 Única confirmatória do 1º trimestre
Ação da progesterona Relaxamento
 Mais invasiva e arriscada
PRÉ-NATAL
 Taxa de perda: 1-2%
Mínimo de consulta Seis
Urocultura, EAS 1º e 3º trimestre
Rotina de USG Não recomendado pelo MS
Tratamento da toxoplasmose Espiramicina
sem acometimento fetal
Vacinas contraindicadas Microorganismo vivo
Swab para GBS Entre 35-37 semanas
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Métodos biofísicos TN, ducto venoso, osso nasal
Momento do rastreamento 11-14 semanas
Teste duplo hCG + PAPP-A
NIPT Rastreamento
BIÓPSIA DE VILO Momento da biópsia de vilo Entre 10-13 semanas
corial
Vantagem da amniocentese Menor perda

@ casalmedresumos Parto
1. Trajeto Duro  Estreito Inferior:
Conjunto dos ossos ilíaco, sacro e cóccix que compõem a pequena bacia pélvica. - Conjugata exitus  maior retropulsão o cóccix
- Diâmetro anteroposterior: 9,5 à 11cm (o diâmetro aumenta por conta da
retropulsão do cóccix durante o parto)
- Ângulo subpúbico  ideal > 90 graus
Tipos de Bacia
Imagem: researchgate.net
 Ginecoide
Imagem: researchgate.net
- Mais comum e mais favorável para o parto e forma ARREDONDADA
 Estreito superior arredondado
 Espinhas ciáticas não proeminentes
 Porção posterior espaçosa e paredes pélvicas paralelas
Estreitos  Melhor prognóstico
 Androide
- Mais relacionada à distócias e formato TRIANGULAR (“de coração”)
 Estreito superior triangular
 Paredes pélvicas convergentes
 Espinhas ciáticas proeminentes
 Ângulo subpúbico estreito
 Pior prognóstico
 Antropoide
1. Vera Anatômica
- O maior diâmetro é o anteroposterior
2. Conjugata Obstétrica
 Estreito superior elíptico
3. Conjugata Diagonal
 Diâmetro transverso diminuído
4. Diâmetro AP do
Estreito Médio
 Espinhas ciáticas não proeminentes
5. Conjugata Exitus  Aumento de posteriores e diretas
 Platipeloide
- Mais rara e diâmetro transverso MUITO maior que o anteroposterior
 Estreito Superior  Estreito superior ovalado
 Diâmetro transverso amplo
- CONJUGATA OBSTÉTRICA  Estreito inferior semelhante a ginecoide
(10,5cm): da face interna da  Insinuação em transversa
sínfise púbica até o promontório
e 1,5cm menor que a conjugata 2. Estática Fetal
diagonalis “Relações do feto com a bacia e com o útero”
- CONJUGATA DIAGONALIS
(12cm): da face inferior da sínfise
até o promontório
Durante o toque, quanto mais difícil de
se atingir o promontório, sinal de que a
Imagem: prenabe.com.br bacia é mais favorável para o parto. (1) APRESENTAÇÃO Imagem: academiamedica.com.br
- Primeiro pólo que desce na pelve
- Mais comum: cefálica
 Estreito Médio Imagem: fetalmed.net
- Parto prematuro aumenta a chance de parto pélvico
- Plano entre as espinhas - Se córmica mantida: indicação de cesariana
esquiáticas (menor diâmetro) Imagem: medpri.me
- Diâmetro biespinha
ciática: 10,5cm
- Corresponde ao plano
zero de DeLee (insinuação)
- Constituem referências
para o bloqueio do nervo
pudendo interno

(2) SITUAÇÃO Apresentação Cefálica
- Relação do maior eixo fetal com o maior eixo uterino EIXO LATEROLATERAL  SINCLITISMO E ASSINCLITISMO
- Mais comum: longitudinal
- Se transversa mantida: indicação de cesariana
- Se oblíqua: situação transitória
Sinclitismo Assinclitismo Posterior Assinclitismo Anterior
(3) ATITUDE Imagem: medpri.me  SINCLITISMO Imagem: upenet.com.br

 Não há inclinação lateral
- Atitude: relação das partes fetais entre si
 Sutura sagital equidistante de pube e sacro
- Se apresentação cefálica:
 Eixo Anteroposterior: FLEXÃO OU DEFLEXÃO  ASSINCLITISMO
 Eixo Laterolateral: SINCLITISMO E ASSINCLITISMO  Posterior (ou Litzmann): sutura sagital próxima ao pube
- Mais comum: flexão generalizada (ovoide fetal)  Anterior (ou Nagele): sutura sagital próxima ao sacro
- Se apresentação pélvica:  Pode ser corrigida pelo fórcipe de Kielland
 Pelvipodálica ou pélvica completa: NÁDEGAS, PÉ, COXA

 Pélvica simples ou incompleta: SOMENTE NÁDEGAS
Apresentação Cefálica
EIXO ANTEROPOSTERIOR  FLEXÃO OU DEFLEXÃO
Imagem: blog.casadadoula.com.br
Imagem: medpri.me
 FLETIDA OU OCCIPITAL
Imagem: pt.slideshare.net
 Referência: lambda
 É a mais comum
 É a que apresenta menor diâmetro: suboccipitobregmático
 Diâmetro: 9,5cm
 DEFLETIDA DE 1º GRAU OU BREGMA

 Referência: bregma
 Se tiver lambda e bregma: considerar lambda (fletida)
 Diâmetro occipito-frontal: 12cm
 DEFLETIDA DE 2º GRAU OU FRONTE

 Referência: glabela
 É indicação absoluta de cesariana
 Diâmetro occipitomentoniano: 13,5cm
 DEFLETIDA DE 3º GRAU OU FACE

 Referência: mento
 Se mento posterior: indicação de cesariana
 Diâmetro submentobregmático: 9,5cm

Altura da Apresentação Legenda:
PLANOS DE DELLE 1. PÚBIS

A altura da apresentação é definida em centímetros positivos quando seu ponto
mais baixo está abaixo do plano 0 de Delle e em centímetros negativos quando 2. EMINÊNCIA ILEOPECTÍNEA (variedades direita anterior e esquerda
acima do mesmo. anterior)
3. EXTREMIDADE DO DIÂMETRO TRANSVERSO (variedades direita

transversa e esquerda transversa)
4. ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (variedades direita posterior e esquerda

posterior)
5. SACRO
Pontos de Referência no FETO
ATITUDE/APRESENTAÇÃO SÍMBOLO LINHA DE
PLANOS DE HODGE (em desuso) (Referência) ORIENTAÇÃO
Primeiro plano: borda superior do pube e
Fletida (ref: Lambda) O Sagital
promontório D. 1º Grau (ref: Bregma) B Sagito-metópica
Segundo plano: borda inferior do pube ao D. 2º Grau (ref: Fronte) N Metópica
meio da segunda vértebra sacra D. 3º Grau (ref: Mento) M Nasal
Terceiro plano: delimina-se nas espinhas
Pélvica (ref: Sacro) S Sulco interglúteo
ciáticas  CORRESPONDE AO PLANO ZERO DE
Córmica (ref: Acrômio) A Dorso
DE LEE
Quarto plano: é traçada pela ponta do cóccix IMPORTANTE!
Se na imagem ver LAMBA E BREGMA  CONSIDERAR LAMBDA!
(4) POSIÇÃO
- Relação do dorso fetal com abdome da mãe
- A ausculta fetal é feita onde está o dorso (mais ou

menos em região escapular)
Imagem: MedCel
ATENÇÃO  conceitos usados em questões:
“POLO FETAL VOLUMOSO, DE SUPERFÍCIE IRREGULAR e REDUTÍVEL” =

PELVE. Treinamento: Imagem: bibliomed.com.br
“POLO FETAL MENOR, LISO e CONSISTENTE” = CABEÇA.
“PEQUENA PARTE FETAL” = DORSO DO LADO CONTRÁRIO.
Variedade de Posição
Pontos de referência entre apresentação fetal e pelve da gestante
Pontos de Referência na GESTANTE
Sacro
Direita
Esquerda
Posterior
Posterior
Direita Esquerda
Transversa Transversa Manobra de Leopold
Direita Esquerda
Anterior Anterior
Pube
Imagem: medpri.me
PERCEBA! Imagem: enfermagempiaui.com.br
- 1º tempo: situação
- Se ponto de referência do feto próximo da pube: ANTERIOR
- Se ponto de referência do feto próximo do sacro: POSTERIOR - 2º tempo: posição (importante para ausculta de BCF)
- Se ponto de referência do feto equidistante entre pube e sacro:
TRANSVERSO - 3º tempo: apresentação
- Levar em consideração o LADO DA GESTANTE para definir entre - 4º tempo: altura da apresentação/insinuação
ESQUERDA X DIREITA

Pausa antes de continuar... Indução do Parto
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESARIANA Indicações:
 DCP absoluta
 GRAVIDEZ PROLONGADA (> 41 semanas)
 placenta prévia total
 RPMO
 herpes genital ATIVO
 apresentação córmica  ÓBITO FETAL
 apresentação defletida de 2º grau Imagem: umcomo.com.br
 condiloma obstruindo canal de parto (risco de papilomatose laríngea Contraindicações:
do RN)  GESTAÇÃO MÚLTIPLA
 cesariana clássica (corporal/era utilizada antigamente).  DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA
 Obs: uma cesárea segmentar não contraindica um  APRESENTAÇÃO FETAL ANÔMALA
próximo parto vaginal, mas uma cesárea corporal, sim!
 HISTERECTOMIA CORPORAL PRÉVIA
Uma vez cesárea corporal, sempre cesárea corporal.
 PLACENTA PRÉVIA
 SOFRIMENTO FETAL
3. Motor
Métodos:
 PROSTAGLANDINAS (misoprostol, dinoprostone)
 OCITOCINA
 DESCOLAMENTO DIGITAL DAS MEMBRANAS: estimula a
secreção de prostaglandinas
 MÉTODO DE KRAUSE: insuflar balão de Folley por dentro do
orifício do colo para descolar as membranas e estimular a secreção
de prostaglandinas. Geralmente a gestante expele em 24h.
 AMNIOTOMIA: estimula a contratilidade uterina
Imagem: jakobi.com.br
Imagem: meuparto.com
TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE
Sentido da propagação, intensidade e da duração da contração uterina. As
metrossístoles começam e são mais intensas no fundo uterino e se propagam
em direção ao colo.
Trabalho de Parto
Dilatação:
 2 a 3 contrações/10 minutos
 Duração de 30-40 segundos
 Intensidade de 30-40mmHg
Método de Krause
Período Expulsivo:
 5 contrações/10 minutos Qual método escolher?
 Duração de 60-80 segundos
 Intensidade de 50-60mmHg COLO DESFAVORÁVEL
colo fechado, posterior, grosso, sem dilatação MISOPROSTOL
Contraindicado em caso
de cicatriz uterina
BISHOP < 6
COLO FAVORÁVEL
colo dilatado, apagado, anterior, fino
OCITOCINA
BISHOP > 9
Avaliar
BISHOP 7-8 individualmente
Quais os parâmetros do BISHOP?

(1) ALTURA DA APRESENTAÇÃO + 4 características do colo
(2) DILATAÇÃO
(3) APAGAMENTO
(4) CONSISTÊNCIA
(5) POSIÇÃO
Imagem: Rezende, Obstetrícia

4. Assistência Clínica ao Parto
Período Premonitório
- CONTRAÇÕES IRREGULARES/PERCEPÇÃO DE CONTRAÇÕES

 Não confunda com as contrações de Brachton-Hicks, que ocorrem
no 3º trimestre
- ↑DAS SECREÇÕES CERVICAIS/PERDA DO TAMPÃO MUCOSO
- FASE LATENTE DO TRABALHO DE PARTO
 14h em multíparas e 20h em nulíparas
1º Período Clínico  DILATAÇÃO
- INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO ATÉ DILATAÇÃO TOTAL

 Início do trabalho de parto: 2-3 contrações regulares, rítmicas,
Discinecia Quantitativa
em 10 minutos + dilatação de 4-5cm
HIPOATIVIDADE
- SÓ SAÍDA DE TAMPÃO MUCOSO NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE
 Intensidade inferior a 25mmHg
TRABALHO DE PARTO
HIPOSSISTOLIA
- Duração (MS):
 Frequência inferior a 2 contrações/10 minutos
 Primíparas: 10-12h
HIPERATIVIDADE  Multíparas: 6-8h
 Intensidade superior a 50mmHg
- Dieta: PERMITIR LÍQUIDOS CLAROS (águas, chás...)
TAQUISSISTOLIA - Deambulação LIVRE
 Frequência superior a 5 contrações/10 minutos - PRESENÇA DE acompanhante É DIREITO
HIPERTONIA - Número de toques: A CADA 2-4 HORAS

 Por taquissistolia - Ausculta BCF:
 Por incoordenação  30-30 MINUTOS se baixo risco
 Por sobredistensão (ex: gemelar, polidramnia)  15-15 MINUTOS se alto risco
 Autêntica (ex: DPP)  Sempre antes, durante e após a contração
Discinesia Qualitativa - Cardiotocografia: NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO
EVITAR:
INVERSÃO DO TRÍPLICE GRADIENTE  Enteróclise
 Predominância nas partes baixas  Tricotomia. Se fizer, só no momento da incisão
 Toques vaginais desnecessários
INCOORDENAÇÃO UTERINA  Amniotomia: não fazer de rotina
Lembre-se que existem 2 marca-passos próximos do corno uterino, que
funcinoam normalmente de forma coordenada!
2º Período Clínico  EXPULSIVO
 1º GRAU: ação alternada dos dois marca-passos
DILATAÇÃO TOTAL ATÉ EXPULSÃO
 2º GRAU: marca-passos ectópicos (fibrilação)
 Contrações 5-10 minutos a cada 50-60 segundos
Tratamento - Duração (MS):
 Primíparas: até 3h (4h com analgesia)
HIPOATIVIDADE
 Ocitocina (!)  Multíparas: até 2h (3h com analgesia)
 Prostaglandina: + usada na indução - Posição ideal: DECISÃO MÉDICO-PACIENTE
 Descolamento de membranas - Ausculta BCF:
 15-15 MINUTOS se baixo risco
HIPERTONIA E HIPERATIVIDADE  5-5 MINUTOS se alto risco
 Parar uterotônico  Algumas literaturas relatam 5-5min para todos. Não há consenso.
 Decúbito lateral esquerdo - Prestar AUXÍLIO NO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS
 Analgesia - MANOBRA DE RITGEN MODIFICADA para proteção do períneo
 Tocolítico - EPISIOTOMIA SELETIVA: se feto grande, parto a fórcipe
- NÃO FAZER: episiotomia de rotina, manobra de Kristeller
QUALITATIVAS
 Decúbito lateral esquerdo Mediana (ou Perineotomia) Médio-Lateral
 Ocitocina Lesa menos músculos
 Analgesia Menor sangramento e dor
Escolha para distância reto-
 Amniotomia Reparo cirúrgico mais fácil vaginal curta, mas maior risco
Ruim para distância reto- de rotura de 3º e 4º grau
vaginal curta (risco: lesão de
esfíncter anal)

5. Mecanismo
Tempos Principais Tempos Acessórios

Insinuação Flexão
Descida Rotação Interna
Desprendimento Deflexão
Restituição (rotação externa) Desprendimento dos ombros
Ritgen E. Mediana E. Mediolateral
3º Período Clínico  SECUNDAMENTO
DESCOLAMENTO E EXPULSÃO DA PLACENTA

 Entre 10-20 minutos após expulsão fetal
 Prolongado se > 30 minutos
Medidas rotineiras:
 OCITOCINA 10U IM pós-expulsão fetal
 TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO
 MASSAGEM UTERINA APÓS SECUNDAMENTO
 REVISÃO DO CANAL DE PARTO
 EPISIORRAFIA/SUTURA DE LACERAÇÕES
EVITAR
 Tração INTEMPESTIVA DO CORDÃO
Formas de secundamento:
- SCHULTZE (“shining”)
 Face fetal/brilhosa/membranosa (mais comum)
 “Sai a placenta e depois vem a hemorragia”
Imagem: camilavieira.med.br
- DUNCAN (“dirty”) Se pélvico...
 Face materna/cotilédones/cruenta Cintura pélvica
 “Sai placenta e sangue ao mesmo tempo” - Insinuação: diâmetro bitrocanteriano em oblíquo
- Descida e rotação interna: assinclitismo da crista ilíaca e rotação
- Desprendimento: SET ou SDT
Cintura escapular
- Insinuação: diâmetro biacromial oblíquo
- Descida e rotação interna: rotação 45 graus
- Desprendimento: espádua anterior, seguida da posterior
Shultze Duncan Cabeça derradeira
- Insinuação: diâmetro suboccipitofrontal em oblíquo
Manobras comuns no secundamento: - Descida e rotação interna: rotação 45 graus
- HARVEY: compressão leve na região do segmento uterino inferior após - Desprendimento: mento, boca, nariz, occipital
diagnosticado o descolamento placentário.
- CREDÉ: expressão uterina visando auxiliar o descolamento placentário  deve E a CESARIANA?

ser evitada pelo risco de inversão uterina.
- PROCEDIMENTO: retirada do feto através de LAPAROTOMIA E
- JACOB-DUBLIN: torção axial da placenta para diminuir o risco de retenção de HISTEROTOMIA.
membranas.
- INCISÃO MAIS UTILIZADA: PFANNENSTIEL
- INDICAÇÕES MAIS COMUNS: FALHA DE PROGRESSÃO DURANTE O
4º Período Clínico  PERÍODO DE GREENBERG
TRABALHO DE PARTO, HISTEROTOMIA PRÉVIA, APRESENTAÇÃO FETAL
- Definição: PRIMEIRA HORA APÓS O SECUNDAMENTO ANÔMALA, SOFRIMENTO FETAL.
- Hemostasia do sítio de inserção placentário: - INDICAÇÕES ABSOLUTAS: DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA, PLACENTA
 MIOTAMPONAGEM (ligaduras vivas  útero contraído  PRÉVIA TOTAL, HERPES GENITAL ATIVO, CONDILOMATOSE EXTENSA,
PROLAPSO DE CORDÃO, MORTE MATERNA (FETO VIVO)
“ligadura viva de Pinard”)
 TROMBOTAMPONAGEM - INDICAÇÕES RELATIVAS: GESTANTE HIV POSITIVO, APRESENTAÇÃO
PÉLVICA, GEMELAR, CESARIANAS ANTERIORES, PRÉ-ECLÂMPSIA
 INDIFERENÇA MIOUTERINA
 CONTRAÇÃO UTERINA FIXA: “globo de segurança” E a cesariana a pedido? Deve ser orientado as vantagens do parto
- Risco de hemorragia (4T): atonia uterina (principal causa), laceração de vaginal, riscos do procedimento, etc. Deve ser realizada com IDADE
canal de parto, restos placentários, coagulopatia GESTACIONAL DE 39 SEMANAS e ASSINADO TCLE.

6. Partograma PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO
 REGISTRO GRÁFICO DA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO - Descida é lenta, mas não pára, no período expulsivo
 LINHA DE AÇÃO 4H DEPOIS DA LINHA DE ALERTA - Uterotônico se contrações ruins (exaustão materna), cesárea ou
 LINHA DE ALERTA MARCA DEPOIS DO PRIMEIRO QUADRADINHO fórcipe ou vacuoextrador. Analisar as variáveis envolvidas!
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
- Altura mantida por 1h no período expulsivo

- Pode ser desproporção cefalopélvica. Conduta: geralmente cesárea
(acima de 0 de DeLee) ou fórcipe (a partir de 0 de DeLee)
Na fase de dilatação...
Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação
No período expulsivo...
Período pélvico prolongado Parada secundária da descida
FASE ATIVA PROLONGADA
- Dilatação cervical < 1cm/hora

- Discinesia uterina? Fazer ocitocina
PARTO TAQUITÓCITO/PRECIPITADO
- Criança que nasce em menos de 4h após diagnosticada a fase ativa

do trabalho de parto
- Aumenta chance de hemorragia, danos fetais, laceração de trajeto e
atonia uterina puerperal
- Causas: iatrogenia com ocitocina, multíparas
PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO
- Dilatação mantida em 2 horas

- Cesárea, se contração boa (provavelmente é desproporção
cefalopélvica); ocitocina, se contração ruim

7. Distócias Zavanelli: “empurrar o feto para dentro” e fazer cesariana.
Saber que existe. Não é utilizada de rotina.
Distócia de Espáduas
- 1ª conduta: CHAMAR AJUDA! Complicações no Parto Pélvico

- Manobras: MCROBERTS + PRESSÃO SUPRAPÚBICA/RUBIN I (foto Braços presos...
abaixo). Segunda linha: WOODS/RUBIN II, JACQUEMIER, GASKIN.
Desprendimento in situ (“vai com uma mão e tira um braço, vai com a
Outros: fratura intencional de clavícula, manobra de Zavanelli
mão e tira o outro braço”)
- Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL
Manobra de Bracht: joga dorso fetal no abdome da mãe
Manobra de McRoberts: hiperflexão + abdução das coxas
Manobra de Rojas: rodar a criança mais de 180º para “sair em espiral”

Imagem: Advanced Practice Strategies
Manobra de Lôvset: idêntica a Rojas. Mas com rotação de até 180 graus
Woods (saca rolha): mão na clavícula do feto + rotação
Manobra de Deventer-Muller: movimentos pendulares de elevação e

Imagem: doctorstock.com descida do tronco fetal, facilitando o acesso aos braços.
Rubin II: mão na escápula + rotação
Manobra de Pajot: liberação dos braços fetais através da introdução da

Jacquemier: remoção do braço posterior mão do obstetra na vagina, como abaixamento do braço fetal. Utilizada nos
casos de braços rendidos.
Imagem: Felipe Lage Starling
Gaskin: posição de 4 apoios
Imagens: slideplayer.com.br | TEGO, 2003
Imagem: Felipe Lage Starling

Cabeça presa... 8. Parto Prematuro
Conceito:
Manobra de Bracht: joga o dorso no abdome
- Parto ENTRE 20-22 SEMANAS e ANTES DE 37 SEMANAS
Manobra de Liverpool: joga o dorso no abdome da mãe e solta
Fatores de Risco:
- PREMATURO ANTERIOR (!)
- SOBREDISTENSÃO UTERINA (polidramnia, gemelar, macrossomia, etc)
- RPMO
- INFECÇÕES
- FATORES CERVICAIS
- ANEMIA, DESNUTRIÇÃO
Quadro Clínico:
- CONTRAÇÕES UTERINAS REGULARES < 37 SEMANAS +
- DILATAÇÃO CERVICAL E/OU APAGAMENTO CERVICAL
Rastreamento/Predição:
Fórcipe de Piper  MEDIDA DO COLO COM USG
(18 e 24 semanas)
- Colo < 20-25mm:

RISCO MAIOR 
indicado medida
preventiva com
PROGESTERONA.
 FIBRONECTINA FETAL NA VAGINA
Manobra de Mauriceau: feto apoiado sobre o antebraço do obstetra, que

introduz o os dedos médio e indicador na boca do feto, fletindo o pólo cefálico.
- “COLA” DO TROFOBLASTO, liberada nas secreções cervicais quando

há ruptura da interface materno-fetal
- Se normal: pode liberar a paciente (“não nasce em 7 dias”)
- ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO (!)
Prevenção:
- REPOUSO: pouca eficácia comprovada
- TRATAMENTO DE INFECÇÕES
- CIRCLAGEM UTERINA: se parto prematuro anterior E colo curto
(polêmico na literatura)
- PROGESTERONA VAGINAL (!): se colo curto OU parto prematuro
anterior.
Então...
- Colo curto OU parto prematuro anterior: PROGESTERONA
Imagens: slideplayer.com.br | TEGO, 2003
- Colo curto E parto prematuro anterior: PROGESTERONA +/-
CIRCLAGEM

Conduta: RPMO
- > 34 semanas:
 PARTO Conceito:
- Entre 24-34 semanas - ROTURA ESPONTÂNEA DAS MEMBRANAS
 Tocólise APÓS 20 SEMANAS
 Corticoterapia Antes desse período, consideramos abortamento.
 Neuroproteção
 Profilaxia para GBS
TOCÓLISE Diagnóstico:
Tentativa de atrasar o parto. Critérios básicos: (1) trabalho de parto prematuro; AMANNESE + EXAME FÍSICO
(2) idade gestacional 24-34 semanas; (3) membranas íntegras; (4) até 4-5cm de
- Padrão-ouro: EXAME ESPECULAR
dilatação
Contraindicações: - Métodos auxiliares:
 SFA  TESTE DA NITRAZINA (↑pH vaginal: > 6-6,5). Interferem na avaliação =
 INFECÇÃO/CORIOAMNIONITE sangue, sabão, sêmen, secreção, cervicite, vaginose, urina alcalina, etc.
 DOENÇA MATERNA DE DIFÍCIL CONTROLE (HAS grave, DPP).
 TESTE DE CRISTALIZAÇÃO POSITIVO
 RPMO (relativa)
 TESTE AMNISURE: ↑S e E, pesquisa a alfa microglobulina placentária,
Opções medicamentosas:
que está elevada no líquido amniótico
BETAMIMÉTICOS (salbutamol, terbutalina)
 USG: oligodramnia
 Taquicardia, tremores, náuseas...
 Pouco utilizado atualmente!  DOSAGEM DE ALFAFETOPROTEÍNA: enzima produzida pelo fígado
fetal que está presente em altas concentrações no líquido amniótico, mas
INDOMETACINA não na vagina de mulheres grávidas.
 Risco de fechamento do ducto arterioso.
 PRESENÇA DE ELEMENTOS FETAIS EM SECREÇÃO VAGINAL:
 Não usar se > 32 semanas.
lanugem e células da epiderme fetal/orangiófilas)
NIFEDIPINA  TESTE ACTIMPROM: detecta a proteína de ligação ao fator de

 1ª escolha por alguns autores. crecimento insulina-like-1 [IGFBP]
 É barato, VO e efetivo.  TESTE DO FENOL VERMELHO: tampão vaginal + gotas do reagente =
alteração da coloração de laranja para vermelho
ANTAGONISTA DA OCITOCINA (ATOSIBAN)
 Caro. Conduta:
 Poucos efeitos colaterais. - Corioamnionite (febre + 2 dos seguintes: leucocitose, taquicardia materna
[> 100] ou fetal [> 160], útero doloroso, líquido fétido)? PARTO
ATENÇÃO  SITUAÇÕES DE PROVA! (independente da IG) de preferência pela via VAGINAL.
- EVITAR BETAMIMÉTICO se EAP, DM - Sofrimento fetal agudo? PARTO!
- NÃO USAR INDOMETACINA se > 32 SEMANAS (fecha ducto arterioso) - Sem infecção e sem SFA?
- EVITAR NIFEDIPINA se HIPOTENSÃO, ICC  24-34 semanas: CORTICOIDE + ANTIBIÓTICO (ampicilina 2g IV
6/6h + azitromicina 1g VO)
- ATOSIBAN: POUCO EFEITO COLATERAL
 > 34 semanas: PARTO
CORTICOIDE Não é pra fazer tocólise!
- ACELERA A MATURAÇÃO PULMONAR FETAL ENTRE 24-34/36
SEMANAS IG > 34* semanas
- BETAMETASONA OU DEXAMETASONA IM POR 2 DIAS: outros
Com infecção/corioamnionite
corticoides, como prednisona, não funcionam!
 Febre > 37,8 + 2 dos PARTO
Outros benefícios da corticoterapia: seguintes: Preferencialmente VAGINAL
 ↓Doença da membrana hialina  Leucocitose
 ↓Hemorragia intraventricular  Taquicardia materna (> 100)
 ↓Enterocolite necrotizante  Taquicardia fetal (> 160)
 Sensibilidade uterina
 ↓Mortalidade neonatal  Secreção purulenta
NEUROPROTEÇÃO
CONDUTA CONSERVADORA
- SULFATO DE MAGNÉSIO SE 24-32 SEMANAS (Zuspan). Também possui IG 24-34* semanas  Corticoterapia
efeito tocolítico, mas fraco.  ATBterapia
 Parto com 34 semanas
Sem infecção/corioamnionite
PROFILAXIA GBS
(*) Lembre: RPMO é
- Indicada em toda paciente com TRABALHO DE PARTO PREMATURO E **OBS: ZUGAIB e USP(SP) usam contraindicação (relativa) à
CULTURA DESCONHECIDA. Escolha: penicilina cristalina. Alternativa: como ponto de corte 36 semanas. tocólise!
ampicilina. Vimos os detalhes em resumos anteriores!

TRAJETO E MOTOR
Tamanho da conjugata 12cm
diagonalis
Local mais estreito da pelve Biespinha ciática
Pelve mais favorável para o Ginecoide
parto
Método para indução se Bishop Misoprostol
<6
BISHOP > 9? Ocitocina
ESTÁTICA E MECANISMO
Tipos de apresentação Cefálica, pélvica e córmica
Ponto de referência e linha na Glabela
cefálica defletida de 2º grau Sutura metópica
Tempos principais do parto Insinuação
cefálico Descida
Desprendimento
Principal manobra no parto Bracht
pélvico
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Dilatação
Fases Clínicas Expulsão
Secundamento
4º período
Enteróclise
Tricotomia. só no momento da
O que não fazer na dilatação incisão
Toques vaginais desnecessários
Amniotomia de rotina
Ocitocina
O que fazer no 3º período Tração controlada
Massagem
Diagnósticos do partograma no Parto pélvico prolongado
2º período Parada secundária da descida
PREMATURIDADE E RPMO
Predição do parto prematuro USG do colo
Fibronectina
Prevenção do parto prematuro Progesterona
Objetivo da tocólise Corticoterapia
Principal diagnóstico na RPMO Anamnese + exame especular
Parto na RPMO > 34 semanas
Infecção

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12 DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E

21 SOFRIMENTO FETAL E PUERPÉRIO

30 AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO

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SANGRAMENTOS DA 1ª METADE SANGRAMENTOS DA 2ª METADE

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INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (ICL) Imagens: Febrasgo

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- USG COM IMAGEM INTRAMIOMETRIAL (2) CIRÚRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMIA)

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ESTÁVEL LAPAROSCOPIA (Salpingostomia/Salpingectomia) - IG < 34 semanas: CORDOCENTESE + TRANSFUSÃO INTRAUTERINA

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Fatores de Risco: Fatores de Risco:

Conduta: Hemorragia Única, oculta em 20% De repetição e visível

E a via de parto? Estado materno Anemia desproporcional Anemia proporcional

Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento

USG Dispensável Diagnóstico

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Sangramento Escuro, súbito Vivo, recorrente

Dor Sim Não

Imagens: The Open University | Google Imagens

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1. Distúrbios Hipertensivos ENDÓCRINAS

PA > 140 x 90 + (repetir a medição idealmente após 4h)

Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria?

HAS CRÔNICA PRÉ-ECLÂMPSIA - < 34 semanas + estabilidade hemodinâmica: EXPECTANTE = avaliar

PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE (“LEVE”) E HIPERTENSÃO Complicações:

Obs: sulfato de magnésio + nifedipina = pode provocar ↓PA de difícil controle!

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- Perfil glicêmico: JEJUM, PÓS-CAFÉ, PÓS-ALMOÇO, PÓS-JANTAR. Alvos:

- Hipoglicemiantes orais: SÓ METFORMINA E EXCEPCIONALMENTE!

- Se já usava insulina: Número de ovos fertilizados/Zigotia

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- TÉCNICAS DE FERTILIZAÇÃO, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, REPRODUÇÃO Causa:

 Até 72h: dicoriônica e diamniótica (30%)

E a via de parto? DEPENDE DA APRESENTAÇÃO E DO PESO FETAL!

Complicações Específicas (Monocoriônicas):

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- Aqui, portanto, o quadro é AUTOLIMITADO!

Ativação do Lúpus na Gravidez

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Fisiologia: Manejo no Pré-Natal:

Quando ocorre 2ª onda 16-20 semanas

Alterações fisiopatológicas básicas Isquemia

Principal hormônio na fisiopatologia Lactogênio placentário

Parâmetro mais importante Corionicidade

Achado + relevante de prova Déficit cognitivo

Principal Sequela Reumática

Principal complicação em prova BAV congênito

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 AGUDO  Avalia BCF x contração uterina x movimentação fetal

Sofrimento Fetal Agudo

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- Aceleração presente + variabilidade moderada (6-25bpm)

- Aceleração ausente + variabilidade ausente/mínima (< 5bpm)

NÃO ESQUEÇA! Reanimação Intrauterina

Promover a Reduzir a atividade Avaliar a compressão

Alterações na FCF Alterações na FCF

Medidas: Medidas: Medidas:

- DIP I e III: não é sofrimento fetal! ACOMPANHAR O TRABALHO DE