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NEONATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO DO RN
Prematuro (< 37 sem )
IDADE
Termo (37 - 41s6d )
GESTACIONAL
Pós-termo (≥ 42sem)
Baixo peso ao nascer (< 2500g)
PESO Muito baixo peso ao nascer (< 1500g)
Baixo peso extremo (< 1000g)
Gráfico de crescimento – Lubchenco
GIG (grande para IG) > p90
PESO x IG
AIG (adequada para IG): entre p10-90
PIG (pequena para IG) < p10
PIG → peso para a IG está abaixo do percentil 10 – existem bebês que são constitucionalmente pequenos e que não
sofreram crescimento restrito intraútero.
CIUR → pode ser simétrico ou assimétrico
• CIUR SIMÉTRICO → é o bebê “todo pequeno” (peso, perímetro cefálico e comprimento) – em geral é resultado de
algo que afetou o crescimento fetal precocemente (no 1º trimestre) – ex.: infecções congênitas de 1º trimestre,
anomalias cromossômicas...
• CIUR ASSIMÉTRICO → criança cujo perímetro cefálico é desproporcionalmente grande em relação ao restante do
corpo (o PC é normal para a IG, mas é maior que o restante do corpo) – geralmente é resultado de uma insuficiência
placentária de 3º trimestre (o crescimento cerebral é preservado, mas o crescimento do restante do corpo é
comprometido)
Um dos principais efetores do crescimento na vida intraútero é a insulina – por isso diante de um GIG, devemos pensar
se esse feto era hiperinsulinêmico; a grande preocupação é apresentar hipoglicemia nas primeiras horas de vida devido
ao excesso de insulina.
INFECÇÕES CONGÊNITAS
São aquelas que se estabelecem por
VIA HEMATOGÊNICA TRANSPLACENTÁRIA
Quando suspeitar?
Maioria das crianças: assintomáticas
Suspeita com doença ou sorologia materna
ATENÇÃO:
IgM no RN = INFECÇÃO
IgG no RN = PODE SER MATERNA
SINTOMÁTICAS
• Quadro antenatal (abortamento, CIUR, prematuridade)
• Quando inespecífico ou específico
Avaliação do RN
Para todo RN o qual a mãe teve diagnóstico de sífilis durante a gestação
- Avaliação clínica cuidadosa
- VDRL de sangue periférico – avalia a atividade da doença e grau de lesão tecidual.
• Os anticorpos avaliados pelo VDRL são IgM e IgG. Pode representar apenas a passagem de AC maternos.
Anemia
Hemograma plaquetas
ou WBC
VDRL
Punção lombar Celularidade aumentada (>25/mm³)
Proteínas (> 150mg/dL)
Raio-x de ossos
Osteocondrite / periostite
longos
Tratamento
• Como foi o tratamento da gestante? Saber caracterizar o tratamento inadequado!
TRATAMENTO INADEQUADO
• Tratamento não penicilínico
• Inadequado para a fase
• Incompleto
• < 30 dias antes do parto
• Parceiro não tratado
ACOMPANHAMENTO
• Acompanhamento clínico
• VDRL seriado
• Punção lombar a cada 6 meses (se alterado)
• Avaliação auditiva e visual (semestralmente nos primeiros dois anos de vida)
TOXOPLASMOSE
Toxoplasma gondii
A doença aguda pode se resolver sozinha, mas o paciente não fica curado, estabelecendo uma infecção
latente, a qual não transmite para o feto, exceto se reativação em imunodeprimida.
A transmissão para o feto ocorre durante a infecção aguda!
Diagnóstico da gestante
• IgM IgG
• Índice de avidez de IgG*
Alguns dias após a infecção = IgM (+) → pode permanecer detectável por até 1 ano
Cerca de 2 semanas após a infecção = IgG (+) → permanece positiva pelo resto da vida
(*) IgG com alto índice de avidez → indica que a infecção ocorreu há mais de 3 - 4 meses (12 - 16 semanas)
Investigação do feto
• USG
• Amniocentese (PCR do LA – identificação do DNA do toxoplasma no líquido amniótico)
TRATAMENTO NA GESTANTE
No momento ESPIRAMICINA
do diagnóstico Principal objetivo: evitar a infecção fetal
Tratamento
• Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido folínico → durante o 1º ano de vida, para reduzir a circulação do T. gondii.
• Corticoide – se reação inflamatória acentuada (coriorretinite grave, proteína LCR > 1g/dL)
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS
CALCIFICAÇÕES PERIVENTRICULARES
TRATAMENTO
Ganciclovir IV por 6 semanas
Rubéola Congênita
• Só irá transmitir o vírus da rubéola a mulher que é primoinfectada durante a gestação.
• A mulher que é infectada no primeiro trimestre neste caso tem grandes chances de infectar o concepto, e, o
problema é que infecções nesse período tem grandes chances também de repercussões clínicas, com
consequências graves.
CLÍNICA
• Catarata → pesquisa do reflexo vermelho (alteração: reflexo assimétrico / reflexo branco / leucocoria)
• Surdez (é uma das manifestações mais frequentes nas crianças sintomáticas)
• Cardiopatia congênita (só estará presente quando a infecção tiver ocorrido nas primeiras semanas de
gestação – particularmente nas primeiras 8 semanas) → principais: PCA e estenose de artéria pulmonar
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
• Idade gestacional
HISTÓRIA • Forma de parto (vaginal / cesárea eletiva ou após TP)
• Fatores específicos (ex.: mecônio no líquido amniótico)
Achados inespecíficos
Desconforto respiratório:
CLÍNICA
• Taquipneia
• Tiragem (retração) / batimento de asa nasal / gemidos / cianose
EVOLUÇÃO DO QUADRO Algumas doenças pioram e outras melhoram nas primeiras horas de vida
• Padrão do infiltrado
RADIOGRAFIA
• Expansibilidade pulmonar
INSTABILIDADE ALVEOLAR
Diminuição do tempo de troca gasosa
Aumento do trabalho respiratório
• Diminuição do tempo de troca gasosa → o RN rapidamente desenvolve hipoxemia
• Aumento do trabalho respiratório → é muito mais trabalhoso encher um alvéolo colabado; o RN evolui com
falência e fadiga respiratória, de maneira que os alvéolos acabam ficando permanentemente fechados,
causando microatelectasias, impedindo a ventilação e retendo CO2, causando acidose respiratória.
Fatores de risco
• Prematuridade - quanto mais prematuro maior o risco e maior a gravidade
• Asfixia
• Sexo masculino – a maturação no sexo masculino é mais lenta do que no sexo feminino
• Diabetes materna – a insulina retarda a maturação pulmonar
Clínica
• Início nas primeiras horas
• Taquipneia, retrações costais, gemido, batimento de asa nasal, cianose
• Piora nas primeiras 24-48h. A partir do 3º. dia de vida espera-se que ocorra uma melhora
Radiografia
• Infiltrado reticulogranular difuso (aerobroncograma)
• Padrão de vidro fosco / moído
• São regiões de microatelectasias justapostas a áreas ainda insufladas
Tratamento
• Oxigênio por capacete (hood/campânula) – não é o ideal!
• CPAP nasal (Continuous Positive Air Pressure) – evita o colapso alveolar e estabiliza o alvéolo
o Pronga nasal
• Ventilação mecânica (se CPAP não resolveu)
• Surfactante exógeno
o Via tubo traqueal
• Antibióticos
• Ascendente
SEPSE PRECOCE
• Intraparto
Nas primeiras 48h
Estreptococo do grupo B (S. agalactiae) – a sepse pelo
de vida
GBS é doença muito grave, Enterobactérias (E. coli)
• Nosocomial
SEPSE TARDIA
• Comunitária
Manifesta-se a partir
Estafilococos (coagulase negativo e S. aureus),
do 7º dia
Enterobactérias
Fatores de risco
• Ruptura prolongada de membranas (bolsa rota > 18 horas)
• Corioamnionite
• Colonização materna por germes patogênicos
• Prematuridade
Avaliação complementar
• Radiografia de tórax – igual a SDRN
• Hemograma (relação I/T) e PCR
o A relação I/T é feita através dos neutrófilos imaturos e os totais.
o Relação I/T > 0,2 sugere infecção bacteriana e indica antibioticoterapia
• Identificação do agente
o Hemocultura
o Punção lombar e cultura do LCR
o Urocultura (infecção tardia)
Tratamento
• Ampicilina + aminoglicosídeo
o Cobertura para GBS + gram-negativos!
• Na sepse tardia, o ATB depende do perfil de resistência bacteriana da UTI.
o Geralmente um agente com cobertura para staphylococcus e outros agentes.
Ocorre por:
• Ausência de TP
• Cesariana
• Termo
Clínica
• Início nas primeiras horas de vida
• Desconforto respiratório moderado
• Rápida resolução
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
Radiologia
• Congestão hilar
• Aumento da trama vascular
• Líquido cisural; derrame
• Cardiomegalia
• Hiperinsuflação (arcos c. retificados)
Tratamento – suporte!
• Oxigenoterapia (FiO2 até 40%)
• Suporte geral!
A peristalse fetal é desorganizada na maior parte da gestação, sendo não-propulsiva. Por mais que o mecônio
chegue na ampola retal, o esfíncter anal está contraído. A asfixia promove o relaxamento e, caso a ampola retal tenha
mecônio, este será eliminado. A asfixia aumenta o número de incursões respiratórias, fazendo com que o mecônio
chegue na traqueia, podendo atingir as vias aéreas inferiores e causando a SAM.
Ocorre então um bloqueio mecânico expiratório, fazendo aprisionamento de ar e hiperinsuflação. O mecônio
também desencadeia uma pneumonite química e uma infecção secundária, diminuindo a complacência pulmonar,
necessitando de muita força para insuflar os pulmões.
Clínica
• Início nas primeiras horas
• Desconforto respiratório grave
Radiologia
• Infiltrados alveolares grosseiros
• Pneumotórax
• Volume pulmonar aumentado
Tratamento
• Ventilação mecânica
• Antibioticoterapia
• Surfactante
o RN consome surfactante, deve-se repor!
➢ Se as 3 perguntas são positivas, a criança fica no colo da mãe e está tudo bem.
➢ Caso 1 das respostas seja NÃO, é necessário ir para a mesa de reanimação.
Em seguida, avaliar:
• FC e respiração
o FC < 100
o Respiração irregular
o Apneia
Os passos iniciais
Aquecer: a sala de parto deve ser entre 23° e 26°C, campo previamente aquecido, fonte de calor radiante!
• RN < 34 sem: saco plástico + touca
Aspirar (s/n): quando secreção obstruindo ventilação! Se o RN está chorando, não é necessário aspirar, podendo até
induzir bradicardia por aspiração excessiva.
• Aspirar primeiro a boca e depois narinas!
Secar: retirar os campos úmidos! Se a criança está no saco não devemos secar!
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
OS PRÓXIMOS PASSOS
Ausculta do precórdio Avaliar FC (6’’ x 10)
Iniciar com máscara facial
• 40 – 60 vezes/minuto (aperta-solta-solta)
• Oximetria de pulso (em MSD, para avaliar saturação pré-ductal)
VPP • Monitor cardíaco
O oxigênio pode ser:
• > 34 sem: ar ambiente (AA)
• < 34 sem: O2 30%
• 1/3 inferior do esterno
Massagem Cardíaca
• Profundidade de 1/3 do diâmetro AP
Externa (MCE)
• 3 compressões para 1 ventilação (3C : 1V)
• Via traqueal: uma única vez
• EV: veia umbilical em intervalos de 3 – 5 min
• SF 0,9%: se indícios de hipovolemia (palidez, evidências de choque como
Epinefrina
alteração de perfusão)
o Volume de 10ml/kg
o Pode ocorrer na DPP!
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ICTERÍCIA NEONATAL
A icterícia é uma coloração amarelada da pele das mucosas como consequência do aumento sérico das
bilirrubinas.
Na maior parte das vezes relaciona-se a um processo patológico, porém 60% dos RN a termo ficam ictéricos
na primeira semana de vida, e este geralmente é um processo fisiológico.
A hemoglobina é degradada e forma bilirrubina indireta (BI), a qual é hidrossolúvel e deve ser eliminada, e
para isso precisa ser transformada em lipossolúvel. A BI liga-se a albumina, é captada pelo hepatócito e nele sofre
conjugação com 1 ou 2 moléculas de ácido glicurônico, formando um mono ou diglicurinídeo (BD), através da
glicuroniltransferase. A BD lipossolúvel pode ser excretada na bile e ser retirada do organismo pelo intestino.
Na vida fetal a bilirrubina é excretada pela placenta - apenas na sua forma indireta (BI) - logo, a captação e
conjugação do RN é diminuída ao nascimento.
Todos estes mecanismos aumentam a BI, o qual leva à icterícia fisiológica! Porém nem toda icterícia é fisiológica!
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
ICTERÍCIA PRECOCE
Anemia hemolítica (causa mais frequente)
• Incompatibilidade materno-fetal
o Incompatibilidade RH. É a mais grave. A mãe é Rh- e o RN Rh+
▪ A mãe produz Ac Anti-Rh que atravessam a placenta e destroem as hemácias fetais. Ocorre
nas mulheres sensibilizadas (multíparas)
▪ Solicitar coombs indireto, que será positivo (detecta Ac Anti-Rh)
▪ O coombs direto será positivo
o Incompatibilidade ABO: menos comum
▪ Mãe O e RN A ou B
▪ Coombs direto – detecta Ac nas hemácias – pode ser positivo ou negativo, porque pode ser
uma doença mais branda
• Esferocitose
• Deficiência de G6PD
Avaliação complementar
• BT e frações
• Hemograma e reticulócitos
• Hematoscopia – avaliar policromasia (reticulocitose), esferocitose, corpúsculos de Heinz
• Icterícia do Aleitamento: dificuldade na amamentação leva a um trânsito intestinal diminuído, com aumento
da circulação entero-hepática da bilirrubina. Início precoce (2º – 3º dia).
o Corrigir amamentação.
Tratamento
• Fototerapia – fotoisomerização da BI, tornando-se hidrossolúvel e sendo excretada via renal
• Exsanguineotransfusão