Fabiana, Marcela e Michelle – Obstetrícia

AULA 11 – PBF E DOPPLER • Não existe teste ideal para cada feto ou
gestação de risco
o Cardiotocografia fetal estimulada
PRINCIPAIS OBJETIVOS DA MONITORIZAÇÃO o Cardiotocografia basal
FETAL ANTEPARTO o Perfil biofísico fetal
• Identificar fetos bem oxigenados ou em o Perfil biofísico fetal modificado
risco de hipoxemia o Estudo doppler fetal
• Permitir intervenção apropriada para
redução ou prevenção da morbidade e • Indicações:
mortalidade.
Gestações com alto risco para asfixia intrauterina:

ADAPTAÇÕES PARA ADEQUADA OXIGENAÇÃO o Causas obstétricas:

FETAL ✓ Pós- datismo
• Batimentos cardiofetais ✓ Restrição de crescimento
o Feto intacto – resposta inicial à ✓ Morte fetal prévia
hipóxia aguda = aumento gradual ✓ Diminuição dos movimentos fetais
da variabilidade, resposta do ✓ Hipertensão gestacional/ pré-eclâmpsia
quimiorreceptor mediada pelo ✓ Ruptura prematura de membranas
nervo vago. ✓ Gêmeos discordantes
o 30 – 60 minutos de hipóxia: ✓ Colestase da gravidez
retorno gradual acima ou na linha ✓ Aloimunização -Rh
de base, devido ao aumento dos ✓ Oligodramnia (5cm)
níveis circulantes de epinefrina e ✓ Polidramnia (24cm)
norepinefrina e modulação do
vago pelos opioides endógenos. o Patologias maternas
✓ Diabetes
• Movimentação e comportamento fetal ✓ Hipertensão crônica
o < 20 semanas: períodos com ✓ Cardiopatias
ausência de mobilidade fetal = 6 ✓ Doenças renais
minutos ou menos. ✓ Doenças da tireoide
o 32 – 40 semanas: períodos com ✓ LES
ausência de mobilidade fetal = ✓ Trombofilias
15,5 – 37 minutos.
• Processos fisiopatológicos de risco para morte
• Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal ou dano neurológico
o Diminuição do fluxo sanguíneo útero
• Padrões de desenvolvimento – placentário: Hipertensão crônica; Pré-
realização exame USG/ PBF/ CTG eclâmpsia; Doenças colágeno/ renal/
o 30 a 40 minutos de inatividade vascular; Maior parte RCIU.
fetal = normal em 40 semanas; o Diminuição da troca gasosa: Pós-datismo;
alterado se em 32 semanas ou RCIU.
menos o Alterações metabólicas: Hiperglicemia
fetal; Hiperinsulinemia fetal.

AVALIAÇÃO FETAL ANTENATAL

• A eficácia de qualquer método depende

do conhecimento da fisiopatologia do
processo que leva ao dano neurológico
ou morte fetal.
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o Sepse fetal: RPM; Infecção intra-

amniótica; Febre materna por infecção
primária subclínica intra-amniótica.
o Anemia fetal: Hemorragia feto/materna;
Aloimunização materno fetal; Infecção por
parvovírus.
o Falência cardíaca fetal: Arritmia cardíaca;
Hidropsia não imune; Corioangioma
placentário; Aneurisma veia de galeno
o Acidentes de cordão: Entrelaçamento
cordões; Inserção velamentosa;
Oligodramnia

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

Está indicado em gestações com fatores de risco

materno ou fetais. É útil na complementação
diagnóstica de gestantes de alto risco ou que
apresentem CTG anteparto alterada e que se pretende
confirmar a hipóxia fetal.

Avalia diversos parâmetros fisiológicos fetais agudos e

crônicos, através da associação da cardiotocografia
basal com quatro parâmetros ultrassonográficos:
tônus fetal, movimentação fetal, movimento
respiratório fetal e volume de líquido amniótico. Para
cada item é atribuída uma nota, que pode ser dois
quando o parâmetro avaliado for normal, ou zero
quando anormal, em um período de acompanhamento
de trinta minutos
Os parâmetros avaliados são:
• Agudos: movimentos respiratórios fetais,
tônus fetal, movimentos fetais e reatividade e
variabilidade da frequência cardíaca fetal.
Estas alterações refletem uma resposta
adaptativa à hipóxia com redistribuição reflexa
do fluxo cardíaco para órgãos preferenciais
(cérebro, coração e rins).
O PBF pode se mostrar alterado mesmo diante de feto
saudável, também determinando resultados falso-
positivos, como em fetos extremamente prematuros
(por imaturidade do SNC), uso de drogas sedativas,
hipoglicemia, presença de infecção amniótica e
período de sono fetal.
Por conta disso, atualmente já se utiliza o Perfil
Biofísico Fetal Simplificado, que reúne a
cardiotocografia e a medida do volume de líquido
amniótico, dispensando o estudo dos movimentos
respiratórios fetais, movimentos fetais e tônus fetal,
que além de serem influenciados por outros fatores
que não a asfixia (mencionados anteriormente), só se
alteram de forma tardia na asfixia, quando a hipóxia
atinge níveis alarmantes
• Medida do líquido amniótico:

• Crônicos: alteração do volume de líquido

amniótico e dos movimentos reflexos.
Atenção! Durante a instalação da hipoxemia, observa-
se uma perda progressiva das atividades reflexas fetais
de forma inversa à ordem de desenvolvimento no
concepto, uma vez que os centros mais precocemente
formados na organogênese seriam também os mais
resistentes à hipóxia.
o É calculado através de ultrassonografia pela soma
das medidas verticais dos bolsões em cada
quadrante uterino. Ou seja, divide-se o útero em
quatro quadrantes (QSE, QSD, QIE e QID), realiza-
se a medida do maior espaço anecóico vertical
em cada um destes e soma.
o É considerado normal quando entre 8 e 18 cm.
Abaixo de 5 considera-se oligodramnia e acima
de 23, polidramnia
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o Valores entre 5 e 8 e entre 18 e 23 são
considerados dentro dos limites dos desvios
padrões em relação à média. Alguns autores
utilizam os termos oligodramnia leve e
polidramnia leve.
Obs: A medida do volume do líquido amniótico é
importante na determinação do tempo que se pode
esperar até a realização do parto, visto que sua
redução pode resultar em compressão do cordão
umbilical.
PERFIL BIOFÍSICO FETAL MODIFICADO
ANÁLISE RACIONAL DO PBF
PBF se baseia no princípio de que atividades biofísicas
são controladas por centros do cérebro fetal sensíveis
a diferentes graus de hipóxia.
• Atividades biofísicas são periódicas – feto passa
por períodos de sono.
• Ausência de atividade pode simplesmente
significar que teste foi feito no período de sono.
• Modificações maternas depressivas podem
suprimir as atividades biofísicas
• As primeiras atividades biofísicas a surgirem na
vida fetal são as primeiras a desaparecer com o
comprometimento fetal por hipóxia ou por
infecção.
• Os centros mais sensíveis a hipóxia são o da FCF e
os centros respiratórios.
• O ultimo a desaparecer é o tônus fetal. Na ausência
de outras atividades biofísicas está associado a alta
mortalidade perinatal.
MEDICAÇÕES PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Esteroides- - 80-90% redução
betametasona MRF acima de 48h
- 50% redução da
MF
- CTG não reativas
Agentes – beta - Aumentam MRF
adrenérgicos
Sulfato de magnésio - 50% CTG não
reativas
- Redução MRF
DOPPLER
✓ Dopplerfluxometria
É o exame que mais fornece informações sobre as
condições fetais, placentárias e hemodinâmicas
maternas e o que mais precocemente detecta a
diminuição da perfusão fetal entre todos os métodos
complementares disponíveis atualmente.
A dopplerfluxometria, na verdade, não estuda o fluxo
sanguíneo, mas sim sua velocidade. Estuda a relação
entre as velocidades sistólica e diastólica do fluxo, o
que permite inferir o grau de impedância dos vasos, ou
seja, o nível de sua resistência. Dessa forma, o termo
mais correto seria dopplervelocimetria.
Revela de forma precoce o comprometimento fetal
crônico, antes que ocorram danos irreversíveis. Assim,
o Doppler surpreende as alterações ainda na sua fase
compensada, enquanto o perfil biofísico fetal o faz
apenas tardiamente, já no seu estágio
descompensado.
Os vasos mais utilizados para avaliação de sofrimento
fetal crônico são a artéria uterina (circulação
uteroplacentária), a artéria umbilical (fetoplacentária),
a artéria cerebral média e o ducto venoso. O exame
pode ser realizado a partir de 24 a 26 semanas.
A resistência vascular ao fluxo pode ser avaliada
através da razão entre as ondas de velocidade de fluxo.
Para isso, mede-se a amplitude da velocidade de fluxo
na sístole (S ou A) e o nadir na diástole (D ou B) –
Diversos índices podem ser utilizados, como o Índice de
Pulsatilidade (PI), Índice de Resistência (RI) e relação
Sístole/Diástole (S/D), sem grandes diferenças entre si
na determinação do grau de resistência vascular.
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o Dopplervelocimetria da Artéria umbilical

✓ Forma indireta de avaliar a função

placentária.

✓ Durante uma gestação normal a artéria

umbilical é um vaso de baixa resistência,
que continua a cair com o decorrer da
gravidez. Dessa forma, o pico da
velocidade diastólica aumenta com a
evolução da gravidez. O que se reflere por
uma queda progressiva de todos os índices
de resistência.

✓ Em condições de hipóxia, seja ela aguda ou

crônica, o feto prioriza o fluxo sanguíneo
para tecidos nobres (centralização), como
o coração, o cérebro e a glândula
suprarrenal, em detrimento de outros
órgãos, como os intestinos, o baço, os rins
e a musculatura esquelética, os quais
entram em anaerobiose. Como a artéria
umbilical não leva sangue para órgãos
nobres, ela sofre vasoconstricção e há um
aumento da resistência vascular, que se
expressa à dopplervelocimetria por uma
diminuição do seu fluxo diastólico e
elevação de seus índices de resistência.

✓ Este aumento da resistência com

diminuição progressiva do fluxo diastólico
pode culminar com a ausência de fluxo
diastólico (diástole zero) ou até mesmo
um fluxo reverso durante a diástole,
chamado de diástole reversa.