TÍTULO DA

APRESENTAÇÃO

MARIANTO DE FREITAS
CUNHA FILHO
GESTAÇÃO
DE
RISCO
NO RN TODOS OS CAMINHOS

CONDUZEM AO CEREBRO!
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

Imagem: Perfil de um embrião de 22 semanas / autoria de

X.Compagnion / disponibilizada por Mirmilon / GNU Free
Documentation License
 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

Comparando embriões

Semelhanças anatômicas
do desenvolvimento
embrionário entre espécies
diferentes .

Imagem: Desenvolvimento embrionário de

vertebrados segundo Haeckel / Autor
desconhecido / Disponibilizado por Priscila
Martins Amaral / Creative Commons CC0 1.0
Universal Public Domain Dedication
peixe salamandra tartaruga alinha coelho homem
 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
Feto com cerca de sete meses de vida
No período fetal, que vai da 9ª
até a 38ª semana de gestação,
verifica-se um rápido
crescimento do corpo e o novo
ser já tem praticamente todos
os órgãos, sistemas e tecidos
formados.
Aos sete meses, caso ocorra
um nascimento prematuro, o
feto apresenta grandes
chances de sobrevivência. Imagem: Ultrassom 4D de um feto / Imagem produzida por
Wolfgang Moroder / Disponibilizada por Moroder / GNU Free
Documentation License
Atenção Preventiva

• A mortalidade infantil por causas originárias do período

perinatal continua elavada no Brasil.

• Sabe-se que esses óbitos são preveníveis em sua maioria,

mas para tal, é necessária a participação ativa do sistema
de saúde.
 Risco Gestacional

• A gestação é um fenômeno fisiológico e por isso mesmo, sua

evolução se dá na maior parte dos casos, sem intercorrências.

• Apesar desse fato, há pequena parcela de gestantes que, por

terem características específicas, ou por sofrerem algum
agravo, apresentam maiores probabilidades de evolução
desfavorável, tanto para o feto como para a mãe.

• Essa parcela constitui o grupo chamado de “gestantes de alto

risco”.
 “Nossa saúde adulta depende, em 1/3 de nossa
genética, outro 1/3, de nossos hábitos de vida após o
nascimento e outro 1/3 dos hábitos na fase pré natal
que são os da mãe”.
“Ter cortisol alto em um momento específico é
bom (quando em uma situação estressante). Durante a
gravidez o cortisol é necessário para o desenvolvimento
do feto, mas com níveis altos, os bebes podem nascer
menores”.
Fátima Crispi-obstetra-ginecologista pesquisadora-Unidade de medicina materno fetal
do Hospital das Clínicas e Sant Joan de Déu-Barcelo-Espanha.
“Alimentação com teor adequado de proteína,
vitaminas, sais minerais, etc.,pode reduzir o baixo peso
e a pré eclampsia”.
“A gravidez, tanto no nível sócio econômico alto ou
baixo, gera alguns medos intrínsecos como não saber
se o bebê vai nascer bem, se será uma boa mãe, como
ficará a relação com parceiro, se vai continuar
trabalhando, se vai se adaptar ao novo estilo de vida
etc... São muitas incertezas e isso é base de estresse
continuo “.
Fátima Crispi-obstetra-ginecologista pesquisadora-Unidade de medicina materno fetal
do Hospital das Clínicas e Sant Joan de Déu-Barcelo-Espanha.
 Atenção Gestação de Risco
• A identificação de indivíduos de alto e baixo risco, faz com que a
equipe de saúde disponha de instrumentos no processo de
recomendar, gerar e fornecer cuidados à saúde de maneira
diferenciada.

• As necessidades de saúde do grupo de baixo risco, são resolvidas

de maneira geral com procedimentos simples no nível primário
de assistência.

• As do grupo de alto risco geralmente requerem técnicas mais

especializadas.
Avaliar e determinar o risco da gestação

Conhecer os principais fatores de risco durante a gestação

e o parto

Reconhecer os sinais de perigo perinatal

Avaliar, classificar, tratar e orientar segundo a

condição de risco da mãe
Fatores que Aumentam o Risco

• Baixa condição social e econômica

• Ingresso tardio no pré-natal e < Nº de consultas

• Diagnóstico tardio da gravidez

1- atraso na procura da assistência
2- irregularidade menstrual
Conceito de Gestação de Risco

“... aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou

do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores
chances de serem atingidas que as da média da
população considerada.”

(Caldeyro-Barcia/1973
Fatores de risco

Risco: a probabilidade de um individuo sofrer um dano.

Dano: resultado não desejado.
Fator de risco: probabilidade maior de sofrer um dano.
Gestação de risco: mãe, feto e neonato tem maior
probabilidade de morbidade e mortalidade.
Fatores de risco

Mortalidade Perinatal: 22 semanas até 7 dias após o

nascimento.
Aborto: < 500g ou < 25cm ou < 20s.
• Respirou ou bateu o coração -> nascido vivo + DNV
• Nasceu morto: <20s. = aborto; de 20 a 28s. = óbito fetal;
> 28s. =natimorto.
• Na lei brasileira, se < 20s. e a família solicitar = DO
 Fatores de Risco Gestacional
Os fatores geradores de risco podem ser agrupados em
quatro grandes grupos, que são:

1. Características individuais e condições sócio-demográficas

desfavoráveis;
2. História reprodutiva anterior à gestação atual;

3. Doenças obstétricas na gestação atual;

4. Intercorrências clínicas.
AVALIAR E DETERMINAR O RISCO
DA GESTAÇÃO QUE AFETA
O BEM ESTAR FETAL
DETERMINAR SINAIS E SINTOMAS DE PERIGO
PERGUNTE
Qual sua idade?
• A
• Quando foi a última
menstruação?
• Faz controle pré-natal? Quantas
consultas?
• Quando foi seu último parto?
• Os partos foram naturais ou
cesárea?
• Quantos filhos já teve?
• Teve filhos prematuros ou baixo
peso?
• Teve filhos malformados?
• Teve morte de filho antes de
nascer ou na primeira semana
de vida?
• Está tendo dores de parto?
• Sente os movimentos fetais?
• Tem tido febre?
• Tem alguma doença? Qual?
• Está tomando algum
medicamento? Qual?
• Tem hemorragia vaginal?
• Tem perda de líquido pela
vagina? qual a cor?
• Tem corrimento?
• Tem dor de cabeça forte?
• Tem visão turva?
• Tem convulsões?
• Tem perda de consciência?
• Fuma, bebe ou consome
drogas?
SE HOUVER POSSIBILIDADE
DETERMINE:
Hb, HT, VDRL, Hepatite B
Grupo sanguineo, prova deCoombs
Glicemia, Exame de urina
SE NÃO EXISTE POSSIBILIDADE
REFIRA PARA EXAMES
PERGUNTE A TODAS AS MÃES SE POSSUEM A
CADERNETA DE PRÉ-NATAL
DETERMINE
• Data provável do parto
• Idade gestacional
• Peso
• Pressão arterial
• Temperatura
• Altura uterina
• Freqüência cardíaca fetal
• Apresentação
• Presença de contrações
• Gestação múltipla
• Se tem cesárea anterior
• Se tem palidez palmar intensa
• Se tem edema de face, mãos
e pernas
• Se tem ou teve hemorragia
vaginal
• Sinais de doença sistêmica
e/ou de transmissão sexualico
AVALIAR CLASSIFICAR TRATAMENTO
UM DOS SEGUINTES SINAIS: REFERIR URGENTEMENTE PARA
TP < 37 sem HOSPITAL DE MAIOR COMPLEXIDADE,
DEITADA DO LADO ESQUERDO
C
Gestação > 41 sem
Diminuição ou ausência de movimentos Prevenir hipotensão
L
fetais Tratar hipertensão
GESTAÇÃO
Doença sistêmica grave Se TPP : inibir contrações e administrar
S corticóide
Infecção urinária com febre
S
Diabetes não controlada COM Se RPM e febre administrar a primeira dose de
I antibiótico apropriado
Hemorragia vaginal
F Se existir possibilidade, administrar oxigênio
RPM > 12 horas
I RISCO
Hipertensão não controlada e/ou
C
presença de convulsões, visão turva,
A
perda de consciência ou cefaléia intensa IMINENTE
R
Alteração do BCF
Apresentação anormal com TP
Palidez palmar severa e/ou Hb < 7mg/dl
Edema de face, mãos e pernas
UM DOS SEGUINTES SINAIS: REFERIR PARA CONSULTA COM
ESPECIALISTA
< 19 anos ou > 35 anos
Primigesta ou grande multípara
Gestação múltipla referir < 30 sem
Sem pré-natal
Intervalo entre partos < 2 anos VDRL + iniciar tratamento com penicilina
benzatina
Altura uterina sem correlação IG
GESTAÇÃO Recomendar a mãe que continue com o
Casariana anterior
tratamento instituído
Antecedentes de PMT, BPN ou malformados
Administrar ferro, ácido fólico e polivitaminas
Antecedentes: abortos, morte fetal ou
neonatal precoce DE ALTO Administrar toxóide tetânico
Orientação para HIV, DST
Doença sistêmica controlada
Infecção urinária sem febre Marcar o retorno
RISCO Orientar nutrição, cuidados com a gestação e
Diabetes controlada
Palidez palmar e/ou Hb entre 8-10mg/dL aleitamento materno
Secreção vaginal Ensinar sinais de perigo
Drogas teratogênicas Organizar com a família referência antes do
Alcoolismo, tabagismo ou drogas parto de acordo com os fatores de risco e
Hipertensão controlada capacidade resolutiva
Ganho inadequado de peso
Apresentação anormal
Gravidez múltipla
Mãe Rh negativa
VDRL, HIV ou hepatite B positivos
REFERIR PARA CONSULTA COM ESPECIALISTA
Gestação sem risco iminente ou alto risco Ensinar sinais de perigo
GESTAÇÃO Organizar com a família o parto e o
estabelecimento de saúde
Acompanhamento até o final da gestação
Orientar nutrição, cuidados com a gestação,
DE BAIXO puerpério, aleitamento materno e vacinas da
criança
Orientação para HIV, DST
RISCO Recomendar a mãe que continue com o
tratamento instituído
Administrar ferro, ácido fólico e polivitaminas
Administrar toxóide tetânico
• Ácido Fólico: prevenir abertura do tubo neural
• Corticoide: RN < 34s. -> prevenir SARI (DMH), reduzir
incidência de hemorragia cerebral e potencializa efeito do
surfactante exógeno.
• Estreptococos do grupo B: cultura vaginal e retal entre 35
e 37s. -> prevenir PNM e sepse por estreptococos no RN.

Autoria de Ed Uthman, MD / Disponibilizado por

Imagem: Visão frontal de feto com anencefalia /
Visão frontal de feto com anencefalia

Os defeitos de formação do
tubo neural, no ser humano,

Dead3y3 / Domínio Público

aparecem numa proporção de
1 para cada 500 nascimentos.
Hipertensão Gestacional
A expressão refere-se ao aparecimento da hipertensão em
consequência da gravidez, e que acontece após 20 semanas de gestação.
• Presença de pressão arterial diastólica > 90 mmHg
• Aumento da pressão diastólica acima de 15 mmHg do valor
conhecido previamente
• Ausência de proteinúria
• Mulheres previamente normotensas e sem proteinúria
• Normalização no puerpério remoto após seis semanas

Possibilidade de evolução clínica:

• Pré-eclâmpsia quando a hipertensão associa-se à proteinúria
• Hipertensão arterial latente ou transitória (principalmente em
multíparas)
Classificação das Síndromes Hipertensivas
da Gravidez
A. HIPERTENSÃO E/OU PROTEINÚRIA GESTACIONAL
• 1. Hipertensão gestacional (sem proteinúria)
• 2. Proteinúria gestacional (sem hipertensão)
• 3. Hipertensão e proteinúria (pré-eclâmpsia)
B. HIPERTENSÃO CRÔNICA E DOENÇA RENAL CRÔNICA
• 1. Hipertensão arterial crônica (sem proteinúria)
• 2. Doença renal crônica (proteinúria e hipertensão)
• 3. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada
C. HIPERTENSÃO E/OU PROTEINÚRIA NÃO CLASSIFICADAS
D. ECLÂMPSIA
 Hipertensão e/ou Proteinúria Não
Classificadas
Esta categoria é muito útil na prática clínica, por permitir que o diagnóstico clínico
do quadro hipertensivo gestacional seja revisto no puerpério.

• primeira consulta de pré-natal após 20 semanas

• idade gestacional duvidosa ou ignorada, mas clinicamente superior a 20 semanas
• história clínica com informações inconclusivas para o diagnóstico de hipertensão
arterial crônica

Reclassificação no puerpério, após seis semanas:

• hipertensão e/ou proteinúria gestacional: desaparecem a hipertensão e/ou a

proteinúria
• hipertensão crônica ou doença renal crônica: persistem a hipertensão ou a
proteinúria, ou ambas
• hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada: persiste a
hipertensão e desaparece a proteinúria
 Pré Eclampsia

Pré Eclampsia (hipertensão e proteinúria), nas formas leve ou grave:

• Após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas e sem

proteinúria

• Normalização no puerpério remoto

• Aumento da pressão arterial diastólica a 90 mmHg ou mais

• Aumento da pressão diastólica acima de 15 mmHg do valor conhecido

previamente

• Presença de 300 mg ou mais de proteínas em urina de 24 horas ou labstix (1+) ou

mais
Fatores de Risco
• primigestas
• antecedentes familiares de pré-eclâmpsia/eclâmpsia
• antecedente pessoal de pré-eclâmpsia/eclâmpsia
• gestação gemelar
• hipertensão arterial crônica, nefropatia, lupus,
diabetes
• mudança de parceiro
Características Clínicas
• Assim, considera-se hipertensão o aumento dos níveis tensionais de 140 x 90
mmHg, confirmado após período de repouso.

• Como proteinúria significativa, consideram-se os valores maiores ou iguais a 300 mg

em 24 horas ou Labstix de (+) ou mais em amostra casual.

• O edema, quando existente, pode ser localizado ou generalizado. Deve ser realçado
o chamado "edema oculto", explicitado pelo ganho ponderal excessivo e que
somente é creditado quando associado a quadro hipertensivo.
 Classificação das Pré Eclâmpsias
A pré-eclampsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de
comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes
critérios:
• pressão arterial diastólica igual/maior que 110 mmHg;
• proteinúria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas;
• oligúria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/hora);
• níveis séricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl;
• sinais de encefalopatia hipertensiva{visão turva, desmaio ou convulsão};
• sinais de insuficiência cardíaca;
• dor epigástrica ou no hipocôndrio direito;
• plaquetopenia (< 100.000);
• aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL desidrogenase láctica) e de
bilirrubinas;
• presença de RCIU e/ou oligoâmnio;
• evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia
 Eclâmpsia
É a presença de convulsões tônico-clônicas

generalizadas em mulher com quaisquer dos quadros

hipertensivos descritos, não causadas por epilepsia ou

qualquer outra patologia convulsiva, e que pode ocorrer na

gravidez, parto ou até dez dias de puerpério.

Iminência de Eclampsia
• Iminência de eclampsia corresponde ao quadro de pré-eclampsia grave,
caracterizado clinicamente por sinais de encefalopatia hipertensiva, dor no
epigástrio e hipocôndrio direito.

• Eclampsia é o aparecimento de convulsões seguidas ou não de coma, não

atribuíveis a outras causas, em paciente com pré-eclampsia.

• Assim, fica claro que não existe eclampsia sem pré-eclampsia; ela é fase
mais grave da mesma doença.

CONDUTA

• A conduta clínica na eclampsia visa ao tratamento das convulsões, da

hipertensão/ dos distúrbios metabólicos e cuidados e controles gerais.
Síndrome HELLP

• É quadro clinico caracterizado por hemólise (H = "hemolysis") elevação de

enzimas hepáticas (EL = "elevated liver functions tests") e plaquetopenia (LP =
low platelets count").

• Embora acompanhe outras doenças, em obstetrícia é considerada como

agravamento do quadro de pré-eclâmpsia. A tríade conceitual quando completa
é dita HELLP completa; no entanto, quando isolados os indicadores, necessitam
o mesmo tipo de atenção e cuidados e a condição é, então, chamada de HELLP
parcial.
Síndrome HELLP
DIAGNÓSTICO

• O diagnóstico é feito pelo aparecimento da tríade em grávida com pré-

eclampsia.
• A hemólise é caracterizada pela elevação de bilirrubinas e da
desidrogenase lática, e facilmente detectada no esfregaço de sangue
periférico, pelo encontro de esquizócitos.
• As transaminases hepáticas séricas encontram-se com valores maiores que
70 Ul/litro e a trombocitopenia é grave e em níveis menores que 100.000
plaquetas/mm3
• A síndrome HELLP associa-se frequentemente com outras complicações,
como insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação
intravascular disseminada (CIVD), rotura hepática e morte materna.
Hemorragia
Entre 10% a 15% das gestações apresentam hemorragias. Pode
representar complicação gestacional ou agravos ginecológicos concomitantes
com o período gravídico. As mais importantes situações hemorrágicas
gestacionais são:

•Primeira metade:
• Abortamento
• Abortamento habitual
• Gravidez ectópica
• Neoplasia trofoblástica gestacional benigna
• Descolamento cório-amniótico

•Segunda metade:
• Placenta prévia
• Descolamento prematuro da placenta
• Rotura uterina
 Infecção Urinária
CONDUTA
• Nos casos leves, o tratamento é ambulatórial e a antibioticoterapia é feita
por via oral durante 7 a 10 dias, Os antibióticos mais utilizados são a
ampicilina, a cefalosporina de 1a geração e a nitrofurantoíana, esta última
indicada para os germes gram negativos (E. coli).
• Os casos graves requerem internação com controle dos sinais vitais,
hidratação e antibioticoterapia. O antibiótico mais usado é a cefalosporina
de 1ª geração.
• Importante o controle de cura.

RISCO ( também para Bacteriuria assintomática )

• Prematuridade
• Sepse
Toxoplasmose
A toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii (TG) e adquire
especial relevância quando atinge a gestante, visto o elevado risco de
acometimento fetal. Entre os agravos anatômicos e funcionais decorrentes dessa
afecção podem ser observados retardo de crescimento Intra-uterino, morte fetal,
prematuridade e/ou toxoplasmose congênita (microftalmia, microcefalia, com ou
sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesptenomegalia, erupção
cutânea e calcificações cerebrais).

DIAGNÓSTICO:
• CIínico: A anamnese é pouco fidedigna em determinar o passado de
toxoplasmose. O exame físico pode confirmar dados da anamnese, mas, pela
baixa especificidade desses dados, o exame sorológico é necessário para
concluir o diagnóstico.

• Laboratorial: A imunofluorescência (Elisa) e hemoglutinação são os testes

utilizados para diagnóstico.
Sífilis
A sífilis congênita é considerada evento marcador da qualidade de
assistência à saúde materno-fetal, pela simplicidade diagnostica e fácil
manejo clínico/terapêutico.

Classifica-se em:

• Sífilis adquirida recente (com menos de um ano de evolução): primária,

secundária e latente recente;

• Sífilis adquirida tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e

terciária);
Sífilis
DIAGNÓSTICO

• O diagnóstico na fase primária é clínico e dado peia identificação do

cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo do
útero), pode passar desapercebido na mulher. Na fase secundária, o
diagnóstico clínico é dado por erupções cutâneas generalizadas (roséolas
sifilíticas) e pelo condiloma plano (lesões elevadas, papulosas e circulares
altamente contagiosas, localizadas nos genitais e região perianal).

• Na fase terciária, a lesão é a goma sifilítica.

• Na gestação, alguns dados clínicos sugerem a possibilidade de sífilis:

abortamento tardio (a partir do 4° mês), natimortos, hidropsia fetal e
parto prematuro.

• O diagnóstico laboratorial é realizado pelo VDRL e o FTA-Abs.

 Sífilis
Recomendações:
• O parceiro deve sempre ser testado e tratado.
• As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a
gestação.
• As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no caso da
penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina e o feto não deve ser
considerado tratado.
• Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sífilis latente, com período de
evolução desconhecido, e as portadoras do HIV sejam tratados como sífilis latente tardia.
• Portadoras do HIV podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo
neurossífilis mais precoce e facilmente.
• As pacientes com manifestações neurológicas e cardiovasculares devem ser hospitalizadas
e receber esquemas especiais de penicilinoterapia.
• Notificação da sífilis materna pelo SINAN.
• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o aconselhamento pré-
teste e oferecer a realização de sorologia anti-HIV.
• Controle após tratamento com VDRL .
HlV

• Estima-se que sem qualquer intervenção 15% a 30% das crianças nascidas de mães
soropositivas para o HIV adquirem o vírus na gestação ou durante o trabalho de
parto ou parto, ou através da amamentação.

• Há evidências de que a maioria dos casos de transmissão vertical do HIV ocorre

mais tardiamente na gestação/ durante o trabalho de parto e no parto.
 HIV

• Um dos maiores avanços na prevenção da transmissão vertical do HIV foi

demonstrado no estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos e na França,
em gestantes que não amamentaram, o qual mostrou a redução de
aproximadamente 70% com o uso do AZT na gestação, parto e no recém-nascido
(Protocolo ACTG 076).
 HIV
DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados em relação à

transmissão vertical, constituindo-se na intervenção mais eficaz visando garantir a
erradicação do HIV neonatal.

A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental para um

acompanhamento adequado no ciclo gravídico-puerperal e no período neonatal.

Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pré e pós-teste/

independentemente da situação de risco da mulher para a infecção pelo HIV. O
teste deve ser sempre voluntário e confidencial.
 HIV
Recomendações Obstétricas

Via de parto

• Evidências sugerem que a maioria dos casos de transmissão vertical ocorre tardiamente na gravidez, em
torno do momento do parto, sugerindo que o período mais apropriado para intervir, reduzindo o risco da
infecção vertical, seja o final da gestação.

• Estudos recentes mostram que o parto cesáreo, quando realizado de forma eletiva, contribui para a redução
da transmissão vertical do HIV.

• Recomenda-se que os serviços tenham por regra, inicialmente, avaliar conjuntamente com a paciente quanto
aos riscos/benefícios do parto cirúrgico. Uma vez decidido pela cesárea eletiva, as seguintes considerações
devem ser observadas:

• A confirmação da idade gestacional é obrigatória, para prevenir a prematuridade iatrogênica

• Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condições adequadas para reduzir os
riscos de morbidade materna e perinatal.
 HIV
Recomendações Obstétricas
• Não há necessidade em isolar a paciente portadora do HIV.
• Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneçam com bolsa rota por mais de 4
horas, ou em trabalho de parto prolongado.
• Contra indica os procedimentos invasivos durante a gestação, trabalho de parto e parto
(amniocentese e amniotomia).
• No parto vaginal, evitar a episiotomia.
• Realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical.
• Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido, evitando traumatismos em
mucosas. Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão.
• Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno.
• Ao receber alta no puerpério, a mulher deve ser orientada quanto à importância do
acompanhamento clínico dela e da criança.
• Orientar gestante/puérpera quanto ao uso de preservativo em todas as relações sexuais.
• O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.
Diabete Melito

O diabetes mellitus é doença metabólica crônica, caracterizada por

hiperglicemia. É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal,
especialmente macrossomia fetal e malformações fetais. O diabetes mellitus associado
à gravidez; pode ser classificado como:

• Diabetes pré-gestacional (inclui o diabetes prévio à gravidez: tipo l, tipo 2 ou

outros).

• Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).

 Diabete Melito
ANAMNESE:
• Idade superior a 25 anos
• História pessoal
• Antecedentes familiares (diabetes em parentes de 1º grau)
• Antecedentes obstétricos: (Macrossomia, Polidrâmnio, Morte fetal (inexplicada
principalmente) ou Neonatal, Malformações, Retardo do crescimento fetal)
• Exame obstétrico atual:
 Ganho de peso excessivo, Altura uterina > que a esperada, Crescimento fetal
excessivo, Polidrâmnio.
• Exame físico:
 Baixa estatura, Hipertensão arterial, Disposição central excessiva de gordura
corporal
• Gestantes que não apresentam quaisquer dos fatores de risco enumerados, são
consideradas de baixo risco, não requerendo procedimentos de rastreamento do
diabete gestacional.
 INTRODUÇÃO

A isomunização materna é uma doença fetal grave,

caracterizada pela passagem transplacentária de hemácias
fetais Rh (+) para a circulação materna,desencadeando na
gestante uma produção de anticorpos que posteriormente
causarão hemólise fetal.
A imunização ocorre devido á sensibilização pelo fator Rh
98% das vezes, mas outros antígenos também podem
levar a isomunização, entre os principais citamos :
antígenos (Ag) C, c, Du, Kell e Duffy.
 INCIDÊNCIA

Cerca de 1/200 ou 300 partos, em casais

incompatíveis para o grupo sangüíneo Rh ;
outros centros estimam essa incidência em
21/10.000 nascidos vivos.
 PATOGENIA

A sensibilização materna , ocorre através de duas

maneiras principais :
- Após uma hemotransfusão
incompatível
- Pela passagem de Ag Rh do feto para
a mãe, durante a prenhez
( hemorragia feto-materna )
 DIAGNÓSTICO

Determinação do grupo sangüíneo e fator Rh. É

necessário conhecer o grupo sangüíneo da
gestante e do pai da criança, para que seja
confirmada a incompatibilidade no grupo Rh.

COOMBS INDIRETO

Sendo a gestante Rh (-) deve-se realizar o teste de

Coombs indireto para certificar se a mesma está ou
não sensibilizada.
 PROFILAXIA

Através do emprego da imunoglobulina anti-Rh

(imunoglobulina anti-D), está indicada nas seguintes
situações
- Pós-parto imediato
- Pós aborto (até 12 semanas de gestação, recomenda-se 50mg)
- Mola hidatiforme
- Gravidez ectópica
- Placenta prévia
- Amniocentese
- Salpingotripsia
- Hemotransfusão incompatível (10µg/cada ml transfundido)
Gravidez na Adolescência
• Aumento da taxa de fecundação entre 15 e 19 anos e
mais expressivo entre:
1- menos escolarizadas
2- mais pobres
3- residentes em área urbana
• Partos atendidos no SUS- 15 a 19 anos = 20 - 25%

(Fonte: DATASUS/FNS/MS)
RISCO GESTACIONAL
Agressão

1.Nas primeiras 2 semanas = abortamento

2.No período organogênico = lesões graves

3.No período fetal = anormalidades morfológicas

e funcionais
Fatores de Risco para o Recém
Nascido

FATORES GENÉTICOS FATORES AMBIENTAIS

ANOMALIAS
ANOMALIAS CONGÊNITAS
CONGENITAS
Fatores Genéticos

1.Responsável por 1/3 das malformações congênitas.

2.Decorrem de alterações (várias) cromossômicas

• Estruturais
• Numéricas

3.Maioria das síndromes genéticas, cursam com graus

diferentes de retardo mental.
Anormalidades Mais Frequentes

1.Síndrome do X Frágil - 1/500

2.Sínd. de Down (trissomia 21 ) - 1/800

3.Sínd. de Edwards (idem 18) - 1/8000

4.Sínd. de Patau (idem 13 ) - 1/20000

5.Sínd. de Turner ( XO ) - 1/10000

6.Sínd. de Klinefelter (XXY) - 1/1000

Fatores Ambientais

•Responsáveis por 7 a 10% das malformações congênitas

•Mecanismos de ação ainda obscuros

1. Fatores Químicos

a. Mercúrio - lesões neurológicas (até anencefalia).

b. Chumbo - abortamentos, RCIU, anomalias fetais e deficiências

funcionais

c. Aditivos alimentares
Fatores Ambientais

2. Drogas e Teratogenos
a. Talidomida - focomelias

b. Maconha - baixo peso ao nascer

c. Tabaco - RCIU, prematuro, distúrbios de comportamento,

crescimento físico reduzido, síndrome de abstinência ao nascer

d. Álcool - retardo mental, dismorfismo facial, dificuldades de

aprendizado e comportamento

e. Benzodiazepínicos – deformidades crânio-faciais, síndrome de

abstinência.
Fatores Ambientais

3. Agentes Infecciosos (vários)

Podem provocar: aborto, PMT, natimorto e malformações graves

a. Rubéola - defeitos graves (auditivos, neurológicos, cardíacos e oculares)

b. Citomegalovírus - aborto no 1° trim., distúrbios auditivos e neurológicos.

c. Toxoplasma - infecção ativa, catarata, hidrocefalia, microcefalia,

coriorretinite, microftalmia.

d. Sífilis - embrião/feto infectado em qualquer fase da doença e da

gravidez, levando a sífilis congênita precoce (< 2a.) e tardia (>2a.)
Fatores Ambientais

4. Radiação

a. Pode provocar morte celular, lesões

cromossômicas e retardo físico e mental.

b. Período mais suscetível para lesão cerebral -

entre a 8ª e 16ª semana.
Erros Inatos do Metabolismo

• Doenças hereditárias. Ligado à erros da síntese protéica com mais frequência,

devido à mutações capazes de alterar a constituição genética do indivíduo.

• Clínica variável, sendo a deficiência mental a manifestação mais frequente quando

diagnosticada tardiamente.

• Detecção pré-natal – amniocentese.

• Detecção pós natal - pesquisa na urina e/ou sangue (teste do pezinho).

Aconselhamento Genético
• Estabelecer
– Diagnóstico da doença
– Estudo genealógico
– Prognóstico/tratamento

• Pediatra
– 1° contato com a criança
– Explicação aos pais sobre a doença
– Apoio emocional para aceitação do filho
– Orientação aos pais sobre futuras gestações

• Gestações
– Encaminhamento ao geneticista
Crescimento e Desenvolvimento Embrionário

• Período embrionário ou organogênico

• Período entre a 3ª e 8ª semana após a fertilização

• Os principais órgãos e sistemas se formam, com

mínimo funcionamento

• Exposição a teratogenos poderão causar grandes

malformações congênitas
Crescimento e Desenvolvimento Embrionário

4ª SEMANA

• Fechamento do tubo neural

• Coração se forma
• Surgimento dos brotos do ouvido interno e cristalinos

5ª SEMANA
• Crescimento do encéfalo
• Membros superiores se diferenciam até as mãos
 Crescimento e Desenvolvimento Embrionário

6ª SEMANA
• Formação do ouvido externo

• Formação dos dedos das mãos

7ª SEMANA
 Ocorre herniação umbilical
 Término da formação dos dedos
8ª SEMANA
 Membros inferiores se desenvolvem
 Cauda desaparece
 Pescoço e ouvido externo formados
Período Fetal

• Da 9ª semana até o nascimento

• Período marcado pela diferenciação dos órgãos e sistemas
• Crescimento corporal importante a partir da 16ª semana
• Diferenciação da genitália externa
• Formação do vernix caseoso, lanugo e cabelos
• Pálpebras reabrem a partir da 26ª semana
• Ganho de peso é grande nas últimas semanas
Avaliação Fetal

• Padrão biofísico fetal

• Avalia bem estar fetal e integridade do SNC

fetal, através avaliação ultrassonográfica e
cardiotocografia (CTG).
Ultrassonografia
Alteração do líquido amniótico
• Oligohidramnia

 Malformação renal

 Rotura de membranas (amniorrexe)

 Na ausência das anteriores: redistribuição do débito cardíaco em resposta

a hipoxemia fetal.

Polihidramnia
 Malformação digestiva
Ultrassonografia

• Determinação do comprimento cabeça nádega para

idades gestacionais de 6 a 14 semanas, medida do
comprimento do fêmur, úmero, da coluna vertebral e
diâmetro biparietal informam sobre o crescimento
fetal e idade gestacional.

• Avaliação do parênquima placentário e a placenta

com graus de 0 a 3 de Grannum, tem relação com a
função placentária e com maturidade pulmonar
Ultrassonografia
• Translucência Nucal

• Principalmente entre a 11-14 semanas de gestação.

• Consiste na medida de uma "prega" situada na região da nuca

do feto.

• Quando acima do valor esperado -> risco de + 30% de anomalia

cromossômica.

OBS.: 0,5 -1 % dos fetos normais podem ter

translucência nucal > normal.
 Cardiotocografia
(avalia vitalidade fetal)

• Variáveis Agudas
• Movimento fetal
• Tônus fetal
• Movimentos respiratórios
• Não reatividade a CTG
• Frequência cardíaca fetal
• Notas 0 a 2. Avaliação normal = 8 a 10

•Variáveis Crônicas
• Alteração do volume amniótico
 Cardiotocografia
(avalia vitalidade fetal)

• A avaliação pelo perfil biofísico fetal associa-se com a

redução da incidencia de paralisia cerebral.

• Existe uma relação inversa entre a última pontuação do

perfil biofísico fetal e a taxa de paralisia cerebral, sugerindo
que a asfixia antinatal é uma causa importante e
potencialmete evitavel desse evento.
Dopplerfluxometria Obstétrica

• Avalia a velocidade do fluxo de sangue

• Circulação materna → artérias uterinas (avalia risco de

pré-eclampsia).

• Circulação fetal → artéria umbilical e cerebral média

(avalia vitalidade fetal → hipoxemia)
AMNIOCENTESE
• É a retirada de 20 a 30ml de líquido amniótico,
guiada por US, após 16 a 18 semanas.
• Permite estudo de cromossomopatias, doenças
metabólicas e defeitos do tubo neural.
• Detecta maturidade pulmonar: presença de
fosfatidilglicerol e relação lecitina – esfingomielina >
2 (em diabéticas > 3);
• Complicações: aborto (5/1000), corioamnionite (<
1/1000), perda de líquido aminiótico (1/300).
FATORES DE RISCO PARA
MORBIMORTALIDADE PERINATAL
• Mãe > 40 anos: cromossopatias, macrossomia, RCIU,
etc...
• Mãe < 16 anos: prematuridade, pré-eclampsia, RCIU,
etc...
• Uso de álcool ou drogas ilícitas: RCIU, morte súbita,
abstinência, síndrome fetal alcoólica, etc...
• Mãe fumante, em uso de drogas ilícitas: RCIU, morte
fetal e neonatal, etc...
• Mãe com diabete mellitos: morte fetal, anomalias
congênitas, prematuridade, macrossomia,
tocotraumatismo, etc...
FATORES DE RISCO PARA
MORBIMORTALIDADE PERINATAL
• Mãe com doença tireoidiana: hipo ou
hipertireoidismo.
• Mãe com doença renal crônica: RCIU, morte fetal,
prematuridade, etc...
• Mãe com ITU: prematuridade, sepse;
• Mãe com síndrome hipertensiva: RCIU, morte fetal,
prematuridade, asfixia, anemia, morte fetal, etc...
• Etc...
BAIXO PESO AO NASCER
• O BPN é o fator que mais influência o estado e saúde
e a sobrevivência da criança, principalmente no
primeiro mês de vida, por ser facilmente mensurado.

• Em geral nos países desenvolvidos as taxas de

morbimortalidade são decorrentes principalmente de
partos prematuros e, em países em desenvolvimento
ocorrem do RCIU.
SITUAÇÃO
PROBLEMA
 Avaliar e determinar o risco da gestação
Duas mulheres grávidas aguardam atendimento em
uma clínica.
1. Laura tinha tido visão borrada. Sua PA era 145/98.
A quantidade de proteína excretada pela urina era
0.9g/24h.
2. Gabriela tem PA de 135/85. A quantidade de proteína
excretada pela urina é 0.2g/24h. Apresenta edema
mínimo nas extremidades inferiores.
Laura
Transferir
1. Hipertensão não controlada.

Gabriela
Tratamento e cuidado
1. Hipertensão controlada.
Avaliar e determinar o risco da gestação
Duas gestantes esperam para atendimento em
uma clínica.
1. Rosa está grávida de sete meses. Relatou que
tinha usado cocaína durante a gravidez.
Começou a sangrar pela vagina nos últimos 10
dias de forma moderada e persistente.
2. Luiza tem 36 semanas de gestação. Apresenta
sangramento vaginal profuso nas últimas 6
horas. Está muito pálida.

Rosa
Transferir: Luiza
1. Hemorragia vaginal.
Transferir:

Rosa 1. Sangramento vaginal.

1. Consumo de drogas. 2. Palidez intensa.
Avaliar e determinar o risco da gestação
Marta está grávida de 6 meses. Há 14 horas
começou a molhar sua roupa íntima de forma
profusa. Iniciou as contrações uterinas. É sua
primeira gravidez.

Transferir imediatamente.

1. Trabalho de parto <37 semanas.

2. PRM > 12 horas.

Primigesta.
Avaliar e determinar o risco da gestação
Duas grávidas aguardam atendimento.
1. Pilar tem 7 meses de gestação. Nega diabetes
anterior. Sua glicose pela manhã em jejum é
de 80 mg/dL. Não foi detectado glicose em
sua urina.
2. Rosa tem 4 filhos. Os 2 últimos pesaram
mais de 4 Kg ao nascer. Sua última gravidez
foi tratada com insulina. Agora está no
terceiro mês de gravidez e sua glicose pela
manhã em jejum é 120 mg/dl.

Pilar Rosa
1. Sem Diabetes 1. Diabetes
não controlada.
Retinopatia diabética – exame de fundo de olho
O LEITE MATERNO
Amamentação: o leite produzido pela mãe contém
anticorpos importantes para a saúde do bebê.

Quando o bebê nasce, precisa

ser alimentado com o leite
materno, pois este contém
substâncias imunizadoras,
vitaminas e enzimas
digestivas importantes para a
saúde do recém-nascido, e
substâncias que favorecem
desenvolvimento cerebral
adequado. Além disso,
estudos revelam que
mulheres que amamentam
seus filhos têm menores
riscos de desenvolver câncer
de mama e colo do útero.
Imagem: Aleitamento materno / autoria de Ken Hammond /
Disponibilizada por Nuno Tavares / United States Department of
Agriculture / Domínio Público.
Bibliografia
• Portal Ministério da Saúde;
• Rezende – Obstetrícia. 13º ed. 2016 – Saraiva;
• Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de
Pediatria;
• Tratado de Pediatria – Marcondes;
• Assistência pré-natal – Manual de orientação –
FEBRASGO.
• Manual AIDIP Neonatal – 5ª edição – 2014.