PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

DO QUE SE TRATA
Objetiva nascimento de UM BEBÊ SAUDÁVEL com RISCO MÍNIMO PARA A MÃE.

COMPONENTES CENTRAIS

 Estimativa precoce e precisa da IG

 Identificação de SITUAÇÕES DE RISCO e COMPLICAÇÕES
 Avaliação contínua do ESTADO DE SAÚDE DA MÃE E DO FETO
 Intervenções que visem prevenir OU MINIMIZAR A MORBIDADE
 EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO com gestante e família

QUANDO INICIAR

O mais PRECOCE possível, em torno da 10ª semana de IG.

Garante MAIOR NÚMERO DE AÇÕES PREVENTIVAS = identificação precoce de gravidez de risco e desenvolvimento de plano
individualizado de acompanhamento.

DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO

Mulher em idade fértil Atraso menstrual Pensar em gestação!

SINTOMAS PRESUNTIVOS

 Náuseas
 Vômitos
 Tonturas
 Salivação excessiva
 Mudança no apetite
 ↑ Frequência urinária
 Sonolência
 MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS: hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de
Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar e cianose
vaginal e cervical.

Em GESTAÇÕES TARDIAS:

 Amolecimento da cérvice
 ↑ Volume uterino
 ↑ Revascularização das paredes vaginais

Na presença de um conjunto de sintomas presuntivos que levem a pensar em gestação, solicitar exame confirmatório mesmo sem
amenorreia.

GONADROTINA CORIÔNIC A HUMANA (HCG) SÉRIC A OU URINÁRIA

Base da maioria dos testes de gravidez. Início da secreção após implantação e detectável 8 dias após.

VALORES
 8-9 dias (pode variar de 6 a 12): 10 mLU/mL  dobra a cada 24h

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  Pico de 100.000 mLU/ml por volta de 10 semanas
 Decréscimo até a 20ª semana.
 Estabiliza em 20.000 mLU/mL até o fim da gestação

VALOR MÍNIMO DE DETE CÇÃO DO TESTE

 Urinário: 20 a 50 mLU/mL
 Sérico: 5 a 10 mLU/mL

UBS possui teste rápido sérico para gestação, normalmente positivo após 7 dias de atraso menstrual.

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

Percepção dos movimentos fetais

Batimentos cardíacos fetais (BCF) Ultrassonografia (US)
(MF)

•Detectado por sonar a partir da •A partir da 18-20 semana •Saco gestacional com 4-5 semanas
10a semana •Vesícula vitelina
•Atividade cardíaca (6 semanas)

CALENDÁRIO DE CONSULTAS – MINISTÉRIO DA SAÚDE

Mínimo 6 consultas. Sempre preencher caderneta da gestante.

ATÉ 28 SEMANAS 28-36 SEMANAS APÓS 36 SEMANAS

MENSAL QUINZENAL SEMANAL

ANAMNESE
Avaliar uso de medicamentos e, se necessário, substituí-los ou
GESTAÇÃO ATUAL
suspendê-los.
 Contexto familiar e social – determinante de bom
desenvolvimento da gestação e relação futura da Avaliar doenças do parceiro.
mulher e família com o bebê
 Momento atual do ciclo de vida familiar HISTÓRIA SOCIAL
 Presença de companheiro(a)  Tabaco, álcool, drogas ilícitas
 Gestação planejada?  Ocupação – dificuldades e riscos ocupacionais
 Gestação espontânea ou reprodução assistida?  Renda familiar
 Fazia uso de contraceptivo?  Suporte psicossocial (rede de apoio)
 Como a notícia está sendo recebida?  Dieta, sedentarismo

HISTÓRIA CLÍNICA E F AMILIAR HISTÓRIA OBSTÉTRICA

 Hipertensão arterial  Número de gestações
 Cardiopatias  Partos prematuros
 DM  Intervalo entre os partos
 Trombose venosa  Tipo de parto
 Infecções  Complicações (parto e puerpério)
 ISTs  Peso de nascimento
 Doenças psiquiátricas  Vitalidade ao nascer
 Doenças hereditárias  Abortos/perdas fetais
 Alergias  Hemorragias
 Cirurgias  Diabetes
 Hemotransfusão  Pré-eclâmpsia e eclampsia
 Historia vacinal  Experiência com aleitamento materno

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 HISTÓRIA GINECOLÓGIC A  Padrão menstrual
 Contracepção: método, tempo de uso, interrupção
 Menarca  Sexualidade/ISTs

IDADE GESTACIONAL
 DUM incerta
DATA DA ÚLTIMA MENST RUAÇÃO (DUM)
 Ciclos menstruais irregulares
1º dia de fluxo.  Discrepância entre altura uterina e IG

REGRA DE NAEGELE: Somar 7 dias e subtrair 3 meses da
DUM = 280 dias após DUM = Data provável do parto (DPP). Há
calculadoras disponíveis para isso (whitebook, telessaúdeRS).
Equivocada se ciclos irregulares, ovulação tardia e memória
imprecisa.
Padrão analisado: COMPRIMENTO CABEÇA-NÁDEGAS. Há
erro de IG de:
 ± 3 dias entre 7-10 semanas
 ± 5 dias entre 10-14 semanas
 Aumentando progressivamente.

USG PARA DATAÇÃO DA IG Se diferença da IG com DUM e USG for > 5 dias, usar o USG
como referência. Se < 5 dias de diferença, usar DUM como
Até a 14ª semana. QUANDO SOLICITAR:
referência

EXAME FISICO

1ª consulta Consultas subsequentes

Exame físico completo e exame Avaliação dirigida aos aspectos
gineco-obstétrico específicos.

Alerta aos sinais de violência doméstica e proporcionar espaço para que a gestante se sinta segura em falar sobre

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL Apesar de não ser exata e estar sujeita a variações de acordo
com observador, deve ser realizada em TODA CONSULTA A
 Todas as consultas
PARTIR DA 20ª SEMANA.
 Desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff) = PA
diastólica
 Normal: < 140x90.

ESTADO NUTRICIONAL

 IMC na primeira consulta

o ≤ 18,5 (BAIXO PESO): risco aumentado de
trabalho de parto prematuro
o 25-29,9 (SOBREPESO): risco aumentado
para DMG, hipertensão, pré-eclâmpsia,  Gestante em posição supina
parto distócico, cesariana, indução do  Flexão de 90º de quadril e joelho, expondo o períneo
trabalho de parto, aumento de infecção na OU superfície plana, com membros em extensão
ferida operatória, TEV anteparto,  Bexiga vazia
complicações anestésicas.  Distância (cm) entre borda superior da sínfise púbica
o ≥ 30 (OBESIDADE): risco aumentado de e fundo uterino
hipertensão gestacional.
Colocar medida na curva de AU. Medidas isoladas abaixo do
 GANHO DE PESO durante a gestação monitorado
percentil 10 acima do percentil 90, pensar primeiramente em
nas consultas subsequentes
erro de cálculo da IG. Solicitar US para avaliar:
 Anotar valores no gráfico e acompanhar curva
 < Percentil 10
ALTURA UTERINA (AU) o Morte fetal
o Oligoidrâmnio

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 o Crescimento fetal restrito (CFR) – solicitar
dopplervecilometria para avaliar vitalidade
fetal
 > Percentil 90
o Polidrâmnio
o Macrossomia
o Gestação gemelar
o Mola hidatiforme
o Miomatose
o Também pode ser devido obesidade
materna.
PALPAÇÃO OBSTÉTRICA
Manobras de Leopold-Zweifel após 36 semanas = identificar
polos cefálico, pélvico e dorsofetal.
Apresentações desfavoráveis para o parto vaginal devem ser
confirmadas por US.
EXAME ESPECULA R, TOQUE VAGINAL E RASTREIO DE
CA DE COLO UTERINO
Primeira consulta: avaliar ANORMALIDADES DO TGU e
investigar ISTS por meio do EXAME PÉLVICO (inspeção da
genitália externa + exame especular).
Recomendações de RASTREIO seque recomendações de
PERIODICIDADE E FAIXA ETÁRIA NORMAL: > 25 anos que
iniciou atividade sexual, repetir a cada 3 anos após 2 exames
anuais normais.
Nas consultas subsequentes, realizar PELVIMETRIA em caso
de queixas, NÃO É RECOMENDADA DE ROTINA. Em
gestações a termo, pode ser útil para avaliar apresentação fetal
e dilatação cervical.
ASPECTOS IMPORTANTES
 Orientar IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL e
combinar número de consultas
 Estimular PARTICIPAÇÃO DO PAI do bebê
 Orientar sobre MUDANÇAS FÍSICAS E
PSICOLÓGICAS que ocorrem na gestação
 Esclarecer DÚVIDAS SOBRE ATIVIDADE SEXUAL
durante a gestação
 Orientar sobre uma adequada ALIMENTAÇÃO E
HÁBITOS DE VIDA saudáveis
 Identificar ESTADO VACINAL e orientar imunizações
 Orientar HÁBITOS SAUDÁVEIS À SAÚDE BUCAL
(escovação + fio dental) e importância de consulta
com a equipe de saúde bucal ou dentista
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EXAME ROTINEIRO DAS MAMAS
Não realizar com objetivo de promoção do aleitamento
materno.
Tratamentos propostos para mamilos planos ou invertidos são
ineficazes e contraproducentes (↓ confiança materna em suas
possibilidades de amamentar).
Identificar e corrigir problemas relacionados à amamentação
nos primeiros dias após o parto – podem ser beneficiados pela
evolução da gestação e/ou pega adequada pelo bebê.
BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF)
Identificados a partir de:
o 5-6 semanas por US
o 10-12 semanas pelo sonar
o 18-20 semanas com Pinnard
VALOR NORMAL: 120-160 BPM. Se fora dessa faixa,
necessita avaliação complementar. Tratar febre se presente e
referenciar ao centro obstétrico se suspeita de sofrimento
fetal.
ELEVAÇÃO TRANSITÓRIA (↑ 15 bpm por no mínimo 15
segundos) é normal após movimentação fetal ou estímulo
mecânico sobre o útero.
ÚLTIMO TRIMESTRE: ausculta em decúbito lateral esquerdo,
evitando compressão de grandes vasos abdominais e eventual
diminuição dos BCFs (efeito Poseiro).
OBSERVAÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL
Não é recomendada avaliação de rotina
 ↑ ansiedade
 ↑ solicitação de exames
 Não ↓ incidência de morte fetal intrauterina
 Usar REPELENTES (Proteção contra zika vírus)
o Seguros: à base de DEET, icaridina ou picaridina
o Reaplicar de acordo com tempo de duração
o Usar vestuário que reduza área de exposição ao
mosquito + repelente onde não cobrir
 Discutir TRABALHO DE PARTO e possibilidade de ter
um ACOMPANHANTE durante a internação e parto.
 Estimular visita prévia à maternidade.
SINAIS DE ALERTA NA GESTAÇÃO
 Sangramento
 Perda de líquido vaginal
 ↓ Movimentação fetal
  Sinais de trabalho de parto maior risco de obesidade e síndrome metabólica na
 Sintomas de pré-eclâmpsia infância e vida adulta do feto.
 Orientação nutricional
Procurar atendimento imediatamente.  Informar complicações
 Encaminhar à nutrição
ACOMPANHAR IMC
DIETA
GESTANTE DE BAIXO PESO
 Consumir todos os grupos alimentares
Risco de CIUR, parto prematuro, baixo peso ao nascer  Evitar frituras/açúcar/alimentos processados
Investigar:  Evitar > 3 horas sem comer.
 Fracionar refeições, pelo menos: café + almoço + jantar +
 História alimentar 2 lanches saudáveis
 Hiperêmese gravídica  ≥ 2L água/dia (evitar durante as refeições, para prevenir
 Infecções pirose)
 Parasitoses  Prevenção de anemia
 Doenças crônicas - Evitar: café, chá, mate, refrigerante, leite, alimentos ricos
 Transtornos alimentares em fibras junto às grandes refeições
- Estimular: frutas ricas em vit C (suco/sobremesa)
Tempo menor entre consultas e encaminhar ao nutricionista  Adoçantes permitidos (uso cuidadoso): sucralose,
aspartame, acesulfame-K, sacarina
SOBREPESO

 Risco de: alterações metabólicas, DM, macrossomia fetal, ÁLCOOL E TABAGISMO

parto prolongado, maior taxa de cesariana e
 Não há dose de álcool segura
complicações operatórias, malformações congênitas,
 Desencorajar tabagismo e etilismo
síndromes hipertensivas, tromboembolismo venoso,

MEDICAÇÕES
ÁCIDO FÓLICO FERRO

 Período periconcepcional  Prevenção de anemia materna no parto

 Prevenção de defeitos do tubo neural (DTN)
 2-3 meses preconcepção até 12 semanas de gestação
 Baixo risco: 400 mcg/dia
 Alto risco: 5 mg/dia
o Outro filho com DTN
o HF de DTN (até 3º grau)
o DM insulinodependente pré-gestacional
o Obesidade grau II ou mais (IMC > 35)
o Uso de carbamazepina/ácido valproico
o Uso de antagonistas do ácido fólico (MTX,
amniopetrina)
 Questionado uso para mulheres bem nutridas/não
anêmicas
 40-60 mg de ferro elementar (200-300 mg sulfato
ferroso) – prescrição padrão: 1 cp de 40 mg 1 hora antes
do almoço
 Período: 20ª semana à 3 meses pós parto
POLIVITAMÍNICOS
 Redução de feto com BPN, pequenos para IG e
natimortos quando comparado com uso isolado de ferro
e ácido fólico
 Fórmula UNIMMAP

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 EXAMES COMPLEMENTARES

1ª CONSULTA, OU ANTES DA 20ª ENTRE 24 E 28 SEMANAS 3º TRIMESTRE (27-36 SEMANAS)

SEMANA
 Grupo sanguíneo + Rh  Coombs indireto (se Rh  Coombs indireto (se Rh
 Hemograma completo negativo) negativo) – mensal até 28ª
 Eletroforese de hemoglobina  Hemograma completo semana
 Glicemia de jejum  TOTG-75 g (24-28 semanas).  Hemograma completo
 Teste rápido/VDRL (sífilis)  VDRL  VDRL
 Teste rápido/Anti-HIV  Toxo IgG e IgM (se não for  Anti-HIV
 HBsAg imune)  HbsAg (em não imunes)
 Toxoplasmose IgG e IgM  Anti-HIV 1 e 2  Toxo IgG e IgM (se não for
 Urinocultura  Urinocultura imune)
 EAS  EAS  Urinocultura
 Citopatológico colo uterino (se  EAS
indicado)  GBS (Swab): entre 35 e 37
semanas
Se critérios de risco para pré-eclâmpsia
(SAF, pré-eclampsia em gestação
anterior ou familiar de 1º grau, DM,
gestação múltipla, nulípara, obesidade,
> 40 anos, HAS, DRC), adicionar:
creatinina, ácido úrico, US precoce
para datar IG. Se EAS alterado, solicitar
proteinúria e calciúria 24h.
ULTRASSONOGRAFIAS
 US transvaginal no momento do diagnóstico, para confirmar e datar a gestação.
 Rastreio de 1º trimestre: entre 11 e 13 semanas e 6 dias (referenciar à medicina fetal se suspeita de aneuploidia)
 Morfológico: 20-24 semanas
 US obstétrica c/ doppler: 32-38 semanas, para avaliar crescimento e bem estar fetal (não é obrigatório)

HEMOGRAMA

Hemoglobina e hematócrino no 1º, 2º e 3º trimestre.

Hemoglobina Conduta
> 11: Ausência de Suplementação de ferro a partir da 20ª semana: 1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg) = 40mg de ferro
anemia elementar, 1h antes do almoço. Manter até 3º mês pós-parto.
8-11: Anemia leve- Solicitar EPF e tratar parasitoses, se presentes (não recomendado tratar no 1º trimestre).
moderada
Tratamento com 120-240 mg de ferro elementar ao dia. Abordagem habitual: 5 comprimidos de 50
mg/dia (2+2+1), 1h antes das refeições.
Repetir dosagem de Hb + ferritina em 30 dias.
 Níveis subindo = manter tratamento até atingir > 11 e iniciar suplementação com 1 drágea ao
dia. Repetir dosagem no 3º trimestre.
 Níveis mantidos ou diminuindo = PNAR.
< 8: Anemia grave Referenciamento a centro obstétrico para avaliação. Seguimento com PNAR.

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 TIPAGEM SANGUINEA E FATOR RH

Repetir a cada 4 semanas a partir da

24a semana (MS) ou 20a semana
(FEBRASGO).
Coombs
negativo
Recomendado Ig anti-D até 72h após
Gestante Solicitar fator RhD do pai
o parto se RN RhD positivo
RhD da criança + Coombs
negativo indireto da gestante
Coombs Gestante sensibilizada, referir ao
positivo PNAR

PRINCIPAIS FORMAS DE EXPOSIÇÃO MATERNA AO SANGUE FETAL (TAMBÉM RECOMENDAM ADM DE IG ANTI-D):
sangramento vaginal de 2º ou 3º trimestre, deslocamento prematuro de placenta; abortamento espontâneo; morte fetal
intraútero; gestação ectópica; mola hidatiforme; amniocentese; biópsia de vilosidades coriônicas; cordocentese; abortamento
induzido; transfusão sanguínea intrauterina; versão externa; manipulação obstétrica e trauma abdominal.

PESQUISA DE HEMOGLOBINOPATIAS

Hemograma + Eletroforese de Hb em gestantes com:

 Descendência africana, mediterrânea ou sudeste asiático.

 Antecedentes familiares de anemia falciforme.
 História de anemia crônica.

Gestante sem essas características podem ser avaliadas apenas com o hemograma (anemia microcítica com ferritina normal =
pedir eletroforese) – mas, na prática, eletroforese é solicitada para todas (nem todas conhecerão corretamente os fatores
ancestrais e antecedentes familiares).

Se alterado = PNAR.

EXAME QUALITATIVO DE URINA (EAS OU EQU) E UROCULTURA

ALTERAÇÕES FISIOLÓGI CAS, FUNCIONAIS E
ANATÔMICAS
 ↑ Frequência miccional
 50% apresentam glicosúria em algum momento
 Aminoacidúria substâncial devido ↓ da reabsorção
tubular
 ↑ Proteinúria = limite aceitável é 300 mg/24h.
 Alcalemia leve e ↓osmolalidade
 1-2 hemácias por campo é aceitável
 Leucocitúria é discutível como manifestação normal
TESTE RÁPIDO DE PROTEINÚRIA
Referir ao centro obstétrico se:
 Traços de proteinúria + hipertensão e/ou edema
 2 exames seguidos com traços de proteinúria
 Proteinúria maciça
Gestante será acompanhada no PNAR.
LEUCOCITÚRIA E HEMAT ÚRIA
 Leucocitúria: > 10.000 células/mL ou 5 células/campo
 realizar urocultura para confirmar presença de ITU,
se não disponível, tratar empiricamente.
 Hematúria: > 100.000 céulas/Ml ou 3-5 células/campo

Indicado para mulheres com hipertensão na gestação: Avaliar encaminhamento ao PNAR em caso de:

 < 10 mg/dL: normal  Cilindruria

 10-30 mg/dL: traços (+)  Hematúria sem ITU ou sangramento genital.
 40-100 mg/dL: (++)
 150-350 mg/dL: (+++) BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (> 100.000 UFC/ML)
 > 500 mg/dL: (++++)
 Prevalência: 2-10% das gestantes. Se não tratado, 30-
Proteinúria ≥ (+) = Solicitar proteinúria 24h. 40% evolui para ITU sintomática e 25-50% podem ter
pielonefrite.

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  Ideal confirmar urocultura alterada com segunda  Manter ingestão adequada de líquidos e urinar com
amostra, mas detectar com apenas uma amostra é frequência.
aceita como alternativa adequada e mais prática.
 Se suspeita de pielonefrite, o tratamento inicial é Se presença de ESTREPTOCOCO DO GRUPO BETA-
hospitalar. HEMOLÍTICO (GBS, de Group B Streptococcus) na urocultura,
recomendada profilaxia em trabalho de parto para prevenir a
 Guiar tratamento com antibiograma e repetir
infecção neonatal de início precoce. Registrar o achado na
urocultura após 7-10 dias do término do tratamento
carteira da gestante.
 Solicitar exames mensais até o parto, ou a utilização
de terapia supressiva até o término da gestação Observação: DISÚRIA COM UROCULTURA NEGATIVA pode
ser uretrite por Chlamydia tracomatis ou gonococo. Se
Se ≥ 2 episódios de ITU na gestação = PROFILAXIA
leucocitúria presente = maior probabilidade. Inestigar e tratar
ANTIMICROBIANA:
parceria sexual também.
 Nitrofurantoína (100 mg), ampicilina (500 mg) ou
cefalexina (500 mg) VO, à noite, por até 2 semanas
após o parto.
TRATAMENTO DE BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA E CISTITE EM GESTANTES:

PESQUISA DE DM

 1ª consulta: glicemia jejum ≥ 92

 24-48 semanas: teste oral de tolerância à glicose 1h ≥ 180 e 2h ≥ 153

Jejum ≥ 126 = Diabetes pré-gestacional.

FATORES DE RISCO PARA DMG

 Idade > 35 anos
 Obesidade (IMC > 30) ou ↑ peso excessivo na gestação atual

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  Antecedentes obstétricos de Macrossomia (peso > 4,5 kg), morte fetal ou neonatal, perdas gestacionais de repetição,
malformações, polidrâmnio, hipoglicemia neonatal ou síndrome do desconforto respiratório.
 DMG prévio
 Uso de hiperglicemiantes, SOP

PESQUISA DE DISFUNÇÕES DA TIR EOIDE

Rastrear em:

 Mulheres oriundas de áreas com insuficiência de iodo moderada-severa

 Sintomas de hipotireoidismo
 HF ou pessoal de tireopatias
 HP de anticorpos antitireoperoxidase (TPO)
 DM tipo 1
 Radiação na cabeça e pescoço
 Abortos recorrentes
 Obesidade mórbida
 Infertilidade

Medir TSH no primeiro trimestre, se > 2,5 = solicitar T4L. Em caso de hipotireidismo subclínico (↑ TSH e T4 normal), solicitar anti-
TPO.

Disfunção da tireoide = PNAR.

RUBÉOLA

Ideal é rastrear mulheres no período reprodutivo e vacinar as mais suscetíveis antes da gestação, pois não há tratamento que
previna a transmissão vertical.

Em gestante, rastrear imunidade no início do pré-natal.

 IgG positivo = contato prévio, risco de transmissão vertical é mínimo.

 IgG negativo = suscetíveis, vacinar após o parto.

O MS não estabelece o rastreamento de rotina para a rubéola durante a gravidez.

TOXOPLASMOSE

Solicitar IgG e IgM na primeira consulta.

PRIMEIRA SOROLOGIA NO 1º TRIMESTRE

IGG IGM INTERPRETAÇÃO CONDUTA ECOGRAFIA SEGUIMENTO

DOENÇA PRÉVIA E IMUNIDADE -

+ - SEM NECESSIDADE DE REPETIR EXAMES.
ADQUIRIDA

MENSAL ECOGRAFIAS NORMAIS: MANTER ESPIRAMICINA ATÉ O

PARTO.
INICIAR ESPIRAMICINA
ALTERADA: MUDAR PARA ESQUEMA TRÍPLICE (APÓS A
DOENÇA RECENTE OU IGM REFERENCIAR AO PNAR
- + 18ª SEMANA) E INVESTIGAÇÃO COMPLETA DO RN.
FALSO POSITIVO
REPETIR EXAMES APÓS 3 SEMANAS (IGG
SE IGG CONTINUAR NEGATIVA, SUSPENDER
POSITIVO CONFIRMA INFECÇÃO)
TRATAMENTO E INICIAR PREVENÇÃO PRIMÁRIA +
REPETIR SOROLOGIA DE 3-3 MESES E NO PARTO.

TESTE DE AVIDEZ DE IGG NA MESMA MENSAL.

AMOSTRA (SE IG < 16 SEMANAS)
 FORTE: INFECÇÃO PRÉ-
DÚVIDAS QUANTO À ÉPOCA GESTACIONAL. SEM NECESSIDADE ECOGRAFIAS NORMAIS: MANTER ESPIRAMICINA ATÉ O
DA INFECÇÃO, POSSIBILIDADE DE MAIS TESTES. PARTO.
+ +
DE INFECÇÃO DURANTE A  FRACA: POSSIBILIDADE DE ALTERADA: MUDAR PARA ESQUEMA TRÍPLICE (APÓS A
GESTAÇÃO INFECÇÃO NA GESTAÇÃO. INICIAR 18ª SEMANA) E INVESTIGAÇÃO COMPLETA DO RN.
ESPIRAMICINA.
IG > 16 SEMANAS = TESTE DE AVIDEZ NÃO
DESCARTA INFECÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO.
- SOROLOGIAS A CADA 2-3 MESES E NO MOMENTO DO
- - SUSCEPTÍVEL ORIENTAR MEDIDAS DE PREVENÇÃO
PARTO – AVALIAR SOROCONVERSÃO.

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 PRIMEIRA SOROLOGIA APÓS O 1º TRIMESTRE

MENSAL ECOGRAFIAS NORMAIS: MANTER ESPIRAMICINA ATÉ O

DOENÇA PRÉVIA E IMUNIDADE PARTO.
+ - SEM NECESSIDADE DE REPETIR EXAMES.
ADQUIRIDA ALTERADA: MUDAR PARA ESQUEMA TRÍPLICE (APÓS A
18ª SEMANA) E INVESTIGAÇÃO COMPLETA DO RN.

MENSAL ECOGRAFIAS NORMAIS: MANTER ESPIRAMICINA ATÉ O

PARTO.
INICIAR ESPIRAMICINA
ALTERADA: MUDAR PARA ESQUEMA TRÍPLICE (APÓS A
DOENÇA RECENTE OU IGM REFERENCIAR AO PNAR
- + 18ª SEMANA) E INVESTIGAÇÃO COMPLETA DO RN.
FALSO POSITIVO
REPETIR EXAMES APÓS 3 SEMANAS (IGG
SE IGG CONTINUAR NEGATIVA, SUSPENDER
POSITIVO CONFIRMA INFECÇÃO)
TRATAMENTO E INICIAR PREVENÇÃO PRIMÁRIA +
REPETIR SOROLOGIA DE 3-3 MESES E NO PARTO.

MENSAL. ECOGRAFIAS NORMAIS: MANTER ESPIRAMICINA ATÉ O

IG < 30 SEMANAS: INICIAR TRATAMENTO COM
POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO PARTO.
+ + ESPIRAMICINA.
DURANTE A GESTAÇÃO. ALTERADA: MUDAR PARA ESQUEMA TRÍPLICE (APÓS A
> 30 SEMANAS: INICIAR ESQUEMA TRÍPLICE
18ª SEMANA) E INVESTIGAÇÃO COMPLETA DO RN.
- SOROLOGIAS A CADA 2-3 MESES E NO MOMENTO DO
- - SUSCEPTÍVEL ORIENTAR MEDIDAS DE PREVENÇÃO.
PARTO.

AMOSTRAS SUBSEQUENTES NA GESTANTE INICIALMENTE IGM (-) E IGG (-)

SE 1ª SOROLOGIA NEGATIVA BEM NO INÍCIO DA GESTAÇÃO E EXAME SUBSEQUENTE (OU NO FINAL DA

POSSÍVEL IGG FALSO GESTAÇÃO/PARTO) COM IGG MUITO ALTA = POSSÍVEL INFECÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO COM IGM MUITO
NEGATIVO EM AMOSTRA FUGAZ/FALSO NEGATIVO.
+ - - -
ANTERIOR. PROVÁVEL
IMUNIDADE REMOTA. SE POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO = INICIAR ESQUEMA TRÍPLICE + INVESTIGAÇÃO
COMPLETA DO RN.

INICIAR ESPIRAMICINA. > 30 SEMANAS: MENSAL ECOGRAFIAS NORMAIS: MANTER ESPIRAMICINA ATÉ O
INICIAR ESQUEMA TRÍPLICE. PARTO.

REFERENCIAR AO PNAR ALTERADA: MUDAR PARA ESQUEMA TRÍPLICE (APÓS A

DOENÇA RECENTE OU IGM
- + 18ª SEMANA) E INVESTIGAÇÃO COMPLETA DO RN.
FALSO POSITIVO REPETIR EXAMES APÓS 3 SEMANAS (IGG
POSITIVO CONFIRMA INFECÇÃO) SE IGG CONTINUAR NEGATIVA, SUSPENDER
TRATAMENTO E INICIAR PREVENÇÃO PRIMÁRIA +
REPETIR SOROLOGIA DE 3-3 MESES E NO PARTO.

IG < 30 SEMANAS: INICIAR TRATAMENTO COM MENSAL. ECOGRAFIAS NORMAIS: MANTER ESPIRAMICINA ATÉ O
ESPIRAMICINA. PARTO.
CERTEZA DE INFECÇÃO
+ +
DURANTE A GESTAÇÃO > 30 SEMANAS: INICIAR ESQUEMA TRÍPLICE. ALTERADA: MUDAR PARA ESQUEMA TRÍPLICE (APÓS A
FAZER TESTE DE AVIDEZ. 18ª SEMANA) E INVESTIGAÇÃO COMPLETA DO RN.

- - SUSCEPTÍVEL ORIENTAR MEDIDAS DE PREVENÇÃO. - REPETIR SOROLOGIA NO PARTO.

Se infecção materna, INVESTIGAR INFECÇÃO FETAL PELO PCR NO LÍQUIDO AMNIÓTICO A PARTIR DA 18ª SEMANA de
gestação.

TRATAMENTO
Espiramicina 1 g (3.000.000 UI) de 8-8 horas, VO. Impede/retarda transmissão vertical.

Se suspeita de acometimento fetal ou diagnóstico com IG > 30 semanas, fazer esquema tríplice (atua sobre o feto):

 Pirimetamina 25 mg, 12-12h VO

 Sulfadiazina, 1500 mg, 12-12h VO
 Ácido folínico, 10 mg/dia (prevenção de aplasia medular pela pirimetamina)

LEMBRETE: TOXOPLASMOSE AGUDA NA GESTAÇÃO = NOTIFICAÇÃO.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO
 Lavar as mãos ao manipular alimentos
 Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar
 Não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos
 Evitar contato com solo e terra de jardim. Se for indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após as atividades.
 Evite contato com fezes de gato no lixo ou no solo.
 Após manusear carne crua, lave bem as mãos, assim como também toda a superfície que entrou em contato com o
alimento e todos os utensílios utilizados.
 Não consuma leite e seus derivados crus, não pasteurizados, sejam de vaca ou de cabra.

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  Proponha que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso isso não seja possível, tente limpá-la e trocá-la
dariamente, utilizando luvas e pazinha.
 Alimente os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que eles façam a ingestão de caça.
 Lave bem as mãos após o contato com os animais.

PEQUISA DE HEPATITE B

Teste rápido para HbsAg na 1ª consulta e no 3º trimestre.

HbsAg HbeAg Conduta

NR Avaliar esquema vacinal e completar/iniciar se necessário.
Reagente Reagente Risco grave para RN.
Solicitar Avaliar terapia profilática com tenofovir da 28ª a 32ª semana.
 HbeAg Realizar imuniprofilaxia intraparto (HBIg) + Vacinação (↓ risco de infecção aguda de > 90% para
 TGP 5-10%).
 TGO Não Risco de transmissão perinatal menor 10-40%. Necessária a imunoprofilazia intraparto +
 US de reagente vacinação.
fígado
Importante:
 Determinação dos níveis séricos de HBV-DNA na primeira consulta e repetir ao final do
2º trimestre. Se elevado, avaliar terapia profilática com tenofovir da 28ª a 32ª semana.
Administrar IG HIPERIMUNE (0,06 ML/KG IM) em gestante soronegativa com história atual de acidente com material
contaminado, relações sexuais com parceiro em fase aguda da doença ou vítimas de violência sexual.

HEPATITE C

Rastreio de Anti-HCV não é rotina pois há baixo índice de agravo em gestantes e não há profilaxia/intervenção que previnam
transmissão vertical.

Realizar sorologia em gestantes com fatores de risco:

 Infecção pelo HIV

 Uso de drogas ilícitas
 HP de transfusão ou transplante antes de 1993
 Hemodiálise prévia
 ↑ Aminotransferases sem outra causa
 Profissional da saúde com história de acidente com material biológico

CLAMÍDIA

COLÉGIO AMERICANO DE OBSTETRAS E GINECOLO GISTAS (ACOG)

Rastreamento de clamídia na 1ª consulta com o teste de amplificação de ácidos nucleicos.

CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC)

Rastreio de clamídia e gonococo às gestantes com > 25 anos e às mulheres mais velhas em maior risco de infecção (ex.: novo
parceiro sexual, > 1 parceiro, 1 parceiro com parceiros simultâneos, 1 parceiro com IST).

CULTURA PARA ESTREPT OCOCO DO GRUPO BETA-HEMOLÍTICO

Rastreamento entre 35-37 SEMANAS com SWAB VAGINAL-RETAL. Se urocultura posiiva para GBS, não precisa fazer, já é
recomendado tratamento antibiótico intraparto.

Orientações divergem, MS não recomenda devido a falta de evidência da antibioticoprofilaxia intraparto, porém, existem
diretrizes que recomendam.

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 TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS OU VDRL

1ª consulta, 2º e 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento. Ofertar o exame ao parceiro.

TRATAMENTO
Deve ser INICIADO APÓS 1 TESTE REAGENTE, treponemico ou não treponemico, sem aguardar resultado de 2º teste (exceto
se tratamento e seguimento prévio para sífilis bem documentados).

SEMPRE TRATAR PARCERIAS SEXUAIS independente do tempo de contato.

 Parceria com teste negativo = tratar como sífilis recente (pode ser janela imunológica)
 Parceria com teste positivo = tratar conforme estadiamento clínico e sorológico da gestante.
o Se duração da gestante desconhecida, tratar casal como sífilis latente tardia.

Fármaco de escolha: PENICILINA G BENZATINA IM (aplicar em ambiente hospitalar devido risco de reação de Jarisch-
Herxheimer).

 Sífilis primária: dose única, 2.400.000 Unidades (1.200.000 em cada glúteo)

 Secundária ou latente: 2 doses, intervalo semanal. Dose total: 4.800.000 Unidades
 Terciária, latente tardia ou ignorada: 3 doses com intervalo semana. Dose total: 7.200.000

Se alergia à penicilina, realizar dessensibilização com penicilina V oral em ambiente hospitalar.

Tratamento adequado precisa ser feito com penicilina, finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, envolver parceiro e ser
documentado.

ACOMPANHAMENTO
Se EXAME POSITIVO, realizar TESTE ADICIONAL NÃO TREPONÊMICO quantitativo (ex.: VDRL), resultado (titulação) é
essencial para monitorar resposta ao tratamento e reinfecação.

 VDRL mensal até o parto, considerando resposta adequada ao tratamento o declínio dos títulos
 Reinfecção: títulos não caem em 2 titulações, ou se aumentar ≥ 4 vezes
 Seguimento fetal: USG seriada

APÓS A GESTAÇÃO:

 Casal: VDRL a cada 3 meses no 1º ano e a cada 6 meses no segundo ano

 Criança: VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 (até negativar 2 vezes consecutivas). Aos 18 meses, solicitar também um teste
específico.
o Elevação de teste não treponêmico ou não negativação até 18ª semana = avaliar retratamento.

GESTANTES SOROPOSITIVAS
Mesmo com títulos baixos de VDRL (< 1:8):

 VDRL com títulos baixos + teste rápido positivo ou indisponível: tratar (exceto tratamento prévio bem documentado).
 Solicitar exame mensalmente até o parto pois há risco de reinfecção.
 Elevação em títulos não treponemicos (ex.: 1:16 > 1:64) = reinfecção ou falha terapêutica = novo tratamento para o casal.

TESTE RÁPIDO PARA HI V OU SOROLOGIA (ANTI-HIV 1 E 2)

Teste rápido para HIV na primeira consulta e sorologia no 2º e 3º trimestre. Rastrear parceiros.

Resultado reagente (inclui teste rápido):

 Referenciar ao serviço de atenção especializada em IST/Aids.

 Solicitar carga viral, contagem de linfócitos T CD4, genotipagem do HIV

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 CITOPATOLÓGICO DE CO LO UTERINO

A partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, repetido a cada 3 anos após 2 exames anuais com
resultado normal.

PRINCIPAIS QUEIXAS NA GESTAÇAO

NÁUSEAS E VÔMITOS
Para queixas comuns no pré-
Comuns até a 16ª semana. Como amenizar:
natal e condutas, consultar
 Fracionar alimentação (6 refeições leves ao dia) caderno de atenção básica
 Evitar líquidos durante as refeições de assistência ao pré-natal.
 Ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã
 Evitar frituras, gorduras e alimentos com cheio forte ou desagradável

Situações mais fortes podem ser tratadas com antieméticos por via oral.

SINTOMAS DISPÉPTICOS

 Fracionar refeições
 Cabeceira elevada
 Evitar posição supina após refeições
 Evitar ingestão de alimentos agravantes

Caso necessário, prescrever antiácidos.

CONSTIPAÇÃO E HEMORROIDAS

 Normalização do hábito intestinal, incentivando ↑ ingesta hídrica e de fibras

 Banhos de assento
 Analgésicos locais, se necessário

CANDIDÍASE VAGINAL

Tratamento preferencialmente com imidazólico tópico.

VAGINOSE BACTERIANA E/OU TRICOMONÍASE

Metronidazol VO, 400 mg, 12-12h por 7 dias OU 2g DU.

Na tricomoníase, tratar parceiro.

DORES LOMBARES

 Orientações posturais
 Calçados adequados
 Calor local
 Massagens
 Analgésicos adequados ao período gestacional, pelo menor tempo possível

SÍNDROMES HEMORRÁGIC AS

Conduzir conforme IG e condições clínicas.

1ª METADE, pensar em: ameaça de abortamento, abortamento, gravidez molar, gestação ectópica, descolamento cório-
amniótico.

2ª METADE, atenção à placenta prévia e descolamento prematuro de placenta.

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 INFECÇÃO URINÁRIA E BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Vide exames.

REFERENCIAMENTO HOSP ITALAR

Trabalho de parto prematuro (< 37 semanas), ruptura de membranas ou pós-datismo (> 41 semanas).

VACINAÇÃO
Evitar no 1º trimestre (exceto influenza). Contraindicadas as de vírus atenuado:

 Triplice viral
 Varicela
 Febre amarela (avaliar risco, mas contraindicada para lactante)

HPV é inativada, mas evitar.

ANTITETÂNICA (DT)
 Prevenção de tétano acidental e tétano neonatal
 dTpa também protege contra coqueluche – transferência de anticorpos maternos para neonato
 20-36 semanas (quanto mais cedo, maior a concentração de anticorpos transferidos)
 Status vacinal

STATUS VACINAL CONDUTA

Esquema completo (dT + dT + dTpa)
Nada/Desconhecido Intervalo de 30-60 dias
Completar 20 dias antes do parto
Incompleto Completar, no mínimo 1 dTpa
Dose de reforço
Completa com último reforço há > 5 anos
Preferir dTpa

dTpa para prevenção de coqueluche (se indisponível, não precisa de dT)

Vacinação completa
Último reforço há < 5 anos

ANTI-HBV
 Prevenção de transmissão vertical
 Após 1º trimestre
 0, 1 e 6 meses
 Se vacinação incompleta, aplicar doses remanescentes

INFLUENZA
 Mesmo no 1º trimestre
 Dose única
 Nos períodos de campanha

HEPATITE A
 Inativada, sem risco para mãe e feto
 Preferir administrar fora da gestação
 Administrar se risco aumentado (ocupacional, viagem à local com saneamento básico/manipulação de alimentos
inadequada, falta de água potável)

MENINGOCOCO
 Conjugada quadrivalente
 Principalmente se caso de surto

FEBRE AMARELA

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  Contraindicada na gestação
 Ponderar risco/benefício
- Área de risco
- Deslocamento para área de risco
- Surto da doença

PROFILAXIA
PRÉ-ECLÂMPSIA – VER CAPÍTULO ESPECÍF ICO (HIPERTENSÃO GESTACIONAL)
AAS (100 mg/dia) entre 12-37 semanas. Avaliar suplementação de cálcio.

INDICAÇÕES

 HAS crônica
 Doença hipertensiva em gestação prévia
 DM 1 ou 2
 DRC
 Doenças autoimunes: LES e SAF
 ≥ 2 Fatores de risco:
- Interparto > 10 anos
- > 40 anos
- HF de pré-eclâmpsia
- Gestação múltipla
- IMC > 35

PARTO PREMATURO
 HP de parto prematuro
o Progesterona 200 microgramas via vaginal a partir de 16 semanas
o Cerclagem
 Incompetência istmocervical (< 3 partos prematuros ou abortos de 2º trimestre)
 12-16 semanas
 Retirar com 37 semanas

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