Women s Health Examination

The Obstetrician-Gynecologist s
Maternal-Fetal Fisiology
Preconception and
Genetics and Genetic Disorders
Intrapartum Care
Abnormal Labor
Postpartum Care
Postpartum Hemorrahge
Multifetal Gestation
Fetal Growth Abnormalities
Preterm labor
Third-Trimester Bleeding
Premature Ruture of Membranes
Pos-term Pregnancy
Contraception
Sterilization
Vulvovaginitis
Sexually Transmitted Infections
Pelvic Support Defects
Endometriosis
Dismenorreia and Chronic
Reproductive cycles
Puberty
Amenorrhea and Abnormal
Menopause
Infertility
Premenstrual Syndrome and
Uterine Leyomima and Neoplasia
Cancer of Uterini Corpus
Ovarian and Adnexial Disease
Ectopic Pregnancy and Abortion
Medical and Surgical Disorders in Pregnancy
Diseases of the Breast
Vulvar and Vaginal Disease
Cervical Neoplasia and Carcinoma
 2. História da Doença Atual

CAPÍTULO 1 Descrição cronológica do desenvolvimento da queixa principal.

Quando o início dos sintomas é insidioso, as doentes têm frequentemente dificuldade em
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
identificar
como referência (ex: Natal).
Subespecialidades da Ginecologia e Obstetrícia:
3. História Passada
Medicina Materno-Fetal lida com gestações de alto risco e diagnóstico pré-natal
Oncologia Ginecológica engloba tratamento de doença maligna do sistema reprodutivo e Inclui doenças médicas, cirúrgicas ou de caráter emocional/psicológico e respetivos
sistemas de órgãos associados
tratamentos.
Endocrinologia Reprodutiva aborda a fertilidade e a patologia endocrinológica
Ex: relatos cirúrgicos de achados relacionados com inflamação pélvica devem-nos fazer
Medicina Pélvica Feminina e Crirurgia reconstrutiva (uroginecologia) realiza cirurgia pélvica
avançada e aborta problemas urológicos questionar especificamente:
-
- vaginite
A esperança média de vida ao nascimento é, atualmente, para as mulheres, 81 anos.
- desconforto vaginal
A Menopausa surge, em média, aos 51 anos.
Isto significa que, na atualidade, as mulheres passam mais de um terço da sua vida na pós- Uma história bem colhida é fundamental para distinguir vaginite ou vulvite de doença
menopausa. inflamatória pélvica. Evita, assim, atrasos no tratamento, com impacto a longo termo na saúde
reprodutiva.

Entrevista motivacional (Motivational interviewing) Inclui também história de imunizações (importante na atualidade pelas viagens crescentes).

Novo tipo de entrevista que vem substituir o tipo Advice giving. Nos primeiros dois terços da
4. História Ginecológica
entrevista, o médico deve ouvir tanto quanto falar e deve adotar uma postura de Reflective listening.
Com este método, Late-arising concerns, ou seja, problemas significativos que são introduzidos 4.1 História menstrual
quando já se atingiu um cero encerramento da abordagem dos problemas, são menos prováveis de
Inicia-se com a idade de menarca.
ocorrer, porque se vai dando espaço ao doente para os ir introduzindo ao longo da entrevista. Ajuda a
Último período menstrual
encurtar o tempo de entrevista.
Cuidado com a desvalorização de hemorragias light but on time podem ter
significado disgnóstico, devem ser consideradas períodos menstruais, apesar de o
HISTÓRIA CLÍNICA
não serem, muitas vezes, pelas próprias mulheres.
Situações de light vaginal bleeding podem dificultar a determinação do último
período menstrual.
1. Queixa Principal
Duração (nº de dias de sangramento)
Deve ser uma frase curta: motivo, sintoma ou diagnóstico (que levou a referenciação, p.e.)
Nº de dias entre períodos

1 2
 Alterações recentes Já foi sexualmente ativo? É no presente?
Estimativa do fluxo Nº de parceiros ao longo da vida e género
Métodos de contraceção atuais e passados
- Qual? Quando começou? Problemas? Satisfação?
Sintomas pré-menstruais - se passados: motivo de descontinuação
- ansiedade, nervosismo, flutuações de humor - se nenhuns: motivo (desejo de concepção? Receios em relação aos
- food craving contraceptivos?)
- retenção de fluídos
- dificuldade em adormecer
- variação nas sensações sexuais
5. História Obstétrica
Sintomas menstruais
5.1 Gestações
- Caimbras
° Grávida mulher que está ou esteve grávida
- Desconforto
° Primigravida/ Primigesta mulher que está na primeira ou que só experienciou uma
São comuns, mas anormais se interferirem com as atividades da vida diária ou se
gravidez/gestação
exigirem uma analgesia superior àquela oferecida pelos analgésicos não narcóticos.
° Multigravida/ Multigesta mulher que esteve grávida mais que uma vez
A dor menstrual é provocada pelo aumento das prostaglandinas e, como tal, deverá
° Nuligravida/ Nuligesta mulher que nunca esteve nem está grávida
ser responsiva aos AINEs.
Questionar: início, duração, irradiação da dor para áreas extra-pelve e associação A gravidez pode originar um:
com a posição ou atividades das vida diária. - nado-vivo apontar peso ao nascimento, sexo, tempo de gestação e tipo de parto
- nado-morto
Nota:
- prematuro
Menopausa: Ausência de menstruação há mais de 1 ano.
- aborto
Perimenopausa: Tempo de transição da vida menstrual para a vida não menstrual, quando a
função ovárica começa a falhar. Dura geralmente entre 1 e 2 anos. Inicia-se com irregularidades 5.2 Partos/Paridade
menstruais crescentes e fluxo variável ou diminuído e acompanha-se de nervosismo, alterações do
humor, hot flushes, diminuição da lubrificação vaginal, da atividade sexual e da libido. ° Primípara deu à luz apenas 1 vez
° Multípara deu à luz 2 ou mais vezes
° Nulípara nunca deu á luz e nunca tee uma gravidez que se prolongasse além da

4.2 História de patologia ginecológica passada idade gestacional com abortamento

Se houver história de cirurgia: qual foi feita? Quando? Porquê? Por quem? relato cirúrgico 5.3 Infertilidade

4.3 História sexual Falência em conceber ao final de 1 ano com encontros sexuais suficientemente frequentes.

Importância de uma nonjudgmental manner of acceptance and respect.

3 4
 Questionar ao casal: doenças prévias, cirurgias que afetem a fertilidade, filhos prévios,
duração do período de tentativa, frequência das tentativas e timing das relações sexuais. 2. Exame da Mama
Em mulheres mais velhas, avaliação da fertilidade não é feita apenas após 1 ano de Palpação pelo método / avaliação clínica descrição pormenorizada ou
tentativas. Faz-se mais precocemente (diminuição exponencial da fertilidade com a idade, a representação em diagrama (com referência aos quadrantes e cauda ou mostrador
de relógio)
partir de certo momento).
Mamografia

6. História Familiar A associação melhora a capacidade de rastreio para o cancro da mama.

Familiares em 1º grau. DM, cancro, osteoporose e DCV. 2.1 Inspeção

Aconselhamento e Cuidados Pré-Concepcionais 1º - braços da doente ao lado do corpo
2º - mãos colocadas na anca
7. História Social 3º - braços da doente a cima da cabeça
Comportamentos e estilos de vida: Tumores alteram as relações dos tecidos, com disrupção da forma, contorno e simetria
da mama e posição do mamilo.
° Tabagismo
° Hábitos etílicos São anormais:
° Uso de drogas ilegais ou misuse de fármacos prescritos - descoloração ou ulcerações da pele da mama, aréola ou mamilo
° Violência doméstica
° Bullying -
° Uso de cinto de segurança
° Nutrição, dieta e exercício
° Suplementação com ácido fólico e cálcio Distinguir:
° Consumo de cafeína ° Galactorreia: escorrência clara ou esbranquiçada geralmente bilateral e
relacionada com a estimulação ou com níveis aumentados de prolactina.
Revisão por Sistemas: ° Escorrência sanguinolenta: anormal e mais vezes unilateral.

Os negativos pertinentes são muitas vezes tão importantes quanto os positivos. - Normalmente não está relacionada com carcinoma.
- Mais por inflamação com papiloma intraductal
- Avaliação necessária para excluir malignidade
EXAME FÍSICO
° Escorrência purulenta: geralmente por infeção, mas pode decorrer de
neoplasia.
O exame físico geral, associado à história colhida, pode guiar para um exame mais específico de locais
que não se exploram por rotina. Mamas de grandes dimensões que causem dor incapacitante e alterações posturais são
indicação para mamoplastia de redução.
1. Avaliação geral
Sinais vitais: temperatura, pulso e pressão arterial (normal: < 120/80 mmHg) perante pré-
hipertensão há maior necessidade de acompanhamento e alterações do estilo de vida,
referenciar para médico de família.
Altura, peso e IMC.
5 6

2.2 Palpação
Primeiro com os braços ao lado do corpo e por fim acima da cabeça.
Doente geralmente em posição supina, mas também pode estar sentada.
- Manobras lentas e cuidadosas, com a polpa dos dedos (e não ponta).
Padrões de examinação:
Na presença de massas descrever: tamanho, forma, consistência (mole, dura, pétrea,
firme, cística), mobilidade e posição.
7 8
Mulheres com mamas grandes podem ter uma crista firme de tecido localizado
transversalmente ao longo do polo inferior da mama Crista inframamária que é
normal!
Por fim: pressionar aréola para dentro e depois para fora com um dedo de cada lado
avaliar saída de líquido / escorrência.
Fluídos presentes à inspeção ou provocados na palpação devem ser enviados para
cultura (com teste de sensibilidade aos antimicrobianaos) e citopatologia!
ACONSELHAMENTO PARA BREAST SELF-AWARENESS
Não inclui apenas o auto-exame da mama. A mulher deve estar informada sobre a aparência e
contorno normal da mama. Maior probabilidade de deteção precoce. Tem maior valor em mulheres de
elevado risco (ex. história familiar de neoplasia da mama).
O auto-exame da mama (ao contrário do self-awareness) não estão recomendado por rotina, pelo
maior número de falsos positivos e suas implicações.
3. Exame Pélvico
° Bexiga vazia
° Dependendo da necessidade, colher urna do jacto médio após lavagem dos genitais
externos
° Exige relaxamento da doente aconselhar a inspirar pelo nariz e expirar pela boca, lenta
e regularmente
° Explicar à doente o que se vai fazer (talk before you touch)
ê-lo do que
a mim dizê- -me se algo for desconfortável e eu paro e tentamos fazer de
3.1 Posição da doente e do examinador
Mulher: Posição de litotomia (coxas abduzidas e pernas fletidas), sentada no limite da
maca de observação com um lençol a cobrir o colo e joelhos. Elevação da cabeça da
maca a 30o da posição horizontal, com 3 objetivos:
- permitir contacto ocular e facilitar a comunicação
- relaxar os músculos da parede abdominal, facilitando o exame
 - permitir ao médico avaliar as respostas da doente à manobras, o que pode dar
informações úteis
Médico: entre as pernas da doente. Luz colocada no peito (abaixo do queixo) à
distância do períneo de um braço. Luvas em ambas as mãos, com contacto mínimo
com equipamento (ex.lâmpada) após o contacto com a doente.
3.2 Inspeção e exame da genitália externa
Marca o início do exame pélvico.
Na palpação:
- introduzir levemente o dedo na vagina e comprimir a uretra fazer cultura da
escorrência
- rodar o indicador posteriormente para palpar as glândulas de Bartholin entre o
3.4 Palpação vaginal simples
indicador r o polegar
3.5 Palpação bimanual
3.3 Exame com espéculo
Espéculo de Pederson: valvas estreitas e praticamente planas. Mais indicado
para mulheres nulíparas e mulheres pós-menopáusicas, com vaginas estreitas e
atróficas
Espéculo de Graves: valvas mais largas e altas e marcadamente curvas. Permite
afastamento das paredes vaginais laxas das mulheres mulíparas.
O espéculo deve ser aquecido com água morna ou na mão do examinador.
Inserção do espéculo:
- Com lubrificante (podem interferir no estudo citológico)
- Valvas completamente fechadas
- A mão não dominante deve ter os dois primeiros dedos colocados lateral e
inferiormente ao introito vaginal e a realizar pressão posterior e inferiormente até
que o introito abra ligeiramente.
- Introduzir com orientação vertical, o máximo possível, à medida que vamos
rodando e abrindo as valvas, até se começar a visualizar o colo do útero.
Incapacidade em visualizar o cérvix geralmente resulta da insuficiente introdução
do espéculo.
9 10
- Travar o espéculo na posição final recorrendo ao parafuso (permite largar o cabo).
- Colheita Papanicolau zona de transformação.
Colocar imediatamente em meio de transporte ou em lâmina coberta com laca de
fixação (até 10 seg).
- Voltar a colocar a mão a controlar as pegas do espéculo. Só depois desapertar o
parafuso.
- Desapertar completamente e retirar lentamente o espéculo a retirada permite
visualizar as paredes da vagina.
- Primeiro abrir ligeiramente as valvas para não correr o risco de pinçar o colo do
no eixo com que entraram.
A mão abdominal pressiona a meia distância entre o umbigo e a linha dos pelos
púbicos enquanto se introduzem os dedos médio e indicador da outra mão na vagina.
Avançar os dedos até ao fórnix posterior da vagina (posterior e inferior ao colo do
útero).
Palpar as estruturas entre as duas mãos (direcionando as polpas dos dedos da mão
abdominal inferiormente e os dedos vaginais superiormente).
Palpação do colo do útero definir: tamanho, forma, posição, mobilidade,
existência de dor e massas.
Palpação do útero direcioná-lo superiormente e descrever: tamanho, forma,
consistência, configuração, mobilidade, massas e posição.
O útero pode curvar-se no seu próprio eixo em duas posições:
- anteflexão
- retroflexão
Ou em relação ao eixo da vagina em 3 posições:
- anteversão
- posição intermédia
- retroversão
 Útero retrovertido e retrofletido. 6. Avaliar o esfíncter anal
7. Remover os dedos rapidamente na ordem contrária à da introdução.
° É difícil estimar a idade gestacional pela palpação
Cuidado com a contaminação vaginal com material fecal.
° Associa-se a dispareunia e dismenorreia
° A sua posição posterior e inferior ao promontório sagrado pode levar a uterine
Incalculation
Nota:
A posição cervical está muitas vezes relacionada com a posição uterina. Exemplo:
- cérvix posterior pode associar-se a útero antevertido ou em posição ontermédia A melhoria da sintomatologia após a instituição de terapêutica pode ajudar a poiar o diagnóstico.
- cérvix anterior pode associar-se a útero retrovertido.

3.6 Palpação dos anexos

° Palpação bimanual
° Introduzir os dedos vaginais nos fórnices laterais da vagina
° Começar a palpar com a mão abdominal numa posição mais afastada do que a
necessária para a palpação do útero
° Avaliar: tamanho, forma, consistência, configuração, mobilidade, dor e massas
palpáveis.

Os ovários são muito sensíveis, mesmo na ausência de patologia. É normal não serem
palpáveis, sobretudo em mulheres pós-menopáusicas. Em idade fértil podem ser
palpados em até 50% das mulheres.

3.7 Exame rectovaginal

Efetuar no exame pélvico inicial ou quando há:
° Suspeita de massa pélvica de localização posterior
° Dor pélvica crónica
1. Mudar de luvas
2. Aplicar lubrificante
3. Introduzir o dedo médio no ânus, primeiro direcionando superiormente a 45o (nos
primeiros 2 cm) e depois inferirormente
4. Introduzir o dedo indicador na vagina até chegar ao fórnix posterior.
5. Palpar os ligamentos uterosagrados e avaliar simetria, consistência, presença de
nódulos, espessamentos e dor.

11 12
 Características dos testes de rastreio

CAPÍTULO 2 São necessárias para o teste ser considerado adequado as seguintes:

RASTREIOS E CUIDADOS PREVENTIVOS Capacidade de detetar a presença de doença em indivíduos assintomáticos sem FR especiais
A doença rastreada deve ser prevalente na população
Deve permitir a realização de intervenção precoce/ esta deve estar disponível
Deve ser sensível (elevada taxa de deteção) e específico (baixa taxa de falsos positivos)
CUIDADOS PREVENTIVOS

Prevenção primária: eliminar ou diminuir os FR para prevenir a ocorrência ou modificar a

severidade. Inclui educação para a saúde e intervenções comportamentais (imunizações, Critérios para rastreio

Prevenção secundária: testes de rastreio (realizados quando os indivíduos estão

assintomáticos). Permite intervenção com diminuição da mortalidade e morbilidade. Parte das
Avaliações Periódicas de Saúde. Oportunidade para avaliar e aconselhar os indivíduos
baseando-se na sua idade e fatores de risco.

Imunizações

Deve ser colhida a história completa de imunizações e fatores de risco. Na ausência de história
clara, considerar que não foi imunizado e atuar com base nesse pressuposto.

A vacinação contra o HPV é mais eficaz quando dada antes do contacto com o vírus. Ainda assim,
depois disso não é destituída de interesse.

100% de eficácia na prevenção de doenças relacionadas com os genótipos cobertos por cada
vacina (neoplasia intraepitelial cervical e doença vulvar condilomatosa).
Rastreio Oncológico
A vacina contra o HPV não deve ser dada durante a gravidez, mas pode ser dada durante a
amamentação. O Papanicolau/ exame citológico (para o cancro do colo do útero) e a mamografia (para o cancro da
mama) são os únicos testes de rastreio validados para neoplasias ginecológicas.

Não existe teste de rastreio com suficiente especificidade e sensibilidade para os cancros do ovário,
AVALIAÇÃO PERIÓDICA E RASTREIOS (PREVENÇÃO SECUNDÁRIA)
endométrio, vagina e vulva.
As avaliações periódicas incluem rastreio, avaliação e aconselhamento. Variam consoante a idade, Podem auxiliar no diagnóstico:
fatores de risco e dados epidemiológicos.
História de hemorragia pós-
A história, o exame físico e os resultados dos testes laboratoriais ajudam a orientar intervenções e
podem revelar riscos adicionais que exijam rastreios ou avaliações dirigidas.
Contudo, tal como no cancro do colo do útero, é necessária a realização de biópsia para identificar
As causas mais importantes de mortalidade e morbilidade entre cada faixa etária e doenças crónicas
invasão ou lesão precursora. Contudo, as biópsias não devem ser consideradas testes de rastreio!
que limitem a atividade diária são também tidas em consideração.

1 2
 1. Cancro da mama O exame ginecológico anual é apropriado, mesmo que o rastreio não seja feito em todas as consultas.
Risco de 12,5% ao longo da vida
2ª causa de morte por cancro nas mulheres 3. Carcinoma coloretal
Deve ser colhida uma história cuidadosa, de forma a avaliar o risco, já que acarreta diferentes
3ª causa de morte por cancro nas mulheres (1ª pulmão)
recomendações de rastreio:
° Mulheres com risco médio (average) A todas as mulheres com risco médio:
° Exame clínico da mama anualmente a partir dos 40 anos ou de 1 a 3 em 3 anos ° Colonoscopia de 10 em 10 anos, partir dos 50 anos
entre os 20 e os 39 anos.
° Mamografia de rastreio anualmente a partir dos 40 anos. Outros testes disponíveis:

Ecografia e RM não têm lugar como testes de rastreio em mulheres com o risco da ° Sangue oculto nas fezes (3 amostras) anualmente
população geral. Apenas devem ser usados como adjuvantes, por exemplo, na avaliação ° Teste imunoquímico fetal (3 amostras) anualmente
de massas palpáveis. ° Sigmoidoscopia flexível de 5 em 5 anos não deteta até 65% dos CCR
° Enema contrastado de 5 em 5 anos
° Mulheres de risco elevado (risco > 20% de acordo com a história familiar ou familiar em
1º grau com mutação documentada BRCA1 ou BRCA2) ° Colonoscopia virtual de 5 em 5 anos
° RM (além da mamografia)

2. Cancro do colo do útero Rastreio de Doenças sexualmente transmissíveis

CIN = cervical intraepithelial neoplasia lesão precursora
Pode regredir espontaneamente. Contudo, quando de grau 2 ou 3, progride para cancro
ao longo do tempo.

A citologia exfoliativa (Papanicolau), associada ou não à identificação do HPV, permite o

diagnóstico precoce na maioria dos casos.

São consideradas mulheres de risco elevado: história de cancro cervical prévio ou exposição a
dietilbestrol ou imunocomprometidas.

Recomendações para mulheres com risco médio:

Rastreios efetuados na mulher grávida: HIV, clamídia, gonorreia e sífilis.
< 21 anos Não rastrear Independentemente da idade de início da 1. HIV
atividade sexual
21-29 anos Citologia 3 em 3 anos ° Teste HIV todas as mulheres em idade reprodutiva pelo menos 1 vez
30-65 anos citologia 3 em 3 anos ° Teste dirigido mulheres com fatores de risco
Citologia + teste HPV 5 em 5 anos
> 65 anos Não rastrear Se mulher com testes anteriores negativos (3 Quando fazer novo teste?
Não retomar rastreio, mesmo citologias consecutivas negativa sou 2 teste
que surja novo parceiro sexual combinados negativos em 10 anos) * utilizadores de drogas injetáveis
Após histerectomia * parceiro sexual infetado ou utilizador de drogas injetáveis
(para remoção de Não restrear Recomendações contra o rastreio de cancro * prostituição
lesões benignas com Não retomar rastreio * dx de outa DST no último ano
emoção do cervix) * mais do que um novo parceiro sexual após o último teste HIV
2 ou
Durante 20 anos após regressão espontânea
adenocarcinoma in Rastreio ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) usualmente amostra sanguínea, mas
ou tx, mesmo que ultrapasse os 65 anos
situ saliva ou urina também podem ser utilizadas. Quando positivo, confirmar com teste
Vacinadas para HPV Não alterar as guidelines complementar (Western blot) faz o diagnóstico.

3 4
2. Clamídia Situações que diminuem a sensibilidade do VDRL:

A infeção bacteriana por Chamydia trachomatis é a DST bacteriana mais comum e é muitas ° Tuberculose
vezes assintomática. Contudo, se não tratada pode resultar em complicações: ° Malária
* Infertilidade ° Doenças causadas por rickettsias
* Gravidez ectópica ° Doença vascular do colagénio
* Dor pélvica crónica ° Cancro avançado
° Gravidez
Está aconselhado o rastreio anual em mulheres sexualmente ativas com 25 anos. Em
mulheres assintomáticas com mais de 25 anos, a procura da sua identificação só deve ser feita Evolução da sífilis não tratada:
se houver fatores de risco.
* Primária: úlcera indolor
° NAATs (nucleic acid amplification tests) de esfregaço endocervical. * Secundária: manifestações na pele e linfadenopatia
° Outros: * Manifestações cardíacas, oftalmológicas, anomalias auditivas e gomas
- NAATs de esfregaço vaginal
- amostras de urina
Rastreio de Doenças cardiovasculares e metabólicas

3. Gonorreia 1. Osteoporose
A infeção pode ser assintomática ou sintomática, com cervicite e corrimento vaginal. As fraturas relacionadas com a osteoporose (anca e coluna) são uma importante causa de
Pode levar a Doença inflamatória pélvica (com dor crónica, risco de gravidez ectópica e morbilidade e mortalidade.
infertilidade). A osteoporose é uma complicação da menopausa largamente prevenível com estratégias de
rastreio, alterações do estilo de vida e intervenções farmacológicas.
Rastreio anual em mulheres sexualmente ativas com 25 anos. Em mulheres assintomáticas
° A densidade mineral óssea é uma medida indireta da fragilidade óssea. Os resultados
com mais de 25 anos, a procura da sua identificação só deve ser feita se houver fatores de
são expressos em desvios-padrão com uma população referência estratificada por
risco.
idade, sexo e raça.
° Cultura cervical ou NAATs. * DMO normal = T- -1
* Osteopenia = T-score entre -1 e -2,5
* Osteoporose = T-score 2,5
4. Sífilis
Não é um verdadeiro método de rastreio
Doença sistémica causada pelo Treponema pallidum.
° Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas serologicamente tão cedo quanto ° FRAX (fracture risk assessment tool) utiliza- 40 anos. Permite prever
possível e novamente no parto. o risco de fratura nos 10 anos seguintes, sendo útil para guiar decisões.
Devido à possibilidade de falsos negativos nos estádios iniciais de infeção, deve ser
Quando fazer medição da DMO?
repetido no 3º trimestre se mulher de risco elevado ou de área com elevada
prevalência. ° Todas a mulheres pós-
° Rastreio anual em mulheres com fatores de risco. ° Mulheres pós-menopausa com 65 anos se pelo menos um dos seguintes:
¬ Hx de fratura patológica
Rastreio: Testes não treponémicos VDRL
¬ Peso corporal < 50 Kg
Confirmação: testes trponémicos aglutinação de partículas ¬ Causas médicas de perda óssea
* Patologia: doença de Cushing, DII, Hiperparatireoidismo, Linfoma

5 6
 * Fármacos: fenobarbital, fenitoina, CCTs, lítio e tamoxifeno 4. Hipertensão
* Podem necessitar de avaliações mais frequentes
¬ Hx familiar de fratura da anca
É um importante fator de risco para DCV e acidentes cerebrovasculares
¬ Hábitos tabágicos (atuais)
1/3 dos doentes desconhecem que têm HTA
¬ Alcoolismo
° Medição da PA anualmente a partir dos 13 anos
¬ Artrite reumatoide
° Mais frequentemente se detetada pré-hipertensão (120-130/80-90 mmHg)
° Mulheres pós-menopausa que sofram fratura

Medidas preventivas: 5. Disfunção lipídica

Uma diminuição de 1% nos níveis de colesterol leva a uma diminuição de 2% no risco de
* Consumo adequado de cálcio (1000-1300 mg/dia)
doença coronária.
* Consumo adequado de vitamina D (600-800 UI) e exposição a fontes naturais
* Exercício diminui quedas e previne fraturas ° Medição LDL, HDL e TGL a cada 5 anos a partir dos 65 anos (se sem fatores de risco)
° mais precoce se fatores de risco presentes:
* Cessação tabágica
¬ hx de hiperlipidemia familiar
* Moderação do consumo de álcool
* Estratégias de prevenção de quedas ¬ hx familiar de DCV prematura ( 50 anos para mulheres e 60 para homens)
¬ DCV
2. Diabetes mellitus ¬ Hx pessoal ou familiar de doença vascular periférica
¬ Obesidade
° Teste de tolerância oral à glicose em jejum a mulheres ¬ DM
° Em idade mais jovem ou com maior frequência se com FR: ¬
2
*
* Familiar em 1º grau com DM 6. Obesidade
* Inatividade física
* Etnia/raça de alto risco Aumenta o risco de: DCV, DM 2, HTA, cancro do endométrio, colon e mama, apneia do sono,
* Feto macrossómico osteoartrite, doença vesical e depressão.
* Hx de diabetes gestacional
* HDL < 35 mg/dL
* TGL > 250 mg/dL Rastreio de Perturbações do sono
* Hx de intolerância à glicose oral
Levam a fadiga, com aumento do risco de acidentes e alterações psicossociais.
* Sdr de ovários policísticos
* Hx de doença vascular As mais comuns são:
* Outras condições associadas a resistência à insulina
° Atualmente também se pode recorrer à hemoglobina glicada HgbA1c * SAOS
* Sindrome das pernas inquietas fadiga matin
3. Patologia tireoideia
° Medição da TSH a cada 5 anos a partir dos 50 anos Ambos diagnosticados com um Overnight sleep study.
¬ Hipotireoidismo nas mulheres mais velhas pode apresentar-se na forma de
Ambas podem causar restrição do crescimento intrauterino.
demância.
° Mais cedo se história familiar ou patologia autoimune

7 8
 Inclui tanto danos intencionais como aqueles que são antecipáveis apesar da atuação com as
melhores intenções/a visar os melhores interesses do doente (ex: efeitos adversos).
CAPÍTULO 3
Questão ética: efeitos da abordagem na vida do doente
ÉTICA, RESPONSABILIDADE MÉDICA E SEGURANÇA DO DOENTE 4. Justiça

O princípio mais complexo alocação de recursos médicos limitados

ÉTICA:
Os indivíduos devem receber tratamentos semelhantes, a não ser que a evidência médica
O uso de um Framework ético organizado permite garantir que a avaliação das situações e tomada de
estabeleça que eles diferem de forma relevante para o tratamento em questão.
decisões seja feita de forma sistemático, e não baseada nas emoções do médico, nos seus vieses
pessoais ou em pressões sociais. Questões éticas: preferências do doente, necessidades da sociedade e limites impostos pela lei.

Existem várias abordagens à tomada ética de decisões (em anexo no final).

Ética Principalista Passos para a abordagem clínica ética:

1. Respeito pela Autonomia 1. Identificar os Decision Makers

É a base do consentimento informado. Quem toma a decisão?
- O doente deve ter:
Paternalismo tentativa de se sobrepor á vontade do doente pra promover aquilo que o médico Capacidade: - para escolher entre alternativas ou recusar o tratamento
pensa ser o melhor interesse do doente viola o princípio do respeito pela autonomia - depende da sua abilidade para compreender a informação e perceber as
Questão ética: saber o que o doente quer Implicações
2. Beneficência vs
Competência: - determinação legal (feita por psicólogos, psiquiatras ou juízes)
Questão ética: promover diagnóstico e abordagem baseados na evidência. = autoridade para fazer decisões
Pesar cuidadosamente beneficência vs respeito pela autonomia
3. Não Maleficência 2. Colher os dados
3. Identificar e avaliar todas as abordagens possíveis e apropriadas
Inclui também: 4. Avaliar sistematicamente essas opções
Obrigação de manter a competência através do estudo, aplicação e desenvolvimento das 5. Identificar conflitos éticos, estabelecer prioridades e selecionar a opção que melhor se
capacidades médicas
justifica
Obrigação de se reabilitar de comportamentos que diminuam as suas capacidades 8ex. abuso
6. Reavaliar a decisão baseando-se no outcome.
de substãncias)
Dever de evitar a discriminação (religiosa, étnica, política etc)

1 2
RESPONSABILIDADE MÉDICA Principalmente relacionados com a prescrição de medicamentos (letra ilegível, não
considerar alergias e interações etc) poderão ser minimizados através de Sistema
Prevenir ações em tribunal através de: informático.
Prática baseada na evidência
Comunicação clara, completa e honesta entre médico e doente Erros cirúrgicos
minimizados através de Processo
Manutenção de dados/registos médicos detalhados
de Verificação Pré-operatório e Contagem de instrumentos e compressas no final

Erros de comunicação entra a equipa de saúde

Consentimento Informado Melhoria da comunicação dentro da equipa na transferência do doente/passagem para
É um processo que deve ser providenciado por todos os médicos, a todos os doentes, todos os dias. É outra equipa
da responsabilidade do médico e não deve ser delegado a terceiros. Inclui: - interativo, com oportunidade de questionar/clarificar dúvidas
- sem distrações e interrupções
° As várias opções terapêuticas - com manutenção da confidencialidade
° As informações conhecidas até à data - formas estruturadas de comunicação
° As investigações que podem ser necessárias -
° As indicações, riscos e benefícios
° A opção de recusar o tratamento Erros na comunicação com os doentes
° A possibilidade de o doente fazer questões - falar lentamente, sem recorrer a linguagem médica
- encorajar questões
Está presente em qualquer ato médico.
- consentimento informado como processo de comunicação
Pode ser documentado através de um formulário de consentimento informado que afirme que todo o
processo foi realizado e que o doente concorda com a abordagem proposta. Deve ser assinado pelo
doente, pelo médico e por uma testemunha e colocado no registo clínico (+ 1 cópia para o doente). Anexo: Outras abordagens éticas

Processos de responsabilidade médica

Distinguir:

° Maloccurance outcome indesejado independentemente da qualidade dos serviços prestados

° Malpractice exige demonstração de negligência (cuidados prestados abaixo do cuidado
standard)

SEGURANÇA DO DOENTE

Redução de erros:

Erros médicos

3 4
 CONJUGADO OBSTÉTRICO: Não pode ser medido diretamente devido à presença da bexiga. Calculado a partir
do conjugado diagonal subtraindo-lhe 1,5/2 cm.

DIÂMETRO INTERESPONHOSO: distância entre as duas espinhas isquiáticas.

DIÂMETRO TRANSVERSO: passa pela parte mais larga da abertura superior da pelve.

2. VAGINA

Anatomia O lúmen da vagina é revestido por epitélio estratificado escamoso.

Nas crianças e mulheres jovens, as paredes anterior e posterior da vagina estão em contacto através da
presença de pregas submucosas que se ligam ao arco tendinoso da fáscia pélvica e funcionam como suporte das
1. PELVE paredes da vagina ajudando à manutenção da sua arquitetura.

A pelve é dividida numa pelve maior (falsa) que distribui o peso corporal e suporta o útero grávido e numa
pelve menor (verdadeira) que contém as vísceras pélvicas separadas pela linha terminal.
CONJUGADO DIAGONAL: distância entre o bordo inferior da sínfise púbica e o sacro ao nível das espinhas
isquiáticas.
A vagina faz um ângulo de 45º a 90º com o cérvix. A porção deste que se projeta para a vagina é revestido por
epitélio escamoso estratificado que se vai transformando em epitélio colunar simples na zona de transição
(maior nas mulheres pós-menopáusicas).
Na sua porção mais inferior, a vagina, atravessa o diafragma urogenital e os músculos bulbocarvernosos que
funcionam como esfíncter.

4 5
 3. Útero e Suporte Pélvico

LIGAMENTO LARGO: contém as artérias e veias uterinas assim como os ureteres (importante identificar durante
atos cirúrgicos a 1,5 a 3 cm do útero).

LIGAMENTO INFUNDIBULOPÉLVICO: desde o ovário à parede abdominal posterior. Contém os vasos ováricos.

LIGAMENTO ÚTEROSAGRADO: desde o útero (nível do cérvix) ao sacro. Funciona como suporte primário.

LIGAMENTO CARDINAL: ao lado do útero imediatamente inferior às artérias uterinas.

O útero é composto por 3 camadas:

Endométrio: epitélio
colunar simples com
tecido conjuntivo que
sofre alterações com a
menstruação.
Miométrio: camada
média. A mais
distensível durante a
ANOMALIAS DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
gravidez, responsável
pelas contrações 1. DISGENESIA OVÁRICA: raro, excepto em casos de anomalias cromossómicas como Sindrome de Turner.
uterinas em resposta à
2. AGENESIA MULLERIANA: anomalias vaginais como a sua ausência uma vez que o desenvolvimento vaginal
estimulação hormonal.
é estimulado pelo desenvolvimento do primórdio uterovaginal. Os genitais externos podem ser normais.
Perimétrio: fina
3. ÚTERO DUPLICADO (DIDELPHYS): malformação em que a porção inferior dos ductos müllerianos não se
camada de tecido
funde. Normalmente associado a duplicação da vagina, mas nem sempre.
conjuntivo. Diferente
4. ÚTERO BICORNO: a ausência de fusão dos ductos müllerianos é limitada à porção superior.
de paramétrio
5. CISTOS DE GARDNER: persistência dos ductos mesonéfricos ao longo da parede vaginal.
(extensão subserosa do
útero entre as duas NOTA: O sistema paramesonéfrico desenvolve-se próximo do sistema renal o que faz com que a presença
camadas do ligamento de uma anomalia num deles esteja associada à presença de anomalia no outro. Por exemplo: quando uma
largo do útero). mulher tem agenesia renal de um lado, tem na maior parte dos casos uma anomalia na trompa de Falópio
desse mesmo lado.
O útero em retroflexão e retroversão aumenta a probabilidade de perfuração uterina durante o processo de
dilatação ou de inserção do DIU. Deve aplicar-se uma força de tração para diminuir esse risco.

6 7
 Exame físico:

CAPÍTULO 5 Resultantes de um estado hiperdinâmico durante a gravidez:

o Aumento de S2
FISIOLOGIA o Distensão das veias do pescoço
o Sopros sistólicos de ejeção de baixo grau (relacionados com o aumento do fluxo
sanguíneo a passar na válvula aórtica e pulmonar)
o Presença de S3
Sistema Cardiovascular
o Sopros diastólicos não são considerados normais durante a gravidez.
Alterações anatómicas:
Diagnóstico:
Coração deslocado superiormente e para a esquerda; mais horizontalizado e ápice movido
Medição da pressão arterial
lateralmente (devido à elevação do diafragma)
o Valores mais elevados quando sentada, mais reduzidos quando em posição supina e
Hipertrofia ventricular
ainda mais baixos quando em decúbito lateral.
Aumento do volume da aurícula e ventrículo esquerdos paralelamente ao aumento da volémia
Radiografia do tórax
Alterações funcionais: o Pode haver aumento da silhueta cardíaca
Electrocardiograma
Aumento do débito cardíaco o Pode haver desvio esquerdo do eixo
o 1ª Metade da gravidez devido ao aumento do volume (aumento do volume circulante e
diminuição das resistências vasculares sistémicas pelo efeito relaxante do músculo liso
da progesterona bem como libertação de substâncias vasodilatadoras)
o 2ª Metade da gravidez devido ao aumento da frequência cardíaca materna Sistema Respiratório
o No final da gravidez pode haver uma diminuição do retorno venoso por diminuição do
Alterações anatómicas:
retorno venoso quando há obstrução da veia cava pelo útero gravídico sobretudo na
posição supina. Elevação do diafragma (4cm)
Diminuição da pressão arterial diastólica (até um máximo de 10 mmHg pelas 24-32semanas) Aumento do ângulo subcostal
em pé ou sentada. Aumento do diâmetro do tórax
Aumento do pulso materno em repouso (+10-18 bpm)
Alterações funcionais:
No trabalho de parto, durante a contração uterina o débito cardíaco aumenta
aproximadamente 40% e a pressão arterial média aumenta cerca de 10 mmHg. Estes Aumento do consumo de oxigénio
parâmetros diminuem com a administração da epidural (possível relação destas alterações com Redução do volume residual e da capacidade residual funcional
a dor) Frequência respiratória materna não se altera
Sintomas: Aumento da capacidade inspiratória, resultando num aumento da ventilação-minuto.
Alcalose respiratória, devido à diminuição da PaCO2 compensada pelo aumento da excreção
Resultam da hipotensão quando deitadas na posição supina: renal de bicarbonato

Vertigem Sintomas:
Light-headedness
Síncope Dispneia
Resfriados crónicos
Allergy-like symptoms
Mucosas com hiperemia (congestão nasal e aumento de secreções)

1 2
Diagnóstico: o Valores inferiores a 11 g/dL devem-se frequentemente a deficiência de ferro mas
devem-se investigar outras causas; Deve-se fazer tratamento.
Gasimetria arterial
Leucócitos: 5000 12000/L (podem chegar aos 30000/L durante o parto e no puerpério)
o Alcalose respiratória compensada
Aumento da concentração de fibrinogénio
o PaCO2 27-32 mmHg e bicarbonato 18-31 mEq/L são considerados normais.
o pH materno: 7,40 7,45
Radiografia do tórax
o Proeminência da vascularização pulmonar devido ao aumento do volume circulante Sistema Renal
Alterações anatómicas:
Sistema Hematológico Aumento e dilatação dos rins e do sistema colector
Alterações anatómicas: Dilatação dos cálices renais, da pelve renal e dos ureteres
A compressão mecânica dos ureteres causa dilatação, sobretudo no ureter direito devido à
Aumento do volume plasmático Dextro-rotação do útero e compressão do plexo venoso ovárico direito.
Aumento do volume dos eritrócitos A progesterona, por relaxar o músculo liso diminui o tónus vesical e aumento do volume
Aumento dos fatores de coagulação (fibrinogénio, fator VII, VIII, IX e X) e diminuição dos residual. A capacidade da bexiga diminui à medida que o útero aumenta de tamanho.
inibidores da coagulação (Proteína C e S)
Alterações funcionais:
O ferro proveniente da dieta pode não ser suficiente, sendo necessário suplementar com ferro
(recomenda-se um aporte diário de 60 mg) Aumento do fluxo sanguíneo renal
Não há um grande aumento dos leucócitos maternos durante a gravidez, contudo estes Aumento da taxa de filtração glomerular
aumentam muito durante o trabalho de parto. Aumento da excreção de glicose, aminoácidos e vitaminas solúveis
Pode existir uma discreta diminuição da quantidade de plaquetas. Não há alteração da excreção de proteínas pelo que a existência de proteinúria remete para a
Alterações funcionais: existência de patologia.
Metabolismo do sódio permanece inalterado.
Aumento da entrega de oxigénio aos pulmões Aumento da atividade da renina, com aumento da angiotensina (Grávidas com doença
Aumento da hemoglobina circulante hipertensiva são pouco resistentes aos efeitos hipertensivos do sistema renina-angiotensina-
Aumento da capacidade de transporte de oxigénio aldosterona)
Alcalose respiratória compensada desvio da curva de dissociação do oxigénio para a
Sintomas:
esquerda aumento da afinidade para o oxigénio
Aumento do gradiente de CO2 entre o feto e a mãe, na placenta o que facilita a transferência Aumento da frequência urinária
do CO2 do feto para a mãe. Incontinência urinária de esforço
A gravidez é considerada um estado de hipercoaguabilidade, com aumento do risco de Estase urinária
tromboembolismo tanto na gravidez como no puerpério. Aumento da incidência de pielonefrite em doentes com bacteriúria assintomática
Sintomas e exame físico: Exame físico:
Edema (mãos, pernas, pés, tornozelos e face) Edema e protusão da base da bexiga na parede anterior da vagina.
Diagnóstico: Sem alterações renais significativas.

Anemia fisiológica (Hb 12,5 g/dL) Diagnóstico:

Diminuição dos níveis séricos de creatinina e do BUN.

3 4
 Aumento do clearance da creatinina. Exame físico:
Elevação da glicose na urina (não significa elevação da mesma no sangue
Doença gengival
necessariamente)
Hemorroidas
Sem alterações na excreção urinária de proteínas.
Ecografia renal: Diagnóstico:
o Dilatação do sistema colector renal/ hidronefrose
Aumento da fosfatase alcalina
Aumento do colesterol
Aumento da albumina total
Sistema Gastrointestinal
AST, ALT, gama-GT e bilirrubina não sofrem alterações bem como a amílase e lípase.
Alterações anatómicas:

Deslocação do estômago e intestino devido ao crescimento do útero

Sistema Endócrino
Dilatação da veia porta devido ao aumento do fluxo sanguíneo
Função tiroideia:
Alterações funcionais:
Estado eutiroideu (embora haja alterações da regulação)
Relaxamento generalizado do músculo liso devido à ação da progesterona, havendo diminuição
Aumento da glândula tireoide
do tónus do esfíncter esofágico inferior, diminuição da motilidade gastrointestinal e
comprometimento da contração da vesícula biliar. Aumento da síntese hepática de TGB o que leva ao aumento da T4 e T3 totais.
Aumento do tempo do trânsito no estômago e no intestino delgado. Níveis de T3 e T4 livres não se alteram.
Refluxo gastroesofágico Função da glândula supra-renal:
Litíase e colestase
Aumento da síntese hepática de proteínas (fibrinogénio, ceruloplasmina, proteínas de ligação Não há alteração do tamanho e da morfologia
aos corticosteroides, esteroides sexuais, hormonas tiroideias e vitamina D) Aumento do cortisol livre no plasma no primeiro trimestre
Aumento dos níveis de ACTH
Sintomas: Aumento dos níveis de aldosterona
Náuseas e vómitos da gravidez (NVP) Diminuição dos níveis de S-DHEA (aumento do uptake hepático e conversão em estrogénio)
o Aparecem entre as 4-8 semanas e desaparecem por volta das 14-16.
o Causa desconhecida. Aparentemente devido ao -HCG e Metabolismo
relaxamento do músculo liso do estômago.
A gravidez tem um efeito diabetogénico no metabolismo materno dos hidratos de carbono
o Hiperémese gravídica: NVP severos resultando em perda de peso, cetonemia e
caraterizado pela redução da resposta tecidual à insulina, hiperinsulinemia e hiperglicemia; Há
desequilíbrio eletrolítico.
aumento da síntese e armazenamento de glicogénio e a gliconeogénese está inibida.
Desejos alimentares
o Hiperglicemia pós-prandial
Pica
o Hipoglicemia durante o jejum
Sintomas de refluxo gastroesofágico
Aumento da quantidade circulante de lipídeos, lipoproteínas e apolipoproteínas; na ausência
Obstipação (redução da motilidade do trato gastrointestinal, aumento da absorção de água e
de glicose, as concentrações no sangue de ácidos gordos livres, triglicerídeos e colesterol
obstrução mecânica)
aumentam.
Prurido generalizado (colestase intra-hepática e aumento dos ácidos biliares séricos)
Aumento do intake e utilização de proteínas

5 6
Sistema músculo-esquelético A placenta produz estrogénio, progesterona, hCG e hPL que são importantes para a
manutenção da gravidez, para o trabalho de parto, parto e lactação.
Lordose lombar compensatória (mantém o centro de gravidade da grávida sobre as pernas)
Dor lombar Circulação fetal:
Laxidez de ligamentos
Trata-se de uma circulação paralela
Diminuição do cálcio plasmático total
A oxigenação dá-se pela placenta, enquanto que na circulação extra-uterina é garantida pelo
Aumento de hormona paratiroideia materna (que mantém os níveis de cálcio sérico normais,
pulmão
aumentando a sua absorção no intestino e diminuindo a sua excreção no rim)
Os vasos placentários reúnem-se na veia umbilical (com uma saturação de oxigénio de 80%)
Aumento do turnover do osso mas sem alterações na densidade óssea.
Do sangue umbilical:
Pele o 50% vai para o fígado afim de o oxigenar (perde neste processo cerca de 10% da sua
saturação)
Aranhas vasculares Depois da oxigenação, o sangue flui pelo sistema porta e drena na veia cava
Eritema palmar inferior
Estrias da gravidez nos quadrantes inferiores do abdómen, nas mamas e nas coxas (após Caracteristicamente, como a veia cava inferior é de grande calibre, o sangue que
aparecerem, não é possível eliminá-las; não estão relacionadas com o aumento do peso na nela vai fluir é lento, com alta viscosidade e baixo O2
gravidez) o 50% segue o curto-circuito do ducto venoso
Hiperpigmentação do umbigo e do períneo (aumento dos níveis de estrogénio e hormona Assim sendo, o sangue que flui no ducto venoso é rápido, com baixa viscosidade
estimuladora dos melanócitos) e alto O2
Linha alba torna-se linha negra. Os dois tipos de sangue encontram-se na veia cava inferior mas as suas características físicas
Melasma que pode não desaparecer. permitem que se comportem como dois líquidos imiscíveis!
Crescimento e alteração da pigmentação de nevos. Tendencionalmente, os dois tipos de sangue vão seguir caminhos diferentes:
Aumento da transpiração e da produção de sebo o O sangue lento e pouco oxigenado chega à aurícula direita, flui pela válvula tricúspide,
Pode haver perda de cabelo transitória. ventrículo direito e atinge a circulação pulmonar (recebe também a contribuição da veia
cava superior antes de atingir a aurícula direita)
Outros sistemas o O sangue rápido e oxigenado oriundo do ducto venoso chega à aurícula direita e passa
pelo buraco oval, flui pela aurícula esquerda, válvula mitral, ventrículo esquerdo e é
Leucorreia da gravidez
distribuído à circulação sistémica (neste processo recebe sangue proveniente da artéria
Crescimento da cavidade uterina; hipertrofia das células do miométrio
pulmonar e que flui através do canal arterial)
Crescimento das mamas rapidamente nas primeiras 8 semanas: aumento do mamilo e da
A frequência cardíaca fetal varia entre 120-180 bpm e o débito cardíaco mantem-se
aréola, aumento do fluxo sanguíneo mamário, crescimento ductal com hipertrofia alveolar e
relativamente constante.
produção do colostro
10% do débito cardíaco direito dirige-se aos pulmões;
o Lactação depende da ação sinérgica do estrogénio, progesterona, prolactina, lactogénio
Na aorta proximal o sangue tem uma saturação elevada de oxigénio (65%).
humano placentário, cortisol e insulina.
Visão turva (não se aconselha a correção com lentes) Hemoglobina e oxigenação:

Hemoglobina fetal maior afinidade para o oxigénio e maior saturação.

Fisiologia fetal e placentária A alcalose respiratória materna facilita a transferência de CO2 da circulação fetal para a
materna. A perda de CO2 aumenta o pH fetal, deslocando a curva de dissociação do oxigénio
Todos os gases envolvidos na respiração fetal atravessam a placenta por difusão simples.
para a esquerda, aumentando a afinidade para o oxigénio.
O substrato do metabolismo da placenta é a glicose, que atravessa a placenta por difusão
A Pa02 fetal é de 20/25 mmHg contudo o feto está adequadamente oxigenado.
facilitada. Os aminoácidos atravessam-na por transporte ativo e os lipídeos atravessam-na de
forma muito limitada.
7 8
Rim:

Os rins fetais estão funcionais a partir do 2º trimestre produzindo urina hipotónica. CAPÍTULO 6
Fígado: PRÉ-CONCEÇÃO E CUIDADOS PRÉ-PARTO
A capacidade do fígado de síntese de glicogénio e conjugação de bilirrubina aumenta com a
idade gestacional.
A bilirrubina é primariamente eliminada pela placenta.
É importante aconselhar a mulher antes da conceção para assim optimizar a saúde materna e a
A produção hepática de fatores da coagulação é deficiente.
o Deve-se administrar vitamina K ao recém-nascido para prevenção de hemorragia. saúde fetal. Nesta primeira consulta pre-conceção importa recolher a história pessoal de ambos os
progenitores, aconselhar sobre a suplementação de ácido fólico durante a gravidez para evitar defeitos
Glândula tireoide:
do tubo neural e incentivar à prática de comportamentos que melhoram o outcome da gravidez, como
Desenvolve-se e torna-se funcional no final do primeiro trimestre.
a prática de exercício físico, o controlo do peso, a ingestão de alimentos saudáveis, a evicção de
Os níveis de T3, T4 e TBG fetal aumentam durante a restante gestação (a placenta não
comportamentos de risco e a manutenção de um bom controlo de co-morbilidades existentes como
transporta TSH e A T3 e T4 atravessam-na de forma muito limitada).
diabetes, hipertensão arterial. A suplementação com ácido fólico deve ser feita durante o 1ºtrimestre
Gónadas:
diariamente com a toma de 0,4mg de ácido fólico.
A diferenciação testicular ocorre às 6 semanas, se o embrião é 46,XY. Esta depende da
presença do cromossoma Y. Se este cromossoma está ausente desenvolvem-se os ovários (7ª
semana)
O desenvolvimento dos genitais depende da presença ou ausência de hormonas específicas: se CUIDADOS PRÉ-PARTO
há diferenciação testicular, a testosterona e a MIF (fator inibidor mülleriano) inibem o
Mulheres que recebem cuidados pré-parto regulares e com início precoce têm filhos mais saudáveis.
desenvolvimento dos genitais externos femininos. Se estas duas hormonas não estão
presentes, a genitália feminina desenvolve-se, com regressão dos ductos de wolffian. Os cuidados pré-parto incluem:
- Diagnóstico da gravidez e determinação da idade gestacional;
Imunologia da gravidez
- Monitorização da gravidez com consultas periódicas e exames de rastreio adequados;
A placenta produz estrogénio, progesterona, hCG e hPL que contribuem para uma supressão - Preparação da grávida e da sua família para a altura do parto e para o pós-parto;
local da resposta imune materna bem como de anticorpos inibitórios que alteram a
- Deteção de possíveis complicações médicas e psicossociais com intervenções adequadas.
imunidade.
A IgG é a única imunoglobulina que atravessa a placenta, compreendendo a maior porção de
Ig fetal tanto in útero como no período neonatal precoce (Imunidade passiva) Diagnóstico de gravidez
A produção de linfócitos fetais inicia-se pelas 6 semanas de gestação.
Uma mulher com ciclos menstruais regulares e com história de ausência de 1 ou mais
Às 12 semanas IgG, IgM, IgD e IgE estão presentes e a sua produção aumenta progressivamente
hemorragias menstruais, com prática sexual e sem qualquer método contraceptivo, é fortemente
ao longo da gestação.
Ao nascimento o feto possui imunidade passiva e um sistema imunológico maduro para o sugestivo de uma gravidez- Fadiga, vómitos, náuseas e aumento da sensibilidade mamária são
defender das infeções. sintomas acompanhantes.
Ao exame físico, o útero começa a ser palpado às 12 semanas de gestação. Outros sinais de
gravidez são a cor azulada e maior congestão vascular da vagina (sinal de Chadwick) e amolecimento

9 1
do colo do útero (sinal de Hegar). A perceção dos movimentos fetais pela grávida não ocorre antes das
16-18 semanas. Consequentes consultas pré-natal
-hCG na
As consultas devem ser feitas com intervalos de 4 semanas até às 28 semanas de gestação, 2 a
urina, produzido no sinciciotrofoblasto durante o crescimento da placenta. Normalmente apresenta
3 semanas de intervalo entre as 20 e 36 semanas de gestação, e semanalmente a partir daí.
um resultado positivo a partir das 4 semanas de gestação a partir do primeiro dia da última
Em cada consulta avaliar sempre a pressão arterial, peso e análise sumária da urina no despiste de
menstruação. É recomendado que o teste da gravidez feito em casa seja realizado com a primeira
proteinúria.
-hCG. Os testes de gravidez no
soro são mais específicos e sensíveis.
Pressão arterial
O estudo ecográfico permite detetar gravidez em estádios muito iniciais. Com uma ecografia
A pressão arterial normalmente diminui até ao final do 1ºT, e volta a subir até ao 3ºT.
abdominal, é possível visualizar o saco gestacional às 5-6 semanas após a última menstruação normal.
Hipertensão gestacional: PAS >30mmHg ou PAD>15mmHg da linha basal da grávida, a partir das
Já com a ecografia transvaginal, a gravidez é detetada mais cedo, por voltas das 3-4 semanas.
20 semanas.
Os batimentos cardíacos fetais são detetados às 12 semanas de gestação com o Doppler.

IMC
O excesso de peso durante a gravidez
PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL acarreta enormes riscos, como preeclâmpsia,
diabetes gestacional ou cesariana.
Num primeiro contacto pré-natal, importa saber história de gravidezes prévias, história
Uma regra utilizada para estimar o aumento
ginecológica, história médica com especial atenção a doenças crónicas e infeções, medicação habitual.
de peso durante a gravidez é:
No exame pélvico obstétrico avaliar a pelve óssea, características do colo uterino (extinção,
2Kg (1ºT)+ 4Kg (2ºT) + 4kg (3ºT) ou 2 + 5 + 5
dilatação, consistência, comprimento e mobilidade).

Avaliação inicial da idade gestacional: estimativa da data do parto

Medida da altura ulterina

Idade gestacional é o número de semanas entre o primeiro dia da última menstruação e a data
0-4 semanas: não se identifica crescimento
do parto.
4-36 semanas: 1cm/semana
A estimativa da data do parto é baseada na regra de Naegele: adiciona-se 1 ano ao primeiro dia
>36 semanas: crescimento lento
da última menstruação, subtrai-se 3 meses e adiciona-se 7 dias.
Exemplo: 1º dia da última menstruação: 8 Maio 2009
+ 1 ano = 8 de maio de 2010 Exemplo:

- 3 meses = 8 de fevereiro de 2010 20 semanas de gestação = 16 cm de comprimento

+ 7 dias = 15 fevereiro de 2010 --- Data prevista do parto 30 cm de comprimento = 34 semanas de gestação
O estudo ecográfico permite determinar com maior exactidão a idade gestacional.

2 3
 A avaliação de anomalias placentárias ou cervicais também pode ser feita por ecografia.

Frequência cardíaca fetal

Em todas as consultas deve ser avaliada a frequência cardíaca fetal, com auscultação direta ou TESTES DE RASTREIO
com Doppler. FC normal fetal varia entre 110 1 160 bpm. Muitas vezes é necessário também 1ºtrimestre (10-13s): PAPP- -hCG e translucência da nuca
avaliar o pulso da grávida simultaneamente, para assim se diferenciar a FC fetal e materna. 2ºtrimestre (15-20s): teste triplo - -hCG e estriol) ou teste quadruplo -FP
-hCG, estriol e inibina).
Situação e apresentação Rastreio integrado do 1º e 2º trimestres: inclui os exames de rastreio do 1ºtrimestre e o teste
Com o auxílio das manobras de Leopold, a apresentação e situação fetais devem ser avaliadas a quadruplo.
partir das 35 semanas. Ao longo da gravidez a apresentação pode ir variando, sendo que 95% dos
fetos de termo têm apresentação cefálica. Quando a posição pélvica persiste até às 36-38 Para diagnóstico de diabetes gestacional, deve ser feita na primeira consulta pré-natal a
semanas, poderá ponderar-se a opção de versão cefálica externa, a qual se provoca uma rotação avaliação de glicemia plasmática em jejum. Caso o teste seja anormal, um teste de tolerância oral à
do feto para a posição cefálica de vertex. Esta manobra está contraindicada em casos de gravidez glicose é aplicado no 2ºtrimestre.
múltipla, anomalias uterinas, problemas da placenta e compromisso fetal. O teste universal de rastreio de Streptococcus grupo B é feito entre as 32-36 semanas de
gestação.

ECOGRAFIA AVALIAÇÃO FETAL

1ºtrimestre Avaliação do crescimento fetal
Deve ser realizada entre as 11-13 semanas de gestação, por via abdominal ou transvaginal.
Tem como objectivos confirmar a gravidez, estimar a idade gestacional, avaliar corionicidade e Altura uterina aumentada para o esperado: Altura uterina dimimuída para o esperado:

confirmar actividade cardíaca fetal. Útil também para diagnosticar cromossomopatias, usando o Erro na idade gestacional o Erro na idade gestacional
o Gravidez múltipla o Mola hidatiforme
nomeadamente a translucência da nuca para detecção de Síndrome de Down, trissomia 13 e
o Macrossomia o Restrição de crescimento fetal
18 e Síndrome de Turner. o Mola hidatiforme o Oligohidrâmnios
o Polihidrâmnios

2ºtrimestre
Deve ser realizada entre as 20-22 semanas, com o objectivo de diagnosticar malformações.

Avaliação do bem-estar fetal

3ºtrimestre Esta avaliação é feita essencialmente através da perceção que a mãe tem em relação aos
Realizada entre as 30-32 semanas com os objectivos de avaliar o crescimento fetal e o perfil movimentos fetais, os quais deve ir regiatando.
biofísico. Os testes de monitorização fetal também podem reflectir o bem-estar fetal. Estes testes
incluem:

4 5
 Score total entre 8 e 10 é considerado tranquilizador.
Score total de 6: aconselhado o parto de gravidez de termo.
1. Nonstress test: avalia a FC fetal através de uma sonda externa, durante 20 minutos. Score total <4: preocupante e exige avaliação mais detalhada, com perspectiva da indução do parto.

4. Doppler da artéria uterina: avalia resistência do fluxo sanguíneo na placenta.

5. Avaliação da maturidade fetal

Marcador de maturação pulmonar

completa, presente depois das 35
semanas de gestação.

2. Contraction stress test: avalia a resposta da FC fetal quando estimulada uma contracção EDUCAÇÃO MATERNA

uterina, através de monitorização com tococardiografia. Emprego

Uma mulher com uma gravidez sem riscos pode manter o seu emprego, evitando actividades pesadas.

3. Perfil biofísico: série de 5 parâmetros, aos quais se atribuem scores de 0 (ausente) a 2

(presente). Amamentação
Deve-se aconselhar a grávida em relação à amamentação pois promove uma melhor nutrição do bebé
assim como uma melhor protecção imunológica. Para a mãe há também benefícios como uma mais
rápida recuperação uterina, é mais económico, estabelece uma ligação mãe-filho mais forte, ajuda na

maternas e aquando o uso de certa medicação.

Atividade sexual
Não há restrição da prática sexual durante a gravidez, sendo que a grávida deve adoptar posições mais
confortáveis. Está contraindicada em circunstâncias de risco aumentado como a placenta previa,
rotura prematura de membranas e história de pre-termo.

6 7
Exercício físico Medicação

Voos
Até às 36 semanas a grávida pode viajar de avião. Deve tomar certas medidas preventivas como evitar
longos períodos sentada, andar de 1 em 1h, promovendo a circulação e assim diminuir o risco de
estase e tromboembolismo venoso.

Álcool e Síndrome alcoólico fetal

O álcool é o agente teratogénico a que mais vezes o feto está exposto. Este causa Síndrome
alcoólico fetal caracterizado por atraso mental, microcefalia, restrição de crescimento e malformações
Tabaco
faciais. Desta forma a grávida deve evitar o consumo de álcool.
O tabagismo durante a gravidez acarreta vários riscos para o feto como atraso de crescimento
intra-uterino, baixo peso ao nascimento ou até mesmo mortalidade fetal.

8 9
SINTOMAS COMUNS DURANTE A GRAVIDEZ CAPÍTULO 7
Cefaleias: tratamento com acetaminofeno. DOENÇAS GENÉTICAS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Edema: comum nos membros inferiores e mãos.
Náuseas e vómitos: essencialmente durante o 1ºtrimestre e mais intensos durante a manhã.
Podem ser melhorados com alterações na dieta como o consumo de mais proteínas, vitamina Factores de risco
B6 ou vitamina B6 com dozilamina. Em últimos casos pode-se recorrer a bloqueadores H1 Vários factores contribuem para o aumento do risco de nascimento de uma criança com uma anomalia
antihistamínicos e fenotiazina. Uma situação grave é a hiperémese gravídica (2% das cromossómica, nomeadamente idades materna e paterna, exposição o a fármacos. Outros factores
gravidezes) que exige hospitalização com fluidoterapia e medicação. como a etnia ou história familiar podem indicar uma doença mendeliana.
Pirose
O primeiro passo para avaliação do risco é documentar história familiar e pessoal, nomeadamente
Obstipação
exposição individual ou parental a substâncias lesivas. Esta informação deve ser colhida numa
Fadiga
consulta pré-concepção ou numa primeira consulta pré-natal de 1º trimestre.
Caimbras
Dores lombares Algumas doenças infecciosas como o citomegalovirus, rubéola ou doenças sexualmente transmissíveis

Dores do ligamento redondo: mais proeminente à direita devido à comum dextrorotação do assim como alguns fármacos têm vindo a ser associados a aumento de defeitos ao nascimento.

útero gravídico. Diabetes pré-existente predispõe a anomalias congénitas.

Hemorróides e veias varicosas

Secreção vaginal aumentada: deve ser distinguida de infeções como vaginite, e de rotura
prematura de membranas.
Idade materna avançada: aumento da incidência de trissomia 21 entre outras anomalias
cromossómicas;
Gravidez prévia afectada por anomalia cromossómica: dependendo do tipo de anomalia, se
aborto espontâneo, idade materna na ocorrência inicial; anomalias associadas a cromossomas sexuais
têm alta taxa de recorrência.

História de abortamentos espontâneos: anomalias cromossómicas fetais são uma das

principais causas de abortamento no 1º trimestre; a causa mais comum é a monossomia X, poliploidia
e as trissomias 21, 13, 16, 18, 22;

Idade Paterna avançada: particularmente acima dos 50;

Etnia: algumas doenças mendelianas ocorrem mais frequentemente em alguns grupos étnicos:
anemia falciforme (raça negra); fibrose cística, Tay-Sachs, Gaucher (europa norte); beta talassemia
(mediterrâneo);

10 1

Rastreio pré-natal:
- O médico deve identificar casos de alto risco, orientar rastreio e diagnóstico pré-natal
- Se rastreio positivo, realizar teste diagnóstico.
- Rastreio genético é oferecido por rotina para detetar anomalias do tubo neural, síndrome
de down e trissomia 18; indivíduos de grupos étnicos específicos podem ser testados par
doenças em particular
Rastreio 1º trimestre:
1) Sindrome de Down:
2 marcadores bioquímicos hCG (aumento) e PAPP-A (diminuiçãoo);
ecografia: tamanho da translucência da nuca ( entre as 10 e 14 semanas); frequentemente
combinada com testes bioquímicos;
se rastreio de 1º teste suspeito: aconselhamento genético/biopsia das vilosidades corióncias e
amniocentese no 2º trimestre
2) Marcadores de aneuploidia no 1º trimestre: 1 malformação major; 2 ou mais minor
genético do feto;
Uma das vantagens dos testes de rastreio de 1º trimestre é a precocidade de detecção sob
possibilidade de decisão de interrupção da gravidez.
Rastreio 2º Trimestre:
Pode constituir primeira abordagem, se detecção de gravidez tardia
Testes de rastreio triplos e quádruplos (15 e 20 semanas)
- Triplo: alfafetoproteina, estriol e hcg
- Quádruplo: os 3 anteriores mais inibina A
- Rastreio ecográfico: anomalias como defeitos cardíacos ou alterações subtis (prega nucal, foco
cardíaco ecogénico, ventrículo megalia, intestino ecogénico, úmero ou fémur encurtado,
ausênc,a de ossos nasais- ); avaliar em conjugação com o risco associado à gestação em si
- Rastreio de defeitos do tubo neural: alfafetoproteina; estudo ecográfico para confirmação e
avaliação de possíveis causas de falsos positivos; suplementação com ácido fólico diminui
incidência
- Rastreio integrado: 1º+2º+ecos ajustado à idade da mulher; sensibilidade e especificidade
mais alta; desvantagens: ansiedade da paciente; perda de oportunidade de biopsia das
vilosidades;
Diagnóstico pré-natal de doenças genéticas
- deve ser oferecido se alto risco de doença genética fetal; permite decisão por interrupçãoo da
gravidez e preparação do nascimento com estabelecimento prévio de um plano de cuidados;
Teste de portador: se história familiar de doença genética, sem manifestação, testar se é
portador, para avaliar risco de transmissão;
Procedimentos de diagnóstico fetal:
teste
- amniocentese: colheita de 20 a 40 ml de liquido amniótico, entre as 15 e 20 semanas; risco de
aborto < 1%; complicações raras mas possíveis: perda de fluido amniótico, corioamniotite; se
realizada mais precocemente alto risco de aborto e complicações, pelo que não deve ser
realizada antes das 14 semanas;
- Biópsia das vilosidades coriónicas: após as 10 semanas; 1º trimestre; aspiraçãoo de vilosidades
guiada por eco; complicações: perda do feto, sangramentos; associada a redução dos membros
e defeitos oromandibulares;
- Cordocentese: após as 20 semanas; obter sangue fetal para avaliações variadas( hematócrito,
Rh status), assim como elementos citogenéticos e DNA; possibilidade de obter cariótipo fetal
- Amostragem de pele fetal ou outros tecidos fetais
- Fetoscopia
2 3
Aconselhamento genético: CAPÍTULO 8
- Medico de família, geneticista ou outro profissional especializado;
ASSISTÊNCIA AO PARTO
- Idealmente deve iniciar-se na pré-concepção;
- Não pretende determinar opção dos pais, apenas informar das opções Trabalho de parto (TP
- Pode incluir técnicas de reprodução medicamente assistida dador de esperma
TP: alterações progressivas no colo uterino acompanhadas de contracções
uterinas regulares e rítmicas.

Rastreio genético de cancro em ginecologia: Contracções de Braxton Hicks (falso TP)

- História familiar aumenta risco de cancro hereditário: familiares em 1º grau, idades precoces, não associadas a dilatação do colo uterino;
múltiplas gerações; difícil diagnóstico diferencial com verdadeiro TP;
- BRCA1 e BRCA2 cancro da mama e do ovário são de mais curta duração, menos intensas, associadas a desconforto
- Lynch II cancro do endométrio na região hipogástrica ou inguinal.

FASE MAIS TARDIA DA GRAVIDEZ

Verdadeiro TP: contracções que a grávida sente no fundo uterino com

irradiação para hipogastro ou região lombar; vão aumentando de
frequência e intensidade;
resultado
da descida da cabeça fetal na pelve;
Maior proeminência da região abdominal baixa;
Maior compressão da bexiga pela cabeça fetal poliaquiúria;
Menor pressão no diafragma maior facilidade respiratória;
- colo começa a extinguir-se com
extrusão de muco proveniente das glândulas endocervicais; ocorrem
também pequenas hemorragias de vasos sanguíneos da área;

As grávidas devem ser instruídas a procurar o profissional de saúde caso:

Tenha contracções aproximadamente a cada 5 minutos durante pelo

menos uma hora;
Perda de fluido vaginal sugestivo de ruptura das membranas;

4 1
 Hemorragia vaginal;
Diminuição dos movimentos fetais.

AVALIAÇÃO INICIAL

AVALIAÇÃO DOS REGISTOS PRÉ-NATAL: identificação de

complicações da gravidez; confirmação da idade gestacional;
identificação parâmetros laboratoriais;
EXAME FÍSICO GERAL: atenção aos sinais vitais; exame abdomino-
pélvico com Manobras de Leopold; durante uma contracção fazer
palpação para descrever a sua intensidade e duração; auscultação da
FC fetal para perceber a existência de desacelerações fetais; pode usar-
se ecografia abdominal que ajuda na avaliação da situação, localização
placentária, e exclui a presença de oligoâmnios.

SITUAÇÃO
MANOBRAS DE LEOPOLD
Relação entre o maior eixo fetal e maior eixo materno;
1. Determinar o que ocupa o fundo uterino (ex: numa situação longitudinal
Longitudinal: 99% dos casos uma cabeça fetal distingue-se de uma pelve uma vez que a pelve é
Transverso maior e menos bem definida);
Oblíquo: rapidamente se transforma numa situação longitudinal ou 2. Determinar a localização das pequenas partes; distinguir entre uma
transversa durante o TP. dorso fetal e os seus membros;

APRESENTAÇÃO 3. Avaliar o nível de descida da apresentação;

4. Identificar a proeminência cefálica.
Relaciona-se com porção fetal que desce em primeiro lugar no canal de
parto;
Cefálica (mais frequente é de vértice com cabeça fetal flectida)
De ombro EXAME DO COLO UTERINO
Pélvica
(não indicado em mulheres com ruptura prematura de membranas ou
Numa situação longitudinal podemos ter uma apresentação cefálica ou
hemorragia vaginal)
pélvica;

POSIÇÃO
Extinção: encurtamento do canal cervical; varia entre 2 cm até à
Relação entre a apresentação fetal e o lado (direito/esquerdo) da pelve
espessura de um papel; expresso em %;
materna.

2 3
Consistência/amolecimento: pode ser duro (quando da consistência GRAU DE DESCIDA DA APRESENTAÇÃO
da cartilagem do nariz) ou amolecido (quando da consistência de um (palpar espinhas isquiática)
lábio);
Posição: anterior (evolui mais rapidamente para TP), intermédio ou
Classificação de Hodge
posterior;
I: plano que passa por uma linha acima da
Dilatação: fechado/permeável a um dedo (sem dilatação); dilatação sínfise púbica;
completa =10 cm; II: plano que passa por uma linha abaixo da
sínfise púbica;
III: plano que atravessa as espinhas
isquiáticas;
IV: plano das partes moles; ocorre distensão
vulvar.

Outra classificação

4 5
ESTADIOS DO TP

1º ESTADIO DO TP_______________________________________________

1ºestádio: ocorre entre o início do TP e os 10 cm de dilatação =dilatação

completa; compreende a fase de latência e fase activa (após os 4 cm de
dilatação); Exame ginecológico: avaliar a dilatação, extinção do colo, o nível de descida
da apresentação, a posição da apresentação, o estado das membranas.
2ºestádio: desde a dilatação completa até ao nascimento do RN;

3ºestádio: imediatamente após nascimento até à saída da placenta

(dequitadura); Ruptura das membranas

4ºestádio: até duas horas após saída da placenta. Com amniótomo;

Utilizado para inserção de cateter intra-uterino, monitorização fetal;

Permite a avaliação das características do líquido amniótico (LA): com

mecónio, hemático;

Tem maior risco de infecção se TP prolongado e prolapso do cordão se

efectuado antes do encravamento.

2º ESTADIO DO TP_______________________________________________

Passagem no canal de parto pode levar a: moldagem da cabeça fetal ou

capput succedaneum (com resolução nos primeiro dias de vida);

EPISIOTOMIA

Efectuada quando existem sinais de laceração do períneo;

Não é sempre necessária;
Actualmente é apenas efectuada a mediolateral;

6 7
 Para evitar uma hemorragia uterina é feita uma administração profilática
de oxitocina;
MANOBRA DE RITGEN MODIFICADA Se existe atonia uterina e hemorragia: PGs; compressão manual;
balão intra-uterino e em último caso cirurgia (histerectomia);
Uma mão no vértice e outra a proteger o
Inspeccionar o canal de parto e excluir a existência de lacerações do
períneo. períneo: lacerações mais frequentes às 3 ou 9 hs.

Após nascimento da cabeça:

Aplicar força posterior e inferiormente para nascer o ombro anterior;

Aplicar força anterior e superior para nascer o ombro posterior;

4º ESTADIO DO TP_______________________________________________
Nascimento do corpo do RN geralmente sem grandes complicações.
Na primeira hora após o nascimento é a que tem maior risco de

complicações pós parto;

3º ESTADIO DO TP_______________________________________________ 1%: hemorragia uterina;

Esperar pela extrusão espontânea da placenta (até 30 min); Maior risco de hemorragia uterina se: TP rápido/prolongado;
Avaliar se a placenta está solta do útero;
macrossomia fetal; polidrâmnios; gestação múltipla; corioamniotite;
Aplicar força no fundo do útero e verificar a mobilidade do cordão
umbilical: se não move com força ligeira puxar pelo cordão umbilical e
rodar a placenta enquanto a removemos;
Avaliar as características da placenta: face fetal e materna;
Após saída da placenta avaliar a presença de GLOBO DE
SEGURANÇA útero contrai-se de forma tetânica para evitar uma
hemorragia uterina pós parto;

8 9
MOVIMENTOS CARDINAIS DO TP Com a descida da cabeça fetal existe distensão do canal de

parto/períneo S2-S4;
Relativos à apresentação cefálica de vértice:

1. Encravamento Epidural: permite a participação da mulher no TP

2. Flexão da cabeça fetal Subdural
3. Descida Combinada

4. Rotação interna Bloqueio do nervo pudendo: pode ser usada na episiotomia ou reparação de
uma laceração do períneo
5. Extensão da cabeça fetal
Anestesia geral: risco de aspiração pulmonar materna e depressão fetal
6. Rotação externa após saída da cabeça fetal

7. Expulsão (saída do corpo do RN)

Posição mais usada para TP: LITOTOMIA INDUÇÃO DO TP

OXITOCINA Doses baixas: baixo risco de

Medição da FC fetal:
Se sem factores de risco hiperestimulação uterina;

Estetoscópio 1º estádio durante fase Doses altas: diminui o tempo do TP;

activa: medir cada 30
Doppler minutos
2º estádio: cada 15 minutos
Monitorização fetal electrónica
Se com factores de risco
Usar estetoscópio e
monitorização electrónica
1ºestadio durante fase
activa: cada 15 minutos
2º estádio: cada 5 minutos
Controlo da dor
AMADURECIMENTO DO COLO
STRIPPING/SWEPPING DAS
MEMBRANAS
RUPTURA DAS MEMBRANAS
diminui o risco de corioamniotite,
cesarianas mas aumenta o risco de
hiperestimulação uterina.
Misoprostol (vaginal)
PGE2 (vaginal/intracervical)
Laminaria
Cateter de Folley
Risco de infecção, hemorragia e ruptura
acidental das membranas
Maior risco de infecção e cesarianas por
anomalias da FC fetal

1ºestadio dor resulta da contracção do útero e dilatação do colo; fibras

viscerais (entram ao nível de T10-L1);

10 11
CESARIANA CAPÍTULO 9

TRABALHO DE PARTO ANORMAL E VIGILÂNCIA FETAL INTRAPARTO

INDICAÇÕES:

Hemorragia com placenta prévia

Placenta abrupta PARTO ANORMAL /DISTOCIA
Prolapso do cordão umbilical
Ruptura uterina
Progressão anormal do trabalho de parto. Corresponde à maior indicação para parto por cesariana.
Em Portugal: apresentação de pelve

TP: ocorrência de contrações uterinas suficientemente intensas, frequentes e duradouras para resultar
PARTO VAGINAL:
em extinção e dilatação do colo do útero.
Menor risco de hemorragia ou infecção
Menor estadia hospitalar
Menor dor Fatores que contribuem para um TP normal:
Recuperação mais rápida
Poder (contrações uterinas e força expulsiva materna)
Passageiro (posição, tamanho e apresentação do feto)
PARTO POR CESARIANA: Passagem (pelve e tecidos moles)

Maior risco de nas gravidezes futuras existir: placenta prévia; acretismo

placentário; histerectomia; Contrações uterinas (Power)
Maior risco de morte materna (2-4x) quando comparado com parto
vaginal; A atividade uterina pode ser monitorizada pela palpação, tocodinamometria externa ou usando um
cateter de pressão intrauterina (CPIU).

Tocodinamometro colocado na parede abdominal materna. Mede a frequência das

PARTOS VAGINAIS APÓS CESARIANAS:
A incisão deve ser feita no segmento inferior do útero para diminuir o
risco de ruptura uterina em partos vaginais futuros;
Risco de ruptura uterina é de aproximadamente 1%;
Se dois partos seguidos por cesariana o terceiro deverá ser por
cesariana também.
contrações e relaxamento uterinos, assim como a duração de cada contração.
CPIU além de registar a frequência e duração das contrações, também mede a pressão gerada
pelas contrações uterinas através de um cateter colocado na cavidade uterina. A sua utilização não
altera o outcome em casos de trabalho de parto anormal. Contudo, pode ser usado em situações
específicas, como obesidade materna, que podem afetar a avaliação clínica eficaz das contrações
uterinas.

Normal:

° Pressão mínima de 25 mmHg gerada por cada contração

° Frequência de 3 contrações em 10 min a diminuição do período de relaxamento pode impedir
a oxigenação fetal.
°

12 1
Fatores fetais (Passenger)

A avaliação inclui:

° A estimativa do peso fetal elevado risco de distocia de ombros e incompatibilidade feto-

pélvica se > 4-4,5 Kg
Fatores maternos (Passage)
° A situação, apresentação, posição e atitude
Se a cabeça fetal está virada para um lado (assinclitismo) ou extendida, um maior ° Anomalias esqueléticas ou dos tecidos moles obstruem o canal de parto.
diâmetro fetal é apresentado à pelve, aumentando a possibilidade de distocia. Exemplos: tumores do cólon ou anexos, bexiga distendida, fibroide uterino, obesidade

uma apresentação de vertex ou de face, mas se persistir pode causar distocia, ° Desproporção cefalo-pelvica baixa capacidade de previsão por pelvimetria clínica,
requerendo cesariana. radiográfica e TC.
Também a apresentação de face requere cesariana.
Uma posição occipitoposteriror persistente também está associada a TPs mais
demorados. Riscos
Nas apresentações compostas (quando um ou mais membros prolapsam sobre a parte
A distocia pode estar associada a complicações sérias para a mãe e para o feto.
de apresentação) as extremidades normalmente retraem e o TP prossegue. Quando não
o fazem ou quando associado a prolapso do cordão umbilical, cesariana é necessária.
° Infeções (corioamniotite) em consequência de um TP prolongado, especialmente se houver
° Anomalias fetais (ex: hidrocefalia)
rotura de membranas.
° Infeção fetal e bacteriémia, incluindo pneumonia causada por aspiração de fluido amniótico
infetado.
° Complicações da cesariana danos no trato genital inferior e trauma fetal.

2 3
 Anomalias do Primeiro Estadio

Diagnóstico e Abordagem de Padrões anormais de TP
Curva de Friedman documentação gráfica da dilatação e extinção do colo do útero. Permite uma
mais fácil avaliação da progressão do TP e identificação de padrões anormais.
As anomalias do TP podem ser categorizadas em 2 tipos:
° Prostração o TP progride lentamente
° Paragem cessação da progressão do TP
A prostração pode ocorrer tanto na fase latente como na ativa, enquanto que a paragem só ocorre na
ativa.
A abordagem do TP inclui uma grande variedade de opções, desde a observação até um parto por
cesariana. A escolha vai depender de vários fatores:
° Adequacidade das contrações uterinas
° Malposição fetal ou desproporção cefalopélvica
° Outras condições clínicas, como estado fetal não tranquilizador
Uma fase latente prolongada não prediz necessariamente anomalias na fase ativa do TP. Algumas
doentes que inicialmente tinham o diagnóstico de fase latente prolongada são subsequentemente
identificadas como tendo um falso trabalho de parto.
Uma fase latente prolongada não impões por si só perigo para a mãe ou para o feto.
Opções para abordagem da fase latente aumentada incluem observação e sedação.
Opções para abordagem de fase ativa aumentada incluem observação, augmentation e suporte
contínuo.
° Augmentation refere-se á estimulação da contração uterina quando contrações
espontâneas falham na dilatação cervical progressiva ou na descida do feto, através de
amniotomia e/ou oxitocina.
Indicações:
- < 3 contrações em 10 min ou
- < 25 mmHg de intensidade da contração
Contraindicações semelhantes às da indução do parto.
A amniotomia aumenta o risco de desacelerações da FC fetal e a incidência de
corioamniotite, razão pela qual só deve ser efetuada em mulheres com TP prolongado.
A FCF deve ser sempre avaliada antes e depois da rotura das membranas.
° Suporte contínuo do TP

First stage
Anomalias do Segundo Estadio

A duração do segundo estadio não é por si só uma

Active phase
indicação absoluta para cesariana. Desde que o
funcionamento cardíaco fetal seja tranquilizador e não haja
desproporção cefalopélvica, é seguro permitir a continuação
Or for more
than than 4 hours with do segundo estadio. SE as contrações uterinas forem
regional anesthesia inadequadas, a administração de oxitocina pode ser iniciada
ou a sua dose aumentada, caso já tenha sido utilizada.
Outras posições que não a de litotomia dorsal (ex:
agachada, joelhos-peito, etc) podem provocar alterações
subtis na apresentação fetal e facilitar o parto vaginal. A
acomodação fetal também pode ser facilitada através da
dissipação do efeito da analgesia epidural. Em alguns casos,
técnicas manuais podem facilitar o parto (ex: se o feto está em
posição occipitopsterior e não converte espontaneamente
para uma posição favorável, a rotação pode ser feita para
colocar o feto em posição anterior).
4 5
Estado fetal ou materno não tranquilizadores são indicação para parto instrumentado ou cesariana.
Fórceps

Primariamente utilizados para aplicar tração à cabeça fetal e aumentar as forças expulsivas, quando os
PARTO INSTRUMENTADO
esforços voluntários maternos em conjunto com as contrações uterinas são insuficientes.
Apropriado em algumas situações, mas com riscos de complicações materna ou fetal. Por vezes, podem ser aplicados para rodar a cabeça fetal antes de aplicar tração.
Risco de hemorragia intracraniana fetal aumentado por cesariana após parto vaginal instrumentado Complicações maternas:
falhado ou após associação de fórceps e ventosas.
Trauma perineal
Classificação Hematoma
1. Outlet operative vaginal delivery aplicação de fórceps ou ventosas quando: Dano do pavimento pélvico
° O escalpe é visível no introito vaginal sem necessidade de separação dos lábios. Risco neonatal:
° O crânio fetal atingiu o pavimento pélvico.
° A sutura sagital está no diâmetro anteroposterior ou occipito anterior ou posterior Dano cerebral ou espinhal
esquerda ou direita. Dano musculoesquelético
° A cabeça fetal está no períneo. Abrasão corneana
° A rotação não excede os 45o. Distocia de ombro (ombro anterior do feto preso contra a sínfise púbica) quando feto >
4000g.
2. Low operative vaginal delivery aplicação de fórceps ou ventosas quando o a cabeça fetal está
no plano +2 ou abaixo, mas não atinge o pavimento pélvico. Ventosas
° Rotação de 45o ou menos
A extração por vácuo está associada a menor trauma materno, mas tem riscos significativos potenciais
° Rotação > 45o
no neonato.
3. Midpelvis operative vaginal delivery aplicação de fórceps ou ventosas quando a cabeça está
Risco neonatal: (5%)
encravada, mas ainda acima do plano +2.
Hemorragia intracraniana
Indicações Hematoma subgaleal
Lacerações do escalpe com possível cefalohematoma
Nenhuma indicação é absoluta. Aplicam-se quando: Hiperbilirrubinemia
° Cabeça está encravada Hemorragia retiniana
° Cérvix está completamente dilatado
Apenas fazer tração linear e seguindo a direção do canal de parto.
1. Segundo estadio de TP prolongado ou parado
2. Compromisso fetal (incuindo potencial)
3. Encurtamento do estadio 2 para beneficio materno
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Contraindicações Acontece em 2% dos partos de termo.

1. Antes das 34 semanas (não absoluta) Situações associadas:

2. Doença óssea desmineralizante do feto (ex: osteogénese imperfeita)
3. Alterações hemorrágicas (ex: trombocitopenia aloimune, hemofilia, doença de Von Willebrand) ° Prematuridade
4. Cabeça não encravada ou posição da cabeça fetal desconhecida ° Gravidez múltipla

6 7
 ° Polidramnios aumentado advém de fatores associados, como anomalias fetais, prematuridade, prolapso do cordão
° Hidrocefalia umbilical e trauma ao nascimento.
° Anencefalia
Versão cefálica externa consiste na aplicação de pressão no abdómen materno de forma a obter uma
° Aneuploidia
apresentação de vertex, antes do trabalho de parto. Tem sucesso em 50% dos casos.
° Anomalias e tumores uterinos
Preferível:
Existem 3 tipos de apresentações pélvicas, que podem ser distinguidas pela combinação: manobras de
Leopold, exame pélvico, ultrassonografia e outras técnicas de imagem. ° depois das 36 semanas de gestação (a versão
espontânea já teria ocorrido e há menor risco de reversão).
° em fetos com traçado cardíaco tranquilizador
° quando há fluído amniótico adequado
° antes de encravado

Riscos:

° rotura prematura de membranas

° descolamento da placenta
° danos ao cordão umbilical
° rotura uterina

É mais eficaz em mulheres multíparas. Pode associar-se agente tocolítico, especialmente nas nulíparas.

Recomenda-se administração de imunoglobulina anti-D a mulheres Rh-.

O parto por cesariana é preferível para a maioria dos médicos porque têm menor experiência neste
tipo de parto.

Se um parto vaginal for planeado, a mulher

deve ser informada quanto ao maior risco de
morbilidade e mortalidade peri e neonatais
em relação á cesariana e o consentimento
informado deve ser obtido e registado.

As taxas de morbilidade e mortalidade materna e fetal, independentemente da idade gestacional ou

tipo de parto, são maiores nesta apresentação, quando comparada com a cefálica. Este risco

8 9
DISTOCIA DE OMBROS ° Manobra de Zavanelli a cabeça fetal é fletida e reinserida na vagina para restabelecer o fluxo
sanguíneo do cordão umbilical e de seguida passar para cesariana
Pode impedir a expulsão. Não pode ser prevista nem prevenida, já que não existem métodos para ° Fratura intencional da clavícula fetal
identificar os fetos que irão experienciar esta complicação.
Independentemente do procedimento utilizado, danos no plexo braquial estão associados em 4-40%
Condições associadas: dos casos. Contudo, a maioria resolve sem incapacidade permanente (< 10% têm dano do plexo
braquial persistente).
° multiparidade
° gestação pós-termo
° história prévia de feto macrossómico
° história prévia de distocia de ombros VIGILÂNCIA FETAL INTRAPARTO

O diagnóstico é subjetivo, especialmente nas formas menos graves. O Sinal da tartaruga (cabeça fetal Corresponde à medição indireta de indicadores do estado fetal, nomeadamente FC fetal, gasimetria,
nascida retraída contra o períneo) pode ajudar no diagnóstico. pulso, volume de fluido amniótico e respostas do feto á estimulação durante o TP.

Existem 2 manobras que podem facilitar o parto (McRoberts e Pressão suprapúbica): O objetivo da vigilância intraparto é reconhecer alterações da oxigenação fetal.

Asfixia do nascimento situação que cursa com danos por acidemia, hipoxia e acidose metabólica.

Fisiopatologia
A unidade uteroplacentária providencia oxigénio e nutrientes para o feto enquanto recebe dióxido de
carbono e produtos do metabolismo fetais. A insuficiência uteroplacentária ocorre quando esta
unidade está comprometida. A resposta fetal inicial inclui:

° Hipoxia fetal
° Shunt sanguíneo para o cérebro, coração e glândulas SR
° Desacelerações tardias, repetitivas e transitórias da FCF
° Se a hipoxia se mantém, alteração para glicólise anaeróbia e desenvolvimento de acidose
metabólica

directed downward on the anterior shoulder and

Encefalopatia neonatal

Síndrome definido clinicamente com disfunção neurológica nos primeiros dias de vida de um RN de
Contrariamente, a pressão fúndica (vs suprapúbica) pode piorar a impactação do ombro e resultar em termo e que inclui:
rotura uterina!
° Dificuldade em iniciar e manter a respiração
Episiotomia é controversa. ° Depressão do tónus muscular e reflexos
° Nível subnormal de consciência
Manipulação fetal direta com manobras rotacionais ou saída do braço posterior primeiro podem ser
° Convulsões (por vezes)
usadas.
Não está associada em todos os casos a alterações neurológicas permanentes.
Em casos mais graves, manobras mais agressivas podem ser feitas:
A Encefalopatia Hipóxico-isquémica (EHI) é um subtipo em que a causa é a limitação perinatal de
oxigénio e fluxo sanguíneo.

10 11
Aproximadamente 70% dos casos de encefalopatia neonatal são causados por fatores presentes antes
do início do TP.

Outras causas de encefalopatia que não EHI são: AVC e enfarte perinatais, anomalias genéticas e
malformações cerebrais.

Paralisia cerebral

É uma disfunção crónica do SNC, caracterizada por um controlo aberrante dos movimentos e postura,
que aparece cedo na vida e não como resultado de uma doença neurológica progressiva.

Apenas um tipo de paralisia cerebral, a quadriplegia espástica, está associado a interrupção ante- ou
intraparto do suprimento sanguíneo fetal.

Monitorização da FC fetal intraparto Fetos com asfixia grave durante o período intraparto têm padrões de FC anormais. Contudo, a maioria
dos que têm padrões de FC anormais vão ser crianças saudáveis.
Objetivo: determinar a adequabilidade da oxigenação fetal detetar sinais de perigo fetal e intervir
antes de danos irreversíveis ocorrerem.

° Monitorização fetal eletrónica

- externa Doppler
- interna elétrodo em espiral
° Auscultação intermitente depois de uma contração

As FC fetais através de monitorização eletrónica são descritas quanto à frequência basal,

variabilidade, presença de acelerações, desacelerações periódicas ou episódicas e alterações destas
características ao longo do tempo.

12 13
Padrões de FC fetal
Normal: 110-160 bpm
Bradicardia entre 100 e 110 bpm pode ser tolerada por longos períodos de tempo se for acompanhada
de uma variabilidade normal. Se for entre 80 e 100 é não tranquilizadora e se persistentemente abaixo
dos 80 bpm é um sinal de alarme para risco de morte fetal.
A causa mais comum de taquicardia é a corioamniotite. Outras causas são: febre materna,
tireotoxicose, fármacos e arritmias fetais. Taquicardias entre 160 e 200 bpm podem ser toleradas se
acompanhadas de variabilidade normal.
Variabilidade da FC fetal
Refere-se às flutuações da FC de 2 ciclos ou mais, visualmente quantificadas como a amplitude do pico
ao vale.
Variabilidade moderada é um sinal tranquilizador que reflete adequabilidade da oxigenação fetal e a
função cerebral normal. Na presença de uma variabilidade normal, mesmo existindo outros padrões na
FCF, o feto não está a experienciar asfixia do tecido cerebral.
A variabilidade diminuída está associada a hipoxia fetal, acidemia, fármacos depressores do SNC (ex:
analgesia materna), anomalias cardíacas e do SNC fetais, taquicardia fetal, contrações uterinas
prolongadas (hipertonia uterina), prematuridade e sono fetal.
Alterações Periódicas da FCF
A FCF pode variar com as contrações uterinas, acelerando ou desacelerando em padrões periódicos.
1. Acelerações
Aumentos visualmente aparentes na FCF (do início ao pico em menos de 30 seg) a partir da
linha basal. Estão associadas a estados fetais tranquilizadores e ausência de hipoxia e acidemia.
14
Alguns testes baseiam-se na resposta fetal com acelerações da FC para estudar o bem-estar do
mesmo:
- estimulação digital do escalpe
- estimulação vibroacústica
2. Desacelerações
São diminuições visualmente aparentes da FCF a partir da linha de base. Podem ser graduais
(início até ao nadir em 30 seg ou mais) ou abruptas (em menos de 30 seg).
° Precoces: estão associadas a contrações uterinas o nadir da desaceleração ocorre ao mesmo
tempo que o pico da contração uterina imagens em espelho. São resultado da pressão sobre a
resposta vagal reflexa com libertação de acetilcolina no nó sinusal fetal. Esta resposta pode ser
bloqueada por fármacos vagolíticos, como a atropina. São consideradas fisiológicas e não são
causa de preocupação.
° Tardias: o início, nadir e recuperação da desaceleração ocorrem respetivamente depois do
início, pico e fim da contração uterina. São consideradas significativamente não
tranquilizadoras, especialmente quando repetitivas (ocorrem em mais de 50% das contrações
durante 20 min) e associadas a diminuição da variabilidade. Estão associadas a insuficiência
uteroplacentária, quer por diminuição da perfusão uterina, quer por diminuição da função
placentária.
° Variáveis: são diminuições da FCF visualmente aparentes mas abruptas a partir da linha de
base. Estas podem começar antes, durante ou depois do início da contração uterina. São
também mediadas pelo nervo vago, cuja libertação súbita e errática de acetilcolina no nó
15
 sinusal resulta na curva de desaceleração aguda característica. Associadas a compressão do Diagnóstico e abordagem de um Padrão de FCF persistentemente não tranquilizador
cordão umbilical, anomalias fetais e oligoamnios. Estas desacelerações correspondem ao
padrão periódico mais comum. Corrigidas por: Categoria I padrão tranquilizador
Categoria II indeterminado
- alteração da posição materna (aliviando a pressão no cordão umbilical) Categoria III padrões preditivos de asfixia fetal

- amnio-infusão (infusão de fluído na cavidade amniótica) em casos de oligoamnios ou

rotura das membranas

Testes Auxiliares
Devido à elevada taxa de falsos positivos da monitorização eletrónica da FCF foram desenvolvidos
testes auxiliares para ajudar na confirmação de estados fetais não tranquilizadores.

Estimulação fetal

No caso do traçado de monitorização eletrónica mostrar diminuição ou ausência de variabilidade, sem

acelerações espontâneas, um esforço deve ser feito para provoca-la. Existem 4 técnicas de estimulação
fetal:

1. Amostra do escalpe fetal

2. Estimulação do escalpa com clamp de Allis
3. Estimulação digital do escalpe
4. Estimulação vibroacústica

Os 3 primeiros pressupõem o acesso ao escalpe através do cérvix dilatado. No último o dispositivo

é colocado no abdómen materno acima da área onde se encontra a cabeça fetal.

Os duas últimas são preferíveis, por serem menos invasivas.

Quando ocorre uma aceleração a seguir á estimulação, a acidose é improvável e o TP pode

prosseguir.

Determinação do pH sanguíneo fetal ou do Lactato

Na presença de um padrão indeterminado (II) ou não tranquilizador (III), a etiologia deve ser
Quando a FC não tranquilizadora persiste, sem acelerações espontâneas ou estimuladas, uma amostra
determinada, se possível, e tentativas devem ser levadas a cabo para corrigir o padrão.
de sangue do escalpe pode ser obtida para determinação do pH e lactato.
Se persistente:
Utilização a diminuir.
° Colocar a parturiente em decúbito lateral esquerdo
° Administrar oxigénio
Oximetria de pulso
° Corrigir hipotensão materna
Não se utiliza. Pode tranquilizar erradamente. ° Descontinuar oxitocina

16 17
Quando não responde:
° Administrar agentes tocolíticos para abolir as contrações uterinas e prevenir compressão do
cordão umbilical.
° Fármacos -adrenérgicos podem ser usados na taquissístole uterina
° Amnioinfusão
Esperar pelo parto vaginal é apropriado quando o nascimento está iminente, se não, e se há evidência
de hipoxia e acidose progressivas, cesariana é necessária.
MECÓNIO
Passagem de mecónio in utero é sinal de stress fetal. A passagem é detetada durante o TP quando o
fluido amniótico está manchado de verde ou preto. Ocorre em 10 a 20% dos nascimentos, e a maioria
não desenvolve problemas.
Síndrome da aspiração de mecónio é uma condição causada pela inalação pelo feto de fluido
amniótico manchado com mecónio e ocorre em 6% dos nascimentos em que houve passagem de
mecónio. Em casos graves, pode causar pneumonite, pneumotórax e hipertensão da artéria pulmonar.
Quando existe mecónio espesso no parto, intervenções para prevenir ou diminuir esta síndrome
devem ser consideradas.
Se o RN não tem choro vigoroso e mecónio espesso está presente, deve ser efetuada aspiração
do material abaixo da glote, seguida de ventilação com pressão positiva e intubação.
18
CAPÍTULO 11
CUIDADOS NO PÓS PARTO
PUERPÉRIO: período compreendido entre o nascimento do bebé e as 6/8 semanas após o parto. A
puérpera deve ser examinada entre as 4 e as 6 semanas após o parto.
FISIOLOGIA DO PUERPÉRIO
1. INVOLUÇÃO DO ÚTERO
Após o parto, o útero pesa 1000 g e 5000 mL de volume (dimensões do útero não grávido: 70 g e 5 mL)
e o seu fundo é palpável entre a sínfise púbica e o umbigo. Há uma redução imediata no útero após o
parto que resulta da expulsão do feto, da placenta e do líquido amniótico, assim como da falta de
estimulação hormonal.
A involução posterior é causada pela autólise das proteínas intracelulares (diminuição do tamanho das
células, mas não do seu número). O útero retorna á pelve 2 semanas após o parto e adquire o seu
tamanho normal 6 semanas após o parto.
2. LOCHIA
Nos primeiros três dias, a decídua remanescente diferencia-se numa camada superficial que começa a
necrosar e numa camada basal adjacente ao miométrio que contém as glândulas endometriais do
fundo do útero. Esta camada basal vai constituir o novo endométrio.
As alterações que se seguem, designadas lochia, são muito pronunciadas no início, mas diminuem ao
segundo/terceiro dia após o parto, podendo manter-se por várias semanas.
A Lochia é dividida em:
- Lochia Rubra: hemorragia pronunciada nos primeiros dias composta por sangue e tecido decidual
necrótico;
- Lochia Serosa: diminuição considerável da perda de sangue
-Lochia Alba: corrimento esbranquiçado que persiste por várias semanas após o parto e pode ser
interpretado erradamente como patológico.
1
Em mulheres que amamentam, a lochia resolve-se rapidamente, provavelmente pela involução mais A leucocitose existente durante o trabalho de parto mantém-se por vários dias.
rápida do útero causada pelas contracções uterinas associadas á amamentação.
7. SISTEMA RENAL
Pela terceira semana, o útero já está completamente reestabelecido na maior parte das mulheres.
A taxa de filtração glomerular representa a função renal e permanece elevada nas primeiras semanas
3. CÉRVIX E VAGINA pós-parto.

O cérvix restabelece o seu tamanho rapidamente sendo que 1 semana após o parto tem 1 cm de Os medicamentos com predomínio da excreção renal devem ser administrados em doses mais
diâmetro. O seu orifício externo adquire uma forma de fenda. elevadas durante estas semanas.

Os tecidos vulvares e vaginais voltam ao normal durante os primeiros dias apesar da mucosa vaginal A dilatação do ureter e da pelve renal regride ás 6/8 semanas após o parto.
se encontrar num estado hipoestrogénico se a mulher amamentar, uma vez que a função ovárica esta
7% das mulheres ficam com incontinência urinária de esforço que resolve normalmente até 3 meses
suprimida durante a amamentação.
após o parto.
O tónus dos músculos do pavimento pélvico pode ser fortalecido com os exercícios de Kegel
PROCEDIMENTOS NO PÓS PARTO IMEDIATO
(contração repetidas dos músculos do pavimento pélvico).
1. HOSPITALIZAÇÃO
4. FUNÇÃO OVÁRICA
Na ausência de complicações, um parto vaginal requere 48 h de internamento e uma cesariana 96h.
A próxima ovulação ocorrerá 45 dias após o parto nas mulheres que não estão a amamentar e 189 dias
Esta deve centrar-se na preparação da mãe para os cuidados neonatais, alimentação e testes
nas mulheres que amamentam.
laboratoriais do bebé.
A ovulação está suprimida nas mulheres que amamentam em associação com níveis elevados de
prolactina. Esta permanece aumentada durante 6 meses enquanto nas mulheres que não amamentam 2. COMPLICAÇÕES PÓS-PARTO
volta ao seu nível normal 3 semanas após o parto.
As principais complicações incluem infeções com um risco de 5% e hemorragia pós-parto (1%). É
Os estrogénios começam a aumentar 2 semanas após o parto se a amamentação não tiver sido importante identificar os casos de atonia uterina cujo tratamento já foi anteriormente abordado.
iniciada.
3. ANALGESIA

5. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Após o parto vaginal, é necessária analgesia para diminuir a dor causada pela ipisiotomia e facilitar a
O sistema CDV volta ao normal 2/3 semanas após o parto. Imediatamente após o parto, o volume de mobilidade da doente pelo menos nas primeiras 24 horas.
plasma é reduzido em 1000 mL causado pela perda de sangue durante o parto e há uma passagem de
4. CUIDADOS MAMÁRIOS
fluido extracelular para o espaço intravascular, assim como a perda de 5 kgs.
O engurgitamento mamário nas mulheres que não amamentam ocorre nos primeiros dias pós-parto e
O aumento do débito cardíaco durante a gravidez mantém-se até as primeiras horas após o parto
desaparece gradualmente. Se causar dor deve usar um soutien ajustado, analgésicos e gelo para aliviar
assim como o pulso que volta ao seu valor normal 1 hora após o parto.
o desconforto.
6. SISTEMA HEMATOPOIÉTICO

2 3
Pode ocorrer também mastite causada maioritariamente pelo staphilococcus aureus e streptococcus b-
hemolíticos assim como obstrução dos ductos (galactocelo). O tratamento consiste em antibioterapia
mantendo a estimulação mamária com a retirada de leite com bomba.
Uma outra complicação que pode ocorrer é o abcesso, semelhante a mastite, mas com a presença de
massa. Febre persistente após antibioterapia usada no tratamento da mastite é a favor da existência
de abcesso. O tratamento inclui a drenagem cirúrgica em associação com antibioterapia.
Inserção do DIU é aceitável 4/6 semanas após o parto em mulheres selecionadas.
Esterilização pós-parto pode ser feita durante a cesariana ou após o parto vaginal. A mini laparotomia
pós-parto deve ser feita antes do início da involução uterina. Pode ser feita com anestesia local com
sedação, anestesia regional ou geral.
8. ATIVIDADE SEXUAL
Pode ser iniciada assim que a mulher se sinta confortável. No entanto, o risco de hemorragia e
infecção são mínimos 2 semanas após o parto.

Se a mulher estiver a amamentar pode haver défice de lubrificação devido aos baixos níveis de
estrogénios.

9. LACTAÇÃO E AMAMENTAÇÃO

O leite materno é a fonte nutricional ideal para o neonato e é recomendado exclusivamente até aos 6
meses.

5. IMUNIZAÇÃO Benefícios para o bebé:

As mulheres não imunizadas para a rubéola devem faze-lo no pós-parto. A amamentação não está Diminui o risco de otites e infeções respiratórias
contraindicada nesta situação. Diminui o risco de diarreia, doença atópica e alérgica

Se a mulher for D-negativo, não estiver imunizada e o bebé D-positivo, deve-lhe ser administrado 300 Diminui o risco de diabetes de inicio juvenil e tumores

microgramas de globulina anti-D nas primeiras 72 horas após o parto. Diminui o numero de admissões hospitalares no primeiro ano de vida
Melhora a função cognitiva
6. FUNÇÃO URINÁRIA E INTESTINAL
Em bebes prematuros, diminui o risco de enterocolite necrotizante.
É comum haver paragem do trânsito intestinal 1 a 2 dias após o parto.
Benefícios para a mãe:
O edema periuretral depois do parto vaginal pode causar retenção urinária. O débito urinário deve ser
Melhora a relação mãe-filho
monitorizado nas primeiras 24 horas após o parto.
Diminui a fertilidade durante a amenorreia lactacional
7. CONTRACEÇÃO Diminui a incidência de tumores hormono-sensíveis como cancro da mama

15% das mulheres são férteis 6 meses após o parto. As mulheres que amamentam exclusivamente Contraindicações ao aleitamento materno:
devem usar contracetivos apenas com progesterona a partir das 6 semanas após o parto ou 3
Mães com HIV pelo risco de transmissão vertical
semanas se a amamentação não for exclusiva.
Mães com tuberculose em fase ativa não tratada

4 5
 Mães que fazem quimioterapia, que recebem antimetabolitos ou algum tipo de material
radioativo
Babes com galactosemia pela sua sensibilidade a lactose
Menos de 1% dos medicamentos aparecem no leite materno. Estão contraindicados a
amamentação: carbonato de lítio, tetraciclinas, metrotexato, bromocriptina.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
No momento do parto, a queda dos níveis de estrogénios e outras hormonas placentárias constituem
o fator major para a desinibição da ação da prolactina. A sucção do bebe estimula a libertação de
oxitocina. Níveis elevados de oxitocina estimulam a contração de células mioepiteliais da mama
promovendo contrações uterinas e aceleram a involução uterina.
O colostro é produzido nos primeiros 5 dias e substituído lentamente pelo leite materno. O colostro
contém mais minerais e proteínas e menos gordura e açúcar. Contém ainda imunoglobulina A.
Para haver produção de leite, a mulher necessita de ingerir pelo menos 1800 kcal diárias, devendo
ingerir mais 500 kcal para que esta seja realmente eficaz. O leite materno contém todas as proteínas
exceto a vit. K que deve ser administrada ao recém-nascido para prevenir doença hemorrágica.
RECONHECIMENTO E DETECÇÃO PRECOCE
10. ANSIEDADE E DEPRESSÃO PÓS-PARTO
6 1
CAPÍTULO 12
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Constitui uma condição pós-parto muito prevalente
140.000 mulheres morrem por ano (1 a cada 4 minutos)
Maioria ocorre nas primeiras 24 horas pós-parto
Possíveis sequelas incluem: síndrome de distress respiratório, coagulopatia, choque,
infertilidade e necrose pituitária (síndrome de Sheehan)
Pode constituir uma hemorragia súbita e profusa ou de instalação mais insidiosa
Tradicionalmente, é caracterizada por uma perda hemorrágica superior a:
o 500 mL no parto vaginal
o 1000 mL no parto por cesariana
A hemorragia pós-parto não é um diagnóstico, mas antes um sinal clínico de importante
reconhecimento que nos alerta para a possibilidade de potenciais sequelas
As repercussões mais precoces dão-se a nível da hemodinâmica materna
o Uma perda de 10-15% de volemia pode ser tolerada sem dar quaisquer sinais ou
sintomas
o Uma perda próxima de 20% geralmente manifesta-se por:
Taquicardia
Taquipneia
Tempo de repreenchimento capilar aumentado
Alterações ortostáticas, como hipotensão ortostática
Pressão de pulso diminuída (geralmente a pressão sistólica mantém-se mas a
vasoconstrição aumenta a pressão diastólica)
o Uma perda superior a 30% manifesta-se por aumentos cada vez maiores na frequência
cardíaca e respiratória sem melhoria da hipotensão
o Uma perda superior a 40-50% manifesta-se por oligúria, choque e morte
A causa mais comum de hemorragia no pós-parto é a atonia uterina (80%); dentro de outras
causas relevantes incluem-se: trauma genital (lacerações ou ruptura), coagulopatias, retenção
de placenta, hematomas, ruptura uterina e útero invertido (estas duas últimas constituem
situações raras mas muito graves)
 Suturas de compressão uterina (B-Lynch ou quadrados múltiplos)
FACTORES DE RISCO
Ligação arterial sequencial
Embolização arterial selectiva
Parto prolongado
Em casos extremos, histerectomia
Parto induzido
Parto curto
História prévia de hemorragia pós-parto
Episiotomia, especialmente médio-lateral
Pré-eclâmpsia
Útero sobre-distendido (macrosoma, gemelaridade, hidrâmnios)
Parto instrumentado
Etnia asiática ou hispânica
Corioamnionite

ETIOLOGIA ATONIA UTERINA

Normalmente, o corpo uterino contrai imediatamente após a libertação da placenta, com

vasoconstrição das artérias espirais e prevenção de perdas hemorrágicas excessivas
Condições predisponentes à atonia uterina incluem:
o Aumento do volume uterino (como situações de polihidrâmnios ou gemelaridade)
o Parto anormal (prolongado ou muito curto)
o Condições que interferem com a contracção uterina, como leiomiomas ou o sulfato de
magnésio
O diagnóstico desta situação é clínico, com palpação do útero atónico
Como podemos ter hemorragia sem atonia, é importante reconhecer outras causas de
hemorragia pós-parto na ausência de globo de segurança
O tratamento activo da atonia uterina reduz a incidência de complicações em 70%
ETIOLOGIA LACERAÇÕES GENITAIS
o A massagem uterina externa ou bimanual pode ser importante na estimulação
uterina
Factores predisponentes para laceração genital incluem: parto instrumentado, feto em
o Em casos refractários à massagem externa, infusão de oxitocina (20 unidades diluídas apresentação pélvica, parto curto, feto em posição que não a occipital anterior e macrossomia
em 1 litro de solução salina infundida em 200-500 mL/hora) e estimular ao aleitamento Doentes com factores predisponentes ou com hemorragia que aparente ser excessiva num
precoce (alguns estudos referem ter impacto na contração uterina) +/- metilergonovina contexto em que haja formação do globo de segurança deve ser cuidadosamente
(intramuscular) ou prostaglandinas (misoprostol ou prostaglandina E1, dinoprostona ou inspeccionadas a nível genital afim de apurar quadros de laceração genital
prostaglandina E2 por via vaginal ou rectal em supositório, ou 15-metil-prostaglandina De uma forma geral, são lesões de reparação fácil; no entanto, o quadro clínico é variável
consoante a sua localização:
Em situações normais, a oxitocina é dada profilacticamente; em casos de o Lacerações mínimas da vagina ou períneo não dão quadros hemorrágicos abundantes
hemorragia pós-parto a dose deve ser aumentada o Lacerações peri-uretrais podem estar associadas a edema significativo com oclusão
o Compressão intra-uterina ou balão intra-uterino uretral e retenção urinária; um cateter de Foley de 12 a 24 horas no pós-parto
o Intervenção cirúrgica geralmente resolve esta complicação

2 3
 RETENÇÃO PLACENTÁRIA
ETIOLOGIA
Após a separação placentária, as contracções uterinas são responsáveis pela sua expulsão
Dizemos estar perante uma retenção de placenta quando a separação ou expulsão pelas
contracções uterinas são incompletas
Factores predisponentes incluem: cesariana prévia, leiomioma uterino, curetagem uterina
prévia e placenta multilobada
De forma a evitar quadros hemorrágicos secundários a uma retenção parcial da placenta, é
importante avaliar, após expulsão, se há cotilédones aberrantes e se todos foram expulsos; por
exemplo, vasos seccionados na superfície placentária fazem suspeitar de cotilédones
aberrantes
Quando a retenção placentária se deve a falhas na expulsão:
o É importante avaliar manualmente o interior da cavidade vaginal e uterina de forma a
traccionar suavemente possíveis resquícios; se esta manobra não for bem sucedida,
pode ser importante avaliarmos o útero através de ecografia afim de apurar a sua
localização
o Técnicas de curetagem podem constituir uma manobra de recurso
Quando a retenção placentária se deve a falhas na separação, temos de avaliar a porção da
placenta que está aderida à parede uterina:
o Se a margem de adesão for curta, então a curetagem pode ser curativa
o Se a margem de adesão é larga, então a histerectomia é o tratamento de eleição
Nota: A profundidade de adesão das vilosidades placentária à parede uterina é muito variável,
podendo estar aumentada ou diminuída em condições patológicas. Deste raciocínio, resulta:
Placenta acreta: placenta que penetra mais profundamente na decídua, atingindo o
miométrio (músculo uterino) apenas superficialmente
Placenta increta: Quando a placenta penetra mais profundamente no útero e atinge a
camada muscular (miométrio) mais profundamente
Placenta percreta: Quando a placenta ultrapassa o miométrio e atinge a serosa
ETIOLOGIA HEMATOMAS
Podem acometer qualquer local desde a vulva até ao andar superior da vagina, locais da
episiotomia ou lacerações perineais
Tipicamente, os hematomas vulvares ou vaginais são caracterizados por uma dor intensa com
ou sem sinais de choque
Hematomas com menos de 5 cm de diâmetro e que não aumentem de tamanho são tratados
de forma expectante, podendo ser útil a aplicação de frio local com gelo
4 5
Hematomas de maiores dimensões ou que aumentem de tamanho podem requerer cirurgia
para drenagem, rafia com suturas hemostáticas +/- colocação de drenos
No caso do hematoma ser no local de uma episiotomia, as suturas devem ser removidas e
deve-se procurar o local da hemorragia
No pós-tratamento é importante monitorizar o estado hemodinâmico para identificar
potenciais hemorragias ocultas
ETIOLOGIA COAGULOPATIAS
A coagulação intra-vascular disseminada é uma condição hematológica rara mas grave e que
requer reconhecimento rápido; está associada a placenta abrupta, embolismo do fluido
amniótico, sépsis e pré-eclâmpsia severa
O tratamento passa por correcção do defeito da coagulação com reposição do factor em falta
ETIOLOGIA EMBOLIA DO FLUIDO AMNIÓTICO
Constitui uma complicação obstétrica rara, súbita e frequentemente fatal (mortalidade
materna de 30-50%) que decorre da entrada de fluido amniótico na circulação materna
A clínica é marcada por uma sequência típica: (1) distress respiratório, (2) cianose, (3) colapso
cardio-vascular, (4) hemorragia e (5) coma
O tratamento é dirigido ao suporte dos sistemas cardiovascular e da coagulação
ETIOLOGIA INVERSÃO UTERINA
Condição rara caracterizada pela exteriorização do fundo do útero através do cérvix e vagina
A hemorragia é habitualmente severa e súbita
O tratamento implica administração de um relaxante uterino (como a terbutalina, sulfato de
magnésio, anestésicos voláteis halogenados ou nitroglicerina), seguida de reposição manual; se
este tratamento falhar, temos que recorrer a cirurgia
ETIOLOGIA RUPTURA UTERINA
Caracteriza-se por uma abertura da cavidade uterina para a cavidade abdominal
Exige diagnóstico diferencial com deiscência uterina, em que temos uma janela recoberta por
peritoneu visceral
As taxas de mortalidade e morbilidade materno-fetal são muito elevadas
 Factores de risco incluem: cesariana prévia, manipulação intra-uterina ou trauma, ANEXO 1.
malformações congénitas, parto anormal (apresentação pélvica, por exemplo), cirurgias prévias
e placenta acreta
Existem casos de ruptura espontânea
O tratamento é exclusivamente cirúrgico (com rafia ou histerectomia, em casos graves)

ORIENTAÇÃO CLÍNICA IMEDIATA NO INTRA-PARTO

A hemorragia pós-parto é uma emergência médica!

Como a maioria dos casos é decorrente de atonia uterina, o útero deve ser palpado
sistematicamente a nível abdominal (entre o umbigo e a sínfise púbica) após o parto (a
contracção uterina sustentada dá origem ao que chamamos o globo de segurança)
o A ausência de globo de segurança faz-nos pensar que poderemos estar perante uma
hemorragia uterina pós-parto secundária a atonia, pelo que é recomendado, de forma
sequencial (esta parte está de acordo com o que nos foi indicado na aula):
Massagem uterina externa ou bimanual (resolve a maioria dos casos)
Se houver persistência hemorrágica, infusão de oxitocina (aumento da dose que
é dada profilacticamente!)
Se houver persistência ou agravamento hemorrágico, administração de maleato
de metilergonovina ou prostaglandinas
Compressão intra-uterina (com compressas, por exemplo) ou balão intra-uterino
Intervenção cirúrgica (primeiro mais conservadora com laqueação de vasos e,
em casos extremos, histerectomia)
A monitorização das grávidas com hemorragia pós-parto deve ser apertada, pelo que se
preconiza:
o Obtenção de um acesso intra-venoso
o Infusões rápidas de cristaloides
o Serotipagem sanguínea
o Transfusões de sangue ou componentes do sangue ANEXO 2.
o Avaliação periódica do hematócrito e perfil de coagulação
o Monitorização do débito urinário

6 7
 CAPÍTULO 17

GESTAÇÃO MULTIFETAL SINDROME TRANSFUSÃO FETO-FETAL

3% nos EUA, ligeiramente mais frequente na raça negra
A aumentar devido ao aumento da idade materna e uso mais frequente de técnicas de
reprodução assistida (TRA) e agentes de indução da ovulação.
Taxas mais altas nas mães que já tenham gémeos em gravidezes prévias
Resultado de anastomoses vasculares entre os fetos numa gestação monocoriónica
Recetor: hipertensão, policetemia, IC e hipervolemia -> aumento debito urinário -> Hidrâmnios -> risco
de parto pré-termo (TRAT: remoção de líq.amniótico; ablação com laser intrauterina das anastomoses
vasculares em casos severos)

Dizigótico 2ovulo separados são fertilizados por 2espermatozoides separados Dador: restrição do crescimento, anemia, hipovolémia -> diminuição DU -> Oligohidrâmnios

Monozigótico divisão do ovo fertilizado. Aproximadamente 1 em 125 gravidezes Outras anormalidades vasculares:

ausência de A.Umbilical (30%dos casos de anormalidades congénitas, especialmente Agenesia

renal)
HISTÓRIA NATURAL
Corionicidade:
MORTE DE UM FETO
1. Diamniótico/Dicoriónico: quando a divisão ocorre em 3dias após a fertilização
2. Diamniótico/Monocoriónico: divisão ocorre entre o 4ºdia e o 8º a seguir à fertilização, córion já Considerar parto imediato do outro feto. Contudo, se morte por anormalidade do feto e não por
se começou a desenvolver, mas amnio não patologia materna ou uteroplacental deve tomar-se uma atitude expetante.
3. Monoamnióico/Monocoriónico: divisão ocorre entre o 9ºdia e o 12º depoos do
Nas gestações monocoriónicas há risco de dano severo para o feto sobrevivente devido à hipotensão
desenvolvimento do córion e do âmnio.
prolongada perto da morte e fenómenos embólicos que ocorrem posteriormente. Contudo, deve-se
continuar a gravidez pois na altura em que a morte fetal é descoberta, o maior perigo provavelmente
já passou.
RISCO DA GESTAÇÃO MULTIFETAL
Morbilidade perinatal 3 a 4× maior (Causa mais significante: Trabalho de parto e parto pré-
termo) DIAGNÓSTICO E CONTROLO ANTENATAL
Parto ± 37sem (vs 40sem) gravidez tripla às 33sem e quadrupla às 29sem -> Diminuição de
Maioria das gestações multifetais são dx por ECO. Suspeitadas quando tamanho uterino aumentado
4sem de gestação com cada feto adicional
para a idade gestacional.
Restrição do crescimento fetal
Hidrâmnios (10%, principalmente nas gestações monocoriónicas) Apenas 50% das gestações multifetais detetadas por ECO no 1ºT resultam em gêmeos viáveis.
Preeclampsia (3× mais freq)
Na primeira eco que confirme uma gestação multifetal deve ser determinada a corionicidade.
Anormalidades congénitas (2× mais freq)
Hemorragia pós-parto Devido ao elevado risco de parto pré-termo é necessário detetar as contrações uterinas e alertar a
Descolamento precoce da placenta mãe para sinais e sintomas de parto pré-termo (dores nas costas, aumento corrimento vaginal e
Abortamento espontâneo (2× mais freq) hemorragia vaginal. Exames ao colo para detetar extinção e dilatação tb são realizados a cada 1 ou 2
semanadas no 2ºT. Quando disponível, realizar tb Eco cervical endovaginal juntamente com o exame
ginecológico.

1 2
Deteção de Fibronectina Fetal pode ajudar a predizer um parto pré-termo, mas tem valor preditivo Independentemente do tipo de parto é obrigatório acesso de obstetrícia, anestesio e pediatria pois
limitado. cesariana pode ser necessária a qualquer momento.

Avalição da PA em cada visita (Se aumentada deve pesquisar-se proteinuria)

Eco deve ser realizada ± a cada 4semanas, com inicio às 16-18sem. (aumento da frequência da 40% dos gêmeos estão ambos os fetos em apresentação cefálica
realização de eco quando existe discordância no crescimento dos fetos 15 a 25% de redução do peso
Apresentação cefálica do 1ºgêmeo -> Parto vaginal. Caso contrário é realizada Cesariana
fetal estimado do feto mais
pequeno) Se o 2ºgêmeo não se encontra em apresentação cefálica:

Versão cefálica externa visualização por eco com pressão e massagem abdominal
Breech extraction introdução de uma mão na cavidade uterina até atingir extremidade inf do
feto

Após o parto, o útero superestendido pode não contrair normalmente, levando a atonia uterina e
hemorragia pós-parto.

CONTROLO INTRAPARTO
Tipo de parto depende da idade gestacional, peso fetal estimado, apresentação e experiência dos
obstetras.

3 4
 RCIU mais tardias podem afectar o tamanho celular; podem associar-se a diminuição da função
e transporte de nutrientes da placenta INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA.
CAPÍTULO 18

RCIU E MACROSSOMIA ETIOLOGIA

RCIU FACTORES MATERNOS

Infecções víricas: rubéola, varicela, CMV;

DEFINIÇÃO Abuso de substâncias: síndrome alcoólico-fetal, tabaco (mulheres que fuma durante a gravidez
têm RN 200 g mais leves), narcóticos, heroína, metadona, cocaína, anticonvulsivantes,
Feto cujo peso é inferior ao percentil 10 para a idade gestacional; varfarina, antagonistas do ácido fólico;
Atinge 10 % da população; Factores demográficos e condição médica materna: <16/>35 anos, complicações obstétricas
prévias, défices nutricionais maternos.
SGA (small for gestacional age): criança com peso ao nascimento inferior ao extremo inferior de uma
distribuição normal; FACTORES FETAIS

Quando a RCIU ocorre mais precocemente existem mais efeitos na morbilidade e mortalidade Factores genéticos
perinatal: Maior risco se sexo feminino
>20% com anomalias cromossómicas
Maior risco de morte fetal intra-uterina, asfixia, acidemia e maiores complicações no parto Mutação do gene da glicocinase; Srd Beckwith
Menores índices de Apgar, policitemia, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipotermia, apneia, Wiedemann
SDR, convulsões, sépsis, aspiração meconial, morte neonatal Gravidezes gemelares
Maior risco de obesidade, DCV, resistência à insulina e dislipidemia na idade adulta
FACTORES PLACENTÁRIOS

Anomalia genética/funcional da placenta ou

anomalias uterinas

DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA/EXAME FÍSICO

Datar a idade gestacional;

PATOFISIOLOGIA Aumento do peso materno durante a gravidez;
Altura uterina;

ECOGRAFIA
Inicialmente o crescimento fetal dá-se por hiperplasia celular e mais tarde por hipertrofia celular;
Comparação com tabela de percentis para a IG dos valores:
RCIU mais precoces afectam mais o tamanho e função dos órgãos;
diâmetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal
RCIU mais precoces estão associadas a: factores hereditários, anomalias imunológicas, doença
(se normal exclui RCIU com taxa de falsos negativos <10%),
materna crónica, infecção fetal, gravidez múltipla.

1 2
 comprimento do fémur;
Exclusão de defeitos estruturais ou genéticos associados à RCIU, alterações da quantidade de ETIOLOGIA
LA como oligoâmnios;
FACTORES MATERNOS
MEIOS MAIS INVASIVOS
História prévia de RN macrossómicos
Amniocentese: cariótipo fetal, PCR para infecções víricas; Peso antes da gravidez
Raramente: biópsia das vilosidades coriónicas ou Peso ganho durante a gravidez
cordocentese; Multiparidade
IG >40 sem
DOPLLER DOS VASOS FETAIS
Etnia
Artéria umbilical: sistolic/diastolic ratio (N: 1.8-2.0); fluxo Peso materno ao nascimento
diastólico reverso ou ausente dá pior prognóstico; Altura materna
Artéria cerebral média <17anos
Ducto venoso Teste de rastreio com 50 g de glicose positivo e teste PTGO às 3 h negativo

FACTORES FETAIS

RN com RCIU têm maior risco de: Factores genéticos

Srd Beckwith Wiedemann
Complicações respiratórias
Mais frequente no sexo masculino
Hipoglicemia
Hipotermia
Síndrome da hiperviscosidade: aumento do hematócrito para compensar a pobre oxigenação
placentária)
Policitemia: maior risco de trombose, IC, hiperbilirrubinemia

MACROSSOMIA

DEFINIÇÃO

Feto com peso > ou = a 4000-4500 g

LGA (large for gestacional age):> P90 para a IG

3 4
Associado a um maior risco materno-fetal

Maior risco de: CAPÍTULO 20

Cesariana PARTO PRÉ-TERMO
Hemorragia pós-parto e laceração do períneo
Infecção materna: ITU; febre puerperal
Distocia de ombros e fractura da clavícula; raramente lesões do plexo braquial NASCIMENTO PRÉ-TERMO
Índice de Apgar baixos
RN PT macrossómicos têm maior risco de prematuridade Parto que ocorre antes de se completarem as 37 semanas (259 dias) de gestação.
Obesidade ou excesso de peso na idade adulta Causa mais comum de morbilidade e mortalidade perinatal nos US
Tem consequências mais severas e frequentes quanto menor a idade gestacional do recém-
nascido.
DIAGNÓSTICO Complicações: síndrome de dificuldade respiratória, hemorragia intraventricular, enterocolite
necrotizante, sépsis, défices neurológicos e convulsões.
Estimar a IG Morbilidade a longo prazo: displasia broncopulmonar e anomalias do desenvolvimento
Manobras de Leopold e medição da altura uterina (paralisia cerebral).
Ecografia o Pode ser espontâneo ou indicado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARTO PRÉ-TERMO

Gravidez gemelar
Presença de contracções uterinas regulares que ocorrem antes das 37 semanas de gestação e
Polidrâmnios
estão associadas e alterações cervicais.
Mola hidatiforme
Diagnóstico difícil!
Leiomioma ou qq massa que ocupe e aumente a cavidade uterina
CAUSAS
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS RECOMENDA CESARIANA SE:
Parto pré-termo representa uma via comum final de alguns processos patogénicos:
RN COM >5000 G E MÃE NÃO DIABÉTICA o Activação do eixo hipotalámico-hipofisário-suprarenal materno ou fetal, devido a
RN COM >4500 G E MÃE DIABÉTICA stresse materno ou fetal
o Inflamação corioamniotico-decidual ou sistémica, causada por infecção
o Hemorragia decidual
o Distensão uterina patológica
Factores de Risco
o História prévia de parto pré-termo
o Contracções uterinas pré-termo
o Ruptura prematura de membranas (PROM)
o Raça Afro-americana
o Insuficiência Cervical (Primária ou Secundária)
o Infecções (Urinárias, Vaginose Bacteriana, Intra-amnióticas)
o Aumento uterino excessivo (Gestações múltiplas, Polihidrâmnios)

5 1
 o Distorção uterina (Leiomiomas; Septação uterina, Útero didelfo) Culturas para Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae quando indicado pela história e exame
o Anomalias placenta (Abrupção placentária, Placenta prévia) físico
o Mãe fumadora Ecografia idade gestacional do feto, estimativa do volume de líquido amniótico, apresentação
o Iatrogenia fetal, localização da placenta, existência de anomalias congénitas fetais
Monitorização de hemorragias
A administração de Corticosteróides a uma mãe em risco imediato de parto pré-termo tem A amniocentese pode ser usada para avaliar a presença de infecção intra-amniótica (clínica ou
diminuído a incidência de síndrome de dificuldade respiratória, hemorragia intraventricular e subclínica):
morbilidade e mortalidade infantil associada. o Presença de leucócitos, diminuição da glicose ou aumento de DHL podem indicar
O objectivo da terapia tocolítica numa mulher em parto pré-termo é prolongar a gravidez até infecção;
48horas no sentido de obter tempo para administração de corticosteróides. o Presença de bactérias relação com parto pré-termo e desenvolvimento subsequente
de infecção;
PREDIÇÃO DE PARTO PRÉ-TERMO
AVALIAÇÃO DE DOENTE EM SUSPEITA DE PARTO PRÉ-TERMO
É importante o reconhecimento dos sinais e sintomas sugestivos de parto pré-termo:
o Dor tipo dismenorreia O tratamento tem o propósito de atrasar o parto até atingida a maturidade fetal:
o Dor lombossagrada o Detecção e tratamento de desordens associadas com parto pré-termo
o Pressão abdominal o Tratamento do parto pré-termo
o Pressão pélvica
o Cólicas abdominais (com ou sem diarreia)
o Aumento ou alteração do corrimento vaginal (mucoso, aquoso, descarga sanguínea
leve)
o Contracções uterinas, sem dor
Factores associados:
o Aumento da concentração de Fibronectina Fetal (fFN) nas secreções cervicovaginais
associada a aumento do risco de nascimento entre as 22 e 34 semanas de gestação e 7-
14 dias após o teste; tem alto valor preditivo negativo.

PREVENÇÃO

A terapia profiláctica fármacos tocolíticos, repouso, hidratação e sedação não se mostraram

efectivas.
Injecções intramusculares de progesterona semanais entre as 16/20-36 semanas de gestação
reduzem o parto pré-termo espontâneo.
Tocolíticos prolongam a gravidez em 2-7 dias
AVALIAÇÃO DE DOENTE EM SUSPEITA DE PARTO PRÉ-TERMO
Contra-indicações ao uso de tocolíticos
o Parto avançado
Tocodinamómetro quantificar a frequência e duração das contracções
o Feto maduro
Determinação do estado do cérvix por visualização com espéculo ou toque vaginal avaliar
o Feto severamente anómalo (anomalias congénitas ou cromossómicas letais)
dilatação e extinção cervical
o Infeção intra-uterina
Análise e cultura da urina o Hemorragia vaginal significativa
Cultura vaginal/rectal para Streptococcus grupo B

2 3
 o Pré-eclâmpsia severa
o Complicações obstétricas - abrupção placentária, dilatação cervical avançada, evidência
CAPÍTULO 21
de compromisso fetal, insuficiência placentária
Das 24 às 32/34 semanas de gestação administração de Corticosteróides para estimular a HEMORRAGIA NO 3º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ
maturidade pulmonar

Placenta prévia
Completa Cobre completamente orifício cervical interno
Parcial Cobre parcialmente orifício cervical interno
Marginal Estende-se sobre o segmento uterino inferior mas não chega ao orifício interno

Apresentação: Hemorragia indolor no 3º trimestre (exceto se associada a trabalho de parto ou rotura

placentária). Podem ter havido episódios prévios de pequenas hemorragias previamente ao episódio significante.
A incidência de placenta prévia reduz com a idade gestacional.

Diagnóstico:

Ecografia transvaginal mais específica que a abdominal, que pode dar falsos positivos.

Fatores de risco:

Placenta prévia em gravidez anterior (4 a 8%)

Cesariana prévia ou outra cirurgia uterina
Multiparidade
Idade materna avançada
Cocaína
Tabaco

Tratamento
A hemorragia geralmente cessa em 1 a 2 horas
o Feto prematuro e hemorragia pouco severa Observação, fluidos, repouso, administração de
esteroides para promover maturidade pulmonar.
o Hemorragia severa ou feto a termo Parto, a maior parte das vezes por cesariana (pode ser feita
cesariana entre as 36 e 37 semanas se maturidade pulmonar ficar provada em amniocentese)

Complicações da placenta prévia:

Hemorragia do segmento uterino inferior após a cesariana

Adesão anormal da placenta à parede uterina
o Acretismo placentário: tecido placentário estende-se para a camada superficial do miométrio
o Incretismo placentário: Estende-se mais profundamente no miométrio
o Percretismo placentário: Se se estender completamente através do miométrio para a serosa

4 1
 Rotura placentária Diagnóstico:

Um teste Apt ajuda a distinguir se o sangue é materno ou fetal (fetal mantém-se rosa e materno fica
A rotura placentária refere-se a uma separação anormal prematura de uma placenta que estava bem
amarelo/castanho
implantada.

Completa Toda a placenta se separa. Tratamento

Parcial Quando parte da placenta se separa da parede uterina
Marginal Ocorre quando a separação é limitada à periferia da placenta
A rotura acontece quando há hemorragia na decídua basal que causa separação da placenta e mais
hemorragia.
Apresentação: Hemorragia vaginal com dor abdominal. Esta hemorragia pode ser oculta por ficar retida no
interior da placenta. Taquicardia fetal seguida de bradicardia, hemorragia contínua.
Diagnóstico:
Ecografia
Fatores de risco:
Cesariana urgente
Rotura Uterina
A maior parte dos casos de rotura uterina ocorre no local de cesariana prévia. Rotura uterina descreve
uma transecção completa do útero desde o endométrio à serosa. Se o peritoneu se mantiver intacto é
referida como rotura parcial, caso contrário é uma rotura completa. Se o bebé for expulso para o
abdómen a mortalidade vai de 50 a 75% e a sobrevivência depende de a placenta se manter aderente à
parede uterina. A realização urgente da cesariana é imperativa, quer para a sobrevivência do feto quer
para a morbilidade materna.

Hipertensão crónica
Pré-eclâmpsia
Gestação múltipla
Causas extra-uterinas
Tabaco Pólipos cervicais
Cocaína
Corioamnionite Cervicite
Multiparidade Carcinoma do colo uterino
Idade materna avançada
Rotura em gravidez prévia (15 a 20x mais risco) Lacerações vaginais e vulvares
Anomalias da coagulação
Veias varicosas vulvares
Nível elevado de Alfa-fetoproteína no 2º trimestre
Trauma Parto pré-termo

Tratamento
Monitorização dos sinais vitais
Administração de fluídos
Indução do parto ou cesariana (mais frequente) se a hemorragia for severa
Monitorização expectante se hemorragia não for severa e se feto for pré-termo

Vasa Prévia
Vasa Prévia descreve a passagem de vasos sanguíneos fetais sobre o orifício interno e abaixo da
apresentação do feto. Se ocorrer rotura destes vasos o feto pode morrer rapidamente. Quando se faz a
rotura artificial das membranas é importante assegurar que não aconteceu vasa prévia.

2 3

CAPÍTULO 22
RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS
Introdução:
O líquido amniótico é produzido continuamente e após 16 semanas de gestação está principalmente
dependente da produção de urina fetal. O líquido amniótico é protetor contra infeções, trauma fetal e
compressão do cordão umbilical; também permite a movimentação e respiração do feto, que por sua
vez permite o desenvolvimento do pulmonar, torácico e esquelético do feto. Níveis baixos de líquido
amniótico podem levar a compressão do cordão umbilical e diminuição do fluxo sanguíneo placentário.
A ruptura das membranas está associada a uma perda dos efeitos benéficos para o feto.
Ruptura prematura das membranas (RPM) é a ruptura da membrana corioamniótica antes do início do
trabalho de parto. Está presente em 12% de todas as gravidezes, 8% das gravidezes a termo e 30% das
gravidezes pré-termo. Nestas últimas está associada a diversas complicações de prematuridade
(hipoplasia pulmonar, infeção neonatal, disfunção neurológica, etc). A maior complicação da RPM é a
infeção intrauterina. Outras complicações são prolapso do cordão umbilical e abruptio placentae.
Etiologia:
A etiologia da RP s do tracto genital inferior,
como vaginose bacteriana, podem ter algum papel dado serem mais prevalentes nas mulheres com
RPM. Outros factores de risco são o tabaco, RPM prévia, comprimento cervical curto, parto pré-termo
prévio, hidramnios, gestações múltiplas e sangramento no início da gravidez.
Corioamniotite, infeção das membranas fetais e do líquido amniótico, impõe um risco elevado quer
para a mãe quer para o feto, com aumento da morbilidade. Os pacientes com infeção intra-amniótica
podem apresentar febre, taquicardia, e desconforto à palpação do útero. Pus cervical só aparece num
estadio mais avançado. Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento consiste em antibioterapia
intravenosa e realização do parto.
Diagnóstico:
A doente costuma-se queixar de uma perda repentina de grande quantidade de fluído, ou de uma
perda contínua de pouca quantidade de fluído. Uma perda intermitente de urina é comum na gravidez,
assim como um aumento das secreções vaginais, e não devem ser confundidas com RPM.
O teste de Nitrazina usa o pH para distinguir o líquido amniótico da urina e das secreções vaginais.
Realiza-se colocando uma amostra de fluído da vagina num papel de nitrazina, se o pH for entre 7,1 e
7,3 (líquido amniótico) o papel torna-se azul escuro. Falsos positivos podem ser causados por muco
cervical, sangue e sémen.
1 2
O teste de Fern também serve para distinguir líquido amniótico de outros fluídos. É assim chamado
devido ao padrão que ocorre quando se deixa o líquido amniótico numa lâmina a secar ao ar livre, e é
considerado mais indicativo que o teste de Nitrazina.
A ecografia também pode ser útil na avaliação de uma possível RPM. Se virmos uma baixa quantidade
de líquido amniótico, temos de fazer o diagnóstico diferencial com oligohidramnio.
Avaliação e Controlo:
Os factores a ter em conta na avaliação da doente com RPM inclui a idade gestacional aquando da
ruptura, o bem-estar fetal, a presença de contrações uterinas, a likelihood de corioamniotite, a
quantidade de líquido amniótico à volta do feto e o grau de maturidade fetal. A estes factores deve-se
juntar a história da doente e o exame físico (ginecológico), para, por exemplo, avaliar as características
do útero e a probabilidade de existência de infeções vaginais com a respectiva colheita de material de
cultura vaginal e cervical.
A ecografia pode ser útil para determinar a idade gestacional, a apresentação fetal e a quantidade de
líquido amniótico remanescente dentro da cavidade uterina.
- RPM num parto a termo: (ver tabela)
Nestes casos, o trabalho de parto espontâneo irá ocorrer, em 90% das mulheres, dentro de
24h. Uma atitude expectante durante 12-24h após a RPM é considerado aceitável excepto na
existência de factores de risco (infeção vaginal p.e). Indução do parto logo a seguir à RPM também é
considerado apropriado, sempre com consentimento informado. Quando se decide induzir o parto, a
profilaxia para o estreptococos do grupo B deve ser realizada consoante as culturas prévias ou os
factores de risco, caso não tenham sido realizadas culturas prévias.
- RPM num parto pré-termo: (ver tabela)
O período de tempo entre a RPM e o trabalho de parto é chamado de período de latência, e é
inversamente proporcional à idade gestacional, portanto quanto mais pré-termo for um parto, maior o
período de latência. A amniocentese pode ser útil na avaliação da maturação pulmonar fetal, mas
pode ser difícil realizar em casos de RPM e oligohidramnios. Testes para detecção de infeção intra-
amniótica também podem ser realizados.
Se a avaliação sugerir infeção intrauterina, antibioterapia intravenosa e indução do parto estão
indicados, independentemente da idade gestacional. A antibioterapia deve ser de largo espectro
devido à natureza polimicrobiana da infeção.
 CAPÍTULO 23

GRAVIDEZ PÓS-TERMO

A data prevista do parto (DPP) é calculada somando 40 semanas ao primeiro dia da última
menstruação, presumindo a existência prévia de um ciclo regular de 28 dias e a ausência de consumo
recente de ACOs.

Gravidez pós-termo s gravidezes e

acarreta risco aumentado de outcomes adversos.

CAUSAS

A causa mais comum de gravidez pós-termo é uma estimativa errada da idade gestacional. Esta
situação ocorre mais frequentemente em mulheres:

¬ com menstruação irregular e, portanto, ovulação inconsistente

¬ que procuram os cuidados pré-natais tardiamente na gravidez
¬ com ovulação tardia, isto é, que descontinuaram recentemente ACOs
¬ que não conseguem dizer com precisão o primeiro dia da última menstruação

Esta classificação errada da gravidez como pós-termo leva-a a ser categorizada como de alto risco,
aumentando a probabilidade de certas intervenções (por vezes desnecessárias com mais custos), como
indução do trabalho de parto ou parto por cesariana (associadas a aumento da morbilidade fetal e
materna).

Independentemente da causa, há uma tendência para a recorrência da gravidez pós-termo

aproximadamente 50% das mulheres irão experienciar uma nova gravidez prolongada na próxima
gestação.

Outros fatores de risco: obesidade materna, nuliparidade e mãe ter sido pós-termo.

3 1
 Associação a trauma ao nascimento, particularmente se parto vaginal (distocia de ombro,
fratura da clavícula e dano do plexo braquial, especialmente paralisia de Erb-Duchenne)

Distocia de ombro

Emergência obstétrica causada pela impactação do ombro fetal anterior atrás da sínfise púbica
durante o parto vaginal. A probabilidade de dano do plexo braquial aumenta 18 a 21 vezes se
macrossómicos.

Paralisia de Erb-Duchenne dano nas raízes C5 e C6 paralisia dos músculos deltóide,

infraespinh em
extensão e rotação interna. A função dos dedos geralmente está mantida.

EFEITOS Paralisia de Klumpke dano nas raízes C8 e T1 paralisia da mão

Como a maioria destas lesões braquiais são ligeiras, o tratamento é expectante, com a
Risco aumentado de:
utilização de talas e fisioterapia, e recuperação completa, ou próxima disso, em 3 a 6 meses.
* trauma vaginal materno Cerca de 80-90% das lesões do plexo braquial resolvem completamente em 1 ano.
* disfunção do trabalho de parto
Síndrome de Aspiração Meconial
* parto por cesariana
¬ infeções Esta síndrome pode originar distress respiratório grave por obstrução mecânica das vias aéreas
¬ hemorragia e pneumonite química.
¬ fenómenos tromboembólicos
A passagem de mecónio não está limitada às gravidezes pós-termo, apesar de neste caso,
¬ danos viscerais
particularmente se associado a oligoâmnios, o risco ser maior. Ocorre em 12-22% de todos os
* mortalidade neonatal
trabalhos de parto, com a aspiração a ocorrer em 10% destes.
Associação com:
A incidência de passagem de mecónio, assim como da síndrome de aspiração de mecónio,
Macrossomia aumentam consideravelmente com o aumento do tempo de gravidez.

Síndrome de dismaturidade
Ocorre em aproximadamente 2,5-10% das gravidezes pós-termo.
Refere-se a RN com características da restrição crónica de crescimento. Ocorre em 20% das
Fatores de risco:
gravidezes pós-termo. Pode estar associada ao envelhecimento da placenta, incapaz de
¤ obesidade materna
providenciar a nutrição adequada e difusão de oxigénio.
¤ DM
¤ RN macrossómico prévio

2 3
Risco aumentado de aspiração de mecónio, compressão do cordão umbilical devido a ABORDAGEM
oligoâmios e complicações neonatais, como hipoglicemia, convulsões e insuficiência
respiratória.
Numa gravidez com idade gestacional confirmada e em que a gestação se aproxima das 41 semanas,
Em gravidezes pós-termo há uma incidência aumentada de testes fetais não tranquilizadores, duas opções são possíveis:
ante- e intra-parto.
¤ Indução do trabalho de parto
Oligoâmnios ¤ Vigilância fetal anteparto continuada até TP espontâneo ou até às 42 semanas.

É definido como a diminuição do líquido amniótico para a idade gestacional e geralmente A escolha da abordagem vai depender:
quantificado como índice de liquido amniótico inferior a 5cm (medido dividindo o abdómen
¬ Das preocupações da grávida
gravídico em quadrantes e fazendo a medição do maior espaço vertical de líquido em cada
¬ Do bem-estar fetal
quadrante).
¬ Do estado do colo uterino da grávida se favorável, e se de encontro aos desejos da grávida,
O líquido amniótico reflete a deglutição fetal, a respiração, a transferência de líquido através do considera-se preferível a indução do parto
saco amniótico e especialmente a produção de urina fetal. O volume máximo é atingido às 34- ¤ das membranas procedimento no qual o saco amniótico é levemente
36 semanas e mantém-se constante, ou diminui ligeiramente, ao longo da restante gravidez. destacado da parede uterina ao nível do cérvix e/ou segmento uterino baixo. Provoca a
libertação de prostaglandinas, que aumentam a dilatação cervical e tornam o colo mais
O oligoâmnios está associado a pobre outcome devido a compressão do cordão umbilical,
favorável, podendo levar ao início do trabalho de parto. Não deve ser realizado se a
insuficiência uteroplacentária e aspiração de mecónio.
idade gestacional não tiver sido verificada e a maturidade fetal assegurada.
Na gravidez de termo, a existência de oligoâmnios é indicação para parto.

Vigilância fetal

Se o colo uterino não for favorável à indução do parto, o bem estar-fetal deve ser intermitentemente
DIAGNÓSTICO
monitorizado até ocorrer TP espontâneo ou o colo dilatar e facilitar a indução do TP.

A monitorização fetal, no entanto, não diminui a mortalidade na gravidez pós-termo.

O diagnóstico baseia-se no estabelecimento correto da idade gestacional.
* Monitorização semanal do volume de líquido amniótico
1. Revisão dos critérios usados para estabelecer a idade gestacional
* Nonstress tests (monitorização da FC fetal), perfil biofísico (avaliação ecográfica do líquido
¤ Primeiro dia da última menstruação
amniótico, movimentos, tónus e respiração fetais) ou testes de provocação com oxitocina
¤ Ecografia do 1º Trimestre a ecografia é o método mais fiável quando realizada
podem ser realizados 1 a 2 vezes por semana
entre as 6 e 12 semanas de gestação
* Contagem diária dos movimentos fetais diminuição é indicação para avaliação imediata do
¤ Se o DPP não difere mais de 10 dias com os dois métodos, considera-se que a idade
bem-estar fetal
gestacional é precisa
* Estudos de fluxometria doppler da artéria umbilical não têm utilidade neste contexto

4 5
 Se os resultados forem não tranquilizadores, o parto é recomendado.

Indução do Trabalho de Parto

Ambos os planos de abordagem (indução do parto ou vigilância fetal contínua) estão associados a
baixas taxas de morbilidade materna e fetal em grávidas de baixo risco. Apesar de não existir uma
data absoluta na qual o parto deve ser induzido, a maioria dos médicos acredita que deve ocorrer
antes das 42 semanas estarem completas.

Quando comparado com a abordagem expectante, alguns estudos demonstraram que a indução
por rotina às 41 semanas está associada a:

¬ Menor taxa de cesariana

¬ Diminuição da mortalidade perinatal
¬ Diminuição da estadia no hospital
¬ Menores custos hospitalares
¬ Maior satisfação da grávida

Vários agentes de amadurecimento cervical estão disponíveis (preparação intravaginal ou intracervical

de prostaglaninas, etc). Após o amadurecimento do colo, deve ser iniciada oxitocina.

Previamente à indução o peso fetal deve ser estimado por ecografia. Se

da gravidez, não existe nenhum método preciso de determinação do peso fetal a ecografia tem um
erro de 500g).

Em grávidas pós-termo precauções especiais devem ser tomadas de forma a avaliar rapidamente a
passagem de mecónio. Se o RN está deprimido, sucção agressiva com laringoscópio diminui o risco de
SAM. Se o RN tem choro vigoroso, esta abordagem não está indicada.

6 7

CAPÍTULO 19
ISOIMUNIZAÇÃO
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Quando algum factor hematológico fetal herdado pelo pai não existe no organismo da mãe,
quadros de hemorragia ante ou intra-parto podem estimular uma reacção imunológica por
parte da mãe; ao fenómeno de criação de anticorpos maternos em resposta a elementos do
sangue fetal damos o nome de isoimunização
O processo de isoimunização, por si só, não acarreta riscos imediatos acrescidos nem para a
mãe, nem para o feto; no entanto, a passagem transplacentária de anticorpos anti-elemento
fetal pode acarretar a destruição de componentes do sangue fetal
O exemplo paradigmático é a doença hemolítica do feto ou recém-nascido, caracterizada
por hemólise, libertação de bilirrubina e anemia
o A gravidade do quadro é dependente do grau de resposta imunológica, da força de
ligação do anticorpo materno, da idade gestacional e da capacidade do feto em
regenerar os elementos do sangue em falta de forma a manter um hematócrito normal
para a sua idade gestacional
HISTÓRIA NATURAL
Qualquer um dos muitos sistemas antigénicos hematológicos pode levar à isoimunização, mas
o número de antigénios envolvidos na doença hemolítica do feto e recém-nascido é muito
limitado
O antigénio mais comummente envolvido faz parte do sistema Rh, especificamente o
antigénio D
o O sistema Rh é um sistema complexo constituído por 5 principais antigénios: C, c, E, e
(constituindo formas alternativas do mesmo antigénio) e D (sem forma alternativa, d)
o Desta forma, o antigénio D ou está presente (indivíduos Rh D-positivos) ou ausente
(indivíduos Rh D-negativos)
o No entanto, é preciso ter em atenção que existe uma variante do antigénio D, chamada
antigénio D-fraco (fraco pela dificuldade que temos em encontra-lo em termos
serológicos), que, na prática, corresponde a um indivíduo Rh D-positivo
O processo de isoimunização para o sistema Rh só é possível quando uma mulher Rh D-
negativo está grávida de um feto Rh D-positivo, filho de um pai homozigótico ou heterozigótico
para o antigénio D
1 2
Constituem eventos que podem possibilitar o processo de isoimunização:
o Parto
o Separação e expulsão da placenta
o Ameaça de aborto
o Aborto espontâneo, electivo ou terapêutico
o Gravidez ectópica
o Hemorragia associada a placenta prévia ou abrupta
o Amniocentese
o Trauma abdominal
o Versão cefálica externa
A quantidade de sangue Rh D-positivo necessário para que ocorra isoimunização é muito baixa
(menos de 0.1 mL é suficiente)
EFEITOS DOS ANTICORPOS
O primeiro passo da isoimunização (contacto do sangue fetal com o sangue materno) é seguido
da produção dos anticorpos maternos anti-Rh (anti-antigénio D)
O primeiro tipo de imunoglobulina a ser produzido é IgM, uma isoforma de grandes dimensões
que não atravessa a placenta; como tal, a probabilidade de uma primeira gravidez de risco
ocasionar doença hemolítica do feto ou recém-nascido é muito baixa
Numa gravidez posterior, a passagem de pequenas quantidades de sangue fetal para a
circulação materna (um acontecimento relativamente frequente) pode levar a uma resposta
imunológica anamnéstica de produção de anticorpos, que é mais rápida e robusta da que
ocorre na primeira gravidez
o Em alguns casos, essa resposta acarreta a produção exclusiva de novas IgM, o que não
traz grandes riscos para o feto porque, tal como numa primeira gravidez, a IgM não
passa a placenta
o No entanto, numa percentagem considerável de casos, a resposta imunológica é
mediada pela isoforma IgG, que atravessa livremente a placenta, entra na circulação
fetal e ocasiona doença hemolítica
A doença hemolítica decorre assim da destruição dos GR no sistema reticulo-endotelial e
activação da via do complemento do feto (por ligação das IgG) com aumento dos níveis de
bilirrubina
CLÍNICA
A taxa de eritropoiese compensatória do feto é o parâmetro orgânico que determina a
presença ou ausência de anemia significativa; para tal, o feto recruta locais alternativos para a
produção de hemácias, como o fígado
 o Quando a produção hepática de GR aumenta, a produção noutros elementos, como
proteínas, diminui muito, resultando numa pressão oncótica intra-vascular baixa
o Esta consequência pode levar ao desenvolvimento de ascite, edema subcutâneo ou
efusão pleural
Quadros de anemia grave podem afectar a função cardíaca de duas formas: (1) à medida que o
miocárdio tenta colmatar as exigências em oxigénio dos tecidos, chega a um ponto em que se
torna disfuncional e ocasiona aumento da pressão hidrostática com efusões, edema e ascite;
(2) a própria anemia pode causar isquemia miocárdica
o À combinação da acumulação de fluido extra-vascular em dois ou mais compartimentos
chamamos hidrópsia fetal
Tipicamente, a primeira gravidez afectada é caracterizada por anemia ligeira e níveis de
bilirrubina elevados ao nascimento, com necessidade de fototerapia e exsanguino-transfusão;
níveis elevados de bilirrubina podem levar a kernicterus com sintomas neurológicos
permanentes ou mesmo morte
o A avaliação dos níveis de bilirrubina é muito importante para monitorização do estado
fetal
ESTADO ANTIGÉNICO PATERNO
A determinação do estado antigénico paterno é importante para perceber se a criança está em
risco de desenvolver anemia por doença hemolítica; por exemplo, um pai heterozigótico Rh D-
positivo tem 50% de probabilidade de herdar o gene Rh ao filho
Testes directos genotípicos são assim importantes para estabelecer se o pai é homozigótico ou
heterozigótico
o Sendo homozigótico, o filho receberá um gene do antigénio D com 100% de
probabilidade, pelo que há risco de isoimunização/doença hemolítica se a mãe for Rh-
negativo
o Sendo heterozigótico, o filho tem 50% de probabilidade em receber o antigénio D, pelo
que é importante recorrer à amniocentese a fim de perceber o genótipo da criança e
assim datar o risco de isoimunização materna ou doença hemolítica
DIAGNÓSTICO
Na primeira visita pré-natal, todas as mulheres deverão ser avaliadas quanto ao seu grupo de
sangue ABO e sistema Rh, bem como quanto à presença de anticorpos anti-eritrócito, devendo
estas avaliações ser repetidas em cada gravidez posterior
Doentes com positividade para o antigénio D-fraco não estão em risco de isoimunização e,
como tal, não devem receber profilaxia com imunoglobulina anti-D
3 4
A pesquisa de anticorpos também está recomendada antes da administração da
imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gestação, no pós-parto e em contextos mais invasivos
em qualquer momento da gravidez
o Quaisquer anticorpos potencialmente associados com hemólise fetal encontrados na
pesquisa devem ser avaliados quando à sua capacidade de ligar elementos do sangue
fetal
o O resultado desta força de ligação é expresso em titulação (diluição a partir da qual não
há ligação do anticorpo ao antigénio)
Assim, titulações de 1:8 a 1:32 correspondem a titulações ditas críticas, em que a
força de ligação é grande
Em oposição, titulações abaixo de 1:8 correspondem a situações em que o
anticorpo tem que estar presente em altas doses para ocorrer ligação (estas
situações podem ser vigiadas com pesquisas de anticorpos e medições da
titulação a cada 4 semanas)
A avaliação de uma potencial anemia fetal é geralmente feita no segundo trimestre, embora
deva ser adequado a cada caso, consoante a história e experiência disponível
o Tradicionalmente, acreditava-se que a avaliação dos níveis de bilirrubina no líquido
amniótico traduzia fielmente o grau de hemólise, permitindo estimar a severidade da
anemia (numa gravidez normal, os níveis de bilirrubina na 2ª metade da gestação
diminuem, em oposição ao que ocorre num contexto de doença hemolítica fetal)
o No entanto, o gold-standard da avaliação da severidade da anemia fetal é o
ecoDoppler com medição do pico de velocidade máxima na artéria cerebral média
O parâmetro velocidade intra-vascular tem relação directa com a viscosidade do
sangue
Perante um quadro de anemia, o sangue torna-se menos viscoso (por conter
uma menor quantidade de células), logo com maior velocidade (o grau de
aumento da velocidade permite-nos inferir quanto ao grau de descida do
hematócrito fetal)
o Ocasionalmente, o feto pode ter como evento inaugural uma manifestação periférica de
uma anemia profunda (como edema subcutâneo, efusões pericárdicas ou pleurais),
geralmente condizente com um hematócrito abaixo dos 15%
o Se os testes de monitorização indicarem um risco acrescido de anemia fetal, pode ser
necessário recorrermos à cordocentese, de forma a avaliarmos directamente o
hematócrito fetal
o Os níveis de hematócrito fetal normais são de 36-44% (consideramos anemia severa
abaixo de 30%)

TRATAMENTO TRANSFUSÃO DE GR ANTIGÉNIO-D NEGATIVOS
Os GR transfundidos não sofrem acção dos anticorpos maternos porque não possuem na sua
TRATAMENTO DA ISOIMUNIZAÇÃO A OUTROS ANTIGÉNIOS
superfície o antigénio-D
Este tratamento está proclamado para fetos cuja cordocentese revelou uma anemia moderada
a severa com um hematócrito inferior a 30%
Requer obtenção de um acesso para a veia umbilical guiado por ecografia
O volume transfundido depende da idade gestacional, do peso fetal aproximado, o hematócrito
da unidade de sangue e a diferença entre o hematócrito desejado e o actual
Tem 1-3% de complicações (incluindo morte fetal e parto pré-termo)
Após 2-3 transfusões, a maioria dos GR em circulação fetal são hemácias transfundidas; com a
restituição do hematócrito, há tendência à supressão hematopoiética
PREVENÇÃO IMUNOGLOBULINA ANTI-D
A administração da imunoglobulina anti-D imediatamente após parto impede uma resposta
imunológica activa ao antigénio-D fetal na maioria dos casos (300 µg dentro das primeiras 72
horas pós-parto)
Este tratamento funciona exclusivamente para o antigénio-D, não tendo efeito para os demais
antigénios do sistema Rh
5 6
Em casos de trauma ou hemorragia no decorrer do parto, em que há um potencial de
transfusão feto-materna de mais de 30 mL, a extensão desta transfusão deve ser avaliada pelo
teste de Kleibauer-Betke (identifica eritrócitos na circulação materna)
o Este teste permite calcular a dose de imunoglobulina anti-D que deve ser administrada
Um teste de Coombs indirecto também pode ajudar a determinar se o doente recebeu
imunoglobulina em dose adequada (um teste positivo indica que a doente recebeu uma dose
adequada)
A doença hemolítica decorrente da isoimunização a outros antigénios dos GR que não o
antigénio-D é muito rara, sendo que a probabilidade desta isoimunização dar doença depende:
o Magnitude do estímulo antigénico sensibilizante
o Potência relativa do antigénio
o Isoforma (IgG ou IgM)
Este processo de isoimunização funciona de forma semelhante ao do antigénio-D, sendo que
mães em falta para um antigénio em particular estarão sempre em risco acrescido para a
isoimunização
Dentro dos casos de isoimunização que não para o antigénio-D, o mais comum é o antigénio
Kell, resultante de uma transfusão sanguínea prévia
o Se uma pesquisa de anticorpos maternos revelar a presença de anticorpos anti-Kell, a
tipagem paterna é mandatória (90% dos indivíduos são Kell-negativo, logo não se
requer avaliações posteriores); se esta tipagem revelar um indivíduo heterozigótico,
então é necessário recorrer à tipagem fetal
o Em casos de isoimunização materna para o antigénio Kell associada a gravidez Kell-
positiva, é importante vigiar o feto através do Doppler da ACM ou medição dos níveis
de bilirrubina no LA (em desuso)
Doenças hemolíticas do sistema ABO dão quadros de hiperbilirrubinemia ligeira no feto e
recém-nascido, não sendo de particular relevância
o Estes fenómenos dependem da produção quase exclusiva de imunoglobulinas M, que
não passam a placenta, pelo que não dão quadros exuberantes
 Além da suplementação por comprimidos, a grávida pode aumentar o aporte em ácido fólico pelo
consumo de vegetais, cereais, pão e produtos com grão
CAPÍTULO 14

PROBLEMAS MÉDICOS COMUNS NA GRAVIDEZ. DOENÇAS HEMATOLÓGICAS OUTRAS ANEMIAS

As hemoglobinopatias são um grupo heterogéneo de patologias monogénicas que incluem as alterações

CUIDADOS PRÉ-CONCEPÇÃO estruturais da hemoglobina e as talassemias; as anemias hemolíticas hereditárias são formas raras de
anemia na gravidez e incluem a esferocitose hereditária, a deficiência da desidrogenase da glicose-6-
Importantes para prevenir abortamentos espontâneos ou malformações congénitas fosfato e a deficiência da piruvato cínase
Envolvem aspectos terapêuticos específicos (como o controlo ou ajuste da medicação ou controlo
metabólico da diabetes mellitus) ou de ordem alimentar
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS OUTRAS ANEMIAS HEMOGLOBINOPATIAS

DOENÇAS HEMATOLÓGICAS ANEMIA Os dois grandes grupos de patologias são: as talassemias (alfa e beta talassemias) e as doenças do
especto da anemia falciforme (traço falciforme, anemia das células falciformes e perturbações
A anemia fisiológica da gravidez decorre da expansão do volume plasmático (apesar de também haver falciformes)
um aumento do número de eritrócitos, este não é tão marcado quanto o aumento do volume) e do oxigénio (o feto não detém este tipo
uma de hemoglobina; só no terceiro trimestre é que os seus níveis começam a aumentar)
verdadeira anemia A está asso
O diagnóstico de anemia durante a gravidez é definido como: circunstâncias, a anomalia de base pode ser uma mutação pontual que resulta em alterações funcionais
o Hematócrito inferior a 30% - e não ausência da cadeia alfa)
o Níveis de hemoglobina inferiores a 10 mg/dL o
o Delecções de uma cópia não dão sintomas!
o Delecções de duas cópias dão uma anemia ligeira
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS ANEMIA ANEMIA FERROPRIVA
o Delecções de três cópias dão anemia hemolítica
o Delecções das quatro cópias dão hidrópsia fetal e morte intra-uterina (doença da hemoglobina
Constitui o tipo de anemia mais frequente, figurando como mais de 90% dos casos, pelo que se de Barts)
preconiza a suplementação com 27 mg de ferro diários As expressões fenotípicas da variam de acordo com a alteração genética de base (podem
Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para a anemia ferropriva resultar numa ausência total de proteína ou um defeito de ordem funcional); podem não ter expressão
Histologicamente, temos eritrócitos pequenos e pálidos, com volume corpuscular médio baixo e uma fenotípica (típico dos indivíduos heterozigóticos) ou ter quadros de anemia grave (típico dos
concentração de hemoglobina corpuscular média baixa; adicionalmente, temos níveis de ferro sérico e homozigóticos)
ferritina baixos associados a uma capacidade de ligação total do ferro aumentada As doenças do espectro da anemia falciforme são autossómicas recessivas e causadas por
O tratamento pressupõe suplementação adicional de ferro com 60-120 mg diários, em associação a
suplementos de vitamina C (que aumentam a absorção entérica de ferro) de HbS)
É expectável um aumento inicial na contagem de reticulócitos após 1 semana o A HgS gerada é instável, especialmente sob condições de baixo oxigénio; é esta instabilidade a
responsável pela deformidade na estrutura esferóide normal do eritrócito (originando a clássica
forma em foice)
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS ANEMIA DEFICIÊNCIA DE FOLATO
o A principal complicação da anemia das células falciformes (crises vaso-oclusivas) decorre do
aumento da viscosidade sanguínea, hemólise e diminuição da oxigenação
A suplementação adequada com folato é importante para reduzir o risco de defeitos do tubo neural,
o Os indivíduos heterozigóticos (HbAS) têm o chamado traço falciforme, sendo assintomáticos na
pelo que se preconiza em todas as gravidezes 0.4 mg diários de ácido fólico (quer no período pré-
maioria dos casos; já os indivíduos homozigóticos (HbSS) têm anemia das células falciformes
concepção, quer no primeiro trimestre)
com crises vaso-oclusivas intensas e graves
O risco de anemia por deficiência de folato é maior em gravidezes múltiplas ou em grávidas em terapia
anticonvulsivante

1 2
Mulheres descendentes africanas têm um risco muito elevado de ser portadoras de DIABETES MELLITUS FISIOLOGIA
hemoglobinopatias; como tal, está preconizado o rastreio em todas estas doentes com contagem
sanguínea diferencial e a eletroforese de proteínas
A produção placentária do lactogénio placentário humano (hPL) tem um papel marcado no
o Fora destas circunstâncias, o rastreio engloba unicamente a contagem sanguínea diferencial
metabolismo da glicose (diminuindo o uptake celular de glicose) e dos ácidos gordos (promove a lipólise
o Testes de solubilidade, como o Sickledex, o isoelectronic focusing e a cromatografia não têm
com aumento dos níveis de ácidos gordos no plasma); outras hormonas, como o estrogénio, a
valor como elementos de rastreio
progesterona e a insulinase têm uma grande influência nos níveis de glicose no plasma. Por esta razão, a
Relativamente à clínica: incidência de cetoacidose diabética na gravidez é muito superior relativamente à mulher diabética não-
o Há muita variabilidade inter-individual
grávida
o Em indivíduos HbAS (traço falciforme), há um risco gravídico aumentado de infecções urinárias,
Na mulher grávida, o aumento do fluxo sanguíneo renal aumenta a taxa de filtração glomerular,
mas, de uma forma geral, não há maior predisposição para complicações gestacionais aumentando, consequentemente, a difusão simples da glicose para o tubo contornado proximal. Esta
o I -talassemia geralmente são assintomáticos
variação é colmatada por um aumento na reabsorção tubular da glicose, resultando numa glicosúria
o Doentes HbSS ou HbSC estão predispostos a episódios vaso-oclusivos característicos da anemia
normal da gravidez compensação
falciforme, bem como infecções devido às múltiplas lesões esplénicas glicosúria acima dos 300 mg na urina de 24 horas (no entanto, como não há uma correlação linear entre
O tratamento com transfusões de glóbulos rubros está reservado para quadros complicados de os níveis de glicosúria e os níveis plasmáticos de glicose, tem pouco valor na prática clínica)
hemoglobinopatias, como insuficiência cardíaca, crises vaso-oclusivas refractárias a hidratação e
analgesia e níveis de hemoglobina muito baixos
DIABETES MELLITUS RISCO FETAL

DIABETES MELLITUS
A diabetes materna tem como potenciais riscos para o feto:
o Anomalias congénitas, nomeadamente cardíacas, deformidades dos membros e agenesia
Afecta aproximadamente 2% das mulheres grávidas sagrada (muito rara)
o Abortamento espontâneo (o risco só aumenta em relação à população normal se houver um
DIABETES MELLITUS CLASSIFICAÇÃO mau controlo metabólico) e morte fetal in utero
o Infecções do tracto urinário, como pielonefrites e cistites (a urina rica em glicose constitui um
meio de cultura excelente para o crescimento microbiano)
Diabetes Mellitus tipo I
o Alterações no crescimento fetal, como macrossomia (peso fetal acima dos 4000 ou 4500g
o Diagnosticada na infância
devido à passagem placentária da glicose) ou restrição do crescimento (devido a insuficiência
o Causada por destruição imunológica de células pancreáticas
placentária), que obrigam a avaliação ecográfica periódica. Fetos macrossómicos podem alterar
o Tratada com insulina
o plano de parto, obrigando a cesariana por risco de incompatibilidade feto-pélvica ou distocia
o Risco de cetoacidose diabética marcado
de ombros
Diabetes Mellitus tipo II o Polihidrâmnios (volume amniótico superior a 2000 mL) associado a placenta abrupta, parto pré-
o Intolerância à glicose com início na idade adulta termo e risco de atonia uterino pós-parto
o Resultado de intolerância à insulina e exaustão tardia das células pancreáticas o Hipoglicemia neonatal (o estado hiperglicémico materno obriga o feto a produzir uma grande
o Tipicamente sobrepõe-se a situações de sobrepeso quantidade de insulina; quando o aporte glicémico cessa, há um risco substancial de
o Tratamento com controlo de peso e dieta adequada hipoglicemia neonatal pelos elevados níveis de insulina ainda circulantes)
Diabetes Mellitus gestacional o Hiperbilirrubinemia neonatal
o Intolerância à glicose com início na gravidez o Hipocalcemia
o Na maioria dos casos, resolve espontaneamente após o parto o Policitemia
o O risco de diabetes pós-parto é superior relativamente a grávidas sem diabetes mellitus o Síndrome de distress respiratório
gestacional

DIABETES MELLITUS PRÉ-GESTACIONAL

1% de todas as grávidas diabéticas têm diabetes pré-gestacional, sendo mais comum a existência de
diabetes tipo II

3 4
 DIABETES MELLITUS PRÉ-GESTACIONAL MONITORIZAÇÃO FETAL DIABETES MELLITUS GESTACIONAL RASTREIO LABORATORIAL

Grávidas com diabetes prévia devem ser submetidas a uma ecografia precocemente de forma a calcular
a idade gestacional e avaliar a viabilidade fetal
Pelas 18-20 semanas de gestação, é importante avaliar a existência de anomalias major do coração e
grandes vasos por ecografia ou ecocardiografia
Protelar a avaliação dos movimentos fetais, a aplicação do nonstress test, perfil biofísico e contraction
stress test para antes das 32-34 semanas se as doentes forem de alto risco
<

DIABETES MELLITUS PRÉ-GESTACIONAL COMPLICAÇÕES

As principais complicações decorrem de uma diabetes prévia na gravidez são:

o Morte fetal (exige monitorização fetal regular e estabilização do metabolismo materno)
o Hipoglicemia (associada a náuseas e vómitos precoces da gravidez)
o Pré-eclâmpsia (avaliar regularmente a pressão arterial e a existência de proteinúria na urina de
24 horas)
o Retinopatia e nefropatia diabéticas

DIABETES MELLITUS PRÉ-GESTACIONAL MONITORIZAÇÃO FETAL

O objectivo do tratamento da diabetes mellitus pré-gestacional é o controlo apertado dos níveis de

glicose maternos
A monitorização dos valores da HbA1c é importante porque constitui um espelho da variação dos níveis
de glicose dos últimos 3 meses
A base do tratamento assenta em dieta, exercício físico e insulinoterapia (esta última tem que ser
ajustada periodicamente, pelo que a tendência é aumentarmos a dosagem ao longo da gravidez)

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Prevalência de 2%
Factores de risco para Diabetes Gestacional incluem:
o Idade
o Etnia
o História obstétrica passada
Diabetes Gestacional em gravidez prévia
Macrossomia em gestação prévia
História de aborto espontâneo
o História familiar de diabetes
o Obesidade

(o rastreio e tratamento da diabetes gestacional está com as informações dos protocolos, o livro está um bocado diferente
em alguns aspectos)

5 6
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL VIGILÂNCIA E TERAPÊUTICA

7 8
 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL PARTO

9 10
 DOENÇA TIROIDEIA

Tal como a diabetes mellitus, também a patologia tiroideia pode preceder ou surgir com a gravidez
Situações como patologia trofoblástica gestacional ou a hiperémese gravídica podem alterar a função
tiroideia

DOENÇA TIROIDEIA PATOFISIOLOGIA

Definições
o Tireotoxicose: exposição a um excesso de hormonas tiroideias de qualquer causa
o Hipertiroidismo: tireotoxicose por aumento da produção da glândula tiroide
o Hipotiroidismo: subprodução de hormonas tiroideias
o Tiroidite auto-imune: inflamação auto-imune da glândula tiroide que se apresenta como um
hipotiroidismo (na maioria dos casos) tireotoxicose transitória ou tireotoxicose seguida de
hipotiroidismo dentro de um ano após o parto
Os níveis de TBG geralmente aumentam durante a gravidez, o que se repercute em alterações analíticas
dos valores de T4 total, T3 total e TR3U. No primeiro trimestre é possível haver um ligeiro aumento dos
níveis de T4 total e T4 livre com diminuição dos níveis plasmáticos de iodo. Em consequência desta
diminuição, temos não raras vezes bócio gravídico, que tende a desaparecer no pós-parto.

DOENÇA TIROIDEIA RASTREIO LABORATORIAL

O rastreio laboratorial deve ser feito a grávidas com

história prévia ou sintomas de doença tiroideia
Consiste em avaliar os níveis de TSH (em casos de
suspeita forte de patologia tiroideia, com sintomas
sugestivos de hiper ou hipotiroidismo, medimos
também T4 total e livre)

11 12
 DOENÇA TIROIDEIA TRATAMENTO DE DOENÇA TIROIDEIA PRÉ-EXISTENTE o A estase urinária da gravidez, por sua vez, depende de inúmeros factores:
Baixo tónus e motilidade ureteral
Compressão mecânica ureteral pelo útero gravídico
Hipertiroidismo
Compressão dos orifícios da bexiga e ureteres
o Objectivo central: manter os níveis de T4 total no limite superior da normalidade usando a
pH urinário alcalino por excreção aumentada de bicarbonato
menor dose possível de fármacos
As uroculturas deverão ser colhidas no mínimo uma vez por trimestre
o Tratamento com propiltiouracilo e metimazole
o Verificando-se um caso de bacteriúria assintomática ou uma cistite aguda, devemos tratar a
Principais complicações: supressão tiroideia fetal, bócio fetal e hipotiroidismo neontal
grávida com ampicilina, cefalexina ou nitrofurantoína
(que geralmente não requer tratamento)
o O agente mais vezes isolado é a Eschericia coli
o A tempestade tiroideia é uma emergência médica caracterizada por um estado extremo de
o 25-30% das grávidas não tratadas evoluem para infecção urinária sintomática
hipermetabolismo e que ocorre em 1% das gravidezes com hipertiroidismo; o tratamento deve
o 1.5% das grávidas com ITU têm inicialmente uma urocultura negativa
ser mais agressivo e dirigido para a causa subjacente (por exemplo, infecções, cirurgias ou
elementos do próprio parto)
Hipotiroidismo PATOLOGIA URINÁRIA PIELONEFRITE
o Tratamento idêntico às mulheres não grávidas com levotireoxina em dosagem suficiente para
normalizar os níveis de TSH (limite inferior do intervalo) A pielonefrite na grávida geralmente não passa despercebida, apresentando desde cedo sintomas,
o Ajustar em intervalos de 4 semanas como febre, dor no ângulo costovertebral, mal-estar geral e desidratação
Em 2% dos casos, evolui para choque séptico
O tratamento preconizado inclui: internamento hospitalar com hidratação endovenosa, antipiréticos e
DOENÇA TIROIDEIA TRATAMENTO DE DOENÇA TIROIDEIA GRAVÍDICA OU PÓS-PARTO
antibioterapia com uma cefalosporina ou ampicilina e gentamicina; em certas situações, a doente
inicia um quadro de contrações uterinas que podem pôr em risco a gravidez, pelo que se preconiza (e
A hiperemese gravídica pode causar hipertiroidismo bioquímico, no qual os níveis de TSH são
nestes casos unicamente) terapia tocolítica
indetectáveis e/ou os níveis de T4 total estão elevados; esta situação é de resolução espontânea até às
A avaliação com ecografia ou tomografia computadorizada pode em alguns casos identificar cálculos ou
18 semanas de gestação, pelo que não está preconizado nenhum tratamento farmacológico activo
abcessos
A tiroidite pós-parto ocorre em 5% das mulheres que não tem história de patologia tiroideia prévia,
podendo inclusivamente acometer a mulher num pós-abortamento; cerca de 50% destas mulheres tem
hipotiroidismo, sendo que os restantes 50% são distribuídos por situações de tireotoxicose e PATOLOGIA URINÁRIA NEFROLITÍASE
tireotoxicose seguida de hipotiroidismo
o A maioria das doentes não requer tratamento! Patologia identificada em 1:1500 indivíduos
Os sintomas são semelhantes à pielonefrite mas sem febre
O tratamento deverá ser expectante com hidratação; em casos de persistência sintomática ou evolução
PATOLOGIA URINÁRIA
para quadro infeccioso é importante remover o cálculo (por cistoscopia ou nefrostomia)

As infecções do tracto urinário são muito comuns na gravidez, sendo que aproximadamente 8% de
todas as mulheres grávidas tem mais de 105 UFC de uma única estirpe microbiana no jacto médio da PATOLOGIA URINÁRIA DOENÇA RENAL PRÉ-EXISTENTE
urina; 25% deste subgrupo de grávidas vai desenvolver pelo menos um episódio agudo de infecção do
tracto urinário Patologias renais prévias à gravidez, como insuficiência renal ou doentes transplantados, estão mais
Outras complicações incluem: cálculos urinários, nefrolitíase e agravamento de doenças renais pré- predispostos a quadros de hipertensão ou pré-eclâmpsia no decorrer da gravidez, pelo que é
existentes importante catalogá-los quanto ao seu risco pelos valores de creatinina
o < 1.5 mg/dL geralmente não dão complicações
o 1.5-3.0 mg/dL é expectável que a função renal se deteriore progressivamente
PATOLOGIA URINÁRIA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA E ITU NÃO COMPLICADA
o > 3.0 mg/dL é expectável que o doente desenvolva hipertensão com outras complicações,
nomeadamente restrição de crescimento intra-uterino
A bacteriúria assintomática na gravidez está associada a um risco elevado de cistite ou pielonefrite com
evolução para sépsis (esta incidência elevada provavelmente advém da estase urinária e glicosúria da
gravidez)

13 14
DOENÇA CARDÍACA Repouso em casa pode ser suficiente para doentes nas classes I/II; em classes mais avançadas pode ser
necessária hospitalização ou mesmo correcção cirúrgica sob risco de insuficiência cardíaca
Outros cuidados incluem: parto na posição lateral e por via vaginal (a cesariana constitui um factor de
50% das grávidas com patologia cardíaca têm patologia cardíaca reumática ou doença valvular
risco cardíaco major para doentes cardíacos), bem como o recurso a fórceps ou ventosas em caso de
infecciosa adquirida
parto prolongado
Sendo que a gravidez acarreta uma diminuição em 40% na função cardíaca, qualquer patologia
concomitante tem o potencial de comprometer a função placentária e, como tal, a oxigenação fetal
O risco de restrição do crescimento fetal, prematuridade e patologia cardíaca congénita é maior ASMA
Principais complicações materno-fetais:
o Tromboembolismo
Prevalência de 4-8%
o Endocardite bacteriana subaguda
Os efeitos na gravidez são variáveis: 1/3 piora, 1/3 melhora e em 1/3 a doença estabiliza
o Insuficiência cardíaca
Um baixo FEV1 preclude baixo peso ao nascimento e prematuridade, pelo que deve ser sempre
o Edema pulmonar
monitorizado regularmente
o Morte fetal
O nosso objectivo é manter uma oxigenação adequada do feto, prevenindo episódios de hipóxia
o Cardiomiopatia dilatada (geralmente no último mês de gravidez ou nos primeiros 6 meses pós-
Tratamento com corticoterapia inalatória com budesonido (1ª linha) ou albuterol, complementada
parto)
com:
o Oxigenoterapia suplementar
DOENÇA CARDÍACA CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA CARDÍACA o Agonistas- em nebulização
o Entubação, em casos extremos
No parto e nas 24 horas seguintes, devemos alterar para corticoterapia endovenosa para prevenir crises
adrenais
<

PATOLOGIA CIRÚRGICA

Classificação funcional independente do tipo de doença cardíaca
As doenças características da classe I/II são: defeitos do septo, patência do ducto arterioso e disfunção
valvular mitral ou aórtica ligeira; o impacto na gravidez é muito reduzido
As doenças características das classes III/IV são: hipertensão pulmonar primária, Tetralogia de Fallot,
PATOLOGIA CIRÚRGICA
Síndrome de Eisenmenger e Síndrome de Marfan; devemos aconselhar estas doentes a não engravidar
O tratamento de patologia cirúrgica na grávida deve acima de tudo atentar ao bem-estar materno-fetal
Situações que exijam radiografias torácicas devem tentar colmatar o risco de exposição fetal à radiação
com um escudo abdominal
No período peri-operatório, os batimentos cardíacos fetais devem ser monitorizados o máximo possível
A posição supina deve ser evitada se possível pelo risco de comprometer a perfusão tecidual materno-
fetal; assim, a posição de decúbito lateral é usada para prevenir síndromes hipotensivos
A suplementação com oxigénio pode ser útil
APENDICITE NA GRAVIDEZ

Os sintomas são idênticos aos de uma apendicite fora da gravidez; no entanto a leucocitose associada
DOENÇA CARDÍACA TRATAMENTO com a apendicite pode ser mascarada pela leucocitose normal da gravidez
O local da dor abdominal também pode estar ligeiramente deslocado porque o apêndice é elevado pelo
Evitar situações que aumentem o stress útero gravídico
Prevenir e corrigir a anemia O outcome é muito favorável se for diagnosticada e tratada precocemente por via abdominal aberta
Antibioterapia no caso de infecções concomitantes (embora a via laparoscópica a tenha vindo a substituir)
Diminuição da actividade física e exercício extenuante
Ganho ponderal adequado

15 16
PATOLOGIA CIRÚRGICA COLELITÍASE
CAPÍTULO 16
Colelitíase assintomática deve ser tratada conservadoramente
Se o doente desenvolver cólicas biliares, ainda assim devemos tentar a abordagem conservadora com HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ.
hidratação, analgesia, restrição dietética e possivelmente sonda nasogástrica; no entanto, se o quadro
evoluir para uma colecistite, por exemplo, está preconizado o tratamento cirúrgico (colecistectomia por Ocorre aproximadamente em 12-22% das gravidezes e causa mortalidade e morbilidade substancial na mãe e
via aberta ou laparoscópica) no feto. A causa direta de HTA na grávida permanece desconhecida.

PATOLOGIA CIRÚRGICA MASSAS ANEXIAIS CLASSIFICAÇÃO:

Diagnosticadas por ecografia

A maioria destas massas é benigna e vai regredir espontaneamente, pelo que está indicado tratamento
conservador
Aproximadamente 4-7% das massas persistentes e complexas são malignas, com risco de torsão ovárica
ou ruptura cística no caso de serem de grandes dimensões
A ser aplicado, o tratamento cirúrgico deve ser feito no 2º trimestre

TRAUMA NA GRAVIDEZ
Hipertensão crónica HTA presente antes das 20sem ou antes da gravidez
Os eventos mais comuns na gravidez são os acidentes de viação, seguidos da violência física conjugal
As principais complicações incluem: placenta abrupta, ruptura uterina, hemorragia materno-fetal, HTA média: P.Sist 140- -100mmHg ou ambos
ruptura prematura de membranas ou parto pré-termo HTA severa: P.Sist
O objectivo primário no tratamento destas situações é a estabilização materna Risco : desenvolvimento de Preeclampsia ou Eclampsia mais tarde na gravidez (relativamente comum e difícil
o Depois das 20 semanas de gestação, é recomendado colocar a mãe em posição de decúbito de diagnosticar, sugestivo quando há agravamento da HTS e proteinuria).
lateral; se tal não for possível (por exemplo, em contextos de imobilização em plano duro),
devemos tentar mobilizar lateralmente o útero de forma a optimizar o fluxo pela veia cava
inferior)
Hipertensão gestacional HTA que se desenvolve depois das 20sem, com ausência de proteinuria e retorna
A monitorização fetal deve compreender: a avaliação dos batimentos cardíacos fetais com Doppler ou
a valores N no pós-parto.
monitorização electrónica e a ecografia transabdominal
o Em situações de trauma minor, a monitorização electrónica está recomendada de 2-6 horas 5 a 10% (30% nas gestações múltiplas)
o Quando há sinais de dor uterina, irritabilidade ou contracções, hemorragia vaginal, ruptura de Morbidade materna relacionada diretamente com severidade e duração da HTA
membranas ou um estado fetal não-tranquilizador, a monitorização deve ser continuada por 24 25% desenvolve Preeclampsia ou Eclampsia
horas
Dificil distinguir de Preeclampsia nas fases tardias da gravidez -> Assumir que é Preeclampsia e tratar de
Se a mãe entrar em paragem cardio-respiratória, devemos iniciar manobras de ressuscitação
acordo
imediatamente. Se a ressuscitação não for bem sucedida após 4 minutos e estivermos perante uma
gravidez no 3º trimestre, é importante proceder a uma cesariana de emergência. A sobrevivência fetal é
muito pouco provável se não houver sinais vitais maternos durante mais de 15-20 minutos.
Pré-eclampsia HTA com Proteinuria e edema depois das 20sem
Pode ocorrer mais precocemente na presença de Dç.Trofobrastica Gestacional

17 1
 Síndrome HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count

Indicação para parto (tal como Pré-eclampsia severa)

Ocorre em 4-12% das pacientes com Pré-eclampsia severa ou Eclampsia
Critérios de Dx:
Hemólise microangiopática
Trombocitopenia
Disfunção hepática

PATOFISIOLOGIA
(fig.ao lado)
Vasospasmo é o mecanismo patofiológico
Critérios de Dx: predominante na Preeclampsia e HTA gestacional.
1. prévia Causas:
2.
Alterações vasculares
Pré-eclampsia severa (Indicação para parto, independentemente da idade destacional ou maturidade!) 1ou Alterações hemostáticas (ativação das plaquetas
mais dos seguintes: aumentada, aumento fibronectina, diminuição de
-antiplasmina ->
ente em repouso desenvolvimento microtrombos. Dano
numa cama endotelial ->promove Vasospasmo)
Alterações prostanoides : aumento PGI2
coletadas com pelo menos 4h de intervalo) (balanço a seu favor na gravidez -> vasodilatação e
Oligúria <500ml em 24h diminuição da agregação plaquetária) e TXA2
Distúrbios cerebrais ou visuais (dores de cabeça e escotomas) (balanço a seu favor na Preeclampsia ->
Edema pulmonar ou cianose vasoconstrição e agregação plaquetária)
Dor epigástrica ou no QSD (provavelmente por hemorragia hepática subcapsular ou estiramento da Alteração fatores derivados do endotérlio:
capsula de Glisson) diminuição do NO na Preeclampsia
Disfunção hepática evidente Aumento libertação de radicais livres e
Trombocitopenia peróxidos lipídicos na Preeclampsia
Restrição do crescimento intrauterino fetal
Contribuem para:
Eclampsia presença adicional de convulsões (grande mal) numa mulher com preeclampsia que não é 1. Efeitos CV: aumentos PA e aumentos DC
explicado por um distúrbio neurológico 2. Efeitos hematológicos: Contração do vol.plasmatico (aumento do hematócrito) -> Choque
hipovolémico ; Trombocitopenia/CID; Disfunção hepatocelular -> coagulopatia
0,5 a 4% das pré-eclampsias
3. Efeitos renais: diminuição da TFG (aumentando creatinina sérica) e proteinuria devido a
Maioria dos casos ocorre dentro de 24h após parto, mas aproximadamente 2% sã diagnosticadas entre
alterações tipo ateroscleróticas nos vasos renais ; Diminuição da filtração de ac.urico
2-10dias após o parto
4. Efeitos neurológicos: Hiperreflexia/hipersensibilidade; grande mal epilético
5. Efeitos pulmonares: edema pode ser relacionado com diminuição da P.oncótica, leak capilar
pulmonar, IC esq, overload de fuido iatrogénico

2 3
 6. Efeitos fetais: diminuição da perfusão placentária ->restrição do crescimento fetal ; TRATAMENTO
oligohidramios, aumento da mortalidade perinatal e aumento do descolamento prematuro da
placenta HTA crónica:

Devido a estas alterações vasospásticas -> diminuição do tamanho placenta e sua função - vigia apertada da PA materna e do crescimento e bem estar do feto
-

Pré-eclampsia:
Hipóxia fetal

Restrição crescimento fetal - Repouso e frequente monitorização da mãe e do feto (restrição fetal ou oligohidramnios Eco a cada
3sem para avaliar crescimento fetal e liq.amniótico)
Malnutrição
- Hospitalização recomendada para mulheres com Preeclampsia de novo
Oligohidramios
- Sulfato de Mg IM ou IV para prevenir e tratar Convulsões
AVALIAÇÃO - AntiHT iniciados se PAS>160mmHg ou PAD>105 a 110 em medições repetidas (Hidralazina ou
PA depende da posição da paciente mais baixa se deitada lado esq, mais alta se de Labetalol)
PA varia no decurso da gravidez:ligeira diminuição no 2ºT, aumentando para valores N antes da gravidez - Indução do parto tentada frequentemente, após estabilização dos anticonvulsinantes e antiHT.
à medida que gestação se aproxima do final Cesariana pode ser necessária.
Edema periférico é comum na gravidez. Contudo, não é normal se edema persistente não responsivo à
posição supina e se envolver tb as extremidades sup, região sagrada e face!
Fundoscopia Eclampsia:
Dor referida ao fígado
- Risco de lesão musculoesquelética, hipoxia e aspiração
Pesquisa reflexo rotuliano e de Aquilles
- padded tongue blade, O2, assegurar via aérea adquada e via de acesso venoso
- Terapia Mg para prevenir convulsões seguintes
- Hiperatividade uterina é geralmente auto-limitada e não perigosa, excepto se continuar por mais de
20min Parto evitado durante este tempo
- Obtenção de gases arteriais corrigir distúrbios metabólicos
- Monitorizar debito urinário. Se suspeita de distúrbios cardíacos considerar cateter venoso central e,
talvez, ECG continuo.
Síndrome HELLP:
-Dor QSD, sintomas vagos iniciais de náusea e vómitos
- Estabilização CV, correção anormalidades de coagulação e parto num centro de alto risco obstétrico
- Transfusao plaquetas antes e depois do parto quando contagem plaquetas <20.000/mm3
(aconselhável <50.00/mm3 antes de proceder a cesariana)

4 5
 Aproximadamente 50% dos RN expostos a este organismo no TGI tornam-se colonizados. Para a
maioria destes, a colonização não traz consequências. Mas, sem tratamento preventivo, cerca de 1,7
CAPÍTULO 15 RN por 1000 nascimentos terão sepsis por strepcotocos.

DOENÇAS INFECIOSAS NA GRAVIDEZ As manifestações clínicas da infeção podem ser de 2 tipos:

° Instalação precoce manifesta-se por septicemia e choque séptico, pneumonia ou

Os cuidados pré-natais de rotina incluem o rastreio e a prevenção de doenças infeciosas. meningite e ocorre durante a primeira semana de vida.
É mais frequente em pré-termos.
° Instalação tardia ocorre em RN com mais de 6 dias.

A doença por streptococos do grupo B nos RN pode ocorrer por transmissão vertical, nosocomial ou
infeção adquirida na comunidade.

* O rastreio universal é recomendado entre as 35 e 37 semanas de gestação.

* Todas as mulheres com cultura rectovaginal positiva devem fazer profilaxia antibiótica no
trabalho de parto ou na altura da rotura de membranas.
* Se os resultados da cultura forem desconhecidos, profilaxia deverá ser instituída se uma das
seguintes estiver presente:
¬ Trabalho de parto pré-termo
¬ Rotura de membranas prematura em pré-termos
¬
o
¬ C)
¬ Grávida com bacteriúria por SGB na presente gravidez
¬ Grávida com história de RN prévio com doença de instalação precoce por SGB
* Na mãe, febre pós-parto e taquicardia podem indicar endometrite, sepsis ou meningite
causados por infeções SGB. O início é súbito, muitas vezes 24h após o parto.

HERPES

O vírus herpes simplex é um vírus de dupla cadeia de DNA e pode ser diferenciado em HSV1 e HSV2.

* O HSV1 é o principal agente etiológico do herpes labial, gengivosestomatite e

queratoconjuntivite.
* A maioria das infeções genitais é causada pelo HSV2.
STREPTOCOCOS GRUPO B
As infeções por herpes são categorizadas em:
É uma importante causa de infeção perinatal.
¤ Primária ocorrem em mulheres sem evidência de infeção prévia (seronegativas)
Colonização assintomática do trato genital inferior ocorre em cerca de 30% das grávidas. Contudo, as ¤ Primeiro episódio não-primário ocorrem em mulheres com história de infeção heteróloga,
culturas podem ser positivas apenas de forma intermitente. isto é, primeira infeção com HSV2, mas anteriormente infetada com HSV1
¤ Doença recorrente ocorre em mulheres com evidência clínica ou serológica de infeção prévia
genital do mesmo serotipo.

1 2
 A forma primária é a que acarreta maior risco para o feto. RUBÉOLA
A infeção do feto ocorre por transmissão ascendente a seguir à rotura de membranas ou durante a É um vírus de RNA. Tem impacto significativo se a infeção ocorrer durante a gravidez.
passagem pelo canal de parto.

Numa infeção primária na altura do parto, o risco de infeção neonatal é de 50% (vs. 3% na doença Sintomas
recorrente).
Até 50% das mulheres adultas já tiveram infeção assintomática ou subclínica.
A infeção fetal in utero pode ocorrer, mas muito menos frequentemente.
Os sintomas incluem:

Diagnóstico ¬ Febre
¬ Exantema envolvendo a face e que se propaga para o tronco e extremidades
Suspeitar quando ao exame físico, na pele fina e húmida, são aparentes vesículas frágeis, que ¬ Artralgias
coalescem em ulcerações, seguindo-se a formação de crostas. ¬ Linfadenopatias na cabeça e pescoço
¬ Conjuntivite
A confirmação faz-se por:
Contudo, os efeitos no feto são substanciais.
¬ Identificação do vírus em cultura de células.
¬ PCR Se uma mulher tiver infeção por rubéola durante o 1º trimestre de gravidez existe risco aumentado
¬ Testes serológicos (úteis na fase de crosta) de abortamento espontâneo e síndrome da rubéola congénita.

Apesar de a maioria dos RN com rubéola congénita aparentarem ser normais ao nascimento, muitos
Tratamento sinais da infeção desenvolvem-se subsequentemente:

Todas as mulheres devem ser questionadas quanto à história de infeção por HSV na primeira visita * Doença cardíaca congénita (ex:ducto arterioso patente)
pré-natal. * Atraso mental
* Surdez
Se há suspeita de infeção durante a gravidez numa mulher sem história de infeção por HS, deve ser
* Cataratas
obtida cultura da lesão. Nestas doentes, ou naquelas com história de infeção, inspeção cuidadosa do
TG inferior é importante no início do TP ou aquando da rotura de membranas. O risco de rubéola congénita está relacionado com a idade gestacional no período de infeção maior
durante as primeiras 12 semanas de gravidez (80% de transmissão vertical).
* Se não forem encontradas lesões, o parto vaginal é considerado seguro.
* É recomendada cesariana se lesões herpéticas (ou suspeita) forem identificadas no colo do A infeção primária na grávida pode ser identificada pelos testes serológicos para anticorpos IgM e IgG
útero, vagina ou vulva aquando do TP ou da rotura de membranas. maternos.

A utilização de Aciclovir é segura durante a gravidez, podendo ser usada se os sintomas forem graves.
Adicionalmente, pode ser usado a partir das 36 semanas em grávidas com infeções recorrentes, de Rastreio
forma a diminuir a probabilidade de lesões ativas na altura do parto e necessidade de cesariana.
Devido às implicações fetais graves, o rastreio serológico para IgG para rubéola é feito por rotina.
Rastreio serológico de rotina para HSV na gravidez não é atualmente recomendado.
Todas as mulheres devem ser rastreadas, a não ser que sejam consideradas imunes com base em
testes serológicos prévios.

A vacinação não deve ser feita em mulheres grávidas já que é uma vacina viva atenuada.

3 4
Não existe tratamento eficaz para uma grávida infetada com rubéola, pelo que mulheres sem
imunidade devem ser aconselhadas a evitar potencial exposição. Apesar de Igs poderem ser dadas a
mulheres infetadas, não previnem a infeção fetal.
HEPATITE
A hepatite vírica é uma das infeções mais comuns e potencialmente sérias que podem ocorrer durante
a gravidez.
Existem 6 formas de hepatite vírica, duas das quais (A e B) podem ser prevenidas pela vacinação.
Hepatite A
O VHA é transmitido pessoa a pessoa por via fecal-oral.
Higiene e cuidados sanitários adequados são uma forma importante de prevenir a infeção. Contudo, a
vacinação é a forma mais eficaz.
A infeção por VHA não progride para cronicidade.
O diagnóstico é confirmado pela deteção de anticorpos IgM anti-VHA. A infeção não tem efeitos
específicos na gravidez ou no feto.
O aleitamento materno não está contraindicado em mulheres infetadas se cuidados apropriados de
higiene forem seguidos.
Apesar de a segurança da vacinação durante a gravidez ainda não ter sido estabelecida, o risco para o
feto é mínimo, já que a vacina contém proteínas víricas purificadas inativadas.
A vacinação está recomendada em indivíduos:
¬ Utilizadores de drogas IV
¬ Com determinadas patologias (doença hepática crónica ou que necessitem de concentrados de
fatores da coagulação)
¬ Com empregos de risco (funcionários de laboratórios de investigação)
¬ Que viagem para países em que a infeção seja endémica
As Ig VHA são eficazes para a profilaxia pré- e pós-exposição e durante a gravidez.
Hepatite B
A infeção por VHB é mais grave que a anterior, independentemente da gravidez.
A transmissão ocorre por via parentérica, contacto sexual ou transmissão vertical.
5 6
10 a 20% dos infetados desenvolvem infeção crónica.
Teste para HBsAg deve ser feito por rotina durante a gravidez, já que metade das mulheres infetadas
não apresenta os fatores de risco tradicionais.
A transmissão vertical ocorre num grau significativo mas variável, dependendo da presença ou
ausência do HBeAg:
¬ Se positivo carga víric -90%, sendo qua a
maioria dos RN tornar-se-á portadora crónica.
O risco fetal é maior se a infeção materna ocorrer no 3º trimestre.
A transmissão pode ser feita pelo aleitamento materno.
¬ Se negativo, ma
Grávidas que foram expostas ao VHB devem ser tratadas o mais rapidamente possível com Igs e iniciar
uma série de vacinação.
Todos os RN recebem vacinação contra a hepatite B, com injeção inicial entre os primeiros 2 dias e 2
meses após o parto.
RN cujas mães são positivas para HBsAg devem receber a vacina e Igs dentro de 12 h após o
nascimento. O aleitamento materno não está contraindicado se estas medidas tiverem sido
cumpridas.
Hepatite C
Transmissão semelhante à da hepatite B.
A infeção por VHC é muitas vezes assintomática. O diagnóstico é feito através de evidência serológica.
Contudo os anticorpos podem não ser detetados durante 10 semanas após o início da doença.
Identificação por PCR do RNA do vírus pode ser útil.
A presença de anticorpos não confere imunidade nem previne a transmissão da infeção.
50% dos indivíduos infetados desenvolvem doença crónica.
Rastreio para infeção por VHC não é feito por rotina. Contudo, pode estar recomendado em certos
grupos de risco.
A transmissão vertical ocorre em 2 a 12% dos casos e está diretamente relacionada com a quantidade
de vírus no sangue materno. A co-infeção com HIV também está associada a maior risco de
transmissão vertical.
Outros fatores de risco: rotura prolongada de membranas e monitorização fetal invasiva.
Atualmente não existem medidas preventivas para reduzir o risco de transmissão materno-fetal. O
parto por cesariana não está associado a diminuição da transmissão vertical.
O aleitamento materno não está contraindicado.
Hepatite D
O VHD é uma partícula vírica incompleta que só causa infeção na presença de VHB.
A transmissão ocorre por via parentérica. Foi documentada transmissão vertical, mas é incomum.
Infeção crónica pode ocorrer e resulta em doença grave em 70-80% destes indivíduos.
O diagnóstico é feito pela deteção do antigénio VHD e IgM. Apesar de se desenvolverem IgGs, estas
não são protetoras.
Não existe vacina. Medidas preventivas para a infeção por VHB são eficazes na prevenção da infeção
por VHD.
Hepatite E
A infeção por VHE transmite-se pela água.
Geralmente a doença é auto-limitada. Contudo, pode estar associada a elevadas taxas de hepatite
fulminante e mortalidade em mulheres grávidas (até 20% no 3º trimestre).
O diagnóstico é feito por testes serológicos para anticorpos específicos VHE em mulheres com
exposição ocupacional (viagens).
A transmissão vertical é muito baixa. Não existe vacina.
VIH E SIDA
O período de latência estimado desde infeção por VIH não tratada até SIDA é cerca de 11 anos.
O VIH é um retrovírus de RNA de cadeia única capsulado com capacidade de se incorporar no DNA
celular de células CD4+, que incluem linfócitos Th, monócitos e células neurais. Uma vez infetado, a
seroconversão ocorre em 2 a 8 semanas.
7 8
A infeção parece não influenciar o curso nem o outcome da gravidez, assim como a gravidez parece
não alterar o curso da infeção. Contudo, tanto o VIH como a gravidez podem afetar a históri natural,
apresentação e tratamento de certas infeções e estas, por sua vez, podem estar associadas a
complicações da gravidez e a infeção perinatal (candidose vulvoaginal, vaginose bacteriana, infeção
por HPV, HSV, CMV, sífilis, toxoplasmose e hepatite B e C).
Todas as mulheres sofrem uma diminuição da contagem absoluta de células CD4+ durante a gravidez
devido a hemodiluição. No entanto, a sua percentagem permanece constante. Assim, a percentagem
de células CD4+ é uma medida mais precisa da função imunológica de uma mulher infetada com VIH.
Taxa de transmissão perinatal de VIH:
¬ sem terapia profilática 25%
¬ monoterapia com zidovudina 8%
¬ terapia combinada antirretroviral (+ carga vírica indetetável) 1 a 2%
A transmissão perinatal pode ocorrer ante-, intra-, ou pós-parto (aleitamento). Contudo, 66 a 75%
ocorre durante o parto.
Rastreio e Diagnóstico
Rastreio inicial: ELISA em 99% os anticorpos são detetáveis aos 3 meses após a infeção
Confirmação (se anterior positive): Western blot test
A serologia só é considerada positiva se ambos os testes tiverem resultados positivos.
O rastreio para infeção por VIH deverá fazer parte dos testes laboratoriais standard pré-natais.
A repetição está recomendada no 3º trimestre para populações de alto risco (DSTs, abuso de drogas,
prostituição, vários parceiros sexuais, sinais e sintomas sugestivos de VIH durante a gravidez),
mulheres que tenham recusado fazer o teste no 1º trimestre ou cujo estado quanto a infeção por
VIH não esteja documentado na altura do TP.
Testes rápidos HIV são uma alternativa nos casos de mulheres que surgem em trabalho de parto e cujo
estado quanto a infeção por VIH não foi documentado, já que os resultados estão disponíveis em
poucas horas. Apesar de necessitar de confirmação pelos testes anteriormente referidos, positividade
neste teste obriga a tratamento imediato com antiretrovíricos.
Tratamento
Terapia antiretrovírica combinada deve ser oferecida a todas as grávidas infetadas com VIH e
administrada nos períodos ante- e intra-parto, assim como ao RN.
Fatores de risco para a transmissão vertical incluem:
 * carga vírica 1 a 3 meses depois exantemas e condiloma lata
* estado de doença materna
O treponema pallidum atravessa a placente depois das 16 semanas de gestação. A transmissão pode
* corioamniotite
ocorrer em qualquer estadio de doença materna.
* rotura de membranas prolongada
* monitorização fetal invasiva Os RN com sífilis congénita podem ser assintomáticos ou ter os sinais clássicos da síndrome, contudo, a
* tipo de parto (uso de fórceps ou ventosa; episitomia) maioria só os desenvolve 10 a 14 dias após o nascimento:
A amniocentese e a biópsia de vilosidades coriónicas devem ser evitadas. ¬ exantema maculopapular
¬ corrimento nasal
O parto por cesariana, efetuado antes do início do TP e rotura de membranas, reduz significativamente
¬ placas mucosas na orofaringe
o risco de transmissão perinatal. Parto por cesariana eletivo às 38 semanas de gestação é
¬ hepatoesplenomegalia
recomendado em mulheres com carga vírica > 1000 cópias /mL.
¬ icterícia
O aleitamento materno deve ser evitado. ¬ linfadenopatia
¬ coriorretinite

São sinais mais tardios:

HPV
¬ dentes de Hutchinson
Mais de um terço das mulheres sexualmente ativas foi exposto a pelo menos um tipo de HPV. As ¬ mulberry molars
verrugas genitais (condilomas acuminados) aumentam de tamanho durante a gravidez devido à ¬ nariz em sela
supressão imunológica relativa que ocorre nesta fase. ¬ canelas em sabre

Se as lesões forem extensas, pode ser necessário parto por cesariana para evitar trauma do trato
Rastreio
genital inferior. Contudo, este tipo de parto não previne a transmissão perinatal.
O rastreio serológico deve ser feito a todas as grávidas o mais cedo possível e novamente na altura
Durante a gravidez, crioterapia, terapia por laser e ácido tricloroacético podem ser usados para
do parto.
tratamento das lesões.
Rastreio: testes serológicos não treponémicos VDRL e RPR
A podofilina,o 5-fluorouracilo e o INF não estão recomendados.
Confirmação: testes treponémicos imunofluorescência e aglutininas a positividade do teste indica
Geralmente adia-se o tratamento para depois do final da gravidez, já que a resolução espontânea pode
doença ativa ou exposição prévia
ocorrer e a transmissão é rara. Quando se manifesta no RN, fá-lo sob a forma de papilomatose
laríngea.
Tratamento
No caso de a citologia cervical ser anormal durante a gravidez, biópsia e outros procedimentos
excisionais devem ser diferidos para o período pós-parto. A terapêutica difere consoante o estadio da doença, e é geralmente semelhante ao das adultas não
grávidas (penicilina).

Grávidas com hipersensibilidade à penicilina requerem dessensibilização. A reação de Jarisch-

SÍFILIS
Doença sistémica causada por uma espiroqueta (Treponema pallidum). É transmitida por contacto
direto, invadindo mucosas intactas ou áreas de pele com abrasões.
6 semanas após exposição: úlcera indolor, firme, com bordos elevados (no local da inoculação)
várias semanas
Herxheimer pode precipitar o TP pré-termo ou causar distress fetal.
Titulações seriadas pós-tratamento (VDRL) devem ser feitas durante um ano.
Aumento de 4x na titulação ou sinais ou sintomas persistentes ou recorrentes podem indicar
dura tratamento inadequado ou reinfeção.
9 10
 CITOMEGALOVIRUS
GONORREIA 1% de todos os RN estão infetados com CMV in utero. Apesar de a maioria ser assintomática, 5% dos
infetados são sintomáticos ao nascimento.
O rastreio pré-parto para Neisseria gonorrheae deve ser feito precocemente na gravidez em
mulheres com fatores de risco ou sintomas e repetido no 3º trimestre em mulheres de risco elevado. O CMV é um herpes-virus de DNA que pode ser transmitido pela saliva, sémen, secreções cervicais,
leite materno, sangue ou urina.
O diagnóstico é feito por PCR.
Existem múltiplos serotipos, pelo que a presença de anticorpos IgG não confere imunidade.
Todos os casos de gonorreia devem ser reportados.
O risco de infeção neonatal é maior se a infeção materna for primária. Por vezes ocorre restrição de
Tratamento: cefalosporinas de 3ª geração
crescimento intrauterino.
A transmissão durante a gravidez é rara. Contudo, mulheres infetadas pode transmitir o
Sinais de infeção:
microrganismo durante o parto, causando oftalmia gonocócica no RN.
* petéquias
Todos os RN devem receber tratamento profilático de rotina com colírio contendo Eritromicina ou
* hepatoesplenomegalia
tetraciclinas.
* icterícia
* trombocitopenia
* microcefalia
CLAMÍDIA * corioretinite
* hidrópsia fetal não imune
O rastreio pré-parto para Chlamydia trachomatis deve ser feito precocemente na gravidez e repetido
no 3º trimestre, dependendo dos fatores de risco. A longo termo:

Em mulheres grávidas, a infeção é muitas vezes assintomática, mas pode causar uretrite ou cervicite * dano neurológico grave
mucopurulenta. * perda auditiva

Tal como na gonorreia, a infeção do trato genital superior é incomum durante a gravidez, apesar de
infeções por clamídia estarem associadas a endometrite pós-parto e infertilidade. Não existe nenhuma vacina ou tratamento eficaz. Logo, os rastreios serológicos por rotina não estão
recomendados.
O diagnóstico é feito por cultura, imunofluorescência de anticorpos, ELISA, sondas de DNA ou PCR.

A infeção materna resulta em colonização dos RN em 50% dos casos. Estes RN podem desenvolver
conjuntivite purulenta logo após o parto ou pneumonia 1 a 3 meses depois. A profilaxia feita contra a TOXOPLASMOSE
conjuntivite gonocócica não é eficaz para a conjuntivite por clamídia, pelo que tratamento sistémico é
necessário. A infeção com o parasita Toxoplasma gondii ocorre por ingestão de cistos infeciosos em carne crua ou
mal cozinhada ou em contacto com fezes de gatos infetados.
O tratamento recomendando da infeção por clamídia durante a gravidez, na grávida, inclui
azitromicina ou amoxicilina. Em adultos imunocompetentes, a infeção é assintomática e a doença auto-limitada.

Repetir o teste, preferencialmente por cultura, para confirmar o tratamento 3 a 4 semanas depois. Infeções anteriores conferem imunidade.

A infeção congénita é mais comum após infeção materna no 3º trimestre, mas as sequelas são mais
graves se a infeção materna ocorrer no 1º trimestre. (Mais de metade dos RN cujas mães são infetadas
no último trimestre tem evidencia serológica de infeção, mas ¾ destes não têm sinais clínicas desta ao
nascimento).

11 12
Sinais clínicos de infeção: ° Corioretinite
° Microcefalia
¤ atraso mental grave
¤ corioretinite Numa grávida exposta a varicela, pode ser administrada imunoglobulina em 72 h para diminuir a
¤ cegueira gravidade da infeção materna.
¤ epilepsia
Se uma grávida aparecer com exantema típico da varicela, deve ser ministrado aciclovir dentro de 24h,
¤ calcificações intracranianas
para diminuir os sintomas e duração da doença.
¤ hidrocefalia
Quando a infeção ocorre entre os 5 dias anteriores ao parto e os 2 dias subsequentes, a infeção
Rastreio neonatal a infeção pode ser grave, mesmo mortal. Imunoglobulinas devem ser dadas as RN.

O rastreio é feito por rotina na gravidez. As complicações graves da varicela (pneumonia e encefalite) são muito mais comuns nos adultos.

O diagnóstico depende da demonstração da seroconversão: A vacina contém vírus vivo atenuado e, como tal, deve ser evitada durante a gravidez.

¬
¬ IgM - exclui infeção recente
¬ PARVOVÍRUS

A infeção materna com Parvovírus B19 pode ter resultados devastadores no feto: hidropsia fetal não
Tratamento e Prevenção
imune, abortamento espontâneo e morte neonatal. Contudo, o risco de infeção transplacentária é
Espiramicina tratamento da grávida para reduzir transmissão fetal (contudo, não trata a infeção fetal reduzido.
se a transmissão já tiver ocorrido)
O rastreio serológico por rotina na grávida não está recomendado.
Pirimetamina e sulfadiazina tratamento do feto infetado (diagnóstico por ecografia ou análises
Não existe um tratamento específico para a infeção por parvovírus.
sanguíneas ou a líquido amniótico)

Medidas preventivas:

* Cozinhar completamente a carne

* Lavar bem as mãos após contacto com carnes cruas
* Lavar frutas e vegetais crus antes da ingestão
* Usar luvas para trabalhar no solo
* Manter os gatos dentro de casa e alimenta-los apenas com comida processada

VARICELA

A infeção congénita por varicela é muito incomum. O risco de síndrome de varicela congénita é
limitado a infeções maternas que ocorrem na primeira metade da gravidez.

Síndrome de varicela congénita:

° Cicatrizes na pele
° Hipoplasia dos membros

13 14
 CAPÍTULO 24

CONTRACEÇÃO

Os vários tipos de contracetivos agrupam-se, de uma maneira geral, em dois mecanismos de ação:

1. Inibição do desenvolvimento e libertação do oócito ACOs, injeções de progesterona de longa

ação, adesivos e anel vaginal
2. Barreira mecânica, química ou temporal ao encontro entre oócito e espermatozoides
preservativos, diafragma, espermicida, vigilância da fertilidade e contraceção intrauterina

Alguns podem ter um mecanismo secundário, a alteração da capacidade do ovo nidificar (DIU).

Quando comparamos os vários tipos de métodos contracetivos devemos ter em conta:

¬ Taxa de falência do método inerente ao método; se o paciente usa corretamente 100% das
vezes
¬ Taxa de falência típica inerente aos erros esporádicos cometidos pelas pessoas na sua
utilização ou que advêm da noncompliance

Ao ajudar o casal a escolher um método contracetivo aceitável do ponto de vista pessoal e

apropriado biologicamente, o gap entre estas duas taxas é diminuído.

FATORES QUE AFETAM A ESCOLHA DO MÉTODO CONTRACETIVOS HORMONAIS

Fatores que deverão ser considerados: Os contracetivos hormonais estão associados a efeitos benéficos: diminuição do risco de neoplasia do
ovário e útero e proteção contra a anemia menstrual.
* Eficácia
Correspondem ao método mais eficaz de prevenção reversível da gravidez. A taxa de falência dos
* Segurança (proteção da saúde e efeitos adversos)
contracetivos hormonais orais, transdérmicos e transvaginais é 1%.Métodos hormonais de longa
* Disponibilidade duração (injeções, implantes e DIU) têm taxa de eficácia igual ou superior à da esterilização.
* Custo
* Aceitabilidade Mecanismos de ação
* Capacidade física de utilização pelo indivíduo em questão
A maioria dos contracetivos hormonais utiliza uma combinação de estrogénios e progestina.
* Planos para fertilidade futura
1. Contracetivos orais combinados
A não ser os preservativos, os métodos contracetivos não providenciam proteção contra DSTs. Quase todas as combinações contêm etinilestradiol como componente estrogénico e 19-
nortestosterona ou derivados da espironolactona (drospirenona) como componente
progestagénico.

1 2
 O principal efeito é a supressão da GnRH, com subsequente supressão da produção hipofisária Progestagénios:
de FSH e LH.
* Aumento do sebo
O componente progestativo confere o maior efeito contracetivo, atuando primariamente na
* Estimulação do crescimento do pelo facial e corporal
supressão da secreção de LH e da ovulação. Tem um efeito adicional de espessamento do muco
* Indução do relaxamento do músculo liso
cervical, inibindo a migração dos espermatozoides e criando um endométrio atrófico e
* Aumento do risco de icterícia colestática
desfavorável à nidificação.
* Os novos agentes, com menor atividade androgénica, têm menor impacto metabólico
Incluem (por ordem decrescente de atividade biológica): norgestrel > diacetato de
etinodiol > acetato de noretindrona > noretinodrel > noretindrona Benefícios:
Agentes com menor atividade androgénica: desogestrel, norgestimato e drospirenona
O componente estrogénico atua pela supressão da secreção da FSH, prevenindo a maturação ¬ Períodos menstruais previsíveis, mais pequenos e menos dolorosos
do folículo, assim como pela potenciação da ação do agente progestativo. O estrogénio ¬ Menor risco de anemia ferropénica
também melhora o controlo do ciclo ao estabilizar o endométrio, resultando em ciclos mais ¬ Menor incidência de cancro do ovário e do endométrio
regulares e menores hemorragias não menstruais. ¬ Menor incidência de doença benigna da mama e do ovário
Algumas formulações fásicas vão variando o ratio de estrogénio e progestagénios ao longo do ¬ Diminuição da infeção pélvica
mês, com o intuito de diminuir a dose total de hormonas. ¬ Menor risco de gravidez ectópica

Efeitos adversos:
Regime clássico: 21 dias de hormonas ativas + 7 dias de placebo ou sem comprimido
Regime contínuo: diminui a frequência dos períodos menstruais (a cada 3 ou 12 meses) ¬ Metrorragias durante os primeiros 3 meses de utilização (10-30%) é a causa mais comum de
descontinuação
¬ Amenorreia (1-5%)
2. Contracetivos orais apenas com progestativo
¬ Trombose venosa, TEP, colestase e doença da vesícula biliar, AVC e EAM mais comuns em
Estes contracetivos atuam primariamente pelo espessamento do muco cervical, tornando-o mulheres que usam formulações de altas doses e em fumadoras com mais de 35 anos.
relativamente impermeável. A ovulação decorre normalmente em 40% das mulheres. ¬ Tumores hepáticos nas formulações em altas doses
São especialmente úteis em mulheres a amamentar ou acima dos 40 anos ou nas quais ¬ Sensação de inchaço, sensibilidade mamária, náuseas, fadiga e cefaleias
contraceção com estrogénios esteja contraindicada.
Estas podem ser iniciadas imediatamente após o parto.
Devido às baixas doses utilizadas, a toma destes comprimidos deve ser feita sempre à mesma
hora e iniciada no primeiro dia da menstruação. Se houver um atraso >3h na toma do
comprimido, métodos adicionais de contraceção devem ser usados nas 48h seguintes.
Têm pouca eficácia no controlo do ciclo.

Efeitos da contraceção hormonal

Estrogénios:

* Alterações do metabolismo lipídico

* Retenção de sódio e água
* Aumento da renina
* Estimulação do citocromo P450
* Aumento da globulina ligante das hormonas sexuais
* Redução da antitrombina III
3 4
Avaliação da mulher para o uso de contraceção hormonal combinada Aproximadamente 3% das mulheres podem experienciar amenorreia pós-contracetivo oral após o uso
prolongado destes agentes. Esta complicação pós-descontinuação tem maior probabilidade de ocorrer
em mulheres mais jovens e naquelas que tinham ciclos irregulares antes do seu uso.
O uso de ACOs combinados está contraindicado em mulheres:
Os ACOs podem ter interações com outros fármacos, podendo diminuir a eficácia quer do contracetico
quer do outro medicamento.
com história de tromboembolismo
com história de doença coronária, ICC ou doença cerebral vascular Diminuem a eficácia do contracetivo: barbitúricos, benzodiazepinas, fenitoina, carbamazepina,
com enxaquecas (com ou sem aura) rifampicina e sulfonamidas.
Fármacos cuja biotransformação é diminuída quando associados a ACOs: anticoagulantes,
metildopa, fenotiazinas, reserpina e antidepressivos tricíclicos.

Adesivo transdérmico e Anel vaginal

Adesivo transdérmico

¬ Contém estrogénio sintético e progestagénio

¬ Eficaz durante 1 semana
¬ Colocar em pele limpa e seca, preferencialmente nas coxas, região lateral do braço e região
inferior do abdómen
¬ Deve ser iniciado nos primeiros 5 dias do período menstrual
¬ Deve ser substituído semanalmente durante 3 semanas
¬ Na quarta semana não deve ser utilizado adesivo, de forma a permitir o sangramento
¬ Cuidado na prescrição de adesivos a mulheres com > 90 Kg devido à menor eficácia na
obesidade.
¬ Efeitos adversos e contraindicações semelhantes aos dos ACOs. Risco acrescido de trombose.
Irritação na pele no local da aplicação.

Anel vaginal

¬ Liberta diariamente e de forma contínua estrogénio e progestativo sintéticos.

¬ Eficácia semelhante à dos ACOs
¬ Colocado pela própria mulher na vagina no primeiro dia da menstruação
¬ Permanece na vagina durante 3 semanas
¬ O anel pode ser retirado da vagina até 3 horas sem perda de eficácia
¬ Uma vez que é transparente, inodoro e de reduzido diâmetro, a maioria das mulheres e dos
seus parceiros não se apercebe da sua presença.
¬ Tem como vantagem, quando comparado com os ACOs, a menor incidência de metrorragias.

5 6
Uma vez que as hormonas, tanto no adesivo como no anel, não são absorvidas pelo trato
gastrointestinal, algumas das complicações que se verificam com os ACOs podem não se verificar com
estes contracetivos hormonais.

Contracetivos Hormonais Injetáveis

O DMPA (depot medroxyprogesterone acetate) é um progestagénio injetável (subcutâneo ou

intramuscular) ministrado a cada 3 meses. É capaz de manter níveis contracetivos do progestagénio
de não ser dado exatamente 3 meses
depois).

A injeção inicial deve ser administrada nos 5 primeiros dias do período menstrual (caso contrário, é
necessário um método contracetivo adicional durante 2 semanas).

Não é uma forma de libertação sustentada. Baseia-se em picos seguidos de níveis estabilizados de
progestagénio.

Formas de atuação:

¬ Espessamento do muco cervical

¬ Decidualização do endométrio
¬ Bloqueio dos picos de LH e, consequentemente, a ovulação. (Não suprime a FSH). Contracetivos Hormonais Implantáveis

Efeitos adversos:
O implante contracetivo liberta uma dose diária de progestina (etonogestrel).
Diminuição da densidade mineral óssea (reversível após suspensão)
o Não utilizar durante mais de 2 anos Mecanismos de ação:
Aumento ligeiro do peso corporal
¬ Espessamento do muco cervical
Benefícios: ¬ Inibição da ovulação

Diminuição do risco de carcinoma do endométrio e anemia ferropénica O efeito lateral mais comum é a hemorragia vaginal irregular e imprevisível.
Melhoria do controlo da dor associada a endometriose, hiperplasia endometrial e dismenorreia

Eficácia:
CONTRACETIVOS DE BARREIA
Equivalente à da esterilização
Não influenciada pelo peso ou medicação com metabolização hepática
Alternativa para algumas mulheres em que os ACOs estão contraindicados Maior taxa de falência que os métodos não dependentes do coito, já que dependem da sua correta
80% das mulheres ficam amenorreicas passados 5 anos utilização no momento do ato sexual.
* Motivo de descontinuação Desvantagem: o latex pode ser danificado pelo uso de lubrificantes oleosos
tx com estrogénios durante 7 dias
Depois da descontinuação, a maioria retoma os seus ciclos habituais dentro de 6 meses Vantagens: eficácia aceitável, baratos, não necessitam de consulta médica. Os preservativos conferem
proteção para algumas DSTs.

7 8
Preservativos
Apenas os preservativos de latex protegem contra o HIV.
Alguns homens queixam-se de diminuição da sensibilidade com o seu uso. Contudo, este facto pode
constituir uma vantagem para indivíduos com ejaculação precoce.
A taxa de rotura dos preservativos masculinos ronda os 5-8%. Métodos contracetivos de emergência
podem ser utilizados até 120 h depois da ocorrência.
Os preservativos femininos devem ser deixados na vagina pelo menos 6 a 8 horas após o coito.
Diafragma
O seu uso adequado implica a utilização de um creme contracetivo ou geleia espermicida no centro do
aparelho e ao longo do bordo. É inserido no interior da vagina, sobre o cérvix e atrás da sínfise púbica
(ficando a cobrir cérvix e parede anterior da vagina).
Pode ser inserido até 6 horas antes da relação sexual e
deve ser deixado durante 6-8 horas depois do coito, mas
não mais de 24h.
Existem vários tamanhos. A adequação de determinado
tamanho pode variar com o peso, partos vaginais e cirurgia
pélvica. Deve ser o mais largo possível, mas mantendo o
conforto.
O posicionamento está correto se o cérvix for palpável
através da redoma do diafragma.
Efeitos laterais:
¤ Risco aumentado de ITUs (pressão do aparelho sobre a uretra + ação do espermicida na flora
vaginal normal)
Capuz Cervical
Semelhante ao diafragma, mas aplicado unicamente no cérvix.
Também deve ser usado em associação com espermicida.
Deixar no local pelo menos 6 h após as relações, mas não mais
de 48h. Associado a deslocamento, cervicite e síndrome de
choque tóxico.
9 10
Esponja contracetiva
Contém espermicida. Apenas está disponível num tamanho.
Mais eficaz em nulíparas.
Pode ser usada várias vezes num período de 24 horas. Deve ser mantida no local durante 6 horas.
Espermicidas
Contêm um químico ativo que mata os espermatozoides, associado a um produto base (creme, gel,
espuma, etc.)
Devem ser introduzidos o mais superiormente possível na vagina, 10 a 30 min antes do coito. A eficácia
está limitada a um período de 1 horas.
Eficácia semelhante á da terapêutica hormonal se associados a preservativo.
Pouca ou nenhuma proteção contra DSTs.
CONTRACEÇÃO INTRAUTERINA
Existem dois tipos de dispositivos:
¤ Um liberta pequenas quantidades de levonorgestrel (MIRENA)
¤ Um liberta pequenas quantidades de cobre
A inserção deve ser feita quando a mulher está menstruada:
¬ Exclui gravidez
¬ Altura em que o cérvix está ligeiramente aberto
Pode ser usada em mulheres a amamentar.
Todas a técnicas de inserção partilham as mesmas regras básicas:
* Exame bimanual cuidado antes da inserção do dispositivo para determinar a direção
* Introdução apropriada do dispositivo no interior da cânula de inserção
* Colocação do dispositivo no fundo uterino
* Remoção do dispositivo de inserção, deixando o DIU/SIU
Bactérias da flora cervicovaginal podem ser introduzidas aquando da colocação do DIU, causando
infeção. Contudo, antibioterapia profilática não está recomendada por rotina.
Deve ser realizada técnica assética e preparação vaginal com povidona.
Mecanismo de ação:
¤ Dispositivos com levonorgestrel
o Impedem encontro entre espermatozoides e oócito
o Aumentam a espessura do muco cervical
¤ Dispositivos com cobre
o Espermicida inibe a motilidade do espermatozoide e a reação acrossomal
o Se for utilizado com contraceção de emergência, atua por inibição da nidificação
Os dispositivos que contêm levonorgestrel provocam diminuição da perda hemática menstrual e da
severidade da dismenorreia. Podem ser usados no alívio da dor na endometriose e adenomiose e
para proteção endometrial em mulheres que fazem THS apenas com estrogénios.
Os dispositivos de cobre têm algum risco de aumento do fluxo e dor menstruais.
São métodos de contraceção muito eficazes.
O de cobre tem uma duração de 10 anos; o de levonorgestrel tem validade de 5 anos.
Riscos:
Aumento do risco de infeção nos 20 dias a seguir à colocação (tratar se cultura positiva para
gonorreia, clamídia ou vaginose bacteriana, mesmo que assintomáticas).
Aumento relativo do risco de gravidez ectópica (porque impede com maior eficácia as
gravidezes intrauterinas).
Se engravidar enquanto utiliza DIU: elevado risco de abortamento espontâneo. Se a gravidez
prosseguir, elevado risco de parto pré-termo.
Para remover o dispositivo basta puxar os fios de remoção.
FERTILITY AWARENESS METHODS
Métodos que procuram prevenir a gravidez evitando as relações sexuais perto do período de ovulação
ou usando este conhecimento do tempo de ovulação para aumentar a eficácia de outros métodos
(barreira e espermicidas). São seguros, baratos e mais aceitáveis para casais que pretendem uma
contraceção natural, mas têm uma taxa de falência elevada.
11
Todos se baseiam na determinação do período fértil da mulher e, à exceção da amenorreia lactacional,
são difíceis de usar no pós-parto, quando os ciclos menstruais ainda não são regulares e o aspeto das
secreções cervicais é ainda muito variável.
MÉTODOS DE CALENDÁRIO
Baseados no cálculo do período fétil da mulher. Para isto, a mulher tem de marcar os seus períodos
num diagrama durante 6 meses.
O 1º dia do período fértil é determinado subtraindo 18 dias à duração total do seu ciclo
menstrual mais pequeno.
O último dia é determinado subtraindo 11 dias à duração total do seu ciclo mais longo.
Para uma mulher com um ciclo regular de 28 dias, o seu período fértil é desde o dia 10 ao 17 e
as relações sexuais devem ser evitadas neste intervalo.
MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL
Baseado nas variações de temperatura que ocorrem no período peri-ovulação. A temperatura é
determinada diariamente após o acordar, mas antes de sair da cama, usando um termómetro especial
e apontada num gráfico.
Um padrão bifásico com aumento de 0,5 a 1 oF é indicativo de ovulação. O casal deve abster-se de
relações sexuais desde o fim do período menstrual até 3 dias depois deste aumento da temperatura.
MÉTODOS DO MUCO CERVICAL
Depende da avaliação diária por parte da mulher do muco cervical e notar alterações típicas da peri-
ovulação.
A vagina está usualmente seca depois da menstruação. Ao longo do ciclo começa a aparecer um muco
mais espesso e colante. De seguida, este muda para um muco mais fino e elástico spinnbarkeit. O
último dia de humidade é
O período fértil ocorre desde os primeiros sinais de muco at
MÉTODO SINTOTÉRMICO
Combina a verificação do muco cervical com a determinação da temperatura basal corporal. A mulher
também deve verificar outros sinais de ovulação, como cólicas abdominais, sensibilidade mamária e
alterações na posição e consistência do colo.
O período fértil ocorre entre os primeiros sinais de ovulação e 4 dias depois do pico de muco ou 3 dias
depois do aumento da temperatura.
12
AMENORREIA LACTACIONAL MÉTODOS INEFICAZES
Amamentação exclusiva (intervalos entre a amamentação que não excedam as 4h durante o dia e 6h
durante a noite com aleitamento suplementar não superior a 5-10% do total) provoca um efeito
O médico deve desaconselhar, de forma empática, o uso por rotina de técnicas difundidas pelo povo,
contracetivo natural. A intensidade e frequência da sucção estam associados a elevação da prolactina,
como a lavagem pós-
amenorreia e anovulação.
ito.
Associada a mais de 98% de proteção contra a gravidez nos primeiros 6 meses pós-parto e 92%
A interrupção do coito antes da ejaculação, apesar de não ser tão eficaz comparativamente a outros
no primeiro ano. A eficácia diminui com a diminuição da frequência da amamentação (ou a utilização
métodos, tem uma eficácia aceitável se feito regularmente e de forma precisa. Pode ser encorajado
de mais suplementos). Nestas situações, considerar outro método contraceptivo.
caso seja o único método confortável para o casal.

CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA

Útil em mulheres que experienciam relações sexuais desprotegidas. Tornar a contraceção de

emergência facilmente disponível e a toda a população é um dos passos mais importantes para a
redução de taxas elevadas de gravidezes não desejadas e abortamentos.

Yuzpe method uso de regimes de ACOs combinados para contraceção de emergência,

obrigatoriamente nas primeiras 72h após a relação sexual.

and Next Choice método mais recente; regime apenas com progestagénio. Consiste em dois
comprimidos de levonorgestrel administrados com 12h de intervalo e que podem ser tomadas até
120h após a relação desprotegida.

One Step apenas um comprimido. Associado a menor incidência de náuseas e vómitos e

maior eficácia.

acetato de ulipristal 30mg; pode ser usado até 5 dias após a relação sexual desprotegida.

todos os métodos aprovados de contraceção de

emergência actuam pela prevenção da ovulação ou da fertilização, e não impedindo a nidificação ou
terminando um gravidez já existente.

1,1%, associada a múltiplos eventos de coito não protegido e toma após

as 72h.

Se a mulher está grávida, estes fármacos não têm efeitos nocivos no feto. Não estão associados a risco
trombótico ou teratogénico. Não existem contra-indicações médicas para a sua utilização.

DUI de cobre é uma opção recomendada para contrceção de emergência (exceto em pacientes com
doença de Wilson), com um taxa de insucesso de 0,1%. A vantagem da inserção do dispositivo é o
efeito contracetivos nos 10 anos subsequentes. Antes da usar este método, fazer teste de gravidez.

13 14
 ESTERILIZAÇÃO DA MULHER

CAPÍTULO 25 A esterilização pode ser feita como um procedimento pontual, após um abortamento
espontâneo ou electivo ou após um parto, seja por cesariana ou vaginal.
ESTERILIZAÇÃO

Laparoscopia
Todos os métodos cirúrgicos de esterilização previnem a união do espermatozóide com o
Esta técnica pode ser feita com anestesia local, regional ou geral.
ovócito, seja impedindo a passagem do espermatozóide para o ejaculado (vasectomia) ou através da
O método baseado na eletrocauterização tem algumas desvantagens como reversibilidade mais
oclusão permanente da trompa (esterilização histeroscópica ou laqueação das trompas)
difícil, e grande incidência de gravidez ectópica quando esta técnica falha.
O clip de Hulka é a técnica mais reversível pois provoca poucos danos tecidulares, o que
ESTERILIZAÇÃO DO HOMEM
também eleva a taxa de falência.
A técnica de vasectomia varia e incluí excisão ou ligação, eletrocauterização e oclusão mecânica
O anel de Falope tem um risco intermédio entre reversibilidade e taxa de falência. As doentes
ou química dos canais deferentes.
podem ter dores no pós-operátorio que exigem anelgesia. Podem ocorrer hemorragias na colocação
As complicações minor pós-operatórias ocorrem em cerca de 5% a 10% dos casos, incluindo
do anel.
hemorragias, hematomas, dor crónica e aguda, e infecção local da pele.
O clip de Filshie tem uma taxa de falência baixa devido ao seu grande diâmetro. Deve ser
A gravidez após a vasectomia ocorre em cerca de 1% dos casos, pois a vasectomia não é
colocado na parte ístmica da trompa.
imediatamente eficaz. O casal deve usar outros métodos contraceptivos até a esterilização estar
assegurada ou até a azoospermia pós-operatória estar comprovada através da análise do ejaculado
(50% até 8 semanas, 100% após 10 semanas pós-operatório).

1 2
Minilaparotomia
Esta é a técnica cirúrgica mais usada para laqueação das trompas. É acompanhada por
um incisão infra-umbilical no pós-parto ou uma incisão supra-púbica quando é procedimento isolado.
A oclusão das trompas pode ser feita por excisão ou pela colocação de clips, anéis, ou cauterização.
Um dos métodos usados na minilaparotomia é a laqueação de Pomeroy:
Desvantagens: exige grande técnica do profissional para evitar complicações como celulite,
abcesso pélvico, hemorragia, proctotomia e cistotomia.
Contra-indicações: suspeita de adesões pélvicas, útero aumentado e incapacidade de colocar a
doente em posição de litotomia.
Histeroscopia
Permite o acesso às trompas uterinas através do colo uterino. Há a colocação do dispositivo
Essure no ostium tubário bilateralmente. A inserção vai estimular uma reacção tecidular com oclusão
da trompa. A eficácia deste método é comprovada por histerosalpingografia passados 3 meses (altura
até à qyal devem usar outro método contracetivo). Antes do procedimento, as doentes devem tomar
depomedroxiprosgesterona (DPMA) ou pílula continuada para assegurar uma fina camada
endometrial, uma melhor visualização, aumentando assim as taxas de sucesso da técnica.
Em doentes com suspeita de infecção pélvica aguda, suspeita de gravidez e alergia a contrastes,
esta técnica não deve ser usada.
A eficácia desta técnica está nos 99,8%.

Efeitos laterais e complicações

Efeitos laterais: infeções, hemorragias, dano de estruturas vizinhas, complicações anestésicas.
Uma gravidez ectópica pode acontecer, mais comum após cauterização que laqueação
mecânica.

Benefícios não-contracetivos
- Diminuição do risco de cancro do ovário;
- Protecção contra doença inflamatória pélvica.

REVERSÃO DA LAQUEAÇÃO DAS TROMPAS

A reversão pode ser feita através de técnicas microcirúrgicas com sucesso quando os danos
provocados nas trompas foram menos agressivos (clip de Hulka, clip de Filshie ou anel de Falope)- 50%
a 75%.

DECISÃO PARA ESTERILIZAÇÃO

Numa consulta pré-esterilização
importa explicar à doente:
- a natureza permanente do
procedimento; opções alternativas de
métodos contraceptivos; detalhes do
Via transvaginal procedimento incluindo riscos, falência da
Vantagens: preparação do doente menos invasiva, ausência de incisão abdominal, menor técnica (risco de gravidez ectópica); uso de
probabilidade de dores no pós-op e um retorno à actividade mais rápido. métodos de protecção contra DST;
consentimento informado.

3 4

CAPÍTULO 26
VULVOVAGINITES.
As vulvovaginites consistem num conjunto de patologias que causam sintomas vulvares ou
vaginais como prurido, sensação de queimadura, irritação local ou corrimento anormal, sendo a
principal causa de ida ao ginecologista. Os sintomas podem ser agudos e sub-agudos variando desde
ligeiros a severos.
A eficácia do tratamento depende fundamentalmente da identificação da causa que, na maioria
dos casos é bacteriana (22-50%), candidíase vulvovaginal (17-39%) ou tricomoníase (4-35%).
Apesar das DST e outras infeções serem etiologias comuns de vulvovaginite, podem existir
causas químicas, alérgicas ou não infeciosas. A avaliação da mulher deve incluir a história de todos os
sintomas vaginais incluindo alterações no corrimento, mau odor vaginal, prurido, irritação, sensação
de queimadura, inchaço, dispareunia (dor na relação sexual) ou disúria. É importante saber a
localização dos sintomas (vulva, vagina, ânus), duração, relação com o ciclo menstrual, resposta a
tratamento anterior e vida sexual. Em doentes com sintomas vulvares, o exame físico deve começar
com uma avaliação da vulva. Deve ter-se em atenção possíveis tratamentos de auto-medicação que
podem comprometer a avaliação.
Existem vários testes laboratoriais disponíveis para o diagnóstico. As amostras obtidas através
O corrimento vaginal é normal, pelo que nem sempre indica infeção. As secreções vaginais
provêm de diferentes fontes, a maioria vem do colo do útero (cérvix) formando o muco e uma
pequena parte corresponde a fluido endometrial, exsudado das glândulas acessórias e transudado
vaginal. Este fluido promove a lubrificação prevenindo a secura e irritação. A quantidade e
características desta mistura variam por influência de vários fatores, hormonas, gravidez,
imunossupressão ou inflamação. Uma mulher assintomática produz cerca de 1,5g de fluido vaginal por
dia, sem odor.
Vaginose Bacteriana
Trata-se de uma infeção polimicrobiana caracterizada por falta de peróxido de hidrogénio
produzido pelos lactobacilos e crescimento excessivo de anaeróbios facultativos. A mulher geralmente
queixa-se de um odor a bolor ou peixe e aumento de corrimento acinzentado ou amarelo, que pode
causar irritação ligeira em c. de 25% dos casos. Normalmente encontra-se relativamente aderido à
parede vaginal e tem pH>4,5.
O exame ao M.O. em meio salino mostra um aumento de leucócitos, aglomerados de bactérias,
células epiteliais com bactérias aderidas à superfície, o
Como as bactérias que causam vaginose são parte normal da flora vaginal, a sua presença não é
diagnóstica. O diagnóstico é definido por 3 dos 4 critérios:

Corrimento acinzentado anormal

10%. Testes enzimáticos rápidos para vaginoses bacterianas como antigénio para tricomonas vaginalis,
pH>4,5
DNA de gardenerela vaginalis e candida, são também usados em doentes cuja etiologia não se
encontra bem estabelecida. Dependendo dos fatores de risco, também se pode testar amplificação de
DNA para gonorreia e clamídia.
O tratamento pode ser com metronidazol ou clindamicina orais ou tópicos, mesmo em grávidas
sintomáticas.
Flora vulvovaginal normal
A vulva e vagina são revestidas por epitélio escamoso estratificado. A vulva tem folículos
Candidíase vulvovaginal
pilosos, glândulas sebáceas, sudoríparas e apócrinas. O epitélio da vagina não é queratinizado nem
possui elementos especializados. Após a puberdade, com a maturação das células epiteliais que ocorre Causada por fungos que se encontram em toda a parte e em cerca de 90% dos casos o agente é
com a maturação estrogénica, há um aumento dos níveis de glicogénio nos tecidos vaginais que candida albicans. Geralmente não coexiste com outras infeções e não é considerada DST apesar de
favorece o crescimento de lactobacilos no tracto genital. Estas bactérias convertem o glicogénio em 10% dos parceiros terem infeção peniana.
ácido láctico diminuindo o pH de 6-8 (comum antes da puberdade e na menopausa), para o pH vaginal
Trata-se de uma infeção mais comum em mulheres grávidas, diabéticas, obesas,
normal de 3,5-4,7 nas mulheres em idade reprodutiva. Para além dos lactobacilos, um amplo grupo de
imunodeprimidas, que tomam ACO ou corticoides, ou que tenham feito antibioterapia recente.
outras bactérias aeróbias e anaeróbias são encontradas na vagina que, como é um espaço virtual, tem
Práticas que mantenham a área vaginal quente e húmida, como usar roupa apertada ou pensos
um ratio de 5:1 (anaeróbias:aeróbias).
diários, também aumentam o risco.

1 2
 O sintoma mais comum é o prurido mas cerca de 20% podem ser assintomáticas. A sensação de
queimadura, disúria e dispareunia também são comuns. A vulva e tecidos vaginais apresentam-se
muitas vezes ruborizados, podendo haver escoriações nos casos mais severos. Geralmente é visível
uma
Os tratamentos com OTC são bastante eficientes e seguros mas, as mulheres que não
respondem ou têm recidiva após um curto período de tempo devem ser acompanhadas pelo
ginecologista. O tratamento com OTC deve ser suspenso 3 dias antes da consulta. O diagnóstico requer
visualização de blastosporos ou pseudohifas em meio salino ou KOH a 10%, ou cultura positiva em
mulheres assintomáticas, podendo ser considerado candidíase vulvovaginal complicada ou não
complicada.
O tratamento de primeira linha consiste na aplicação tópica de um imidazol sintético como
miconazol ou clotrimazol, em creme ou comprimido vaginal. A terapêutica oral de curta duração com
baixas doses de fluconazol (150mg), também é largamente utilizada. As mulheres grávidas devem fazer
tratamento tópico pois há aumento do risco de malformações associado a altas doses de fluconazol
(400-800mg).
Outras causas de vulvovaginite
Vaginite atrófica: consiste na atrofia do epitélio vaginal por diminuição dos níveis de estrogénio,
sendo mais comum em mulheres pós menopausa. Quando os níveis de estrogénio diminuem, há perda
de glicogénio celular, com perda subsequente de ácido láctico. Também pode ocorrer perda de
elasticidade do tecido conjuntivo com encurtamento e estreitamento da vagina. O trato urinário
também pode ser afetado e demonstrar mudanças atróficas. Os sintomas mais frequentes são
corrimento vaginal, secura, prurido, sensação de queimadura ou dispareunia. Os sintomas urinários
típicos incluem urgência urinária, ITU frequentes e incontinência. O tratamento faz-se com estrogénios
orais ou tópicos.
Vaginite inflamatória descamativa: é geralmente encontrada em mulheres peri menopausa e
pós menopausa, sendo caracterizada por corrimento purulento, esfoliação de células epiteliais com
sensação de queimadura vulvovaginal e eritema, relativamente poucos lactobacilos e crescimento
exagerado de cocos gram +. O pH vaginal é >4,5. O tratamento consiste na aplicação de creme com
clindamiciina a 2% diariamente durante 14 dias.

Estes agentes estão associados a elevadas taxas de cura mas c. de 20-30% das mulheres
recidivam um mês após o tratamento. A terapêutica semanal com fluconazol durante 6 meses previne
estas recidivas em c. de 50% dos casos. Também podem usar-se agentes tópicos semanais ou
2x/semana. Se as recidivas forem muito frequentes deve suspeitar-se de possíveis fatores de risco
como diabetes ou doença auto-imune.

Tricomonas

A tricomonas vaginalis é um protozoário flagelado que sobrevive apenas na vagina, glândulas

vestibulares e uretra feminina e maculina. A infeção pode ser transmitida por contacto sexual mas
também por outros meios, uma vez que o organismo aprendeu a sobreviver em piscinas. A
tricomoníase está associada a doença inflamatória pélvica (DIP), endometrite, infertilidade, gravidez
ectópica e parto pré-termo. Também ficou demonstrado que facilita a transmissão de HIV.

Os sintomas podem variar desde ligeiros a severos, podendo incluir prurido ou sensação de
queimadura vaginal, corrimento abundante com mau odor, disúria e dispareunia. Apesar de não estar
presente em todas as mulheres, o corrimento é normalmente espumoso, fino, amarelo-esverdeado a
cinzento, com pH>4,5. Ao exame físico poderá ver-se edema da vulva e, em c. de 10% das doentes,
petéquias no colo do útero e vagina superior.

O diagnóstico é confirmado por exame ao M.O. das secreções vaginais, onde se podem ver
células epiteliais numerosas, leucócitos e os parasitas.

O tratamento consiste na administração de metronidazol ou tinidazol orais.

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CAPÍTULO 27
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS.
As DST são um dos problemas ginecológicos mais frequentes em mulheres sexualmente ativas,
podendo ser transmitidas por sexo oral, vaginal ou anal. Podem ter várias consequências desde
infertilidade até cancro ou mesmo morte, sendo a causa mais comum de infertilidade prevenível. Estão
também fortemente associadas a gravidez ectópica e podem aumentar o risco de infeção HIV.
A maioria das DST requere contacto pele com pele ou troca de fluidos para haver transmissão.
O sexo anal tem um risco associado particularmente alto porque os tecidos do reto são muito frágeis,
abrindo facilmente e permitindo a passagem dos micro-organismos patogénicos. Deve ter-se em
atenção que muitas DST podem ser transmitidas por sexo oral pois há pessoas que não consideram
este tio de contacto sexual como comportamento de risco, ou que não se consideram sexualmente
ativos se praticarem apenas este tipo de sexo.
Princípios gerais de diagnóstico
Os sinais e sintomas podem caracterizar-se por úlceras genitais ou infeções do cérvix, uretra ou
ambas. Cerca de 20-50% dos doentes com uma DST tem outra infeção coexistente, pelo que aquando
da confirmação de uma, deve fazer-se pesquisa de outras.
Uma vez que existe grande variedade de sintomas e sinais ou mesmo serem assintomáticas, é
importante fazer uma história sexual completa, assim como exame objetivo. A vulva, períneo e regiões
perianais devem ser inspecionadas para visualizar possíveis lesões ou ulcerações e palpadas para
detetar espessamento ou inchaço. As glândulas de Bartholin, para-uretrais e uretra também devem ser
avaliadas pois são locais frequentes de infeção por gonorreia. Em doentes com sintomas urinários, a
uretra deve ser espremida para ver se há corrimento e também a vagina e colo do útero devem
inspecionar-se de modo a detetar lesões ou corrimento anormal. De acordo com o comportamento
sexual devem ser vistas a cavidade anal, cavidade oral e gânglios cervicais.
Screening
Em mulheres não grávidas depende da idade e fatores de risco.
De rotina:
Mulheres sexualmente ativas de 25 anos ou menos devem fazer pesquisa de rotina para
clamídia
Todas as adolescentes sexualmente ativas devem pesquisar gonorreia
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Mulheres com problemas de desenvolvimento devem pesquisar DST
Screening de HIV em todas as mulheres que são ou foram alguma vez sexualmente ativas
Baseado em fatores de risco:
Mulheres com história de múltiplos parceiros sexuais ou parceiro sexual com múltiplos
contatos, contato sexual com alguém com DST confirmada, episódios repetidos de DST
Mulheres assintomáticas de 26 ou mais anos que estejam em alto risco de infeção devem
rastrear-se para clamídia e gonorreia
O diagnóstico de determinadas DST implica um rápido screening de outras. Quando uma
doente é diagnosticada com cervicite deve pesquisar-se DIP, clamídia, gonorreia, vaginose bacteriana e
tricomonas. Um diagnóstico de DIP deve implicar testes para clamídia, gonorreia e HIV.
Prevenção
Envolve educação sexual com aconselhamento para adiar o início da vida sexual, limitar o
número de parceiros sexuais e incentivar o uso de preservativo. Para algumas DST existe vacina que
previne ou reduz a transmissão como HPV e hepatite B.
Infeções específicas
Clamídia
A clamídia tricomatis é uma bactéria gram - que reduz a capacidade das células produzirem
ATP, que infeta preferencialmente as células do epitélio colunar. É a doença infeciosa mais reportada
nos EUA mas a maioria dos casos não é declarada. Se não for tratada, mais de 40% das mulheres irão
desenvolver DIP, que pode resultar em complicações significativas que incluem gravidez ectópica, dor
pélvica crónica e infertilidade. Recomenda-se rastreio anual em mulheres sexualmente ativas abaixo
dos 25 anos ou mulheres mais velhas com fatores de risco.
Diagnóstico: muitas vezes assintomática, os sinais e sintomas podem ser subtis e não
específicos, podendo incluir corrimento ou sangramento vaginais. A cervicite, que se caracteriza por
corrimento muco-purulento que provém do cérvix e a sua eversão, também podem sugerir o
diagnóstico. Uma infeção ascendente causa salpingite moderada com sintomas insidiosos que, uma
vez estabelecida, pode permanecer ativa por muitos meses com aumento do risco de danos na
trompa. Uma vez que é comum a coexistência com gonorreia, na presença de uma, deve pesquisar-se
a outra.
Tratamento: consiste na administração de antibióticos como azitromicina ou doxiciclina. Como
alternativa pode usar-se eritromicina, ofloxacina ou levofloxacina. Visto que há elevadas taxas de re-
infeção devem fazer-se testes 3 meses após tratamento. Durante este tempo as doentes devem
abster-se de relações sexuais até o tratamento estar completo e os parceiros também devem ser
tratados.
Neisseria gonorreae
A gonorreia é uma bactéria gram - sendo a segunda DST mais comum nos EUA. O aparecimento
de resistências a antibióticos e mudanças nos padrões de comportamento sexual têm aumentado a
frequência de infeções assintomáticas. As mais altas taxas de infeção encontram-se em adolescentes e
jovens adultos, podendo afetar o tracto genital, reto e faringe. A gonorreia pode levar a DIP com todas
as consequências que podem daí advir, como infertilidade. Há estudos que sugerem que também pode
facilitar a transmissão de HIV.
Diagnóstico: os sinais e sintomas aparecem entre 3 a 5 dias após a infeção mas são comuns
infeções assintomáticas. Nos homens caracteriza-se por uretrite, um corrimento muco-purulento pela
uretra. Nas mulheres os sintomas podem ser suaves e negligenciados, podem incluir corrimento
purulento pela uretra, ductos para-uretrais, cérvix, vagina ou ânus. Um corrimento esverdeado ou
amarelo do cérvix indicativo de cervicite, deve alertar para a presença de infeção por clamídia ou
gonorreia. Também é frequente a infeção das glândulas de Bartholin, o que pode causar infeções
secundárias, abcessos ou formações císticas que incham e são dolorosas, sendo necessário lancetar e
fazer drenagem. O diagnóstico laboratorial nas mulheres é feito por cultura de corrimento
endocervical, vaginal ou urina. Todos os doentes com gonorreia devem ser testados para outras DST
como clamídia, HIV ou sífilis.
Tratamento: deve ser agressivo para prevenir sequelas. Devido ao aumento de resistências às
quinolonas, estas já não são usadas para tratar esta infeção. Os antibióticos mais usados são
ceftriaxona, cefixima (cefalosporinas 3ª geração) ou ciprofloxacina.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Trata-se da DST mais grave envolvendo o trato genital superior (endométrio, trompas, ovários,
peritoneu pélvico), por disseminação dos patogénios através das mucosas após infeção primária do
cérvix. Os principais organismos responsáveis por DIP são a clamídia e gonorreia mas também podem
ocorrer infeções por estreptococ
O timing da infeção cervical em relação ao ciclo menstrual é importante pois o muco
endocervical resiste à ascensão, especialmente durante a parte do ciclo dominada pela progesterona.
Os ACO mimetizam este efeito, o que explica a sua ação na limitação de DIP.
Fatores de risco: o maior fator de risco é ter tido DIP previamente, também adolescência,
múltiplos parceiros sexuais, não usar preservativo e infeção por um dos organismos causadores. Entre
10-40% das mulheres com clamídia ou gonorreia não tratadas, irão desenvolver DIP. A importância do
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diagnóstico e tratamento precoces são importantes na prevenção de infertilidade e gravidez ectópica.
A infertilidade resulta das cicatrizes nas trompas uterinas e adesões intraperitoneais, ocorrendo em
aproximadamente 15% das doentes após uma salpingite, aumentado para 75% após 3 ou mais
episódios. O risco de gravidez ectópica é 7 a 10x superior em mulheres com história de salpingite.
Diagnóstico: os achados na DIP são normalmente inespecíficos devendo diferenciar-se de
gravidez ectópica, abortamento incompleto, apendicite aguda, abcesso diverticular ou torção anexial.
Podem existir apenas sintomas ligeiros como corrimento vaginal ou sangramento intermitente. Um
corrimento cervical purulento é frequentemente encontrado e os anexos podem tornar-se palpáveis.
Pode ainda haver febre, calafrios e leucocitose. O envolvimento peritoneal pode incluir peri-hepatite
(S. Fitz-Hugh-Curtis), que consiste em fibrose e cicatrizes da superfície anterior do fígado e peritoneu
adjacente, mais provavelmente causado por clamídia. Em casos severos com um ou mais episódios
prévios, podem formar-se abcessos tubo-ovarianos que cursam com febre alta, taquicardia, dor pélvica
e abdominal severa, náuseas e vómitos. Como a DIP não tem sintomas específicos é recomendado
tratamento empírico em mulheres sexualmente ativas que não aparentam outras causas de doença e
que apresentem sensibilidade uterina, ovárica ou do colo do útero, em exame pélvico.
Tratamento: doentes com DIP ligeira ou moderada podem ser tratadas com antibioterapia oral.
A decisão de hospitalização deve ser individualizada e baseada em determinados critérios:
Não se pode excluir emergência cirúrgica (p.ex. apendicite)
Doente grávida
Ausência de resposta a antibioterapia oral
Doente não tolera a terapêutica em ambulatório
Doença severa, náuseas, vómitos ou febre alta
Abcesso tubo-ovárico
A hospitalização permite a administração de elevadas doses de antibiótico intravenoso com
espetro que cubra organismos anaeróbios e aeróbios. Nos casos de abcessos, drenagem cirúrgica ou
histerectomia, dependem da idade e estado reprodutivo da mulher, assim como da resposta a
antibióticos agressivos via parenteral. A rutura de abcessos pode levar a choque séptico com
mortalidade de c. de 10%.
Herpes genital
É causado pela infeção pelo vírus de DNA herpes simples (HSV), que é altamente contagioso. Há
2 tipos de HSV, o HSV1 está mais associado a lesões na mucosa oral (mas também pode causar lesões
genitais), e o HSV2, que causa a maioria das infeções genitais. A presença de um dos tipos não exclui o
risco de contrair o outro.
Diagnóstico: o primeiro episódio, que corresponde a uma primeira infeção de HSV é
normalmente mais severo, sendo as infeções recorrentes mais ligeiras. A primoinfeção é normalmente
acompanhada por sintomas sistémicos incluindo um proeminente síndrome gripal like e mesmo
envolvimento neurológico que ocorre 2 a 3 dias após a infeção. Lesões ulceradas e vesiculares muito
dolorosas aparecem na vulva, vagina, colo do útero ou região peri-anal ou perineal, muitas vezes
estendendo-se para as nádegas. Aparecem cerca de 3 a 7 dias após exposição e normalmente
resolvem em cerca de uma semana. Estas vesículas lisam e evoluem para úlceras rasas e dolorosas
com bordo vermelho. As lesões de herpes simples distinguem-se das úlceras de cancroide, sífilis ou
granuloma inguinal pela sua aparência e extrema fragilidade. A disúria causada por lesões vulvares ou
uretrais e envolvimento da bexiga podem levar a retenção urinária. Depois da primeira infeção, o HSV
migra via fibras nervosas e fica latente no gânglio da raiz dorsal. As recidivas são desencadeadas por
estímulos desconhecidos, no entanto, as lesões são normalmente menos severas, persistem por
menos tempo (2 a 5 dias), podem ser unilaterais (ou bi), apresentando-se como fissuras ou irritação
vulvar, por oposição à aparência vesicular. É menos provável a recidiva de HSV1 do que HSV2. A
maioria das infeções são assintomáticas, a apresentação clássica de vesículas e úlceras ocorre numa
pequena percentagem de mulheres, sendo que a maioria apresenta lesões atípicas como abrasão,
fissuras ou prurido, sem lesões óbvias. O diagnóstico definitivo deve ser confirmado por exame
laboratorial.
Tratamento: a primeira linha são fármacos antivíricos. A medicação oral pode reduzir a carga
vírica e encurtar o curso sintomático da doença, mas não afeta o seu curso a longo prazo. Os
tratamentos para o primeiro episódio de herpes genital incluem aciclovir, famciclovir ou valaciclovir,
durante 7 a 10 dias, mas podem durar mais tempo se as lesões persistirem. Estes fármacos não
diminuem a recidiva. As lesões devem ser mantidas limpas e secas podendo dar-se analgésicos quando
houver dor. Banhos de água quente podem ajudar nos primeiros dias, tal como aplicar lidocaína.
Episódios mais severos podem necessitar de hospitalização para administrar analgesia e antivíricos IV.
As recidivas podem ser tratadas com antivíricos para diminuir a duração do episódio e são mais
efetivos quando usados durante os pródromos ou início do episódio.
Papiloma vírus humano (HPV)
É uma infeção muito frequente que ocorre em c. de 80% das mulheres sexualmente ativas, aos
50 anos. A transmissão ocorre por contacto com pele genital, mucosas ou fluidos corporais infetados
de um parceiro com infeção evidente ou subclínica. O HPV apenas afeta humanos sendo a maioria das
infeções transitórias pois as mulheres resolvem a infeção espontaneamente, capacidade que vai
diminuindo com a idade. Ao contrário de outras DST, as sequelas de infeção por HPV podem levar anos
a desenvolver-se. Já se identificaram mais de 100 subtipos que podem classificar-se em baixo e alto
risco. Os subtipos de baixo risco, como 6 e o 11, são tipicamente associados a condilomas genitais, os
de alto risco como 16, 18, 31, 33, 45, associam-se a displasia e cancro do colo do útero. Os subtipos 16
e 18 juntos são responsáveis por cerca de 2/3 dos casos de cancro do colo do útero.
Condiloma acuminata: são crescimentos macios e carnudos na zona da vulva, vagina, cérvix,
meato uretral, períneo e ânus. Ocasionalmente podem ser visíveis na língua ou cavidade oral. Estas
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lesões são facilmente identificáveis, podem ser únicas ou múltiplas e geralmente dão poucos sintomas.
Como o HPV é disseminado por contacto direto pele com pele, é comum ver lesões simétricas ao longo
da linha média.
O diagnóstico baseia-se no exame físico, podendo ser confirmado por biópsia das verrugas.
Deve ser realizado um exame completo da região genital externa e anal nas consultas de rotina,
ser confundido com as verrugas comuns, o médico deve ser capaz de distinguir estes 2 tipos de lesões
em doentes com alto risco de infeção.
As opções de tratamento disponíveis incluem tratamentos químicos, cauterização ou
tratamento imunológico. Os doentes podem usar podofiloxina e imiquimod (não devem ser usados na
gravidez), enquanto os profissionais podem aplicar ácido tricloroacético, resina de podofilina em
tintura de benzoína, criocirurgia, excisão cirúrgica ou laser e injeções intralesionais de interferão. As
lesões que excedem os 2cm respondem melhor a crioterapia, cauterização ou laser. As lesões são mais
resistentes à terapia em grávidas, doentes com diabetes, fumadoras ou imunodeprimidas. Em doentes
com extensas lesões vaginais ou vulvares é necessário realizar cesariana para evitar lacerações vaginais
e problemas na sutura. A cesariana também diminui a probabilidade de transmissão à criança.
Displasia cervical: a relação entre a infeção por HPV de alto risco, a displasia cervical e o cancro
estão bem estabelecidas. Existe neste momento uma vacina contra o HPV que é quadrivalente,
protegendo contra os genótipos 6, 11, 16, 18 (responsáveis por 90% das verrugas genitais e 70% dos
cancros do colo do útero). Atualmente recomenda-se que todas as raparigas entre os 9 e os 26 anos
sejam imunizadas, no entanto, a vacina é um instrumento de proteção, não um substituto do rastreio.
Sífilis
O organismo que causa a sífilis é o treponema pallidum, uma espiroqueta anaeróbia, virulenta
em humanos, que pode rapidamente invadir a mucosa húmida, pelo que os locais mais comuns de
er são a vulva, vagina e colo do útero. Pode ocorrer difusão
transplacentária durante a gravidez, o que pode resultar em sífilis congénita.
Diagnóstico: pode ser uma doença longa, com vários estadios. A sífilis primária é o primeiro
estadio da doença, que
aproximadamente 10 a 60 dias após a infeção. A úlcera tem aparência firme, dura e perfurada, com
bordos enrolados. Como inicialmente é pequena e não provoca dor, pode passar despercebida ao
exame físico de rotina. Podem ainda estar presentes adenopatias ou outros sintomas sistémicos
suaves. A úlcera cura espontaneamente em 3 a 6 semanas e os testes serológicos neste estadio são
geralmente negativos.
4 a 8 semanas após o aparecimento da úlcera desenvolvem-se manifestações de sífilis
secundária. Este estadio caracteriza-se por rash cutâneo que costuma apresentar-se por lesões
rugosas, vermelhas ou acastanhadas nas palmas das mãos ou plantas dos pés. Outros sintomas
incluem linfadenopatias, febre, dor de cabeça, perda de peso, fadiga, dores musculares e perda de
cabelo irregular. Erupções secundárias altamente infeciosas chamadas zonas mucosas mucocutâneas
ocorrem em c. de 30% dos doentes. Em áreas húmidas do corpo, pápulas podem coalescer formando
condilomas lata que se podem distinguir das verrugas genitais pela sua ampla base e aparência lisa. Em
indivíduos não tratados este estadio resolve espontaneamente em 2 a 6 semanas e a doença entra em
fase latente. Nesta fase os doentes não Têm sinais ou sintomas da doença mas os testes serológicos
são positivos. Na fase tardia ou terciária a transmissão é improvável exceto por transfusão sanguínea
ou transferência placentar. No entanto, desenvolve-se dano severo no SNC ou cardiovascular
juntamente com alterações oftálmicas e auditivas. Lesões granulomatosas, necróticas e destrutivas
chamadas gomas, podem desenvolver-se 1 a 10 anos após a infeção.
O diagnóstico laboratorial é feito por identificação das espiroquetas em M.O. e teste de
anticorpos por fluorescência direta de material de lesões primárias e secundárias ou aspirados
linfocitários. Um diagnóstico presumido por conseguir-se com testes sem trepanossoma, VDRL ou RPR
ou testes com trepanossoma, absorção de anticorpos trepanossoma fluorescentes (FTA-ABS) ou
aglutinação de partículas de trepanossoma palidum (TP-PA). O uso de apenas um dos testes
serológicos é insuficiente. Pode haver falsos positivos de VDRL ou RPR relacionados com outras
condições médicas.
Tratamento: usa-se penicilina G e o doente deve ser seguido por controlo quantitativo de VDRL
e exames aos 3, 6 e 12 meses. Os doentes devem abster-se de relações sexuais até as lesões estarem
completamente curadas.
SIDA
A SIDA é a manifestação avançada da infeção por HIV, um RNA retrovírus que afeta as células th
com marcador CD4 e os monócitos, causando a sua depleção. Foram identificados 2 tipos de HIV, o
HIV1, o mais comum nos EUA e o HIV2, mais comum nos países africanos. A progressão do HIV1 varia
entre indivíduos, para além da depleção de células CD4, também enfraquece a sua função imunitária.
Ambos vírus levam a grave comprometimento do sistema imunitário causando grande vulnerabilidade
a infeções por bactérias, vírus ou parasitas. As 3 principais vias de contágio são contacto sexual íntimo,
uso de agulhas ou derivados sanguíneos contaminados e transmissão perinatal de mãe para filho. A
transmissão durante a gravidez tem vindo a reduzir consideravelmente por aumento dos rastreios no
primeiro trimestre e terapia agressiva ao nascimento. A carga viral é calculada na altura do parto e a
maioria das crianças nasce por cesariana.
A gestão do HIV baseia-se essencialmente na prevenção e uso de fármacos. A prevenção
enfatiza o uso de preservativo e práticas sexuais seguras. A terapêutica farmacológica inclui vários
tipos de fármacos anti HIV que incluem inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos e não
nucleosídeos e inibidores da protease. Não é recomendada monoterapia por desenvolvimento de
resistências, em vez disso, recomenda-se terapia antiretrovírica altamente reativa (HAART), que
consiste no uso de pelo menos 3 agentes farmacológicos.
Outras DST
Granuloma inguinal: causada por transmissão sexual da bactéria Klebsiella granulomatis. As lesões são
vasculares e sangram facilmente ao toque. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por biópsia
das lesões.
Linfogranuloma venereum (LGV): pode apresentar-se como úlceras vaginais e pode ser causada por C.
trachomatis (L1, L2 e L3). Quando transmitido por via vaginal apresenta-se como uma linfadenopatia
inguinal ou femoral. Se for por via anal os sintomas podem ser sangramento anal, corrimento anal
purulento, obstipação ou tenesmo. Muitas vezes, no local de entrada da bactéria formam-se vesículas
ou pápulas anais ou genitais auto-limitadas. A LGV é uma infeção sistémica que, se não tratada, pode
causar infeção secundária rectal ou anal, o que pode levar a fístulas ou abcessos.
Cancróide: caracteriza-se por úlceras genitais que normalmente ocorrem por surtos. 10% dos
indivíduos diagnosticados também estão infetados com HSV ou T. pallidum sendo também um cofator
para a transmissão de HIV. É difícil fazer cultura da bactéria responsável, a Haemophylos decreyi, pelo
que o diagnóstico é essencialmente clínico e confirmado por PCR.
Molluscum contagiosum: infeção vírica altamente contagiosa que pode ser transmitida por via sexual.
Caracteriza-se por pápulas pequenas, não dolorosas, que aparecem na região genital, no seu interior,
ou nas nádegas. Normalmente resolvem espontaneamente em 6 meses a 1 ano. Podem usar-se
fármacos antivíricos ou preparações tópicas para tratar a doença e prevenir a transmissão.

O rastreio de HIV é feito por métodos ELISA de anticorpos anti HIV. Apesar de raros, podem
existir falsos positivos, mais comuns em mulheres nulíparas a tomar ACO pelo que a confirmação se faz
com testes de Western Blot, mais específicos.

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CAPÍTULO 28
UROGINECOLOGIA
Defeitos do pavimento pélvico
O pavimento pélvico contém uma série de estruturas (músculo elevador do anûs, diafragma
urogenital, fáscia endopélvica, ligamentos uretrosagrados e cardinais) que servem de suporte a vários
órgãos: útero, vagina, bexiga, uretra e recto distal.
Prolapso de órgãos pélvicos é um distúrbio em que os órgãos perdem o seu suporte e descaiem
pelo iato urogenital.
Sintomas
(10-15% das mulheres; 30-40% na menopausa)
Podem ser assintomáticos ou apresentr os seguintes sintomas: hesitação, esvaziamento
incompleto, infecções urinárias recurrentes, incontinência urinária (de stress) ou fecal,
dor/desconforto abdominal ou vaginal, sensação de massa, dificuldade em andar, pegar em pesos ou
sentar, dor durante relação sexual, ulceração ou hemorragia e ansiedade. Sintomas que ponham a vida
em risco (obstrução uretral, sepsis, encarcerações, evisceração) são raros.
Exame físico, especialmente: uretra, vaginal (paredes anterior, posterior e paravaginal e apéx),
períneo e esficnter anal (toque rectal importante para distinção entre enterocelo e rectocelo).
Baseado no exame físico, os defeitos do pavimento pélvico podem ser classificados em estadios (de
Baden Walker):
0: Sem prolapso. O colo do útero (ou limite vaginal, nas mulheres histerectomizadas) está posicionado
de acordo com o comprimento da vagina.
I: O prolapso está a mais de 1cm acima do hímen.
II: O prolapso está a 1cm ou menos, do hímen, ou abaixo do hímen.
III: O prolapso está a mais de 1cm abaixo do hímen, mas não a mais do comprimento total da vagina.
IV: Eversão completa
Q-tip test avalia a hipermobilidade da uretra (com a perda de suporte para a bexiga, a
mobilidade da uretra aumenta, causando incontinência urinária). Neste teste um cotonete
estéril lubrificado é colocado na uretra; se, durante a manobra de Valsalva, o cotonete se
, há hipermobilidade da uretar e o teste
é considerado positivo. (Pouca utilidade na prática)
Os graus III e IV podem não apresentar incontinência urinária, existindo compressão total da uretra,
havendo então retenção urinária e risco de hidronefrose e hidroureter, embora estas situações sejam
raras e facilmente confirmadas por ecografia renal.

Diagnósticos diferenciais
Causas ITU
Trauma durante o parto (parto vaginal é o principal factor de risco), aumento crónico da Abcesso das glândulas de parauretrais (assemelha-se a um uretrocistocelo)
pressão intra-abdominal (obesidade, tosse crónica, levantamento de pesos regular), atrofia (causada Fístulas vesicovaginal, uretrovaginal ou ureterovaginal (doentes com história recente de
pelo envelhecimento ou falta de estrogenio). cirurgia ou radiação)

Tipos
Prolapso uterino Tratamento
Prolapso vaginal Tratamento médico: pessários/aneis de suporte 1ª linha e exercícios para fortalecer o
Uretrocelo prolapso da uretra pavimento pélvico (para mulheres com sintomas ligeiros e mulheres que querem ter mais
Cistocelo prolapso da bexiga filhos).
Rectocelo prolapso do recto Tratamento cirurgico inclui: histerectomia, fixação do ligamento sacroespinhoso, colpocleise
Enterocelo prolapso de intestino (completa obliteração do lúmen vaginal).

Avaliação
História clínica

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Incontinência urinária - Stress test (em posição ginecológica e com a bexiga cheia, é pedido à doente que tussa para
verificar se há perda de urina).
Incontinência urinária de urgência / Urgência de micção - Bonney test (após um stress test positivo, a uretra é ligeiramente elevada com o dedo ou um
Há uma desinibição das contracções do detrusor, o que causa um aumento de pressão na instrumento e pede-se novamente à doente para tussir se continuar a haver perda de urina, a
bexiga e perda de urina, sem aumento da pressão intra-abdominal. Não existe causa orgânica cirurgia provavelmente não vai corrigir a incontinência; se deixar de haver perda, a cirurgia pode ser
conhecida, mas sim um componente neurogénico. correctiva).
Pode ocorrer após cirurgia de correcção de incontinência de stress ou após cirurgia pélvica com Testes urodinâmicos
extensa dissecção da bexiga. Medição do volume residual pós-miccional
Urocultura
Incontinência urinária de stress/esforço (a mais prevalente, excepto nos idosos)
Devido à perda de integridade da fáscia endopélvica, o aumento de pressão intra-abdominal
(por exemplo, com a tosse, espirro ou gargalhadas) provoca aumento de pressão sobre a bexiga com Tratamento
perdas involuntárias de urina. Tratamento médico: alteração do estilo de vida: perda de peso, evitar cafeína, evitar esforços,
parar de fumar, evitar obstipação.
Incontinência urinária mista Exercícos para fortalecimento do pavimento pélvico (exercícios de Kegle) podem atingir taxas
Doente apresenta sintomas de urgência e de stress. O tratamento normalmente é direccionado de sucesso até 85%, principalmente na incontinência urinária de stress. Sintomas reaparecem se
para o sintoma que perturba mais o doente. doente parar de fazer os exercícios.
Tratamento comportamental, concebido para doente aumentar controlo sobre a bexiga e
aumentar tempo entre as micções mais usado para urgência miccional ou incontinência mista.
Incontinência por overflow / de estravazamento (mais frequente nos homens)
Farmacológico (geralmente para urgência miccional): inibe a hiperactividade do detrusor
Bexiga não é completamente esvaziada durante a micção por incapacidade de contracção do
anticolinérgicos, ADT
detrusor. A causa pode ser uma obstrução na uretra ou um défice neurológico. As perdas de urina são
Tratamento cirurgico: Colpossuspensão retropúbica e Sling existe o risco de
frequentes e em pouca quantidade e acontecem quando a pressão vesical é superior à da uretra.
apertado, causando retenção urinária.

Infecções do tracto urinário

A maioria das ITUs nas mulheres acontece por contaminaçao bacteriana da uretra por via
ascendente. A grande maioria (90%) é causada pela Escherichia coli, sendo outros agentes possíveis:
Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella e Enterobacter.

História Clínica
Os principais sintomas das ITUs inferiores são a polaquiúria, urgência, noctúria e disúria; as
Avaliação superiores incluem também febre, arrepios e dor nos flancos.
História clínica (incluíndo quantidade de fluídos ingeridos, medicação, etc; grupos de risco:
jovens atletas, grávidas e pós-partos, principalmente se instrumentados)
Exame físico Avaliação
Observação da perda de urina Análise sumária de urina (diagnóstico faz-se por piúria (>10 leucócitos/ml) + bacteriúria)

3 4
- Combur teste
Urocultura (só em casos em que não haja melhoria clínica em 48h ou casos recorrentes)
Tratamento
Os antibióticos mais usados, em esquema de 3 dias,
são: trimetoprim-sulfametoxazole, trimetoprim, ciprofloxacin,
levofloxacin, e gatifloxacin.
Factores de risco para ITUs recorrentes: relações
sexuais frequentes, uso prolongado de espermicidas, uso de
diafragma, novos parceiros sexuais, primeira ITU a uma idade
jovem e história familiar materna de ITUs recorrentes.
Nestes casos, o tratamento passa por antibioterapia
profiláctica ou intermitente com nitrofurantoin, norfloxacin,
ciprofloxacin, trimetoprim, trimetoprim sulfametoxazole.
A recorrência é mais comum na pós-menopausa pelo
estado hipoestrogénico e atrofia genitourinária.
5 1
CAPÍTULO 29
ENDOMETRIOSE
Endometriose: presença de estroma e glândulas do endométrio
em qualquer lugar extra-uterino.
Tal como o endométrio uterino, o tecido ectópico endometrial
responde à flutuação hormonal do ciclo menstrual. Só podemos
fazer diagnóstico definitivo com biópsia. Muitas mulheres são
assintomáticas e confirma-se que têm endometriose ao serem
realizadas cirurgias por outras razões.
7 a 10% das mulheres têm endometriose. Normalmente ocorre
em mulheres em idade reprodutiva e é menos frequentemente
encontrada em mulheres pós-menopáusicas. Ocorre mais
frequentemente em mulheres que nunca tiveram filhos. Alguma
evidência sugere que a endometriose tenha uma componente
genética; mulheres com um parente em 1º grau com
endometriose têm aumentado em 10 vezes o risco de
desenvolver endometriose.
PATOGÉNESE
O mecanismo exacto pelo qual a endometriose se desenvolve não é completamente compreendido.
Existem 3 teorias major:
1. Menstruação retrógrada e implantação: Implantação directa das células endometriais através
de menstruação retrógrada. Este mecanismo é consistente com a ocorrência de endometriose
pélvica e a sua predilecção pelos ovários e peritoneu pélvico, assim como em sítios como uma
incisão abdominal ou uma cicatriz de episiotomia. (Teoria de Sampson)
2. Disseminação linfática e vascular de células endometriais (Teoria de Halban): Sítios distantes
de endometriose podem ser explicados por este processo, tais como gânglios linfáticos,
cavidade pleural e rim.
3. Metaplasia celômica de células multipotenciais na cavidade peritoneal (Teoria de Meyer):
Perante certas condições estas células podem-se desenvolver em tecido endometrial funcional.
Isto pode acontecer em resposta a uma irritação causada por menstruação retrógrada. O
desenvolvimento da endometriose em adolescentes ainda não menstruadas dá credibilidade a
esta teoria.
PATOLOGIA
Na maior parte dos pacientes a endometriose aparece nos ovários e é tipicamente bilateral.
Outras estruturas pélvicas que são mais habitualmente envolvidas são o fundo de saco de Douglas
(particularmente os ligamentos uterosagrado e septo rectovaginal), o ligamento redondo, as trompas
de Falópio e o cólon sigmóide. Em ocasiões raras, endometriose distante é encontrada em cicatrizes
cirúrgicas abdominais, umbigo e vários outros órgãos fora da cavidade pélvica.
A aparência da endometriose varia consideravelmente e inclui as seguintes formas:
1. Pequena (1mm), lesões brancas ou clear
2. Pequena, lesões vermelho-escuro ou castanhas
3. Cistos preenchidos com fluido preenchido com hemossiderina castanho ou vermelho-
escuro (cistos de chocolate)
4. Cúpulas vermelho-escuras ou azuis que podem chegar ao tamanho de 15-20 cm
Fibrose reactiva frequentemente cerca estas lesões o que dá uma aparência enrugada. Doenças
disseminadas mais avançadas podem causar fibrose adicional e resultar em adesões espessas.
SINAIS E SINTOMAS
Mulheres com endometriose demonstram uma grande variedade de sintomas. A natureza e
severidade dos sintomas pode não corresponder quer à localização quer à extensão da doença. A
endometriose pode também ser assintomática. Pensa-se que a dor associada à endometriose dependa
mais da profundidade da invasão dos impantes em vez do número ou extensão superficial dos
mesmos.
Os sintomas clássicos de endometriose incluem a dismenorreia progressiva e dispareunia profunda.
Algumas pacientes podem experienciar desconforto pélvico crónico e incessante juntamente com
dismenorreia e dispareunia. A dor pélvica crónica pode estar relacionada com adesões e cicatrizes
pélvicas encontradas associadas à endometriose.
A dismenorreia causada pela endometriose não está directamente relacionada com a quantidade de
doença visível. Em muitas mulheres com endometriose a dismenorreia piora com o tempo. A
endometriose deve ser considerada como uma possível etiologia em mulheres cuja dismenorreia não
responde a CO ou AINES. Dispareunia é frequentemente associada ao envolvimento de endometriose
no fundo de saco uterosagrado ou posterior profundo. A dispareunia é tipicamente reportada à
penetração profunda, mas não há correlação entre dispareunia e a extensão da endometriose.
A infertilidade é mais frequente nas mulheres com endometriose apesar de não ter sido estabelecida
uma relação de causa e efeito. Com a doença extensa, cicatrizes e adesões pélvicas podem distorcer a
anatomia pélvica e causar infertilidade, porém, a causa de infertilidade em mulheres com
endometriose mínima não é clara. Têm sido implicados prostaglandinas e auto-anticorpos, mas estas
relações continuam por provar. Em alguns casos a infertilidade pode ser a única queixa e a
endometriose é descoberta na avaliação laparoscópica, aquando o estudo da infertilidade. A presença
de endometriose em pacientes inférteis assintomáticos varia entre 30 a 50%.
Outros sintomas menos comuns da endometriose são sintomas gastrointestinais, tais como
sangramento rectal e disquesia, em pacientes com implantes endometriais no intestino; sintomas
urinários, tais como hematúria, em pacientes com implantes endometriais na bexiga ou ureteres.
2 3
Ocasionalmente, podem apresentar-se com abdómen agudo, que pode estar associado à ruptura ou
torsão de um endometrioma.
a
endometriose, mas está frequentemente ausente. O útero pode estar relativamente fixo e retroflexo
na pelve devido às adesões extensas. Os endometriomas ováricos podem ser palpáveis, estando
livremente móveis na pelve, ou aderentes à porção posterior do ligamento largo, parede pélvica lateral
ou fundo-de-saco posterior.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Dependendo dos sintomas, os DDs vão mudando. Em pacientes com dor abdominal crónica,
diagnósticos como doença inflamatória pélvica crónica, aderências pélvicas, disfunção gastrointestinal
e outras etiologias de dor crónica pélvica devem ser consideradas. Em pacientes com dismenorreia,
tanto a primária como secundária devem ser consideradas. Em pacientes com dispareunia, DD incluem
doença inflamatória pélvica crónica, cistos ováricos e retroversões uterinas sintomáticas. Dor
abdominal aguda pode ser causada por ruptura de um endometrioma, assim como por uma gravidez
ectópica, doença inflamatória pélvica aguda, torção anexial e ruptura de um cisto de corpo lúteo ou
neoplasma ovárico.
DIAGNÓSTICO
Muitas mulheres com sintomas de endometriose têm exame pélvico normal. O diagnóstico de
endometriose só pode ser feito por visualização directa durante a laparoscopia ou laparotomia
confirmado por biópsia tecidular. A presença de 2 ou mais das seguintes características histológicas é
usada como critério para o diagnóstico de endometriose por um patologista:
- Epitélio endometrial
- Glândulas endometriais
- Estroma endometrial
- Macrófagos contendo hemossiderina
Como a confirmação tecidular do diagnóstico de endometriose requer um procedimento cirúrgico,
surgiu entretanto uma alternativa não invasiva. Endometriose moderada a severa foi correlacionada
com níveis elevados de CA-125 no soro. No entanto, como estes níveis podem estar elevados em
diversas condições, a sua utilidade clinica é limitada.
Estudos imagiológicos, como ecografia, RMN e TC parecem ser úteis apenas na presença de uma
massa pélvica ou anexial. A ecografia pode ser usada para visualizar endometriomas ováricos que
tipicamente aparecem como cistos contendo ecos homogéneos internos consistentes com sangue
antigo. A RMN pode detectar endometriose profunda, que envolve os ligamentos uterosagrados e
fundo-de-saco, mas falta-lhe sensibilidade para detectar envolvimento rectal.
Uma vez diagnosticada a endometriose, a sua extensão e severidade deve ser documentada. O sistema
de classificação Society for Reproductive
Medicine . Apesar de ter as suas limitações, providencia um sistema uniforme de registo de achados e
comparação de resultados das variadas terapias.
TRATAMENTO
Podemos ter uma atitude expectante, fazer tratamento médico (hormonal), cirúrgico ou uma
combinação dos dois. A escolha da terapia depende das circunstâncias individuais de cada paciente:
- Presença de sintomas e sua severidade
- Localização e severidade da endometriose
- Desejo de uma gravidez futura
Nenhum tratamento oferece a cura definitiva. Histerectomia abdominal total com salpingo-
ovariectomia bilateral está associada a um risco de recorrência dos sintomas de 10% e risco de
endometriose adicional de 4%.
Metas razoáveis na gestão da endometriose: redução da dor pélvica, intervenção cirúrgica mínima e
preservação da fertilidade.
Atitude Expectante
Para pacientes com sintomas mínimos ou inexistentes, que querem engravidar. Como a endometriose
responde aos estrogénios e progesterona, pacientes mais velhas com sintomas leves podem querer
esperar até à diminuição natural dos níveis destas hormonas, que ocorre com a menopausa. É feito
apenas tratamento sintomático com AINES em SOS.
Tratamento Médico
Como o tecido endometrial responde quer a hormonas endógenas quer exógenas, podemos utilizar o
potencial da medicação de provocar atrofia nesses tecidos. Este tratamento é óptimo para pacientes
que estão sintomáticas, têm endometriose além da doença mínima ou desejam engravidar no futuro.
A paciente deve estar ciente que a recorrência após a conclusão da terapêutica é comum e que não
afecta aderências ou fibrose causada pela endometriose. Esta terapia pode muitas vezes ser instituída
empiricamente sem um diagnóstico definitivo de endometriose, se os sintomas forem consistentes
com a doença e o exame físico e hemograma excluírem outras causas.
Devido à facilidade de administração e ao nível relativamente baixo de efeitos secundários, os CO
utilizados juntamente com AINEs são muitas vezes a 1ª linha de tratamento da dor associada à
endometriose. A terapia com contraceptivos orais induz decidualização endometrial. Terapia contínua
com CO também pode ser prescrita para prevenir dismenorreia secundária.
A terapia com progesterona, sob a forma injectável (Acetato de medroxiprogesterona; DMPA; Depo-
Provera®) ou com implantes, suprime a libertação da gonadotrofina e, por sua vez, a produção de
esteróides pelo ovário, afectando também o endométrio ovárico e implantes endométricos. O DMPA
foi associado a um aumento do risco de perda óssea mineral e o seu uso deve ser ponderado tendo em
conta os factores de risco de osteoporose da paciente em causa.
O Danazol (Danatrol®) suprime a LH e FSH. Na ausência da estimulação do LH e FSH, o ovário não
produz mais estrogénio, o que induz amenorreia e atrofia endometrial. Os efeitos secundários que
correm numa minoria dos pacientes estão relacionados às suas propriedades hipoestrogénicas e
androgénicas e incluem acne, manchas e hemorragias, afrontamentos, pele oleosa, crescimento de
pelo facial, diminuição da líbido, vaginite atrófica e engrossamento da voz. Alguns destes efeitos
secundários não se resolvem com a descontinuação da terapia. O metabolismo das lipoproteínas
4 5
também fica alterado, estando significativamente aumentados os níveis de HDL e diminuídos os de
LDL.
Alívio sintomático comparável também pode ser atingido com menos efeitos secundários usando
agonistas da GnRH que fazem uma downregulation da glândula pituitária e causam uma supressão
marcada da LH e FSH. Os efeitos secundários são menos severos comparando com os do Danazol
porque não há um efeito androgénico. No entanto, o efeito hipoestrogénico pode causar
afrontamentos, suores nocturnos e ligeiro aumento do risco de perda de densidade óssea. Se a
paciente desenvolver efeitos secundários durante a toma de agonistas da GnRH, ou se a terapia é
requerida por mais de 6 meses ou se são necessários tratamentos repetidos, devem ser considerados
regimes de add-back, que consistem em baixas doses de CO ou medroxiprogesternona (estrogénios
transdérmicos de baixa dosagem, segundo protocolo do serviço).
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser conservador ou radical.
A cirurgia conservadora inclui a excisão, cauterização ou ablação (por laser ou electrocoagulação) de
lesões endometriais visíveis e preservação do útero e dos outros órgãos reprodutivos de modo a
permitir uma gravidez futura. Muitas vezes é realizada no momento em que é feita a laparoscopia
inicial para estudo da dor ou infertilidade. Se for encontrada uma doença extensa, faz-se a lise de
aderências, remoção de lesões endométricas activas e possivelmente uma reconstrução dos órgãos
reprodutivos. As taxas de sucesso deste tipo de cirurgia parecem correlacionar-se com a severidade da
doença e experiencia do cirurgião. Pode ser instituída terapia médica antes da cirurgia, de modo a
reduzir a quantidade de endometriose, e depois da cirurgia para prevenir recorrências. As taxas de
gravidez dependem da técnica utilizada e extensão da doença.
A cirurgia radical é reservada apenas para aqueles casos em que a doença é tão extensa que o
tratamento médico ou cirurgia conservadora não são viáveis, ou quando a paciente já completou a sua
família e deseja uma terapia definitiva. Faz-se uma histerectomia total abdominal, salpingo-
ovariectomia bilateral, lise de aderências e remoção de implantes endometriais. Um dos ou até os dois
ovários podem ser poupados caso não estejam envolvidos e a endometriose possa ser ressecada
completamente. Aproximadamente um terço das mulheres tratadas conservadoramente vão ter
recorrência da doença e necessitar de uma nova cirurgia dentro de 5 anos. A conservação ovárica na
altura da histerectomia aumenta o risco da recorrência da endometriose. Após ovariectomia bilateral,
pode-se iniciar imediatamente terapia estrogénica, havendo pouco risco de reactivação de doença
residual.
 Anexos Protocolo do Serviço
Tratamento Médico CAPÍTULO 30

DISMENORREIA E DOR PÉLVICA CRÓNICA

Dismenorreia menstruação dolorosa, que impede a mulher de realizar as suas atividades normais.
Pode-se acompanhar de outros sintomas como diarreia, náuseas, vómitos, cefaleias e tonturas.

Dismenorreia secundária Pode ter uma causa identificável

Dismenorreia primária excesso de prostaglandinas que leva à contração excessiva do útero

Dor pélvica crónica dor pélvica não cíclica que dura 6 meses ou mais.

Dismenorreia
Quer a dismenorreia primária quer a secundária são uma fonte de incapacidade para um
significativo número de mulheres em idade reprodutiva.
A incidência de dismenorreia primária é maior entre o final da adolescência e os 20 anos e
diminui com a idade.
A dismenorreia secundária é mais comum nas mulheres mais velhas pois também aumenta a
incidência dos fatores causais.
A fertilidade não tem relação com a dismenorreia primária ou secundária.

Etiologia
A dismenorreia primária é causada pela pelo
endométrio.
o A produção de prostaglandinas no útero é estimulada pela progesterona, atingindo o
pico máximo na ou logo após o início da menstruação.
o Com o início da menstruação, as prostaglandinas formadas são libertadas estimulando o
músculo liso uterino, levando à sua contração intensa.
o
resultando em náuseas, vómitos e diarreia.
o Para além da libertação da prostaglandina prostaglandina E2
no útero, um potente vasodilatador e inibidor da agregação das plaquetas, sendo umas
das causas de menorragia primária.
A dismenorreia secundária é comummente causada por: endometriose, adenomiose
(presença de tecido endometrial dentro do miométrio), aderências, doença inflamatória
pélvica e leiomiomas.

6 1
 História clínica
Queixas de grande fluxo menstrual + dor sugerem alterações uterinas como adenomiose,
leiomioma ou pólipos.
Sensação de peso pélvico ou alterações do contorno abdominal sugerem leiomioma de
grandes dimensões ou neoplasia
Febre + calafrios + mal-estar sugere infeção
Se coexistência de infertilidade endometriose ou doença inflamatória pélvica

Avaliação
Assimetria ou aumento irregular do útero leiomioma ou outras neoplasias (distinguido por
palpação bimanual contorno liso, sólido tipo borracha)
Útero aumentado, simétrico e mole Adenomiose (diagnóstico de exclusão ou
Diagnóstico por exame histológico de uma amostra de histerectomia)
Nódulos dolorosos no fundo-de-saco posterior e redução da mobilidade do útero
Dismenorreia primária: Endometriose
o Dor espasmódica no abdómen inferior, recorrente
Redução da mobilidade do útero - cicatrizes pélvicas por aderências ou inflamação
o No primeiro dia até 3 dias após a menstruação.
O espessamento e sensibilidade das estruturas anexiais causadas por inflamação sugere
Dispareunia sugere uma causa secundária.
causas secundárias.
Se se suspeita de infeção deve-se fazer cultura de células do colo para Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis.
Sintomas Em alguns doentes o diagnóstico final não pode ser feito sem a realização de uma laparoscopia.
Na avaliação do doente com dismenorreia primária o mais importante diagnóstico diferencial é
Dismenorreia primária: o de dismenorreia secundária.
Dor, por vezes difusa ou no abdómen inferior e supra-púbica com irradiação à volta ou no O exame físico em doentes com dismenorreia primária pode ser normal.
dorso.
Em cólica ou semelhante à do trabalho de parto
Tratamento
Náuseas moderadas a severas
Vómitos Dismenorreia primária:
Fadiga o AINES
Dor lombar baixa Ibuprofeno, naproxeno, ácido mefenâmico
Cefaleias o Inibidores da COX-2 (raramente usados devido aos efeitos cardiovasculares e
Por vezes assumem uma posição fetal para aliviar a dor, almofadas de aquecimento ou garrafas gastrointestinais
de água quente para reduzir o desconforto. o Aplicação de calor, exercício, psicoterapia e contracetivos orais
o Neurectomia pré-sagrada (dor severa e incapacitante que não responde à terapêutica
Dismenorreia secundária: anterior; risco de obstipação crónica)
Dor pode-se iniciar antes da hemorragia, piorar durante a menstruação e persistir após esta Dismenorreia secundária:
o Deve-se tratar a causa
terminar.
o Se não for possível uma terapêutica definitiva, deve-se tratar os sintomas com
analgésicos ou modificar os ciclos menstruais.
o Contracetivos orais combinados
Se não pretendem ter filhos ou se não há contraindicações ao seu uso

2 3
 Inibem a ovulação e estabilizam os níveis de estrogénio e progesterona,
resultando na diminuição da produção de prostaglandinas endometriais e
atividade uterina.

Dor pélvica crónica

Dor não cíclica, com duração superior a 6 meses, localizada na pelve, parede abdominal
anterior, abaixo do umbigo, região lumbossagrada ou nas nádegas, de severidade suficiente
para causar incapacidade funcional ou recurso aos cuidados médicos.
Pode ser causada por patologia ginecológica, urinária, gastrointestinal mas também dos ossos
pélvicos, ligamentos, músculos e fáscias.
Por vezes a etiologia não é clara.

Avaliação
Descrição dos sintomas e evolução temporal
História médica prévia, cirúrgica, ginecológica e sexual
História familiar
Habitação do doente, história social e profissional
Distúrbios de sono e sinais de depressão
História de abuso físico e sexual
Exame físico: Pedir que o doente indique com o dedo a localização precisa da dor. Evitar
manobras que causem desconforto.

Muitas das causas de dismenorreia secundária também causam dor pélvica crónica.
Realizar culturas de células do colo se suspeita de infeção.
Pode ser necessário recorrer a exames de imagem e à laparoscopia para estabelecer o
diagnóstico.
Se as causas orgânicas foram descartadas deve-se considerar a hipótese de somatização,
depressão, perturbações do sono e de personalidade.

Condições que aumentam o risco de dor pélvica crónica:

Doença inflamatória pélvica
o 18-35% das mulheres com doença inflamatória pélvica têm dor crónica
o O mecanismo é desconhecido mas pensa-se que pode ser causado por inflamação
crónica, aderências e fatores psicológicos.

4 5
 Estimulação elétrica transcutânea (TENS)
Biofeedback
Síndrome do colón irritável Bloqueios nervosos
o 50-80% das mulheres com dor pélvica crónica Ablação a laser dos ligamentos útero-sagrados
o Dor abdominopélvica durante 12 semanas nos 12 meses anteriores que não são Neurectomia pré-sagrada
explicados por uma doença conhecida tendo 2 das seguintes características: Psicoterapia
Alivia com a defecação
Inicío associado a diarreia ou obstipação
Início associado a alterações da consistência das fezes (aquosas, com muco, Seguimento

o O tratamento depende da queixa predominante: dor, diarreia, obstipação ou diarreia Doentes que tomem ACO devem ser seguidos passados 2 meses e de novo aos 6 meses.
alternada com obstipação. Mesmo que o tratamento tenha sido eficaz, os doentes devem ser seguidos em consultas de
o Patofisiologia: Alterações da motilidade intestinal, hipersensibilidade visceral, fatores rotina periodicamente.
psico-sociais (stress), desequilíbrio de neurotransmissores (serotonina) e infeção.
o A história de abusos físicos ou sexuais na infância está fortemente correlacionado com a
severidade dos sintomas.

Cistite intersticial
o Inflamação crónica da bexiga que se carateriza por:
Dor pélvica
Urgência urinária
Polaquiúria
Dispareunia
o Causada pela rotura da camada de glicosaminoglicanos que reveste a mucosa da bexiga.
o Indicação para cistoscopia

Tratamento
Tratar a causa
Analgésicos
Agonistas GnRH
o Usados no tratamento da endometriose, no alívio dos sintomas de síndrome do cólon
irritável, cistite intersticial e síndrome de congestão pélvica

Sintomas de síndrome do cólon irritável:

o Limitar a cafeína, álcool, gorduras e vegetais que aumentam a produção de gases.
o Identificar casos de intolerância à lactose.
o Obstipação 20 a 30g diários de fibras ou uso de laxantes osmóticos (lactulose).
o Cólicas Uso de antiespasmódicos (diciclomina ou hiosciamina)

Cistite intersticial:
o Modificação da dieta (evitar café, álcool, adoçantes artificiais e alimentos ácidos)
o Agentes intravesicais (Sulfóxido de dimetilo)
o Anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos e polissulfato de pentosano oral.

Histerectomia

6 7
 Secreção de GnRH hipotalâmica
CAPÍTULO 33
A FSH e LH são glicoproteínas secretadas pela hipófise anterior, também de forma pulsátil. A quantidade

CICLOS REPRODUTIVOS secretada depende essencialmente dos níveis de estradiol, progesterona e ainda inibina, activina e folistatina.

Na puberdade inicia-se o ciclo reprodutivo feminino com a menarca (idade média é 12,43 anos) e continua até Quando a mulher se encontra num estado de défice relativo de estrogénio (início da fase folicular), é secretada
pouco antes da menopausa (idade média de 51,4 anos). Contudo, os ciclos só regularizam aproximadamente 3 principalmente FSH. Esta estimula o ovário a produzir estradiol com feedback negativo na hipófise para
anos depois da menarca. Um ciclo normal e regulado dura 28 +/- 7 dias e tem 3 fases distintas: produção de FSH e feedback positivo para aumentar secreção de LH.

Folicular (inicia-se no 1ºdia de menstruação e termina no dia de pico de LH (luteinizing hormone). Secreção de hormonas esteróides ováricas
Segue-se a ovulação 30-36h após o pico de LH. Finalmente, o pico de LH cai e com o aparecimento do corpo
A meio do ciclo há um aumento marcado de LH (consequência do feedback positivo do estradiol) que
lúteo após a ovulação, começa a fase lútea. Tanto a primeira como a ultima fases duram aproximadamente 14
desencadeia a ovulação. Após a ovulação o folículo transforma-se num corpo lúteo que aumenta a produção de
dias e, apesar de o ciclo variar +/-7 dias, esta variação depende essencialmente da fase lútea.
progesterona.
Factores que pode interromper o ciclo reprodutivo: gravidez, lactação, doenças ginecológicas, endócrinas ou de
Nota: Nº de folículos nos ovários: ao nascimento = 1 a 2 milhões; na menarca: 300 a 500 mil diminuição por
outro tipo, factores exógenos como ACO, exercício extenuante, peso em excesso ou em défice e medicação.
processo denominada atrésia. Este continua a ocorrer em cada ciclo menstrual (existe uma população recrutada
1. Eixo hipotálamo-hipófise-ovário de folículos que se vao reduzindo até restar o dominante que sofre ovulação quando há o pico de LH)

As interacções neste eixo dão-se entre o hipotálamo e a O oócito imatira é circundado por uma camada simples de células granulosa, separada por uma membrana
hipófise através da GnRH, a hipófise e os ovários através das basal do estroma ovárico. A maturação
gonadotrofinas FSH e LH, terminando nos ovários com a folicular inicialmente não depende de
produção de estradiol e progesterona (e ainda inibinas A e B) gonadotrofinas.
que podem exercer feedback positivo (principalmente
As células da granulosa proliferam em
estradiol) na hipófise e negativo também na hipófise e no
múltiplas camadas e as células de estroma
hipotálamo.
circundantes diferenciam-se nas células da

Secreção de GnRH hipotalâmica Teca produtoras de androgénios que vão

ser substrato para a produção de estrona e
A GnRH é secretada de forma pulsátil (intervalos de 1 a 4 estradiol nas células foliculares.
horas) no núcleo arqueado do hipotálamo e chega à hipófise
A produção de estrogénios depende então
via circulação porta hipotálamo-hipófise. Tem semi-vida de 2
das células da teca e das da granulosa como
a 4 minutos, não podendo, assim, ser medida directamente,
representado na figura 33.2. A FSH liga-se às
sendo através da medição dos pulsos de LH que podemos
células da granulosa levando à proliferação
determinar a secreção de GnRH. A sua produção é estimulada
celular e ao aumento da afinidade de FSH,
por vários neurotransmissores e catecolaminas e pela
aumentando a produção de estradiol no
pulsatilidade intrínseca dos neurónios produtores de GnRH.
folículos que estimula a produção de

1 2
receptores LH em ambos os tipos de célula, aumentando também a produção de androgénios nas células da 2ª Fase: Ovulação
teca, aumentando o substrato para produção de mais estradiol. Este aumento de estrogénios vai levar a um
feedback negativo e diminuição de produção de FSH e LH. Desta forma, vários folículos vão sofrendo atresia por 1º À medida que o folículo dominante vai produzindo estradiol vai haver feedback positivo e aumento marcado

falta de estimulação gonadotrófica, sobrevivendo os folículos com mais receptores LH e FSH (melhor e maior de LH até se atingir o pico máximo que provoca a ovulação.

A subida de LH ocorre aproximadamente ao 11-13º dia, 30-36h antes da ovulação e o pico atinge-se 10-12h
folículo dominante vai levar ao feedback positivo e pico de LH - ovulação. antes. Esta estimulação gonadotrófica vai desencadear um shift nas células da granulosa e da teca que passam a
produzir predominantemente progesterona em vez de estrogénio.

Com a ovulação completa se a primeira fase da meiose e liberta-se o primeiro corpo polar e o oócito fica em
2. Ciclo reprodutivo
metafase II até haver fecundação.
Compreende as suas três fases menstruação e fase folicular, ovulação e fase lútea, que relativamente ao
2º Existe então expulsão do oócito para fora do folículo e este último é convertido em corpo lúteo.
endométrio são denominadas de proliferativa (folicular) e secretória (lútea), dependendo do ambiente
hormonal. Nota: algumas mulheres sentem uma pontada de dor precisamente na altura da ovulação

1ª Fase: Menstruação e fase folicular 3ª Fase: Fase lútea

Dia 1 do ciclo menstrual = dia 1 da menstruação ocorre menstruação quando não existe fecundação e o corpo Luteinização: aumento dos receptores de LH nas células da Teca e granulosa que, com a subida e pico de LH, à
lúteo sofre involução e existe uma descida de progesterona e estrogénio. Esta descida hormonal acompanhada conversão da maquinaria enzimática para produzir e secretar progesterona (mas mantendo-se a produção de
da estimulação da musculatura uterina pelas prostaglandinas (existentes no endométrio secretor e no sangue estrogénios) período em que predomina a sua acção hormona.
menstrual) levam à isquemia e contracção uterinas, que culminam na expulsão do produto menstrual. O
A progesterona crescente (originária do corpo lúteo após a ovulação) vai exercer feedback negativo e suprimir
aumento do estrogénio durante a fase folicular leva à cicatrização uterina e cessação da menstruação.
a secreção de LH e FSH durante a fase lútea. O pico de progesterona ocorre 3 dias após a ovulação.
Uma menstruação normal dura 3 a 7 dias, em que uma mulher perde entre 20 a 60 mL de sangue escuro não
A vida média do corpo lúteo é de 9 a 11 dias após a ovulação se não se der concepção, sofrendo involução e
coagulado. O produto menstrual é composto por sangue e descamação de tecidos endometriais superficiais.
deixando de exercer feedback negativo, voltando a FSH a subir e a iniciar-se um novo ciclo após a menstruação.
1º Os níveis mais baixos de estrogénio, LH e progesterona são atingidos no final da fase lútea, levando ao
Se houver fecundação, o zigoto começa a produzir -hCG que exerce efeito estimulante no corpo lúteo e
aumento da FSH recruta de novos folículos (novos folículos já começaram a crescer durante menstruação).
permite a sua manutenção por mais 6 a 7 semanas mantendo-se a produção de progesterona (muito
2º Os níveis de estrogénio voltam a subir no início da fase folicular e, por feedback negativo, a FSH diminui. importante no início da gravidez) sendo, posteriormente a esteroidogénese mantida pela placenta, pelas 9 10
semanas.
3º Com a descida de FSH, apenas os folículos com maior número de células da granulosa, receptores FSH e
maior produção de estradiol se vão mantendo até restar um único folículo folículo dominante; sendo que os Corpo lúteo: aproximadamente 2,5 cm, cor
restantes sofrem atresia. amarela que vai desvanecendo e tornando-se
branca após uns meses, até se tornar um vestígio
4º Esta fase acaba ao 14º dia com a ovulação.
branco fibroso corpous albicans.

3 4
 3. Ciclo reprodutivo
Manifestações clinicas das alterações hormonais
As alterações hormonais induzidas pelo eixo hipotálamos-hipófise-ovário e pela surparrenal induzem a
puberdade e as hormonas continuam a exercer o seu efeito até que a mulher entre na menopausa.
As estruturas que sofrem alterações e modificações fisiológicas durante o ciclo reprodutivo por acção hormonal
são:
Endométrio
Durante a menstruação o conteúdo endometrial é expulso na totalidade devido à queda de
progesterona.
Durante a fase folicular o aumento dos estrogénios estimula o crescimento das células endometriais,
aumenta a espessura do estroma, as glândulas endometriais tornam-se alongadas e forma-se o
endométrio proliferativo.
Quando existe o shift para maior produção de progesterona forma-se o endométrio secretório
durante fase lútea. O estroma torna-se edematoso e menos compacto, e os vasos tortuosos e
espessados. As glândulas tornam-se tortuosas e passam a ter material de secreção no lúmen.
Devido à queda de progesterona ocorre menstruação e repete-se o ciclo.
Nota: se os níveis de estrogénio continuarem a subir e não houver ovulação, as glândulas continuam a
alongar e secções do endométrio soltam-se intermitentemente. O que, se combinado com a
progesterona que não baixou, irá permitir a descamação do endométrio, e levar a uma hemorragia
acíclica e que ocorre independentemente do controlo hormonal, por longos períodos de tempo
hemorragia anovulatória.
Endocérvix
No período folicular, sob a influência de estrogénios as glândulas do colo uterino são estimuladas a
produzir grandes quantidades de muco fino, claro e aquoso. A produção deste muco é maxima na
altura da ovulação, permitindo a melhor captura, transporte e armazenando do esperma
fértil.
Após a ovulação, sob o efeito da progesterona o muco torna-se mais espesso e hostil para os
espermatozóides e diminui a quantidade de produção do mesmo.
Isto permite o uso do método anticoncepcional de monitorização do muco pouco eficaz
Mama
A exposição a estrogénios leva ao desenvolvimento mamário na puberdade, mas durante o ciclo
reprodutivo os efeitos mais marcados ocorrem pela acção da progesterona.
Tanto os elementos ductais, como o mamilo e a areola sofrem alterações devido à progesterona
levando a sintomas pré-mentruais (na fase lútea) como dor, aumento das suas dimensões e
sensibilidade aumentada.
Vagina
Durante a fase folicular, sob o efeito do estrogénio há crescimento do epitélio vaginal e maturação das
células epiteliais superficiais. Durante a estimulação sexual, os estrogénios levam à transudação e
lubrificação vaginal que facilita as relações sexuais.
Durante a fase lútea o epitélio vaginal mantem a espessura mas diminui marcadamente a secreção e
lubrificação.
Hipotálamo
A progesterona tem efeitos termogénicos, levando o hipotálamo, na fase lútea, a aumentar a
temperatura corporal basal em relação à temperatura corporal pré-ovulatória (fase folicular).
Este fenómeno pode ser medido com uso de termómetros especiais mas não se verifica em todas as
mulheres.
período
5 6

CAPÍTULO 34
PUBERDADE
Puberdade é um processo endócrino que envolve a transição física, emocional e sexual da infância
para a fase adulta.
Desenvolvimento Normal da Puberdade
O eixo hipotálamo-hipófise-gónadas (HHG) começa a funcionar durante a vida fetal, mantendo-se
activo nas primeiras semanas após o nascimento, tornando-se depois
quiescente devido ao feedback negativo dos estrogénios. É novamente
activado na puberdade, acionando a produção de GnRH. As gonadotrofinas
controlam a produção de esteroides sexuais pelo ovário, e níveis elevados
provocam as mudanças físicas.
Aos 6-8 anos, ocorre a adrenarca (
suprarrenais), envolvendo a produção de DHEA que se converterá em
androgénios mais potentes (testosterona e dihidrotestosterona).
O processo de maturação sexual secundária requere ~4anos.
a de crescimento
Ovulação. (a telarca normalmente é de mais fácil detecção que a
aceleração no crescimento)
Existe uma forte relação entre a percentagem de gordura e o evento da
puberdade: média-moderada obesidade resulta numa puberdade mais
precoce e por sua vez magras têm uma puberdade tardia.
Os níveis elevados de estrogénio provocam o fecho precoce da placa epifiseal levando a baixa
estatura em adulto. Maior risco de abuso sexual e problemas psicossociais relacionados com o
desenvolvimento sexual precoce. Nalguns casos, este tipo de puberdade precoce resulta de
neoplasmas da haste hipotálamo-hipofise, distinguindo-se por um crescimento sexual mais lento que
o normal apesar do seu início precoce.
Verifica-se um aumento apropriado em gonadotrofinas ou um nível de gonadotrofina estável
na faixa pré-púberes.
Tratamento GnRH-dependente: Agonistas GnRH.
GnRH-Independente (Pseudopuberdade precoce/periférica)
Produção de hormonas sexuais independente da estimulação Hipotalamo-Hipofise.
Causas: Tumores ou cistos ovário, Síndrome McCune-Albright, tumores da SR, iatrogénico.
Tumores como tumor de células da granulosa, teratoma, disgerminoma secretam
directamente androgénios. Ao exame físico é usualmente palpável uma massa pélvica.
Sx McCune-Allbright (displasia policística fibrosa) caracterizada por múltiplas fracturas osseas,
manchas café au lait e puberdade precoce. Menarca precoce pode ser o 1º sinal do síndrome. A sua
etiologia pode estar relacionada com defeito na regulação celular com uma mutação na subunidade
alfa da proteína G, que estimula a formação de cAMP, o que faz com que os tecidos afectados para
funcionar de forma autónoma. Esta mutação faz com que o ovário para produzir estrogénio sem a
necessidade de uma FSH, resultando em precocidade sexual.
Tratamento GnRH-independente: supressão da génese de esteroides gonadal.

Anormalidades do Desenvolvimento da Puberdade

(inclui puberdade precoce, amenorreia primária, maturação sexual tardia e maturação
requere investigação tanto do eixo hipotálamo-hipofise-gonadas como
do tracto reproductivo.
Avaliação inicial com a medição dos níveis das gonadotrofinas da hipófise
(FSH e LH) para distinção de etiologia do eixo ou gonadal.

Puberdade Precoce
Maturação sexual secundária ocorre antes dos 6 (raça negra) - 7 (caucasiana) anos.
Causada tanto pela produção de hormonas sexuais GnRH-dependente ou GnRH independente.

GnRH-Dependente (Verdadeira/Central)
Secundária à activação precoce do eixo HHG. A causa mais comum é idiopática (devido à
activação prematura do núcleo arqueada do hipotálamo). Outras: infecção, inflamação (em que o
inicio e fim do desenvolvimento sexual é abrupto), lesão do SNC.

1 2
 Causas adrenais: Tumores da SR, defeitos de enzima-secreção como a Hiperplasia Congénita Hipergonadismo Hipergonadotrófico
da SR. Estes tumores são raros e secretam obrigatoriamente estrogénio para provocarem maturação
sexual precoce. A disgenesia gonádica ou Síndrome de Turner é a
A forma mais comum de HCSR é a deficiência de 21-hidroxilase com genitália ambígua principal causa de puberdade tardia com .
presente ao nascimento. A administração de estrogénios deve ser iniciada
precoce. Niveis elevados de 17-hidroxiprogesterona são patognomicos. aquando da idade normal para inicio da puberdade, e o
A forma não-clássica (tardia) em que se verifica a incapacidade das SR produzirem quantidade crescimento hormonal deve ser iniciado muito cedo
suficiente de cortisol devido a um bloqueio na conversão de 17-hidroxiprogesterona em (usualmente antes da terapia com estrógenos) e
deoxicortisol, tende a revelar-se na adolescência. Fenótipo semelhante a SOP. agressivamente para normalizar a altura adulta.
Terapeutica médica instituída o mais cedo possível com reposição de O estrogénio é necessário para estimular o
esteroides/mineralocorticoides. desenvolvimento das mamas, maturação do trato
genital e menarca. Estrogénio em baixa dose é usado
Causas Iatrogénicas: (devem sempre ser consideradas em crianças com puberdade para iniciar a maturação sexual secundária, e a dose é
precoce!) ACO, esteroides anabólicos, cremes faciais. aumentada uma vez ocorrida a telarca e menarca. Se
Podem exibir aumento da pigmentação do mamilo e auréola. uma quantidade excessiva de estrogénio é inicialmente
administrada, o fechamento da epífise pode começar, e
O objectivo do tratamento é parar e diminuir a maturação sexual até à idade de puberdade normal, o crescimento dos ossos longos é truncado e altura a
maximizando a estatura em idade adulta. adulta comprometida. Um atraso na administração de
estrogénio pode levar ao desenvolvimento de
osteoporose na adolescência. Progestinas não devem
Puberdade Tardia ser administradas até o paciente atingir o estadio IV
Quando caracteres sexuais secundários não estão presentes Tanner, porque a terapia precoce de progestina pode
até aos 13anos, sem evidência da menarca entre 15-16anos impedir que o peito se desenvolva completamente, resultando assim num contorno anormal (mama
ou quando a menarca não ocorre até 5anos após telarca. tubular).

Hipogonadismo Hipogonadotrófico

A disfunção do núcleo arqueado interrompe o ciclo hormonal entre o hipotálamo e a hipófise, não
ocorrendo secreção de FSH e LH. Consequentemente, os ovários não são estimulados para segregar o
estradiol, e maturação sexual secundária é atrasada.
A causa mais comum deste tipo de puberdade atrasada é constitucional (fisiológica) demora. Outras
causas incluem:
Síndrome de Kallmann, o trato olfatório é hipoplásico e o núcleo arqueado não secreta GnRH.
Doentes com pouco ou nenhum senso de olfato e não sem desenvolvimento da mama. A
maturação sexual secundária pode ser estimulada através da administração de hormonas
exógenas ou pela administração de GnRH pulsátil. As doentes geralmente podem ter a função
reprodutiva normal. A ovulação é induzida pela administração exógena de gonadotropina, e é
administrada progesterona na fase lútea para permitir a implantação do embrião.

3 4
 Anorexia, stress/exercício físico, bulimia, perda de peso. Supressão da gonodotropina com
baixos níveis de estrogénio. Recuperação com a correção da doença subjacente.
CAPÍTULO 35
Craniofaringioma é o tumor mais comum associado a puberdade tardia. Calcificações presentes
em 70%.
AMENORREIA E HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Hiperprolactinemia.
Uso de drogas. AMENORREIA PRIMÁRIA: ausência de menarca aos 13 anos sem desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários ou aos 15 anos com desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Causas Anatómicas AMENORREIA SECUNDÁRIA: ausência de menstruação 3 a 6 meses ou ausência de 3 ciclos menstruais em mulheres
com oligomenorreia (redução da frequência da menstruação com ciclos superiores a 35 dias, mas menos de 6
Agenesia de Müller ou síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, é a causa mais comum de meses).
amenorréia primária em mulheres com desenvolvimento normal da mama.
Hipomenorreia: redução do número de dias da menstruação.
Ausência congénita da vagina e, geralmente, do útero e na trompa de Falópio. A função do ovário é
normal, (os ovários não são derivados de estruturas de Müller) daí que todas as características sexuais Polimenorreia: aumento da frequência da menstruação, menos de 21 dias.
secundárias da puberdade ocorrem no momento apropriado. O exame físico leva ao diagnóstico de
Menorragia: quantidade excessiva de fluxo por um período prolongado e intervalos regulares.
agenesia mülleriano. Anomalias renais (por exemplo, redobramento dos ureteres, rim ferradura, ou
agenesia renal unilateral) ocorrem em 40% a 50% dos casos. Anomalias do esqueleto como escoliose Metrorragia: intervalos irregulares ou hemorragia fora do período menstrual.
ocorrem em 10% a 15% dos casos.
Menometrorragias: hemorragia uterina irregular quem em quantidade quem em intervalos.
Tratamento: métodos não cirúrgicos são 1ª linha (dilatadores) ou recriação cirúrgica da vagina com
uso de enxerto de pele, sendo possível ter relações sexuais. Através de FIV ou mãe de aluguel é As causas de amenorreia dividem-se em:
possível ter filhos biológicos.
Gravidez
Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
A anomalia do trato genital simples é hímen imperfurado. Menarca ocorre no momento apropriado,
Disfunção ovárica
mas porque existe obstrução à passagem do sangue menstrual, não é aparente. Esta condição se
Alteração do trato genital
apresenta com dor na região do útero e um abaulamento e intróito vaginal azulado. Obstrução
prolongada da menstruação pode estar associada a endometriose. 1. Gravidez: causa mais comum de amenorreia que deve ser sempre excluída. Acompanhada de aumento do
Tratamento: Himenotomia é a terapia definitiva. volume mamário, náuseas e vómitos.
(Pode ser confundido com septo vaginal transversal que podem ocorrer ao longo da vagina, em
Diagnóstico de Gravidez ectópica deve ser considerado na presença de teste de gravidez positivo e presença de
qualquer nível e resultar em obstrução ao fluxo da menstruação. Um septo vaginal pode ser ressecado
irregularidades menstruais.
e reparado através de Z-vaginoplastia.)

2. Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise

A secreção de GnRH é pulsátil e regulada pela secreção
catecolaminérgica do SNC e sofre feedback das hormonas sexuais
secretadas pelo ovário.

A alteração da secreção pulsátil de GnRH provoca uma ausência de

estimulação da hipófise anterior que não secreta FSH e LH. Há então
ausência de foliculogénese dependente da estimulação de
estrogénios, de ovulação e de corpo lúteo e consequente ausência
de estimulação e proliferação do endométrio causando amenorreia.

5 1
Para identificar uma possível disfunção hipotálamo-hipófise devem dosear-se as hormonas FSH, LH e prolactina
estando os valores destas diminuídas.
3. Disfunção ovárica
Nesta situação os folículos ováricos estão extintos ou resistentes à
estimulação de FSH e LH libertadas pela hipófise, estando os seus
níveis aumentados pelo mecanismo de feedback. As mulheres
com disfunção ovárica têm sinais e sintomas da deficiência de
estrogénios como amenorreia.
4. Alteração do trato genital
A obstrução do trato genital causa amenorreia mesmo que ocorra ovulação. A maior parte resulta de
malformações congénitas aquando do desenvolvimento dos ductos de Muller.
Amenorreia primária:
Hímen imperfurado (correção cirúrgica)
Ausência de útero ou vagina
Septo vaginal transverso (mesmo com correção cirúrgica, não há recuperação da menstruação e da
fertilidade)
Amenorreia secundária
Sindrome de Asherman (sinequias ou adesões na cavidade uterina)
Curetagem em mulheres com história de abortos (causa sinequias que, se forem ligeiras, podem ser
corrigidas por lise cirúrgica através de histeroscopia)
Tratamento da Amenorreia
O primeiro passo é estabelecer a causa. Depois deve ser feito o (injeção
de 100 mg de progesterona ou de acetato de medroxiprogesterona 5 a 14 dias) para determinar se há níveis
adequados de estrogénios, endométrio e trato genital patente.
Se ocorrer hemorragia após a toma, a etiologia é ausência ou diminuição da ovulação. Se não ocorrer
pensamos numa condição hipoestrogénica ou anatómica como obstrução pelo Sdr. de Asherman.
Hiperprolactinemia: pode dar amenorreia e galactorreia causada por exemplo por adenoma da hipófise. O
tratamento deve ser instituído com cabergolina ou agonistas dopaminérgicos.
2 3
Mulheres em que excluiu gravidez, deve induzir-se ovulação com citrato de clomifeno (doentes com ausência
ou diminuição da ovulação), gonadotrofinas humanas ou GnRH (em doentes com hipogonadismo
hipogonadotrófico).
Mulheres com obstrução do trato genital, o tratamento é essencialmente cirúrgico. Na ausência de útero, a
amenorreia é definitiva. Em mulheres com menopoausa precoce deve ser feita terapia com estrogénios
exógenos.
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: alteração da frequência, duração e quantidade de fluxo menstrual.
Pode estar associada aos ciclos ovulatórios sendo de etiologia orgânica, ou causas anovulatórias constituindo
um diagnóstico de exclusão. Pode estar associada a:
Ciclos ovulatórios: geralmente a causa é orgânica.
Ciclos anovulatórios: não relacionado com o útero. Relação com síndrome dos ovários poliquísticos,
obesidade exógena ou hiperplasia da supra-renal.
Deve suspeitar-se quando há hemorragia vaginal irregular, imprevisível ou ausência de associação aos sinais e
sintomas que acompanham a ovulação (aumento do volume mamário, distensão abdominal, alterações do
Devem ser excluídas causas anatómicas através de uma ecografia pélvica ou sonohisterografia:
Uterinas: pólipos, miomas, carcinoma do endométrio.
Cervicais: neoplasia, pólipo, cervicite, condiloma.
Vaginais: neoplasias, trauma, infeções.
Outras: lesão dos lábios, carúnculo uretral.
NOTA: numa mulher em idade reprodutiva deve excluir-se sempre uma possível complicação da gravidez como
causa da alteração da hemorragia.
Mulheres com ausência ou diminuição da ovulação com hemorragia anormal, têm concentrações de
estrogénios constantes e monocíclicas que estimulam o desenvolvimento e crescimento do endométrio. Na
ausência de ovulação, as alterações induzidas pela progesterona não ocorrem. Inicialmente estas doentes têm
amenorreia devido aos níveis constantes de estrogénios mas, a partir de determinada altura, o crescimento do
endométrio supera o seu suprimento sanguíneo e há hemorragia em quantidade impressível.
Se houver estimulação crónica do endométrio por pequenas quantidades de estrogénios, os episódios de
hemorragia são raros. Se, por outro lado, houver estimulação crónica por grandes quantidades de estrogénios,
os episódios de hemorragia são frequentes.
Defeito da fase lútea
Nesta situação ocorre ovulação mas o corpo lúteo não está desenvolvido para segregar quantidade suficiente de
progesterona para manter o endométrio 13/14 dias e para a gravidez se houver concepção. Há então
encurtamento do ciclo menstrual com menstruação antecipada.
Diagnóstico
Baseado na história clínica e exame físico. Se for inconclusivo a mulher deve fazer o gráfico de temperaturas
corporais basais durante 6/8 semanas para detetar eventuais mudanças que ocorrem com a ovulação. Em casos
de ausência de ovulação e hemorragia anormal deve fazer-se biópsia do endométrio para excluir hiperplasia
endometrial uma vez que a hemorragia anormal provoca estimulação crónica do endométrio pelos
estrogénios. Esta situação aumenta o risco de cancro do endométrio.
Tratamento
A primeira medida é garantir a regularização do endométrio e da menstruação. Deve ser administrado um
progestativo (acetato de medroxiprogesterona) no mínimo 10 dias ou em alternativa contraceptivos orais.
Se o doente tiver um episódio de hemorragia grave deve primeiro ser excluída patologia orgânica e o
tratamento assenta em 2 pilares: controlo do episódio agudo (altas doses de estrogénios e progesterona-
comprimidos orais 4/dia) e prevenção de recorrências.
Se não responder ao tratamento médico deve fazer-se cirurgia:
Ablação endometrial (deve ser sempre excluído primeiro cancro do endométrio)
Histerectomia.
4 1
CAPÍTULO 37
MENOPAUSA
Menopausa
Cessação permanente da menstruação depois da diminuição significativa da produção de estrogénios
pelo ovário. Esta é evidenciada pela inexistência de hemorragia menstrual durante 12 meses
consecutivos.
Atualmente, a mulher passa 1/3 da sua vida na menopausa.
Perimenopausa
Período que antecede a menopausa transição entre os anos reprodutivos e os não reprodutivos -
durante o qual a produção de estrogénios pelo ovário flutua de forma imprevisível.
Climatério
Período de tempo durante o qual as mudanças da menopausa ocorrem.
MENSTRUAÇÃO E MENOPAUSA
Apesar de os gâmetas masculinos serem renovados diariamente, os femininos têm um número fixo
que progressivamente diminui ao longo da vida reprodutiva. Ao nascimento existem
aproximadamente 1 a 2 milhões de oócitos, na puberdade, aproximadamente 400 mil e aos 30 a 35
anos, 100 mil.
A maturação folicular é induzida e estimulada pelas FSH e LH. A FSH liga-se ao seu recetor na
membrana folicular do oócito e estimula a maturação folicular, estimulando a produção de estradiol
(E2), o estrogénio major dos anos reprodutivos. A LH estimula as células da teca à volta do oócito a
produzir androgénios e estrogénios e serve como desencadeador da ovulação.
Com o avançar da idade reprodutiva, os oócitos remanescentes tornam-se cada vez mais resistentes à
FSH. Deste modo, as concentrações plasmáticas de FSH começam a aumentar alguns
anos antes da menopausa (altura em que a FSH é > 30 mLU/Ml).
Idade média da menopausa: 50-52 anos - não é influenciada pela idade da menarca, número de
ovulações e gravidezes, aleitamento ou uso de ACOs, assim como raça, estatuto socioeconómico e
educação e altura. Pode ser afetada pela genética e estilo de vida (mais precoce em desnutridas e
fumadoras).
Falência ovárica prematura
antes dos 40 anos.
Após a menopausa, o ovário não está quiescente. Pela estimulação da LH, as células da teca
produzem hormonas, principalmente testosterona e androestenediona.
A Estrona (E1) é o estrogénio endógeno predominante na pós-menopausa. É chamado de estrogénio
extra-gonadal porque as suas concentrações estão relacionadas diretamente com o peso corporal. A
androstenediona é convertida em estrona proporcionalmente à quantidade de tecido adiposo.
Porque os estrogénios promovem a proliferação endometrial, mulheres obesas pós-menopausa têm
aumento do risco de hiperplasia ou carcinoma endometrial. Contrariamente, mulheres magras têm
maior risco de sintomas menopáusicos.
SINAIS E SINTOMAS DA MENOPAUSA
2 3
Os sintomas podem ser melhorados com terapêutica hormonal, mas a sua necessidade deve ser
estudada conforme os fatores de risco da mulher.
1. Alterações do ciclo menstrual
Ocorre alteração da duração do ciclo - a fase luteínica do ciclo mantém-se constante (13 a 14
dias), pelo que a variação da duração do ciclo faz-se à custa da variação da fase folicular.
Ocorre também diminuição da frequência da ovulação (de 13 a 14 por ano para 3 a 4).
Concomitantemente verifica-se aumento da FSH e LH.
Idade reprodutiva 6 a 10 mIU/mL
Perimenopausa 14 a 24 mil/mL
Menpausa -
2. Calores e Instabilidade Vasomotora
Os hot flushes geralmente ocorrem concomitantemente com as varações do ciclo, sendo a
primeira manifestação da diminuição da função ovárica e constituindo um sintoma vasomotor.
Correspondem a episódios de rubor recorrentes e transitórios (90 segundos), hipersudorese e
sensação de calor na metade superior do tronco e face, por vezes seguidos de arrepios e
sensação de frio (duração total do episódio de 3 min).
Podem estar associados a suores noturnos.
Excluir condições que podem cursar com hot flushes hipertireoidismo, epilepsia, infeções e
certos fármacos.
Sintoma mais frequente/hallmark da perimenopausa.
Podem causar perturbações do sono e alterações na produtividade laboral.
Se não se instituir THS (terapêutica hormonal de substituição), desaparecem espontaneamente
em 2 a 3 anos. Com a THS, resolvem em 3 a 6 semanas.
3. Perturbação do Sono
A diminuição dos níveis de estradiol altera o ciclo do sono: aumento da fase latente com
alterações REM dificuldade em adormecer, associada a um acordar precoce.
Podem levar a irritabilidade, dificuldade de concentração e problemas nas relações
interpessoais. A THS restabelece o ciclo pré-menopausico.
4. Secura vaginal e Atrofia do trato genital
Diminuição da espessura do epitélio vaginal e das secreções cervicais. A mulher experiencia
secura vaginal durante o acto sexual, levando a dispareunia e diminuição do prazer.
Vaginite atrófica também pode estar presente, com prurido e ardor.
Pode ser aliviado por THS ou estrogénios tópicos.
O endométrio também se torna atrófico, resultando em pequenas perdas hemáticas.
Também os tecidos paravaginais que suportam a bexiga e o recto se tornam atróficos.
Combinado com os efeitos da gravidez e parto, resulta em perda de suporte da bexiga (citocelo
ou prolapso vaginal anterior) e recto (rectocelo).
Uretrite atrófica pode ocorrer por atrofia do epitélio do trato urinário, com disúria e urgência
Quando fazer rastreio da densidade óssea antes dos 65 anos?
(aliviados pela THS). A perda de suporte da junção uretrovesical pode resultar em IU de stress.
° História médica de fraturas patológicas
° Baixo peso corporal
5. Alterações do Humor e da Memória
° Causas médicas de perda óssea (fármacos ou doença)
Emoções voláteis, perda de memória, depressão e apatia.
° História familiar de fratura da anca
Pesquisar patologia do sono em comorbilidade (apneia obstrutiva do sono e síndrome das
° Hábitos tabágicos atuais
pernas inquietas).
° Hábitos alcoólicos
° Artrite reumatoide
6. Alterações da Pele, Cabelo e Unhas
A pele fica mais fina, menos elástica e mais suscetível a abrasão e trauma.
Tratamento:
Aumento do pelo facial (a diminuição dos estrogénios leva a menor produção da globulina de
ligação das hormonas esteroides, pelo que existe mais testosterona livre). THS - diminui a perda de massa mineral óssea se iniciada antes ou no início da

Queda de cabelo, com crescimento síncrono, fazendo com que haja alopécia em determinadas menopausa, no entanto, a osteoporose não é uma indicação primária para THS.

alturas autolimitado, não requer tratamento. Suplementação de cálcio (RDA >1200 mg depois dos 50 anos)

Unhas finas e quebradiças. Exercício físico

Vitamina D, se pouca exposição solar/aporte dietético
7. Osteoporose Bifosfonatos inibem a reabsorção óssea pelos osteoclastos ex. risendronato,
A desmineralização óssea ocorre 15 a 20 anos mais cedo nas mulheres. Também pode ocorrer
em mulheres jovens com diminuição da produção de estrogénios (ex: alterações do Moduladores seletivos dos recetores dos estrogénios ligandos dos recetores dos
comportamento alimentar; atletas de alta competição). estrogénios que atuam como tal em alguns tecidos e bloqueiam a sua ação noutros
Recetores dos estrogénios estão presentes nos osteoblastos. ex: tamoxifeno e raloxifeno (antagonistas na mama, mas agonistas no osso).
A densidade óssea diminui a uma taxa de 1-2% por ano na pós-menopausa.

4 5
 8. Alterações lipídicas e risco CV ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA MENOPAUSA
Aumento do colesterol total e LDL
Diminuição do HDL A. Terapia estrogénica
Oral, transdérmica ou tópica.
A THS não deve ser usada com o objetivo primário de proteção CV. -estradiol quando administrado oralmente é oxidado na circulação entero-hepática a
estrona. No entanto, permanece inalterado se administrado por via transdérmica (pode ser
preferida á oral), transbucal, transvaginal (pouco controlo da absorção), IV ou IM (flutuações
FALÊNCIA OVÁRICA PREMATURA imprevisíveis).

B. Terapêutica combinada (estrogénios e progestina)

Diagnóstico deve ser ponderado se:
A administração contínua de estrogénios pode levar a hiperplasia endometrial e risco
Mulher jovem (< 40 anos) aumentado de carcinoma do endométrio. Portanto é essencial a administração de progestina
Calores e outros sintomas de hipoestrogenismo em conjunto com os estrogénios em mulheres que não foram submetidas a histerectomia.
Amenorreia secundária (muitas vezes procurando tratamento para infertilidade)
As progestinas podem ser dadas continuamente em baixas dose ou sequencialmente em doses
Confirmação: FSH > 30 mIU/mL maiores durante 10 a 12 dias em cada mês. Podem ter efeitos adversos intoleráveis, como efeitos
afetivos e aumento de peso (principalmente com o acetato de medroxiprogesterona).

1. Fatores genéticos Dois regimes principais de THS:

Deleção parcial do braço longo do cromossoma X (perda total resulta em falência ovárica desde
1. Estrogénios contínuos + Progestina cíclica
o nascimento, como no síndrome de Turner).
2. Estrogénios + Progestina em baixa dose diariamente
Pesquisa de Síndrome do X frágil risco aumentado de filhos com atraso mental.
Pesquisa de material do cromossoma Y se presente, ooforectomia (risco de neoplasia). Progestinas orais contínuas ou levonorgestrel intrauterino podem ser usados para produzir
atrofia endometrial.
2. Patologias autoimunes

3. Tabagismo
CUIDADOS A TER COM A TERAPÊUTICA HORMONAL DE SUBSTITUIÇÃO
Falência 3 a 5 anos mais cedo. O tabaco leva à metabolização do estradiol em 2-
hidroxiestradiol, uma catecolestrogénio, com efeitos anti-estrogénicos.
Quando comparada com placebo, a associação de estrogénios equinos e doses baixas contínuas de
4. Quimioterapia alquilante acetato de medroxiprogesterona resulta em risco aumentado de EAM, AVC, doença tromboembólica
Afetam a membrana dos folículos ováricos, levando a atrésia folicular e perda da função e cancro da mama, com risco reduzido de cancro coloretal e fraturas da anca.
ovárica. Considerar criopreservação se forem mulheres jovens.
Mulheres que só tomavam estrogénios não mostraram ter aumento do risco de DCV e tiveram
5. Histerectomia diminuição do risco de cancro da mama, quando comparado com a terapêutica combinada.
Menopausa 3 a 5 anos mais cedo. Contudo, se iniciada no início da menopausa, a razão risco/benefício é favorável à sua utilização, com
preferência para a via transdérmica.

Apenas deve ser usada a curto-prazo para alívio sintomático.

6 7
Contraindicações

Hemorragia genital anormal não diagnosticada CAPÍTULO 38

Neoplasia dependente de estrogénios (suspeita ou diagnosticada)
Trombose venosa profunda ativa ou Embolismo pulmonar ou história destas patologias INFERTILIDADE
Doença tromboembólica arterial recente ou ativa (EAM ou AVC)
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Disfunção ou doença hepática
Gravidez (suspeita ou conhecida)
Infertilidade: Incapacidade de um casal conceber após 12 meses de vida sexual contínua e sem
Hipersensibilidade a preparações de THS
recorrência a métodos contracetivos.
História de cancro da mama ou endométrio controverso
Afeta cerca de 15% dos casais em idade reprodutiva, nos EUA.
Fecundabilidade: Probabilidade de alcançar uma gravidez num ciclo menstrual, que num casal
Também existem alternativas à THS: saudável é de 20-25%.
Fecundidade: Probabilidade de obter um nascimento num ciclo menstrual.
° Alterações do estilo de vida (pelo risco aumentado de DCV) - dieta saudável (< 30% de gordura;
rica em cálcio), exercíco regular, manutenção de um peso adequado, evicção tabágica e Após 12 meses sem uso de contracetivos, aproximadamente 50% dos casais irá conceber
limitação do consumo de álcool associados a visitas regulares ao médico espontaneamente, nos 36 meses seguintes.
° Soja e isoflavonas para os sintomas vasomotores, osteoporose e melhoria do perfil lipídico (se Atualmente, 85% dos casais inférteis que se submetem a um tratamento adequado podem
em maiores quantidades) expectar ter um filho. Apesar disto, o tratamento da infertilidade pode ser uma experiencia
° para a depressão e calores complicada para o casal devido ao stress emocional e os custos inerentes ao mesmo.
° Cohosh preto para sintomas vasomotores
° Antidepressivos para os calores
ETIOLOGIA
Contudo, tratamentos naturais não são obrigatoriamente seguros.
Uma conceção bem sucedida requer uma sequência especifica de eventos complexos:
o Ovulação de um oócito competente
o Produção de esperma competente
o Justaposição do esperma com o oócito num trato reprodutivo patente e consequente
fertilização.
o Geração de um embrião viável
o Transporte do embrião na cavidade uterina com implantação do mesmo no endométrio.
Fatores da mulher (65%)
Fatores do homem (20%)
Outras condições (15%)

AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE

As causas mais comuns de infertilidade são geralmente investigadas durante a avaliação inicial
deste problema.
É importante ter em conta que pode estar envolvido mais do que um fator, daí que seja
essencial a colheita de uma história bem detalhada e um exame físico completo para que seja
8 1
possível identificar fatores que possam estar envolvidos na infertilidade do casal, como por
exemplo doenças, medicação, cirurgias major, infeções pélvicas, disfunção sexual e fatores
ambientais.
A altura da avaliação inicial depende principalmente da idade da mulher e dos fatores de risco
de infertilidade do casal.
Uma vez que a fecundidade diminui com a idade materna, as mulheres com mais de 35 anos
podem beneficiar de uma avaliação preliminar 12 meses antes da tentativa de conceção.
OVULAÇÃO
Sintomas associados com a ovulação e produção de progesterona:
o Desconforto pélvico unilateral
o Endurecimento e aumento da tensão mamária
o Diminuição da secreção vaginal
o Inchaço abdominal
o Aumento de peso ligeiro
o Episódios depressivos ocasionais
A progesterona atua no endocervix para converter o fino e transparente muco encocervical
num material viscoso e mucoide. Altera também o centro da termorregulação no SNC,
resultando no aumento da temperatura corporal basal em 0,3ºC
Na ausência de gravidez a involuçãodo corpo luteo está associada com um decréscimo abruto
na produção de progesterona, normalização da temperatura corporal e início da menstruação.
Existem testes que mostram indiretamente a existência de ovulação e podem ajudar a prever o
momento da mesma.
2 3
o Temperatura corporal basal: a medição revela uma curva bifásica característica durante
a maioria dos ciclos ovulatórios. São usados termómetros especiais e a avaliação deve
ser feita ao acordar, antes de qualquer atividade física. A temperatura diminui na altura
da menstruação e aumenta 2 dias após o pico de LH que coincide com a elevação dos
níveis séricos de progesterona. A libertação do oócito ocorre 1 dia antes da primeira
elevação de temperatura e esta mantem-se elevada durante 14 dias.
o Kit de LH urinário: baseia-se na medição do aumento da excreção de LH na urina. A
ovulação ocorre aproximadamente 24h após a evidência do pico de LH. Uma vez que a
secreção de LH é pulsátil, um pico desta pode passar despercebido se o teste for
realizado apenas uma vez por dia.
o Progesterona sérica: um valor superior a 3 ng/mL implica ovulação.
o Resposta endometrial à progesterona
o Biópsia endometrial na fase lútea: não é feita por rotina, até porque não permite
distinguir uma mulher fértil de uma não fértil.
Se se verificar oligo-ovulação (ovulações esporádicas e imprevisíveis) ou anovulação, estão
indicados outros testes a fim de determinar a sua causa.
Uma causa frequente de disfunção ovárica é o Síndrome do ovário poliquístico.
A amenorreia também pode ser um dos sinais de infertilidade e geralmente significa
anovulação. Outras causas de amenorreia podem ser gravidez, falência ovárica, disfunção
hipotalâmica ou obstrução do trato reprodutor.
Deve avaliar-se os níveis séricos de hCG, TSH, PRL, testosterona total, DHEA-S, FSH, LH e
estradiol.
FATORES ANATÓMICOS
Útero: anormalidades neste órgão geralmente não são suficientes para causar infertilidade,
estando mais associadas a abortos. Ainda assim, é importante avaliar o útero principalmente se
já houver história de hemorragias anormais, abortos, gravidez pré-termo ou cirurgia uterina
prévia. As alterações passíveis de ser encontradas são os leiomiomas, pólipos endometriais,
adesões intrauterinas ou anomalias congénitas.
 Trompas de Falópio: Podem ser avaliadas por histerosalpingografia ou laparoscopia. A cavidade
uterina deve estar macia e simétrica. A presença de irregularidades ou indentações sugerem a
presença de leiomiomas, pólipos ou adesões. Os 2/3 proximais da trompa devem estar finas e o
1/3 distal dilatado porque consiste na ampola.
Adesões pélvicas que atinjam as trompas de Falópio podem causar infeções podendo resultar
em obstrução das mesmas. As infeções mais comuns são por Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhea.
A histerosalpingografia é capaz de detetar cerca de 70% das anomalias anatómicas do trato
genital.
INFERTILIDADE MASCULINA
Uma vez que é uma situação comum está também indicada uma análise ao sémen na avaliação
inicial. Esta análise é feita pela colheita por masturbação após 2-3 de abstinência, uma vez que
ejaculações frequentes podem reduzir a concentração
de esperma.
A avaliação do material colhido deve ser feita dentro
de 1 hora e analisa a quantidade e qualidade do fluido
seminal e a concentração, mobilidade e morfologia do
esperma.
Uma análise normal do esperma exclui a causa
masculina para infertilidade em mais de 90% das vezes.
Se o resultado for anormal, as análises devem ser repetidas dentro de 1-2 semanas.
A infertilidade masculina pode ser a apresentação de uma situação mais grave como por
exemplo cancro testicular ou hipofisário.
Problemas na espermatogénese são uma causa major de infertilidade.
A produção de esperma demora cerca de 70 dias, ou seja, uma análise do esperma reflecte
eventos que ocorreram cerca de 2 meses antes da colheita.
Outras formas de avaliação da infertilidade masculina incluem testes endócrinos e genéticos,
que devem ser feitos em casos de oligo- ou azoospermia.
INFERTILIDADE INEXPLICADA
Ocorre cerca de 15% das vezes.
4 5
TRATAMENTO
O tratamento do casal infértil envolve uma sequência de procedimentos que se inicia
normalmente por uma abordagem mais conservativa e só depois com terapêuticas mais
agressivas com estimulação ovárica, inseminações e FIV.
O tratamento cirúrgico pode estar indicado, por exemplo, no caso de uma mulher com dor
pélvica e infertilidade na tentativa de avaliar a infertilidade de uma perspetiva anatómica, para
desobstruir uma trompa de Falópio ou para remoção de massas uterinas (leiomiomas, pólipos,
adesões ou septos).
ESTIMULAÇÃO OVÁRICA
Indicada nas mulheres com ano- ou oligoovulação
Caso se verifique alguma condição prévia que afete a ovulação como disfunção tireoideia,
hiperprolactinemia, SOPC e níveis elevados de stress, esta deve ser tratada primeiro.
1. Citrato de Clomifeno
o Fármaco mais comumente usado. É um modulador seletivo dos recetores de
estrogénio do complexo hipotálamo-hipófise, resultando num efeito anti
estrogénico que estimula a libertação de gonadotrofinas hipofisárias,
culminando na estimulação do desenvolvimento do folículo nos ovários .
o É administrado durante 5 dias na fase folicular do ciclo.
o Caso não haja ovulação, aumenta-se a dose no ciclo seguinte.
o Caso a mulher tenha disfunção ovárica associada a oligomenorreia, pode não
ter cataménios regulares pelo que se recomenda uma indução do mesmo com
recorrência a progesterona de modo a que se possa depois instituir o clomifeno.
o Com o uso do clomifeno, a ovulação pode ocorrer entre o 5º e o 12º dia após a
última toma e esta pode ser monitorizada de diversas formas:
A. Kits de LH urinário
B. Eco transvaginal que pode identificar um folículo em desenvolvimento.
Caso seja identificado um folículo maduro (>18mm) é administrada um
injeção de hCG para estimular a ovulação.
C. Níveis séricos de progesterona usado no caso do casal que prefere ter
relações regulares no meio do ciclo.
o O uso deste medicamento está associado a um maior risco de gestações
múltiplas, hiperestimulação ou formação de cistos.
2. Hiperestimulação ovárica controlada
 o Tem como objetivo atingir uma ovulação monofolicular numa mulher
anovulatória que não responde ao clomifeno
o A dose utilizada é ajustada à idade da mulher, peso, diagnóstico de infertilidade
e resposta a tratamentos anteriores.
o Este tratamento é mais potente que o clomifeno, daí que seja necessário um
controlo mais rigoroso da ovulação através de ecos transvaginais e medição de
estradiol sérico.
o Quando se identifica um folículo maduro (>18mm na eco, ou estradiol >200
pg/mL) procede-se para a injeção de hCG para estimular a ovulação.
o Têm como reações adversas lo síndrome da hiperestimulação ovárica, gestação
múltipla, e gravidez ectópica.
gravidez. Caso a gestação ocorra esta suplementação é continuada até às 10 sem de
gravidez.
o Indicações: Ausência ou obstrução das trompas, esterilização das trompas, falência da
cirurgia para tentativa de restituir a patência das trompas, aderências pélvicas graves,
endometriose severa, resposta à estimulação ovárica pobre, oligoovulação, infertilidade
masculina grave, infertilidade inexplicada ou falência de tratamentos menos agressivos.
o O sucesso deste procedimento depende da etiologia da infertilidade e da idade
materna.
o A probabilidade de conceção com um ciclo de FIV depende do número e qualidade de
embriões transferidos e pode atingir os 40-50%, com um risco de gestação múltipla e
risco de aborto espontâneo (15%)

Inseminação intra-uterina

Antes da execução desta técnica é recolhida uma amostra de esperma ejaculado e lavado para
remoção de prostaglandinas, bactérias e proteínas com posterior suspensão num meio
adequado.
A inseminação é feita com a ajuda de um espéculo e deposição da amostra na cavidade uterina
coma ajuda de um cateter flexível.
É necessário que haja uma contagem de espermatozoides móveis total superior a 1 milhão.
Este método é particularmente eficaz nos casos de infertilidade masculina ligeira.

Técnicas de reprodução assistida

Inclui todas as técnicas que envolvem manipulação de gametas, zigotos ou embriões.

1. FIV
o Inclui estimulação ovárica com produção de múltiplos folículos, remoção dos oócitos
dos ovários, fertilização dos mesmos in vitro num laboratório, incubação do embrião no
laboratório e transferência deste para o útero da mulher.
o As medicações necessárias para este procedimento são gonadotrofinas para estimular
os ovários, análogo da GRH para prevenir ovulação prematura e hCG para iniciar a
maturação final do oócito após a sua extração do ovário.
o Esta técnica exige também uma monitorização cuidada com eco transvaginal e medição
do estradiol sérico.
o
juntos com um ovócito único ou através de injeção intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI).
o Após a extração do ovócito deve ser administrada à mulher um suplemento diário de
progesterona para que o endométrio fique preparado para suportar uma potencial

6 7
 Doentes com PMDD devem ser avaliados para excluir outras patologias. Podem fazer-se
contagens celulas sanguíneas e avaliar os níveis da hormona tiroideia pois a patologia da tiroide e anemia são
CAPÍTULO 39 relativamente comuns em mulheres jovens menstruadas. Contudo, não há evidência de que estas patologias tenham
incidência aumentada em doentes com PMS OU PMDD.
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL

Síndrome pré-menstrual (PMS) é um grupo de mudanças físicas, de humor e comportamento que ocorrem
de forma regular e cíclica e em relação à fase lútea do ciclo menstrual e que interfere com alguns aspetos da vida da
doente. De acordo com os critérios de diagnóstico para Doença/Desordem Disforia Pré-menstrual (Prementrual
Dysphoric Disorder - PMDD) tem de estar presentes pelo menos um dos seguintes sintomas: depressão do humor,
ansiedade, irritabilidade, anedonia.

INCIDÊNCIA

75% a 85% das mulheres tem PMS. PMS e PMDD podem começar com a menarca ou aparecer mais tarde na vida da
mulher.

SINTOMAS

De entre os sintomas somáticos, apresentam-se como mais

comuns inchaço abdominal e fadiga. Outros sintomas
incluem mastodinia, cefaleias, acne, problemas digestivos,
tontura, sensibilidade a estímulos externos e hot flushes. O TRATAMENTO
sintoma de comportamento mais comum é a labilidade
emocional. O tratamento não farmacológico passa por uma dieta mais saudável, preferindo alimentos frescos em detrimento a
comida processada. Deve aconselhar-se as doentes a aumentar o consumo de frutas e vegetais e minimizar a
ingestão de açúcares refinados e gorduras. A redução do consumo a cafeina e álcool pode reduzir os níveis de
ansiedade.
ETIOLOGIA
Outras intervenções no estilo de vida como o exercício aeróbico e a suplementação com carbonato de cálcio e
Atualmente, há dados que suportam a teoria da
magnésio demonstraram melhoria significativa dos sintomas.
desregulação serotoninérgica como base para PMDD.
No que toca ao tratamento farmacológico, os AINEs tem-se demonstrado uteis no controlo de dismenorreia,
mastodinia e edema dos membros inferiores.
DIAGNÓSTICO
Visto que os sintomas estão associados a ciclos ovulatórios, a supressão da ovulação é benéfica em algumas doentes
Porque a etiologia da PMS e PMDD não é clara, não com PMS e pode ser conseguida através do uso de ACO, danazol ou agonistas GnRH. ACO são a primeira escolha em
existem disponíveis exames físicos específicos ou doentes que requerem contraceção. Contudo, algumas doentes referem que os sintomas pioram com a toma de
marcadores laboratoriais que confirmem o seu ACO.
diagnóstico. Atualmente, o diagnostico definitivo prende-
O tratamento médico de PMDD difere do de PMS. O tratamento gold-standard para PMDD passa por SSRI
se com a documentação que a doente (diários) tem, onde
(fluoxetina, sertralina, paroxetina de libertação controlada ou drosperinone). SSRIs são eficazes quando usados de
se possam relacionar sintomas com a fase lútea.
foram contínua (diariamente) ou intermitente (durante a fase lútea 14 dias antes da menstruação). Algumas
Atenção: A síndrome do colon irritável e a depressão major podem piorar durante a fase lútea. É importante fazer a doentes com PMDD referem melhorias logo no primeiro ciclo após o inicio do tratamento, o que suporta a diferença
diagnóstico diferencial com PMDD. entre PMDD e a depressão major que leva algumas semanas até haver melhorias.

1 2
 Sintomas
CAPÍTULO 44 1. Hemorragia
Apresentação mais comum e mais vezes sob a forma de menorragia (perda sanguínea
LEIOMIOMAS UTERINOS E NEOPLASIAS menstrual >80 mL).
Possíveis mecanismos:
° Alteração da função contrátil normal do miométrio que compromete as pequenas
Leiomiomas uterinos/ fibromiomas: artérias que irrigam o endométrio
° Incapacidade do endométrio para responder às fases menstruais normais, contribuindo
Correspondem a proliferações localizadas de células musculares lisas rodeadas por uma para a sua incompleta descamação
pseudocápsula de fibras musculares comprimidas. ° Necrose por pressão do endométrio adjacente, expondo a superfície vascular, que
São mais frequentes na 5ª década de vida. sangra em excesso
São muito prevalentes.
Principalmente presente se o leiomioma for submucoso.
Variam em tamanho (de microscópicos a multinodulares).
Correspondem à indicação mais comum de histerectomia.
2. Anemia ferropénica crónica
Tumores benignos hormono-dependentes (aumento na gravidez e atrofia na menopausa).
Resultado da hemorragia.

3. Pressão/massa pélvica
Classificação (baseada na relação com as camadas do útero) Mais associado a miomas com crescimento lento e progressivo.
Podem ser identificados na palpação bimanual.
Raramente, se causar massa de grandes dimensões (sem outros sintomas) pode levar a
Existem 3 tipos mais comuns: hidronefrose.

° Intramural centrado na camada muscular 4. Sintomas urinários e problemas de defecação

° Subseroso imediatamente abaixo da serosa Se de grandes dimensões.
Pediculado
° Submucoso imediatamente acima do 5. Dismenorreia secundária
endométrio (comumente associado a outros tipos) Pode estar associada ao rápido crescimento do mioma, que pode resultar em áreas de necrose,
Outros: que contribuem para alterações da resposta do miométrio às prostaglandinas.
Ocasionalmente a torsão de um mioma pediculado pode provocar dor aguda.
° Cérvix Dor tipo cólica na linha média pode estar associada a um mioma submucoso pediculado que
° Ligamento largo do útero prolapse progressivamente pelo orifício cervical interno.
° Cavidade peritoneal

A maioria inicialmente desenvolve-se dentro do

miométrio, como intramural. Diagnóstico

Baseado no exame físico e estudos imagiológicos.

Muitas vezes corresponde a um achado incidental.
Ao exame abdominopélvico: massa pélvica, na linha média, grande, móvel, com contornos
irregulares e de qualidade sólida.
Pode ser difícil de distinguir de uma massa anexial sólida.

1 2
O diagnóstico é clínico.
A ecografia pode ser útil na confirmação. 2. Tratamento cirúrgico
A RMN e a TC podem ser usadas quando o mioma for de dimensões tão elevadas que a ° Histeroscopia ressetoscópica pode ser feita resseção histeroscópica de miomas
ultrassonografia não o consiga caracterizar. submucosos, apesar de 20% das doentes, a longo prazo, necessitarem de tratamento
No caso dos miomoas submucosas (e de pólipos) a histerosalpingografia e histeroscopia são as adicional.
melhores técnicas de avaliação. ° Miomectomia a considerar em mulheres que ainda desejam engravidar e cuja
Se a doente tem uma hemorragia uterina irregular e a hipótese de carcinoma endometrial é fertilidade seja comprometida pelos miomas.
considerada, está indicada biópsia do endométrio, independentemente da presença de miomas. Indicações:
Massa pélvica de crescimento rápido

Tratamento Sintomas que não respondem ao tratamento médico

Aumento de mioma assintomático que cause hidronefrose

A maioria não requer tratamento médico ou cirúrgico. Contra-indicações:

O tratamento geralmente é sintomático.
Gravidez
1. Tratamento médico Doença anexial avançada
° Suplementação intermitente com progestina e/ou inibidores da sintétase das Malignidade
prostaglandinas minimizar a hemorragia e dismenorreia secundária Situações em que a enucleação levaria a um compromisso total da função do
Pode ser administrada oralmente, com sistema intrauterino levonorgestrel ou útero
injeções.
Complicações:
° Suplementação com ferro e vitaminas em doentes com anemia
° Análogos GnRH inibem a produção ovárica de estrogénios e diminuem o tamanho do Perda sanguínea excessiva intraoperatória
mioma em 40 a 60%. Por vezes usado antes de uma histerectomia planeada para Hemorragia, infeção e adesões pós-operatórias
diminuir a perda sanguínea e a dificuldade do procedimento. Pode também ser usado
Dentro de 20 anos, ¼ das mulheres necessitarão de histerectomia por recorrência dos
como terapêutica temporária até ocorrer a menopausa natural. Até máximo de 6 meses
sintomas.
(risco de perda óssea).
° AINEs e Antifibrinolíticos controverso ° Histerectomia
° Inibidores da aromatase em estudo Tratamento definitivo apenas de mulheres sintomáticas que não desejam engravidar.
° Danazol diminui a produção de estrogénios
° Ulipristal anti-prostaglandinas 3. Outros
° Miólise
Pode ser ineficaz em miomas intramurais ou submucosos que distorçam a cavidade uterina.
Se for eficiente, manter até à menopausa.

3 4
 ° Embolização das artérias uterinas alternativa viável à mimectomia e histerectomia em A miomectomia durante a gravidez deve ser limitada a miomas com um pedículo discreto que pode
doentes selecionadas. O procedimento consiste numa cateterização seletiva das artérias ser facilmente clampado e retirado.
uterinas com embolização, causando enfarte do mioma.
Se for necessário retirar um mioma através da cavidade endometrial, está recomendado parto por
Complicações:
cesariana.
° dor
° infeções
° passagem do mioma necrótico pelo cérvix
Leiomiossarcoma
Contra-indicação:
Neoplasia rara do músculo liso uterino. Pensa-se não resultar de uma degeneração dos fibromiomas,
° mulheres com planos de engravidar mas antes de uma neoplasia de novo.
° MRI-guided focused ultrasound surgery
É mais típico nas mulheres pós-menopausa que se apresentam com massas uterinas de rápido
crescimento, hemorragia pós-menopausa, corrimento vaginal anormal ou dor pélvica.

Efeitos dos leiomiomas na gravidez

Os leiomiomas estão associados a infertilidade.

Contudo, se de pequenas dimensões, a gravidez pode decorrer dentro da normalidade.

Se múltiplos ou de grandes dimensões:

° Aumento da taxa de parto pre-termo

° Anomalias do crescimento fetal
° Apresentações desfavoráveis
° Dor pélvica
° Trabalho de parto anormal
° Parto por cesariana
° Hemorragia pós-parto.

Podem também causar dor por, durante a gravidez, atingirem dimensões que ultrapassam o
suprimento arterial. Analgésicos e repouso são geralmente suficientes, apesar da miomectomia poder
ser necessária.

O risco de abortamento e parto pré-termo depois de uma miomectomia durante a gravidez é

relativamente elevado, pelo que tocólitos -adrenérgicos profiláticos são usados.

5 6
 o Não permite a resolução do problema mas inibe o desenvolvimento de um novo cisto.
A rotura de um quisto folicular pode causar dor pélvica aguda.
CAPÍTULO 46

PATOLOGIA DO OVÁRIO Quistos do corpo lúteo

Corpo lúteo levemente aumentado:

o Continua a produzir progesterona por mais de 14 dias
Idade pré-menarca: ovários não devem ser palpáveis o Atraso menstrual de dias a semanas
Idade reprodutiva: metade são palpáveis (sendo normais) o Se persistentes: dor no quadrante inferior
Atenção quando os ovários são palpáveis na pós-menopausa o Exame físico: massa anexial grande, mole, cística e sólida
¼ dos tumores ovários em mulheres pós-menopausa são malignos. o Dores no quadrante inferior do abdómen unilaterais, aumento anexial.
CA-125: Marcador sérico para distinguir neoplasias benignas das malignas o Diagnóstico diferencial: gravidez ectópica
o Qualquer aumento em idade pós-menopausa é muito suspeito. o Se persistentes: Contraceptivos orais
Diagnóstico: CA-125 + ecografia Cisto de fase lútea com rápido crescimento:
Caracteristicas a favor de benignidade: na ecografia transvaginal: o Hemorragia espontânea
o Cistos uniloculares simples <10 cm o Pode romper originando dor aguda na fase lútea.
o Se hipovolémia Ressecção cirúrgica
Quistos ováricos funcionais o Dor e hemorragia são autolimitadas
Massa anexial assintomática o Analgésicos
Quando sintomáticos requerem avaliação e tratamento Cisto da teca luteínica:
o Associado a gravidez
Quistos foliculares: o Gravidez múltipla, doença trofoblástica, hCG e clomifeno
o Bilateral
Desenvolvem-se quando há falha da rotura do folículo ovárico durante a maturação folicular.
o Grandes e multicísticos
o Aumento da fase folicular do ciclo amenorreia secundária transitória
o Regridem espontaneamente
o Cisto contém líquido rico em estrogénio (são revestidos por células da granulosa)
Um cisto torna-se clinicamente significativo quando é grande o suficiente para causar dor ou Neoplasias benignas do ovário
esta persiste para além de um intervalo menstrual.
Sintomas: 25% são neoplasias não funcionais.
o Dor abdominal baixa unilateral ligeira a moderada 90% são benignos
o Alterações do intervalo menstrual Na idade pós-menopausa 25% são malignos
Falha na ovulação Sangramento devido à grande quantidade de estradiol Se não respondem aos ACOs em mulheres em idade reprodutiva merecem especial atenção.
produzida no folículo. 3 tipos: Epitelial (maioria), Tumores de células germinativas e de Células do estroma
Este ambiente hormonal e a ausência de ovulação estimula o endométrio e
Neoplasias de células epiteliais benignas
causa sangramento irregular.
Ecografia pélvica: Cisto >5 cm de diâmetro Células epiteliais glandulares
o Cisto simples Tipos mais comuns: seroso, mucinoso e endometrioide
o Unilocular
o Sem septação, tecidos moles ou evidências internas e externas de excrescências. Cistadenoma seroso:
Maioria dos cistos foliculares resolve espontaneamente. Mais comum.
ACO com estrogénio e progesterona inibe a estimulação dos cistos pela gonadotrofina.
70% são benignos

1 2
 Tratamento cirúrgico: Neoplasias benignas das células do estroma
o Risco relativamente elevado de malignidade
Tumores sólidos do estroma dos cordões sexuais
o Doentes jovens com neoplasias pequenas podem fazer cistectomia.
Tumores de células da granulosa/ teca produção de estrogénios: caraterísticas
o Se neoplasia serosa, grande e unilateral, em doentes jovens faz-se ooforectomia
femininizantes.
unilateral com preservação do ovário contralateral para preservar a fertilidade
o Se já não estão em idade reprodutiva ooforectomia + histerectomia Tumores das células de Sertolli/Leydig produzem androgénios: hirsutismo e virilização.
Ambos funcionantes; em todas as idades (incluindo a pediátrica puberdade precoce com
Cistadenoma mucinoso: telarca e hemorragia vaginal)
o Hemorragia vaginal também pode ocorrer em idades pós-menopausa
2º mais comum
Ambos com potencial de malignidade
Taxa de malignidade:15%
Fibroma ovárico: produção de colagénio; meia idade; não secretam esteroides sexuais.
Grandes, alguns preenchem toda a pelve e estendem-se à cavidade abdominal
Septações multiloculares na ecografia
Tratamento cirúrgico Neoplasias benignas:

Mais comuns que as malignas em todos os grupos etários

Neoplasia endometrióide: Risco de malignidade aumenta com a idade
Requerem tratamento cirúrgico pelo risco de malignidade e torção
Maioria são endometriomas tecido glandular endometrial-like
Avaliação por ecografia e técnicas de imagem
Tratamento cirúrgico deve ser conservador nos benignos se desejo de gravidez no
Tumor de células de Brenner: futuro

Incomum;
Tumor sólido
Neoplasias malignas
Grande quantidade de estroma e tecido fibrótico à volta das células epiteliais.
Mulheres mais velhas Mais comuns: 50-60 anos e na raça branca.
Associado a tumor mucinoso Sintomas por vezes confundem-se com patologia benigna.
Raramente maligno o Plenitude abdominal ou distensão
o Dor abdominal ou no dorso
o Diminuição da energia/ letargia
Neoplasias benignas de células germinativas
o Polaquiúria
Teratoma benigno/ quisto dermoide Não há teste de rastreio: doença avançada na altura do diagnóstico
Risco de desenvolver aumenta com a idade
80% na idade reprodutiva (média 30 anos) mas ocorre em todas as idades.
Factores de risco: nuliparidade, infertilidade primária, endometriose, mutação dos genes BRCA-
Contém tecidos de todas as camadas germinativas mas a mais comum é a ectodérmica
1 e BRCA-2, Síndrome de Lynch)
(glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos)
ACOs que impedem a ovulação conferem proteção à ocorrência de cancro do ovário.
Outros constituintes: tecido nervoso, cartilagem, osso, dentes e glândulas intestinais.
Sinais de alarme precoces:
Struma ovarii variante com tecido tiroideu funcionante
o Aumento do tamanho abdominal
Assintomático, massa cística unilateral, móvel e indolor.
o Inchaço abdominal
TAC o Fadiga
Grande risco de torção tratamento cirúrgico o Dor abdominal
o Indigestão

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 o Incapacidade de comer normalmente Síndrome do carcinoma da mama/ovário familiar
o Polaquiúria o > risco
o Obstipação o > bilateralidade (Ca mama)
o Dor nas costas o > jovens (Ca ovário)
o Incontinência urinária de início recente o BRACA-1
o Perda de peso inexplicável HNPCC S. Lynch
o Cancro do cólon, ovário, endométrio e mama
Patogenia e diagnóstico:
o > risco
Extensão direta à cavidade peritoneal (mesmo com lesões pequenas) o Testes de rastreio mais frequentes
o Pode ser a apresentação clínica o Podem beneficiar de salpingo-ooforectomia (diminuição do risco)
CA-125 pode ser usado em casos selecionados para a avaliação: Maioria dos tumores endometrióides são malignos
o Se em mulher pós-menopausa com massa pélvica distinguir se é benigna ou maligna o Achados histológicos são semelhantes ao carcinoma do endométrio
o Se normal não descarta cancro do ovário o Associado frequentemente a endometriose
o Aumentado em leiomiomas uterinos, doença inflamatória pélvica, endometriose,

Carcinoma de células germinativas:

Estadiamento: FIGO:
Mais comum <20 anos
I 1 ovário -fetoproteína Marcadores tumorais
Disgerminoma:
II 1 ou 2 ovários e extensão à pelve
o Unilateral
III Extensão peritoneal, gânglios inguinais ou retroperitonais positivos, limitado à verdadeira pelve o O mais comum em doentes com disgenesia gonadal
o Particularmente radio e quimio-sensível
IV Metástases à distância o Por ocorrer em mulheres jovens faz-se remoção do ovário afetado e mantem-se o
contralateral para preservar a fertilidade (se <10 cm e sem extensão extraovárica)
o Extensão linfática (gânglios pélvicos e paraórticos)
Carcinoma ovárico de células epiteliais: o Se extensão extraovárica salpingo-ooforectomia bilateral + histerectomia + QT
o Bom prognóstico
90% das neoplasias malignas
Teratoma imaturo:
Ovulação repetida associa-se a alterações histológicas das células derivadas do epitélio
o <25 anos
celómico
o Unilaterais
Cistadenocarcinoma seroso: o Sintomatologia precoce devido à necrose e hemorragia (dor)
o Mais comum; 50% deriva de percursores benignos (cistadenoma) o Se limitados ao ovário ooforectomia unilateral
o Multiloculados e com excrescências externas sobre uma cápsula suave; ½ tem corpos de o Tratamento com QT bom prognóstico
psamoma (estruturas laminares calcificadas)
Mais raros: Tumores do seio endodérmico (produtor de AFP) e carcinoma de células
Cistadenocarcinoma mucinoso: -hCG)
o Maioria são unilaterais o Boa resposta à QT + resseção cirúrgica
o Podem ser muito grandes (mais de 20 cm)
o Pode-se estender à cavidade peritoneal Pseudomixoma peritoneal
Maioria são esporádicos Tumores de células estromais
o Pequena percentagem associada a história familiar (1º ou 2º graus) e aparecem mais
cedo na vida Tumores funcionais

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 Tumores de células da granulosa o Carcinoma PRIMÁRIO da trompa de Falópio
o Todas as idades Patologia rara
o Secretam grandes quantidades de estrogénios Na maioria dos casos é um adenocarcinoma
o Em mulheres mais velhas pode causar hiperplasia do endométrio e carcinoma Cerca de 2/3 das doentes que padecem desta neoplasia (menos de 1% de todos
o Mulheres pós-menopausa ou em idade reprodutiva que não desejem mais filhos: os quadros neoplásicos) são pós-menopáusicas
Remoção do útero e dos dois ovários Como a sintomatologia é incipiente durante um período longo de tempo, há
o Mulheres jovens com uma lesão limitada a um ovário com cápsula intacta tendência para o diagnóstico ser formulado em fases tardias de evolução
ooforectomia unilateral A sintomatologia mais comum inclui:
o Recorrências 10 anos depois Hemorragia pós-menopausa
Células de Sertoli-Leydig Corrimento vaginal anormal (por exemplo, corrimento hemático referido
o Raros; como hydrotubae profluens)
o Secretores de testosterona Dor
o Doentes mais velhas Massa pélvica
o Remoção do útero e dos ovários Ascite associada a implantes peritoneais
Outros: Fibromas, tecomas, fibrossarcomas e tecomas malignos. O estadiamento é cirúrgico, à semelhança do cancro do ovário
70% dos doentes encontram-se em estadio I e II, sendo que a sobrevida aos 5
anos é de 35-45%
Outros cancros do ovário
FIGO staging for Primary Tubal Carcinoma
Linfoma: associado a outro linfoma, podendo ser a primeira manifestação deste.
Sarcomas mesodérmicos malignos: Muito agressivos com baixas sobrevidas

Metástases nos ovários:

Tumor de Krukenberg:
o Metastático da mama ou do tracto gastrointestinal.
o Infiltrativo, mucinoso, com células em anel de sinete, bilateral
o Hemorragias uterinas anormais ou virilização Podem produzir estrogénios ou
androgénios
o Sobrevida de doentes com carcinoma metastático no ovário é muito reduzida.

Patologia das trompas de Falópio:

As trompas de Falópio não são palpáveis em situações normais, nem entram no diagnóstico
diferencial de patologia anexial em doentes assintomáticos
o Patologia benigna das trompas e mesosalpinge
Os cistos paraováricos desenvolvem-se na mesosalpinge a partir de vestígios
do ducto de Wolffian, epitélio tubar e inclusões peritoneais; diferenciam-se dos
o Carcinoma METASTÁTICO da trompa de Falópio
cistos paratubares, que são encontrados nas imediações da extremidade
Origem principalmente em cancros do ovário e útero
fimbriada da trompa e são chamados cistos hidáticos de Morgagni. Ambos
Neoplasia mais comum das trompas
são de dimensões reduzidas mas frequentemente sintomáticos.
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o Tratamento das neoplasias do ovário e trompas
O tratamento cirúrgico constitui a primeira linha de tratamento na maioria das
lesões malignas do ovário, usando o princípio da cirurgia citoreductora ou tumor
debulking, que permite reduzir as dimensões do tumor para menos de 1 cm
É importante, no decorrer de uma cirurgia de citoredução, proceder a:
Citologia peritoneal de forma a avaliar a disseminação peritoneal do
tumor; aspirar líquido ascítico e proceder à citologia ou (no caso de não
haver ascite) irrigar a cavidade peritoneal com uma solução salina e
seguidamente aspirar
Inspeção e palpação da lesão de forma a avaliar a sua extensão
Omentectomia parcial
Exame extemporâneo dos gânglios linfáticos pélvicos e peri-aórticos com
eventual biópsia de áreas suspeitas
Em lesões avançadas, é importante recorrer à quimioterapia adjuvante
O follow-up deve ser feito com base em:
História Clínica
Exame Físico
Ecografia e/ou TC
Marcadores tumorais, como o CA-125