ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL
LIVRO CISAM + MEDCURSO
INTRODUÇÃO
O profissional de saúde deve priorizar o aspecto emocional,
ouvindo a parturiente e só realizar intervenções quando
realmente forem necessárias.
Toda intervenção só pode ser realizada quando haja
recomendações baseadas nas evidências científicas.
DIAGNÓSTICO E QUANDO INTERNAR
TRABALHO DE PARTO  Quando está presente
contrações rítmicas, no mínimo 2 de 40 segundos ou 3 de 30
segundos.
Principalmente com a expulsão do tampão mucoso,
amadurecimento e dilatação do colo uterino.
OBS: Muitas vezes o diagnóstico de trabalho de parto é
difícil e algumas gestantes são internadas e, posteriormente,
possuem o diagnóstico de falso trabalho de parto.
PREMONITÓRIO, PRÉ-PARTO OU FASE LATENTE:
 Geralmente nessa etapa que os diagnósticos falsos
de parto são dados
 Nesse período ocorre uma adaptação do polo
proximal fetal ao estreito superior com
estiramentos das articulações da pelve o que
provoca dores lombares e transtornos circulatórios
 Contrações uterinas  Geralmente indolores ou
dolorosas com padrão contrátil irregular
 Possui duração variável
 Apagamento cervical
 Dado em porcentagem
 Nas primíparas geralmente ocorre
primeiro o apagamento para depois
iniciar a dilatação (IMAGEM)
 Nas multíparas o colo se desmancha
concomitante com a dilatação
O momento exato para internação hospitalar para
assistência de um parto normal não é absolutamente claro.
Gestantes em trabalho de parto ativo, em geral com 4-6 cm
de dilatação cervical devem ser internadas.
OBS: Gestantes com menos de 4 cm de dilatação, quando
internadas, aumentam o risco de intervenções obstétricas
como analgesia peridural, administração de ocitocina e
cesariana.
OBS2: Gestantes com bolsa íntegra, colo <4 cm que após
duas horas de internação não tenha mudado e as contrações
uterinas não aumentaram, estando o feto em boas condições
podemos rever o diagnóstico e dar alta para essa paciente.
PERÍODOS CLÍNICOS DO TRABALHO DE PARTO
Os períodos clínicos do parto estudam as alterações
maternas que ocorrem durante o trabalho de parto e as
medidas de diagnóstico e conduta em cada fase do parto.
Clinicamente, excluindo a descrição da fase latente, o
trabalho de parto na fase ativa pode ser dividido em 4
períodos:
1. PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO
 Início do trabalho até a completa
dilatação
2. SEGUNDO PERÍODO: EXPULSÃO
 Entre a dilatação completa e o
desprendimento do feto
3. TERCEIRO PERÍODO: DEQUITAÇÃO
 Entre a expulsão do feto e a expulsão da
placenta
4. QUARTO PERÍODO
 Primeira hora após a expulsão da
placenta
OBS: Não confundir os períodos de parto com os tempos do
mecanismo do parto.
PRIMEIRO PERÍODO DO PARTO: DILATAÇÃO
A primeira fase clínica do trabalho de parto começa quando
são atingidas as contrações uterinas de frequência,
intensidade e duração suficientes para produzir o
apagamento e a dilatação do colo uterino.
Termina quando o colo está totalmente dilatado  10 cm
de dilatação  Dilatação completa.
PODE-SE SEPARAR EM DUAS FASES:
 Até 5cm de dilatação
 Dilatação lenta e com grande variação
de tempo
 Contrações de menor intensidade e
frequência
 Pode variar amplamente de mulher em
mulher
 De 5-10 cm de dilatação
 Rápida dilatação
 Contrações cada vez mais rápidas e
frequentes
 Geralmente não se estende mais que 12
horas na primíparas e 10 horas nas
multíparas
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PROCEDIMENTOS DE ROT INA NA ADMISSÃO
VERIFICAÇÃO DO CARTÃO DE PRÉ-NATAL:
 Documento fundamental e obrigatório da gestante
 Por meio dele podemos avaliar:
 Exames da gestação
 Tipagem sanguínea
 Intercorrências da gravidez
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS DA GESTANTE:
 Pressão
 Temperatura
 FC
 FR
 Peso
SOLICITA EXAMES:
 Teste rápido de VDRL e HIV
OBS: Oferece a gestante um banho de chuveiro com água
morna e com sabonete e depois trocas das vestes por
avental simples.
Após isso, a parturiente é encaminhada para o centro
obstétrico ou centro de parto normal, de acordo com os
protocolos, onde deve ficar por todos os períodos do parto.
ASSISTÊNCIA MULTIPRO FISSIONAL
A assistência ao parto e nascimento de baixo risco que se
mantenha dentro dos limites da normalidade pode ser
realizada tanto por médico obstetra quanto por enfermeira
obstétrica e obstetriz.
A equipe ainda deve ser composta por psicólogos,
assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas e
educadores físicos; que atuarão de acordo com as
necessidades específicas de cada parturiente.
EXAME VAGINAL
O toque vaginal avalia a progressão do apagamento e da
dilatação do colo uterino, a sua orientação (se posterior,
intermediário ou centralizado) e consistência.
Avalia também a progressão da descida do feto (altura da
apresentação), a variedade de posição, sua
proporcionalidade, grau de flexão e presença de
assinclitismo.
Possibilita também a avaliação do estado da bolsa das
águas (se íntegra ou rota).
O número de exames vaginais devem ser limitados ao
estritamente necessários.
O exame vaginal digital em intervalos de quatro horas é
recomendado para avaliação de rotina na segunda fase (>
5cm) do primeiro período do parto em mulheres de risco
habitual.
OBS: Em nenhuma circunstância as mulheres devem ser
coagidas a passar por exames vaginais repetidos ou
frequentes, feitos por vários preceptores ou estudantes.
DIETA
Há um temor a respeito do risco de aspiração do conteúdo
gástrico.
Apesar disso, restringir a ingesta de líquidos e alimentos
durante o trabalho de parto não garante um menor
conteúdo estomacal.
O trabalho de parto requer muita energia, sendo necessário
repor as fontes de energia a fim de garantir o bem-estar
materno e fetal.
No geral, nas gestantes de baixo risco para cesárea,
ingestão de líquidos e alimentos leves durante o trabalho de
parto é recomendada; nas outras gestantes, ficar atento
com o jejum prolongado.
A ingestão de alimentos sólidos pesados deve ser evitada.
A hidratação venosa é indispensável como procedimento de
rotina pela necessidade de correção de anormalidades da
contratilidade, práticas anestésicas e possibilidade de
complicações no parto.
APOIO EMOCIONAL DURANTE O TRABALHO DE
PARTO
Uma parturiente deve ser acompanhada pela pessoa em
quem confia e com quem se sinta à vontade.
A OMS recomenda que a mulher tenha um acompanhante
no parto.
Evidências sugerem que a presença do acompanhante
diminua a duração do trabalho de parto, necessidade de
medicações analgésicas, taxas de parto vaginal operatório
e incidência de cesariana.
OBS: A privacidade da mulher no ambiente durante todo o
trabalho de parto deve ser respeitada, onde o número de
prestadores de serviço deve ser limitado ao mínimo
essencial.
POSIÇÃO E MOVIMENTO
A paciente deve adotar a posição que achar mais
confortável.
Deve-se estimular a deambulação, exercícios respiratórios e
técnicas de relaxamento para a melhor evolução do parto.
Quando deitada, a gestante deve adotar o decúbito
lateral, de preferência o esquerdo.
O decúbito dorsal deve ser evitado pelo risco da síndrome
de hipotensão supina.
Ficar em pé ou em decúbito lateral está associado a uma
maior eficiência das contrações uterinas.
A deambulação e vários tipos de exercícios em posições não
supinas, em média, o trabalho de parto é menos doloroso e
diminui a necessidade de correção da dinâmica uterina.
Por tudo isso, devem ser incentivadas a mobilidade e uma
posição vertical durante o trabalho em mulheres de risco
habitual.
CONTROLE DA DOR
Além do apoio durante o trabalho de parto (o fator mais
importante), existem vários outros métodos para aliviar a
dor do trabalho de parto.
LOUISE CANDIOTTO 2
Assumir a posição que a parturiente deseje, dando ela a
liberdade de adotar a postura desejada ou deambular.
Para muitas mulheres toques, massagens, compressas
quentes, banho de chuveiro ou de imersão diminuem a dor
e são úteis para relaxar.
Também podem ser utilizadas técnicas que concentram a
atenção, como uma respiração ritmada e ofegante, música
e relaxamento, que desviam a atenção da parturiente de
sua dor.
Quando os métodos ao farmacológicos falham no controle
da dor e é desejo da mulher, podem ser utilizados bloqueios
regionais:
 Raquianestesia
 Apenas no período expulsivo  Pois
pode acabar bloqueando a musculatura
 Raquianalgesia com opioides
 Analgesia imediata
 Não induz alterações hemodinâmicas
maternas significativas
 Não interferem negativamente na
dinâmica uterina
 A paciente pode manter-se deambulando
OBS: Na impossibilidade de utilizar-se analgesia peridural,
os opiáceos parenterais, tais como fentanil, diamorfina e
petidina, são opções recomendadas para mulheres grávidas
saudáveis que solicitem alívio da dor durante o trabalho,
dependendo das preferências de mulher.
PARTOS DENTRO DA ÁGUA
Muito em moda nos dias de hoje é a polêmica sobre o
parto dentro d’água.
A imersão em água durante a fase de dilatação
parece diminuir a necessidade de analgesia de parto
e a percepção da dor pela parturiente.
Não foram evidenciados efeitos prejudiciais na
duração do parto, taxas de parto operatório e
repercussões neonatais.
Os efeitos desta prática no período expulsivo não são
tão claros.
AMNIOTOMIA
Rotura intencional das membranas.
Embora a amniotomia precoce reduza a duração do
trabalho de parto, não é possível concluir que a sua
realização de rotina apresente vantagem clara em relação
ao manejo expectante.
Portanto a amniotomia deverá ser espontânea ou protelada
até o final da dilatação.
A amniotomia pode ser aventada quando a dilatação for
menor que 1 cm/2h na correção de discinesia uterina.
Explicar o procedimento e avisar que ele irá diminuir a
duração do trabalho de parto e poderá aumentar a
intensidade da dor nas contrações.
MECÔNIO
Um líquido amniótico tinto de mecônio deve ser considerado
sinal de alerta para sofrimento fetal agudo, e é indicação
de que ausculta dos BCFs seja realizada em intervalos de
15-30 minutos.
OBS: Não existem evidências para recomendar ou não a
cesariana apenas pela eliminação isolada de mecônio
durante o trabalho de parto.
O mecônio espesso tem alta correlação com sofrimento fetal
agudo e com asfixia perinatal, devido à aspiração de
mecônio; e por isso, deve-se assegurar que profissionais
treinados em suporte avançado de vida neonatal estejam
presentes no momento do parto.
MONITORAMENTO DA VIT ALIDADE FETAL
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCFs) deve ser
realizada com um estetoscópio monoauricular (Pinard) ou
por um sonar portátil simples.
Auscultar a cada 30 minutos no primeiro período do
trabalho de parto ativo, e a cada 5 minutos no segundo
período (expulsivo).
Cada ausculta deve durar pelo menos 1 minuto.
Se os BCF não estiver na faixa de normalidade (110-160
bpm), a ausculta deve ser prolongada para cobrir pelo
menos três contrações.
Auscultar durante uma contração uterina e continuar por
pelo menos 30 segundos depois.
Registrar a presença ou ausência de acelerações e
desacelerações.
OBS: A cardiotocografa contínua durante o trabalho de
parto espontâneo não é recomendada para avaliação do
bem-estar fetal.
OCITOCINA
Não deve ser utilizada de rotina.
Só deve ser indicada nos casos de diagnóstico preciso de
hipoatividade uterina.
ANTIESPASMÓSTICOS
O uso de agentes antiespasmódicos para prevenir o
trabalho de parto prolongado ou facilitar a dilatação do
colo NÃO É RECOMENDADO.
OUTROS
Tricotomia  Estudos não mostram benefícios durante o
trabalho de parto, não sendo recomendado na rotina  Se
houver a inconveniência de pelos púbicos para a pratica da
episiotomia pode-se apara-los no trajeto da episiotomia.
Enteróclise  Deve ser evitada  Risco de contaminação
do campo cirúrgico com fezes pastosas, sobretudo quando
o nascimento está previsto para as próximas duas horas.
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SEGUNDO PERÍODO DO P ARTO: EXPULSÃO PROTEÇÃO DO PERÍNEO E EPISIOTOMIA

Período de tempo entre a dilatação cervical completa e o
nascimento.
DIVIDIDO EM DUAS FASES:
 Fase passiva
 Dilatação total do colo sem sensação de
puxo involuntário
 Fase ativa
 Dilatação total do colo, cabeça do bebê
visível, contrações e expulsão com puxos
(esforços maternos) espontâneos
A duração desse segundo período varia de mulher para
mulher.
No primeiro parto geralmente é concluído dentro de 3
horas, enquanto nos trabalhos de parto subsequentes, o
nascimento geralmente é concluído dentro de 2 horas.
POSIÇÃO
As técnicas para reduzir o trauma perineal e facilitar o
parto espontâneo (incluindo massagem perineal, compressas
mornas e proteção do períneo) são recomendadas, com
base nas preferências de cada mulher e nas opções
disponíveis.
O uso rotineiro ou liberal de episiotomia não é
recomendado para mulheres submetidas a parto vaginal
espontâneo  Indicações cada vez mais raras (exemplo:
sofrimento fetal agudo).
Outra maneira bastante adequada de proteção do períneo
é a manobra de Ritgen modificada:
 Consiste na compressão do períneo posterior e
controle da deflexão da cabeça fetal com a mão
oposta, visando evitar a deflexão rápida da
cabeça
 O desprendimento do feto deve ser lento e
controlado, o que evita ou diminui a chance de
traumatismos tanto maternos quanto fetais

A mulher deve ser encorajada a adotar posições verticais

ou qualquer outra posição que ela achar confortável.
Lembrar que posições verticais diminuem a duração do
período expulsivo, causa menor dor e a necessidade de
episiotomia.
As posições mais comumente utilizadas são a de litotomia
(Bonnaire-Bué), com a gestante deitada em decúbito dorsal,
com flexão parcial das coxas sobre o abdome e abdução
dos joelhos (IMAGEM C).
E a posição de Laborie-Duncan, a qual se diferencia pela
flexão exagerada das coxas sobre o abdome, provocando
uma ampliação do estreito inferior e maior facilidade no
desprendimento fetal (IMAGEM B). KRISTELLER
OBS: A parturiente só deverá ser colocada em uma destas Consiste em uma manobra de pressão no fundo do útero
posições no final do período expulsivo, próximo ao durante o período expulsivo.
nascimento.
Esta manobra pode acarretar LESÕES MATERNAS E
FETAIS de monta, entre as quais se descreveu o
descolamento prematuro da placenta e embolia amniótica.
Por isso essa manobra NUNCA deve ter vez na assistência
obstétrica.
Deve-se dar preferência ao fórcipe de alívio ou vácuo
extrator naqueles casos com indicação de abreviar o
segundo período do parto.
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

Na fase ativa, as auscultas dos BCFs devem ser aferidas a

cada 5 minutos antes, durante uma contração uterina e
continuar por pelo menos 30 segundos depois.
PUXOS

Nada de puxos dirigidos.

As parturiente devem ser encorajadas e apoiadas a seguir
sua própria vontade de quando realizar os puxos.

LOUISE CANDIOTTO 4
DESPRENDIMENTO DO CO NCEPTO
Logo após o desprendimento da cabeça, deve-se limpar a
boca e o nariz do feto com gazes ou compressas.
Nos casos que o desprendimento dos ombros não se dá
espontaneamente, a cabeça fetal é segura com ambas as
mãos e tracionada delicadamente para baixo, juntamente
com uma flexão e abdução máxima dos membros inferiores
da parturiente a fim de liberar o ombro anterior; em
seguida, uma leve tração para cima desprenderá o ombro
posterior.
Logo após o desprendimento o recém-nascido deve ser
entregue à sua mãe para estabelecer o contato pele a pele,
se ambos estiverem estáveis clinicamente.
TERCEIRO PERÍODO DO PARTO:
DEQUITAÇÃO/ SCUNDAMENTO
Caracteriza-se pelo deslocamento, descida e fisiológico de tratar o cordão e parece prevenir anemia
desprendimento da placenta e das membranas.
A dequitação fisiológica se da entre 5-10 minutos após
expulsão fetal.
MECANISMOS:
 Baudeloque-Schultze
 É característico da placenta inserida no
fundo uterino quando se forma um
coágulo retroplacentário e o
desprendimento é pela parte fetal em
forma de guarda-chuva
 O sangramento só será visível após
expulsão da placenta
 Ocorre em 75% das vezes
 Baudeloque-Ducan
 Ocorre na placenta inserida na parede
lateral e inicia-se a separação pela sua
borda inferior, exteriorizando-se por
deslizamento
 O sangramento acompanha o
descolamento e continua durante a
descida da placenta.
 Ocorre em 25% dos casos
UTEROTÔNICOS
O uso de uterotônicos para a prevenção da hemorragia
pós-parto (HPP) é recomendado para todos os partos.
A ocitocina (10 UI, IM/IV) é o fármaco uterotônico
recomendado para a prevenção da HPP.
Se a ocitocina não estiver disponível, recomenda-se o uso de
outros uterotônicos injetáveis (ergometrina/
metilergometrina) ou misoprostol oral (600 μg).
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL
O clampeamento tardio, isto é, depois de cessada a
pulsação do cordão, em geral após cerca de 3 a 4 minutos,
não se registram efeitos adversos, além de ser o modo
ferropriva.
Recomenda-se o retardo do pinçamento do cordão umbilical
(não antes de 1 minuto após o nascimento) para melhorar a
saúde materna e infantil e os resultados nutricionais.
OBS: Embora o MS ainda recomenda clampeamento
precoce nocasos de HIV, sífilis e hepatites viras. O
clampeamento tardio poderia ser cogitado naquelas com
carga viral indetectável.
Clampea-se o cordão aproximadamente 10cm de sua
inserção no RN.
Durante um período de tempo após o nascimento, ainda
existe circulação entre o recém-nascido e a placenta através
da veia e das artérias umbilicais e, portanto, o momento do
clampeamento do cordão umbilical terá profundos efeitos
sobre o volume de sangue do recém-nascido após o parto.
Uma forma alternativa de acelerar a dequitação e diminuir,
portanto, a perda sanguínea no pós-parto, é a realização
da drenagem placentária, que consiste em não proceder à
fixação do cordão na extremidade materna após o
clampeamento, para que o sangue da placenta seja
drenado espontaneamente até a dequitação.
Desse modo, a drenagem placentária possibilita a redução
do volume placentário, permitindo a contração uterina de
forma mais eficaz e, consequentemente, a redução no tempo
da dequitação.
TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO UMBILICAL
Apenas recomendado se uma pequena redução de perda
sanguínea (cerca de 11ml) e redução na duração (cerca de
6 minutos) da terceira fase do trabalho de parto sejam
medidas realmente importantes.
A tração intempestiva do cordão umbilical é proscrita 
Risco de rotura do cordão e inversão uterina.
EXTERIORIZAÇÃO DA PLACENTA
Durante sua exteriorização, pode-se impor leve tração e
torção axial da placenta, para auxiliar no seu descolamento
(manobra de Jacob-Dublin). Se necessário, devemos
interferir no processo de secundamento.
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As perdas sanguíneas maternas são constantemente
avaliadas.
Em caso de hemorragia ou retenção placentária, pode ser
indicada a extração manual da placenta, preferentemente
sob anestesia.
Introduz-se a mão na cavidade uterina e procura-se
descolar a placenta pelo seu plano de clivagem.
MASSAGEM UTERINA
Não é recomendada como uma intervenção para prevenir
a hemorragia pós-parto (HPP) em mulheres que receberam
ocitocina profilática.
EXAME DA PLACENTA
Após a dequitação, deve ser realizada minuciosa inspeção
dos anexos, assegurando que não faltam estruturas
placentárias.
SUTURA DAS LACERAÇÕE S E EPISIORRAFIA
Devem ser suturadas as lacerações musculares com categute
cromado 00 e com categute simples 00 os demais tecidos.
QUARTO PERÍODO DO PARTO
A puérpera deve ficar durante a primeira hora do pós-
parto na sala de parto.
São observados os sinais vitais, o grau de contratura uterina
(formação do globo de segurança de Pinard) e a presença
ou não de hemorragia vaginal.
Durante esse período, mãe e bebê devem permanecer
juntos em contato pele a pele.
Esse período demanda observação cautelosa para os riscos
de hemorragias.
Neste período ocorrem com mais frequência as hemorragias
por atonia uterina ou por laceração do trajeto do parto.
Também podem ocorrer sangramentos por retenção de
restos placentários ou de membranas.
CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO
ASPIRAÇÃO NASAL OU O RAL DE ROTINA
Em neonatos nascidos com líquido amniótico claro que
começam a respirar por conta própria, a aspiração da boca
e do nariz NÃO DEVE SER REALIZADA.
CONTATO PELE A PELE
Os recém-nascidos sem complicações devem ser mantidos
em contato pele a pele com suas mães durante a primeira
hora após o nascimento.
OBJETIVOS:
 Evitar hipotermia
 Melhorar a adaptação metabólica
 Melhor equilíbrio nas frequências cardíaca e
respiratória
 Promover a colonização com flora residente
materna que confere proteção
 Favorecer o aleitamento materno
ALEITAMENTO
Todos os recém-nascidos, incluindo os com baixo peso ao
nascer e/ou prematuros, que estejam clinicamente estáveis,
devem ser colocados no peito logo que possível após o
nascimento.
Para favorecer o início precoce da amamentação as
mulheres devem ser orientadas a reconhecer os sinais que
demonstrem que o neonato está pronto para mamar,.
Aqueles que, por condições clínicas, não foi possível
amamentar logo após o parto deverão receber ajuda coma
amamentação, assim que recuperada a estabilidade.
VITAMINA K
Todos os recém-nascidos devem receber 1 mg de vitamina
K por via intramuscular logo após o nascimento.
BANHOS E OUTROS CUIDADOS IMEDIATOS
O banho deve ser retardado até 24 horas após o
nascimento, exceto nos casos de gestantes HIV+ cujo banho
do RN deve ser imediato, associado ao uso de AZT oral,
quando recomendado, preferencialmente ainda na sala de
parto.
Roupas apropriadas do bebê para a temperatura ambiente
são recomendadas  De uma a duas camadas de roupas
mais do que os adultos e o uso de chapéus / bonés.
A mãe e o bebê não devem ficar separados e devem
permanecer no mesmo quarto 24 horas por dia.
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