Ginecologia e Obstetrícia - Integrada 8º

PUERPÉRIO

- Tem início após a dequitação da placenta, durando de 6 a 8 meses.

Puerpério imediato Até a 2h após a dequitação

Puerpério mediato 2h até o 10º dia

Puerpério tardio 11º dia até 42º dia

Puerpério remoto 42º dia á 1 ano

Mudanças físicas
- Útero: com a queda do estrogênio e da progesterona e aumento da ocitocina e prolactina ocorre aumento da contração uterina,
resultando na sua involução. O útero involui aproximadamente 1cm por dia e em 10 dias encontra-se na sínfise púbica.
- Loquiação: corresponde ao processo de cicatrização da ferida placentária.

Loquiação rubra sangue vermelho vivo, ocorre nos 3 primeiros dias

Loquiação fulva sangue vermelho acastanhado, ocorre do 4º ao 10º dia

Loquiação flava secreção amarelada, ocorre até a 3º semana

Loquiação alba secreção esbranquiçada, ocorre a partir do 21º dia

Mudanças sistêmicas
- Peso: a perda de peso é muito rápida devido a saída do bebe e a amamentação que gera um grande gasto calórico, cerca de
1000 kcal/dia.
- Sist. cardiovascular: ocorre aumento do débito cardíaco devido aumento da FC, contrações uterinas. O aumento da FC é
consequência da vasodilatação periférica. No pós pasrto a PA volta ao valor de normalidade assim como o retorno venoso.
- Sist. respiratório: o diafragma volta para seu local de normalidade melhorando o padrão respiratório,
- Sist. urinário: a mucosa da uretra e da bexiga ficam edemaciadas podendo cursar com retenção urinária e infecções.

Anticoncepção no puerpério
A amamentação exclusiva é considerada método contraceptivo até o 3º mês, porém, caso a mãe queira iniciar algum método
contraceptivo, ela pode utilizar camisinha, pílula e injeção de progesterona, diu mirena, laqueadura, vasectomia.
O estrogênio deve ser evitado até o 6º mês pois inibe a produção de prolactina.

Opções de contracepção: camisinha, pílula e injeção só de progesterona (trimestral), diu de cobre, diu mirena, laqueadura e
vasectomia.

TRABALHO DE PARTO

- Definido pela sequência de contrações uterinas coordenadas e involuntárias que resultam no apagamento do colo uterino e sua
dilatação com descida fetal. As contrações devem ser de 3 a cada 10 minutos e durar pelo menos 40 segundos e a dilatação
deve ser de 5 cm.

Manobras de Leopold
Primeiro avaliamos a situação, se é longitudinal, transversal ou oblíquo. Depois, a posição, de acordo com o local do dorso. Depois, a
apresentação, se é cefálico, pélvico ou córmico. Por fim, veremos se está insinuado ou não (plano 0 de Lee).
 Fases do trabalho de parto

Fase de dilatação Começa com as contrações ativas e termina na dilatação total (10cm)
Apresenta fase latente (contrações estão começando a acontecer) que pode durar até 8h e fase ativa
(contrações rítmicas e regulares) que pode durar até 6h.

Fase expulsiva Ocorre a partir dos 10 cm de dilatação com desprendimento total do feto, dura em média de 30 a 60
minutos.

Dequitação Saída da placenta e restos fetais/maternos

Período de Greenberg Ocorre após a primeira hora depois da dequitação com a formação do globo de Pinard, responsável pelo
miotamponamento

Mecanismo do trabalho de parto

Insinuação Quando o feto encontra-se no plano 0 de Delee, está encaixado.

Obs: os planos de DeLee servem para saber onde o bebe está na pelve, levando em consideração
onde o ponto de referência fetal está na espinha isquiática da mãe.

Rotação interna e descida Enquanto o bebê desce para a pelve materna, sua cabeça precisa rotacionar para atingir a posição
O.P.

Hipomóclio O bebê realiza uma deflexão com a cabeça ao passar pelo púbis. Após a deflexão, ocorre o
desprendimento do polo cefálico, ou seja, a saída da cabeça.

Rotação externa A cabeça do bebe volta para o lado que ocupava no canal do parto, facilitando a saída dos ombros.

Desprendimento das Desprendimiento das escápulas seguido do polo pélvico

espáduas

Se durante o período latente estiver evoluindo tudo bem com a mãe, devemos liberá-la para casa pois ainda levará um tempo para a fase
ativa e período expulsivo começar a acontecer e orientá-la caso as contrações começam a ficar mais regulares, rítmicas. As contrações
devem ser de 3 a cada 10 minutos e durar pelo menos 40 segundos.
No exame físico durante o trabalho de parto vemos esvaecimento do colo uterino e a consistência fica amolecida.

HEMORRAGIA PÓS PARTO

Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (visão turva, vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia
(hipotensão, taquicardia ou oligúria). A perda sanguínea é maior que 500 mL após parto vaginal e maior que 1.000 mL após cesárea,
depois do término do terceiro período do parto.
 Causas de HPP - 4Ts

Causa O que causa Conduta

Tônus Atonia uterina, quando realizamos palpação uterina e Massagem, compressão uterina. Prevenir a atonia
não existe a formação do globo de Pinard. com uso de ocitocina, 10 unidades (2 ampolas) IM.

Trauma Laceração/lesão do canal de parto desde o colo, Sutura de laceração

vagina e vulva. Parto tactócito causa HPP.

Tecido Restos placentários de membrana que ficaram no Retirada dos restos através de curagem (com a mão)
útero ou curetagem

Trombo Paciente tem algum distúrbio coagulatório Tratamento dependerá da causa base

Parto tácito: é o parto rápido. A mulher chega com 4 cm de dilatação, em pouco tempo está com dilatação total e o bebê nasce. O que
pode acontecer de ruim? Atonia, laceração de canal de parto e sofrimento fetal.

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL

OMS: bebê abaixo do percentil 3 de peso no USG | ACOG (Colégio Americano de GO): peso < p10 | Brasil: peso < p10 se tiver
condições que prejudicam o potencial de crescimento. Muitas vezes o bebê é pequeno de forma proporcional ao corpo da mãe, havendo
um motivo para isso. O potencial de crescimento desse bebê será esse. Outra situação é o bebê não estar crescendo e a mãe ser
tabagista, nesse caso falamos de restrição, pois essa condição diminui o potencial de crescimento do bebê.

Causas
Insuficiência Placentação inadequada promove má circulação e nutrição local. Menos sangue chega na placenta, menos
placentária nutrientes e menos O2 consequentemente

Fatores fetais Incluem síndromes genéticas, infecções intra útero (o organismo se direciona apenas para o combate das
infecções e isso acaba prejudicando o crescimento) e gemelaridade (divisão dos nutrientes provenientes da
mãe, visto que existem dois fetos. Isso se intensifica no caso de gêmeos univitelinos

Fatores maternos São HAS (lesão vascular, lesão endotelial prévia), DM1 (diabetes gestacional faz o bebê crescer mais, mas no
DM1 há restrição), tabagismo (principalmente por fatores inflamatórios e acaba formando micro trombos na
placenta e ela vai perdendo a viabilidade), cardiopatias, pneumopatias, doenças autoimunes, desnutrição e
fatores emocionais

Fisiopatologia da insuficiência placentária

A má circulação e nutrição da placenta leva a uma baixa de O2 e nutrientes para o bebê, causando um déficit respiratório devido a queda
de O2. Isso leva o bebe a um quadro de centralização da circulação, ou seja, um quadro de hipóxia crônica que faz com que o sangue
seja direcionado para órgãos nobres como coração e cérebro. É um mecanismo adaptativo do bebe para a situação. A centralização não
indica necessidade de parto imediato, é somente um sinal de alerta grave.

Diagnóstico
O critério diagnóstico é de acordo com o percentil de peso no ultrassom. Os demais incluem apenas suspeitas. A estimativa do peso se
dá pelo diâmetro biparietal, circunferência craniana e abdominal, e comprimento do fêmur.
A RCF pode ser classificada como:
● Simétrica (CC ~ CA): tem-se a redução de todo o potencial intrínseco, fisiológico ou não. Desde o começo da gravidez o bebê
já estava crescendo menos do que deveria. Como por exemplo, feto “PIG” constitucional e cromossomopatias (síndrome de
Edwards).
● Assimétrica (CC > CA): ocorre redução do potencial de crescimento de início tardio (insuficiência placentária), como nos casos
de pré-eclâmpsia. No começo da gravidez correu tudo bem e, depois de um certo ponto, algo ocorreu e isso prejudicou o
crescimento.
Primeiro o bebê cresce e depois ele engorda. Na restrição de crescimento o bebê até vai crescer, ter uma cabeça maior, mas ele não vai
engordar. Quando comparamos o tamanho da cabeça com o do abdome, no caso da assimétrica, a cabeça é maior.
 Doppler
Quando no USG verificamos um quadro de RCF realizamos o dopple, que nos ajuda a diagnosticar e manejar o quadro. Ajuda na
identificação dos fetos restritos sob risco de hipóxia. Avalia a circulação materna através das artérias uterinas, fetoplacentária através
das artérias umbilicais e fetal pela artéria cerebral média e ducto venoso.

Restrição de crescimento fetal: diagnóstico (através do USG que avalia diâmetro biparietal, CC, CA e comprimento do fêmur) e conduta
(doppler). Não é indicação imediata de cesárea, só indicamos quando já passou de 37 semanas ou se o bebê estiver mal.

DIABETES GESTACIONAL

Fisiopatologia da DM se dá pela elevação da elevação dos hormônios contrarreguladores da insulina, principalmente o hormônio
lactogênio placentário, sendo um hormônio hiperglicemiante da placenta.

Quando diagnosticamos a diabetes gestacional, antes de entrar com medicamento, devemos estabelecer uma rotina de dieta e exercício
para a paciente. Se essas alterações não forem suficientes, utilizamos insulina. A insulina mais utilizada é a NPH (longa duração, de 6 a
8h) pois ela consegue manter um nível de estabilidade melhor da glicemia da paciente.
Se a mulher já tem diagnóstico de DM gestacional: não faz GTT → Diagnóstico de DM gestacional 1, medida de glicose em jejum > 92
já é diabetes. Orientar alimentação adequada/melhor e realizar atividade física.

Paciente sem uso de insulina Em uso de insulina e tudo sob DM descontrolada, bebê macrossômico,
controle polidrâmnio ou complicações

Parto com 41 semanas Parto com 38 semanas Parto no máximo com 37 semanas
 INFECÇÕES NA GESTAÇÃO

Sífilis O rastreio deve ser realizado na
primeira consulta do pré-natal
(idealmente no primeiro trimestre), na
28º semana e no momento do parto. O
rastreio é feito através dos testes
treponêmicos (FTA- ABS) e não
treponêmicos (VDRL).
VDRL negativo e FTA-abs negativo ->
não tinha sífilis.
VDRL negativo e FTA-abs positivo ->
tem sífilis ou cicatriz sorológica (precisa
ter documentado)
VDRL positivo basta para tratarmos
caso não haja FTA-ABS disponível para
fazer.
Só não iremos tratar em caso de
FTA-ABS negativo.
Quando a mãe apresentar teste
de sífilis alterado devemos iniciar
seu tratamento e do parceiro
simultaneamente.
Tratamento: penicilina
benzatina, 2,4 milhões UI, IM,
dose única, por 3 semanas com
intervalo de 1 semana entre elas.
Deve ser iniciado 30 dias antes
do parto e terminar antes do seu
acontecimento.
Seguimento com VDRL mensalmente.
Para considerar que a sífilis da
gestação foi adequadamente
tratada:
- A gestante deve ter feito o
tratamento com penicilina,
- Precisa ter tomado todas as
doses certas sem falhas,
precisa ter tudo registrado no
sistema e no cartão de pré
natal
- O parceiro precisa ser tratado
- A queda dos títulos do teste
não treponêmico.
- Todo o tratamento deve ser
feito em até 43 dias antes do
parto, caso contrário, será
considerado
inadequadamente tratado.

Hepatite B Todas as gestantes devem ser
rastreadas para hepatite B por meio da
pesquisa no HBsAg no primeiro
trimestre ou assim que iniciarem o
pré-natal.
HBsAg negativo no pré-natal que não Todos os recém-nascidos de
tenham recebido a vacina ou com mães portadoras de hepatite B
esquema vacinal incompleto devem ser (HBsAg + e AgHbe -) devem
orientadas a completarem a vacinação. receber imunoglobulina
humana anti-hepatite B
Gestantes com HBsAg positivo devem (IGHAHB) é a primeira dose do
realizar a pesquisa de HBsAg, ALT, esquema vacinal de hepatite B,
dosagem de carga viral HBV e idealmente nas primeiras 12
ultrassonografia de abdome total. horas de vida.

Na ausência de alteração hepática, com

ALT normal, HBeAg negativo e CV
<200.000 UI/mL, deve-se manter apenas
seguimento com repetição trimestral de
ALT. Com 28 semanas, deve-se repetir a
pesquisa de HBeAg e da CV. Caso se
mantenham da mesma forma, não é
necessário indicar terapia antiviral. Só
iremos tratar caso HBeAg der positivo.

TOXOPLASMOSE
IgM IgG Orientação

- - Gestante suscetível, solicitação sorológica

trimestral e evitar contato.

+ - Infecção aguda ou falso positivo. Devemos

repetir o teste de 7-10 dias.
 + + Infecção aguda ou recente. Realizar teste
de avidez.
Quando o teste de avidez é alto, o
anticorpo já está no corpo há mais de 16
semanas, sendo uma infecção de longa
data. Se for uma avidez baixa, é menos
que 16 semanas.

- + Infecção pregressa, pelo menos há seis

meses.

IgM + e IgG - Iniciar o tratamento com espiramicina.

Após o início do tratamento, repetir sorologia em 7 a 10 dias. Caso, o IgG não positivo significa que é um falso
positivo do IgM suspender a espiramicina e conduzir como suscetível. Se o IgG vir positivo significa que é uma
infecção verdadeira, necessitando suspender a espiramicina e realizar o tratamento fetal. Além disso, realizar a
amniocentese após 18 semanas de idade gestacional (antes disso tem risco de aborto, a partir de 18 semanas
diminui). Se o PCR é positivo na amniocentese, a criança está infectada e deve haver tratamento fetal
(Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido folínico) até o final da gestação. Se o PCR for negativo, iremos suspender o
tratamento fetal e retornar o tratamento materno com espiramicina (para evitar que o feto seja infectado, pois o
fármaco inibe a transmissão vertical).

IgM + e IgG + Realizar teste de avidez.

Idade gestacional de 16 semanas ou menos:

● Avidez baixa ou intermediária: manter a espiramicina, conduzir como pré natal de alto risco, com US
mensal e amniocentese depois das 18 semanas de gestação.
● Avidez alta: suspender espiramicina e conduzir como imune, pois ela pegou antes de engravidar.

Idade gestacional maior que 16 semanas:

● Avidez alta: manter a espiramicina e realizar amniocentese com idade gestacional de 18 semanas ou
mais. Caso a amniocentese venha com PCR positivo precisa tratar o feto.
● Avidez baixa: a infecção foi a menos de 16 semanas, então tenho certeza que foi no pré natal.
Iniciamos tratamento fetal e suspendemos a espiramicina. Realizamos amniocentese depois das 18
semanas.

TRABALHO DE PARTO PREMATURO E ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA

- TPP é considerado quando inicia-se antes das 37 semanas completas, onde o RN é chamado de pré-termo.
- As principais causas são infecções, DPP, RP, tabagismo, história prévia de TPP.
- O rastreio do TPP deve ser feito através da coleta da história para averiguarmos a presença de fatores de risco e do rastreio do
colo uterino, verificando se em colo curto. O teste da fibronectina pode ser feito, mas é caro.

Rastreio do colo uterino
Realizado através do USG transvaginal
entre 20 e 24 semanas.
Se a gestante apresentar colo <25mm,
iremos chamar de colo curto e prescrever
progesterona profilática para antagonizar
as ações pré excitatórias do estrogênio.
Para confirmar TPP devemos considerar
idade gestacional <37 semanas, mais de
duas ou três contrações em 10 minutos,
dilatação cervical >3cm de dilatação e
esvaecimento do colo uterino em 80%
 Conduta

Tocólise <35 semanas Inibir as contrações e consequentemente o trabalho Nifedipino, terbutalina,

de parto, dando tempo do corticoide agir e ocorrer atosiban.
melhor amadurecimento pulmonar. O mais usado é o nifedipino.
Não é indicada em casos de bolsa rota, infecções e
gestação >35 semanas.

Corticoterapia 24 - 34 semanas Reduz os eventos respiratórios, ajuda reduzir a Dexametasona,

mortalidade. Tem efeito ótimo a partir de 24h do ciclo Betametasona.
completo de dias, dura até 7 dias.

Antibioticoterapia <37 semanas A antibioticoterapia é utilizada para prevenção de Penicilina cristalina.

infecção neonatal, onde o principal agente é o
Streptococcus beta-hemolítico do grupo B.
Deve ser iniciado junto com as demais medidas e
mantido até o parto ou 48 horas de uso caso a
tocólise dê certo. O ideal é no mínimo 2 doses
aplicadas.

Neuroproteção fetal <32 semanas Vai evitar o risco de paralisia cerebral e maior Sulfato de magnésio
probabilidade de DNPM normal.

RPM

RPM Ruptura prematura das O diagnóstico pode ser Conduta

membranas ocorre antes de se
iniciar o trabalho de parto. Ocorre
devido a dilatação precoce
expondo membranas, infecções
do trato genito urinário, placenta
prévia e também tem causas
iatrogênicas.
clínico através do exame de
toque, para avaliar se tem
saída de líquido, exame
especular, através de USG
>34 semanas: aguardar 24h para a gestante entrar em
TP. Se não entrar, podemos induzir com ocitocina IV ou
misoprostol via vaginal. Iniciar antibioticoterapia.
<24 semanas: interrupção da gestação.
24 - 34 semanas: conduta expectante. Devemos
procurar ganhar tempo para obter um melhor
prognóstico. Cada dia a mais que esperamos, diminui
em 3% o risco de internação na UTI neonatal.
Devemos realizar as medidas de proteção fetal
eficazes como corticóide e antibioticoterapia para
auxiliar na maturação pulmonar e prevenção de
infecção pré natal. Devemos fazer controle rigoroso em
relação aos riscos infecciosos. Somente em casos
especiais é indicado a tocólise.

Se não tem bolsa rota (está íntegra) e tem 3/4cm de dilatação, posso inibir com nifedipino. Se for bolsa rota, uso só as outras medicações
e não faço a inibição. TPP <32 semanas: corticoide, ATB e neuroproteção.
 GESTAÇÃO MÚLTIPLA

Gestação múltipla Quando ocorre gestação de
mais de 1 concepto. É uma
situação de estresse maior que
uma gestação única. O maior
de todos os riscos é o risco de
prematuridade. O útero tem
uma certa capacidade de se
distender, quando existem dois
bebês crescendo, o ritmo
dessa distensão será maior,
com isso, o trabalho de parto
pode ter início precoce.
Diagnóstico através do Monocoriônico: uma placenta
beta-HCG e confirmação para os dois bebês. Maior risco
através do ultrassom do de complicações (síndrome da
transfusão feto fetal). A
primeiro trimestre para
gestação pode ser levada até a
conseguirmos visualizar os 34º semana.
embriões, o BCF, a idade
gestacional e a corionicidade Dicoriônico: uma placenta
(para determinar a quantidade para cada bebê. Menos chance
de córios ou placenta, ou seja, de riscos. Podemos esperar
avaliar a placenta - dicoriônico, chegar o tempo de termo.
monocoriônico).

Síndrome de transfusão feto fetal: há uma placenta apenas para os dois bebês, havendo discrepância de ganho de peso. Ainda, pode
ser que haja anastomose entre os vasos dos fetos, entre as artérias de um e veias do outro. A veia umbilical é rica em O2 e nutrientes,
fornecendo pouco sangue para a placenta devido a anastomose, e o restante do sangue que vem da veia se direciona para o outro feto.
Assim, devido a anastomose, um bebê acaba puxando sangue da placenta e do seu irmão. O doador vai ficando sem sangue e sem
nutrientes. Ele que fica mais magro, com pouco líquido, anêmico e entra em estado de hipóxia crônica. Seus rins param de funcionar e
ele para de fazer xixi (oligoâmnio). O irmão que recebe fica com mais líquido e mais edemaciado. Ele faz um polidrâmnio e pode até
mesmo fazer uma insuficiência cardíaca grave e morrer. Assim, existe risco para ambos os bebês.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Fisiologia da Tipos de UI Diagnóstico Estudo urodinâmico Tratamento

micção

A bexiga precisa IU de esforço: paciente faz Feito pela anamnese e Exame padrão ouro. Insere IUU: treinamento
estar relaxada e força e perde urina devido ao exame físico, além de uma sonda vesical que enche vesical, evitar beber
uretra contraída para aumento da PA abdominal. exames a bexiga e uma sonda retal água à noite. Pode
que a primeira Causas: deficiência de complementares. que mede a pressão intra fazer botox
consiga suportar esfíncter e hipermobilidade Investigar história e ao abdominal. intravesical, usar
uma quantidade de da uretra exame verificar se tem beta adrenérgico
volume. Assim, o atrofia/hipotrofia vaginal Na primeira fase fazemos a (estimula simpático
músculo detrusor UI de urgência: paciente pela falta de urofluxometria (paciente faz que relaxa mais a
precisa estar tem muita vontade de ir ao estrogênio, se tem xixi e avaliamos o tempo, bexiga, mas
relaxado e o banheiro e tem micção antes prolapso e pedir para a como é o jato, se tem cuidado com HAS).
esfíncter da uretra de chegar. Síndrome da paciente fazer valsava esvaziamento completo) e na
contraído. Quando a bexiga hiperativa. Ocorre (se perde urina é de segunda fase fazemos a IUE: mudança no
bexiga está cheia e grande contração do esforço pelo aumento cistometria (verifica a pressão estilo de vida,
precisamos esvaziar detrusor. da pressão intra do detrusor. Se for IUE a fisiopélvica ou
a bexiga, a uretra abdominal). pressão abdominal aumenta, cirurgia, colocando
precisa estar Outras causas de perda de se for IUU a pressão sling (telinha,
relaxada e a bexiga urina Exames: urina 1 e detrusora). Se aumenta a fibrosa e mantém a
contraída. urocultura e estudo pressão detrusora e não uretra menos
Em pacientes com relato de urodinâmico. aumenta a abdominal é móvel).
perda de urina devemos urgência. Se aumenta a
pensar em infecções, abdominal é esforço.
diabetes, HAS, sup de
diurético

Simpático: segura a urina - uretra contraída, detrusor relaxado | Parassimpático: esvazia - uretra relaxada, detrusor contraído.
 SOP

Definição Fisiopatologia Clínica Tratamento

A SOP é uma anovulação Geralmente associada a Hirsutismo e Verificar a possibilidade de

crônica. A mulher apresenta
todo o eixo íntegro, mas não
ovula.
A etiologia é desconhecida,
mas é uma doença poligênica
e multifatorial. Paciente tem
dificuldade de transformar o
ambiente androgênico em
estrogênico no ovário.
obesidade e resistência à insulina hiperandrogenismo clínico, síndrome metabólica e, se
(menor quantidade de GLUT-4). A com acne, oleosidade e houver, tratar. Orientar
paciente tem mais LH e menos queda de cabelos. mudanças de estilo de vida.
FSH. O LH estimula as células da Critérios de Rotterdam fazem
teca e aumenta a produção de o diagnóstico. Se ela não quer engravidar,
androgênios. A diminuição do pode usar ACO combinado. O
FSH impede a maturação folicular Sempre realizar exames na estrogênio aumenta os níveis
(anovulação) e também diminui a suspeita, pois é diagnóstico de SHBG e por isso diminui os
atuação da aromatase. Há de exclusão. USTV com sintomas de
diminuição da SHBG, visualização de mais de 20 hiperandrogenismo.
aumentando a testosterona livre. cistos e ovário com volume
aumentado. Se ela quiser, vamos pensar na
possibilidade de induzir
ovulação pelo citrato de
clomifeno.

Quando suspeitar que a paciente possui SOP? Ela irá apresentar ciclos irregulares, anovulatórios, acne, hirsutismo e dificuldade para
perder peso. O que devemos fazer? Investigar, visto que SOP é um diagnóstico de exclusão e, posteriormente, devemos tratar. Mas
você já pode começar a dar orientações como dieta mais adequada (dar preferência a naturais) e atividade física regular, o que ajudará a
ter uma vida melhor. Não deve-se entrar com AC. Ainda, quem tem SOP pode engravidar, então não é obrigatório fazer tratamento para
engravidar.

MASSAS ANEXIAIS

Funcionais Cisto hemorrágico Doenças benignas Doenças malignas DIP

As massas anexiais Principal causa de dor Características como: Tumor sólido e irregular, Ocorre pela ascensão
podem ser funcionais, abdominal aguda em cresce pouco, pequena, geralmente tem ascite de microorganismos.
benignas ou malignas. mulheres sem febre e na pouco componente junto e vascularização
As funcionais menacme. Ocorre sólido e sem bem marcada. Risco é por conta de
geralmente se rompimento de algum vascularização. atividade sexual iniciada
relacionam com o ciclo, vaso no local do folículo Temos como exemplo o Paciente com aumento precocemente, múltiplos
sendo que o cisto em que houve a teratoma e o do volume abdominal, parceiros, manipulação
funcional ocorre antes ovulação. O sangue tem cistoadenoma. síndrome consumptiva, do canal endocervical
da ovulação e o cisto papel irritativo na A hidrossalpinge é o sangramento irregular, (DIU).
luteínico ocorre depois. cavidade e por isso há acúmulo de líquido nas massa fixa.
O corpo lúteo pode ser dor. tubas que pode se Sintomas como febre,
confundido com uma Pode causar direcionar para o útero e dor pélvica, dor a
doença benigna e, se sangramento intenso e causar infertilidade manipulação do colo,
repetirmos o US no mês desestabilizar a (impede a nidação). dispareunia,
seguinte, ele terá paciente, pois a artéria Ocorre após infecção ou sangramento anormal.
desaparecido. ovariana é ramo da cirurgia nas trompas,
aorta abdominal. causando colabamento
(cílios continuam
produzindo líquido).

O exame de CA125 é importante na suspeita de CA de ovário, mas ele é pouco específico, sendo que pode aumentar em outras
condições.
 ENDOMETRIOSE

Importância Muito prevalente, incapacitante, demora no diagnóstico.

Fisiopatologia Teoria da menstruação retrógrada. O endométrio se aloja em diversos locais da cavidade pélvica e abdominal
(peritônio), e pode ir para lugares distantes, como pulmão. A endometriose profunda tem mais de 5mm.

Clínica Dismenorréia intensa, que no começo é cíclica mas depois com a progressão das lesões pode se tornar acíclica.
É crônica, de 3 a 6 meses, e progressiva.
Pode ter sangramento intermenstrual, dor pélvica abdominal, dispareunia, sintomas de TGU (aumenta frequência
de micção e hematúria), suboclusão intestinal, sd do intestino irritável. Muitas pacientes com endometriose
apresentam infertilidade.

Investigação Anamnese e exame físico + exames de imagem. O USTV é um bom exame pois tem baixo custo e permite uma
avaliação dinâmica dos órgãos pélvicos, vendo se tem aderências, por exemplo, mas depende muito do
examinador. O padrão ouro para análise principalmente de endometriose profunda e lesões infiltrativas é a
ressonância.

Tratamento Não tem cura, deve-se fazer o controle e melhora dos sintomas. O bloqueio hormonal impede a proliferação do
endométrio mas não impede a progressão da doença. A cirurgia deve ser com intuito de retirar todas as lesões,
mas deve-se ter muito cuidado para não usar os materiais em outros locais e espalhar as células (pode causar
endometrioma) - pode ainda reduzir a reserva ovariana e tudo deve ser bem conversado com a paciente. Ela
pode fazer uso de analgésicos, AINES, e medicações de ação neural como amitriptilina e gabapentina. A cirurgia
SEMPRE será indicada quando houver suspeita de malignidade, lesão de íleo, lesão de ureter ou urgências,
como suboclusão.

*Recomendar atividade física, mudança de estilo de vida, fisioterapia pélvica no caso de síndrome da bexiga dolorosa, cuidar do estado
emocional.

LEIOMIOMATOSE

Definição Tumor benigno do útero formado por fibras musculares lisas entrelaçadas por tecido conectivo. Corporal ou
cervical. 50% das mulheres tem. Fator genético envolvido. Risco maior na menacme, mulheres pretas,
obesidade, menarca precoce, SOP.

Clínica Maioria assintomática. Se sintomas: SUA, dismenorreia, dor pélvica acíclica, dispareunia, sintomas urinários
(compressão), infertilidade, abortamento. Pode causar abortamento na gravidez e estimular contração (TPP).

Fisiopatologia Mutações somáticas no miométrio havendo proliferação excessiva das células. Atuação de estrógeno e
progesterona e dos fatores de crescimento (VEGF).

Classificação Subseroso (mais comum, cresce para fora, pode ser pediculado e dá sintoma compressivo se for grade),
intramural (cresce dentro do miométrio e pode deformar o útero se for grande) e submucoso (menos incidente,
cresce para dentro do útero e por isso têm mais sintomas).

Diagnóstico Anamnese (mudança de fluxo menstrual, dismenorreia, aumento do volume abdominal), exame abdominal,
especular e toque vaginal (bimanual, empurra o útero e pode sentir massa na palpação abdominal). Faz USG
como exame complementar, mas o que dá certeza é o histopatológico (o submucoso pode coletar material pela
histeroscopia, mas os outros só com vídeo ou cirurgia aberta).

Diferenciais Adenomiose (endométrio dentro do miométrio), endometriose, CA de endométrio, pólipo endometrial, sarcoma
(tecido não organizado infiltrativo e muito vascularizado)

Tratamento Individualizado. Depende da idade, dos sintomas, do futuro reprodutivo. Os análogos antagonistas do GnRH
podem ser usados pois estimulam a produção de FSH e LH e por feedback negativo o ovário deixa de produzir
estrógeno e progesterona. Causa amenorréia e diminui o tamanho do mioma, mas são usados temporariamente
por conta dos efeitos colaterais (simula menopausa), geralmente antes da cirurgia (3 meses).
A cirurgia pode ser uma miomectomia (conservador) ou histerectomia (definitiva). A histerectomia pode ser total
ou parcial, mas geralmente fazemos a total, a parcial está reservada para casos de urgência. A embolização oclui
a circulação para o mioma e é uma opção. Recomendamos salpingectomia associada a histerectomia para evitar
câncer de ovário (maioria começa nas trompas).
Considerações: Não retirar na cesárea - útero grande e muito bem irrigado - risco de hemorragia. Atenção para a degeneração
sarcomatosa (leiomiossarcoma), sendo que é maligna. Se ela estiver com SUA, devemos primeiramente estabilizar (AINES, ácido
trexanêmico e ACO).

INFERTILIDADE CONJUGAL

Conceitos A infertilidade se dá pela ausência de concepção após 1 ano de tentativa sem método contraceptivo, ou seja,
desde coito interrompido e camisinha, a pílula e DIU, por exemplo. Quando se trata de casais mais jovens,
esperamos até 2 anos para a investigação da infertilidade. Já para mulheres maiores de 35 anos, esperamos 6
meses.
● Fecundabilidade: probabilidade de alcançar uma gestação em um ciclo menstrual.
● Fecundidade: capacidade de alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual
● Esterilidade: mulher sem útero, não é capaz de engravidar.
● Subfértil: há uma dificuldade de engravidar, como mulheres com ovário policístico e homens com
oligospermia, mas existem tratamentos.

Etiologia 30% dos casos está relacionado a ambos, 35% apenas relacionado à mulher, 20% dos casos relacionados aos
homens, 15% não tem diagnóstico e não está relacionado a nenhum dos dois. Após 30 anos, a mulher tem
uma queda de 11% da fertilidade a cada ano. Com relação às causas femininas, as mais prevalentes são os
fatores tubários e ovulatórios.

Propedêutica Tempo de infettilidade, quantidade de relações sexuais (deve ser de 2 a 3x na semana), doenças crônicas, uso
de medicação. Com relação ao homem, perguntar sobre distúrbios de ereção também.

Exames Nas mulheres são US transvaginal, fator ovulatório (FSH e LH são dosados e interpretados. Se os dois
complementares estão baixos, pensamos em hipogonadismo hipogonadotrófico e distúrbio central. Se o LH é 2x maior que o
FSH, pensamos em SOP. Pode-se fazer análise do muco cervical, curva de temperatura basal corporal, que
aumenta na fase lútea), reserva ovariana (AMH < 1 indica baixa reserva) e fator tubário (permeabilidade da
trompa e função, verificando motilidade). Nos homens, exame de bolsa escrotal e espermograma.

Tratamentos O tratamento principal é a indução de ovulação, onde utilizamos medicamentos que estimulam o ovário. Para a
realização deste tratamento, devemos ter os fatores ovulatórios e as trompas pérvias, além de
espermatozóides viáveis, por isso é importante o fator masculino.

Encaminhar Após fazer o estímulo com medicamento; Mulher com idade mais avançada; Distúrbios genéticos;
Malformações uterinas; Já realizou terapia e não obteve bons resultados

CA DE MAMA

Epidemiologia Tipo mais comum de câncer nas mulheres depois do CA de pele não melanoma. 28% de casos novos a cada
ano.

Fatores de risco Obesidade, exposição à radiação, exposição ao estrogênio ao longo da vida (menarca precoce e menopausa
tardia), não gestar/não amamentar ou gestar depois dos 30 anos. Outros fatores incluem sexo feminino, idade >
50 anos, álcool. Síndromes genéticas como mutações em BRCA1 e BRCA2. 10% são genéticos apenas. 90%
estão relacionados com exposição ambiental.

Sinais e Maioria assintomática no início. Nódulo indolor, endurecido, fixo, mal delimitado e sempre com alteração nos
sintomas tecidos adjacentes. Pode haver nódulo palpável ou não. A pele da mama pode se alterar e ficar com aspecto
semelhante a casca de laranja. Pode haver pequenos nódulos nas axilas e saída de líquido pelos mamilos.

Detecção Não existe prevenção ao CA de mama, mas sim exame de rastreio para detecção precoce. O único exame de
precoce rastreio é a mamografia. No caso de paciente que a mãe teve CA de mama aos 33 anos, o seu rastreio deve se
iniciar 10 anos antes, com 23 anos e nestes casos faremos a RNM (mamografia não é indicada). O US é um
exame complementar, não serve como rastreio, geralmente é usado como triagem, que é diferente. A triagem é
feita quando a paciente tem algum sinal ou sintoma.
MS: indicada a partir dos 50 anos sendo feita a cada 2 anos até os 69 anos.

Mamografia Procurar nódulos, calcificações e assimetrias. As calcificações nem sempre são ruins, sendo que existem 9 do
 bem e 4 do mal. Idealmente sempre deve-se comparar com exames anteriores. O resultado final do laudo da
mama é dado por meio do BIRADS.

Tipo histológico Pode ser in situ ou invasivo. Classificamos o grau histológico pelos graus de Nottingham.
Grau I: baixo grau, muito diferenciado (mais parecido, é melhor, parece o tecido de origem).
Grau II: intermediário, moderadamente diferenciado
Grau III: alto grau, pouco diferenciado (muito diferente da célula de origem, é pior)

Imuno Avalia o subtipo molecular do câncer. Pode ser receptor hormonal positivo ou negativo (estrógeno e progesterona:
histoquímica tecido mamário é responsivo a esses hormônios. Quando o tecido mamário precisa desses hormônios para
replicar, ele é menos agressivo) e HER-2 positivo ou negativo.
O câncer mais agressivo seria o triplo negativo, com RH- e HER2-.

Metástases Mais comuns são ossos, pulmão, fígado e cérebro

Biópsia Core biópsia, PAAF

Tratamento Cirurgia (mastectomia, cirurgia conservadora), quimioterapia e radioterapia

Prognóstico O prognóstico é melhor quando o tumor é pequeno, não tem invasão linfonodal, tem receptor de progesterona e
estrogênio e se tiver HER2 positivo.

CA DE OVÁRIO

Epidemiologia Não muito prevalente, porém mortal. 3/4 dos casos são diagnosticados já em estágio avançado (III ou IV).
Apresenta incidência semelhante entre países em desenvolvimento e desenvolvidos. A mortalidade é alta devido
ao diagnóstico ser sempre mais tardio.

Fisiopatologia Derivado das repetidas injúrias e reparos repetidos. Toda vez que tem reparo ocorre uma multiplicação celular e
na proliferação pode ocorrer uma mutação no momento da divisão celular. Ainda, tem relação com inflamação,
retenção de cistos e efeitos hormonais.

Fatores de risco Idade, menarca precoce, menopausa tardia, mutações genéticas (BRCA1, BRCA2), nuliparidade ou 1ª gestação
tardia (ovulou mais vezes), endometriose, TRH/FIV, neoplasia de mama, endométrio, colorretal,
sobrepeso/obesidade, tabagismo.

Fatores Gestação, amamentação, ACO, histerectomia com salpingectomia.

protetores *Quando a mulher faz histerectomia indica-se também a salpingectomia, pois desconfia-se que a neoplasia se
forme nas trompas e quando chega no ovário já é uma metástase local.

Tipos Estroma: os tumores de células da granulosa e tumor de Sertoli-Leydig aumentam a produção de hormônios,
podendo resultar em acne e aumento de libido.
Germinativos: menos agressivos do que os tumores epiteliais, mas quando crescem podem comprimir estruturas
adjacentes e causar dor. O teratoma entra nessa classificação.

Clínica Inespecífica. Pode haver inchaço abdominal, dor, empachamento, náuseas e vômitos, polaciúria e urgência
urinária, emagrecimento, fadiga.

Diagnóstico O melhor exame é o USTV e o segundo melhor é a RNM para avaliar metástase.
Suspeita de malignidade: tumor sólido irregular, presença de ascite, diâmetro maior que 10cm, vascularização
presente.
Podemos pedir a dosagem do CA 125, mas ele também aumenta em outras condições. Na presença de massa
anexial suspeita, a biópsia não está indicada, pois as células poderiam se implantar facilmente pelo caminho.
Realiza-se cirurgia diagnóstica.
Não existe rastreio eficaz.

Tratamento Depende do estadiamento. Se for confirmada a malignidade, indica-se a cirurgia radical ou conservadora,
retirando tudo aquilo que o ovário teve contato.
 CA DE ENDOMÉTRIO

Epidemiologia Muito comum nos países desenvolvidos. Acomete mais mulheres na pós menopausa, entre 55 e 64 anos.

Fatores de risco Obesidade (conversão periférica em estrogênio pela aromatase), TRH com estrogênio e sem progesterona
(controla a proliferação do endométrio), menarca precoce, menopausa tardia, SOP (fase proliferativa é mais
prevalente, não tem controle, fica muito tempo sem menstruar), idade avançada, história familiar, uso de
tamoxifeno, comorbidades associadas (DM2, HAS). O tabagismo é protetor.

Diagnóstico O ultrassom transvaginal geralmente é o que faz a suspeita do CA de endométrio. Em mulheres na pós
menopausa o comum é o endométrio ser menor de 4mm e com vascularização periférica no doppler. Caso
venha um ultrassom com doppler com ecoendometrial maior que 4 mm com vascularização aumentada
dentro da cavidade endometrial, precisa-se investigar a hipótese de câncer endometrial. Nesse caso,
devemos partir para a biópsia, que é feita por meio da curetagem ou histeroscopia.

Clínica Paciente apresenta sangramento anormal na perimenopausa ou pós menopausa sem nenhuma causa
aparente. Se a paciente sangrar na pós menopausa, não apresentar fator de risco e o endométrio no
ultrassom estiver <4mm, acredita-se que o sangramento seja por atrofia endometrial

Hiperplasia Típica ou atípica (in situ). É necessário fazer uma conduta preventiva em mulher com displasia típica com
endometrial controle dos fatores de risco e uso de uma progesterona profilática. Em caso de atipias, deve-se encaminhar
para a resolução.

Tratamento Cirurgia minimamente invasiva. No caso de tumor bem diferenciado no estádio inicial realiza radioterapia para
diminuir o risco de recidiva. A radioterapia de pelve gera muito efeito colateral e diminui a qualidade de vida,
assim, deve ser feito em casos de risco de recidiva

Acompanhamento Após o tratamento cirúrgico, é feito o seguimento clínico. O exame pélvico deve ser feito a cada 3 a 4 meses
nos primeiros anos, a cada 6 meses por mais 2 anos e após isso anual.