UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

FACULDADE DE MEDICINA
CAMPUS ALTAMIRA

12º ROTEIRO PEDAGÓGICO PRÁTICO

Consulta puerperal
Referências Bibliográficas:
 ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 4 ed. Barueri, SP: Manole, 2020.
 PINTO, I. R. et al. Adesão à consulta puerperal: facilitadores e barreiras.
Escola Anna Nery, v. 25, n. 2, 2021. Disponível em:
https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2020-0249. Acesso em: 17 jul.
2023.
 SCHREY-PETERSEN, S. et al. Diseases and complications of the
puerperium. Dtsch Arztebl Int, 25 jun. 2021. Disponível em:
https://doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0168. Acesso em: 17 jul. 2023.
 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO). Orientação contraceptiva no pré-natal e no puerpério.
São Paulo: FEBRASGO, 2021. Disponível em:
https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Orientacao-contraceptiva-no-
pre-natal-e-no-puerperio-2021.pdf. Acesso em: 18 jul. 2023.
 VIANA SERPA, Ana Paula; DE SOUZA E SILVA, Larissa; CECCHI
SALATA, Mariana. Abordagem fisioterapêutica em pacientes com
incontinência urinária de esforço no puerpério. Revista Saúde e
Inovação, v. 1, n. 1, p. 1-8, 1 dez. 2020. Disponível em:
https://doi.org/10.51208/journalofhi.v1i1.13. Acesso em: 18 jul. 2023.
 São Paulo (Estado). Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP:
manual técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo: SES/SP, 2010.
Disponível em:
https://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-tecnico-
prenatal-puerperio-sus.pdf. Acesso em: 19 jul. 2023.
 Universidade de São Paulo. Cuidados com as mamas: amamentação.
2012, Disponível em:
https://www.fm.usp.br/cseb/conteudo/cseb_128_Cuidados%20com%20a
s%20mamas%20.pdf. Acesso em: 20 jul. 2023
Guia Interrogatório de Estudo:
1. Quais são as divisões do puerpério (quanto ao tempo)?
O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a dequitação
placentária e se estende até 6 semanas completas após o parto,
baseando-se nos efeitos acarretados pela gestação em diversos órgãos
maternos que, ao final desse período, retornam o estado pré-gravídico,
todavia, pelo fato de nem todos os sistemas maternos retornarem à
condição primitiva até esse período, alguns estudos postergam o final do
puerpério para até 12 meses após o parto.
O puerpério pode ser dividido em:

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 Puerpério imediato: até 2 horas após o parto.

 Puerpério mediato: do início da terceira hora até o 10º dia após o
parto.
 Puerpério tardio: do início do 11º dia até o retorno das
menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes.

2. Qual a importância da consulta puerperal e qual é o período ideal para a

sua realização?
O primeiro retorno solicitado deve acontecer entre 7 e 10 dias após o
parto para avaliação da episiorrafia em relação à deiscência, infecções e
hematomas. Para cesárias, a retirada dos pontos e avaliação da cicatriz
cirúrgica (sinais sugestivos de infecção ou hematomas de parede).
O segundo retorno puerperal deve ser agendado para 40 dias após o
parto para orientações sobre anticoncepcionais e retorno da atividade
sexual, assim como, questões de humor da puérpera, possíveis
dificuldades de amamentação, planejamento reprodutivo.

3. Explique o que é a involução uterina e cite as principais alterações

anatômicas do útero, colo uterino e parede abdominal ao longo dos
primeiros dias do puerpério.
A involução uterina é a retração uterina que começa a ocorrer logo
após a dequitação placentária, essa retração é característica do
miométrio uterino, que permite o retorno a tamanho reduzido após
sucessivas contrações.
 Útero: O útero contraído comprime os vasos sanguíneos e, por
este motivo, no puerpério tem aparência isquêmica. A contração
também é responsável pela constrição dos vasos
intramiometriais reduzindo a hemorragia pós-parto. O fundo
uterino atinge a cicatriz umbilical 24 horas após o parto, localiza-
se regionalmente entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica
cerca de 1 semana depois. A involução costuma ser mais rápida
em mulheres que amamentam e, habitualmente, no 12º dia após
o parto, o fundo está localizado rente à borda superior da sínfise
púbica. Na segunda semana, não é mais palpável no abdome e
atinge suas dimensões pré-gravídicas em 6 a 8 semanas de
puerpério. Nos primeiros três dias, as contrações uterinas
provocam cólicas abdominais, mais intensas em multíparas,
intensificando-se com a sucção do recém-nascido, como
resultado da liberação de ocitocina pela neuro-hipófise. Nas
primeiras 12 horas, as contrações são coordenadas, regulares e
de forte intensidade.
 Colo uterino: Após expulsão fetal e dequitação, o colo encontra-
se amolecido, com pequenas lacerações nas margens do OE, e
dilatado. A dilatação regride lentamente para 2 a 3 cm nos
primeiros dias, e menos de 1 cm com 1 semana de puerpério.

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Durante a regressão, o colo torna-se cada vez mais espesso e

reconstrói o seu canal cervical. O reparo total e re-epitelização
ocorre, habitualmente, entre 6 a 12 semanas após o parto.
 Parede abdominal: A musculatura encontra-se frouxa, mas
readquire seu tônus, na maioria dos casos, várias semanas
depois. Pode haver persistência da diástase do musculo reto
abdominal e a pele pode se manter frouxa, especialmente se
houver rotura extensa das fibras elásticas.

4. Explique o porquê pode ocorrer incontinência urinária nas puérperas.

A incontinência urinária caracteriza-se por perdas involuntárias de urina
devido a alterações na musculatura pélvica, que suporta a bexiga e os
esfíncteres. Essas alterações dificultam o controle da micção e levam a
perdas involuntárias de urina ao tossir, espirrar e/ou ações simples do
dia a dia. Entre fatores predisponentes para essa queixa estão a
duração do segundo período do paro, a circunferência cefálica, o peso
de nascimento e episiotomia, isto é, os partos vaginais também
contribuem para ao aumento do risco de incontinência urinária.

5. É comum que nos primeiros dias após o parto algumas mulheres

apresentem queixas como dor na episiorrafia, o que seria indicado
realizar nesse caso?
É aconselhável a administração de analgésicos e anti-inflamatórios a
cada 6 a 8 horas a fim de minimizar o desconforto. A dor na região da
episiorrafia pode dificultar os movimentos nos primeiros dias, pode ser
empregado o uso de gelo local ou, em alguns casos, spray analgésico.
Se muito intenso, deve-se atentar para um problema maior, como um
hematoma, no primeiro dia, ou infecção, a partir do quarto dia. Deve-se
realizar boa higiene e, caso haja edema dessa região, recomenda-se a
elevação dos pés da cama.

6. Quais orientações devem ser dadas as mães quanto aos cuidados com
as mamas?
 Recomenda-se o uso de sutiãs com alças largas e firmes, para
manter os ductos em posição anatômica.
 Se houver colostro no momento do parto, recomenda-se que a
mãe amamente logo nas primeiras horas após o nascimento.
*A descida do leite ocorre somente no segundo e o terceiro dia
do puerpério.
 Orientar a pega correta.
 O tratamento de traumas mamilares consiste no uso de
analgésicos, do próprio leite materno ou de cremes para
acelerar a cicatrização das mamas (Vitamina A e calciferol,
lanolina anidra modificada ou corticosteroides.

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*Mastite – mama dolorosa, hiperemiada, edemaciada e quente.

Em geral ocorre na 2ª a 3ª semana após o parto. Orientar
esvaziamento adequado da mama e manutenção da
amamentação por não oferecer riscos ao recém-nascido de
termo sadio. Pode-se administrar antibioticoterapia se os
sintomas forem graves desde o início, se houver fissura
mamária visível ou abcesso e se não houver melhora após 24 a
48h do início do quadro.
7. Explique a Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo e cite a
importância dessa ferramenta?
A Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) é um
questionário de 10 itens desenvolvido para identificar mulheres que
apresentem depressão pós-parto e pode ser utilizada dentro de 78
semanas pós-parto. Os itens avaliam sintomas de depressão clínica: 1.
Culpa; 2. Distúrbios de Sono; 3. Baixa Energia; 4. Anedonia (perda da
capacidade de sentir prazer) e 5. Ideação suicida.

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8. Diferencie “baby blues”, depressão pós-parto e psicose puerperal?

 Baby Blues (Blues Puerperal): Situação transitória caracterizada

por alteração leve e rápida do comportamento, seguida de
tristeza, irritabilidade, ansiedade, diminuição da concentração,
insônia e choro fácil. Em geral, o desenvolvimento ocorre em 2
ou 3 dias após parto com acentuação dos sintomas no quinto dia
e desaparecimento após duas semanas. É necessário
reconhecer o problema e tranquilizar a puérpera.
Eventualmente, pode ser necessário o uso de
benzodiazepínicos, em baixas doses, como clonazepam ou o
clonazepam, antes de dormir – essas drogas chegam ao recém-
nascido pelo leite. Se houver persistência por mais de 2
semanas ou houver piora, deve-se proceder com anamnese em
busca de sintomas de depressão.
 Depressão pós-parto: Incidência do início dos episódios é maior
nas primeiras 5 semanas de puerpério, é importante pesquisar
antecedente de depressão. Os sintomas costumam manifestar-
se até 30 dias e incluem alterações somáticas – distúrbios de
sono, da energia, do apetite, do peso, da função gastrointestinal
e da libido –, além de sintomas adicionais como ansiedade
extrema, irritabilidade, raiva, sentimentos de culpa e
incapacidade de cuidar do recém-nascido.
 Psicose Puerperal: Tem início súbito e costuma aparecer no
segundo ou terceiro dia após o parto. Surgem sintomas como
instabilidade emocional, confusão mental, desconfiança,
nervosismo, delírios, alucinações, choro excessivo, estado de
humor maníaco e desorganização do comportamento,

9. Por que o uso de AOCs é desaconselhado durante o puerpério?

Durante a gravidez, ocorrem alterações hematológicas, como aumento
de fatores de coagulação e de fibrinogênio, com decréscimo de
anticoagulantes naturais levando a mais risco de fenômenos
tromboembólicos. Algumas mulheres apresentam aumento adicional no
risco por terem mais de 35 anos ou fumarem. Dessa forma, contraceptivos
hormonais combinados não devem ser utilizados nas primeiras semanas
após o parto, pois aumentam a chance de complicações tromboembólicas
(categoria 4). Além disso, por ação do componente estrogênico, pode
ocorrer diminuição da quantidade de leite, não alterando significativamente
a concentração de proteínas, gorduras nem lactose. Na presença de
aleitamento, o contraceptivo hormonal combinado não deve ser usado antes

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de seis semanas do parto (categoria 4) e precisa ser evitado, se houver a

chance de usar outro método, até seis meses após o parto (categoria 3).

10. Quais os métodos contraceptivos indicados para as puérperas?

Podem ser empregados durante o aleitamento, sem afetar o crescimento
e o desenvolvimento do recém-nascido, não alteram o volume do leite
produzido nem a concentração de proteínas, lipídeos ou lactose. A
orientação é para início após seis semanas do parto e devem ser os
preferidos quando a opção desejada pela puérpera for a contracepção
hormonal.
• A minipílula (0,35 mg de norestisterona ou 0,03 mg de
levonorgestrel ou 0,5 mg de linestrenol) pode ser mantida até seis
meses ou até a paciente menstruar, geralmente, coincidindo com
o início da complementação alimentar da criança.
• Anticoncepcional hormonal oral contendo doses maiores de
progestagênio (75 µg de desogestrel) apresenta mais eficácia que
as minipílulas, podendo ser mantido mesmo após o término da
lactação.
 A injeção trimestral de acetato de medroxiprogesterona (150 mg),
por via intramuscular, deve ser iniciada após seis semanas do
parto (categoria 1) e seu uso antes desse período deve ser
evitado (categoria 3).
 O implante subdérmico (etonogestrel) apresenta alta eficácia
associada à praticidade e à conveniência. Tem como vantagem
ser um método de longa duração (até cinco anos), com rápido
retorno à fertilidade, após sua remoção. Pode ser inserido após
seis semanas do parto (categoria 1) ou antes da alta da puérpera
(categoria 2).

11. Qual a principal suplementação indicada no pós-parto (de uma mulher

saudável) e por quê?

12. Quais perguntas e ações são imprescindíveis na consulta e exame

físico da puérpera?

Perguntar como se sente e indagar

• Aleitamento – frequência das mamadas (dia e noite), dificuldades na
amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das
mamas;
 Alimentação, sono, atividades;
 Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
 Planejamento familiar – desejo de ter mais filhos, desejo de usar
método contraceptivo, métodos já utilizados, método de

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preferência, valorizando a consulta pré-concepcional e

desestimulando intervalo intergestacional inferior a 6 meses;
 Condições psicoemocionais – estado de humor, preocupações,
desânimo, fadiga, entre outros, estando alerta para quadros de
depressão ou de blues;
 Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê,
condições para atendimento a necessidades básicas).

Avaliação clínico-ginecológica:
 Verificar dados vitais.
 Avaliar o estado psíquico da mulher.
 Observar estado geral – pele, mucosas, presença de edema, cicatriz
(parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros
inferiores.
 Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais
inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a
amamentação.
 Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à
palpação. • Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de
infecção, presença e características de lóquios).
 Retirar os pontos da cicatriz cirúrgica, quando necessário, e orientar
sobre os cuidados locais.
 Verificar possíveis intercorrências – alterações emocionais,
hipertensão, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presença de
corrimento com odor fétido, sangramentos 204 Manual Técnico do
Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
- 2010 13. índice cap. 13. intensos. No caso de detecção de alguma
dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, se o
atendimento estiver sendo feito por outro profissional da equipe.
 Observar formação do vínculo entre mãe e filho.
 Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado
posicionamento e pega da aréola. O posicionamento errado do bebê,
além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite
ingerido, é uma das causas mais frequentes de problemas nos
mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o
3º e o 5º dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual,
armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite
Humano (caso haja na região).
 Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido,
com base na avaliação realizada.

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