Adaptações Pós-Parto

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PALAVRAS-CHAVE
Apego
Atonia uterina
Fase dependente
Fase dependenteindependente
Fase interdependente
Ingurgitamento
Interação genitor-filho
Involução
Lactação
Lóquios
Puerpério

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Examinar as alterações fisiológicas sistêmicas que ocorrem na puérpera após o parto.

2. Determinar as alterações psicológicas que ocorrem na puérpera após o parto.
3. Correlacionar as medidas de autocuidado materno a serem implementadas no período pós-parto.
4. Integrar as dimensões dos cuidados pós-parto à família multicultural.
5. Planejar os cuidados de enfermagem pós-parto de modo a fomentar a ligação da mãe com o recém-nascido.
6. Avaliar as fases de ajuste ao papel de mãe e os comportamentos associados.
7. Analisar as adaptações psicológicas que ocorrem após o parto no parceiro da puérpera.

Betsy estava em casa havia apenas 3 dias quando ligou para a maternidade onde deu à luz e pediu para
falar com a consultora de lactação. Ela relatou dor em ambas as mamas. Seus mamilos estavam dolorosos
ao contato por causa da amamentação frequente. Ela descreveu suas mamas como pesadas, endurecidas
e inchadas.

Reflexões

As expectativas de uma nova mãe são fantasiosas e, às vezes, a imaginação é melhor do que a realidade.

INTRODUÇÃO
O período pós-parto é um importante momento de transição para a mãe, para o recém-nascido e para sua família do ponto
de vista fisiológico e psicológico. O período de puerpério começa após a saída da placenta e dura cerca de 6 semanas.
Durante esse período, o corpo da puérpera começa a voltar a seu estado pré-gestacional; essas mudanças geralmente se
resolvem até a sexta semana após o parto. No entanto, o período pós-parto também pode incluir as mudanças em todos os
aspectos da vida da mãe que ocorrem durante o primeiro ano após o nascimento da criança. Alguns acreditam que o
período de adaptação pós-parto dura o ano todo, fazendo com que o quarto estágio do trabalho de parto seja o mais longo
de todos. Tendo isso em mente, o período pós-parto verdadeiro pode durar entre 9 e 12 meses, enquanto a mãe luta para
perder o peso que ganhou durante a gestação, ajusta-se psicologicamente às mudanças em sua vida e assume o seu novo
papel de mãe.
O enfermeiro que atende a família que teve um filho deve considerar todos os aspectos culturais, incluindo a
comunicação, o espaço e os papéis familiares. A comunicação engloba não só a compreensão da linguagem da pessoa e a
sonoridade da fala, mas também o significado de toques e gestos. O conceito de espaço pessoal e as dimensões das zonas
de conforto variam de uma cultura para outra. Tocar, colocar a paciente em proximidade com outros e tirar pertences
pessoais pode reduzir a segurança pessoal da paciente e aumentar sua ansiedade. Os enfermeiros precisam ser sensíveis ao
modo como as pessoas reagem ao serem tocadas e devem abster-se de tocá-las se a resposta da paciente indicar que isso é
indesejável. As normas culturais influenciam também os papéis, as expectativas e os comportamentos da família
associados à posição do membro na família. Por exemplo, a cultura pode influenciar se o parceiro participa ativamente da
gestação e do parto. Os profissionais envolvidos com cuidados de maternidade nos EUA esperam que todos os homens se
envolvam, mas essa expectativa de papel pode conflitar com a de muitos dos diversos grupos que agora vivem no país.
Norte-americanos de origem mexicana, árabe, asiática e judeus ortodoxos, por exemplo, costumam ver a experiência do
parto como um assunto estritamente feminino (Purnell, 2014).
Como profissionais de enfermagem, uma de nossas principais funções é prestar cuidados seguros e baseados em
evidências para promover desfechos ideais de nascimento a todas as mulheres, independentemente de sua origem cultural.
O enfermeiro precisa se lembrar de que há mais de uma maneira de prestar esse atendimento. O enfermeiro é um
importante intermediário cultural, visto que acolhe as mulheres e suas famílias nas unidades de obstetrícia, compartilhando
com elas uma das experiências mais íntimas de suas vidas (Bowers & Ceballos, 2015).
Este capítulo descreve as principais alterações fisiológicas e psicológicas que ocorrem na mulher após o parto.
Sucedem-se várias adaptações sistêmicas em todo o seu corpo. Além disso, a mãe e a família se ajustam psicologicamente
ao acréscimo. O nascimento de uma criança muda a estrutura familiar e os papéis de seus membros. As adaptações são
dinâmicas e continuarão evoluindo à medida que ocorram mudanças físicas e novos papéis emerjam.

ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS MATERNAS

Durante a gestação, o corpo feminino se modifica para acomodar as necessidades do feto em crescimento. Após o
nascimento, o corpo feminino passa novamente por mudanças significativas em todos os sistemas do corpo para retorná-
los ao seu estado pré-gestacional.

Adaptações do sistema genital

O sistema genital passa por enormes adaptações para retornar à condição pré-gestacional. Todos os órgãos e tecidos do
sistema genital estão envolvidos. O sistema genital feminino é único em sua capacidade de remodelarse ao longo da vida
fértil da mulher. Os eventos após o nascimento, com a liberação da placenta e a subsequente involução uterina, envolvem
destruição tecidual substancial e posterior reparo e remodelamento. Por exemplo, o ciclo menstrual da mulher,
interrompido durante a gestação, começa a voltar algumas semanas após o parto, se a mulher não estiver amamentando. A
ovulação pode retomar a qualquer momento, portanto, o aleitamento materno não deve ser considerado um método
contraceptivo seguro e outros métodos anticoncepcionais devem ser usados. O útero, que sofreu uma enorme expansão
durante a gestação para acomodar o crescimento fetal progressivo, voltará ao seu tamanho pré-gestacional ao longo de
várias semanas. As mamas da mãe cresceram para se preparar para a lactação e não retornam ao seu tamanho pré-
gestacional, como ocorre com o útero.

Involução uterina
O útero retorna ao seu tamanho normal por meio de um processo gradual de involução que envolve mudanças regressivas
que o devolvem ao seu tamanho e condição em não grávidas. A involução envolve três processos regressivos:

1. Contração das fibras musculares para reduzir as fibras previamente distendidas durante a gestação
2. Catabolismo, que encolhe cada célula ampliada do miométrio
3. Regeneração do epitélio uterino a partir da camada inferior da decídua após as camadas superiores terem sido
descartadas e descamadas durante os lóquios (Mattson & Smith, 2016).

O útero, que pesa aproximadamente 1.000 g logo após o nascimento, sofre involução fisiológica conforme retorna ao
seu estado não gestacional. Aproximadamente 1 semana após o nascimento, o tamanho do útero encolhe 50% e ele pesa
cerca de 500 g; no final de 6 semanas, pesa cerca de 60 g, que é aproximadamente o peso prégestacional (Jordan et al.,
2014) (Figura 15.1). Durante os primeiros dias após o nascimento, o útero tipicamente desce abaixo da cicatriz umbilical
em uma taxa de 1 cm (largura de 1 dedo da mão transverso) por dia. Após 3 dias, o fundo do útero está 2 a 3 dedos abaixo
do umbigo (ou discretamente acima em multíparas). Ao final de 10 dias, o fundo do útero normalmente não pode ser
palpado, porque desceu para a pelve verdadeira.
Se essas alterações de caráter regressivo não ocorrerem por causa de fragmentos retidos da placenta ou infecção,
ocorre tipicamente subinvolução do útero (involução tardia ou ausente). A subinvolução geralmente responde ao
diagnóstico e ao tratamento precoces. Os fatores que facilitam a involução uterina incluem a expulsão completa das
membranas amnióticas e da placenta no momento do nascimento, um processo de trabalho de parto e parto livre de
complicações, a amamentação e a deambulação precoce. Os fatores que inibem a involução incluem trabalho de parto
prolongado e parto difícil, expulsão incompleta das membranas e placenta, infecção uterina, hiperdistensão dos músculos
uterinos (como por gestação múltipla, polidrâmnio ou feto único grande), bexiga cheia (que desloca o útero e interfere nas
contrações), anestesia (que relaxa os músculos do útero) e espaçamento curto entre os partos (a distensão frequente e
repetida diminui o tônus uterino e provoca relaxamento muscular).

LÓQUIOS
Os lóquios consistem em fluxo vaginal de origem uterina que ocorre após o parto e continua durante aproximadamente 4 a
8 semanas. Resulta da involução, durante a qual a camada superficial da decídua basal torna-se necrótica e é descartada.
Imediatamente após o parto, os lóquios são de coloração vermelho-brilhante e consistem principalmente em sangue,
produtos fibrinosos, células deciduais e hemácias e leucócitos. Os lóquios do útero são alcalinos, mas tornam-se ácidos à
medida que passam pela vagina. Têm volume aproximadamente igual ao de uma menstruação. O volume médio dos
lóquios é de 240 a 270 mℓ (Bope & Kellerman, 2015).
 FIGURA 15.1 Involução uterina.

As gestantes submetidas a cesariana tendem a ter fluxo vaginal menor, porque os restos celulares no útero foram
removidos manualmente junto com a saída da placenta. A maioria das puérperas apresenta lóquios durante pelo menos 3
semanas após o parto, mas algumas mulheres apresentam lóquios por até 6 semanas.
Os lóquios passam por três estágios:

• Lóquios rubros: mistura vermelho-escura de muco, restos de tecido e sangue que ocorre durante os primeiros 3 a 4
dias após o parto. Conforme o sangramento uterino diminui, torna-se mais claro e mais seroso
• Lóquios serosos: é a segunda fase. São castanho-rosados e são eliminados 3 a 10 dias pós-parto. Os lóquios serosos
contêm principalmente leucócitos, tecido decidual, hemácias e líquido seroso
• Lóquios albos: é a fase final. A secreção vaginal é cremosa, de coloração branca ou marrom-clara. Os lóquios albos
consistem em leucócitos, tecido decidual e um pouco de conteúdo líquido. Ocorrem do 10o ao 14o dia após o parto,
mas podem perdurar por 3 a 6 semanas em algumas mulheres e ainda ser considerados normais.

Os lóquios em qualquer fase devem ter cheiro de carne fresca; um odor ruim geralmente indica infecção, como
endometriose.

Anote!
Um sinal de perigo é o reaparecimento de sangue vermelho-vivo depois do desaparecimento dos lóquios rubros. Se isso
ocorrer, a avaliação por um profissional de saúde é essencial.

CÓLICAS PÓS-PARTO
Parte do processo de involução envolve contrações uterinas. Subsequentemente, muitas mulheres são incomodadas com
frequência por contrações uterinas dolorosas chamadas cólicas pós-parto. Todas as mulheres apresentam cólicas pós-
parto, mas elas são mais agudas em multíparas e que amamentam, em decorrência do estiramento dos músculos uterinos
por múltiplas gestações ou estimulação durante a amamentação pela ocitocina liberada pela hipófise. As primíparas
geralmente apresentam cólicas pós-parto leves, porque seu útero consegue manter um estado contraído. O aleitamento
materno e a administração de ocitocina exógena causam contrações uterinas fortes e dolorosas. As cólicas pós-parto
geralmente respondem aos analgésicos orais.

Anote!
As cólicas pós-parto geralmente são mais fortes durante a amamentação, porque a ocitocina liberada pelo reflexo de
sucção potencializa as contrações uterinas. Analgésicos fracos podem reduzir esse desconforto.

Colo do útero
O colo do útero retorna tipicamente ao seu estado prégestacional até a sexta semana depois do parto. O colo do útero se
fecha gradualmente, mas nunca recupera sua aparência pré-gestacional. Imediatamente após o parto, está disforme e
edemaciado, sendo facilmente distensível por vários dias. O istmo do útero se fecha e retorna gradualmente ao normal em
cerca de 2 semanas, enquanto o óstio do útero se amplia e nunca volta a ser o mesmo após o parto. O óstio do útero já não
tem a forma de um círculo, mas tem a aparência de uma abertura irregular em fenda, muitas vezes descrita como “boca de
peixe” (Figura 15.2).

Vagina
Logo após o parto, a mucosa vaginal está edemaciada e fina, com poucas pregas. Conforme a função ovariana retorna e
retoma a produção de estrogênio, a mucosa se espessa e as pregas reaparecem em aproximadamente 3 semanas. A vagina
permanece aberta e geralmente perde a tonicidade. A vagina retorna aproximadamente ao seu tamanho pré-gestacional até a
6a à 8a semana após o parto, mas sempre será um pouco maior do que era antes da gestação.
A produção de muco e a espessura da mucosa vaginal geralmente retornam ao normal com a ovulação. A vagina
diminui gradualmente de tamanho e recupera seu tônus ao longo de algumas semanas. Até a 4a semana, o edema e a
vascularidade diminuem. O epitélio vaginal geralmente é restaurado até a 8a semana pós-parto (Mattson & Smith, 2016).
O ressecamento local e o desconforto no coito (dispareunia) geralmente afligem a maioria das mulheres até o retorno da
menstruação. Lubrificantes hidrossolúveis podem reduzir o desconforto durante a relação sexual.

Períneo
O períneo muitas vezes está edemaciado e com equimoses nos primeiros 1 ou 2 dias após o parto. Se durante o parto foi
realizada episiotomia ou ocorreu laceração perineal, a cicatrização completa pode levar até 4 a 6 meses, se não ocorrerem
complicações locais, como hematomas ou infecções. O tônus muscular pode ou não retornar ao normal, dependendo da
magnitude da lesão dos músculos, dos nervos e dos tecidos conjuntivos (Spiliolpoulos & Mastrogiannis, 2014). As
lacerações perineais podem estender-se ao ânus e causar desconforto considerável para a mãe nas tentativas de defecar ou
deambular. A existência de hemorroidas tumefeitas também pode aumentar o desconforto. As medidas locais de conforto,
como compressas de gelo, despejar água morna sobre a área com um frasco de irrigação perineal, compressas de
hamamélis, sprays anestésicos e banhos de assento podem aliviar a dor.

FIGURA 15.2 Aspecto do óstio do útero. A. Antes da primeira gestação. B. Pós-parto.

Os tecidos de suporte do assoalho pélvico são distendidos durante o processo de parto e a restauração de seu trofismo
pode demorar até 6 meses. Pode ocorrer afrouxamento pélvico na mulher que passa por um parto vaginal. Os enfermeiros
devem incentivar todas as mulheres a realizar o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) para melhorar o
tônus muscular do assoalho pélvico, fortalecer os músculos do períneo e promover a cicatrização. Ver boxe Prática
baseada em evidências 15.1.

Anote!
A falha em manter e restaurar o tônus muscular perineal leva a posterior incontinência urinária em muitas mulheres.

Adaptações do sistema cardiovascular

O sistema cardiovascular sofre drásticas alterações após o parto. Durante a gestação, o coração é deslocado discretamente
para cima e para a esquerda. Isso se reverte conforme o útero involui. O débito cardíaco permanece elevado nos primeiros
dias após o parto e depois declina gradualmente até valores em não gestantes dentro de 3 meses após o parto.
O volume sanguíneo, que aumenta substancialmente durante a gestação, cai rapidamente após o nascimento e retorna
ao normal dentro de 4 semanas após o parto. A diminuição, tanto do débito cardíaco quanto do volume sanguíneo, reflete a
perda de sangue relacionada com o parto (média de 500 mℓ no parto vaginal e 1.000 mℓ na cesariana). O débito cardíaco
cai até os níveis anteriores ao trabalho de parto (24 a 72 horas antes do parto). Depois, cai durante as 2 semanas seguintes
e retorna aos níveis pré-gestacionais em 6 a 8 semanas. O volume de plasma sanguíneo é adicionalmente reduzido por
meio da diurese, que ocorre no início do período pós-parto (Cheng & Caughey, 2015). Apesar da diminuição no volume
sanguíneo, o nível de hematócrito permanece relativamente estável e pode até aumentar, refletindo a perda predominante de
plasma. Desse modo, uma diminuição aguda do hematócrito não é um achado esperado e pode indicar hemorragia.

Domínio de conceito

Priorização dos sinais vitais após o parto

 Não é incomum que as mulheres apresentem elevação da temperatura corporal para até 37,8°C
nas primeiras 24 horas após o parto. Também pode ocorrer discreta queda dos níveis tensionais.
O enfermeiro deve se preocupar principalmente com elevação da pressão arterial, porque
préeclâmpsia pode ocorrer no período pós-parto precoce.

Prática baseada em evidências 15.1

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico versus nenhum tratamento ou tratamentos de

controle inativos para a incontinência urinária em mulheres.

A incontinência urinária de estresse é o extravasamento de urina durante uma atividade física que aumente
a pressão intra-abdominal, tal como tosse ou espirros. Esse tipo de incontinência pode ocorrer após o parto
secundariamente a traumatismo perineal. O TMAP é a intervenção mais frequentemente prescrita para
mulheres que apresentam incontinência urinária de estresse. O objetivo desse estudo foi determinar os
efeitos do TMAP nas mulheres com incontinência urinária em comparação com mulheres que não
receberam tratamento, que receberam placebo ou receberam outros tratamentos inativos (controle).

ESTUDO
Foram revisados estudos randomizados ou quase randomizados em mulheres com incontinência urinária de
estresse. Vinte e um estudos envolvendo 1.281 mulheres atenderam aos critérios de inclusão. As mulheres
com incontinência urinária de estresse que estavam nos grupos que receberam TMAP apresentam uma
probabilidade oito vezes maior do que os controles de relatar cura (46/82 [56,1%] versus 5/83 [6,0%], RR
8,38, IC 95% 3,68 a 19,07) e probabilidade 17 vezes maior de relatar cura ou melhora (32/58
[55%] versus 2/63 [3,2%], RR 17,33, IC 95% 4,31 a 69,64). Nos estudos de mulheres com qualquer tipo de
incontinência urinária, também era mais provável que as mulheres dos grupos que fizeram TMAP
relatassem cura ou mais melhora e cura do que as mulheres dos grupos de controle, embora a magnitude
do efeito tenha sido reduzida. As mulheres com incontinência urinária de estresse também ficaram mais
satisfeitas com o tratamento ativo, enquanto as mulheres nos grupos de controle ficaram mais propensas a
procurar tratamento adicional. As mulheres tratadas com TMAP apresentam extravasamento urinário
menos frequentemente, perdem menos urina no teste ambulatorial de absorventes íntimos úmidos e urinam
menos frequentemente durante o dia.

Achados
A revisão desses estudos mostrou que o TMAP (exercícios de contração muscular) ajuda as mulheres a
curar e melhorar a incontinência urinária de estresse, em especial, e todos os tipos de incontinência urinária.

Implicações para a enfermagem

A revisão fornece apoio para a recomendação generalizada de que o TMAP deve ser incluído em
programas de tratamento conservador de primeira linha para mulheres com incontinência urinária de
esforço ou de qualquer tipo. A efetividade a longo prazo do TMAP precisa ser mais bem pesquisada. A
mensagem final dos profissionais de enfermagem que trabalham com puérperas deve ser a instrução sobre
como realizar TMAP em casa para ajudar a restaurar a força e o tônus do assoalho pélvico. Além do TMAP,
a promoção de um peso corporal saudável também pode ajudar a prevenir ou reduzir a incontinência
quando a mulher envelhece.

Adaptado de Dumoulin, C., Hay-Smith, E. J., & Mac Habée-Séguin, G. (2014). Pelvic floor muscle
training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2014(5), CD005654.

Frequência cardíaca e pressão arterial

O aumento do débito cardíaco e do volume sistólico que ocorre durante a gestação começa a diminuir após o parto, depois
de a placenta sair. Essa diminuição no débito cardíaco é refletida em bradicardia (40 a 60 bpm) durante as primeiras 2
semanas depois do parto. Essa desaceleração da frequência cardíaca está relacionada com o aumento do fluxo sanguíneo
para o coração e para a circulação central, visto que já não é necessário mais irrigar a placenta. Esse aumento da circulação
central leva a aumento do volume sistólico e possibilita que uma frequência cardíaca mais baixa forneça circulação materna
suficiente. Gradualmente, o débito cardíaco retorna aos níveis pré-gestacionais até o 3o mês após o parto (Mahendru et al.,
2014).
A taquicardia (frequência cardíaca superior a 100 bpm) na puérpera exige uma investigação mais aprofundada. Pode
indicar hipovolemia, desidratação ou hemorragia. No entanto, por causa do aumento do volume sanguíneo durante a
gestação, uma perda considerável de sangue pode ser bem tolerada e não provocar resposta cardiovascular compensatória,
como uma taquicardia. Na maioria dos casos de hemorragia pós-parto, a pressão arterial e o débito cardíaco permanecem
aumentados, por causa do aumento compensatório da frequência cardíaca. Assim, a diminuição da pressão arterial e do
débito cardíaco não é uma alteração esperada durante o período pós-parto. A identificação precoce é essencial para garantir
uma intervenção rápida.
Os níveis da pressão arterial caem principalmente nos dois primeiros dias e depois se elevam 3 a 7 dias após o parto.
Os níveis tensionais retornam aos níveis prégestacionais em até 6 semanas (Parpaglioni, 2015). Um aumento significativo
acompanhado por cefaleia pode indicar pré-eclâmpsia e demanda investigação mais aprofundada. A diminuição da pressão
arterial pode sugerir infecção ou hemorragia uterina.

Coagulação
Alterações fisiológicas normais da gestação – incluindo alterações na hemostasia que favorecem a coagulação, fibrinólise
reduzida e acúmulo e estase de sangue nos membros inferiores – colocam as mulheres em risco de coágulos sanguíneos.
Essas alterações, que geralmente retornam aos níveis pré-gestacionais 3 semanas após o parto, são importantes para
minimizar a perda sanguínea por ocasião do parto. O tabagismo, a obesidade, a imobilidade e fatores pós-parto, como
infecção, sangramento e cirurgia de emergência (incluindo cesariana de emergência), também aumentam o risco de
distúrbios de coagulação (Creasy et al., 2014).
Os fatores de coagulação que aumentaram durante a gestação tendem a permanecer elevados durante o período pós-
parto. Dar à luz estimula esse estado de hipercoagulabilidade adicional. Como resultado, esses fatores de coagulação
permanecem elevados por 2 a 3 semanas após o parto (King et al., 2015). Esse estado de hipercoagulabilidade, combinado
a danos nos vasos durante o parto e imobilidade, coloca a mulher em risco de tromboembolismo (coágulos sanguíneos)
nos membros inferiores e nos pulmões.

Componentes celulares do sangue

A produção de hemácias cessa no início do puerpério, fazendo com que os níveis médios de hemoglobina e hematócrito
diminuam discretamente nas primeiras 24 horas. Durante as 2 semanas seguintes, ambos os níveis aumentam lentamente.
A contagem de leucócitos, que aumenta no trabalho de parto, permanece elevada nos primeiros 4 a 6 dias após o
nascimento, mas depois cai para 6.000 a 10.000/mm3. Essa elevação nos leucócitos pode complicar um diagnóstico de
infecção no período pós-parto imediato.

Adaptações do sistema urinário

A gestação e o parto podem ter efeitos profundos sobre o sistema urinário. Durante a gestação, a taxa de filtração
glomerular (TFG) e o fluxo plasmático renal aumentam significativamente. Ambos geralmente retornam ao normal até a
6a semana após o parto. Ocorre retorno gradativo do tônus vesical e das dimensões e da função da bexiga urinária, dos
ureteres e da pelve renal ao normal, lembrando que todas essas estruturas estavam dilatadas durante a gravidez.
Muitas mulheres têm dificuldades em sentir se estão com vontade de urinar após o parto se tiverem recebido um
bloqueio anestésico durante o trabalho de parto (que inibe o funcionamento neural da bexiga) ou ocitocina para induzir ou
acelerá-lo (efeito antidiurético). Essas mulheres correm risco de esvaziamento incompleto, distensão da bexiga,
dificuldade de micção e retenção urinária. Além disso, a micção pode ser impedida por:
• Lacerações perineais
• Tumefação e hematomas generalizados no períneo e nos tecidos em torno do meato urinário
• Hematomas
• Diminuição do tônus da bexiga em decorrência da anestesia regional
• Diminuição da sensibilidade à pressão na bexiga em decorrência da tumefação, da falta de tônus vesical e dos efeitos
da anestesia regional utilizada durante o trabalho de parto (Bope & Kellerman, 2015).

A dificuldade de micção pode levar à retenção urinária, à distensão da bexiga e, por fim, à infecção urinária. A
retenção urinária e a distensão da bexiga podem causar o deslocamento do útero da linha média para a direita e podem
inibir a contração correta do útero, o que aumenta o risco de hemorragia pós-parto. A retenção urinária é uma das
principais causas de atonia uterina, que possibilita o sangramento excessivo. A micção frequente de pequenos volumes
(menos de 150 mℓ) sugere retenção urinária com transbordamento, podendo ser necessário cateterismo para esvaziar a
bexiga e restaurar seu tônus.
A diurese pós-parto ocorre em virtude de vários mecanismos: o grande volume de líquido intravenoso administrado
durante o trabalho de parto, a redução do efeito antidiurético da ocitocina conforme seu nível cai, o acúmulo e a retenção
de líquidos extra durante a gestação e a diminuição na produção de aldosterona – o hormônio que diminui a retenção de
sódio e aumenta a produção de urina (Evans & De Franco, 2014). Todos esses fatores contribuem para o rápido
enchimento da bexiga nas 12 horas seguintes ao parto. A diurese aumentada começa 12 horas após o parto e continua
durante toda a primeira semana pós-parto. A função retorna ao normal ao longo do 1omês após o parto (Cunningham et
al., 2014).

Considere isto
Você já se sentiu como uma verdadeira boba por não ser capaz de realizar uma tarefa simples? Eu tive um
menino lindo, após apenas 6 horas de trabalho de parto. Minha anestesia epidural funcionou bem e, na
verdade, senti pouquíssimo desconforto durante todo o trabalho de parto. Como após o parto eu cheguei ao
quarto no meio da noite, senti que algumas horas de sono seriam tudo que eu precisava para voltar ao
normal. Durante uma avaliação na manhã seguinte, o enfermeiro detectou que meu útero estava deslocado
para a direita da linha média, e fui instruída a urinar. Eu não entendia por que o enfermeiro estava
preocupado com onde estava localizado meu útero, e, além disso, não senti qualquer sensação de bexiga
cheia. Mas, enfim, levantei-me e tentei urinar. Apesar de todos os truques do enfermeiro, como ligar a
torneira para eu ouvir o barulho da água e derramar água morna sobre minhas coxas com um frasco de
irrigação perineal, eu não conseguia urinar. Como eu poderia não conseguir fazer uma das tarefas mais
simples da vida?
Reflexões: As mulheres que recebem anestesia local frequentemente apresentam redução na
sensibilidade em sua área perineal e não sentem quando a bexiga está cheia. A avaliação da enfermagem
revelou útero deslocado em decorrência de bexiga cheia. Que “truques” adicionais podem ser usados para
ajudar essa puérpera a urinar? Que explicações devem ser oferecidas a ela em relação à justificativa para a
dificuldade de urinar?

Adaptações do sistema digestório

O sistema digestório regressa rapidamente ao normal após o nascimento, porque o útero grávido já não está mais
preenchendo a cavidade abdominal e pressionando os órgãos abdominais. Os níveis de progesterona, que causam
relaxamento da musculatura lisa durante a gestação e diminuição do tônus intestinal, também estão em declínio.
 Independentemente do tipo de parto, a maioria das mulheres apresenta diminuição do tônus intestinal e do
peristaltismo por vários dias após o nascimento. O peristaltismo diminuído ocorre em resposta aos analgésicos, cirurgia,
diminuição da pressão intra-abdominal, dieta pobre em fibras, ingestão de líquidos insuficiente e tônus muscular
diminuído. Além disso, as mulheres com episiotomia, laceração perineal ou hemorroidas podem ter medo da dor ou de
danificar o períneo com a primeira defecação e podem tentar retardá-la. Assim, a constipação intestinal é um problema
comum durante o período pós-parto. Por esse motivo, pode-se prescrever um emoliente fecal.
A maioria das mulheres sente fome e sede depois do parto, comumente relacionadas com as restrições do jejum e com
a energia gasta durante o trabalho de parto. Seu apetite volta ao normal imediatamente após o parto.

Anote!
Antecipe a necessidade da mulher de reabastecer seu corpo com alimentos e líquidos e forneça-os assim que ela der à
luz.

Adaptações do sistema musculoesquelético

Os efeitos da gestação sobre os músculos e articulações variam amplamente. As alterações musculoesqueléticas associadas
à gestação – como o aumento da frouxidão ligamentar, o ganho de peso, a mudança no centro de gravidade e a síndrome
do túnel do carpo – são revertidas durante o período pós-parto. Durante a gestação, os hormônios relaxina, estrogênio e
progesterona relaxam as articulações. Após o parto, os níveis desses hormônios declinam, resultando em um retorno de
todas as articulações ao seu estado pré-gestacional, com exceção dos pés da mulher. As mulheres multíparas vão notar um
aumento permanente no tamanho de seus sapatos (Jordan et al., 2014).
As mulheres comumente sentem fadiga e intolerância à atividade física e têm uma imagem corporal distorcida por
semanas após o nascimento em decorrência da redução dos níveis de progesterona e relaxina, que causam dor no quadril e
nas articulações que interferem na deambulação e nos exercícios. A boa mecânica corporal e o posicionamento correto são
importantes durante esse período para evitar dor lombar e lesões nas articulações. Seis a 8 semanas após o parto, as
articulações estão completamente estabilizadas e voltam ao normal.
Durante a gestação, ocorre alongamento dos músculos da parede abdominal para acomodar o útero em ampliação. Esse
alongamento leva à perda do tônus muscular e, possivelmente, à separação dos músculos longitudinais do abdome
(músculos retos do abdome). A separação dos músculos retos do abdome, a chamada diá stase dos retos, é mais comum
em mulheres cujo tônus muscular abdominal não é satisfatório antes da gestação. Após o parto, o tônus muscular diminui
e os músculos abdominais ficam “moles” e flácidos. São necessários exercícios físicos específicos para ajudar a puérpera
a recuperar o tônus muscular. Felizmente, a diá stase dos retos do abdome responde bem ao exercício físico e o tônus dos
músculos abdominais pode ser melhorado. (Ver no Capítulo 16 mais informações sobre exercícios físicos para melhorar o
tônus muscular.)

Anote!
Se o tônus muscular reto do abdome não for recuperado por meio de exercícios físicos, o suporte durante futuras
gestações pode não ser adequado.

Adaptações do tegumento
Outro sistema que sofre efeitos duradouros da gestação é o tegumento. Conforme os níveis de estrogênio e progesterona
diminuem, a pigmentação escura no abdome (linha nigra), na face (melasma) e nos mamilos desaparece gradualmente.
Algumas mulheres apresentam queda de cabelo durante a gestação e no período pós-parto. Aproximadamente 90% dos fios
de cabelo estão crescendo em um dado momento, enquanto os outros 10% entram em uma fase de repouso. Em virtude
dos elevados níveis de estrogênio presentes durante a gestação, mais fios de cabelo entram na fase de repouso, o que faz
parte do ciclo normal de queda de cabelo. O período mais comum de queda de cabelo é 3 meses após o parto, quando os
níveis de estrogênio retornam ao normal e mais fios de cabelo são perdidos. Essa queda de cabelo é temporária, e a
regeneração geralmente retorna aos níveis normais em 4 a 6 meses em dois terços das mulheres e em até 15 meses no
restante, embora o volume de cabelo possa ser menos abundante do que antes da gestação (King et al., 2015).
As estrias (gravídicas ou gestacionais) que se desenvolveram durante a gestação nas mamas, no abdome e nos quadris
desaparecem gradualmente até se tornarem linhas prateadas. No entanto, essas linhas não desaparecem completamente.
Embora muitos produtos do mercado afirmem fazer as estrias desaparecerem, sua efetividade é extremamente
questionável.
A sudorese profusa (diaforese), comum durante o início do período pós-parto, é uma das adaptações mais perceptíveis
do sistema tegumentar. Muitas mulheres acordam encharcadas de suor durante o puerpério. Essa diaforese pós-parto é um
mecanismo para reduzir o volume de líquido retido durante a gestação e para restaurar os níveis pré-gestacionais de
líquidos corporais. Às vezes, pode ser profusa. É comum, especialmente à noite, durante a primeira semana após o parto.
Tranquilize a paciente informando que isso é normal e incentive-a a trocar de roupa para não ficar com frio.

Adaptações do sistema respiratório

A frequência respiratória geralmente permanece dentro da faixa normal do adulto, de 16 a 24 incursões respiratórias por
minuto. Conforme os órgãos abdominais retornam à sua posição original, o diafragma volta à sua posição normal. As
alterações anatômicas na cavidade torácica e nas costelas, causadas pelo aumento do crescimento uterino, desaparecem
rapidamente. Como resultado, desconfortos como dispneia e dor nas costelas são aliviados. O volume corrente, o volume-
minuto, a capacidade vital e a capacidade residual funcional retornam aos valores pré-gestacionais tipicamente em 1 a 3
semanas após o parto (Mattson & Smith, 2016).

Adaptações do sistema endócrino

O sistema endócrino sofre rapidamente várias alterações depois do parto. Os níveis circulantes de estrogênio e
progesterona caem rapidamente com a saída da placenta. A diminuição dos níveis de estrogênio está associada ao
ingurgitamento mamário e à diurese do excesso de líquido extracelular acumulado durante a gestação (Creasy et al., 2014).
O estrogênio está em seu nível mais baixo 1 semana após o parto. Para a puérpera que não está amamentando, os níveis de
estrogênio começam a aumentar até 2 semanas após o parto. Nas lactantes, os níveis de estrogênio permanecem baixos até
que a frequência de amamentação diminua.
Os níveis de outros hormônios placentários (gonadotrofina coriônica humana [hCG], lactogênio placentário humano
[hPL], progesterona) diminuem rapidamente após o nascimento. Os níveis de hCG não existem no final da primeira
semana após o parto, e o hPL não é detectável 1 dia após o nascimento (Mattson & Smith, 2016). Os níveis de
progesterona são indetectáveis até o 3o dia após o parto, e sua produção é restabelecida com a primeira menstruação.
Prolactina é um hormônio secretado pela adeno-hipófise que atua na lactação e na reprodução. Os níveis de prolactina
declinam em 2 semanas na mulher que não está amamentando, mas permanecem elevados na lactante (Jin et al., 2015).

Perda ponderal após o parto

Para todas as mulheres em idade fértil, o ganho ponderal excessivo e a retenção de peso após o parto podem aumentar o
risco de obesidade. O aleitamento materno comprovadamente tem muitos efeitos benéficos para a saúde da mãe e do
recém-nascido/lactente, todavia, sua participação na perda de peso pós-parto ainda não foi determinada. Mais pesquisa é
necessária para avaliar de modo fidedigno o impacto do aleitamento materno no controle do peso corporal pós-parto
(Neville et al., 2014).
A velocidade e a magnitude da perda ponderal no período pós-parto parecem ser determinadas pelos mesmos fatores
que determinam a perda ponderal em outros momentos da vida das mulheres, inclusive o índice de massa corporal (IMC),
dieta, idade e nível de atividade física (Nascimento et al., 2014). Portanto, existem efeitos benéficos a serem obtidos de
intervenções globais com intuito de perda ponderal no estilo de vida das puérperas que incluem a prática de exercícios
físicos associada a reorientação nutricional para atingir as metas de redução do peso corporal. Ver boxe Prática baseada em
evidências 15.2.

Lembre-se de Betsy, a mulher que sentiu alterações dolorosas em suas mamas. O que Betsy está
descrevendo à consultora de lactação? Por que a condição de suas mamas mudou em comparação a
quando ela estava no hospital?

Saúde das puérperas em todo o mundo

A globalização mudou a nossa sociedade de várias maneiras, embora a saúde da mulher permaneça estagnada ou esteja
piorando em muitas regiões do mundo. Muitas mulheres de países em desenvolvimento não têm o seu direito fundamental
de desfrutar de um estado pleno de saúde respeitado, tal como definido pela Organização Mundial da Saúde (Boyd-Judson
& James, 2014). Mais de 500.000 mulheres morrem a cada ano em decorrência de complicações (sangramento e
infecções) durante e após o parto, a maioria delas na África e na Ásia (Webber & Chirangi, 2014).
Mulheres de todo o mundo continuam enfrentando enormes obstáculos na tentativa de ter acesso a cuidados
obstétricos. O acompanhamento habilidoso das parturientes é crucial para reduzir as taxas de mortalidade maternal e
neonatal, contudo, muitas gestantes em países em desenvolvimento ainda dão à luz fora de unidades de saúde sem suporte
habilitado. Os enfermeiros das diferentes regiões do globo podem ajudar a defender intervenções baseadas em evidências
de boa relação custo-efetividade para evitar e combater complicações no parto, a fim de salvar a vida das mulheres. O
desafio é garantir que toda gestante que precise de cuidados os receba. O enfermeiro pode fazer a diferença fora das
fronteiras de seu próprio país, defendendo mulheres de todo mundo por meio de seus sistemas políticos governamentais e
estimulando esses governos a oferecer ajuda e salvar vidas.

Lactação
Lactação é a secreção de leite pelas mamas. Acreditase que seja desencadeada pela interação da progesterona com o
estrogênio, a prolactina e a ocitocina. O leite materno aparece tipicamente 4 a 5 dias após o parto.

Prática baseada em evidências 15.2

Redução da retenção de peso após o parto e melhora dos desfechos do aleitamento materno em
mulheres com sobrepeso: um estudo-piloto controlado e randomizado.

As mulheres naturalmente ganham peso durante a gestação e muitas o perdem gradualmente depois.
Algumas mulheres, porém, têm dificuldades em perder o peso ganho com a gestação durante o período
pós-parto e há preocupação de que isso possa ser um risco à saúde. A retenção do peso ganho durante a
gestação pode contribuir para a obesidade. A obesidade na população geral aumenta o risco de diabetes
melito, doença cardíaca e hipertensão arterial. Sugere-se que as mulheres que retornam ao seu peso pré-
gestacional até o 6omês após o parto correm menor risco de sobrepeso 10 anos depois. O ganho ponderal
também está associado a taxas mais baixas de iniciação e duração do aleitamento materno. O propósito
desse estudo randomizado foi ajudar as mulheres a reduzir a retenção de peso após o parto e a melhorar
os desfechos do aleitamento.

ESTUDO
Trinta e seis mulheres com IMC superior a 25 foram recrutadas, estratificadas segundo o IMC e
randomizadas em um de três grupos, com acompanhamento durante os 6 primeiros meses após o parto. As
mulheres receberam intervenção dietética com ou sem suporte à lactação de uma especialista em lactação.
Todas as participantes iniciaram o aleitamento, mas o grupo com suporte à lactação apresentou duração
maior do aleitamento do que o grupo sem suporte. Além disso, as mulheres com períodos de aleitamento
de maior duração também perderam mais peso durante os 6 meses.
 Achados
O estudo forneceu evidências que apoiam a exequibilidade de orientar as mulheres com sobrepeso e
obesidade a procurar uma nutricionista e amamentar seus filhos com o propósito de reduzir o peso corporal.

Implicações para a enfermagem

Com base nos achados desse estudo, os profissionais de enfermagem recomendam o aleitamento às
puérperas que desejam perder o peso ganho durante a gravidez. O aleitamento materno deve ser mantido
durante pelo menos 6 meses para perder o ganho ponderal da gravidez. Os achados das pesquisas
associam o aleitamento materno com a perda ponderal pós-parto em decorrência do aumento das taxas
metabólicas das lactantes (com perda calórica maior). Essa informação deve ser dada às puérperas que
desejam perder peso e amamentar seus filhos. No todo, se o peso corporal adquirido durante a gravidez
não for perdido, o risco de doenças cardiovasculares, diabetes melito, hipertensão arterial e câncer nessas
mulheres aumentará à medida que elas envelhecerem. A perda ponderal ajudará a evitar essas condições
ou, pelo menos, reduzirá seus riscos.

Adaptado de Martin, J., MacDonald-Wicks, L., Hure, A., Smith, R., & Collins, C. E. (2015). Reducing
postpartum weight retention and improving breastfeeding outcomes in overweight women: A pilot
randomized controlled trial. Nutrients, 7(3), 1464–1479.

ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno é um processo dinâmico que exige o acoplamento dos movimentos periódicos das mandíbulas do
recém-nascido/lactente, a ondulação da língua do recém-nascido/lactente e o reflexo de ejeção do leite. Todos os
mecanismos têm de ser coordenados para serem bem-sucedidos. Todas as principais organizações de profissionais de
saúde recomendam o aleitamento materno. A American Academy of Pediatrics recomenda o aleitamento materno exclusivo
durante 6 meses, seguido pela introdução de alimentos complementares apropriados e manutenção do aleitamento materno
durante 1 ano ou mais (American Academy of Pediatrics [AAP], 2015). Essa recomendação é considerada o padrão atual
de cuidado. Os profissionais de enfermagem têm um papel importante na promoção, no suporte e na proteção do
aleitamento materno. O posicionamento, a pegada, a sucção e a deglutição apropriados são cruciais para o aleitamento
materno bem-sucedido. Embora o aleitamento materno seja preconizado por organizações nacionais e internacionais, os
profissionais de enfermagem precisam respeitar e apoiar as mães em relação aos métodos escolhidos de alimentação do
recém-nascido/lactente.
Durante a gestação, as mamas aumentam em tamanho e capacidade funcional em preparação para a amamentação. O
estrogênio estimula o crescimento do sistema de coleta de leite (ductal), enquanto a progesterona estimula o crescimento
do sistema de produção de leite. No primeiro mês de gestação, os ductos das glândulas mamárias emitem ramos,
formando mais lóbulos e alvéolos. Essas mudanças estruturais fazem com que as mamas fiquem maiores, mais sensíveis e
pesadas. Cada mama ganha quase 450 g de peso a termo, as células glandulares enchem-se de secreção, os vasos
sanguíneos aumentam em número e a quantidade de tecido conjuntivo e de adipócitos cresce (Engel et al., 2015).
A prolactina oriunda da adeno-hipófise, secretada em níveis crescentes ao longo da gestação, desencadeia a síntese e a
secreção de leite depois de a mulher dar à luz. Durante a gestação, a prolactina, o estrogênio e a progesterona fazem a
síntese e a secreção de colostro, que contém proteínas e carboidratos, mas não a gordura do leite. Apenas depois que
ocorre o nascimento, quando os níveis elevados de estrogênio e progesterona são abruptamente diminuídos, a prolactina
consegue estimular as células glandulares a secretar leite em vez de colostro. Isso ocorre 4 a 5 dias após o parto.
A ocitocina age para que o leite possa ser ejetado dos alvéolos até o mamilo. Portanto, a sucção do recémnascido
liberará leite. Um decréscimo na qualidade da estimulação provoca diminuição dos pulsos de prolactina e, portanto,
redução da produção de leite. Os níveis de prolactina aumentam em resposta à estimulação do mamilo durante as
amamentações. A prolactina e a ocitocina resultam em produção de leite se estimuladas pela sucção (Stuebe et al., 2015)
(Figura 15.3). Se não houver o estímulo (sucção), como acontece na mulher que não está amamentando, o ingurgitamento
mamário e a produção de leite diminuirão alguns dias após o parto.
 FIGURA 15.3 Fisiologia da lactação.

O contato pele a pele durante os primeiros 60 minutos após o parto é o padrão-ouro para iniciar o aleitamento materno
se a mãe optar por esse método de alimentação do recém-nascido. Os pesquisadores perceberam que o instinto do recém-
nascido é buscar nutrição após o parto. O recém-nascido se move instintivamente sobre o abdome da mãe em direção às
mamas dela. Os pesquisadores acreditam que esse deslocamento em direção às mamas (breast crawl) da mãe ajuda o
aleitamento logo após o parto. O despertar desse instinto ocorre quando um recém-nascido, deixado repousando nu em
contato com a pele do tórax da mãe após o parto, move-se em direção à mama da mãe com a finalidade de localizá-la e
pegá-la para a primeira mamada. De lá, o recém-nascido usa os movimentos de pernas e braços para impulsionar-se em
direção à mama. Ao chegar ao esterno, o recém-nascido movimenta sua cabeça para cima, para baixo e para os lados. Com
a aproximação do recém-nascido do mamilo, a boca se abre e, depois de várias tentativas, ocorrem o travamento e a
sucção. Os recém-nascidos têm sentidos e habilidades que possibilitam o início precoce do aleitamento materno. Os
enfermeiros podem ajudar a facilitar o breast crawl como uma continuação do processo de parto. O enfermeiro tem a
responsabilidade de promover a saúde da família que está tendo um filho e prestar assistência baseada em evidências.
Incentivar o uso do breast crawl pode ser o primeiro passo para a promoção da saúde a todos os recém-nascidos (Zanardo
& Straface, 2015).
A produção de leite pela mama pode ser resumida da seguinte maneira:

• Os níveis de prolactina aumentam ao termo com diminuição dos níveis de estrogênio e progesterona
• Os níveis de estrogênio e progesterona diminuem após a saída da placenta
• A prolactina é liberada pela adeno-hipófise e inicia a produção de leite
• A ocitocina é liberada pela neuro-hipófise para promover a descida do leite
• A sucção da criança a cada mamada proporciona estímulo contínuo para a liberação de prolactina e ocitocina
(Wambach & Riordan, 2014).

Tipicamente, durante os 2 primeiros dias após o nascimento, as mamas estão macias e indolores. A puérpera também
pode relatar sensação de formigamento em ambas as mamas, que é decorrente do reflexo de descida que ocorre
imediatamente antes ou durante a amamentação. Após esse período, as alterações da mama dependem de a puérpera estar
amamentando ou tomando medidas para evitar a lactação.
Ingurgitamento é uma condição fisiológica dolorosa pós-natal na qual ocorrem distensão e tumefação do tecido
mamário em consequência do aumento do aporte de sangue e linfa, sendo um precursor da lactação (Figura 15.4). De
modo geral, o ingurgitamento mamário alcança seu máximo 3 a 5 dias após o parto e desaparece nas 24 a 36 horas
seguintes (Alekseev, Vladimir, & Nadezhda, 2015). O ingurgitamento pode ser consequência da amamentação infrequente
ou do esvaziamento não efetivo das mamas, durando, tipicamente, cerca de 24 horas. A vascularidade e a tumefação das
mamas aumentam em resposta à prolactina 2 a 4 dias após o parto. Se ingurgitadas, as mamas ficam rígidas e dolorosas à
palpação. Ficam temporariamente “cheias”, dolorosas à palpação e muito desconfortáveis, até que o aporte de leite esteja
pronto. O esvaziamento frequente das mamas ajuda a minimizar o desconforto e a resolver o ingurgitamento. Ficar sob um
chuveiro com água morna ou aplicar compressas mornas imediatamente antes da amamentação ajudará a tornar menos
tensos as mamas e os mamilos, a fim de possibilitar que o recém-nascido pegue a mama com mais facilidade.
Os tratamentos para reduzir a dor do ingurgitamento mamário incluem aplicações de calor ou frio, compressas de
folhas de repolho, massagem da mama e ordenha do leite, ultrassom, bombeamento da mama e administração de agentes
anti-inflamatórios (King et al., 2015). Fármacos anti-inflamatórios de venda livre também podem ser utilizados para o
desconforto e a tumefação das mamas resultantes do ingurgitamento. Essas medidas também melhoram o reflexo de
descida. Entre as mamadas, a aplicação de compressas frias nas mamas ajuda a reduzir a tumefação. Para manter a
produção de leite, as mamas precisam ser estimuladas pelo lactente, por uma bomba de tirar leite ou pela ordenha manual
do leite (Figura 15.5).

FIGURA 15.5 Enfermeira instrui a nova mãe que amamenta a usar a bomba de retirar leite. (Copyright B. Proud.)

Lembra-se de Betsy, que sentia desconfortos na mama? A consultora de lactação explicou que ela
apresentava ingurgitamento normal da mama e ofereceu várias sugestões para ajudá-la. Que medidas de
alívio ela pode ter sugerido? Que garantias podem ser dadas a Betsy nesse momento?

SUPRESSÃO DA LACTAÇÃO
Várias intervenções farmacológicas e não farmacológicas têm sido utilizadas para suprimir a lactação pós-parto e aliviar os
sinais e sintomas associados. Apesar do grande volume de literatura sobre o assunto, atualmente não há nenhuma diretriz
universal sobre a abordagem mais adequada para suprimir a lactação em puérperas (Cunningham et al., 2014). Estima-se
que mais de 30% das puérperas nos EUA não amamentem seus filhos, e uma proporção maior interrompe a amamentação
2 semanas após o parto (Senie, 2014). Embora a cessação fisiológica da lactação acabe ocorrendo na ausência de estímulo
físico, como a sucção do lactente, uma grande quantidade de mulheres experimenta vazamento de leite e desconforto
moderado a grave antes de a lactação cessar.
 FIGURA 15.4 A. Imagem de mamas ingurgitadas. Observe a tumefação e a inflamação das duas mamas. B. O
ingurgitamento mamário pode atrapalhar a amamentação: (1) Ao sugar uma mama normal, os lábios do lactente
comprimem a aréola e encaixam-se perfeitamente contra as laterais do mamilo. O lactente também tem espaço
suficiente para respirar. (2) Quando a mama está tensa, no entanto, o lactente tem dificuldades para pegar o mamilo
e a capacidade de respirar é comprometida. (De Pillitteri, A. [2014]. Maternal and child nursing. [7th ed.].
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

Até dois terços das mulheres que não amamentam apresentam tumefação e dor moderada a intensa nas mamas quando
não é aplicado tratamento (Spencer, 2015). Se a puérpera não quiser amamentar, algumas medidas de alívio incluem usar
um sutiã com bom apoio 24 horas por dia, aplicar gelo nas mamas por aproximadamente 15 a 20 minutos de hora em hora,
evitar a estimulação sexual e não estimular as mamas por compressão ou ordenha manual dos mamilos. Além disso, não
expor as mamas ao calor (p. ex., um chuveiro quente) ajuda a aliviar o ingurgitamento mamário. Em mulheres que não
estão amamentando, o ingurgitamento geralmente desaparece em 2 a 3 dias com a aplicação dessas medidas.

Ovulação e retorno da menstruação

Os níveis variáveis de hormônios interagem constantemente entre si para produzir mudanças corporais. Quatro principais
hormônios influenciam o período pós-parto: o estrogênio, a progesterona, a prolactina e a ocitocina. O estrogênio tem um
papel importante durante a gestação, mas seus níveis caem bruscamente no nascimento e alcançam seu nível mais baixo 1
semana após o parto. A progesterona “acalma” o útero para evitar um parto prétermo durante a gestação; seus níveis
crescentes durante a gestação evitam que a lactação comece antes de o parto ocorrer. Tal como acontece com o estrogênio,
os níveis de progesterona diminuem drasticamente após o parto e são indetectáveis 72 horas após esse evento. Os níveis
de progesterona são restabelecidos com o primeiro ciclo menstrual (Creasy et al., 2014).
Durante o período pós-parto, a ocitocina estimula a contração do útero durante a sessão de amamentação e por até 20
minutos após cada mamada. A ocitocina também atua na mama induzindo o reflexo de descida do leite durante a
amamentação. A prolactina também está associada ao processo de amamentação, pela estimulação da produção de leite.
Nas lactantes, os níveis de prolactina permanecem elevados até a sexta semana após o nascimento (Bope & Kellerman,
2015). Os níveis prolactina variam de acordo com a estimulação dos mamilos. Os níveis de prolactina caem nas mulheres
não lactantes, alcançando níveis pré-gestacionais na terceira semana após o parto. Descobriu-se que altos níveis de
prolactina retardam a ovulação, inibindo a resposta ovariana ao hormônio foliculestimulante (Bernard et al., 2015).
O momento da primeira menstruação e da ovulação após o parto é diferente nas lactantes e naquelas que não estão
amamentando. Para as mulheres não lactantes, a menstruação pode retornar até 7 a 9 semanas após o parto, mas na maioria
das vezes leva até 3 meses, com o primeiro ciclo sendo anovulatório (Barrett et al., 2014). O retorno da menstruação na
lactante depende da frequência e da duração da amamentação. Pode retornar a qualquer momento após o parto, dependendo
se a mulher amamenta exclusivamente ou suplementa com fórmula.

Anote!
A ovulação pode ocorrer antes da menstruação. Portanto, a amamentação não é um método contraceptivo totalmente
confiável, a menos que a mãe amamente exclusivamente, não tenha apresentado nenhum período menstrual após o parto
e o lactente tenha menos de 6 meses de idade (Alexander et al., 2014).

Betsy tenta várias das medidas que a consultora de lactação sugeriu para aliviar seu desconforto nas
mamas, mas ainda está se sentindo abatida e com dor. Ela se sente desanimada e diz ao enfermeiro que
está pensando em reduzir a amamentação e usar fórmula para alimentar o recém-nascido. Isso é uma boa
opção? Por que sim ou por que não? Que intervenções ajudarão Betsy a passar por esse momento difícil?

CONSIDERAÇÕES CULTURAIS PARA O PERÍODO PÓS-PARTO

As crenças, as práticas e os costumes pós-parto variam de uma cultura para outra. Os profissionais de enfermagem atuam
em uma sociedade cada vez mais multicultural. Portanto, precisam ser francos, respeitosos e imparciais, além de estarem
dispostos a aprender sobre populações etnicamente diversas. Embora os períodos de parto e pós-parto sejam experiências
únicas para cada mulher, o modo como a mulher os percebe e dá significado a eles é definido por sua cultura. Na
sociedade somali a maternidade é muito valorizada. As puérperas ficam em casa e se abstêm de atividade sexual durante
40 dias. Ao final desses 40 dias, ocorre uma celebração que, tipicamente, marca o momento que a mãe e o lactente deixam
pela primeira vez seu lar desde o parto. A maioria das mulheres somalis e árabes amamentam seus filhos e o fazem por
períodos prolongados (Wojnar & Narruhn, 2016). Os enfermeiros precisam oferecer instruções precoces para o
aleitamento materno enquanto as puérperas estão no hospital/maternidade antes da alta.

Equilíbrio de calor e frio

Duas áreas que são significativamente diferentes da cultura ocidental envolvem as crenças sobre o equilíbrio entre o quente
e o frio e o confinamento após o parto. As mulheres vietnamitas consideram o período pós-parto como um estado frio
(duong) e se protegem por meio de aquecimento. As práticas culturais incluem uso de água morna para higiene pessoal e
estimulação da lactação, consumo de alimentos quentes e permanecer dentro de casa. Nos EUA, o parto e a recuperação do
mesmo são considerados estados saudáveis e as mães recebem pouco suporte formal para sua recuperação e para os
cuidados para com o recém-nascido. Na China, o parto e o período pós-parto são considerados estados que perturbam o
equilíbrio normal da saúde entre yin e yang. Para restabelecer o equilíbrio da saúde, as puérperas se engajam durante 1
mês em práticas relacionadas com o papel de mãe, atividade física, manutenção do calor corporal e consumo de
determinados alimentos. Achados nas pesquisas recentes em uma pequena amostra de mulheres chinesas mostraram que o
confinamento pós-parto estava correlacionado de modo negativo com a resistência aeróbica e de modo positivo com a
depressão. Esses achados desafiam a pressuposição de que as práticas de confinamento sejam saudáveis para a
recuperação das mulheres chinesas após o parto (Liu, Maloni, & Petrini, 2014).
Em muitas culturas, a saúde demanda o equilíbrio de substâncias quentes e frias. Como o parto envolve a perda de
sangue, o que é considerado quente, o período pós-parto é considerado frio, de modo que a mãe deve equilibrar ingerindo
alimentos quentes. Os alimentos consumidos devem ser de natureza quente; alimentos frios, como frutas e legumes, são
evitados. As práticas ocidentais frequentemente utilizam compressas frias ou banhos de assento para reduzir o inchaço e o
desconforto perineal. Essas práticas não são aceitáveis para mulheres de muitas culturas e podem ser vistas como
prejudiciais. As crenças de quente-frio são comuns nos americanos de origem latina, africana e asiática (Purnell, 2014).
Para reduzir a vulnerabilidade e as potenciais doenças infantis e maternas, as mulheres podem praticar um período de
isolamento de duração de 1 mês após o parto. Durante esse período, as novas mães descansam e recuperam-se. O período
pós-parto é um momento para evitar o frio – tanto temperaturas quanto alimentos frios. As mulheres são mantidas
aquecidas, ficam dentro de casa para não passarem frio, tomam banho com pouca frequência e evitam esforços físicos
(Rice & Manderson, 2014).

Crenças culturais pós-parto

Com o multiculturalismo crescente nos EUA, é crucial que todos os profissionais de enfermagem compreendam os pontos
de vista de várias culturas sobre recuperação e bem-estar após o parto. Os enfermeiros que atendem as puérperas precisam
entender essas diversas crenças culturais e fornecer estratégias criativas para estimular a higiene (banhos de esponja,
cuidado perineal), os exercícios e a dieta equilibrada, mantendo o respeito pelo significado cultural dessas práticas. A
melhor abordagem é pedir a cada puérpera que descreva quais práticas culturais são importantes para ela e decidir a partir
disso.

ADAPTAÇÕES PSICOLÓGICAS
O processo de tornar-se mãe exige muito trabalho psicológico, social e físico. As mulheres experimentam maior
vulnerabilidade e enfrentam enormes desafios conforme fazem essa transição. O enfermeiro tem uma oportunidade
extraordinária de ajudar mulheres a aprender, a ganhar confiança e a experimentar crescimento à medida que assumem a
identidade de mãe.
A transição para a maternidade/paternidade, embora seja um momento estimulante de celebração pela vida do filho,
impõe aos genitores novos desafios como exaustão física, sobrecarga de desempenho e redução do tempo disponível para
si mesmos e para os parceiros (Velotti, Castellano, & Zavattini, 2015). As experiências de gestação dos pais e das mães
são necessariamente diferentes; essa diferença continua após o parto, conforme ambos se ajustam às suas novas funções
de pais. Muitos casais têm muita dificuldade para se adaptar à paternidade/maternidade. A maternidade/paternidade
envolve cuidar física e emocionalmente dos recém-nascidos para promover seu crescimento e o desenvolvimento de
adultos responsáveis e afetuosos. Um conjunto substancial de pesquisas não encontra diferenças de base biológica entre
mães e pais em termos de sensibilidade aos recém-nascidos, de capacidade de prestar cuidados ou de aquisição das
habilidades parentais. Após 15 minutos segurando um recém-nascido, os homens apresentam níveis elevados de ocitocina,
cortisol e prolactina. Os níveis aumentados desses hormônios são iguais em homens e mulheres expostos a recém-
nascidos (Davies, 2015). Outros membros da família do recémnascido, como irmãos e avós, também passam por muitas
mudanças em virtude do nascimento da criança (ver Capítulo 16). O contato mãe-filho logo após o nascimento melhora os
comportamentos de apego.

Comportamentos de apego dos pais

O período pós-parto é um momento único, distinguido pela relação inseparável que os pais têm com seu recémnascido.
Para possibilitar que uma relação de apego seja construída, a proximidade da unidade familiar é essencial. O apego é a
formação de uma relação entre o pai/mãe e seu recém-nascido por meio de um processo de interações físicas e emocionais.
O vínculo (apego) entre a puérpera e o recém-nascido tem implicações vitalícias (King et al., 2015). O apego materno tem
o potencial de afetar tanto o desenvolvimento da criança quanto a maternidade. A ligação dos genitores com o recém-
nascido é de força, poder e potencial. O apego começa antes do parto, durante o período pré-natal, em que ocorrem a
aceitação e o afeto pelo feto em crescimento. Continua após o parto, conforme os pais aprendem a reconhecer os sinais de
seu recém-nascido, a adaptar-se a seus comportamentos e respostas e a atender às suas necessidades.
Vários fatores que ocorrem durante o período pósparto precoce podem ter uma in fluên cia notável na criação de
vínculo/ligação que ocorre nesse período. A ocitocina tem uma participação crucial no aspecto químico da ligação e seus
efeitos podem ser amplificados por contato físico (pele da mãe com pele do recém-nascido), aleitamento materno, contato
visual, vocalizações sociais, odores da mãe e do leite que acalmam o recémnascido e massagem do recém-nascido durante
os primeiros 60 minutos após o parto (Buckley, 2015; Hutcheson & Cheeseman, 2015).
O contato precoce e sustentado entre o recém-nascido e seus pais é vital para iniciar seu relacionamento.
O enfermeiro desempenha um papel crucial no apoio ao processo de apego pela promoção de interações precoces entre
pais e recém-nascidos. Além disso, o enfermeiro pode facilitar o contato pele com pele (canguru), colocando a criança no
tórax despido da mãe e do pai para promover o apego entre os pais e o recém-nascido. Essa atividade possibilitará que
cheguem perto de seu recém-nascido e experimentem uma intensa sensação de conexão, além de evocar sentimentos de
estarem sendo pais afetuosos. Incentivar a amamentação é outra maneira de promover o apego entre a mãe e seu recém-
nascido. Por fim, o enfermeiro pode incentivar atividades de carinho e contato, como tocar, falar, cantar, confortar, trocar
fraldas, amamentar – enfim, participar dos cuidados neonatais de rotina.
O processo de apego é complexo e é influenciado por muitos fatores, incluindo as circunstâncias ambientais, o estado
de saúde do recém-nascido, bem como a qualidade dos cuidados de enfermagem (Buckley, 2015). O enfermeiro precisa
minimizar a separação entre os pais e o recém-nascido, promovendo a interação deles por meio do método canguru, da
amamentação e da participação nos cuidados do recém-nascido. O enfermeiro que presta apoio psicológico positivo e que
tem uma comunicação clara com os pais ajudará a apoiar o processo de apego dentro das unidades familiares.

Adaptações psicológicas maternas

Pressupõe-se que o parto seja o período mais alegre da vida de uma mulher. Ele envolve a experiência quase espiritual de
dar à luz e ser capaz de dar vida a outro ser. Para muitos, pode ser um evento de mudança de vida, e ao longo dos séculos
tem sido aguardado com entusiasmo e alegria, sendo referido como uma bênção. Na realidade, o parto e a criação dos
filhos são muito estressantes, financeiramente desafiadores e emocionalmente desgastantes.

Transtornos do humor
Muitas pessoas consideram o parto um momento de felicidade e bem-estar, contudo, as mulheres comumente apresentam
alterações do humor nesse período. Isso pode incluir sensação de fadiga, irritabilidade ou preocupação e, com frequência,
esses sintomas se tornam graves o suficiente para exigir intervenção médica. No período pós-parto, os transtornos de
humor podem ser divididos em três entidades distintas, em ordem crescente de gravidade: tristeza, depressão pós-parto e
psicose materna. No entanto, esses transtornos não foram claramente demarcados e não há um consenso a respeito de se
são distúrbios isolados ou um transtorno único que varia ao longo de um espectro de gravidade (Finley & Brizendine,
2015).
Até 85% das novas mães apresentam um transtorno de humor pós-parto de curta duração denominado “melancolia
pós-parto” ou “melancolia materna” que se caracteriza por manifestações depressivas leves, ansiedade, irritabilidade,
oscilações do humor, perda de apetite, transtornos do sono, crises de choro (frequentemente sem motivo aparente),
aumento da sensibilidade e fadiga (Flynn, 2015). A melancolia alcança seu máximo tipicamente no 4o e no 5o dia após o
parto, pode durar horas ou dias e geralmente desaparece até o 10o dia. Embora esses sinais e sintomas possam ser
angustiantes, não refletem uma psicopatologia e tipicamente não influenciam a capacidade funcional da mãe nem a
capacidade dela de cuidar do recém-nascido.
Para obter informações adicionais, ver Capítulo 22.

Fases de adaptação da puérpera à maternidade

A maternidade é um evento positivo e altamente antecipado para a maioria das mulheres. A sociedade construiu muitas
imagens ideais de maternidade, criando padrões que as mulheres precisam atingir e, com frequência, preparando-as para o
desapontamento. A maioria das mulheres consegue vivenciar essa incompatibilidade entre sua personalidade ideal e sua
personalidade verdadeira e se adapta com discrepância mínima (Adams, 2015). A puérpera apresenta várias respostas
conforme se ajusta ao novo membro da família e aos desconfortos do pós-parto, às mudanças em sua imagem corporal e à
realidade das mudanças em sua vida. No início de 1960, Reva Rubin identificou três fases pelas quais uma pessoa passa
durante o ajuste ao seu novo papel de mãe. A estrutura do papel materno de Rubin pode ser usada para monitorar o
progresso da paciente conforme ela “experimenta” seu novo papel como mãe. A ausência desses processos ou a
incapacidade de progredir ao longo das fases de modo satisfatório podem impedir o desenvolvimento adequado do papel
materno (Rubin, 1984). Embora as teorias de desenvolvimento do papel materno de Rubin sejam válidas, algumas das
suas observações sobre a duração de cada fase podem não ser totalmente relevantes para a mulher contemporânea do
século XXI. Atualmente, muitas mulheres conhecem o sexo do filho, “viram” o feto no útero por meio da ultrassonografia
4D e têm conhecimentos a respeito do parto e dos cuidados com a criança. São menos passivas do que no passado e
progridem ao longo das fases para alcançar o papel materno em um ritmo muito mais rápido do que Rubin teria
imaginado. Ainda assim, a estrutura proposta por Rubin é atemporal para avaliar e monitorar os comportamentos de papel
esperados ao planejar os cuidados e intervenções adequadas.
FASE DEPENDENTE
A fase dependente é o momento imediatamente após o parto, quando a puérpera precisa dormir, depende de outras
pessoas para satisfazer suas necessidades e revive os acontecimentos que envolveram o processo de parto. Essa fase
caracteriza-se por um comportamento de dependência. Durante as primeiras 24 a 48 horas após o parto, as puérperas
muitas vezes assumem um papel muito passivo no cumprimento de suas próprias necessidades básicas de alimentação,
hidratação e repouso, deixando que o enfermeiro tome por elas as decisões em relação a atividades e cuidados. Passam o
tempo contando sua experiência de parto para quem quiser ouvir. Essas ações ajudam a puérpera a integrar a experiência
do nascimento à realidade – ou seja, a gestação terminou e o recém-nascido agora é um indivíduo único, separado dela. Ao
interagir com o neonato, a puérpera gasta tempo afirmando que ele é seu e tocando-o, comumente identificando
características específicas do recém-nascido, como “ele tem o meu nariz” ou “os seus dedos são longos como os do pai”
(Figura 15.6).

Anote!
A fase dependente geralmente dura de 1 a 2 dias e pode ser a única fase observada pelos enfermeiros no hospital, por
causa dos períodos de internação mais curtos, que são a norma atualmente.

FASE DEPENDENTE-INDEPENDENTE
A fase dependente-independente, a segunda fase de adaptação materna, é caracterizada pelo comportamento materno
dependente e independente. Essa fase começa tipicamente no 2o ou no 3o dia após o parto e pode durar várias semanas.
Conforme a paciente recupera o controle sobre suas funções corporais durante os dias seguintes, ela vai se apegando e
se tornando preocupada com o presente. Ela se preocupará particularmente com sua saúde, com a condição da criança e
com sua capacidade de cuidar do filho. Ela demonstra maior autonomia e domínio do funcionamento de seu próprio corpo
e um desejo de assumir o comando, com o apoio e a ajuda de outras pessoas. Ela vai mostrar independência cuidando de si
mesma e aprendendo a cuidar de seu recém-nascido, mas ainda precisa da garantia de que está se saindo bem como mãe.
Ela expressa forte interesse em cuidar sozinha da criança.

FASE INTERDEPENDENTE
Na fase interdependente, a terceira etapa de adaptação materna, a puérpera restabelece relações com outras pessoas. Ela
se adapta à maternidade por meio de seu novo papel como mãe. Ela agora assume a responsabilidade e os cuidados do
recém-nascido com um pouco mais de confiança (Edelman, Kudzma, & Mandle, 2014). O foco dessa fase é seguir em
frente, assumindo o papel de mãe e separando-se da relação simbiótica que ela e seu recém-nascido tiveram durante a
gestação. Ela define um estilo de vida, que inclui o recém-nascido. A mãe abandona a criança da fantasia e aceita a criança
real.
Os enfermeiros têm reconhecido a importância do processo de tornar-se mãe (PTM) para a enfermagem materno-
infantil desde o relato de Rubin sobre o sucesso no papel materno (SPM). As percepções da mãe em relação à sua
competência ou confiança, ou ambas, na maternidade e em suas expressões de amor por seus filhos incluíram a idade, o
relacionamento com o pai da criança, a condição socioeconômica, a experiência de parto, o estresse experimentado, o apoio
disponível, os traços de personalidade, o autoconceito, as atitudes relacionadas com a educação da criança, a tensão no
papel, o estado de saúde, a preparação durante a gestação, as relações com a própria mãe, a depressão e a ansiedade. As
variáveis infantis identificadas como sendo fatores que influenciam o SPM/PTM incluem a aparência, a capacidade de
resposta, o temperamento e o estado de saúde (DiPietro et al., 2015). Uma pesquisa mais atual levou à renomeação das
quatro etapas pelas quais a mulher progride no estabelecimento de uma identidade materna na PTM:
1. Comprometimento, apego ao feto e preparação para o parto e a maternidade durante a gestação
2. Entendimento/apego ao recém-nascido, aprender a cuidar da criança e restauração física durante as primeiras 2 a 6
semanas após o parto
3. Seguir rumo à nova normalidade
4. Chegar a uma identidade materna por meio da redefinição de si para incorporar a maternidade (cerca de 4 meses). A
mãe sente-se autoconfiante e competente em suas habilidades como mãe e expressa amor e prazer em interagir com
seu filho (Mercer & Walker, 2006).

FIGURA 15.6 Formação de vínculo da mãe com o recémnascido durante a fase dependente.

O trabalho da mulher na primeira etapa é comprometer-se com a gestação e com o parto seguro e cuidado de seu futuro
filho. Esse compromisso está associado a uma adaptação positiva à maternidade. Durante a segunda fase – em que a mãe
está colocando a criança em seu contexto familiar e aprendendo a cuidar de seu filho –, seu apego e atitude em relação a
seu filho e sua autoconfiança ou senso de competência no papel de mãe, ou ambos, indicam consistentemente uma
interdependência entre essas duas variáveis. Os cuidados de enfermagem prestados durante as duas primeiras fases são
especialmente importantes para ajudar as puérperas que começam a ser mães. É necessário acompanhamento enquanto as
puérperas evoluem em direção a uma nova normalidade e reconhecem que uma transformação de si mesmas no processo
de tornarem-se mães pode continuar a reforçar as suas capacidades (Mercer, 2006).
Para fomentar o sucesso no papel de mãe, foram identificadas três intervenções específicas para o enfermeiro em uma
revisão da literatura (Ferrarello & Hatfield, 2014). Em primeiro lugar, as instruções sobre os cuidados com o recém-
nascido e com as capacidades do recém-nascido são mais efetivas se forem voltadas especificamente para aquela mãe em
particular. Em segundo, as mães preferem aulas ao vivo, em vez de vídeos, para que possam fazer perguntas. Em suma, as
relações enfermeiro-paciente interativas estão associadas ao crescimento materno positivo. Em terceiro lugar, a
identificação de barreiras que reduzam os períodos de contato físico da mãe com o recém-nascido durante o período de
internação hospitalar pós-parto e a intervenção para reduzir essas barreiras têm implicações para o desenvolvimento do
papel materno e para o sucesso do aleitamento materno, se ela optar por esse método. Providenciar intervalos de tempo
para o contato físico da mãe com o recém-nascido tem impacto positivo na saúde a longo prazo de ambos. Os enfermeiros
que interagem com as pacientes por um longo período durante a gestação, o parto e durante o atendimento do recém-
nascido ajudam a construir a competência materna. A gestação, o parto e o processo de assumir a maternidade representam
coletivamente um período crítico de turbulência física e emocional na vida de uma mulher. A necessidade de uma
abordagem holística do cuidado, que apoie a saúde física e emocional da día de, é imperativa (Spiteri et al., 2014).
A transição para teorias de maternidade (Rubin e Mercer) descreve as mulheres em um papel prescrito, o de ser mãe e,
na verdade, um tipo predeterminado de mãe. Nesse sentido, a transição para a teoria de maternidade é centrada no recém-
nascido/lactente. Novas teorias precisam ser elaboradas e estas devem ser centradas nas mulheres e conceitualizar a mulher
como algué m poderoso em sua própria vida.

Adaptações psicológicas do parceiro

Para os parceiros, sejam eles maridos, entes queridos, namorados, parceiras de mesmo sexo ou apenas amigos, tornar-se
pai ou apenas compartilhar a experiência do parto pode ser um momento desorientador, bem como de grandes mudanças.
Essa transição é influenciada por muitos fatores, incluindo a participação no parto, as relações com os outros entes
queridos, a competência em cuidar da criança, a organização dos papéis familiares, a formação cultural do indivíduo e o
método de alimentação infantil.
A transição de ser apenas um parceiro para ser um genitor pode impulsionar muitos parceiros a reorganizar seu estilo
de vida. Durante o período pós-parto, os genitores muitas vezes se empenham para equilibrar as necessidades pessoais e
profissionais com as novas exigências da condição de genitor e sua nova autoimagem. As complexidades do processo de
transição envolvidas na formação de uma identidade paterna ou materna podem ser vistas em três níveis diferentes:
reajuste a uma nova autoimagem, formação de uma tríade familiar e adaptação para redefinir a si mesmo e seu
relacionamento com a parceira: uma “equipe mais unida” (Halford, Petch, & Creedy, 2015).
O enfermeiro pode desempenhar um papel essencial no apoio à transição dos parceiros para a paternidade ou
maternidade ao mantê-los informados sobre as rotinas de parto e pós-parto, informar o estado de saúde de seu recém-
nascido e repassar como é o desenvolvimento infantil. Também pode contribuir criando um “espaço participativo” para os
novos pais durante o período pósparto. Isso pode ser conseguido, por exemplo, ajudando o genitor a assumir seu novo
papel e apoiar e promover o seu grau de envolvimento no processo. Os pais também podem ser incentivados a participar
ativamente no cuidado e a manter contato com seu recém-nascido.

Anote!
A maioria dos achados das pesquisas salienta a importância do contato precoce entre o genitor ou ente querido e o recém-
nascido, bem como a participação em atividades de cuidado infantil, para promover o relacionamento (Nolan, 2015).

O recém-nascido exerce um efeito poderoso sobre o genitor ou outro ente querido, que se torna intensamente
envolvido com ele (Figura 15.7). O pai ou outro ente querido desenvolve um vínculo com o neonato – um momento de
intensa conquista, preocupação e empenho –, a chamada interação genitor-filho.

Interação genitor-filho
A interação genitor-filho é caracterizada por sete comportamentos:

1. A consciência visual do recém-nascido: o genitor percebe o recém-nascido como sendo atraente, bonito ou lindo
 FIGURA 15.7 Interação do pai com seu recém-nascido.

2. Percepção tátil do recém-nascido: o genitor tem o desejo de tocar ou segurar o recém-nascido e considera essa
atividade prazerosa
3. Percepção do recém-nascido como sendo perfeito: genitor não “vê” quaisquer imperfeições
4. Forte atração pelo recém-nascido: o genitor concentra toda a sua atenção no recém-nascido quando estão no quarto
5. Conscientização das características distintas do recémnascido: o genitor é capaz de distinguir seu recém-nascido dos
outros do berçário
6. Euforia extrema: o genitor se sente “o máximo” após o nascimento do filho
7. Aumento da sensação de autoestima: o genitor se sente orgulhoso, “maior”, mais maduro e mais velho depois do
nascimento do filho (Sears & Sears, 2015).

Frequentemente, os genitores são retratados como bem-intencionados, mas atrapalham ao cuidar do recém-nascido. No
entanto, eles têm sua própria maneira de relacionar-se com seu filho e podem tornar-se tão afetuosos quanto as mães. As
respostas afetuosas do genitor podem ter um desdobramento menos automático e mais lento do que as da mãe, mas os
genitores são capazes de ter uma forte ligação com seus recém-nascidos (Sears & Sears, 2015). Incentivar os genitores a
expressar seus sentimentos vendo, tocando e segurando seu filho e abraçando-o, conversando com ele e alimentando-o
ajudará a solidificar esse novo relacionamento. O reforço desse comportamento ajuda os genitores a terem uma ligação
positiva durante esse período fundamental.

Três estágios do processo de desenvolvimento de papéis

De modo semelhante às mães, os genitores também passam por um processo de três estágios previsíveis durante as
primeiras 3 semanas, conforme eles também “experimentam” seus papéis como pais. Os três estágios são: expectativa,
realidade e transição para o domínio (Sears & Sears, 2015).

ESTÁGIO 1 | EXPECTATIVAS
Os novos genitores passam pelo estágio 1 (expectativa) com concepções preestabelecidas sobre como será a vida em casa
com a vinda do recém-nascido. Muitos genitores podem não estar cientes das drásticas mudanças que podem ocorrer
quando esse recém-nascido chegar à casa para morar com eles. Para alguns, é uma experiência chocante.

ESTÁGIO 2 | REALIDADE
O estágio 2 (realidade) ocorre quando os genitores percebem que suas expectativas do estágio 1 não são realistas. Seus
sentimentos passam da euforia a tristeza, ambivalência, ciúme e frustração. Muitos desejam envolver-se mais no cuidado
do recém-nascido e ainda não se sentem preparados para fazê-lo. Alguns acham a paternidade divertida, mas ao mesmo
tempo não se sentem totalmente preparados para assumir esse papel.
O estresse, a irritabilidade e a frustração dos genitores nos dias, semanas e meses após o nascimento do filho podem
transformar-se em depressão, assim como a experimentada pelas novas mães. Infelizmente, os genitores raramente
discutem seus sentimentos ou pedem ajuda, especialmente durante uma época em que se supõe que devam ser “fortes”
para ajudar a nova mãe. A depressão nos cônjuges pode causar conflitos conjugais, comportamento imprudente ou
violento, interrupção da interação do genitor com o recém-nascido, comprometimento do desempenho laboral e uso
abusivo de substâncias psicoativas. Além disso, a depressão paterna após o parto pode ter um efeito negativo sobre o
relacionamento do casal, o relacionamento entre pais e filhos e o desenvolvimento futuro de seus filhos (Sethna et al.,
2015).
Os fatores de risco para depressão pós-parto do genitor incluem história pregressa de depressão, problemas
financeiros, problemas de relacionamento com a parceira e gestação não planejada. Os sintomas de depressão aparecem 1 a
3 semanas após o parto e podem incluir sentimentos de estar muito estressado e ansioso; sentir-se desanimado, cansado,
ressentido com a criança e com a atenção que ela está recebendo; e cefaleia. Os genitores que apresentam esses sintomas
devem entender que não são um sinal de fraqueza e que a ajuda profissional pode ser útil para eles.

ESTÁGIO 3 | TRANSIÇÃO PARA O DOMÍNIO

No estágio 3 (transição para o domínio), o genitor toma uma decisão consciente de assumir o controle e estar no centro da
vida de seu recém-nascido, independentemente de estar preparado. Esse período de adaptação é semelhante à fase
interdependente da mãe, quando ela incorpora o mais novo membro à família.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

O puerpério se refere às primeiras 6 semanas após o parto. Durante esse período, a mãe
experimenta muitas adaptações fisiológicas e psicológicas para retornar ao seu estado pré-
gestacional
A involução uterina envolve três processos: contração das fibras musculares para reduzir as fibras
distendidas, catabolismo (que reduz cada célula ampliada) e regeneração do epitélio uterino a partir
da camada inferior da decídua, após as camadas superiores terem sido descamadas e eliminadas
nos lóquios

Os lóquios passam por três estágios durante o período pós-parto: lóquios rubros, lóquios serosos e
lóquios albos
O volume de plasma sanguíneo materno diminui rapidamente após o nascimento e retorna ao normal
nas 4 semanas seguintes ao parto
Reva Rubin (1984) identificou três fases pelas quais a puérpera passa ao adaptar-se ao seu novo
papel de mãe: a fase dependente, a fase dependente-independente e a fase interdependente
A transição para a paternidade é influenciada por vários fatores, incluindo a participação no parto, as
relações com outros entes queridos, a competência no cuidado infantil, a organização dos papéis
 familiares, os aspectos culturais do pai e o método de alimentação infantil
Como as mães, os genitores passam por um processo de três fases previsíveis durante as primeiras
3 semanas, conforme eles também “experimentam” seus papéis como genitores. As três fases
incluem a fase de expectativa, a de realidade e a de transição para o domínio

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. O ingurgitamento mamário ocorre de 48 a 72 horas após o parto. Que mudança fisiológica influencia o
ingurgitamento mamário?
a. O aumento do aporte de sangue e linfa às mamas
b. O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona
c. A produção de colostro aumenta dramaticamente
d. A retenção de líquido nas mamas, em virtude das soluções administradas por via intravenosa
durante o trabalho de parto

2. Na fase dependente de adaptação ao papel materno descrita por Rubin (1984), o enfermeiro poderia
esperar que o comportamento da puérpera fosse caracterizado por qual dos seguintes?
a. Aquisição de autoconfiança
b. Ajuste aos seus novos relacionamentos
c. Estado passivo e dependente
d. Retomada do controle sobre sua vida

3. O enfermeiro está explicando à puérpera, 48 horas de pós-parto, que as cólicas que ela está sentindo
podem ser decorrentes de qual das seguintes opções?
a. A cólica abdominal é um sinal de endometriose
b. Um recém-nascido pequeno com peso inferior a 3,6 kg
c. Gestações a intervalos pequenos
d. Contrações do útero após o parto

4. O enfermeiro esperaria que a mulher no pós-parto apresentasse qual se quência de lóquios?

a. Rubros, albos, serosos
b. Rubros, serosos, albos
c. Serosos, albos, rubros
d. Albos, rubros, serosos

5. O enfermeiro está avaliando a Sra. Smith, que deu à luz seu primeiro filho há 5 dias. Que achados o
enfermeiro poderia esperar?
a. Lóquios de cor creme; útero acima do umbigo
b. Lóquios de coloração vermelho-vivo com coágulos; útero 2 dedos abaixo do umbigo
c. Lóquios de coloração rosa-claro ou marrom; útero 4 a 5 dedos abaixo do umbigo
d. Lóquios de coloração amarelada, com consistência de muco; útero na altura do umbigo

6. Organize as prioridades da mãe 4 horas após o parto, colocando os números 1, 2, 3 ou 4 nos espaços
em branco antes de cada necessidade.
a. _____________ Aprender a segurar e aconchegar o recém-nascido.
b. _____________ Assistir a uma demonstração do enfermeiro de como dar banho no recém-
nascido.
c. _____________ Dormir e descansar sem ser perturbada por algumas horas.
d. _____________ Tempo de interação (primeiros 30 minutos) com o recém-nascido para facilitar a
formação de vínculo.

7. Imediatamente após o parto, ainda na sala de recuperação, a enfermeira observa a fascinação e o

interesse do cônjuge da puérpera em relação ao recém-nascido. Com frequência esse comportamento
 é denominado:
a. Vínculo
b. Interação genitor-filho
c. Ligação
d. Temperamento

8. Após o enfermeiro orientar uma puérpera sobre melancolia pós-parto, qual das seguintes opções
indicaria compreensão das informações? Eu...
a. “preciso tomar medicação diariamente para tratar a ansiedade e a tristeza”
b. “telefonarei para o serviço de obstetrícia apenas se eu começar a ouvir vozes”
c. “entrarei em contato com meu médico se eu sentir tontura e náuseas”
d. “tenho vontade de rir em um momento e de chorar logo a seguir”

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. O novo enfermeiro designado para a unidade mater-no-infantil pós-parto faz um comentário na troca de
turno de que uma primigesta de 25 anos de idade parece preguiçosa e não mostra iniciativa em cuidar
de si mesma ou do recém-nascido. O enfermeiro informou que a nova mãe falou excessivamente sobre
sua experiência de trabalho de parto e parto e parecia preocupada com ela e com suas necessidades, e
não em cuidar do recém-nascido. Ela pergunta se há algo de errado com essa mãe, porque ela parece
estar tão autocentrada e precisa ser direcionada para fazer tudo.
a. Existe algo “errado” com o comportamento da Sra. Griffin? Por que sim ou por que não?
b. Que fase do papel materno está sendo descrita pelo novo enfermeiro?
c. Qual papel o enfermeiro desempenha no apoio à mãe nessa fase?

2. Uma primípara deu à luz um menino saudável ontem. Seu parceiro parecia entusiasmado com o
nascimento, ligando para seus amigos e familiares minutos após o parto. Ele distribuiu charutos e
elogiou sua mulher por seus esforços. Hoje, quando o enfermeiro entrou em seu quarto, seu parceiro
parecia muito ansioso em relação ao filho e chamava o enfermeiro sempre que o recém-nascido
chorava ou precisava trocar fralda. Ele parecia distante quando solicitado a segurar seu filho e passou
um tempo conversando com outros pais na sala de espera, deixando a esposa sozinha no quarto.
a. Você consideraria normal o comportamento paternal do Sr. Lenhart nesse momento?
b. O que o Sr. Lenhart poderia estar sentindo nesse momento?
c. Como o enfermeiro pode ajudar esse novo pai a adaptar-se ao seu novo papel?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Encontre um recurso da internet que discuta os cuidados gerais pós-parto para as novas mães que
possam ter perguntas após a alta. Avalie quão críveis, acuradas e atuais são as informações desse site.

2. Prepare um plano de orientações para as novas mães, destacando as várias mudanças fisiológicas que
ocorrem após a alta.

3. O termo que descreve o retorno do útero ao seu estado pré-gestacional é ____________________.

4. Um fundo de útero desviado para o lado direito do abdome poderia indicar um(a)
___________________.

ESTUDO DE CASO
Uma mulher latina de 29 anos com quatro filhos morava com o marido e os pais dele em uma pequena
cidade rural. Ela deu à luz ao quarto filho há 7 semanas. Ela teve quatro filhos nos últimos 4 anos. A
gravidez, o trabalho de parto e o parto foram sem intercorrências e uma vizinha que nunca recebeu
treinamento ajudou no parto domiciliar. Como a gravidez era considerada uma ocorrência normal que não
exige atenção médica, ela não compareceu a consultas de pré-natal em nenhuma das quatro gestações. No
primeiro mês após o parto ela se sentiu normal, mas depois começou a apresentar comportamento inquieto
e ansiedade. Ela se isolou da família, deixou de falar com os parentes e deixou de cuidar do recém-nascido
e das outras crianças. Os familiares se questionaram sobre o isolamento dela, mas pareceram indiferentes à
sua condição, porque estão ocupados com suas próprias vidas. Um dia, quando todos os familiares e seus
filhos foram trabalhar nos campos, ela se suicidou.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 15 | Adaptações Pós-Parto

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. A resposta correta é A. O ingurgitamento refere-se ao aumento do volume do tecido mamário em decorrência do
aumento da irrigação sanguínea e da drenagem linfática para a produção de leite para o recém-nascido. Os níveis de
estrogênio e progesterona diminuem, o que possibilita que a prolactina estimule as glândulas a secretar leite. Os seus
níveis são recuperados quando a primeira menstruação retorna várias semanas ou meses mais tarde, dependendo do
estado de lactação da mãe. O colostro é um líquido cor de limão secretado pelas mamas imediatamente após o parto e,
no decorrer de 4 a 5 dias, gradualmente muda para leite de transição e, por fim, para leite maduro em até 2 semanas.
A produção de colostro diminui nos dias seguintes ao parto, sendo substituída pelo leite de transição e leite maduro,
de modo que não contribui para o ingurgitamento mamário.
2. A resposta correta é C. De acordo com Reva Rubin, a mãe é muito passiva e depende dos outros para cuidar dela
durante as primeiras 24 a 48 horas após o parto. A obtenção de autoconfiança caracterizaria a mãe na fase
dependente-independente, durante a qual a mãe demonstra domínio sobre o funcionamento de seu próprio corpo e se
sente mais confiante em cuidar do filho. O ajuste à relação não ocorre até a terceira fase, a interdependente, quando a
mãe começa a se separar da relação simbiótica que ela e seu recém-nascido usufruíram durante a gestação e o parto.
A retomada do controle sobre a própria vida denotaria a segunda fase, a dependente-independente, durante a qual a
mãe retoma o controle sobre sua vida e ganha autoconfiança para cuidar do filho.
3. A resposta correta é D. A causa direta das cólicas pós-parto são as contrações uterinas. As mães sentem dor
abdominal por causa das contrações, especialmente quando a sucção do leite materno estimula a liberação de ocitocina
pela neuro-hipófise, o que provoca contrações uterinas. Não há associação entre as cólicas pós-parto e a
endometriose. O tamanho pequeno do recém-nascido não distenderia seu útero, portanto não seria um fator que
contribui para seu desconforto atual. Gestações com pouco tempo de intervalo entre elas podem contribuir para a
distensão frequente do útero, mas essa não é a causa das cólicas pós-parto.
4. A resposta correta é B. A a eliminação de lóquios pelo útero prossegue de modo ordenado, independentemente de se
tratar de parto cirúrgico ou vaginal. Sua coloração passa de vermelho para rosa a creme esbranquiçado de modo
consistente, a menos que haja complicação. A sequência correta é rubro (vermelho), em seguida, seroso (rosa-
acastanhado) e depois de cor alba (branco, cremoso).
5. A resposta correta é C. O enfermeiro esperaria lóquios de coloração rosa-claro ou marrom, e o útero deve estar 4 a 5
dedos transversos abaixo do umbigo. Lóquios de cor creme não ocorreriam por cerca de 10 a 14 dias após o parto;
portanto, não seriam observados tão precocemente no período pós-parto. O útero estaria involuindo, descendo em
direção à pelve, de modo que não estaria acima do umbigo nesse momento. Lóquios de coloração vermelho-vivo
seriam observados por até 3 dias após o parto, não 5 dias depois, a menos que houvesse um problema. O útero desce
em direção à pelve a uma velocidade de 1 cm/dia, de modo que o fundo do útero deve estar 4 a 5 cm (dedos
transversos) abaixo do umbigo nesse momento.
6. A ordem correta das prioridades seria:
1. Tempo de interação (primeiros 30 min) com o recém-nascido para facilitar o vínculo.
2. Dormir e descansar sem ser perturbada por algumas horas.
3. Aprender a segurar e aconchegar o recém-nascido.
4. Assistir a uma demonstração do enfermeiro de como dar banho no recém-nascido.
7. A resposta correta é B porque o desenvolvimento do vínculo do parceiro ou de pessoas significativas com o recém-
nascido – um período de absorção, preocupação e interesse intensos – é denominado engrossment (imersão). As
 alternativas A, C e D são incorretas porque são termos que descrevem, tipicamente, o relacionamento próximo entre a
mãe e o recém-nascido (binômio mãe-filho) sem incluir o pai.
8. A resposta correta é D porque a labilidade emocional é típica da melancolia pós-parto, que geralmente é autolimitada.
A alternativa A é incorreta porque não é necessário farmacoterapia para a melancolia pós-parto. A alternativa B é
incorreta porque esse comportamento indicaria psicose pós-parto e não apenas melancolia pós-parto. A alternativa C
indicaria uma condição física, como infecção, em vez de um transtorno mental.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1.
a. Existe algo “errado” com o comportamento da Sra. Griffin? Por que sim ou por que não?
Não, este é um comportamento típico para uma nova mãe nos primeiros 2 dias após o parto.
b. Que fase do papel materno está sendo descrita pelo novo enfermeiro?
Esse comportamento é característico da fase dependente de Reva Rubin, que abrange as primeiras 48 horas após
o parto. A nova mãe geralmente está focada em suas próprias necessidades de descanso, alimentação e conforto.
As novas mães nessa fase tendem a ser passivas e obedecem aos direcionamentos/sugestões da equipe. A
preocupação consigo mesma em vez de com seus filhos é normal durante essa fase. Suas necessidades precisam
ser atendidas antes que elas possam começar a cuidar dos outros.
c. Qual papel o enfermeiro desempenha no apoio à mãe nessa fase?
O enfermeiro pode ser solidário nessa fase inicial, proporcionando um ambiente tranquilo e silencioso para
facilitar sua recuperação do parto. Dar-lhe orientações simples e sugestões de como ela pode cuidar de si mesma
e de seu filho ajudará a nova mãe a expandir seu foco. Elogiá-la por suas realizações nos cuidados irá incentivá-
la.
2.
a. Você consideraria normal o comportamento paternal do Sr. Lenhart nesse momento?
Sim, pais de primeira viagem inexperientes ficam ansiosos ao redor de seus recém-nascidos, porque essa é uma
experiência nova para eles e muitos ainda não sabem como lidar com seus filhos ou cuidar deles. O apego
paternal é um processo gradual que ocorre ao longo de semanas e meses.
b. O que o Sr. Lenhart poderia estar sentindo nesse momento?
Ele provavelmente está se sentindo sobrecarregado com essa pequena criança e, embora provavelmente queira
ajudar, está ansioso sobre como ou o que fazer sem atrapalhar.
c. Como o enfermeiro pode ajudar esse novo pai a adaptar-se ao seu novo papel?
O enfermeiro pode ajudar os novos pais a se ajustar ao seu papel separando um tempo para ouvir suas
preocupações e demonstrar como eles podem se envolver no cuidado de seus recém-nascidos. Ficar no quarto e
apoiar fisicamente o pai enquanto ele testa seu novo papel dará o incentivo para que ele se envolva. O
enfermeiro pode lentamente apresentar aos pais as necessidades de cuidado do recém-nascido e incentivar sua
participação. Esse papel de apoio do enfermeiro pode ajudar a reduzir a tensão das novas funções e melhorar o
ajuste da família.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Os possíveis recursos da internet úteis para os pais após o parto são:
a. Site do Ministério da Saúde, http://bvsms.saude.gov.br/, Atenção à Saúde do Recém-Nascido, Guia para os
Profissionais de Saúde, 2a edição, 2012.
2. O plano de orientações pode incluir os seguintes tópicos:
a. Involução do útero
b. Etapas e cores dos lóquios
c. Diaforese
d. Alterações das mamas (lactante e não lactante)
 e. Desconfortos após o nascimento, como cicatrização perineal (compressas de gelo, banhos de assento), cólicas
pós-parto (analgésicos), ingurgitamento mamário (sutiã com bom apoio)
f. Cuidados de acompanhamento para a mãe.
3. involução
4. bexiga cheia

ESTUDO DE CASO
1. Quais eram os fatores sociais e culturais que podem ter contribuído para sua morte?
2. Quais eram os fatores médicos associados possivelmente presentes?
3. O que em seu comportamento indicava o que ela teve durante o período puerperal?
Resposta: A depressão pós-parto afeta mulheres de todas as culturas, idades, faixas de renda, raças e etnias. Nos
casos típicos, o pico de incidência ocorre no segundo mês depois do parto, embora a depressão puerperal possa
começar também no período pré-natal. Entre os fatores sociais e culturais que podem ter desempenhado um papel
importante na morte dessa paciente, estão os seguintes: parto domiciliar com um assistente despreparado para ajudar
no nascimento; nenhum cuidado pré-natal ou pós-natal que tivesse detectado os primeiros sintomas; nenhum
indicador de alto risco de depressão; os sintomas de depressão da paciente não foram detectados antes; e a atitude
indiferente dos seus familiares. A falta de apoio da família no período de recuperação puerperal inicial pode ter sido
outro fator contribuinte. O bem-estar da parturiente, o grau de fadiga e a capacidade de recuperar-se depois do
nascimento afetam a probabilidade de que ela desenvolva depressão puerperal, que é o que demonstraram seus
comportamentos.

Plano de cuidados
1. Quais são os fatores de risco para depressão puerperal?
2. Quais são os sintomas comuns de depressão puerperal?
3. Quais intervenções podem ajudar a evitar depressão puerperal?
4. Qual é o tratamento para depressão puerperal? Resposta: Os fatores de risco para depressão puerperal podem incluir
os seguintes: episódios anteriores ou histórico de depressão; nível baixo de apoio social; estresse e fadiga; gravidez
não planejada; pobreza; e apoio social escasso. Os sintomas comuns da depressão puerperal são sentimentos de
inquietude, ansiedade, perda de energia, dificuldades de dormir, aumento ou redução do peso, sentimento de tristeza,
incapacidade de concentrar-se, sentimento de estar desligada das outras pessoas e do recém-nascido e questionamento
das habilidades maternas. A identificação imediata das mulheres suscetíveis durante a gravidez pode oferecer uma
oportunidade de intervir precocemente para evitar depressão plenamente estabelecida no período puerperal. As
intervenções podem incluir atividade física regular, fortalecimento do sistema de apoio social, ingestão alimentar
saudável e compartilhamento das responsabilidades domésticas e da criação dos filhos para possibilitar períodos de
sono e descanso. Nos casos típicos, psicoterapia e fármacos antidepressivos são prescritos para depressão puerperal.
Embora a depressão puerperal seja comum, ela pode ser corrigida com sucesso por psicoterapia e fármacos. O
desfecho trágico desse caso poderia ter sido evitado se a vulnerabilidade da paciente tivesse sido detectada pela
triagem pré-natal e pós-natal, ou se os familiares tivessem atuado se estivessem orientados sobre os sinais e
sintomas. A conscientização da comunidade na forma de grupos de apoio locais também teria sido muito valiosa.
Questões múltipla escolha

1. A enfermeira está fazendo uma visita à casa de uma mulher quatro dias após o parto. A
puérpera não tem queixas. Qual achado seria preocupante e mereceria investigação
aprofundada pela enfermeira?
A. Lóquios serosos
B. Útero 1 cm abaixo do umbigo
C. Vagina edemaciada
D. Sudorese

Concluir questão

2. Ao descrever as alterações hormonais que ocorrem após o nascimento, a enfermeira explica

que a diminuição de qual hormônio está associada ao ingurgitamento mamário?
A. Estrogênio
B. Progesterona
C. Prolactina
D. hCG

Concluir questão

3. Uma mulher que deu à luz um recém-nascido saudável há 2 meses chega ao ambulatório
relatando desconforto durante a relação sexual. Que sugestão da enfermeira seria mais
adequada?
A. “Demora um tempo para o seu corpo voltar à função normal depois de ter um bebê.”
B. “Isso é totalmente normal e muitas mulheres passam por isso. É só esperar que melhora.”
C. “Tente fazer exercícios de Kegel para que seus músculos pélvicos voltem à forma antiga.”
D. “Você pode tentar usar um lubrificante à base de água para aliviar o desconforto.”

Concluir questão

4. Depois de orientar um grupo de gestantes a respeito das alterações na pele que ocorrerão
após o nascimento de seu filho, qual declaração indica a necessidade de orientações
adicionais?
A. “Mal posso esperar para que essas estrias desapareçam após o parto.”
B. “Posso perder um pouco de cabelo, mas ele vai voltar a crescer.”
C. “Esta linha escura na minha barriga vai desaparecer com o tempo.”
D. “Meus mamilos não ficarão tão escuros depois de eu dar à luz.”

Concluir questão
5. Ao avaliar uma puérpera, qual das seguintes opções seria mais importante na identificação de
possível hemorragia pós-parto?
A. Pressão arterial
B. Débito cardíaco
C. Frequência cardíaca
D. Hematócrito

Concluir questão

6. A enfermeira avalia uma puérpera à procura de tromboembolismo com base no entendimento

de que seu risco é aumentado por causa de qual dos seguintes itens?
A. Aumento da contagem de leucócitos
B. Danos aos vasos durante o parto
C. Diminuição dos fatores de coagulação
D. Episiotomia

Concluir questão

7. A nova mãe chega para sua primeira consulta e se queixa de dor espontânea e à palpação nas
mamas pouco antes da amamentação. Com base na sua descrição, a enfermeira determina
que ela está com ingurgitamento mamário. Que orientações deve lhe fornecer?
A. “Use um sutiã com boa sustentação e apertado o dia todo.”
B. “Tome um banho quente pouco antes de alimentar seu bebê.”
C. “Tente não tocar suas mamas ou mamilos até que o inchaço tenha diminuído.”
D. “Use gelo durante cerca de 15 min a cada 2 h para promover o conforto.”

Concluir questão

8. Durante uma visita domiciliar aos novos pais, a enfermeira também avalia a adaptação do pai
a seu novo papel. Qual afirmação parece indicar que ele está na fase de realidade?
A. “Vai ser divertido ter um bebê em casa, mas as coisas não devem mudar muito.”
B. “Aprendi a trocar fralda e dar banho no bebê para que eu possa ser um pai efetivamente
envolvido.”
C. “Eu não fazia ideia do que era ser pai. Não estava preparado para isso.”
D. “Eu posso não ser um profissional nos cuidados com o bebê, mas gosto de me envolver.”

Concluir questão

9. Durante uma visita domiciliar pós-parto, a enfermeira observa qual comportamento que indica
que a nova mãe se encontra na fase interdependente?
A. Fala sobre sua experiência de trabalho de parto com os outros ao seu redor
B. Aponta características específicas no recém-nascido
C. Mostra independência no autocuidado
 D. Mostra maior confiança em cuidar do recém-nascido

Concluir questão

10. Cuidar de famílias envolve considerar suas culturas e tradições. A enfermeira deve se lembrar
de que a comunicação é mais do que apenas falar e ouvir, mas também qual das seguintes
opções?
A. Tocar
B. Escrever
C. Ilustrar
D. Reconhecer o significado das palavras

Concluir questão

11. Uma jovem mãe está no consultório para sua consulta de 6 semanas. Ela ainda apresenta
discretos lóquios albos e está preocupada por causa de uma infecção. Qual dos seguintes
sintomas indica possível infecção?
A. Corrimento cremoso
B. Corrimento marrom-claro
C. Odor fétido, desagradável
D. Cheiro de carne fresca

Concluir questão

12. Durante o parto, o médico realizou uma episiotomia. A cliente agora está se queixando de
desconforto. Para reduzi-lo e melhorar a higiene do períneo, ela deve ser encorajada a usar
qual das seguintes opções?
A. Lenços umedecidos
B. Frasco de irrigação perineal e água morna
C. Panos úmidos
D. Lenços umedecidos com álcool

Concluir questão

13. Uma cliente chegou ao consultório para sua primeira consulta pós-parto. Ao avaliar seus
exames de sangue, a enfermeira se preocuparia se o hematócrito estivesse:
A. Agudamente aumentado
B. Agudamente diminuído
C. Discretamente diminuído
D. Discretamente aumentado

Concluir questão
 Durante uma avaliação, a enfermeira observa que a cliente não tem conseguido urinar
14.
adequadamente desde o parto. Ela também observa que a cliente ainda está sangrando mais
do que o esperado. A enfermeira suspeita que qual condição esteja se desenvolvendo?
A. Retenção urinária
B. Sudorese pós-parto
C. Infecção do trato urinário
D. Atonia uterina

Concluir questão

15. Durante uma visita domiciliar, a cliente menciona que ainda está sentindo muita dor nas
articulações. A enfermeira explica que as mudanças que relaxaram as articulações pélvicas
para viabilizar o parto foram decorrentes do hormônio relaxina e que pode demorar quanto
tempo para o corpo voltar ao normal?
A. 6 a 8 semanas após a gestação
B. 4 a 6 semanas após a gestação
C. 8 a 10 semanas após a gestação
D. 2 a 4 semanas após a gestação

Concluir questão

16. Uma enfermeira está descrevendo as muitas mudanças que ocorrerão durante o período pós-
parto a um grupo de jovens pais. Qual é uma queixa leve comum que as mulheres devem
esperar, especialmente durante a primeira semana, que indicará que seu volume de líquido
está voltando ao normal?
A. Sudorese
B. Noctúria
C. Polaciúria
D. Aumento da urgência urinária

Concluir questão

17. Ao explicar a influência dos hormônios sobre o aleitamento materno, a enfermeira poderia
identificar qual hormônio da adeno-hipófise como sendo responsável pela produção de leite?
A. Prolactina
B. Estrogênio
C. Ocitocina
D. Progesterona

Concluir questão

18. Depois de uma aula para futuros pais sobre os diversos métodos de controle de natalidade
após o nascimento do bebê, a enfermeira percebe que são necessárias orientações adicionais
 quando uma participante faz qual dos comentários a seguir?
A. “Discutiremos o controle de natalidade com nosso médico para encontrar o melhor método
para nós.”
B. “Vou amamentar de vez em quando, por isso não vou precisar usar outro método de
controle de natalidade durante pelo menos 6 meses.”
C. “Usaremos um método de barreira nos primeiros meses e depois decidiremos o que
queremos fazer.”
D. “Vou voltar a tomar as pílulas assim que o médico liberar.”

Concluir questão

19. As enfermeiras precisam compreender, reconhecer e trabalhar com as diversas crenças

culturais de suas clientes. Nesta sociedade cada vez mais multicultural, existem duas áreas
distintas reconhecidas por outras culturas que não são necessariamente reconhecidas pela
cultura ocidental. Qual das seguintes seria uma delas?
A. Apresentar a criança ao restante da família
B. Permitir a presença dos familiares ao nascimento
C. Expectativas do que a nova mãe deve fazer
D. Equilíbrio entre quente e frio

Concluir questão

20. A enfermeira estava preocupada porque os pais estavam com dificuldades com seu recém-
nascido. Em um esforço para ajudar a incentivar o apego, qual das seguintes atividades ela
deve sugerir?
A. Dormir com o recém-nascido
B. Manter o recém-nascido no mesmo quarto em todos os momentos
C. Reproduzir uma gravação de sua voz em todos os momentos
D. Contato pele com pele no tórax

Concluir questão

21. O processo de pós-parto imediato pode ser dividido em várias fases. A enfermeira reconhece
que a mãe é mais dependente durante qual delas?
A. Fase dependente
B. Fase dependente-interdependente
C. Fase interdependente
D. Fase de apego

Concluir questão

22. Uma puérpera está apresentando subinvolução. Ao rever o histórico da cliente à procura de
fatores que possam contribuir para essa condição, o que a enfermeira identificará? (Selecione
todas as opções que se aplicam.)
 A. Infecção uterina
B. Trabalho de parto prolongado
C. Hidrâmnio
D. Amamentação
E. Deambulação precoce

Concluir questão

23. Ao programar uma aula de preparação para o parto, a enfermeira descreverá as mudanças na
involução uterina que ocorrem após a gestação. Qual(is) das seguintes opções será(ão)
incluída(s) na aula? (Selecione todos os itens que se aplicam.)
A. Contração das fibras musculares
B. Regressão do epitélio uterino
c. Catabolismo de cada célula do miométrio
D. Retorno ao seu tamanho pré-gestacional em aproximadamente 1 semana após o
nascimento
E. Importância dos exercícios de Kegel para evitar a involução

Concluir questão

24. A enfermeira está ajudando uma jovem mãe que decidiu não amamentar seu bebê. Ela deve
sugerir qual das seguintes medidas à cliente para aliviar o desconforto e evitar o
ingurgitamento mamário? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Usar um sutiã com boa sustentação e apertado 24 h por dia
B. Evitar a estimulação sexual
C. Esvaziar as mamas com bomba apenas 1 vez/dia
D. Aplicar gelo à mama durante aproximadamente 15 a 20 min a cada 2 h
E. Tomar um banho quente

Concluir questão

25. Uma enfermeira está preparando uma aula para um grupo de novos pais sobre as adaptações
psicológicas que ocorrem após o nascimento. Ela deve incluir qual dos sinais e sintomas a
seguir que podem indicar depressão pós-parto? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Inquietação
B. Dormir bem
C. Fome
D. Sensação de inutilidade
C. Sentir-se oprimida

Concluir questão
 Conduta de Enfermagem durante o Período Pós-Parto
16

PALAVRAS-CHAVE
Apego
Banho de assento
Exercícios do assoalho pélvico
Formação de vínculo
Frasco de irrigação perineal
Melancolia pós-parto
Posição face a face

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Caracterizar as adaptações fisiológicas e psicológicas normais para o período pós-parto.

2. Determinar os parâmetros que precisam ser avaliados durante o período pós-parto.
3. Comparar e contrastar a criação de vínculo com o processo de apego.
4. Selecionar comportamentos que estimulem ou inibam o processo de apego.
5. Delinear a conduta de enfermagem para a puérpera e sua família durante o período pós-parto.
6. Examinar o papel do profissional de enfermagem na promoção da amamentação bem-sucedida.
7. Delinear as áreas de educação em saúde necessárias para o planejamento da alta, o atendimento domiciliar (home
care) e o acompanhamento.

Raina, uma primípara muçulmana de 24 anos de idade, acaba de chegar à unidade pós-parto. O marido
está sentado à beira do leito, mas parece não lhe dar qualquer apoio físico ou emocional depois de seu
longo trabalho de parto e um parto difícil.

Reflexões

A parentalidade é um processo interativo, íntimo, contínuo e que dura a vida toda.

INTRODUÇÃO
O período pós-parto é um período de ajustes e adaptações importantes, não só para a mãe, mas para todos os membros da
família. É nessa época que começa a parentalidade e se inicia o relacionamento com o recém-nascido. O relacionamento
positivo e amoroso entre os pais e seu recém-nascido promove o bem-estar de todos. Essa relação perdura e exerce
profundos efeitos sobre o crescimento e o desenvolvimento da criança.

Anote!
A parentalidade é uma habilidade que muitas vezes se aprende por tentativa e erro, com graus de sucesso variáveis. A
parentalidade bem-sucedida, um processo interativo contínuo e complexo, exige que os pais aprendam novas habilidades e
integrem o novo membro à família.

Depois do parto, cada sistema do corpo da mãe leva várias semanas para voltar ao seu estado pré-gestacional. As
alterações fisiológicas no período pós-parto são substanciais. O enfermeiro deve estar ciente dessas mudanças e deve ser
capaz de fazer observações e avaliações para confirmar as ocorrências normais e detectar eventuais desvios.
Este capítulo descreve a conduta de enfermagem da puérpera e de sua família durante o período pós-parto (ver
no Capítulo 21 uma discussão detalhada sobre os cuidados pós-parto da mulher submetida a parto cirúrgico). A conduta de
enfermagem durante o período pós-parto centra-se na avaliação da capacidade da puérpera de se adaptar às mudanças
fisiológicas e psicológicas que ocorrem nesse momento (ver no Capítulo 15 a discussão detalhada dessas adaptações). O
capítulo descreve os parâmetros do exame físico das puérperas e de seus recém-nascidos. Enfoca também os
comportamentos de apego e criação de vínculo; os profissionais de enfermagem precisam estar cientes desses
comportamentos para que possam realizar intervenções apropriadas. Os membros da família também são avaliados para
determinar o quão bem eles estão fazendo a transição para essa nova etapa.
Com base nos achados da avaliação, o enfermeiro planeja e implementa o cuidado para atender às necessidades da
família. Descrevem-se as etapas para atender às necessidades fisiológicas, como conforto, autocuidado, nutrição e
contracepção. Também são discutidas maneiras de ajudar a puérpera e sua família a se adaptar ao recém-nascido (Figura
16.1). Por causa dos períodos de internação mais curtos na atualidade, o enfermeiro consegue se concentrar apenas nas
necessidades prioritárias e precisa organizar um acompanhamento domiciliar para garantir que todas as necessidades da
família sejam atendidas.

FIGURA 16.1 Pais e avó interagindo com o recém-nascido.

APOIO SOCIAL E CONSIDERAÇÕES CULTURAIS

Além do exame físico e do cuidado da mulher no período pós-parto, um forte apoio social é vital para ajudá-la a integrar o
recém-nascido na família. A compreensão da mulher no seu contexto social e cultural é crucial para a prestação de
cuidados pós-parto efetivos, de modo que todos os cuidados prestados sejam culturalmente competentes e sensíveis. Na
sociedade móvel de hoje, os parentes podem morar longe e podem não ser capazes de ajudar no cuidado da nova família.
Como resultado, muitos dos novos pais se voltam para os profissionais de saúde para obter informações, bem como
suporte físico e emocional, durante esse período de adaptação. Os enfermeiros podem ser um recurso inestimável, atuando
como mentores, ensinando medidas de autocuidado e noções básicas de cuidados com o recém-nascido, além de prestar
apoio emocional. O enfermeiro pode atuar como a “mãe” da nova mãe, oferecendo cuidado físico, apoio emocional,
informações e ajuda prática. O apoio e os cuidados de um enfermeiro nesse período crítico podem aumentar a confiança
dos novos pais, dando-lhes uma sensação de realização em suas competências parentais. Uma intervenção importante
durante o período pós-parto é a promoção do aleitamento materno. O Healthy People 2020 inclui a amamentação como
meta para a saúde da mãe, do recém-nascido e do lactente (U.S. Department of Health and Human Resources [USDHHS],
2010) (Healthy People 2020 16.1).
Como sempre, os profissionais de enfermagem devem prestar cuidados culturalmente competentes durante o período
pós-parto. Os profissionais de enfermagem devem realizar uma autoavaliação cultural contínua e superar todos os
estereótipos que perpetuem preconceitos ou discriminação contra qualquer grupo cultural (Bowers & Ceballos, 2015). A
prestação de cuidados de enfermagem culturalmente competentes durante o período pós-parto demanda tempo, mente
aberta e paciência. A migração global de diversas populações impõe aos profissionais de enfermagem o desafio de prestar
cuidados a um número inédito de pacientes e seus familiares com crenças e práticas de cuidados de saúde diferentes das
suas. Sensibilidade não pode ser presumida, precisa ser fomentada e desenvolvida. O conjunto de habilidades necessárias
aos profissionais de enfermagem para a prestação de cuidados culturalmente competentes às puérperas e suas famílias
inclui a compreensão de suas crenças, experiências e ambiente familiar; a facilitação da sua linguagem por meio do uso
apropriado de intérpretes para que a informação fornecida possa ser entendida; e o respeito afetuoso a suas pacientes e a
seus direitos humanos. A cultura chinesa valoriza as tradições e o envolvimento das pessoas mais velhas na família
estendida. Algumas mulheres chinesas que vivem nos EUA praticam maternidade transnacional, que consiste em mandar
os filhos nascidos nos EUA para a China para serem criados pela família estendida lá. Isso, obviamente, tem implicações
para o sucesso do aleitamento materno (Lee & Brann, 2015). Para promover resultados positivos, o enfermeiro deve ser
sensível à cultura, à religião e às influências étnicas da mulher e de sua família (ver tópico Prestação de cuidados
culturais ideais na seção Intervenções de enfermagem).

Healthy People 2020 • 16.1

Objetivos Importância para a enfermagem

Aumentar a proporção Fornecerá aos lactentes a modalidade mais

de mães que completa de nutrição, melhorando sua saúde, seu
amamentam seus crescimento e desenvolvimento e sua imunidade
filhos

Aumentar o número Melhorará a saúde materna por meio dos efeitos

de mães que benéficos da amamentação
amamentam de 74%
para 81,9%

Aumentar o número Aumentará a taxa de aleitamento materno,

de mães que especialmente nas populações de baixa renda e
amamentam até os 6 em algumas raças e etnias menos propensas a
meses de 43,5% para começar a amamentar no hospital, ou sustentála
60,6% durante o primeiro ano de vida do lactente

Aumentar o número
de mães que
amamentam por 1 ano
de 22,7% para 34,1%
 Aumentar o número
de mães que optam
pela amamentação
exclusiva por 3 meses
de 33,6% para 46,2%

Aumentar o número
de mães que optam
pela amamentação
exclusiva por 6 meses
de 14,1% para 25,5%

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthy people.gov.

Lembra-se do casal apresentado no início do capítulo? Quando a enfermeira chegou para examinar Raina
após o parto, seu marido saiu rapidamente do quarto e retornou pouco tempo depois, após o exame ter sido
realizado. Como você interpreta o comportamento dele em relação à esposa? Como você pode se
comunicar com esse casal?

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM NO PERÍODO PÓS-PARTO

Muitos ajustes e adaptações precisam ser feitos para acolher o novo membro da família. O foco dos profissionais de
enfermagem é dar assistência às famílias de modo a maximizar sua adaptação, supervisionar adaptações insatisfatórias e
fornecer orientação, consulta e colaboração conforme a necessidade. A avaliação de enfermagem abrangente começa na
primeira hora depois do parto e continua até a alta.

Anote!
Os enfermeiros precisam estar bem seguros em relação ao que são achados normais, para que possam reconhecer
achados anormais e intervir de modo adequado.

Essa avaliação pós-parto inclui mensuração dos sinais vitais, exame físico e avaliação psicossocial. Inclui ainda a
avaliação do apego e do vínculo dos pais e outros familiares – como irmãos e avós – com o recém-nascido. Embora o
protocolo exato possa variar entre as instituições, a avaliação pós-parto é tipicamente realizada como se segue:

• Durante a primeira hora: a cada 15 minutos

• Durante a segunda hora: a cada 30 minutos
• Durante as primeiras 24 horas: a cada 4 horas
• Após 24 horas: a cada 8 horas (Jordan et al., 2014; Mattson & Smith, 2016).

Durante cada avaliação, tenha em mente os fatores de risco que podem levar a complicações, como infecção ou
hemorragia, durante o período de recuperação (Boxe 16.1). A identificação precoce é fundamental para garantir uma
intervenção rápida.
O período pós-parto é uma fase de transição para as mulheres. O término da gestação e o parto desencadeiam
alterações fisiológicas, porque muitos sistemas de órgãos retornam ao seu estado pré-concepcional. O enfermeiro precisa
conhecer as mudanças fisiológicas e psicológicas normais que ocorrem no corpo e na mente das pacientes, a fim de prestar
assistência integral durante o período pós-parto. Além das orientações à paciente e a seus familiares, uma das
responsabilidades mais importantes do enfermeiro no pós-parto é reconhecer potenciais complicações após o parto.
Como em qualquer avaliação, sempre reveja o prontuário da paciente para obter informações sobre a gestação, o
trabalho de parto e o parto. Observe todas as condições preexistentes, as eventuais complicações durante a gestação, o
trabalho de parto, o parto e imediatamente depois, e quaisquer tratamentos prestados.
A avaliação pós-parto geralmente inclui os sinais vitais, o nível de dor, a inspeção do local da anestesia epidural à
procura de sinais de infecção e uma revisão direcionada e metódica dos sistemas de órgãos da puérpera. A revisão
sistemática deve incluir avaliação das mamas, do útero, da bexiga urinária, do intestino, dos lóquios, da
episiotomia/períneo/local da anestesia epidural, dos membros e do estado emocional (Cunningham et al., 2014).

BOXE 16.1
FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE COMPLICAÇÕES PÓS-PARTO

Fatores de risco para infecção pós-parto

• Procedimento cirúrgico (parto com fórceps, cesariana, uso de vacuoextrator)
• História de diabetes melito, incluindo diabetes de início na gestação
• Trabalho de parto prolongado (mais de 24 horas)
• Uso de cateter vesical de demora
• Anemia (hemoglobina < 10,5 mg/dℓ)
• Múltiplos exames vaginais durante o parto
• Ruptura prolongada de membranas (> 24 horas)
• Extração manual da placenta
• Sistema imunológico comprometido (puérpera HIV-positiva)

Fatores de risco para hemorragia pós-parto

• Trabalho de parto abrupto (menos de 3 horas)
• Atonia uterina
• Placenta prévia ou descolamento prematuro da placenta
• Indução ou aceleração do parto
• Procedimentos cirúrgicos (extração a vácuo, parto com fórceps, cesariana)
• Retenção de fragmentos da placenta
• Terceiro estágio do trabalho de parto prolongado (mais de 30 minutos)
• Multiparidade, mais de três partos com curto espaço de tempo entre eles
• Hiperdistensão uterina (feto macrossômico, gêmeos, poli-hidrâmnio)

Ao avaliar a puérpera e sua família durante o período pós-parto, esteja alerta aos sinais de perigo (Boxe 16.2).
Notifique o médico imediatamente caso esses sinais sejam observados.

Avaliação dos sinais vitais

Avalie os sinais vitais e compare-os aos valores anteriores, observando e relatando quaisquer desvios. Mudanças dos
sinais vitais podem ser um indicador precoce de complicações.

Temperatura
Utilize uma técnica de medição consistente (oral, axilar ou timpânica) a fim de conseguir as leituras mais acuradas.
Tipicamente, a temperatura da puérpera está dentro dos limites da normalidade ou apresenta discreta elevação durante as
primeiras 24 horas após o parto. Algumas puérperas apresentam febre baixa, de até 38°C, durante as primeiras 24 horas
após o parto. Essa elevação pode ser decorrente da desidratação devido à perda de líquidos durante o parto. A temperatura
deve estar normal após 24 horas, com a reposição dos líquidos perdidos durante o trabalho de parto e o parto (Green,
2016).

BOXE 16.2

SINAIS DE PERIGO PÓS-PARTO

• Febre superior a 38°C
• Lóquios com odor fétido ou mudança inesperada de sua coloração ou de seu volume
• Coágulos sanguíneos grandes, ou sangramento que satura o absorvente íntimo em 1 hora
• Cefaleia intensa ou borramento visual
• Alterações visuais, como borramento visual ou manchas, ou cefaleia
• Dor na panturrilha à dorsiflexão do tornozelo
• Tumefação, vermelhidão ou secreção nos locais de episiotomia, anestesia epidural ou incisão abdominal
• Disúria, sensação de queimação ou esvaziamento incompleto da bexiga
• Dispneia ou dificuldade para respirar sem esforço
• Depressão ou oscilações extremas de humor

O achado de temperatura corporal superior a 38°C, em qualquer momento, ou de temperatura anormal após as
primeiras 24 horas pode indicar infecção e tem de ser relatado. Aferições de temperatura anormais demandam
monitoramento contínuo, até que uma infecção possa ser descartada por meio de culturas ou exames de sangue.
Temperatura elevada pode identificar sepse materna, o que resulta em taxas de morbidade e mortalidade maternas
significativas em todo o mundo. Para melhorar os desfechos, é essencial que o enfermeiro determine e monitore
acuradamente a temperatura das puérperas.

Frequência cardíaca
Frequências cardíacas de 60 a 80 batimentos por minutobpm (bpm) em repouso são normais durante a primeira semana
após o parto. Essa frequência cardíaca é chamada bradicardia puerperal. Durante a gestação, o útero grávido pesado
provoca diminuição do fluxo sanguíneo venoso para o coração. Após o parto, há aumento do volume intravascular. O
débito cardíaco é mais provavelmente causado por aumento do volume sistólico pelo maior retorno venoso do momento. O
volume sistólico elevado leva à diminuição da frequência cardíaca (Creasy et al., 2014). A taquicardia na puérpera pode
sugerir ansiedade, excitação, fadiga, dor, perda excessiva de sangue ou hemorragia tardia, infecção ou problemas cardíacos
subjacentes. O achado de frequência de pulso superior a 100 bpm justifica investigação para descartar a possibilidade de
complicações.

Frequência respiratória
A frequência respiratória pós-parto deve estar dentro dos limites da normalidade de 12 a 20 incursões por minuto em
repouso. A função pulmonar retorna tipicamente ao estado pré-gestacional após o parto, quando o diafragma desce e os
órgãos retornam às suas posições normais. Qualquer alteração da frequência respiratória fora da faixa normal poderia
indicar edema pulmonar, atelectasia, efeito colateral da anestesia epidural ou embolia pulmonar, e tem de ser relatada. Os
pulmões devem estar limpos à ausculta.

Pressão arterial
Avalie a pressão arterial da puérpera e compare-a com sua variação normal. Relate qualquer desvio dessa faixa.
Imediatamente após o parto, a pressão arterial deve permanecer a mesma do trabalho de parto. Elevação da pressão arterial
poderia indicar hipertensão gestacional, ao passo que a queda dos níveis tensionais poderia indicar choque ou hipotensão
ortostática ou desidratação, efeito colateral da anestesia epidural. Os níveis de pressão arterial não devem ser superiores a
140/80 mmHg ou inferiores a 85/60 mmHg (King et al., 2015). A pressão arterial também pode variar de acordo com a
posição da puérpera, de modo que se deve aferir a pressão arterial com a puérpera na mesma posição todas as vezes.
Esteja alerta para a hipotensão ortostática, que pode ocorrer quando a puérpera passa rapidamente de uma posição deitada
ou sentada para a posição ortostática.

Dor
A dor, o quinto sinal vital, é avaliada com os outros quatro parâmetros. Questione a puérpera sobre o tipo de dor e sua
localização e intensidade. Peça à puérpera que classifique a sua dor usando uma escala numérica de 0 a 10 pontos. Os
cuidados de enfermagem devem ser focalizados em propiciar medidas que promovam bem-estar e alívio da dor (p. ex.,
cuidados perineais, roupa limpa, cuidados com a higiene bucal, cobertores), garantir o consumo adequado de líquido para
viabilizar a cicatrização, troca frequente de decúbito e encorajar o repouso entre as avaliações (Nagtalon-Ramos, 2014).
Muitas prescrições pós-parto instruem o enfermeiro a pré-medicar a puérpera rotineiramente para a dor pósparto, em
vez de esperar que ela sinta essa dor. O objetivo do manejo da dor é manter a dor da puérpera entre 0 e 2 pontos da escala
em todos os momentos, especialmente depois de amamentar. Isso pode ser conseguido por meio da avaliação frequente do
nível de dor da puérpera e pela prevenção da dor com a administração de analgésicos. Se a puérpera sentir dor na região
perineal, apesar do uso de medidas de conforto físico, inspecione e palpe a área à procura de hematoma. Se for encontrado,
notifique o médico imediatamente.

Exame físico
O exame físico da mulher após o parto se concentra na avaliação das mamas, do útero, da bexiga, dos intestinos, dos
lóquios, do local da episiotomia/do períneo e do local da anestesia epidural e dos membros.

Mamas
Inspecione o tamanho, o contorno e se há assimetria, ingurgitamento ou eritema das mamas. Verifique se os mamilos
apresentam rachaduras, vermelhidão, fissuras ou sangramento; observe se são eretos, planos ou invertidos. Mamilos
planos ou invertidos podem tornar a amamentação um desafio para a mãe e para o recém-nascido. Mamilos rachados, com
bolhas, fissuras, feridas ou sangrantes na lactante geralmente são indícios de que o recém-nascido está mal posicionado
em relação à mama. Palpe as mamas delicadamente para verificar se elas estão macias, cheias ou ingurgitadas e documente
seus achados. Quando a puérpera não está amamentando, a palpação deve ser gentil e delicada para evitar a estimulação da
mama, o que agravaria o ingurgitamento.
A lactogênese (o início da secreção láctea) é desencadeada pela expulsão da placenta, que resulta em níveis
decrescentes de estrogênio e progesterona associados a níveis mantidos de prolactina. Se a puérpera não amamentar o
filho, os níveis de prolactina caem e retornam aos níveis normais em 2 a 3 semanas. Conforme o leite começa a sair, as
mamas se tornam mais firmes; isso é chamado “enchimento”. As mamas ingurgitadas são rígidas, dolorosas à palpação e
tensas. Pergunte à puérpera se ela sente desconforto no mamilo. Palpe as mamas à procura de nódulos, massas ou áreas de
calor, que podem indicar um ducto lactífero obstruído que pode evoluir para mastite, se não for tratado rapidamente.
Qualquer secreção do mamilo deve ser descrita e documentada, se não for o colostro (amarelo cremoso) ou o leite do
início da mamada (branco-azulado). Durante a primeira semana após o parto, o leite materno amadurece e contém todos os
nutrientes necessários para o período neonatal. O leite materno continua sofrendo modificações durante o período de
aleitamento para atender às demandas exigentes do recém-nascido em processo de crescimento.

Útero
Avalie o fundo do útero (parte superior do útero) para determinar o grau de involução uterina. Se possível, peça à puérpera
para urinar antes de avaliar o fundo do útero e ausculte seus ruídos intestinais antes da palpação uterina. Se a paciente foi
submetida a uma cesariana e tem uma bomba de analgesia controlada pela paciente (ACP), instrua-a a automedicar-se
antes da avaliação uterina para diminuir seu desconforto.
Usando uma abordagem bimanual com a puérpera em decúbito dorsal, com os joelhos levemente flexionados e o leito
em uma posição plana ou a cabeceira o mais baixo possível, palpe o abdome delicadamente, palpando a parte superior do
útero com uma das mãos, enquanto a outra mão é colocada no segmento inferior do útero para estabilizá-lo (Figura 16.2).
 O fundo do útero deve estar na linha média e sua consistência deve ser firme. Um útero flácido ou relaxado é um sinal
de atonia uterina (perda do tônus muscular no útero). Isso pode decorrer da distensão da bexiga, que desloca o útero para
cima e para a direita, ou de fragmentos retidos de placenta. Qualquer uma dessas situações predispõe a puérpera à
hemorragia.

FIGURA 16.2 Palpação do fundo do útero.

Quando o fundo do útero for localizado, coloque o dedo indicador sobre o fundo e conte o número de dedos
transversos de largura entre o fundo e o umbigo (1 dedo de largura é igual a aproximadamente 1 cm). Uma a duas horas
após o parto, o fundo do útero encontra-se tipicamente entre o umbigo e a sínfise púbica. Cerca de 6 a 12 horas após o
parto, o fundo do útero se encontra no nível do umbigo. Se a altura do fundo do útero estiver acima do umbigo, o que
seria um achado anormal, investigue isso imediatamente para evitar o sangramento excessivo. Frequentemente, a bexiga da
mulher está cheia, deslocando, assim, o útero para cima e para os lados da linha média. Peça à puérpera para urinar e
reavalie o útero.
Normalmente, o fundo do útero involui a uma taxa de um dedo de largura (ou 1 cm) por dia depois do parto, devendo
não ser palpável em 10 a 14 dias após o parto. No 14o dia após o parto, o útero já desceu abaixo da margem da sínfise
púbica e não é mais palpável (Cunningham et al., 2014). No primeiro dia após o parto, a parte superior do fundo do útero
está localizada 1 cm abaixo do umbigo, sendo registrada como u/1. Do mesmo modo, no segundo dia após o parto, o
fundo deve estar 2 cm abaixo do umbigo, sendo registrado como u/2, e assim por diante. As instituições de saúde diferem
em relação a como a altura do fundo do útero é registrada, então siga seus protocolos para isso. Se o fundo não estiver
firme, massageie delicadamente o útero usando um movimento circular, até que fique firme.

Bexiga
Diurese considerável – de até 3.000 mℓ/dia – começa nas 12 horas seguintes ao parto e continua durante vários dias. Uma
única micção pode eliminar 500 mℓ ou mais de urina. No 21o dia após o parto a diurese está, em geral, completa (Jordan et
al., 2014). No entanto, muitas puérperas não sentem necessidade de urinar, mesmo que a bexiga esteja cheia. Nessa
situação, a bexiga se torna distendida e desloca o útero para cima e para o lado, o que impede que os músculos uterinos se
contraiam adequadamente e pode levar a sangramento excessivo. A retenção urinária em decorrência da diminuição do
tônus e do esvaziamento vesicais pode levar a infecções urinárias. É imperativo que os profissionais de enfermagem
monitorem a paciente à procura de sinais de infecção urinária, como febre, polaciúria e/ou urgência urinária, micção difícil
ou dolorosa (disúria) e punhopercussão lombar positiva (Wilson et al., 2015). As mulheres que receberam anestesia
regional durante o trabalho de parto correm risco de infecção urinária por causa do cateterismo urinário contínuo para
evitar retenção urinária durante o trabalho de parto, o que se acredita retardar a descida do feto. Elas também apresentam
dificuldade para urinar e perda da sensibilidade e precisam esperar até voltarem a sentir a bexiga urinária cheia. O retorno
dessa percepção pode demorar algumas horas após o parto.
Avalie se há problemas urinários fazendo à puérpera as seguintes perguntas:

• Você já urinou, foi ao banheiro?

• Você notou algum ardor ou desconforto ao urinar?
• Você sente dificuldade para urinar?
• Você sente que a bexiga está vazia quando termina de urinar?
• Você tem algum sinal de infecção, como urgência, polaciúria ou dor?
• Você é capaz de controlar o fluxo de urina fazendo força com seus músculos?
• Você notou alguma perda de urina ao tossir, rir ou espirrar?

Avalie a bexiga à procura de distensão e esvaziamento adequado após os esforços para urinar. Palpe a área ao longo da
sínfise púbica. Se estiver vazia, a bexiga não é palpável. A palpação de massa arredondada sugere distensão da bexiga.
Também percuta a área: a bexiga cheia é maciça à percussão. Se a bexiga estiver cheia, o volume dos lóquios será superior
ao esperado porque o útero não consegue contrair para suprimir a hemorragia.

Anote!
Observe a localização e a condição do fundo do útero; uma bexiga cheia tende a deslocar o útero para cima e para a
direita.

Depois de a puérpera urinar, palpe e percuta a área novamente para determinar o esvaziamento adequado da bexiga. Se
a bexiga permanecer dilatada, a mulher pode estar com retenção de urina, e devem ser instituídas medidas para iniciar a
micção. Esteja alerta para sinais de infecção, incluindo micção frequente ou insuficiente (menos de 200 mℓ), desconforto,
ardor, urgência ou urina de odor fétido (Mattson & Smith, 2016). Registre o débito urinário.
Intestinos
Defecação espontânea pode não ocorrer durante os primeiros 3 dias após o parto, devido à diminuição do tônus muscular
dos intestinos em decorrência dos níveis elevados de progesterona. Os padrões normais de eliminação intestinal
geralmente são retomados 1 semana após o parto (Verghese, Futaba, & Latthe, 2015). Muitas vezes as puérperas hesitam
em defecar devido a dor na região perineal resultante de episiotomia, laceração ou hemorroidas. Algumas ficam com medo
de “estourar os pontos” quando fizerem esforço. Os enfermeiros devem tranquilizar suas pacientes informando que foram
prescritos emolientes fecais e/ou laxantes para a constipação intestinal com o fim de reduzir seu desconforto.
Inspecione o abdome da puérpera à procura de distensão, ausculte os ruídos intestinais nos quatro quadrantes antes da
palpação do fundo uterino e verifique se existe dor à palpação. Tipicamente o abdome está flácido, indolor e não
distendido. Os ruídos intestinais são auscultados nos quatro quadrantes. Pergunte à puérpera se ela defecou ou eliminou
flatos desde o parto, porque a constipação intestinal é um problema comum durante o período pós-parto, e muitas das
gestantes não fornecem essa informação, a menos que sejam questionadas a respeito. Os achados normais da avaliação são
ruídos intestinais ativos, eliminação de flatos e abdome não distendido.

Lóquios
Avalie os lóquios em termos de volume, coloração, odor e mudança com a atividade física e com o passar do tempo. Para
avaliar o quanto a paciente está sangrando, pergunte-lhe quantos absorventes íntimos ela utilizou nas últimas 1 a 2 horas e
quão infiltrado estava cada absorvente. Por exemplo, o absorvente estava total ou parcialmente saturado? Questione sobre
a coloração e o odor dos lóquios e a existência de quaisquer coágulos. Os lóquios têm cheiro almiscarado definido, com
odor semelhante ao do fluxo menstrual, sem coágulos grandes (tamanho do punho). Lóquios com odor fétido sugerem
infecção, e grandes coágulos sugerem involução uterina insatisfatória que exige intervenção adicional.
Para determinar o volume dos lóquios, quantifique a saturação pelos lóquios no absorvente íntimo e relacione essas
informações com o tempo transcorrido desde o parto (Figura 16.3). Além disso, leve em consideração o tipo específico de
absorvente utilizado, pois alguns absorvem mais do que outros. O fluxo dos lóquios aumentará quando a puérpera sair da
cama (os lóquios se acumu lam na vagina e no útero quando ela está deitada) e quando amamentar (a liberação da ocitocina
provoca contrações uterinas). A puérpera que satura um absorvente íntimo em 30 a 60 minutos está sangrando muito mais
do que aquela que o satura em 2 horas.

FIGURA 16.3 Avaliação dos lóquios.

 Tipicamente, o volume de lóquios é descrito da seguinte maneira:

• Escasso: mancha de 2,5 a 5 cm no absorvente íntimo ou perda de aproximadamente 10 mℓ de lóquios

• Leve ou pequeno: mancha de 10 cm no absorvente íntimo ou perda de 10 a 25 mℓ de lóquios
• Moderado: mancha de 10 a 15 cm no absorvente íntimo ou perda estimada de 25 a 50 mℓ de lóquios
• Grande ou intenso: o absorvente está saturado cerca de 60 minutos após ser trocado (Bope & Kellerman, 2015).

O volume total dos lóquios varia entre as mulheres de acordo com sua paridade, mas o volume diminui diariamente.
Confira a roupa de cama sob a puérpera, virando-a para os lados, para se certificar de que não há sangue adicional oculto,
que não tenha sido absorvido por seu absorvente íntimo. Esse também é um bom momento para avaliar a existência e a
condição de hemorroidas, enquanto o enfermeiro está inspecionando visualmente o períneo.
Relate quaisquer anormalidades, como lóquios de coloração vermelho-clara abundantes, com grandes fragmentos de
tecido ou odor estranho. Se ocorrer sangramento excessivo, a primeira providência seria massagear o fundo do útero
flácido até que ele esteja firme para reduzir a perda de sangue. Documente todos os achados.
As puérperas submetidas a cesariana apresentam um volume menor de lóquios do que aquelas que tiveram um parto
vaginal, mas os estágios e as alterações da coloração são os mesmos. Embora o abdome da mulher esteja doloroso à
palpação após a cirurgia, o enfermeiro deve palpar o fundo do útero e avaliar os lóquios para se certificar de que estejam
dentro da faixa normal e de que não haja sangramento excessivo.
As orientações antecipatórias a serem fornecidas à mulher no momento da alta devem incluir informações sobre os
lóquios e as mudanças esperadas. Instrua a mulher a notificar seu médico se os lóquios rubros reaparecerem após as
transições para lóquios serosos e albos terem ocorrido. Isso é anormal e pode indicar subinvolução do útero ou que a
puérpera está muito ativa e precisa descansar mais. Os lóquios constituem um excelente meio de cultura para bactérias. É
importante explicar que a troca do absorvente íntimo com frequência, a utilização do frasco de irrigação perineal para lavar
a região perineal e a higiene das mãos antes e após a troca do absorvente são importantes medidas de controle de infecção.

Episiotomia/períneo e local da anestesia epidural

Se foi realizada episiotomia, que atualmente não é feita de modo rotineiro, o enfermeiro deve avaliar a episiotomia e a área
perineal, posicionar a puérpera em decúbito lateral, com o membro inferior que está na posição superior flexionado para
cima na altura do joelho e trazido em direção à cintura. Se necessário, use uma lanterna para fornecer iluminação adequada
durante a avaliação. Usando luvas e posicionando-se em pé ao lado da mulher, com ela de costas para você, levante
delicadamente a nádega de cima para expor o períneo e o ânus (Figura 16.4). Inspecione a episiotomia à procura de
irritação, equimoses, hipersensibilidade ou hematomas. Avalie se a puérpera apresenta hemorroidas e qual é a condição
delas.
Durante o período pós-parto inicial, o tecido perineal em torno da episiotomia está tipicamente edemaciado e com
equimoses discretas. No local de episiotomia normal não deve haver vermelhidão, secreção ou edema. Boa cicatrização
ocorre nas primeiras 2 semanas, mas pode levar de 4 a 6 meses para a episiotomia cicatrizar completamente (King et al.,
2015).
As lacerações na área perineal ocorridas durante o processo de parto que foram identificadas e reparadas também
precisam ser avaliadas para determinar o seu estado de cicatrização. As lacerações são classificadas com base em sua
gravidade e comprometimento tecidual:

• Laceração de primeiro grau: envolve apenas a pele e estruturas superficiais acima do músculo
• Laceração de segundo grau: estende-se aos músculos perineais
• Laceração de terceiro grau: estende-se ao músculo do esfíncter anal
• Laceração de quarto grau: continua através da parede anterior do reto.
 FIGURA 16.4 Inspeção do períneo.

Avalie a episiotomia e quaisquer lacerações pelo menos a cada 8 horas para detectar hematomas ou sinais de infecção.
Grandes áreas de pele inchadas, azuladas, com queixas de dor na região perineal, indicam hematomas pélvicos ou
vulvares. Vermelhidão, tumefação, aumento no desconforto ou drenagem purulenta podem indicar infecção. Esses achados
devem ser comunicados imediatamente.
Uma linha branca no comprimento da episiotomia é sinal de infecção, assim como tumefação ou secreção. A dor
intensa não controlável, a descoloração perineal e as equimoses indicam hematoma perineal, condição potencialmente
perigosa. Relate quaisquer achados incomuns. Pode ser aplicado gelo para aliviar o desconforto e reduzir o edema; banhos
de assento também podem promover o conforto e a cicatrização perineal (consulte o tópico Promoção de conforto na
seção Intervenções de enfermagem).
Se a puérpera recebeu anestesia epidural durante o trabalho de parto, a avaliação do local da anestesia epidural é
importante, bem como a verificação de efeitos colaterais do medicamento injetado, como prurido, náuseas e vômitos ou
retenção urinária. A inspeção visual do local da anestesia epidural e uma documentação acurada do balanço hídrico são
essenciais.

Membros
A gravidez está associada a aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV), que inclui embolia pulmonar e
trombose venosa profunda. Durante a gestação, o estado de hipercoagulabilidade protege a mãe contra a perda excessiva de
sangue durante o parto e a liberação da placenta. No entanto, esse estado de hipercoagulabilidade aumenta o risco de
distúrbios tromboembólicos durante a gestação e o pós-parto. Três fatores predispõem as gestantes a distúrbios
tromboembólicos: a estase (compressão das grandes veias pelo útero gravídico), a coagulação alterada (em decorrência da
gestação) e o dano vascular localizado (pode ocorrer durante o processo de parto). Todos esses fatores aumentam o risco
de formação de coágulo e de este se desprender (êmbolo) e migrar para os pulmões.
Ao inspecionar os membros da puérpera, determine também o grau de retorno da função sensitiva e motora
(recuperação da anestesia), perguntando à mulher se ela tem sensibilidade nas várias áreas em que é tocada e também
observando sua estabilidade na deambulação.
Anote!
A embolia pulmonar ocorre em até 3 em cada 1.000 nascimentos e é uma causa importante de mortalidade materna
(Kim et al., 2015).

A embolia pulmonar tipicamente resulta de trombos em veias profundas desalojados dos membros inferiores. Os
fatores de risco associados às condições tromboembólicas incluem:

• Anemia
• Diabetes melito
• Tabagismo
• Obesidade
• Pré-eclâmpsia
• Hipertensão arterial
• Varizes volumosas
• Gestação/gestação múltipla
• Doenças cardiovasculares
• Doença falciforme
• Hemorragia pós-parto
• Uso de contraceptivos orais
• Cesariana
• Infecção grave
• Doença tromboembólica anterior
• Multiparidade
• Repouso no leito ou imobilidade durante 4 dias ou mais
• Idade materna superior a 35 anos (Kline & Kabrhel, 2015).

Devido à apresentação sutil dos distúrbios tromboembólicos, o exame físico pode não ser suficiente para detectá-los. É
necessário um diagnóstico acurado de embolia pulmonar, porque isso implica: (1) tratamento prolongado (≤ 9 meses de
heparina durante a gestação), (2) profilaxia durante gestações futuras e (3) cessação do uso de anticoncepcionais orais. A
puérpera pode relatar sensação de retesamento dos membros inferiores ou dor à deambulação aliviada com repouso e
elevação dos membros inferiores. Também podem ocorrer edema do membro inferior acometido (tipicamente o esquerdo),
com as pacientes se queixando de calor, dor à palpação e febre baixa. Frequentemente é necessária uma ultrassonografia
duplex (ultrassonografia bidimensional e ultrassonografia Doppler, com compressão venosa para avaliar mudanças no
fluxo venoso), em conjunto com os achados físicos, para um diagnóstico conclusivo (Sucker & Zotz, 2015).
As mulheres que correm risco aumentado para essa condição devem usar meias elásticas ou dispositivos de
compressão sequencial durante o período pós-parto para reduzir o risco de estase venosa, impedindo que o sangue se
acumule nas panturrilhas. Encorajar a paciente a deambular após o parto reduz a incidência de tromboflebite.

Avaliação psicossocial
A avaliação psicossocial da puérpera se concentra no estado emocional e no vínculo e apego.

Estado emocional
Avalie o estado emocional da puérpera, observando como ela interage com sua família, seu nível de independência, seu
nível de energia, o contato visual com seu filho (dentro do contexto cultural), sua postura e seu nível de conforto enquanto
segura o recém-nascido e os padrões de sono e repouso. Esteja alerta para mudanças de humor, irritabilidade ou episódios
de choro.

Lembra-se de Raina e de seu marido “quieto”, o casal muçulmano? A enfermeira da unidade pós-parto
informa Raina de que a médica dela, Nancy Schultz, foi chamadapara uma cirurgia de emergência e não
estará disponível no restante do dia. A enfermeira explica que o Dr. Robert Nappo a visitará. Raina e seu
marido ficam aborrecidos. Por quê? Está sendo prestado um cuidado culturalmente competente a esse
casal?

Formação de vínculo e apego

Os enfermeiros podem contribuir para a promoção do apego ao avaliar os comportamentos de vínculo (positivo e negativo)
e intervir de modo adequado, se necessário. O enfermeiro deve ser capaz de identificar qualquer dissonância familiar que
possa interferir no processo de apego. Lembre-se, no entanto, de que as mães de diferentes culturas se comportam de
modo distinto do esperado em sua própria cultura. Por exemplo, as norte-americanas tendem a manusear seus recém-
nascidos com menos frequência e usam slings (cangurus) com placas rígidas para segurá-los. As indígenas norte-
americanas e muitas mulheres de origem asiática adiam a amamentação até que o leite desça, porque o colostro é
considerado prejudicial para o recém-nascido (Bowers & Ceballos, 2015). Não presuma que o comportamento diferente
seja errado.
O primeiro encontro com o recém-nascido após o parto pode ser uma experiência emocionante para os pais. Embora a
mãe tenha passado muitas horas sonhando com o recém-nascido e com qual será sua aparência, é só depois do nascimento
que eles se encontram face a face. Ambos precisam se conhecer e desenvolver sentimentos um pelo outro.
A formação de vínculo é a atração emocional íntima entre os pais e o recém-nascido que se desenvolve durante os
primeiros 30 a 60 minutos após o nascimento. É unidirecional, de pai/mãe para filho. Acredita-se que o vínculo ideal dos
pais com o recém-nascido exija um período de contato próximo nos primeiros minutos a algumas horas após o
nascimento. O vínculo é realmente uma continuação do relacionamento que começou durante a gestação (Sears & Sears,
2015a). É afetado por vários fatores, incluindo a condição socioeconômica dos pais, a história familiar, os modelos
operacionais, os sistemas de apoio, os fatores culturais e as experiências de parto. A mãe inicia o vínculo quando acaricia
o recém-nascido e apresenta determinados comportamentos típicos da mãe que cuida de seu filho. As respostas do recém-
nascido a estes, como os movimentos dos olhos e do corpo, são uma parte necessária do processo. Durante esse período
inicial, o recém-nascido se encontra em um estado calmo, alerta, olhando diretamente para quem o segura.

Anote!
O período de tempo necessário para o vínculo depende da saúde do recém-nascido e da mãe, bem como das
circunstâncias do trabalho de parto e do parto (Tester-Jones et al., 2015).

Apego é o desenvolvimento de um forte afeto entre o recém-nascido e o ente querido (mãe, pai, irmão e cuidador).
Esse apego é recíproco; tanto o ente querido quanto o recém-nascido exibem comportamentos de apego. A relação de
apego formada pelo recém-nascido e o cuidador primário influencia como a criança verá o mundo e os futuros
relacionamentos (Sette, Coppola, & Cassibba, 2015). Esse laço entre duas pessoas é mais psicológico do que biológico, e
não ocorre do dia para a noite. O processo de apego segue um curso progressivo ou desenvolvimental que muda ao longo
do tempo. O apego é um processo individualizado e multifatorial que difere de acordo com a saúde do recém-nascido, com
a mãe, com as circunstâncias ambientais e com a qualidade dos cuidados que o recém-nascido recebe. Este responde ao
ente querido arrulhando, segurando um dedo da mão, sorrindo e chorando. O enfermeiro pode avaliar os comportamentos
de apego observando a interação do recém-nascido com a pessoa que o segura (Mattson & Smith, 2016). O apego ocorre
por meio de experiências mutuamente satisfatórias. O apego materno começa durante a gestação, em decorrência do
movimento fetal e das fantasias maternas sobre o feto, e continua até o nascimento e o período pósparto. Os
comportamentos de apego incluem procurar, ter comportamentos de cuidado físico, dar atenção emocional às necessidades
do recém-nascido, ficar perto, tocar, beijar, abraçar, escolher a posição face a face enquanto segura ou amamenta o recém-
nascido, expressar orgulho em relação a ele e trocar experiências gratificantes com o recém-nascido (McComish, 2015).
Em uma gestação de alto risco, o processo de apego pode ser complicado pelo parto pré-termo (falta de tempo para
desenvolver um relacionamento com o feto) e estresse parental devido à vulnerabilidade fetal e/ou materna.
 O vínculo é um componente vital do processo de apego, sendo necessário para estabelecer um relacionamento saudável
e amoroso entre a mãe e o recém-nascido. Durante esse período inicial de conhecimento, as mães tocam seus recém-
nascidos de modo muito característico. As mães “exploram” visual e fisicamente seus filhos, inicialmente colocando as
pontas dos dedos no rosto e nas extremidades da criança e progredindo para massagear e acariciar o recém-nascido. Isso é
seguido pelo contato da palma da mão com o tronco. Por fim, as mães trazem a criança em direção a si e a seguram
(Figura 16.5).
Em geral, as pesquisas sobre o apego constataram que o processo é semelhante tanto para genitores quanto para mães,
mas o ritmo pode ser diferente. Como as mães, os genitores manifestam comportamentos de apego durante a gestação. Na
verdade, Baltes et al. (2014) constataram que os melhores preditores do apego dos genitores ou de outros entes queridos
no início do período pós-natal eram o fato de o genitor acreditar na importância de seu papel como cuidador e também em
sua maior qualidade marital. Os níveis mais altos de sensibilidade paterna estavam associados ao melhor apego paterno-
infantil. Tornar-se genitor ou genitora exige que a pessoa elabore as experiências que teve durante toda a infância e a
adolescência. Os genitores ou outros entes queridos desenvolvem um laço emocional com seus filhos de várias maneiras.
Eles procuram e mantêm a proximidade com o recém-nascido e conseguem reconhecer características dele. Outro estudo
descreveu ainda o apego paterno como um conceito cíclico permanente caracterizado por alterações em resposta ao estágio
de desenvolvimento da criança. Quando as crianças têm um relacionamento seguro, solidário e atencioso com o pai ou com
o companheiro da mãe, elas são geralmente mais bem ajustadas do que as crianças que têm um relacionamento
desfavorável (Lickenbrock & Braungart-Rieker, 2015).

FIGURA 16.5 Posição face a face.

O apego é um processo; não ocorre instantaneamente, mesmo que muitos pais acreditem em uma versão romantizada
do apego, que acontece logo após o nascimento. A demora no processo de apego pode ocorrer se os estados físico e
emocional da mãe forem influenciados negativamente por exaustão, dor, inexistência de um sistema de apoio, se ela
estiver com um filho na UTIN e estiver separada dele; ou se teve uma experiência de parto traumática, anestesia ou
desfecho não desejado, como um recém-nascido enfermo (Lee et al., 2014).
Anote!
O toque é uma interação instintiva básica entre pai/mãe e recém-nascido, tendo um papel vital no desenvolvimento inicial
da criança. Os pais oferecem vários tipos de estimulações táteis, enquanto realizam os cuidados diários de rotina do filho
(Hugill, 2015).

A tarefa desenvolvimental para o recém-nascido consiste em aprender a diferenciar entre confiança e desconfiança. Se
a mãe ou o cuidador atenderem de modo consistente o recém-nascido, suprindo suas necessidades físicas e psicológicas,
ele provavelmente aprenderá a confiar neles, ver o mundo como um lugar seguro e crescer sentindo-se seguro,
autossuficiente, confiante, cooperativo e útil. No entanto, se as necessidades do recém-nascido não forem atendidas, será
mais provável que ele apresente retardos do desenvolvimento e sofra negligência e maus-tratos (Klebanov & Travis,
2015).
“Tornar-se” pai/mãe pode levar de 4 a 6 meses. A transição para a parentalidade, de acordo com Mercer (2006),
envolve quatro etapas:

1. Comprometimento, apego e preparação para receber o recém-nascido durante a gestação

2. Reconhecimento e crescente apego ao recém-nascido, aprendizagem no tocante aos cuidados dele e restauração física
durante as primeiras semanas após o parto
3. Aceitação da nova rotina nos primeiros 4 meses após o parto
4. Sucesso no papel de pai/mãe em aproximadamente 4 meses.

Os estágios se sobrepõem, e a duração de cada um é afetada por variáveis como o ambiente, a dinâmica familiar e os
parceiros (Mercer, 2006).

FATORES QUE AFETAM O APEGO

Os comportamentos de apego são influenciados por três fatores principais:

1. Background dos pais (inclui o cuidado que os pais receberam quando crianças, as práticas culturais, o relacionamento
dentro da família, a experiência com gestações anteriores, o planejamento e o curso dos eventos durante a gestação, e
a depressão pós-parto)
2. Personalidade da criança (incluindo o temperamento e a saúde do recém-nascido)
3. Práticas de cuidado (comportamentos de médicos, parteiras, enfermeiros e equipe do hospital, cuidados e apoio
durante o trabalho de parto, primeiro dia de vida com separação entre mãe e filho e as regras do hospital ou
maternidade) (Lewis & Rudolph, 2014).

O apego ocorre mais facilmente quando o recém-nascido apresenta temperamento, saúde, aparência e sexo que se
encaixam nas expectativas dos pais. Se o recém-nascido não atender a essas expectativas, o apego poderá ser tardio
(Lickenbrock & Braungart-Rieker, 2015).
Os fatores associados à unidade de saúde ou unidade de parto também podem dificultar o apego. Estes incluem:

• Separação entre o recém-nascido e os pais imediatamente após o nascimento e por longos períodos durante o dia
• Desencorajamento da retirada da manta do recém-nascido e do exame do mesmo, devido a políticas da casa de saúde
• Manutenção de um ambiente de cuidados intensivos e políticas restritivas de visitação
• Indiferença dos funcionários ou falta de apoio às tentativas de cuidado e capacidade dos pais.

Domínio de conceito
 O sentimento de pesar após dar à luz uma criança com necessidades especiais

É importante que a mãe visite o recém-nascido no berçário para cuidados especiais; contudo, a
prioridade é ajudar essa mãe a lidar com o sentimento de pesar que acompanha o fato de dar à
luz uma criança com necessidades especiais. Primeiro a mãe precisa dar vazão à perda da
“criança perfeita”.

ATRIBUTOS ESSENCIAIS AO APEGO

Os termos vínculo e apego muitas vezes são usados como sinônimos, embora envolvam diferentes momentos no tempo e
nas interações. Os estágios do apego incluem proximidade, reciprocidade e comprometimento.
Proximidade se refere à experiência física e psicológica dos pais de estar próximos de seu filho. Esse atributo tem três
dimensões:

1. Contato: as experiências sensoriais de tocar, segurar e olhar para o recém-nascido são parte do comportamento de
busca por proximidade
2. Estado emocional: o estado emocional emerge da experiência afetiva dos novos pais direcionada para seu filho e de
seu papel como pais
3. Individualização: os pais estão conscientes do desejo de diferenciar as necessidades do recém-nascido das suas
próprias e de reconhecer e responder a elas de modo adequado, fazendo com que o processo de apego seja também,
de algum modo, o de desapego.

Reciprocidade é o processo pelo qual as capacidades e os comportamentos do recém-nascido resultam em resposta dos
pais. A reciprocidade é descrita por duas dimensões: comportamento complementar e sensibilidade. O comportamento
complementar envolve retornar e parar quando o outro não está interessado ou fica cansado. O recém-nascido pode
arrulhar e olhar para o pai ou a mãe para obter uma resposta semelhante dele ou dela e assim complementar o seu
comportamento. Os pais sensíveis e responsivos aos sinais do seu recém-nascido promoverão seu desenvolvimento e
crescimento. Os pais que se tornarem hábeis em reconhecer as maneiras de seu recém-nascido se comunicar responderão
apropriadamente sorrindo, vocalizando, tocando e beijando.
Comprometimento se refere à natureza duradoura da relação. Seus componentes são: a centralidade e a exploração do
papel de pais. Na centralidade, os pais colocam o recém-nascido no centro de suas vidas. Eles reconhecem e aceitam a
responsabilidade de promover a segurança, o crescimento e o desenvolvimento da criança. A exploração do papel de pais é
a capacidade deles de encontrar seu próprio caminho e integrar a identidade de pais em si mesmos (Sears & Sears, 2015b).

COMPORTAMENTOS DE APEGO POSITIVOS E NEGATIVOS

Os comportamentos de apego positivos incluem manter contato físico, fazer contato ocular, falar em tons suaves e agudos
e tocar e explorar o recém-nascido. A Tabela 16.1 destaca comportamentos de apego positivos e negativos típicos.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Em termos de duração da internação hospitalar pós-parto na atualidade, “menos é mais”. Se a mulher passou por um parto
vaginal, pode receber alta em 48 horas ou antes. Se foi submetida a cesariana, pode permanecer internada por até 72 horas.
Esse período de internação mais curto deixa pouco tempo para o enfermeiro preparar a mulher e sua família para as muitas
mudanças que ocorrerão quando ela voltar para casa (Plano de cuidados de enfermagem 16.1). A pesquisa mostra que as
mães se sentem despreparadas, desinformadas e sem suporte durante o período pós-parto enquanto lidam com questões
físicas e emocionais, com os cuidados com o filho, com o aleitamento materno e com os ajustes do estilo de vida (Walker,
Murphey, & Nichols, 2015). Os profissionais de enfermagem precisam focar na dor e no desconforto, nas imunizações, na
nutrição, na atividade física e na prática de exercícios físicos, nos cuidados com o recém-nascido/lactente, na orientação
sobre a lactação, nas orientações por ocasião da alta, na sexualidade e na contracepção e no acompanhamento em seu
tempo limitado com as pacientes. O planejamento das visitas domiciliares para reforçar as orientações pós-parto pode
intensificar o bem-estar materno-infantil (Prática basea da em evidências 16.1).

Anote!
Sempre respeite as precauções padrão ao prestar assistência direta para reduzir o risco de transmissão de doenças.

Prestação de cuidados culturais ideais

Como a população dos EUA e de vários outros países, inclusive o Brasil, está se tornando mais diversificada, o
enfermeiro deve estar preparado para prestar cuidados de maternidade a famílias de diversas culturas. Em muitas dessas
culturas, as mulheres e sua família são cuidadas e alimentadas por sua comunidade por semanas e até meses após o
nascimento de um novo membro. Os cuidados culturalmente competentes para todas as famílias com crianças incluem a
compreensão das crenças populares dessas pessoas; o envolvimento e o suporte proporcionado pelos familiares; o
respeito; a presença de um ente querido; o aleitamento materno e a alimentação saudável; a observação dos princípios de
frio e calor; a abstinência de relações sexuais após o parto; o encorajamento; o empoderamento; as dimensões espirituais
consideradas importantes; a evitação de espíritos malignos e a esperança de que os profissionais de enfermagem
anteciparão as necessidades da mãe e da criança (McFarland & Wehbe-Alamah, 2015). O Boxe 16.3 destaca algumas das
principais variantes culturais durante o período pós-parto.

Tabela Comportamentos de apego positivos e negativos.

16.1

Comportamentos Comportamentos negativos

positivos

Recém- Sorri; está alerta; demonstra Alimenta-se mal, regurgita

nascido reflexo de preensão
palmar forte para segurar
o dedo da mão do pai ou
da mãe; suga bem,
alimenta-se com
facilidade; gosta de ser
segurado próximo do pai
ou da mãe; faz contato
visual; segue o rosto do
pai ou da mãe; tem
aparência facial
agradável; é consolável
ao chorar
muitas vezes; chora por
períodos prolongados, com
cólicas, de modo
inconsolável; não exibe
interesse no ambiente,
raramente sorri, mesmo
quando incitado; resiste a
ser segurado no colo e à
proximidade com o pai ou a
mãe; dorme com os olhos
fechados a maior parte do
tempo; o corpo enrijece
quando segurado no colo;
não responde aos pais; não
presta atenção no rosto do
pai ou da mãe
Pai/Mãe Faz contato visual direto; fica
face a face com o recém-
nascido ao segurá-lo no
colo; considera o recém-
nascido um membro da
família; aponta
características comuns;
expressa orgulho pelo
recém-nascido; atribui
sentido às ações dele;
sorri e olha para o recém-
nascido; toca a criança,
progredindo do toque
com a ponta dos dedos
para o aconchego; dá um
nome ao recém-nascido;
pede para ficar perto dele
tanto quanto permitido;
fala positivamente sobre o
recém-nascido
Manifesta seu
desapontamento ou
desprazer com o recém-
nascido; não “explora” o
recém-nascido visual ou
fisicamente; não o
considera parte da família;
evita cuidar dele; encontra
desculpas para não segurá-
lo; tem autoconceito
negativo, parece
desinteressado em ter o
recém-nascido no quarto;
frequentemente pede que
ele seja levado de volta ao
berçário para ser atendido;
confere atributos negativos
ao recém-nascido e chama-
o de termos inadequados,
negativos (p. ex., sapo,
macaco, girino)

Adaptada de Bope, E., & Kellerman, R. (2015). Conn’s current therapy

2015. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; Park, S., Kim, S., & Kang, K.
(2014). Integrative review of nursing intervention studies on mother-infant
interactions. Child Health Nursing Research, 20(2), 75–86; e Barnes, D. L.
(2014). Women’s reproductive mental health across the lifespan. New
York, NY: Springer Publishers.

Plano de cuidados de enfermagem 16.1

Aspectos gerais de uma mulher no pós-parto

Uma Gesta II, Para II, de 26 anos de idade, é paciente da unidade materno-infantil após o parto a
termo de um recém-nascido de 3.970 g ontem. O enfermeiro da noite relata que ela tem uma
episiotomia, queixa-se de dor classificada como 7 em uma escala de 1 a 10, está tendo
dificuldades para amamentar e apresentou lóquios intensos durante a maior parte da noite. O
enfermeiro também relata que a paciente parece focada em suas próprias necessidades, e não
nas do recém-nascido. A avaliação esta manhã revela o seguinte:

• Mamas macias, com saída de colostro; mamilos rachados

• Útero um dedo abaixo do umbigo, desviado para a direita
• Bexiga palpável; a paciente relata que ainda não urinou
• Não defecou; há ruídos intestinais; eliminação de flatos
• Lóquios moderados; absorvente íntimo encharcado pelo volume acumulado durante a noite
• Local da episiotomia intacto; edemaciado, com equimose; existência de hemorroidas
• Membros sem edema tibial, sem calor ou sensibilidade na panturrilha
 • Estado emocional “angustiado”, em decorrência do desconforto e da fadiga

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: integridade tecidual prejudicada relacionada com a episiotomia.

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente permanecerá livre de infecção, sem quaisquer sinais e sintomas de infecção, e apresentará
evidências de cicatrização progressiva, conforme demonstrado por local de episiotomia intacto, limpo,
seco e com edema reduzido/ausente.

Intervenções: promover a integridade tecidual

• Monitorar o local da episiotomia à procura de vermelhidão, edema, calor ou secreção para identificar
infecções
• Avaliar os sinais vitais pelo menos a cada 4 h para identificar alterações sugestivas de infecção
• Aplicar compressas de gelo no local da episiotomia para reduzir a tumefação
• Instruir a paciente em relação ao uso do banho de assento para promover cicatrização, higiene e
conforto
• Incentivar a realização frequente de cuidados perineais e a troca dos absorventes íntimos para evitar
infecções
• Recomendar a deambulação para melhorar a circulação e promover a cicatrização
• Instruir a paciente em relação ao posicionamento para aliviar a pressão sobre a área perineal
• Demonstrar o uso de sprays anestésicos para aliviar o desconforto na área perineal

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: dor relacionada com a episiotomia, mamilos doloridos e hemorroidas.

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente apresentará diminuição da dor, conforme evidenciado por relatos de que a dor diminuiu para
um nível tolerável e pela classificação da dor como sendo de 2 pontos ou menos.

Intervenções: promover o alívio da dor

• Inspecionar detalhadamente o períneo para descartar um hematoma como causa da dor
• Administrar medicação analgésica conforme prescrito e necessário para promover o conforto
• Realizar medidas de conforto à episiotomia, conforme descrito anteriormente para reduzir a dor
• Explicar a causa dos desconfortos e tranquilizar a paciente de que estes são por tempo limitado, para
ajudar a lidar com a dor
• Colocar compressas embebidas em hamamélis em hemorroidas inchadas para induzir a contração e
reduzir a dor
• Sugerir o uso frequente de banhos de assento para reduzir a dor de hemorroidas
• Administrar emolientes fecais e laxantes para evitar o esforço com a primeira defecação
• Observar o posicionamento e a técnica de pega do recém-nascido durante a amamentação. Oferecer
sugestões com base nas observações para corrigir o posicionamento/pega a fim de minimizar o
traumatismo mamário
• Sugerir a secagem ao ar livre dos mamilos após a amamentação e o uso de água para evitar fissuras
nos mamilos
• Ensinar técnicas de relaxamento ao amamentar para reduzir a ansiedade e o desconforto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: risco de enfrentamento ineficaz relacionado com alterações de humor

e dor.
 Identificação e avaliação dos resultados
A paciente irá lidar com as alterações de humor, conforme evidenciado por declarações positivas sobre o
recém-nascido e participação em seus cuidados.

Intervenções: promover o enfrentamento efetivo

• Fornecer um ambiente de apoio e carinho e incentivar a mãe a desabafar seus sentimentos e

frustrações para aliviar a ansiedade
• Oferecer oportunidades para a mãe descansar e dormir para combater a fadiga
• Encorajar a mãe a ingerir uma dieta bem equilibrada para aumentar seu nível de energia
• Tranquilizar a mãe e fornecer explicações de que as alterações de humor são comuns após o
nascimento em decorrência dos níveis cada vez menores de hormônios após a gestação, para
melhorar seu conhecimento a respeito
• Possibilitar que a mãe descanse dos cuidados ao recém-nascido para dar a ela oportunidade para o
autocuidado
• Discutir com o parceiro o comportamento esperado para a mãe e como é necessário apoio adicional e
ajuda durante esse estressante período, para promover a participação do parceiro nos cuidados
• Encaminhar a mãe aos serviços da comunidade adequados para fornecer apoio materno-infantil a fim
de garantir a continuidade do atendimento
• Incentivar o contato pele a pele frequente e a proximidade entre a mãe e o recém-nascido para instigar
os comportamentos de vínculo e apego
• Incentivar a paciente a participar dos cuidados com o recém-nascido e fornecer orientações conforme
necessário para fomentar um sentimento de independência e autoestima
• Oferecer elogios e reforço das interações materno-infantis positivas para aumentar a autoconfiança no
cuidado

Prática baseada em evidências 16.1

Como promover o bem-estar neonatal com visitação domiciliar.

ESTUDO
De acordo com a AAP, existem evidências suficientes de que o aleitamento materno constitui a melhor
forma de nutrição para os recém-nascidos e deve ser mantido durante os primeiros 6 meses seguidos por
aleitamento materno continuado por mais 6 meses ou ainda mais tempo, enquanto são iniciados os
alimentos sólidos. O propósito desse estudo foi mensurar a efetividade das visitas domiciliares por
profissionais de enfermagem em termos de promoção de bemestar neonatal e na manutenção do
aleitamento materno por 6 meses, redução das reinternações por causa de icterícia neonatal e identificação
de problemas de saúde da mãe ou do recém-nascido. As visitas domiciliares foram realizadas no terceiro e
no sétimo dias após a alta hospitalar. A avaliação física completa da mãe e do recém-nascido foi realizada
em cada visita domiciliar.

Achados
O estudo, que contou com 1.705 participantes, utilizou um método longitudinal misto no qual todos os
participantes receberam a mesma intervenção. Os dados quantitativos foram comparados com padrões
regionais e nacionais. Os dados qualitativos das entrevistas com os participantes do estudo foram
analisados para identificar tópicos em comum. Os dados indicaram que as visitas domiciliares realmente
ajudaram as mães a manter o aleitamento quando comparadas com as estatísticas regionais e nacionais.
As visitas domiciliares também identificaram efetivamente icterícia neonatal com redução da duração média
de reinternação dos recém-nascidos em comparação com os padrões.
Implicações para a enfermagem
Os resultados do estudo reforçam a necessidade de apoiar o aleitamento materno após a alta hospitalar e
de convencer as mães a manter o aleitamento pelos prazos preconizados. As novas mães precisam ter
acesso às intervenções de base comunitária após a alta hospitalar para reforçar a educação pós-parto que
elas receberam. Os profissionais de enfermagem podem ter um papel determinante na confecção de
encaminhamentos para visitação domiciliar com o propósito de promover a transição segura do hospital
para o domicílio.

Adaptado de Parker, C., Warmuskerken, G., & Sinclair, L. (2015). Enhancing neonatal wellness with home
visitation. Nursing for Women’s Health, 19(1), 36–45.

BOXE 16.3
INFLUÊNCIAS CULTURAIS PARA O PERÍODO PÓS-PARTO

Afro-americanas
• A mãe pode compartilhar os cuidados do recém-nascido com membros da família
• A experiência das mulheres idosas da família influencia os cuidados com o recém-nascido
• A mãe pode proteger seus recém-nascidos de estranhos durante várias semanas
• As mães não podem dar banho em seus recém-nascidos durante a primeira semana. Aplicam-se óleos
na pele e nos cabelos para evitar o ressecamento e as crostas lácteas (dermatite seborreica)
• Podem ser colobcadas moedas sobre o umbigo do recém-nascido, em uma tentativa de achatar o coto
umbilical discretamente saliente
• Dormir com os pais é uma prática comum

Amish
• As mulheres consideram a maternidade a sua principal função na sociedade
• Geralmente se opõem ao controle de natalidade
• A gestação e o parto são considerados assuntos privados; podem escondê-los do público
• As mulheres tipicamente não respondem favoravelmente quando apressadas a completar uma tarefa de
autocuidado. Os enfermeiros precisam perceber os sinais das mulheres, indicando a sua prontidão para
realizar as atividades matinais de autocuidado

Mulheres da região dos Apalaches

• As cólicas infantis são tratadas pela passagem do recém-nascido por um colar de couro de cavalo ou
pela administração de um chá fraco de erva-de-gato (Nepeta cataria)
• Uma bolsa com assa-fétida (Ferula assafoetida) (resina de goma com um odor forte) é amarrada em
volta do pescoço da criança para evitar doenças
• As mulheres podem evitar o contato visual com o enfermeiro e os médicos
• As mulheres geralmente evitam fazer perguntas, mesmo que não entendam as orientações
• A avó pode criar a criança para a mãe

Mulheres de origem filipina

• As avós, muitas vezes, ajudam no cuidado de seus netos
• O aleitamento materno é incentivado, e algumas mães amamentam seus filhos até os 2 anos de idade
• As mulheres têm dificuldade em discutir questões sexuais e de controle de natalidade
• As fortes crenças religiosas prevalecem, e a oração de cabeceira é comum
• As famílias são muito unidas, e inúmeros visitantes podem ser esperados no hospital após o parto

Mulheres de origem japonesa

 A limpeza e a proteção contra o frio são componentes essenciais dos cuidados ao recém-nascido. Os
•
enfermeiros devem dar banho na criança diariamente
• Os recém-nascidos habitualmente não são tirados de casa, pois se acredita que eles não devem ser
expostos ao lado de fora ou ao ar frio. Os recém-nascidos devem ser mantidos em um local limpo,
tranquilo e acolhedor no primeiro mês de vida
• A amamentação é o principal método de alimentação
• Muitas mulheres ficam na casa dos pais por 1 a 2 meses após o nascimento
• Dar banho no recém-nascido pode ser o centro das atividades da família em casa

Mulheres de origem mexicana

• A avó do recém-nascido mora com a mãe por várias semanas após o nascimento, para ajudar na
limpeza e nos cuidados com a criança
• A maioria das mulheres amamenta por mais de 1 ano. A criança é transportada em
um rebozo (sling/canguru), que possibilita o fácil acesso para a amamentação
• As mulheres podem evitar o contato visual e podem não se sentir confortáveis em serem tocadas por um
desconhecido. Os enfermeiros precisam respeitar esse sentimento
• Algumas mulheres levam imagens religiosas para o hospital e as colocam em exposição no quarto

Muçulmanas
• O recato é a principal preocupação; os enfermeiros precisam proteger o recato da paciente
• Os muçulmanos não comem carne de porco; confira todos os alimentos antes de servir
• Os muçulmanos preferem um médico do mesmo sexo; o toque entre sexos distintos é proibido, exceto
em situações de emergência
• A mulher muçulmana permanece na casa por 40 dias após o parto, sendo cuidada pelas mulheres de
sua família
• A maioria das mulheres amamenta, mas os eventos religiosos exigem períodos de jejum, o que pode
aumentar o risco de desidratação ou desnutrição
• As mulheres são isentas da obrigatoriedade de orar 5 vezes/dia enquanto houver lóquios
• Muito provavelmente, os parentes permanecerão boa parte do período de internação da mulher. Eles
precisarão de um quarto vazio para orar sem ter que deixar o hospital

Indígenas norte-americanas
• As mulheres mantêm segredo sobre a gestação e não a revelam precocemente
• Tocar não é um comportamento típico feminino, e o contato visual é breve
• Elas se ressentem de serem apressadas e precisam de tempo para sentar e conversar
• A maior parte das mães amamenta e pratica o controle de natalidade

Adaptado de Bowers, P., & Caballos, K. (2015). Cultural perspectives in childbearing. Retirado
de http://ce.nurse.com/ce263-60/Cultural-Perspectives-in-Childbearing; Dayer-Berenson, L.
(2014). Cultural competencies of nurses: Impact on health and illness (2nd ed.). Burlington, MA: Jones &
Bartlett Learning; e Andrews, M. M., & Boyle, J. S. (2012). Transcultural concepts in nursing care (6th ed.).
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health.

Os enfermeiros precisam lembrar-se de que as práticas e crenças relacionadas com a maternidade variam de cultura
para cultura. Para prestar cuidados de enfermagem adequados, o enfermeiro deve determinar as preferências da paciente
antes de intervir. As práticas culturais podem incluir restrições alimentares, certas roupas, tabus, atividades para manter a
saúde mental e o uso do silêncio, da oração ou da meditação. A restauração da saúde pode envolver o uso de
medicamentos populares ou a consulta a um curandeiro. A barreira do idioma poderia interferir na comunicação entre a
paciente e os profissionais de saúde, seguida pela falta de sensibilidade cultural dos profissionais de saúde, resultando na
relutância da paciente em usar os serviços de saúde (Santiago & Figueiredo, 2015). A prestação de cuidados culturalmente
diversos dentro de nossa comunidade global é um desafio a todos os enfermeiros, porque eles devem se lembrar de que a
cultura do indivíduo não pode ser facilmente resumida em um livro de consulta, mas deve ser vista de acordo com suas
próprias experiências de vida.

Raina e seu marido estão chateados com a ideia de ter um médico do sexo masculino para ela, porque as
mulheres muçulmanas são muito recatadas e preferem ter cuidadoras. O que a enfermeira deveria fazer
nessa situação?

Promoção de conforto
A puérpera pode sentir desconforto e dor por vários motivos, como episiotomia, lacerações perineais, dor nas costas em
decorrência da anestesia epidural, dor por causa da bexiga cheia, períneo edemaciado, hemorroidas inflamadas, mamas
ingurgitadas, cólica secundária às contrações uterinas na amamentação e em mulheres multíparas, e mamilos doloridos se
estiverem amamentando. Aliviar o problema subjacente é o primeiro passo no tratamento da dor. A maioria das práticas
tradicionalmente empregadas para desconfortos pós-parto não é baseada em evidências, de modo que muitas vezes é
utilizada associação de medidas não farmacológicas e farmacológicas (King et al., 2015).

Aplicações de frio e calor

FRIO
Comumente, uma compressa fria é a primeira medida utilizada após um parto vaginal para aliviar o desconforto perineal
pelo edema, episiotomia ou laceração. A compressa de gelo parece minimizar o edema, reduzir a inflamação, diminuir a
permeabilidade capilar e reduzir a condução nervosa para o local. É aplicada durante o quarto estágio de trabalho de parto e
pode ser usada nas primeiras 24 horas para reduzir o edema perineal e para evitar a formação de hematoma, reduzindo
assim a dor e promovendo a cicatrização. A bolsa de gelo é embrulhada em uma embalagem descartável ou em um pano
limpo e é aplicada à área perineal. Habitualmente, a camada de gelo é aplicada intermitentemente durante 20 minutos e
removida por 10 minutos. Existem muitas embalagens de gelo comercialmente preparadas, mas uma luva cirúrgica cheia
de gelo picado e recoberta com um pano também pode ser utilizada se a mulher não for alérgica ao látex. Certifique-se de
que a compressa de gelo seja trocada com frequência para promover uma boa higiene e possibilitar avaliações periódicas.

CALOR
O frasco de irrigação perineal é um recipiente de plástico cheio de água limpa aquecida. Quando sob pressão, o frasco
pulveriza água sobre a área perineal após cada micção e antes da colocação de um novo absorvente íntimo. De modo geral,
o frasco de irrigação perineal é apresentado à puérpera quando ela é assistida ao banheiro para arrumar-se e urinar pela
primeira vez – na maioria dos casos, logo que os sinais vitais estiverem estáveis após a primeira hora. Forneça orientações
à puérpera sobre como e quando usar o frasco de irrigação perineal. Reforce essa prática toda vez que ela trocar de
absorvente íntimo, urinar ou defecar, certificando-se de que ela aprenda a direcionar o fluxo de água da frente para trás. A
puérpera pode levar o frasco de irrigação perineal para casa e usá-lo ao longo das semanas seguintes até a cessação dos
lóquios. O frasco de irrigação perineal pode ser usado tanto por mulheres que tiveram partos vaginais quanto por aquelas
que fizeram cesariana para proporcionar conforto e higiene à região perineal.
Após as primeiras 24 horas, pode-se prescrever um banho de assento com água em temperatura ambiente, que
substitua a compressa fria para reduzir a tumefação local e promover conforto em face de episiotomia, traumatismo
perineal ou hemorroidas inflamadas. A troca do tratamento com frio para o tratamento em temperatura ambiente aumenta a
circulação vascular e a cicatrização. Os banhos de assento, quando comparados a luz infravermelha para promover a
regeneração e reduzir a dor perineal, foram significativamente mais efetivos na promoção da regeneração da ferida da
episiotomia (Sukhwinder et al., 2014). Antes de fazer um banho de assento, a mulher deve limpar o períneo com um
frasco de irrigação perineal ou tomar um banho usando sabonete neutro.
A maioria das instituições de saúde usa assentos plásticos descartáveis para os banhos de assento, que as mulheres
podem levar para casa. O assento de plástico consiste em uma cuba que se encaixa sobre o vaso sanitário; uma bolsa cheia
de água quente é pendurada em um gancho e ligada por um tubo à frente da cuba (Figura 16.6). No boxe Diretrizes de
ensino 16.1 são destacados os passos na utilização de um banho de assento.

FIGURA 16.6 Configuração do banho de assento.

Diretrizes de ensino 16.1

 Uso do banho de assento

1. Fechar a pinça do equipo antes de enchê-lo com água para evitar vazamentos
2. Preencher a cuba do banho de assento e a bolsa de plástico com água em temperatura ambiente
(confortável ao toque)
3. Colocar a cuba cheia no vaso sanitário com o assento elevado e a abertura de saída voltada para a
parte de trás do vaso sanitário
4. Pendurar a bolsa plástica cheia em um gancho próximo ao vaso sanitário ou a um suporte para equipo
5. Prender o tubo na abertura da cuba
6. Sentar-se na cuba colocada no assento do vaso e liberar a pinça para possibilitar que a água quente
irrigue o períneo
7. Permanecer sentada na cuba por aproximadamente 15 a 20 minutos
8. Levantar-se e secar a área perineal com leves palmadinhas. Colocar um absorvente limpo
9. Inclinar a cuba para remover toda a água restante e dar a descarga no vaso sanitário
10. Lavar a cuba com água morna e sabão e secá-la na pia 11. Guardar a cuba e o equipo em um local
limpo e seco até o próximo uso
12. Lavar as mãos com água e sabão

Aconselhe a puérpera a fazer o banho de assento várias vezes por dia, para proporcionar higiene e conforto à área
perineal. Incentive-a a continuar essa medida após a alta. Algumas instituições têm banhos de assento higiênicos no
banheiro, que pulverizam antisséptico, água ou ambos no períneo. A puérpera se senta no vaso sanitário com as pernas
afastadas de modo que o bico pulverizador alcance sua área perineal.
Tenha em mente que estão ocorrendo grandes alterações hemodinâmicas na mãe durante esse período pós-parto, e sua
segurança deve ser uma prioridade. A fadiga, a perda de sangue, os efeitos de medicamentos e a falta de alimentos podem
levar a mulher a se sentir fraca ao se levantar. É necessário ajudá-la a ir o banheiro a fim de instruí-la sobre como utilizar
o frasco de irrigação perineal e o banho de assento, para garantir sua segurança. Muitas mulheres ficam tontas ou sentem-
se atordoadas ao sair da cama e precisam de ajuda física direta. Ficar no quarto da puérpera, garantir que a luz de chamada
de emergência esteja prontamente disponível e estar disponível, se necessário, durante esse período inicial garantirá a
segurança e evitará acidentes e quedas.
Revisões recentes sobre o uso de intervenções de resfriamento e aquecimento local no pós-parto para a dor perineal
encontraram evidências limitadas de apoio à sua eficácia. São necessários estudos adicionais na área de dor e cicatrização
perineal a fim de desenvolver intervenções baseadas em evidências no futuro (Mooventhan & Nivethitha, 2014).

Preparações tópicas
Diversos tratamentos podem ser aplicados topicamente para o alívio temporário da dor e do desconforto perineal. Um
desses tratamentos é a aplicação de anestésico local (p. ex., benzocaína) na forma de spray. Esses agentes entorpecem a
área perineal, sendo usados após a limpeza da área com água utilizando o frasco de irrigação perineal e/ou o banho de
assento.
As puérperas estão predispostas ao desenvolvimento de hemorroidas, devido à pressão durante o parto vaginal, à
constipação intestinal, ao relaxamento dos músculos lisos das paredes das veias e ao retorno do sangue prejudicado, todos
fatores relacionados com o aumento da pressão exercida pelo útero grávido. Medidas não farmacológicas para reduzir o
desconforto das hemorroidas incluem compressas frias, banhos de assento frios e a colocação de compressas embebidas
em hamamélis. Esses produtos são colocados na área retal, entre as hemorroidas e o absorvente íntimo. Colocados sobre o
absorvente, esses produtos resfriam a área, ajudam a aliviar a tumefação e minimizam o prurido. Os métodos
farmacológicos utilizados para reduzir a dor das hemorroidas incluem os anestésicos locais (dibucaína) ou esteroides
(hidrocortisona). As medidas úteis para reduzir o desconforto incluem prevenir ou corrigir a constipação intestinal,
incentivar o uso do decúbito lateral, assumir hábitos de higiene adequados, assumir posições que minimizem a pressão
imposta sobre as hemorroidas e não fazer esforço durante a defecação (King et al., 2015).
A dor nos mamilos é difícil de tratar, embora uma grande variedade de cremes, pomadas e géis esteja disponível para
isso. Esse grupo inclui cera de abelha, produtos à base de glicerina, vaselina, lanolina e hidrogel. Muitas mulheres acham
esses produtos reconfortantes. A cera de abelha, os produtos à base de glicerina e a vaselina precisam ser retirados antes
de amamentar. Esses produtos devem ser evitados, a fim de limitar a exposição do lactente, porque o processo de remoção
pode piorar a irritação do mamilo. Sugeriu-se aplicar leite materno nos mamilos e deixar secar para reduzir a dor local.
Habitualmente, a dor é decorrente da pega e/ou da remoção incorreta do lactente da mama. A assistência inicial à
amamentação para garantir o posicionamento correto pode ajudar a prevenir traumatismos aos mamilos.

Analgésicos
Analgésicos como o paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides orais (AINEs), como o ibuprofeno ou o naproxeno,
são prescritos para aliviar o desconforto pós-parto leve. Para a dor moderada a grave, pode-se prescrever um analgésico
narcótico, como a codeína ou a oxicodona, em conjunto com o ácido acetilsalicílico ou o paracetamol. Instrua a puérpera
sobre os efeitos nocivos resultantes de quaisquer medicamentos prescritos. Os efeitos adversos comuns dos analgésicos
orais incluem tonturas, vertigens, náuseas e vômitos, constipação intestinal e sedação (Skidmore-Roth, 2015).
Informe também a puérpera de que os fármacos são secretados no leite materno. Quase todos os medicamentos que a
mãe ingere passam para o leite materno; no entanto, os analgésicos leves (p. ex., paracetamol ou ibuprofeno) são
considerados relativamente seguros para as lactantes (King et al., 2015). Administrar um analgésico leve cerca de 1 hora
antes de amamentar geralmente alivia a cólica e/ou o desconforto perineal.

Auxílio à eliminação
A bexiga está edemaciada, hipotônica e congestionada imediatamente após o parto. Consequentemente, a distensão da
bexiga, o esvaziamento incompleto e a incapacidade de urinar são comuns. A bexiga cheia interfere na contração do útero e
pode levar à hemorragia, uma vez que deslocará o útero para longe da linha mediana. Incentive a puérpera a urinar. Muitas
vezes, ajudá-la a adotar a posição normal de micção no vaso sanitário facilita isso. Se a puérpera tiver dificuldades de
micção, despejar água quente sobre a área perineal, ouvir o som de água corrente, soprar bolhas com um canudo, tomar
um banho quente, beber líquidos, dar-lhe privacidade ou colocar a mão em uma cuba de água quente pode estimular a
micção. Se essas ações não estimularem a micção nas 4 a 6 horas após o parto, pode ser necessário realizar um
cateterismo. Palpe a bexiga à procura de distensão e pergunte à puérpera se ela está urinando pouco (menos de 100 mℓ)
com frequência (retenção com transbordamento). Se o cateterismo for necessário, utilize uma técnica estéril para reduzir o
risco de infecção.
A diminuição da motilidade intestinal durante o parto, o alto teor de ferro das vitaminas pré-natais, a perda de líquido
pós-parto e os efeitos adversos dos medicamentos para a dor e/ou anestesia predispõem a puérpera à constipação
intestinal. Além disso, a puérpera pode temer que a defecação cause dor ou lesão, especialmente se ela foi submetida a
uma episiotomia ou laceração que foi reparada com suturas.
Habitualmente, um emoliente fecal, como o docusato, com ou sem um laxante, pode ser útil se a puérpera tiver
dificuldades para defecar. Outras medidas, como a deambulação e o aumento da ingestão de líquidos e fibras, também
podem ajudar. A orientação nutricional pode incluir maior ingestão dietética de frutas e verduras; beber muito líquido (8 a
12 copos diariamente) para manter as fezes amolecidas; beber pequenos volumes de suco de ameixa e/ou líquidos quentes
para estimular o peristaltismo; ingerir alimentos ricos em fibras, como farelo de cereais, grãos integrais, frutas secas,
frutas frescas e vegetais crus; e caminhar diariamente.

Promoção de atividades, repouso e exercícios

O período pós-parto é o momento ideal para o enfermeiro reforçar a importância do condicionamento cardiorrespiratório,
ajudar as puérperas a incorporarem o exercício físico às suas vidas e incentivá-las a superar as barreiras ao exercício. As
mudanças de estilo de vida que ocorrem após o parto podem afetar a saúde da mulher durante décadas. Encoraja-se a
deambulação precoce para reduzir o risco de tromboembolismo e para melhorar a força muscular.
 Muitas mudanças ocorrem no pós-parto. Cuidar do recém-nascido altera os hábitos de alimentação e o sono da mulher,
os horários de trabalho e a alocação de tempo. A fadiga pós-parto é comum durante os primeiros dias após o parto,
podendo perdurar por semanas ou meses. Ter um sono adequado é fundamental para as novas mães, porque o menor
tempo de sono, a alta porcentagem de transtornos do sono e a maior fadiga estão associados a sintomas depressivos em
mulheres no pós-parto (Bhati & Richards, 2015). O genitor que trabalha fora experimenta fadiga no início da paternidade
e é incapaz de se recuperar devido a padrões de sono interrompidos e ruins. Esse déficit de sono pode comprometer a sua
segurança no trabalho (Parfitt & Ayers, 2014). Para as mulheres, afeta o relacionamento da mãe com os outros entes
queridos e a sua capacidade de realizar as tarefas domésticas e as responsabilidades dos cuidados com a criança.
Certifique-se de que a mãe reconhece sua necessidade de descanso e sono e é realista em relação às suas expectativas.
Algumas sugestões à mãe incluem o seguinte:

• Tire sonecas quando o lactente estiver dormindo, porque dormir sem ser interrompida à noite é difícil
• Reduza a participação em atividades externas e limite o número de visitantes
• Determine os ciclos de sono e vigília do recém-nascido e tente aumentar os períodos de vigília durante o dia, de modo
que ele durma por períodos mais longos durante a noite
• Ingira uma dieta equilibrada para promover a cicatrização e aumentar os níveis de energia
• Compartilhe as tarefas domésticas para conservar sua energia
• Peça ao pai ou a outros membros da família para prestar cuidados ao recém-nascido periodicamente durante a noite
para que você possa ter uma noite de sono ininterrupto, se não estiver amamentando
• Analise a rotina diária de sua família e veja se você pode “agrupar” atividades para conservar a energia e promover o
descanso.

As demandas da maternidade podem reduzir ou impedir a prática de exercícios, mesmo a da pessoa mais
comprometida. Um programa de exercícios focados e a mecânica corporal adequada podem ajudar as novas mães a lidar
com os desafios físicos da maternidade. Enfatize os benefícios de um programa regular de exercícios, que incluem:

• Ajuda à mulher para perder o peso ganho com a gestação

• Redução do risco posterior de obesidade
• Aumento do bem-estar geral pós-parto
• Aumento do nível de energia para que a mulher possa lidar com suas novas responsabilidades
• Aceleração do retorno ao tamanho e à forma pré-gestacional
• Redução do risco de depressão pós-parto
• Redução do risco de constipação intestinal
• Redução da fadiga mental
• Fornecimento de uma válvula de escape para o estresse (Covan, 2015).

Sobrepeso e obesidade são uma epidemia nos EUA. A obesidade é um fator de risco para numerosas condições,
inclusive diabetes melito, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, acidente vascular cerebral, cardiopatia, câncer e artrite.
Mais de um terço das mulheres americanas tem sobrepeso (ACOG, 2014). Embora o ganho de peso gestacional médio
seja pequeno (cerca de 9 a 13 kg), o excesso de ganho de peso e a falha em perdê-lo após a gestação são importantes
preditores de obesidade a longo prazo. O período pós-parto é uma época de vulnerabilidade por causa de retenção
excessiva de peso, sobretudo por causa do número crescente de mulheres que já estão com sobrepeso no início da gravidez
e posteriormente têm dificuldade de perder o peso ganho durante a gravidez. A amamentação e a prática de exercício físico
ajudam a controlar o peso corporal a longo prazo (Neville et al., 2014).

Anote!
As mulheres incapazes de retornar a um peso saudável 6 meses após o parto aumentam seus fatores de risco para o
desenvolvimento de doenças crônicas, incluindo síndrome metabólica, obesidade e doença cardiovascular (Brekke et al.,
2014). Incentive as mulheres a perder o peso adquirido com a gestação nos 6 meses após o parto e encaminhe aquelas
que não conseguirem a programas de emagrecimento da comunidade.

A puérpera pode enfrentar alguns obstáculos ao exercício, incluindo alterações físicas (frouxidão ligamentar),
demandas concorrentes (cuidados com o recém-nascido), falta de informações sobre a retenção do peso (a inatividade
equivale a ganho de peso) e incontinência de estresse (perda de urina durante a atividade).
A mulher saudável que passou por um parto vaginal sem complicações pode retomar o exercício no período pós-parto
imediato. Aconselhe a mulher a iniciar lentamente e a aumentar o nível dos exercícios ao longo de várias semanas,
conforme tolerado. Os carrinhos podem ser uma opção para algumas mulheres, possibilitando-lhes andar com seus recém-
nascidos para exercitar-se. Os carrinhos para corrida podem ser usados mais tarde, quando a criança tiver de 6 a 12 meses
de idade e puder manter sua cabeça erguida. Além disso, vídeos de exercícios e equipamentos para exercícios domiciliares
possibilitam que as mães exercitem-se enquanto seus recém-nascidos cochilam.
O exercício após o parto promove a sensação de bemestar e restaura o tônus muscular perdido durante a gestação. A
rotina de exercícios deve ser retomada de modo gradual, começando com exercícios do assoalho pélvico no primeiro dia
pós-parto e progredindo para exercícios de fortalecimento do abdome, das nádegas e das coxas na segunda semana. Nos
EUA, a maioria das puérperas não atende às diretrizes nacionais de prática de atividade física e isso pode elevar o risco de
morbidade e contribuir para o impacto intergeracional de obesidade em sua prole (Downs, Evenson, & Chasan-Taber,
2014). Caminhar é um excelente modo de exercício precoce, desde que a mulher evite movimentos bruscos e saltos,
porque as articulações não se estabilizaram até 6 a 8 semanas após o parto. O exercício demasiadamente precoce pode
fazer com que a mulher sangre mais e que seus lóquios retornem ao vermelho-vivo. Se isso ocorrer, instrua a mulher a
parar de se exercitar e a permanecer deitada até que o sangramento diminua. Esse aumento no sangramento deve ser um
alerta para a mulher de que ela está se excedendo e precisa diminuir sua rotina de exercícios.
Os exercícios recomendados para as primeiras semanas pós-parto incluem a respiração abdominal, o exercício de
fortalecimento abdominal com elevação somente da cabeça, o exercício de fortalecimento abdominal tradicional
modificado, a mobilização da coluna vertebral lombar em decúbito dorsal e a báscula pélvica (Diretrizes de ensino 16.2).
A quantidade de exercícios e sua duração são aumentadas gradualmente conforme a mulher ganha força.
Lembre-se de que cada cultura tem uma atitude diferente em relação ao exercício. Algumas culturas (p. ex., mulheres
de origem haitiana, árabe, chinesa e mexicana) esperam que as novas mães respeitem determinado período de repouso ou
restrição de atividades; portanto, não seria apropriado recomendar exercícios ativos durante o período pós-parto inicial
(Bowers & Ceballos, 2015).

Prevenção da incontinência de esforço

Cinquenta por cento de todas as mulheres que passam por um parto vaginal desenvolvem algum grau de prolapso pélvico
em sua vida, que está associado à incontinência urinária de esforço. A incontinência urinária de estresse reduz a qualidade
de vida e provoca, tipicamente, abstinência da prática de atividades físicas e exercícios para promover condicionamento
físico. Pesquisas sugerem que o parto vaginal resulte em traumatismo direto aos músculos pélvicos e rompimento dos
suportes fasciais, podendo também causar danos ao músculo elevador do ânus e lesão ao nervo pudendo. As diretrizes do
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) incluem o oferecimento de instrução para treinamento dos
músculos do assoalho pélvico para todas as mulheres durante sua primeira gravidez e, de novo, após o parto vaginal. Os
enfermeiros podem oferecê-las como intervenção de primeira linha na prevenção da incontinência urinária pós-parto (Hall
& Woodward, 2015). Quanto maior o número de partos vaginais, maior será a probabilidade de que uma mulher apresente
incontinência urinária de esforço. A incontinência de esforço pode ocorrer com qualquer atividade que provoque um
aumento da pressão intra-abdominal. As puérperas podem considerar atividades de baixo impacto, como caminhada,
ciclismo, natação ou aeróbica de baixo impacto, para que possam retomar a atividade física ao mesmo tempo que
fortalecem o assoalho pélvico.
 Diretrizes de ensino 16.2
Exercícios pós-parto

Respiração abdominal
1. Deitada em decúbito dorsal sobre uma superfície plana (chão ou cama), respirar fundo pelo nariz e
expandir seus músculos abdominais
2. Expirar lentamente e contrair os músculos abdominais por 3 a 5 segundos
3. Repetir isso várias vezes

Exercício de fortalecimento abdominal com elevação da cabeça

1. Deitar-se sobre uma superfície plana com os joelhos flexionados e os pés apoiados sobre a superfície
2. Retirar sua cabeça da superfície plana, levá-la em direção ao tórax e segurá-la por 3 a 5 segundos
3. Relaxar a cabeça e retornar à posição inicial
4. Repetir isso várias vezes

Exercício de fortalecimento abdominal tradicional modificado

1. Deitar-se sobre uma superfície plana e levantar a cabeça e os ombros em 15 a 20 cm, de modo que
suas mãos estendidas alcancem seus joelhos
2. Manter sua cintura na superfície plana
3. Retornar lentamente à posição inicial
4. Repetir, aumentando a frequência conforme o seu nível de conforto possibilitar

Mobilização da coluna vertebral lombar em decúbito dorsal

1. Deitar-se sobre uma superfície plana, com os joelhos flexionados
2. Manter os ombros apoiados, levar lentamente os joelhos para o lado direito, até tocar a superfície
plana (chão ou cama)
3. Trazer os joelhos de volta à posição inicial e levá-los ao lado esquerdo, até que toquem no lado oposto
da superfície plana
4. Retornar à posição inicial e descansar
5. Repetir esse exercício várias vezes

Báscula pélvica
1. Deitar-se de costas sobre uma superfície plana, com os joelhos flexionados e os braços ao lado do
corpo
2. Contrair lentamente os músculos abdominais enquanto levanta sua pelve em direção ao teto
3. Manter a posição por 3 a 5 segundos e, lentamente, retornar à posição inicial
4. Repetir várias vezes

As sugestões para evitar a incontinência urinária de esforço são:

• Iniciar um programa regular de exercícios dos músculos do assoalho pélvico após o parto
• Perder peso, se necessário; a obesidade está associada à incontinência urinária de esforço
• Evitar fumar; limitar a ingestão de bebidas alcoólicas e com cafeína, que irritam a bexiga
• Ajustar a ingestão de líquidos para produzir 1.000 a 2.000 mℓ de urina a cada 24 horas
• Utilizar um dispositivo intravaginal ou intrauretral que coloque pressão sobre a uretra para que a urina não extravase
quando a pressão na bexiga subir (Laliberte, 2015).
 Os exercícios do assoalho pélvico (exercícios de Kegel) ajudam a fortalecer os músculos do assoalho pélvico, se
feitos correta e regularmente (Ciaghi, Bianco, & Guarese, 2015). Esses exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico
foram originalmente desenvolvidos pelo Dr. Arnold Kegel na década de 1940, como um método para controlar a
incontinência urinária em mulheres após o parto. O princípio básico desses exercícios é que o fortalecimento dos músculos
do assoalho pélvico melhora a função do esfíncter uretral.
Ao prestar cuidados pós-parto, instrua as mulheres em relação à prevenção primária da incontinência urinária de
esforço discutindo a importância e a finalidade dos exercícios do assoalho pélvico. Aborde o assunto com sensibilidade,
evitando o termo incontinência. Os termos extravasamento, perda de urina ou problemas no controle da bexiga são mais
aceitáveis para a maioria das mulheres.

Anote!
Quando adequadamente realizados, os exercícios do assoalho pélvico são efetivos na prevenção ou na melhora da
continência urinária (Jones & Hawkes, 2015).

As mulheres podem realizar exercícios do assoalho pélvico executando 10 contrações de 5 segundos sempre que
trocarem fraldas, falarem ao telefone ou assistirem TV. Ensine a mulher a realizar exercícios do assoalho pélvico
corretamente, ajude-a a identificar os músculos corretos, tentando parar e reiniciar o fluxo de urina quando sentada no
vaso sanitário (Diretrizes de ensino 16.3). Os exercícios do assoalho pélvico podem ser feitos sem que ningué m perceba.

Auxílio nas medidas de autocuidado

Demonstre e discuta com a puérpera maneiras de prevenir infecções durante o período pós-parto. Como os lóquios podem
persistir por até 1 mês após o parto, descreva práticas para promover o bem-estar e a cicatrização. Essas medidas incluem:

Diretrizes de ensino 16.3

Incentivo aos exercícios dos músculos do assoalho pélvico

1. Identificar corretamente os músculos do assoalho pélvico contraindo-os para interromper o fluxo de

urina quando estiver sentada no vaso sanitário
2. Repetir essa contração várias vezes para se familiarizar com ela
3. Iniciar os exercícios esvaziando a bexiga
4. Contrair os músculos do assoalho pélvico e segurar por 10 segundos
5. Relaxar totalmente os músculos por 10 segundos
6. Realizar 10 exercícios pelo menos 3 vezes/dia. Aumentar progressivamente o número de repetições
realizadas
7. Realizar os exercícios em posições diferentes (p. ex., em pé, deitada e sentada)
8. Manter a respiração durante os exercícios
9. Não contrair os músculos do abdome, das coxas, das pernas ou das nádegas durante esses exercícios
10. Relaxar ao fazer os exercícios do assoalho pélvico e concentrar-se em isolar os músculos certos
11. Tentar contrair os músculos pélvicos antes de espirrar, pular ou rir
12. Lembrar-se de que você pode realizar exercícios do assoalho pélvico em qualquer lugar sem que
ningué m perceba
• Trocar os absorventes íntimos com frequência e retirálos da frente para trás para evitar a contaminação da região
genital pela flora da região retal
• Evitar o uso de absorventes internos após o parto para diminuir o risco de infecção
• Tomar banho 1 ou 2 vezes/dia com um sabonete neutro. Evitar o uso de sabonete nos mamilos
• Fazer um banho de assento após cada defecação para limpar a área retal e aliviar hemorroidas distendidas
• Usar o frasco de irrigação perineal cheio de água quente depois de urinar e antes de colocar um absorvente íntimo
limpo
• Evitar banhos de banheira por 4 a 6 semanas, até que as articulações e o equilíbrio tenham sido restaurados, para evitar
quedas
• Lavar as mãos antes de trocar os absorventes íntimos, após o descarte de absorventes sujos e após a micção (Mattson
& Smith, 2016).

Para reduzir o risco de infecção no local da episiotomia, reforce os cuidados perineais adequados à paciente,
mostrando como enxaguar o períneo com o frasco de irrigação perineal após ela ter urinado ou defecado. Saliente a
importância de sempre limpar-se delicadamente da frente para trás e lavar as mãos antes e após o cuidado perineal. Para
hemorroidas, peça à paciente que aplique compressas embebidas em hamamélis, compressas de gelo para aliviar a
tumefação ou creme/pomada para hemorroida, se prescritos.

Garantia da segurança
Uma das preocupações de segurança durante o período pós-parto é a hipotensão ortostática. Quando a mulher passa
rapidamente da posição deitada ou sentada para em pé, a pressão arterial pode cair de repente, fazendo com que sua
frequência cardíaca aumente. Ela pode ficar tonta e fraca. Esteja ciente desse problema e inicie as seguintes medidas de
segurança:

• Verifique a pressão arterial antes de colocar a puérpera para deambular

• Eleve a cabeceira do leito por alguns minutos antes de deambular com a puérpera
• Peça à puérpera que se sente na lateral do leito por alguns instantes antes de se levantar
• Ajude a puérpera a se levantar e fique próximo a ela
• Deambule com a puérpera e preste apoio, se necessário
• Pergunte com frequência se ela está tonta
• Fique por perto para ajudar caso ela se sinta tonta.

Tópicos adicionais a serem abordados na hipotensão ortostática que envolvem a segurança do recém-nascido incluem a
instrução da puérpera a colocar o recém-nascido de volta no berço (em decúbito dorsal) caso se sinta sonolenta para evitar
uma queda. Se a mulher dormir enquanto segura a criança, pode deixá-la cair. Além disso, instrua as mães a manter a
porta do quarto fechada quando o recém-nascido estiver no quarto com elas. Eles devem verificar a identificação de quem
entra em seu quarto ou quem quer levar o recém-nascido do quarto. Isso evitará o rapto do recém-nascido.

Aconselhamento em relação a sexualidade e contracepção

A gestação e o parto são períodos especiais na vida de uma mulher, envolvendo importantes mudanças físicas, hormonais,
psicológicas, sociais e culturais que podem influenciar a sua própria sexualidade, bem como a saúde da relação sexual de
um casal. Esse muitas vezes é um período cheio de emoções, mudanças e desafios. As mães muitas vezes enfrentam
mudanças em sua própria sexualidade em sua adaptação à maternidade. A sexualidade é uma parte importante da vida de
cada mulher. As mulheres querem voltar ao “normal” o quanto antes após o parto, mas a relação sexual de um casal não
pode ser isolada das adaptações psicológicas e psicossociais por que ambos os parceiros estão passando.
O parto é uma transição importante na vida das mulheres e tem impacto mensurável na função sexual das puérperas.
Existem fatores físicos (dor perineal), psicológicos (depressão) e contextuais (maternidade) que contribuem para a
mudança nas vidas sexuais de muitas mulheres após dar à luz. As puérperas podem hesitar em retomar as relações sexuais
por uma série de razões. Com frequência as puérperas apresentam fadiga, fraqueza, perda de desejo sexual, percepção de
diminuição na atratividade da pessoa, mudança na aparência do corpo, sangramento vaginal, desconforto perineal,
hemorroidas, mamas doloridas, diminuição da lubrificação vaginal resultante dos baixos níveis de estrogênio e
dispareunia. A fadiga, as exigências físicas feitas pela criança e o estresse dos novos papéis e responsabilidades podem
estressar as reservas emocionais do casal. Os novos pais podem não ter mais muita privacidade e descanso, sendo que
ambos são necessários para o prazer sexual (Whittock, 2015).
Os homens podem sentir que têm agora um papel secundário dentro da família e podem não entender a rotina diária de
sua parceira. A natureza delicada da sexualidade pós-parto torna difícil a discussão do assunto pelos casais. Essas
questões, juntamente com o aumento do investimento da mulher no papel de mãe, podem impor tensão sobre o
relacionamento sexual do casal.
Embora os casais relutem em pedir, eles muitas vezes querem saber quando podem retomar com segurança as relações
sexuais após o parto. Tipicamente, estas podem ser retomadas quando o sangramento vermelho-vivo parar e o períneo
estiver cicatrizado da episiotomia ou de lacerações. Isso geralmente ocorre na 3a a 6a semanas após o parto. No entanto,
não há um momento exato predeterminado no qual se podem retomar as relações sexuais após o parto. Não existe base
científica para a recomendação tradicional de postergar a atividade sexual até a consulta de reavaliação 6 semanas após o
parto. Cada casal deve definir o seu próprio intervalo de tempo quando sentir que é apropriado retomar as relações
sexuais. Apesar dos receios e mitos sobre a atividade sexual durante a gestação, manter as interações sexuais do casal
durante a gestação e o período pós-parto pode promover a saúde sexual, o bem-estar e o maior aprofundamento da
intimidade.
A saúde sexual e os problemas sexuais pós-parto são comuns, recebem pouca atenção dos profissionais de saúde
durante o puerpério e precisam ser abordados (Halford, Petch, & Creedy, 2015). Ao aconselhar o casal em relação à
sexualidade, determine os conhecimentos e preocupações que o casal tem sobre seu relacionamento sexual. Informe ao
casal que as flutuações no interesse sexual são normais. Tranquilize a mãe que está amamentando de que ela pode notar
um reflexo de descida de leite durante o orgasmo e perceber que suas mamas são muito sensíveis quando tocadas por seu
parceiro. Também informe o casal sobre como evitar desconfortos. A lubrificação vaginal pré-coito pode ser prejudicada
durante o período pós-parto, especialmente em mulheres que estão amamentando. O uso de lubrificantes em gel à base de
água pode ajudar. Os exercícios do assoalho pélvico, além de prevenir a incontinência de esforço, também podem melhorar
a sensibilidade.
O uso de contraceptivos durante o período pós-parto é importante para evitar a gestação indesejada e curtos intervalos
entre os partos, o que pode levar a desfechos negativos de saúde para a mãe e o recém-nascido. Devem-se incluir opções
contraceptivas nas discussões com o casal, para que eles possam tomar uma decisão informada antes de retomar a
atividade sexual. Muitos casais se sentem sobrecarregados pela quantidade de novas informações dadas a eles durante o
seu breve período de internação, de modo que muitos não estão preparados para uma longa discussão sobre os métodos
contraceptivos. Pode ser apropriado apresentar um breve resumo das opções, juntamente com a literatura. Pode ser
adequado pedir-lhes para pensar nas necessidades e preferências de contraceptivos e aconselhá-los a usar um método de
barreira (preservativo com gel ou espuma espermicida), até que escolham outro método de contracepção. Esse conselho é
especialmente importante se a consulta de acompanhamento não ocorrer em 4 a 6 semanas após o parto, porque muitos
casais retomam a atividade sexual antes desse período. Algumas mulheres ovulam antes que sua menstruação retorne,
portanto precisam de proteção anticoncepcional para evitar uma nova gestação.
Recentemente, o CDC avaliou evidências sobre a segurança do uso de métodos anticoncepcionais contendo estrogênio
durante o período pós-parto. Eles recomendam que as mulheres não usem contraceptivos hormonais combinados durante
os primeiros 21 dias após o parto, devido ao alto risco de tromboembolismo venoso (TEV) nesse período. Durante os dias
21 a 42 após o parto, as mulheres sem fatores de risco para TEV em geral podem iniciar os anticoncepcionais contendo
estrogênio, mas as mulheres com fatores de risco para TEV (p. ex., TEV prévio ou cesariana recente) geralmente não
devem usar esses métodos. Depois do 42o dia, não há restrições ao uso de contraceptivos hormonais combinados (Centers
for Disease Control and Prevention [CDC], 2015a).
É necessário estabelecer uma comunicação aberta e efetiva para um aconselhamento contraceptivo efetivo, para que as
informações sejam claramente compreendidas. Forneça informações claras e consistentes apropriadas à linguagem, à
cultura e ao nível de escolaridade da mulher e de seu parceiro. Isso ajudará o casal a escolher o melhor método
anticoncepcional. As pesquisas apoiam o fato de que as orientações pós-parto relacionadas com a contracepção resultam
em maior utilização de métodos contraceptivos e menos gestações não planejadas. Tanto as intervenções a curto prazo
quanto as de múltiplos contatos surtiram efeito. O uso de contraceptivos foi maior quando o aconselhamento sobre
contracepção era dado no período pré-natal e repetido após o parto (Zapata et al., 2015).

Promoção da nutrição materna

O período pós-parto pode ser estressante por inúmeros motivos, como a fadiga, o estresse físico da gestação e do parto e o
trabalho ininterrupto necessário para cuidar do recém-nascido e atender às necessidades dos outros membros da família.
Como resultado, a nova mãe pode ignorar suas próprias necessidades nutricionais. Independentemente do fato de ela estar
amamentando ou usando fórmula para alimentar o recém-nascido, incentive a nova mãe a cuidar bem de si mesma e a
ingerir uma dieta saudável, para que os nutrientes perdidos durante a gestação possam ser repostos e ela possa retornar a
um peso saudável. Em geral, as recomendações nutricionais para a mulher após o parto incluem:

• Ingerir uma grande variedade de alimentos com alta densidade de nutrientes

• Fazer refeições que requeiram pouca ou nenhuma preparação
• Evitar comidas prontas com alto teor de gordura
• Beber muito líquido diariamente, pelo menos 2.500 mℓ
• Evitar dietas de redução de peso que estejam na moda e substâncias nocivas, como etanol, tabaco e substâncias
psicoativas
• Evitar o consumo excessivo de gordura, sal, açúcar e cafeína
• Ingerir as porções diárias recomendadas de cada grupo de alimentos (Boxe 16.4).

Necessidades nutricionais das lactantes

As necessidades nutricionais da mãe que amamenta são maiores do que eram durante a gestação. A dieta e o estado
nutricional da mãe influenciam o volume e a qualidade do leite materno. Recentemente, a American Academy of Pediatrics
(2014a) preconizou que as lactantes consumam alimentos que contenham iodo, um elemento crucial para o
desenvolvimento cerebral saudável e que pode existir em suas dietas atuais. O iodo é necessário para produzir hormônio
tireóideo, que por sua vez ajuda no desenvolvimento do cérebro. Para atender às necessidades de produção de leite pela
mama, as necessidades nutricionais da mulher aumentam em:

• Calorias: +500 cal/dia no primeiro e no segundo semestre de lactação

• Proteínas: +20 g/dia, que podem ser supridos pelo acréscimo de 2 xícaras de leite desnatado
• Cálcio: +400 mg/dia, consumo de 4 ou mais porções de leite
• Iodo: 290 μ/dia – laticínios, frutos do mar e sal iodado
• Líquidos: +2 a 3 ℓ de líquidos por dia (leite, suco ou água); não ingerir refrigerantes.

BOXE 16.4

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA A ALIMENTAÇÃO NO PERÍODO PÓS-PARTO

Recomendações para a lactante do guia alimentar MyPlate

• Frutas: 4 porções
• Vegetais: 4 porções
• Leite: 4 a 5 porções
• Pão, cereais, massas: 12 ou mais porções
• Carnes, aves, peixe, ovos: 7 porções
• Gorduras, óleos e doces: 5 porções (Dudek, 2014)

Diretrizes gerais de alimentação para norte-americanas do guia alimentar MyPlate (para a mulher
não lactante)
• Frutas: metade do seu prato deve ser de frutas e legumes
• Legumes: ingerir legumes vermelhos, laranja e verdeescuros
• Leite: preferir o leite desnatado ou 1%
• Pães, grãos e cereais devem ser integrais
• Carnes, aves, peixe, ovos: ingerir frutos do mar 2 vezes/semana e feijão, que são ricos em fibras
• Ingerir a quantidade certa de calorias para você; apreciar a sua comida, mas comer menos
• Manter-se fisicamente ativa, praticando atividades que você goste
• Gorduras, óleos e doces: cortá-los da dieta
• Ler os rótulos dos alimentos para ajudá-la a fazer as melhores escolhas (U. S. Department of Agriculture
[USDA] & U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2014)

Alguns alimentos consumidos pela lactante modificam o sabor do leite materno ou causam problemas gastrintestinais
ao recém-nascido. Nem todas as crianças são afetadas pelos mesmos alimentos. Sugere-se que a mãe identifique o item
alimentar que poderá estar causando um problema à criança e reduza ou elimine a sua ingestão.
As necessidades nutricionais das lactantes são baseadas no teor nutricional do leite materno e na energia gasta para
produzi-lo. Se a ingestão de calorias exceder o gasto energético, ocorre ganho de peso. A maior incidência de obesidade
em mulheres ocorre durante a idade fértil. As mulheres precisam estar cientes de que o peso ganho durante seus anos
férteis impactarão negativamente em sua saúde com a idade. Os enfermeiros podem ajudar as mulheres em seu programa
de gerenciamento de peso pós-parto, avaliando a sua prontidão para mudanças a fim de perder o peso ganho na gestação;
avaliando seu estado de amamentação, ingestão alimentar e níveis de atividade; e avaliando-as na tentativa de identificar
estresse e sintomas depressivos, o que pode dificultar a perda de peso (Green, 2016).

Anote!
Durante a breve internação da mulher na instituição de saúde, ela pode demonstrar um apetite saudável e comer bem.
Problemas nutricionais costumam começar em casa, quando a mãe precisa fazer suas próprias escolhas de alimentos e
preparar suas próprias refeições. Essa é uma área crucial a ser abordada durante o acompanhamento.

Apoio à escolha da mulher em relação ao método de alimentação infantil

A AAP, a OMS, a ANA, o IOA, a USDHHS, a ADA e a USPSTF emitiram declarações apoiando o aleitamento materno e
os enfermeiros devem encorajá-lo como parte da prática baseada em evidências (Edelman, Kudzma, & Mandle, 2014).
Embora haja evidências consideráveis de que a amamentação traz inúmeros benefícios à saúde tanto para a mãe quanto
para o recém-nascido, muitas mães optam por alimentar seu filho com fórmula durante o primeiro ano de vida. O
enfermeiro deve ser capaz de fornecer orientações sólidas e baseadas em evidências para ajudar a nova mãe a escolher o
melhor método para alimentar seu filho e deve apoiá-la em sua decisão. Os achados das pesquisas indicam que os pais
ouvem as orientações do enfermeiro em relação às práticas alimentares (Stagg & Ustianov, 2015). Muitos fatores afetam a
escolha da mulher em relação ao método de alimentação, como a cultura, as demandas de seu emprego, o apoio de entes
queridos e familiares e a base de conhecimento. Embora a amamentação seja incentivada, certifique-se de que os casais
tenham as informações de que precisam para tomar uma decisão informada. Se um casal opta por amamentar o recém-
nascido ou alimentá-lo com mamadeira, apoie e respeite a sua escolha.

Mulheres que não devem amamentar

Certas mulheres não devem amamentar. Fármacos como os agentes antitireóideos e antineoplásicos, etanol, infecção por
herpes-vírus nas mamas ou substâncias psicoativas (metanfetaminas, cocaína, fenciclidina, maconha) entram no leite
materno e prejudicam o recém-nascido/lactente, de modo que as mulheres que usam essas substâncias não devem
amamentar. Para evitar a transmissão do HIV ao recém-nascido, a mulher HIV-positiva não deve amamentar. Outras
contraindicações à amamentação incluem recém-nascido com erro inato do metabolismo, como galactosemia ou
fenilcetonúria (FCN), tuberculose ativa, ou a mãe com um transtorno mental grave que iria impedi-la de se lembrar de
alimentar a criança de modo consistente (Denne, 2015).

Assistência à amamentação e ao uso da mamadeira

As mães “de primeira viagem” costumam ter muitas dúvidas sobre a alimentação; até mesmo as mulheres que tiveram
experiência com a amamentação podem ter dúvidas. Independentemente de saber se a mulher no pós-parto está
amamentando ou alimentando seu recém-nascido com mamadeira, ela pode se beneficiar de orientações.

APOIO À AMAMENTAÇÃO
A AAP (2014b) recomenda a amamentação dos recém-nascidos a termo. O aleitamento materno exclusivo é suficiente para
apoiar o crescimento e o desenvolvimento ótimos nos primeiros 6 meses de vida, aproximadamente. O aleitamento
materno deve ser mantido pelo menos durante o primeiro ano de vida e além, enquanto mutuamente desejado pela mãe e
pela criança. Orientar a mãe em relação à amamentação irá aumentar a probabilidade de uma experiência de amamentação
bem-sucedida.
Por ocasião do nascimento, todos os recém-nascidos devem ser secados e avaliados rapidamente; se estiverem
estáveis, devem ser imediatamente colocados em contato pele com pele ininterrupto (canguru) com sua mãe. Essa é uma
boa prática independentemente se a mãe vai amamentar ou alimentar seu filho com mamadeira. Já foram relatados
numerosos efeitos benéficos dos cuidados “canguru” em termos dos domínios fisiológico (termorregulação, estabilidade
cardiovascular) e comportamental (sono, duração de cada sessão de aleitamento e grau de exclusividade), como terapia
efetiva para aliviar a dor do procedimento e melhorar o neurodesenvolvimento. Além disso, o método canguru proporciona
ao recém-nascido ótima estabilidade fisiológica, calor e oportunidades para a primeira alimentação (Campbell-Yeo et al.,
2015).
Os benefícios da amamentação para os recém-nascidos são claros (ver o Capítulo 18). Para promover a amamentação,
em 1991 criou-se a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, um programa internacional da Organização Mundial da Saúde e
do United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Essa iniciativa global de promoção da saúde visava
melhorar a saúde maternoinfantil por meio do aumento das taxas de aleitamento materno exclusivo. Como parte desse
programa, o hospital ou a maternidade deve cumprir as 10 etapas a seguir para fornecer “um ambiente ideal para a
promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno”:

1. Ter uma política de aleitamento materno escrita que seja comunicada a todos os funcionários
2. Orientar todos os funcionários a implementar essa política escrita
3. Informar todas as mulheres em relação aos benefícios e ao manejo do aleitamento materno
4. Mostrar a todas as mães como iniciar a amamentação já nos primeiros 30 minutos após o nascimento
5. Não fornecer outros alimentos ou bebidas além do leite materno a todos os recém-nascidos
6. Demonstrar a todas as mães como iniciar e manter a amamentação
7. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda 8. Não permitir que seja dada chupeta ao recém-nascido que
recebe leite materno
9. Formar grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a eles
10. Praticar o alojamento conjunto 24 horas por dia (Cleminson et al., 2015; CDC, 2015a; World Health Organization
[WHO], 2014a).

O enfermeiro é responsável por incentivar, promover e apoiar o aleitamento materno, quando apropriado. Para a
mulher que escolhe amamentar seu recém-nascido, o enfermeiro ou consultora de lactação precisará passar um tempo
instruindo-a sobre como fazê-lo com sucesso. Muitas mulheres têm a impressão de que amamentar é simples. Embora
seja um processo natural, as mulheres podem ter alguma dificuldade em amamentar seus recém-nascidos. Os enfermeiros
podem ajudar as mães a suavizar essa transição. Auxilie e forneça orientações individualizadas às mães que amamentam,
especialmente àquelas que o fazem pela primeira vez, para garantir a técnica correta. As sugestões estão destacadas no
boxe Diretrizes de ensino 16.4 (ver também boxe Prática baseada em evidências 16.2).

Anote!
Alguns recém-nascidos “travam e pegam” imediatamente, enquanto outros exigem mais tempo e paciência. Informe as
novas mães sobre isso para reduzir a sua frustração e incerteza sobre a sua capacidade de amamentar.

Diga às mães que elas precisam acreditar em si mesmas e na sua capacidade de realizar essa tarefa. Elas não devem
entrar em pânico se a amamentação não for bem-sucedida no início; é preciso tempo e prática. As sugestões adicionais
para ajudar as mães a relaxarem e a se sentirem mais confortáveis ao amamentar, especialmente quando elas voltarem para
casa, incluem o seguinte:

• Escolha um canto tranquilo ou quarto em que você não será perturbada

• Use uma cadeira de balanço para acalmar você e seu filho
• Respire profunda e lentamente para relaxar antes de amamentar
• Beba líquidos durante a amamentação para repor os líquidos corporais

Diretrizes de ensino 16.4

Sugestões para a amamentação

1. Explicar que o aleitamento materno é uma habilidade aprendida para ambas as partes
2. Oferecer uma explicação completa sobre o procedimento
3. Orientar a mãe a lavar as mãos antes de começar
4. Informar-lhe que a cólica pós-parto se intensifica durante a amamentação
5. Certificar-se de que a mãe esteja confortável (sem dor) e sem fome
6. Dizer à mãe para iniciar a amamentação com a criança acordada e alerta, mostrando sinais de fome
7. Ajudar a mãe a posicionar-se corretamente para ficar mais confortável
8. Incentivar a mãe a relaxar para incentivar o reflexo de descida
9. Orientar a mãe a formar um “C” com a mão para possibilitar o acesso à mama, com o polegar acima e
os quatro dedos abaixo da mama
10. Fazer com que a mãe afague o lábio superior do recém-nascido com o mamilo para estimulá-lo a abrir
a boca
11. Ajudar a mãe a auxiliar o recém-nascido a pegar a mama ao aproximá-lo rapidamente com a boca
bem aberta
12. Mostrar-lhe como verificar se a posição da boca do recém-nascido está correta e dizer-lhe que deve
ouvir um ruído de sucção
13. Demonstrar o modo correto de remover a mama, usando o dedo para interromper a sucção
14. Orientar a mãe a colocar o recém-nascido para arrotar antes de passá-lo de uma mama para a outra
15. Mostrar à mãe diferentes posições para segurar o recém-nascido; por exemplo, com o recém-nascido
sobre o colo, sob o braço da mãe e deitada de lado (ver o Capítulo 18)
16. Reforçar e elogiar a mãe por seus esforços
17. Dar tempo suficiente para responder às perguntas e abordar suas preocupações
18. Encaminhar a mãe a grupos de apoio e recursos da comunidade
Prática baseada em evidências 16.2

Como os enfermeiros melhoram a saúde das mães e dos recém-nascidos/lactentes por meio do
aleitamento materno bem-sucedido em 10 etapas.

ESTUDO
Nos últimos anos, a Baby Friendly Hospital Initiative ganhou impulso nos EUA. Os princípios dessa iniciativa
são baseados em evidências e no fato de que a promoção do aleitamento materno melhora os desfechos
 de saúde e o desenvolvimento neurocognitivo dos recém-nascidos/lactentes. O propósito desse estudo foi
implementar o programa Ten Steps to Successful Breast-feeding e verificar se as taxas e a duração do
aleitamento materno melhoraram. As estratégias de implementação incluíram avaliação das práticas atuais,
a identificação de barreiras e oportunidades, e estratégias para dar suporte às modificações nos 89
hospitais participantes. A iniciativa tinha como meta aumentar o número de hospitais designados como
promotores de aleitamento materno durante um período de tempo preestabelecido de 2 anos.

Achados
Os resultados incluíram melhora do ambiente profissional de competência, aprimoramento da prestação dos
cuidados centrados na paciente, melhora da saúde das mães e dos recém-nascidos, maior satisfação da
paciente e conquista dos padrões. A implementação do programa Ten Steps to Successful Breast-
feeding resultou em melhora das taxas de aleitamento materno nos 89 hospitais.

Implicações para a enfermagem

Esse estudo demonstrou o efeito positivo da iniciativa liderada pelos enfermeiros que melhorou
o continuum de cuidados prestados às mães e aos recém-nascidos (desde o período pré-natal até depois
da alta hospitalar). Os profissionais de enfermagem podem ter uma atuação determinante ao aplicarem os
princípios da prática baseada em evidências e promoverem modificações nas unidades de saúde onde
trabalham de modo a melhorar os desfechos das mães e de seus filhos.

Adaptado de Allen, M., Schafer, D. J. (2015). Nurses improving the health of mothers and infants by
dancing the 10 steps to successful breastfeeding. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal
Nursing, 44, S52.

• Ouça uma música lenta durante a amamentação

• Abrace e acaricie o recém-nascido durante a alimentação
• Tenha fraldas de pano extras ao seu alcance para usar como babadores
• Dê tempo suficiente para apreciarem um ao outro em uma atmosfera sem pressa
• Envolva os outros membros da família em todos os aspectos do cuidado do recém-nascido desde o início
• Contate grupos de suporte ao aleitamento materno.

A obesidade está crescendo nos EUA e em todo o planeta em todas as etapas da vida. Assim, é importante que o
enfermeiro tenha conhecimento sobre como a obesidade afeta a amamentação e como pode apoiar a mãe obesa. Uma
pesquisa mostra que é menos provável que mães obesas (IMC > 30) iniciem o aleitamento, porém é mais provável que
tenham dificuldades com a pega, tenham lactogênese tardia, apresentem dificuldades mecânicas e sejam propensas a
interromper precocemente o aleitamento (Shannon, Chao, & Ramos, 2015). As taxas de obesidade são mais altas nas
mulheres afro-americanas, que têm a menor taxa de início e menor duração da amamentação quando comparadas às
mulheres latino-americanas e brancas. As mulheres com sobrepeso e obesidade têm menor resposta da prolactina à sucção
do lactente, de modo que a produção de leite pode ser inibida. A lactação desempenha um papel importante na prevenção
da obesidade futura, tanto para a mãe quanto para o recém-nascido (Masho, Cha, & Morris, 2015).
Os enfermeiros podem ajudar no manejo dos desafios à lactação relacionados com a obesidade, mantendo a mãe e o
recém-nascido juntos para facilitar a sucção precoce e frequente para desencadear a produção de prolactina e ocitocina, que
ajudarão a evitar a ate nua ção da resposta à prolactina relacionada com a obesidade. Sugerir uma técnica de sanduíche para
inserir a mama na boca do recém-nascido a fim de provocar a sucção pode ser útil para a mãe com mama grande. Na
técnica do sanduíche, a mãe é ensinada a pinçar sua mama fazendo um “C” com o polegar e o dedo indicador. O polegar
estabiliza o topo da mama, enquanto os quatro dedos restantes apoiam sob a mama. Massagear ou bombear a mama pode
amolecer e estender o mamilo para uma pega mais fácil. Em suma, o enfermeiro pode fazer a diferença ao observar a
lactação, avaliar a hidratação e a satisfação infantil e tranquilizar a mãe sobre sua capacidade de amamentar.
ASSISTÊNCIA NA ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA
Se a mãe ou o casal optaram por alimentar seu recém-nascido com mamadeira, o enfermeiro deve respeitar e apoiar sua
decisão. Discuta com os pais que tipo de fórmula será utilizado. Fórmulas comerciais são classificadas como sendo à base
de leite de vaca, à base de proteína de soja ou fórmulas terapêuticas ou especializadas para crianças com alergia a proteína.
As fórmulas comerciais também podem ser adquiridas em diversas modalidades: em pó (pode ser misturado com água),
líquido condensado (deve ser diluído com volumes iguais de água), prontas para uso (despejada diretamente na
mamadeira) e pré-embaladas (prontas para uso em mamadeiras descartáveis).
O leite materno é um líquido dinâmico cuja composição se modifica durante todo o período de lactação. Essas
modificações refletem a velocidade de crescimento e as demandas desenvolvimentais do lactente. As fórmulas infantis, em
contrapartida, têm uma composição estática e visam atender às demandas nutricionais dos lactentes desde o nascimento até
os 12 meses de idade (Lönnerdal & Hernell, 2015). Os enfermeiros precisam fornecer essa informação às mães que optam
por não amamentar os filhos. As mães precisarão modificar as fórmulas infantis em diferentes estágios de crescimento de
modo a atender às necessidades nutricionais dos lactentes.
Os recém-nascidos precisam de cerca de 110 cal/kg ou aproximadamente 650 cal/dia (Dudek, 2014). Portanto, explique
aos pais que um recém-nascido precisa de 60 a 120 mℓ em cada mamada para se sentir satisfeito. Até cerca de 4 meses de
idade, a maioria dos lactentes alimentados com fórmula precisa de seis mamadas por dia. Após esse período, o número de
refeições diminui para acomodar outros alimentos à dieta, como frutas, cereais e legumes (Dudek, 2014). Para mais
informações sobre a nutrição do recém-nascido e uso da mamadeira, consulte o Capítulo 18.
Ao orientar a mãe em relação à alimentação com mamadeira, forneça as seguintes diretrizes:

• Lave as mãos com água e sabão e seque usando um pano limpo ou descartável
• Certifique-se de que as mamadeiras, os bicos das mamadeiras e outros utensílios estejam limpos
• Torne a alimentação um momento de relaxamento, um momento para fornecer alimentos e conforto ao seu recém-
nascido
• Use o período de alimentação para promover o vínculo com a criança ao sorrir, cantar, fazer contato visual e conversar
com a criança
• As fórmulas em pó se misturam com mais facilidade, e os caroços se dissolvem mais rápido se você usar água à
temperatura ambiente
• Guarde qualquer fórmula preparada com antecedência na geladeira para evitar o crescimento de bactérias
• Não coloque a fórmula no micro-ondas; o forno de micro-ondas não a aquece de maneira uniforme, fazendo com que
se formem bolsões de líquido quente
• Sempre segure o recém-nascido ao alimentá-lo. Nunca apoie a mamadeira
• Use uma posição confortável ao alimentar o recém-nascido. Coloque o recém-nascido em seu braço dominante, que é
apoiado por um travesseiro. Ou coloque o recém-nascido em uma posição semiereta apoiado na dobra do seu braço.
(Essa posição reduz a asfixia e o fluxo de leite para a orelha média)
• Incline a mamadeira de modo que seu bico e gargalo fiquem sempre cheios de fórmula. Isso evita que a criança degluta
muito ar
• Estimule o reflexo de sucção encostando o bico da mamadeira nos lábios do recém-nascido
• Refrigere qualquer fórmula em pó que tenha sido combinada com água filtrada
• Jogue fora qualquer fórmula não utilizada; não a guarde para ser utilizada mais tarde
• Posicione o recém-nascido para arrotar com frequência e coloque-o para dormir em decúbito dorsal
• Utilize apenas a fórmula infantil fortificada com ferro no primeiro ano de vida (Moses, 2014).

Orientações sobre os cuidados com a mama

Independentemente de a mãe estar ou não amamentando seu recém-nascido, incentive-a a usar um sutiã confortável e firme
24 horas por dia para apoiar as mamas aumentadas e promover o conforto. A mulher que está amamentando deve usar um
sutiã de suporte durante todo o período de lactação. A mulher que não está amamentando deve usá-lo até que o
ingurgitamento cesse; em seguida, deve usar um modelo menos restritivo. O sutiã deve ajustar-se confortavelmente, ao
mesmo tempo que permite que a mãe respire sem restrição. Todas as novas mães devem usar apenas água pura para lavar
suas mamas, especialmente na área do mamilo; o sabonete resseca a mama, devendo ser evitado.

Avaliação das mamas

Oriente a mãe a examinar as mamas diariamente. A avaliação diária inclui o suprimento de leite (as mamas vão parecer
túrgidas quando estiverem enchendo), a condição dos mamilos (vermelhos, machucados, fissurados ou com sangramento)
e o sucesso do aleitamento materno. A plenitude das mamas pode progredir para o ingurgitamento na lactante se as
mamadas estiverem atrasadas ou se a amamentação não for efetiva. Palpar as mamas ajuda a identificar se são macias,
cheias ou ingurgitadas. Uma avaliação semelhante das mamas deve ser realizada na mãe não lactante para identificar
eventuais problemas, como ingurgitamento ou mastite.

Alívio do ingurgitamento mamário

O ingurgitamento mamário geralmente ocorre durante a primeira semana pós-parto. É uma resposta comum das mamas às
mudanças hormonais repentinas e ao maior volume de leite. Tranquilize a mulher de que essa condição é temporária e
geralmente desaparece no decorrer de 72 horas.

ALÍVIO DO INGURGITAMENTO MAMÁRIO NA LACTANTE

Se a mãe estiver amamentando, incentive as mamadas frequentes, pelo menos a cada 2 a 3 horas, usando a ordenha manual
antes da amamentação para reduzir a tensão nas mamas e possibilitar que o recém-nascido sugue de modo mais efetivo.
Aconselhe a mãe a permitir que o recém-nascido mame na primeira mama até que ela “amoleça” antes de passá-lo para o
outro lado. Consulte o Capítulo 18 para obter mais informações sobre como aliviar o ingurgitamento mamário e outras
preocupações comuns da amamentação.

ALÍVIO DO INGURGITAMENTO MAMÁRIO E SUPRESSÃO DA

LACTAÇÃO NA MULHER QUE OPTOU PELA MAMADEIRA
Se a mulher optou por usar a mamadeira, explique que o ingurgitamento mamário é um fenômeno autolimitado que
desaparece conforme os crescentes níveis de estrogênio suprimem a formação de leite (ou seja, a supressão da lactação).
Incentive a mulher a usar compressas de gelo, a usar um sutiã confortável e firme 24 horas por dia e a tomar analgésicos
leves, como o paracetamol. Incentive-a a evitar qualquer estímulo às mamas que possa fomentar a produção de leite, como
duchas quentes ou bombear ou massagear as mamas. Não é mais prescrita medicação para apressar a supressão da
lactação, porque os agentes dessa medicação têm efetividade limitada e efeitos colaterais adversos. O boxe Diretrizes de
ensino 16.5 fornece sugestões em relação à supressão da lactação.

Diretrizes de ensino 16.5

Supressão da lactação

1. Usar um sutiã firme e bem ajustado 24 horas por dia, mas ele não deve apertar as mamas com muita
força nem interferir na respiração
2. A supressão pode levar 5 a 7 dias para acontecer
3. Tomar analgésicos leves para reduzir o desconforto da mama
4. Deixar a água do chuveiro correr sobre as costas, em vez de sobre as mamas
5. Evitar qualquer estimulação da mama, por sucção ou massagem
6. Beber água para saciar a sua sede. Restringir a ingestão de líquidos não vai secar o leite
7. Reduzir o consumo de sal para diminuir a retenção de líquidos
 Usar compressas de gelo ou compressas frias (p. ex., folhas de couve fresca) dentro do sutiã para
8. diminuir a dor local e a tumefação; trocá-las a cada 30 minutos (King et al., 2015)

Promoção do ajustamento e do bem-estar familiar

O período pós-parto envolve extraordinárias alterações fisiológicas, psicológicas e socioculturais na vida da paciente e de
sua família. Adaptar-se à parentalidade não é um processo fácil. O período pós-parto é um momento no qual os pais
começam a integrar o recém-nascido em suas vidas conforme conciliam a criança da fantasia com a real. Esse pode ser um
período muito difícil para as famílias. Os enfermeiros têm uma participação importante em ajudar as famílias a se
adaptarem às modificações, promovendo uma transição suave para a parentalidade. Intervenções apropriadas e oportunas
podem ajudar os pais a se adaptarem às mudanças de funções e a promover o apego com o recém-nascido (Figura 16.7).
Para os casais que já têm filhos, a chegada de um novo membro pode trazer conflitos de papel e desafios. O
enfermeiro deve fornecer orientações antecipatórias em relação às respostas dos irmãos ao novo membro da família, ao
aumento da tensão emocional, ao desenvolvimento da criança e à atenção às múltiplas necessidades da família em
expansão. Embora a multípara tenha experiência com recém-nascidos, não pense que seu conhecimento seja atual e
acurado, especialmente se algum tempo se passou desde que seu filho anterior nasceu. É importante reforçar as
informações a todas as famílias.

Promoção da parentalidade
A parentalidade se desenvolve e cresce conforme eles interagem com o seu recém-nascido (consulte o Capítulo 15 para
obter informações sobre a adaptação materna e paterna). O prazer que deriva dessa interação estimula e reforça esse
comportamento. Com o contato repetido e contínuo com o recém-nascido, os pais aprendem a reconhecer os sinais e a
entender o comportamento do recém-nascido. Essa interação positiva contribui para a harmonia familiar.
O enfermeiro precisa conhecer as etapas pelas quais os pais passam conforme suas novas funções parentais se ajustam
à sua experiência de vida. Avalie os comportamentos de apego (normal e desviante) dos pais, a adaptação à parentalidade,
o ajuste do membro à família, o sistema de apoio social e as necessidades educacionais. Para promover a adaptação da
parentalidade e o apego do pai e da mãe ao recém-nascido, forneça as seguintes intervenções de enfermagem:

• Forneça tantas oportunidades quanto possível para que os pais interajam com o recém-nascido. Incentive os pais a
explorar, segurar e prestar cuidados ao recém-nascido. Elogie-os por seus esforços
• Dê exemplos de comportamentos, como segurar o recém-nascido próximo, chamá-lo pelo nome e falar coisas positivas
• Fale diretamente com o recém-nascido em uma voz calma, além de apontar aspectos positivos do recém-nascido aos
pais
• Avalie os pontos fortes e fracos e a disposição para a parentalidade da família
• Avalie os fatores de risco, como a falta de apoio social e a existência de estressores
• Observe o efeito da cultura na interação familiar para determinar se existe uma dinâmica familiar saudável
• Monitore os comportamentos de apego dos pais para verificar quais alterações exigem encaminhamentos. Os
comportamentos positivos incluem segurar o recém-nascido de perto ou em uma posição face a face, falar ou admirar
o recém-nascido ou demonstrar proximidade. Os comportamentos negativos incluem evitar o contato com o recém-
nascido, chamar-lhe de nomes pejorativos ou mostrar falta de interesse em cuidar dele (ver Tabela 16.1)
• Monitore os comportamentos de enfrentamento dos pais para determinar alterações que necessitam de intervenção.
Comportamentos de enfrentamento positivos incluem conversas positivas entre os parceiros, ambos os pais quererem
se envolver com os cuidados neonatais e a ausência de discussão entre os pais. Os comportamentos negativos incluem
falta de visitas, conversas limitadas ou períodos de silêncio e discussões acaloradas ou conflitos
• Identifique os sistemas de apoio disponíveis para a nova família e incentive-os a pedir ajuda. Faça perguntas diretas
sobre o apoio dos parentes ou da comunidade. Faça os encaminhamentos aos recursos da comunidade para atender às
necessidades da família
• Programe visitas domiciliares de instituições comunitárias a famílias de alto risco para proporcionar um reforço
positivo das habilidades parentais e comportamentos de carinho com o recém-nascido
• A fim de reduzir a frustração dos novos pais, antes da alta, forneça orientações antecipatórias sobre o seguinte:
• Ciclos de sono-vigília do recém-nascido (que podem ser revertidos)
• Variações na aparência e marcos de desenvolvimento do recém-nascido (surtos de crescimento)
• Como interpretar os tipos de choro (por fome, fraldas molhadas, desconforto) e o que fazer em relação a eles
• Enriquecimento/estimulação sensorial (móbile colorido)
• Sinais e sintomas de doença e como avaliar se há febre
• Números de telefone importantes, cuidados de acompanhamento e imunizações necessárias
• Mudanças físicas e emocionais associadas ao período pós-parto
• Necessidade de integrar os irmãos aos cuidados do recém-nascido; informe que a rivalidade entre irmãos é normal e
ofereça maneiras de reduzi-la
• Maneiras de proporcionar ao casal um tempo juntos.

FIGURA 16.7 Exemplos de familiares desempenhando funções para promover o ajustamento e o bem-
estar. A. Uma tia admirando o mais novo membro da família. B. O pai segurando o recém-nascido próximo do
corpo. C. Avós dão as boas-vindas ao mais novo membro do círculo familiar.
 Além disso, o enfermeiro pode ajudar os pais a se sentirem mais competentes em assumir seu papel como pais por
meio de informações e fornecimento de orientações (Figura 16.8). As orientações podem dissipar quaisquer expectativas
irreais que possam ter, ajudando-os a lidar com mais sucesso com as demandas da paternidade e promovendo assim uma
relação familiar afetuosa.

FIGURA 16.8 Pai participando de cuidados neonatais.

Orientações sobre o papel dos irmãos

Para uma criança, pode ser terrível ter outro membro da família introduzido em seu pequeno e estável mundo. Embora a
maior parte dos pais tente preparar os irmãos para a chegada de seu novo irmãozinho ou irmãzinha, muitas crianças
pequenas ficam estressadas. Elas podem ver o recém-nascido como um competidor, ou ter medo de que serão substituídas
no afeto dos pais. Todos os irmãos precisam de atenção extra de seus pais e garantia de que são amados e importantes.
Muitos pais precisam de garantias de que a rivalidade entre irmãos é normal. Sugira o seguinte para ajudar os pais a
minimizar a rivalidade entre irmãos:

• Espere e tolere alguma regressão (chupar o dedo, urinar na cama)

• Explique o nascimento de modo adequado à idade da criança
• Incentive a discussão sobre o novo bebê durante momentos de lazer da família
• Incentive o irmão a participar das decisões, como o nome e os brinquedos a serem comprados para o recém-nascido
• Leve o irmão em uma excursão ao quarto da maternidade
• Compre uma camiseta como os dizeres “Eu sou [o(a) irmão/irmã mais velho(a)]”
• Reserve um “momento especial” para a criança
• Leia com a criança. Existem diversos livros que abordam a chegada de um novo membro da família em casa
• Organize um tempo para cada criança ao longo do dia
• Dramatize o manuseio seguro de um recém-nascido, usando uma boneca. Dê à criança em idade pré-escolar ou escolar
uma boneca para que ela cuide
• Incentive as crianças mais velhas a verbalizar emoções sobre o recém-nascido
• Compre um presente que a criança possa dar ao recém-nascido
• Compre um presente que possa ser dado à criança pelo recém-nascido
• Organize a ida da criança ao hospital para ver o recém-nascido (Figura 16.9)
• Passe o irmão do berço para uma cama infantil meses antes do nascimento do recém-nascido
• Mostre as fotos de quando a criança mais velha estava crescendo na barriga da mãe. Deixe-a afagar a barriga com o
bebê que vai nascer, falar com ele e senti-lo chutar
• Faça com que o irmão mais velho se sinta importante, dando-lhe um título de “ajudante da mamãe”
• Incentive os avós a prestar atenção ao filho mais velho durante as visitas
• Diga ao irmão mais velho que seus amigos vêm e vão, mas os irmãos são para sempre
• Incentive a máxima “Faça aos outros o que gostaria que fizessem a você” (Sears & Sears, 2015c).

FIGURA 16.9 Visita dos irmãos.

Discussão do papel dos avós

Os avós podem ser uma fonte de apoio e conforto à família após o parto, se forem usadas habilidades de comunicação
eficazes e os papéis forem definidos. O papel e o envolvimento dos avós dependerão de quão perto eles vivem da família,
da sua vontade de se envolver e das expectativas culturais de seu papel. Assim como os pais e irmãos passam por
mudanças no desenvolvimento, assim também o fazem os avós. Essas alterações podem ter um efeito positivo ou negativo
sobre a relação.
 O cuidado com o recém-nascido, a alimentação e as práticas de educação infantil mudaram desde que os avós tiveram
seus filhos. Os novos pais podem não ter as habilidades de parentalidade, mas ainda assim querem o apoio de seus pais,
sem críticas. Uma abordagem “de assumir o controle” por parte dos avós pode não ser bem-vinda pelos novos pais que
estão testando seus próprios papéis parentais, podendo surgir conflitos familiares. No entanto, muitos avós respeitam o
desejo de seus filhos adultos de autonomia e permanecem como “fontes de informação” quando solicitados.

Considere isto
Katie e Molly ficaram felizes de ter uma nova irmãzinha desde que foram informadas sobre a gestação de
sua mãe. Aos 6 anos de idade, as gêmeas olhavam ansiosamente pela janela da frente, esperando que
seus pais trouxessem sua nova irmã, Jessica, para casa. As meninas são grandes o suficiente para ajudar a
mãe a cuidar de sua nova irmã, e nos últimos meses elas organizaram o quarto da nova irmã e escolheram
as roupas de bebê. Elas praticavam como colocar fraldas em suas bonecas – sua mãe era específica sobre
não usar qualquer pó ou loção nas nádegas de Jessica – e a segurá-la corretamente para alimentá-la com a
mamadeira. Finalmente, sua mãe chega em casa do hospital com Jessica em seus braços!
As meninas notam que sua mãe é muito protetora com Jessica e observam cuidadosamente como ela
se importa com o recém-nascido. Elas disputam a oportunidade de abraçá-la ou alimentá-la. O que é
especial para ambas são os momentos que passam a sós com seus pais. Embora um novo membro tenha
sido adicionado à família, as gêmeas ainda se sentem especiais e amadas por seus pais.
Reflexões: A chegada de um novo membro a uma família estabelecida pode causar conflitos e ciúmes.
Que preparação foi necessária com as irmãs mais velhas antes da chegada de Jessica? Por que é
importante que os pais passem um tempo com cada irmã separadamente?

Anote!
O envolvimento dos avós pode enriquecer a vida de toda a família, se aceito no contexto e na dose adequados à família.

Os enfermeiros podem ajudar na transição de papel dos avós, avaliando suas habilidades de comunicação, expectativas
de função e habilidades de apoio durante o período pré-natal. Descubra se os avós estão incluídos na rede de apoio social
do casal e se seu apoio é desejado ou útil. Se for, e é, então encoraje os avós a aprender sobre maternidade, alimentação e
habilidades na criação da criança que seus filhos aprenderam nas aulas de preparação para o parto. Essa informação é
comumente encontrada nas aulas de preparação para “avós”, que introduzem novos conceitos de parentalidade e atualização
dos avós em relação às práticas atuais de parto.

Orientações em relação à melancolia pós-parto

O período pós-parto é tipicamente um momento feliz, embora estressante, porque o nascimento de uma criança é
acompanhado de enormes mudanças físicas, sociais e emocionais. A puérpera pode relatar sentimentos de instabilidade
emocional, como chorar em um minuto e rir no próximo (ver no Capítulo 15 discussão sobre melancolia puerperal).
Embora a melancolia pós-parto seja habitualmente uma condição benigna e autolimitada, essas alterações do humor podem
ser amedrontadoras para a puérpera. É prudente fazer dois questionamentos – sobre sentir prazer e interesse nas coisas ou
se sentir predominantemente deprimida, desesperançada e “para baixo”. Após ser determinado que a melancolia pós-parto
é a causa provável dos sintomas relacionados ao humor, o enfermeiro pode oferecer orientação antecipatória de que essas
oscilações de humor são comuns e, em geral, desaparecem espontaneamente em 1 semana. O enfermeiro pode, assim,
tranquilizar a puérpera. As puérperas também devem ser orientadas a procurar assistência médica se o transtorno do
humor não desaparecer em 2 semanas, porque pode estar ocorrendo depressão pósparto (King et al., 2015).

Anote!
A melancolia pós-parto tem sido considerada breve, benigna e sem importância clínica, mas vários estudos têm proposto
uma ligação entre a melancolia e a depressão nos 6 meses subsequentes ao parto (Cristescu et al., 2015).

A melancolia pós-parto não requer tratamento formal, com exceção de apoio e encorajamento, pois não costuma
interferir na capacidade da mulher de atuar e cuidar de seu filho. O enfermeiro pode aliviar o sofrimento da mãe
incentivando-a a desabafar seus sentimentos e demonstrando paciência e compreensão para com ela e sua família. Sugerir
que a mãe consiga ajuda externa com as tarefas domésticas e cuidados com a criança pode auxiliá-la a se sentir menos
sobrecarregada até que a melancolia diminua. Forneça números de telefone para os quais ela possa ligar quando se sentir
triste durante o dia. Conscientizar as mulheres desse transtorno durante a gestação aumentará seus conhecimentos acerca
desse transtorno do humor, o que poderá diminuir o constrangimento e aumentar a sua vontade de pedir e aceitar ajuda se
ela ocorrer.
A mulher no pós-parto também corre risco de depressão e psicose pós-parto, condições discutidas no Capítulo 22.

Preparação para a alta

A OMS recomenda que a duração da hospitalização deve ser individualizada, levando em conta a mãe e o recém-nascido;
contudo, deve ser de pelo menos 24 horas após o parto (2014b). A internação reduzida pode ser indicada caso os seguintes
critérios sejam atendidos:

• A mãe esteja afebril e os sinais vitais estejam dentro da faixa normal

• O volume e a coloração dos lóquios sejam apropriados para a fase de recuperação
• Os valores da hemoglobina e do hematócrito estejam dentro da faixa normal
• O fundo uterino seja firme; o débito urinário seja adequado
• O grupo sanguíneo AB0 e o fator Rh sejam conhecidos e, se indicado, tiver sido administrada imunoglobulina anti-D
• As feridas cirúrgicas estejam cicatrizando e não existam sinais de infecção
• A mãe seja capaz de deambular sem dificuldades
• Os alimentos e líquidos sejam ingeridos sem dificuldade
• Os cuidados consigo própria e com o recém-nascido tiverem sido compreendidos e demonstrados
• A família ou outro sistema de apoio estejam disponíveis para cuidar de ambos
• A mãe esteja ciente das possíveis complicações (WHO,2014b).

Fornecimento de vacinas
Antes da alta, verifique o estado de imunidade à rubéola de todas as mães e administre uma injeção subcutânea de vacina
contra a rubéola, se ela não for sorologicamente imune (titulação de menos de 1:8). Certifique-se de que a paciente tenha
assinado um termo de consentimento para receber a vacina. A vacina contra a rubéola não deve ser administrada à mulher
imunocomprometida, e o estado imunológico de seus contatos próximos precisa ser determinado antes que qualquer vacina
seja administrada a ela para evitar um caso mais virulento de uma doença evitável por vacina ou potencial morte. Nos
EUA, por causa do aumento recente do número de casos de coqueluche em lactentes com menos de 3 meses de vida, o
CDC também está recomendando a vacinação com Tdap (combinação de vacinas contra difteria, coqueluche e tétano) para
a puérpera (CDC, 2015b).1 As mães que amamentam podem ser vacinadas, porque o vírus vivo e atenuado da rubéola não
é comunicável. Informe todas as mães que receberam a imunização sobre os efeitos adversos (erupção cutânea, sintomas
articulares e uma febre baixa 5 a 21 dias depois) e a necessidade de se evitar a gestação durante pelo menos 28 dias após a
vacinação, devido ao risco de efeitos teratogênicos (CDC, 2015b).

Fator Rh
Se a paciente for Rh-negativa, verifique o fator Rh do recém-nascido. Verifique se a mulher é Rh-negativa e não foi
sensibilizada, se seu teste de Coombs indireto (rastreamento de anticorpos) foi negativo e se o recém-nascido é Rh-
positivo. As mães que são Rh-negativas e deram à luz uma criança Rh-positiva devem receber uma injeção de
imunoglobulina Rh nas 72 horas seguintes ao parto para evitar uma reação de sensibilização da mulher Rh-negativa que
recebeu células sanguíneas Rh-positivas durante o processo de nascimento. Administrar RhoGAM® impede a
isoimunização inicial em mães Rh-negativas, destruindo hemácias fetais no sistema materno antes que os anticorpos
maternos possam se desenvolver e as células de memória materna sejam sensibilizadas. Essa é a técnica clássica de
imunização passiva. O protocolo habitual para a mulher Rh-negativa é receber duas doses de imunoglobulina Rh
(RhoGAM®), uma na 28a semana de gestação e a segunda dose nas 72 horas seguintes ao parto. A dose padrão de
imunoglobulina Rho (D) (RhoGAM®) é de 300 mcg por via intramuscular, o que impede o desenvolvimento de anticorpos
em caso de exposição a até 15 m ℓ de hemácias fetais (King et al., 2015). É necessário um termo de consentimento
assinado após o fornecimento de uma explicação detalhada sobre o procedimento, incluindo a sua finalidade, os possíveis
efeitos adversos e os efeitos sobre futuras gestações.
Rhophylac® consiste em anticorpos G específicos contra antígenos Rho (D) de eritrócitos humanos. Portanto, trata-se
de um hemoderivado. A dose de imunoglobulina anti-Rho(D) deve ser determinada de acordo com o nível de exposição a
hemácias Rh(D)-positivas, e baseada no conhecimento de que 0,5 mℓ de concentrado de hemácias Rh(D)-positivas ou 1
m ℓ de sangue Rh(D)-positivo é neutralizado por aproximadamente 10 microgramas (50 UI) de imunoglobulina anti-
Rho(D). As testemunhas de Jeová e as pessoas que pertencem a religiões que proíbem o uso de hemoderivados devem
ponderar e, possivelmente, consultar seus líderes religiosos sobre o uso de imunoglobulina anti-Rh. Os profissionais de
enfermagem precisam respeitar a decisão das puérperas e de suas famílias.

Assegurar cuidados de acompanhamento

As novas mães e suas famílias precisam ser atendidas por um longo período de tempo por enfermeiros com conhecimento
sobre cuidados maternos, alimentação da criança (aleitamento materno e mamadeira), cuidados com o recém-
nascido/lactente e nutrição. Embora os cuidados de enfermagem continuem após a alta do hospital ou maternidade, devem-
se prestar cuidados de enfermagem prolongados episódicos em casa. Alguns dos desafios enfrentados pelas famílias após
a alta são descritos no Boxe 16.5.
Muitas novas mães relutam em “cortar o cordão umbilical” após a sua breve internação na unidade de saúde e precisam
de serviços comunitários prolongados. As mulheres que recebem alta muito cedo do hospital correm o risco de
subinvolução uterina, desconforto no local de episiotomia ou cesariana, infecções, fadiga e inadaptação ao seu novo papel.
Os cuidados de enfermagem no pós-parto devem incluir uma gama de cuidados focados na família, incluindo chamadas
telefônicas, consultas a ambulatórios e visitas domiciliares. Tipicamente, o enfermeiro de saúde pública, da comunidade e
de atendimento domiciliar e a equipe do consultório médico prestarão os cuidados pós-parto após a alta hospitalar.

BOXE 16.5

DESAFIOS ENFRENTADOS PELAS FAMÍLIAS APÓS A ALTA DA GESTANTE

• Falta de modelos para a amamentação e cuidados com o recém-nascido
• Falta de apoio da mãe da nova mãe caso ela não tenha amamentado
• Aumento da mobilidade da sociedade, o que significa que os parentes podem morar longe e podem não
ser capazes de cuidar do recém-nascido e apoiar a nova família
• Sentimentos de isolamento e laços comunitários limitados das mulheres que trabalham em tempo
integral
 • Internações hospitalares mais curtas: os pais podem se sentir oprimidos com todas as informações que
são dadas na breve permanência no hospital
• As aulas de pré-natal geralmente se concentram no próprio nascimento, em vez de nas habilidades
necessárias para cuidar de si e do recém-nascido durante o período pós-parto
• O acesso limitado aos sistemas de educação e de apoio às famílias de diversas culturas

Adaptado de Bope, E., & Kellerman, R. (2015). Conn’s current therapy 2015. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; e Bang, K., Huh, B., & Kwon, M. (2014). The effect of a postpartum nursing intervention program
for immigrant mothers. Child Health Nursing Research, 20(1), 11–19.

ACOMPANHAMENTO POR TELEFONE

O acompanhamento por telefone tipicamente ocorre durante a primeira semana após a alta, para verificar como estão indo
as coisas em casa. A ligação pode ser feita pelo enfermeiro perinatal da instituição como parte dos cuidados de
acompanhamento ou pelo enfermeiro da unidade básica de saúde local. Uma desvantagem da avaliação por telefone é que o
enfermeiro não pode ver a paciente e, assim, deve contar com as observações da mãe ou da família. O enfermeiro
experiente deve ser capaz de reconhecer a angústia e dar conselhos apropriados e informações de encaminhamento, se
necessário.

ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Para as mães com médicos já escolhidos, como pediatras e obstetras particulares, as consultas são organizadas logo após a
alta. Para a mulher com um parto vaginal sem complicações, a consulta geralmente é marcada para 4 a 6 semanas após o
parto. A mulher submetida a cesariana frequentemente é avaliada dentro de 2 semanas após a alta hospitalar. As
prescrições na alta hospitalar especificarão quando essas consultas devem ser realizadas. O exame do recém-nascido e
outros exames laboratoriais diagnósticos são programados para a primeira semana após o parto.

Anote!
A internação da mãe e do recém-nascido a termo saudável deve ser longa o suficiente para possibilitar a identificação dos
primeiros problemas e garantir que a família seja capaz e esteja preparada para cuidar da criança em casa (WHO, 2014b).

Os ambulatórios estão disponíveis em muitas comunidades. Se os membros da família se deparam com um problema,
a clínica local está disponível para fornecer avaliação e tratamento. As consultas à clínica podem substituir ou
complementar as consultas domiciliares. Embora essas clínicas estejam abertas só durante o dia e os membros da equipe
não estejam familiarizados com a família, eles podem ser um recurso valioso para a nova família com um problema ou
preocupação.

VISITA DOMICILIAR DE ACOMPANHAMENTO

As visitas domiciliares geralmente são feitas na primeira semana após a alta, para avaliar a mãe e o recém-nascido.
Durante a visita domiciliar, o enfermeiro avalia e gerencia os problemas físicos e psicossociais comuns. Além disso, o
enfermeiro domiciliar pode ajudar os novos pais a se adaptar às mudanças em suas vidas. A visita domiciliar pós-parto
geralmente inclui:

• Avaliação materna: bem-estar geral, sinais vitais, saúde e cuidados com as mamas, estado abdominal e
musculoesquelético, estado de micção, estado do fundo do útero e lóquios, estado psicológico e de enfrentamento,
 relações familiares, técnica de alimentação adequada, verificação da segurança do ambiente, conhecimento dos
cuidados ao recém-nascido e orientações de saúde necessárias (a Figura 16.10 mostra exemplos de formulários de
avaliação)
• Avaliação infantil: exame físico, aparência geral, sinais vitais, verificação da segurança em casa, estado de
desenvolvimento da criança, qualquer tipo de orientação necessária para melhorar as habilidades dos pais.

O enfermeiro de cuidados domiciliares deve estar preparado para apoiar e orientar a mulher e sua família nas seguintes
áreas:

• Técnicas e procedimentos de aleitamento materno ou uso da mamadeira

• Comportamento parental adequado e resolução de problemas
• Necessidades físicas, psicossociais e cultural-ambientais maternas e do recém-nascido
• Necessidades emocionais da nova família
• Sinais de alerta de problemas e como evitá-los ou eliminá-los
• Questões de sexualidade, incluindo o uso de contraceptivos
• Necessidades de imunização para a mãe e o recém-nascido
• Dinâmica familiar para uma transição suave
• Acesso aos médicos e recursos da comunidade.
 FIGURA 16.10 Exemplo de formulário de avaliação pós-parto na visita domiciliar. A. Avaliação materna. (Usada
com permissão: Copyright Briggs Corporation. Professional Nurse Associates.) B. Avaliação do recém-nascido.
(Usada com permissão: Copyright Briggs Corporation. Professional Nurse Associates.)

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
 O período de adaptação de transição entre o nascimento e a paternidade inclui orientações sobre
noções básicas de cuidados com o recém-nascido, o papel da nova família, o suporte emocional, o
apoio à amamentação ou ao uso da mamadeira e as orientações à mãe
A sensibilidade ao modo como práticas e crenças de maternidade variam entre as famílias
multiculturais e o melhor modo de prestar cuidados de enfermagem adequados para atender às suas
necessidades são importantes durante o período pós-parto
A avaliação pós-parto minuciosa é fundamental para a prevenção de complicações, assim como a
higiene das mãos frequente pelo enfermeiro, especialmente entre as manipulações das mães e
recém-nascidos

A abordagem sequencial (mamas, útero, bexiga, intestinos, lóquios, episiotomia/períneo/local da

anestesia epidural, membros e estado emocional) é muito útil na realização de uma avaliação pós-
parto direcionada e metódica
Os lóquios são avaliados de acordo com seu volume, sua coloração e a mudança de suas
características com a atividade e o tempo. Os lóquios evoluem de rubros para serosos e depois para
albos
Por causa das internações mais curtas, o enfermeiro deve utilizar esse curto espaço de tempo com a
paciente para abordar temas relacionados com o conforto, a eliminação, a atividade, o repouso e o
exercício físico, o autocuidado, a sexualidade e a contracepção, a nutrição, a adaptação da família, a
alta e o acompanhamento
A AAP defende a amamentação de todos os recém-nascidos a termo, sustentando que, idealmente,
o leite materno deve ser o único nutriente nos primeiros 6 meses e combinado a alimentos até os 12
meses de vida ou mais
A parentalidade bem-sucedida é um processo interativo contínuo e complexo que demanda a
aquisição de novas competências e a integração do novo membro ao núcleo familiar existente

O vínculo é um componente vital do processo de apego e é necessário para estabelecer o apego

mãe-filho e um relacionamento saudável e amoroso; os comportamentos de apego incluem a busca e
a manutenção da proximidade e a troca de experiências gratificantes com a criança
O enfermeiro pode ser fundamental na facilitação do apego. Em primeiro lugar, ao compreender os
comportamentos de apego (positivos e negativos) do recém-nascido e dos pais e depois ao intervir de
modo adequado para promover e reforçar o apego
Novas mães e suas famílias precisam ser atendidas por um longo período de tempo por enfermeiros
com conhecimento sobre cuidados maternos, alimentação do recém-nascido (aleitamento materno e
uso da mamadeira), cuidados ao recém-nascido e nutrição

Referências bibliográficas e leitura sugerida

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Ao avaliar uma mulher no período pós-parto, qual dos seguintes comportamentos levaria o enfermeiro a
suspeitar de melancolia pós-parto?
a. Crises de pânico e pensamentos suicidas
b. Raiva contra si mesma e contra a criança
c. Choro periódico e insônia
d. Pensamentos obsessivos e alucinações

2. Qual dessas atividades melhor ajudaria o enfermeiro pós-parto a prestar cuidados culturalmente
sensíveis à família que está tendo um filho?
a. Fazer um curso transcultural
b. Cuidar apenas de famílias de sua origem cultural
c. Ensinar crenças ocidentais a famílias culturalmente diversas
d. Informar-se em relação a práticas culturais diversas

3. Qual das seguintes sugestões seria mais apropriado incluir no plano de orientações à puérpera que
precisa perder peso?
a. Aumentar a ingestão de líquidos e alimentos que produzam ácido em sua dieta
b. Evitar alimentos com calorias vazias e aumentar a prática de exercícios físicos
c. Iniciar uma dieta rica em proteínas e pobre em carboidratos e restringir o consumo de líquidos
d. Não ingerir lanches ou carboidratos após o jantar

4. Depois de orientar um grupo de lactantes em relação às necessidades nutricionais, o enfermeiro

determina que as orientações foram bem-sucedidas quando as mulheres afirmam que precisam
aumentar sua ingestão de quais nutrientes?
a. Carboidratos e fibras
b. Gorduras e vitaminas
c. Calorias e proteínas
d. Alimentos ricos em ferro e minerais

5. Qual das seguintes reações levaria o enfermeiro a suspeitar de que a puérpera está desenvolvendo
uma complicação?
a. Fadiga e irritabilidade
b. Desconforto perineal e secreção vaginal rosada
c. Frequência cardíaca de 60 bpm
d. Área tumefeita, dolorosa à palpação e quente na mama

6. Qual das seguintes atitudes o enfermeiro avaliaria como sinal de vínculo positivo entre os pais e seu
recém-nascido?
a. Segurar o recém-nascido próximo ao corpo
b. Deixar as visitas segurarem o recém-nascido
c. Comprar roupas infantis caras
d. Solicitar que o enfermeiro cuide do recém-nascido

7. Qual atividade o enfermeiro incluiria no plano de orientações aos pais com um recém-nascido e uma
criança mais velha para reduzir a rivalidade entre irmãos quando o recém-nascido for levado para
casa?
 a. Punir o filho mais velho por urinar na cama à noite
b. Enviar o irmão para a casa dos avós
c. Planejar um “momento especial” diário com o irmão mais velho
d. Possibilitar que o irmão divida o quarto com o recém-nascido

8. O principal objetivo da primeira consulta domiciliar pós-parto é:

a. Identificar as complicações que exijam intervenções
b. Obter uma amostra de sangue para pesquisar fenilcetonúria
c. Completar a certidão de nascimento oficial
d. Apoiar os novos pais em seus papéis parentais

9. O enfermeiro está orientando a puérpera que planeja alimentar o filho recém-nascido com fórmula
infantil sobre medidas para prevenir ingurgitação das mamas quando ela receber alta hospitalar. Qual
das seguintes medidas o enfermeiro deve incluir no plano de orientação?
a. Diminuir o consumo de líquido durante a primeira semana em casa
b. Usar um sutiã de suporte e bem-ajustado 24 horas por dia
c. Ingerir um diurético para liberar o líquido extra das mamas
d. Espremer manualmente o leite que está se acumulando

10. Uma puérpera foi trazida para a unidade de pós-parto após dar à luz há 12 horas. Como se trata de seu
primeiro filho, qual das seguintes metas estabelecidas pelo enfermeiro é mais apropriada?
a. Dar alta precoce à puérpera e ao recém-nascido
b. Transição rápida para seu papel de mãe/cuidadora
c. Necessidade mínima de expressão de seus sentimentos agora
d. Educação efetiva do pai e da mãe antes da alta hospitalar

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Como enfermeiro da unidade pós-parto, você entra no quarto de uma primigesta de 22 anos de idade, e
encontra-a conversando ao telefone enquanto o recém-nascido está chorando alto no berço, que foi
empurrado para dentro do banheiro. Você o pega no colo e o conforta. Enquanto segura o recém-
nascido, você pergunta à paciente se ela percebeu que ele estava chorando. Ela responde: “Isso é tudo
que essa criatura faz desde que nasceu!” Você entrega o recém-nascido a ela, que o coloca na cama
longe dela e continua sua conversa telefônica.
a. Qual é a sua avaliação de enfermagem desse encontro?
b. Que intervenções de enfermagem seriam adequadas?
c. Que intervenções de alta específicas seriam necessárias?

2. Uma primípara solteira de 34 anos de idade deixou o hospital depois de uma internação de 36 horas
com seu filho recém-nascido. Ela mora sozinha em um apartamento de um quarto, em um prédio sem
elevador. Como enfermeiro pós-parto de saúde domiciliar que a visita 2 dias depois, você encontra o
seguinte:
• Paciente chorosa andando de um lado para o outro, segurando seu filho chorando
• Casa tumultuada e bagunçada
• Fundo do útero firme e deslocado para a direita da linha média
• Lóquios rubros de volume moderado; local da episiotomia limpo, seco e intacto
• Sinais vitais dentro dos limites da normalidade; classificação de dor em menos de 3 pontos em uma
escala de 1 a 10
• Mamas discretamente ingurgitadas; uso de sutiã com aro de sustentação
• Avaliação do recém-nascido dentro dos limites normais
• Bexiga distendida à palpação; relata polaciúria.
a. Quais desses achados de avaliação exigem investigação adicional?
b. Que intervenções são apropriadas nesse momento e por quê?
 c. Quais orientações de saúde são necessárias antes de você sair dessa casa?

3. O enfermeiro entra no quarto de uma primigesta de 24 anos. Ela pede ao enfermeiro para pegar a
mamadeira que está sobre a mesa de cabeceira, afirmando: “Vou acabar com isso, porque meu bebê
só tomou metade do conteúdo há 3 horas, na outra mamada.”
a. Que resposta do enfermeiro seria apropriada nesse momento?
b. Que medidas o enfermeiro deve tomar?
c. Quais orientações de saúde são necessárias para essa nova mãe antes da alta?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Identifique duas perguntas que o enfermeiro faria a uma puérpera para avaliar se ela apresenta
melancolia pós-parto.

2. Encontre um site que forneça conselhos a novos pais sobre a amamentação. Critique o site, as
credenciais do autor e a acurácia do conteúdo.

3. Faça um esboço de instruções que você daria a uma puérpera sobre como usar o frasco de irrigação
perineal.

4. A tumefação do tecido da mama secundária à congestão vascular após o parto e antes da lactação é
denominada ________________.

5. Ouça a história do período pós-parto de uma das pacientes que lhe foram atribuídas e compartilhe-a
com seus colegas na sala de aula ou como parte de uma discussão online.

ESTUDO DE CASO
Uma mulher afro-americana de 26 anos de idade deu à luz um feto do sexo masculino saudável no dia
anterior e está se preparando para a alta hospitalar. A mãe é analfabeta e vive em uma região agrícola
pobre que não é distante do hospital. Trata-se do quarto filho em um período de 5 anos. O enfermeiro do
puerpério vai ao quarto da paciente e observa que a mãe enrolou uma peça de tecido sujo em torno do
abdome do recém-nascido com uma moeda cobrindo o coto do cordão umbilical. O vestuário do recém-
nascido não está limpo e não é apropriado para as condições ambientais. A mãe está esperando uma
carona de um amigo para retornar ao lar. O enfermeiro que atua no setor de puerpério fornece as
orientações de alta hospitalar.

AVALIAÇÃO
O aspecto geral da paciente é saudável, mas parece fadigada. Os sinais vitais foram os seguintes: PA =
120/74 mmHg; frequência de pulso = 78 bpm; temperatura corporal = 36,6°C, frequência respiratória = 20
incursões por minuto. As mamas dela estavam macias à palpação e não havia ingurgitação. Ela planeja
alimentar o filho com fórmula infantil. O exame do abdome não revelou alterações dignas de nota e a
involução uterina está evoluindo normalmente. O fundo de útero estava no nível da cicatriz umbilical e sua
consistência era firme. Lóquios vermelhos de volume moderado, sem coágulos. A micção é normal e ela
defecou na manhã desse dia. Ela não foi submetida a episiotomia. O exame físico do recém-nascido foi
normal, segundo o registro do pediatra.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 16 | Conduta de Enfermagem durante o Período Pós-Parto

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. A resposta correta é C. Choro periódico e insônia são característicos da melancolia pós-parto, além de alterações de
humor, irritabilidade e sensibilidade aumentada. Crises de pânico, pensamentos suicidas ou raiva contra si mesma e
contra o recém-nascido seriam descritivos de psicose pós-parto, quando algumas mulheres voltam essa raiva contra si
e cometem suicídio ou infanticídio. As mulheres que apresentam melancolia pós-parto não perdem o contato com a
realidade. Pensamentos obsessivos e alucinações se encaixam melhor no diagnóstico de psicose pós-parto.
2. A resposta correta é D. Os enfermeiros primeiro precisam se informar em relação às várias práticas culturais para
incorporá-las em sua prestação de cuidados. Ao compreender as diversas culturas diferentes da sua, os enfermeiros
podem se tornar sensíveis a essas distintas práticas e não as violar. Frequentar um curso transcultural pode ser
benéfico, mas isso levaria várias semanas para ser concluído e as informações são necessárias muito antes disso para
prestar cuidados culturalmente sensíveis à paciente internada e sua família. Cuidar apenas de famílias da mesma
origem cultural que a sua não seria possível ou realista considerando a população global e culturalmente diversificada
que vive nos EUA e no Brasil. O enfermeiro precisa cuidar de todas as pessoas, independentemente de cor, credo ou
nacionalidade, com respeito e competência. Ensinar crenças ocidentais a famílias culturalmente diversas demonstraria
comportamento etnocêntrico e não seria profissional. Cada cultura precisa ser respeitada e aprendida, com tolerância
e compreensão.
3. A resposta correta é B. Como a perda de peso é baseada no princípio da ingestão de calorias e produção de energia,
instruir essa mulher a evitar alimentos de alto teor calórico sem valor nutritivo e gastar mais energia por meio de
exercícios físicos resultaria em perda de peso para ela. Os alimentos produtores de ácidos (ameixa seca ou in
natura, cranberry) são tipicamente recomendados para as mulheres a fim de acidificar a urina para evitar infecções
urinárias, e não para fins de perda de peso. O aumento do consumo de líquido (água) seria bom para a perda de peso,
pois enche o estômago e reduz a sensação de fome; no entanto, a alternativa não identifica de quais líquidos a
ingestão deve ser aumentada. Aumentar a ingestão de sucos de alto teor calórico e refrigerantes seria
contraproducente para medidas de perda de peso. A restrição de líquidos combinada com uma dieta rica em proteínas
aumentará o risco de gota e formação de cálculos renais. Os carboidratos são necessários ao organismo para produzir
ATP e convertê-lo em energia para os processos celulares. Limitar a ingestão de lanches poderia ser uma boa
sugestão, dependendo de quais lanches forem escolhidos. Frutas e vegetais crus são excelentes opções para lanche
porque são ricos em fibras, que ajudarão em um programa global de perda de peso.
4. A resposta correta é C. As lactantes precisam de 500 calorias adicionais para manter o aleitamento. Também é
necessário um adicional de 20 g de proteína para ajudar a criar e regenerar as células do corpo. O consumo adicional
de carboidratos ou fibras não é sugerido para a lactante. Um aumento do aporte de gorduras não é recomendado nem
necessário para o aleitamento materno. Para obter a quantidade adequada de vitaminas durante a lactação, as mulheres
são incentivadas a escolher uma dieta variada, que inclui grãos enriquecidos e fortificados e cereais, frutas e legumes
frescos e carnes magras e laticínios. Um aumento da ingestão de vitaminas por meio de suplementos não é
recomendado. Escolher vários alimentos da pirâmide alimentar proporcionará ferro e minerais adequados à lactante.
5. A resposta correta é D. Uma área tumefeita e dolorosa à palpação na mama indicaria mastite, que exigiria intervenção
médica. A fadiga e a irritabilidade não são complicações da gestação, embora sejam comuns durante o período pós-
parto em decorrência das demandas dos cuidados com o recém-nascido e da falta de sono por parte da mãe. O
desconforto perineal e os lóquios serosos são eventos fisiológicos normais após o parto e indicam involução uterina
normal. A bradicardia é um sinal vital normal durante vários dias após o parto, por causa das drásticas alterações
circulatórias que ocorrem com a saída da placenta ao nascimento e o retorno do sangue para a circulação central.
6. A resposta correta é A. Desejar estar próximo de outro ser humano é parte do processo de criação de vínculo. Não é
possível que o vínculo ocorra com a separação dos indivíduos. Proximidade é essencial para a mãe e o recém-
nascido, portanto outras pessoas não devem segurar a criança. Comprar ou vestir roupas caras não tem efeito
emocional em uma relação de vínculo. Solicitar que o enfermeiro preste os cuidados separa o pai/a mãe da criança e
sugere que os pais não têm o desejo de manter a proximidade com seu filho.
7. A resposta correta é C. O irmão mais velho precisa sentir que ainda é amado e não é “ofuscado” pelo mais novo
membro da família. Reservar um momento especial para esse irmão reforça que o pai/a mãe têm amor por ele
também. O comportamento de regressão é comum quando esse irmão sente estresse, e puni-lo chama a atenção para o
comportamento negativo, possivelmente reforçando-o. O irmão mais velho pode sentir que está sendo substituído e
não é desejado pelos pais quando é enviado para outro lugar. Incluí-lo no cuidado do recém-nascido é a melhor
maneira de incorporar o mais novo membro à unidade familiar. Compartilhar o quarto com o recém-nascido pode
levar a sentimentos de deslocamento do irmão. Além disso, interrupções frequentes durante o dia e à noite
despertarão o irmão e não possibilitarão uma noite inteira de sono ou cochilo tranquilo.
8. A resposta correta é A. As consultas domiciliares geralmente são feitas na primeira semana após a alta para avaliar a
mãe e o recém-nascido. Seu objetivo é também fornecer ao enfermeiro a oportunidade de reconhecer os problemas ou
complicações biomédicas e psicossociais comuns. Apesar de não ser o principal motivo, essa consulta também
oferece uma oportunidade para fornecer apoio e orientações aos pais a fim de que eles se ajustem às mudanças em
suas vidas. A consulta domiciliar não é o momento para realizar o teste de fenilcetonúria ou completar a certidão de
nascimento.
9. A resposta correta é B porque o uso de um sutiã apropriado diminuirá o desconforto e dará suporte às mamas
ingurgitadas. A ingurgitação mamária diminuirá no decorrer de 24 a 48 horas, mas o aporte de leite demorará
algumas semanas para desaparecer. As alternativas A e C são incorretas porque esta é uma recomendação deletéria
para uma puérpera. Preconiza-se aumento do consumo de líquido, em vez de redução, para manter a mãe hidratada. A
alternativa D é incorreta porque não se deve tentar espremer leite das mamas porque essa manobra promove a descida
do leite e mais produção de leite e agrava a ingurgitação.
10. A resposta correta é D porque os dois genitores precisam de orientação em relação ao recém-nascido – tanto em
relação aos cuidados com ele como em relação ao autocuidado. Orientação é crucial para ajudar os genitores nessa
transição e adaptação aos seus novos papéis de pai e mãe. A alternativa A é incorreta porque a meta nunca deve ser
alta hospitalar precoce, mas a alta quando as pessoas estiverem apropriadamente estabilizadas e preparadas. A
alternativa B é incorreta porque a paternidade evolui com o passar do tempo, não imediatamente após o parto e
durante a estada na maternidade. A alternativa C é incorreta em razão do fato de que a maioria das puérperas deseja
expressar seus sentimentos e essa atitude deve ser encorajada, em vez de coibida.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1.
a. Qual é a sua avaliação de enfermagem desse encontro?
As observações de enfermagem indicariam um comportamento de vínculo/apego insatisfatório entre a mãe e o
recém-nascido com base:
• No desinteresse em segurar o recém-nascido no colo ou estar perto dele
• Na falta de preocupação com as necessidades do recém-nascido
• No fato de a mãe estar mais preocupada com a conversa telefônica
• No comentário negativo sobre o recém-nascido (“criatura”).
b. Que intervenções de enfermagem seriam adequadas?
Avalie os fatores de risco da paciente – idade, apoio familiar externo, múltiplos estressores de vida, expectativas
irreais de comportamento do neonato, nível de educação, apoio do sistema familiar – e determine a percepção
dela em relação aos comportamentos do recém-nascido e oriente-a a respeito dos comportamentos normais da
criança e atividades maternais necessárias. Além disso, demonstre comportamentos de cuidado dos pais com o
recém-nascido e verifique a disponibilidade de algum apoio familiar – família estendida, vizinhos e recursos da
comunidade.
 c. Que intervenções de alta específicas seriam necessárias?
Com base nas observações e nos dados de avaliação, essa paciente precisaria de um encaminhamento para o
coordenador de alta, o departamento de serviço social ou o posto de saúde local para visita domiciliar de
acompanhamento dos cuidados. Há falta de comportamentos de vínculo/apego, possivelmente colocando o
recém-nascido em risco de negligência ou maus-tratos.
2.
a. Quais desses achados de avaliação exigem investigação adicional?
• Paciente chorosa andando de um lado para o outro, segurando seu filho chorando
• Bexiga urinária distendida à palpação; relato de polaciúria (aumento da frequência miccional com redução
do volume miccional)
• Fundo do útero firme e deslocado para a direita da linha média.
b. Que intervenções são apropriadas nesse momento e por quê?
É evidente que Jennifer está sobrecarregada e não parece lidar bem com seu novo papel de mãe. Ela pode
também estar apresentando melancolia pós-parto. Ela precisa de apoio durante esse período crítico. O
enfermeiro de saúde domiciliar tem de verificar quais sistemas familiares ou de apoio estão disponíveis e fazer
contato com eles para obter ajuda. Questione Jennifer a respeito de episódios de choro ou de tristeza anteriores
que ela teve recentemente, a fim de verificar se ela está passando por melancolia pós-parto, além de estar
sobrecarregada. Se os recursos disponíveis forem limitados, pode ser necessário solicitar a visita diária de um
agente comunitário para ajudá-la. O aconselhamento e a escuta ativa serão úteis durante a visita domiciliar.
O fundo do útero está deslocado para longe da linha média, em decorrência da bexiga urinária distendida. A
bexiga deve ser esvaziada para que o útero retorne ao seu posicionamento na linha média do abdome. A
incontinência urinária de frequência de Jennifer pode ser decorrente da distensão secundária ao tônus vesical
inadequado ou de uma infecção das vias urinárias em desenvolvimento. O enfermeiro deve tentar fazer com que
Jennifer urine por conta própria e obter uma amostra de urina de jato médio. A pesquisa de bactérias na urina
com fita química reagente é apropriada. Instituir medidas para promover a micção – barulho de torneira aberta,
ingestão de líquidos na ausência de sede e beber suco de cranberry – também seria uma intervenção apropriada.
Se forem encontradas bactérias na amostra de urina de jato médio, seria necessário chamar o médico de Jennifer
para obter uma prescrição para medicação. Caso contrário, seria adequado aconselhá-la a aumentar a ingestão de
líquidos e a urinar com frequência.
c. Quais orientações de saúde são necessárias antes de você sair dessa casa?
Devem ser discutidas informações a respeito da melancolia pós-parto, enfatizando que se trata de uma condição
benigna e autolimitada. Assegurar a Jennifer que isso é muito comum e dar a ela um tempo para desabafar suas
frustrações e expressar seus sentimentos pode ser muito terapêutico. Aumentar a conscientização a respeito da
melancolia pós-parto pode trazê-la para o foco e ajudá-la a compreender esse evento em sua vida. Além disso, é
preciso delinear as medidas de autocuidado e cuidado com o recém-nascido para possibilitar que Jennifer
descanse. Sugerir a ela que tire sonecas enquanto o filho dorme ao longo do dia é um começo. A tentativa de
agrupar os cuidados com a criança (banho, alimentação e vestuário) pode dar-lhe mais tempo para si mesma.
Deve-se incentivá-la a convidar amigos e familiares para ajudar. Outras intervenções incluiriam:
• Garantir que suas habilidades como mãe são boas e que o recém-nascido é saudável
• Encaminhar para instituições de atendimento de saúde domiciliar da comunidade para que ela receba visitas
em casa
• Conversar a respeito de aceitar ajuda e apoio de outras pessoas
• Confirmar horários e datas das consultas de acompanhamento
• Procurar recursos comunitários disponíveis para ajudá-la durante esse período.
3.
a. Que resposta do enfermeiro seria apropriada nesse momento?
Responda de modo delicado, sem julgamentos, que essa mamadeira de fórmula já está pronta há 3 horas desde a
última alimentação e que não foi refrigerada. Ela pode estar contaminada e não seria apropriada para alimentar a
 criança agora.
b. Que medidas o enfermeiro deve tomar?
Pegue a mamadeira com fórmula antiga e diga a Lisa que você vai buscar uma mamadeira nova para essa
alimentação. Deixe o quarto com a mamadeira e troque-a por outra.
c. Quais orientações de saúde são necessárias para Lisa antes da alta?
É necessária uma explicação completa em relação às práticas de alimentação, enfatizando que a fórmula é feita
de leite e precisa ser refrigerada quando não está sendo usada para a alimentação naquele momento. Deixar a
fórmula em temperatura ambiente durante longos períodos de tempo aumenta o risco de contaminação bacteriana
e pode resultar em gastrenterite infantil. Além disso, conforme a criança cresce, mais fórmula será consumida a
cada mamada, e será mais fácil estimar o volume aproximado consumido, a fim de evitar desperdícios.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Como você tem se sentido ultimamente? Como você tem dormido? Você tem se sentido triste e/ou incapaz de
desfrutar as coisas de que costumava gostar?
2. www.amigasdopeito.org.br.
3.
• Lave as mãos com água e sabão e seque-as
• Encha seu frasco de irrigação perineal com água quente da torneira e recoloque a tampa
• Caminhe com as pernas afastadas até o banheiro e pulverize toda a água do frasco de irrigação perineal na região
perineal
• Seque a área com leves toques de uma toalha limpa e coloque um absorvente íntimo novo da frente para trás
• Coloque o frasco de irrigação perineal vazio na pia para a próxima utilização
• Lave as mãos com água e sabão antes de sair do banheiro.
4. ingurgitamento
5. As respostas dos estudantes serão variadas.

ESTUDO DE CASO
1. Quais áreas de orientação sobre autocuidado são importantes para o processo de preparação para a alta?
2. Como o enfermeiro demonstraria respeito e gentileza durante sua interação?
3. Quais são as mensagens essenciais relacionadas com higiene e cuidados com o cordão umbilical que o enfermeiro
deve transmitir?
Resposta: As áreas gerais de orientação sobre autocuidado incluem cuidados perineais, cuidados com as mamas
durante o período de ingurgitamento, exercícios do assoalho pélvico, nível de atividade, períodos de atividade física e
descanso, nutrição e hidratação, higiene diária, planejamento familiar e agendamento de consultas depois do parto.
Para o enfermeiro, é importante ter conhecimentos sobre as práticas adotadas em outras culturas e incorporar estas
informações à prática clínica com humildade e extremo respeito. A adoção de uma postura julgadora não é apropriada
em qualquer contexto. Pedir à puérpera para explicar a prática de aplicar faixa no abdome é uma boa oportunidade
para começar a entender o que é isto. A mensagem essencial que o enfermeiro precisa transmitir é que a higiene
adequada da região periumbilical do recém-nascido evita infecções. Em algumas culturas, as pessoas acreditam que
aplicar uma moeda e fixá-la em torno da área umbilical com uma faixa ajuda a eliminar hérnia umbilical. As hérnias
umbilicais são comuns em afro-americanos, mas podem ocorrer em qualquer criança. Essas hérnias podem ocorrer
quando os tecidos na junção do cordão umbilical cortado não cicatrizam satisfatoriamente. Embora essas abordagens
culturais sejam interessantes, não são efetivas, mas o uso das faixas na cintura persiste em algumas culturas atuais.

Plano de cuidados
1. O que o enfermeiro pode fazer para assegurar-se de que suas orientações de saúde foram compreendidas?
2. Qual seria uma modalidade efetiva de instrução em preparação para a alta?
3. Com base na situação doméstica da paciente, quais cuidados subsequentes seriam recomendáveis?
Resposta: Para ter certeza de que suas instruções de saúde foram compreendidas pela paciente, o enfermeiro pode
precisar repeti-las e esclarecer quaisquer dúvidas existentes. Como essa paciente é analfabeta, seria inútil fornecer-lhe
material impresso. Poderia ser útil fornecer material instrutivo ao amigo da paciente, mas também seria recomendável
passar-lhe o número do telefone de um obstetra para o qual possa ligar. É importante saber se a paciente dispõe de
um telefone para usar e se sabe como utilizá-lo. O enfermeiro deve demonstrar e mostrar gravuras da região
umbilical normal e da região infectada de um recém-nascido e instruí-la a telefonar se o umbigo do recém-nascido
estiver parecido com o da fotografia do umbigo infectado. O enfermeiro deve ser sensível às diversas práticas
culturais e instruir as pacientes quanto às práticas higiênicas adequadas para evitar infecção. Por fim, o enfermeiro
deve referenciar essa família ao serviço de saúde domiciliar para acompanhamento em casa e aos recursos
comunitários disponíveis a eles. O enfermeiro também deve confirmar que o recém-nascido tem uma consulta
agendada com um pediatra e pedir à paciente para verbalizar a importância da consulta pediátrica dentro de 2 semanas
depois da alta.
____________
1
N.R.T.: Isso também é feito no Brasil. Ver site da Sociedade Brasileira de Imunização (https://sbim.org.br/).
Questões múltipla escolha

1. A enfermeira está revendo o prontuário de sua cliente e observa que ela deve ser atentamente
acompanhada à procura de possível infecção. Qual dos seguintes fatores no histórico dessa
mulher levaria a enfermeira a fazê-lo?
A. Placenta removida por extração manual
B. Trabalho de parto de 12 h
C. Hemoglobina de 11,5 mg/dℓ
D. Multiparidade

Concluir questão

2. Uma mulher deu à luz por via vaginal há 12 h e sua temperatura agora é 37,8°C. Qual atitude a
enfermeira deve tomar como mais apropriada?
A. Notificar o médico dessa elevação; esse achado reflete infecção
B. Coletar amostra de urina para cultura; a mulher provavelmente tem uma infecção urinária
C. Inspecionar o períneo para verificar se há formação de hematoma
D. Continuar monitorando a temperatura da mulher a cada 4 h; esse achado é normal

Concluir questão

3. Passaram-se 8 h desde que uma mulher deu à luz por via vaginal um recém-nascido saudável.
Ao avaliar o fundo do útero dela, a enfermeira espera encontrá-lo:
A. Entre o umbigo e a sínfise púbica
B. Na altura do umbigo
C. 1 cm abaixo do umbigo
D. 2 cm abaixo do umbigo

Concluir questão

4. Uma puérpera não conseguiu urinar desde que deu à luz. Ao avaliá-la, que achado indicaria à
enfermeira que a cliente está com distensão vesical?
A. O útero está firme
B. Lóquios menos volumosos que o habitual
C. A percussão revela macicez
D. A bexiga não é palpável

Concluir questão

5. A enfermeira está realizando uma avaliação de rotina de sua cliente após o parto. A inspeção
do absorvente íntimo revela uma mancha de lóquios de 13 cm. Isso deve ser documentado
como qual das seguintes opções?
 A. Lóquios escassos
B. Lóquios discretos
C. Lóquios volumosos
D. Lóquios moderados

Concluir questão

6. A revisão do prontuário de trabalho de parto e parto de uma mulher revela uma laceração que
se estende ao músculo do esfíncter anal. A enfermeira identifica isso como qual das seguintes
opções?
A. Laceração de primeiro grau
B. Laceração de terceiro grau
C. Laceração de segundo grau
D. Laceração de quarto grau

Concluir questão

7. A enfermeira percebe que atender às diversas diferenças culturais de suas clientes é um

aspecto importante ao prestar cuidado a elas. Ao atender uma muçulmana no pós-parto, qual
das seguintes opções seria uma prioridade?
A. Designar uma enfermeira para atendê-la
B. Garantir que a enfermeira dê banho diariamente no recém-nascido
C. Proporcionar tempo para que os inúmeros visitantes vejam a mulher e o recém-nascido
D. Proporcionar tempo para que sejam realizadas orações à beira do leito

Concluir questão

8. Uma lactante diz: “Ele não parece querer mamar. Devo estar fazendo algo errado”. Qual
resposta da enfermeira seria menos útil?
A. “O aleitamento materno leva tempo. Vamos ver o que está acontecendo.”
B. “Alguns bebês travam e pegam a mama rapidamente, outros demoram um pouco mais.”
C. “Algumas mulheres simplesmente não são capazes de amamentar. Talvez você seja uma
delas.”
D. “Deixe-me contatar nossa especialista em lactação e, juntas, talvez possamos lidar com
isso.”

Concluir questão

9. Qual das seguintes instruções a enfermeira transmitiria ao orientar os pais de uma recém-
nascida que têm outro filho de 2 anos de idade em casa?
A. “Peça ao seu filho mais velho que escolha um brinquedo especial para a irmã.”
B. “Espere que seu filho mais velho se torne mais independente quando o bebê chegar a
casa.”
 C. “Fale com seu filho mais velho sobre o bebê quando estiver levando-o para a creche.”
D. “Mantenha seu filho mais velho em casa enquanto você está aqui no hospital.”

Concluir questão

10. A enfermeira está orientando uma puérpera e seu cônjuge em relação à tristeza pós-parto.
Qual afirmação indica que as orientações foram eficazes?
A. “Se os sintomas durarem mais do que alguns dias, preciso ligar para o meu médico.”
B. “Vou ter que tomar remédios para tratar a ansiedade e a tristeza.”
C. “Só devo ligar para esta linha de apoio se eu começar a ouvir vozes.”
D. “Posso sentir vontade de rir em um minuto e chorar no seguinte.”

Concluir questão

11. Durante uma avaliação de rotina, a enfermeira verifica que a cliente está taquicárdica. Qual
das seguintes opções deve ser descartada como a causa?
A. Distensão da bexiga
B. Hemorragia tardia
C. Sudorese extrema
D. Atonia uterina

Concluir questão

12. A cliente, que estava andando pelo quarto, senta-se e queixa-se de sensação de aperto e dor
na perna. Depois de descansar, ela afirma que está se sentindo muito melhor. A enfermeira
reconhece que isso poderia ser decorrente de qual dos seguintes itens?
A. Alteração hormonal da relaxina e do estrogênio
B. Infecção
C. Doença tromboembólica nos membros inferiores
D. Resposta normal do corpo retornando ao estado pré-gestacional

Concluir questão

13. Como enfermeira que atende os pais e o filho deles recém-nascido, você incentiva qual das
ações a seguir para ajudar a promover o vínculo e o apego entre eles?
A. Conversar
B. Olhar
C. Tocar
D. Alimentar

Concluir questão
14. A maternidade reconhece que o apego é muito importante nos estágios iniciais após o parto.
Para ajudar os novos pais nesse processo, qual das políticas a seguir a instituição tentaria
evitar?
A. Políticas que desestimulam desenrolar o recém-nascido da manta e explorá-lo
B. Políticas que permitem alojar o recém-nascido e a mãe juntos
C. Políticas que permitem visitantes
D. Políticas que permitem flexibilidade para as diferenças culturais

Concluir questão

15. Sua cliente, que está com 12 h pós-parto, queixa-se de dor perineal. Após a avaliação revelar
que não há sinais de infecção, qual das medidas a seguir você pode oferecer a ela?
A. Analgésicos narcóticos
B. Aplicação de compressa quente ao períneo
C. Banho de assento
D. Aplicação de compressa de gelo ao períneo

Concluir questão

16. A enfermeira de saúde da comunidade está ministrando uma palestra sobre os vários
problemas que podem se desenvolver depois da alta e de os pais irem para casa com o
recém-nascido. Após discutir acerca de como cuidar de hemorroidas, qual das declarações a
seguir indica a necessidade de informações adicionais?
A. “Só preciso manter uma dieta pobre em fibras.”
B. “Já tenho algumas compressas embebidas em hamamélis em casa.”
C. “Minha mãe sempre usou dibucaína.”
D. “Os banhos de assento funcionaram da última vez.”

Concluir questão

17. Na década de 1940, o Dr. Arnold Kegel introduziu uma técnica para ajudar as mulheres no pós-
parto com um problema comum. Qual é a finalidade dessa técnica?
A. Fortalecer as fibras musculares do útero para que elas retornem ao seu estado pré-
gestacional
B. Fortalecer as articulações e devolvê-las ao seu estado normal
C. Fortalecer os músculos abdominais para reduzir o tamanho das estrias
D. Fortalecer os músculos do assoalho pélvico para reduzir a incontinência urinária

Concluir questão

18. Durante uma visita domiciliar de rotina, o casal quer saber quando será seguro retomar as
relações sexuais normais. Qual das seguintes seria a melhor resposta?
A. Quando vocês quiserem
 B. Geralmente após 6 semanas
C. Geralmente após 12 semanas
D. Normalmente dentro de algumas semanas

Concluir questão

19. Em uma visita domiciliar de rotina, a enfermeira está questionando a nova mãe a respeito de
seus hábitos de aleitamento materno e alimentação pessoal. Quantas calorias adicionais ela
deve incentivá-la a ingerir diariamente?
A. 1.000
B. 250
C. 500
D. 750

Concluir questão

20. Durante o planejamento de alta para os novos pais, qual dos seguintes o gestor de caso
poderia fazer para ajudar a fornecer reforço positivo e garantir que múltiplas avaliações sejam
realizadas?
A. Visitas domiciliares a famílias de alto risco
B. Visitas clínicas frequentes a famílias de alto risco
C. Fornecer números de telefone de centros de atendimento para perguntas
D. Pedir a um membro da família que monitore o progresso deles

Concluir questão

21. O momento antes da alta é oportuno para avaliar o estado da cliente em relação a medidas
preventivas, como imunizações e estado Rh. A realização de qual teste a enfermeira
confirmaria ao avaliar a mãe Rh-negativa?
A. Hemograma completo com contagem diferencial
C. ANA (anticorpos antinucleares)
C. Teste de Coombs indireto
D. Determinação do título

Concluir questão

22. A cliente está se preparando para ir para casa depois de uma cesariana. Como enfermeira que
dá as orientações de alta, você reforça para a família que a cliente deve ir à consulta médica
em quanto tempo?
A. 3 semanas
B. 2 semanas
C. 4 semanas
D. 5 semanas
 Concluir questão

23. A nova mãe decidiu alimentar sua filha com fórmula infantil. Ao orientá-la em relação aos
diferentes tipos, a enfermeira deve enfatizar que a criança precisa receber quantas calorias
por dia?
A. 500
B. 650
C. 800
D. 950

Concluir questão

24. Em uma palestra para futuros pais, a enfermeira pode apresentar os vários benefícios do
aleitamento materno. No entanto, algumas mulheres não devem amamentar. Qual(is) dos
seguintes seria(m) exemplo(s) mencionado(s) pela enfermeira? (Selecione todos que se
aplicam.)
A. Mulheres em uso de fármacos antitireoidianos
B. Mulheres com mais de um filho
C. Mulheres em uso de fármacos antineoplásicos
D. Mulheres que fazem uso abusivo de drogas ilícitas
E. Mulheres que tiveram dificuldades com o aleitamento materno no passado

Concluir questão

25. A enfermeira foi convidada a ministrar uma aula para ensinar as novas mães a evitarem o
desenvolvimento de incontinência urinária de esforço. Qual(is) das ações a seguir a
enfermeira incluiria em sua discussão como possível(is) estratégia(s) para as novas mães?
(Selecione todas que se aplicam.)
A. Realizar exercícios de Kegel
B. Evitar tabagismo
C. Perder peso se estiver obesa
D. Aumentar o consumo de líquido
E. Começar a correr

Concluir questão
- 766 - Artigo Original
OLHARES E SABERES: VIVÊNCIAS DE PUÉRPERAS E EQUIPE DE
ENFERMAGEM FRENTE À DOR PÓS-CESARIANA

Sandra Elisa Sell1, Priscilli Carvalho Beresford2, Heloisa Helena Zimmer Ribas Dias3, Olga Regina Zigelli
Garcia4, Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos5

1
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Enfermeira
do Hospital Universitário da UFSC. Santa Catarina, Brasil. E-mail: sandraelisasell@yahoo.com.br
2
Especialista em Audiologia Clínica. Fonoaudióloga do Hospital Universitário da UFSC. Santa Catarina, Brasil. E-mail:
priberesford@terra.com.br
3
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC. Santa Catarina, Brasil. E-mail: helodias@terra.com.br
4
Doutora em Ciências Humanas. Professora Associado do Departamento de Enfermagem da UFSC. Santa Catarina, Brasil.
E-mail: zigarcia@gmail.com
5
Doutora em Enfermagem. Professora Associado do Departamento de Enfermagem da UFSC. Santa Catarina, Brasil. E-mail:
gregos@matrix.com.br

RESUMO: Trata-se de uma pesquisa exploratório-descritiva que teve por objetivo identificar a percepção, o conhecimento e ações da
puérpera e da equipe de enfermagem frente à dor pós-cesariana. Os dados foram coletados através de entrevistas semiestruturadas
realizadas no mês de maio de 2011 com 40 puérperas submetidas à cesariana, no Alojamento Conjunto da Maternidade de um hospital-
escola de Florianópolis-SC, Brasil, e também com 22 membros da equipe de enfermagem que prestou assistência às puérperas. A análise
dos dados foi realizada de acordo com a proposta do Discurso do Sujeito Coletivo. Os resultados evidenciam que a dor pós-cesariana
é uma realidade vivenciada pela totalidade das puérperas a ela submetidas, apesar de não ser unanimidade entre os profissionais de
enfermagem e apontam para a necessidade de investir-se na qualificação profissional no âmbito do manejo da dor, tanto em nível de
formação, quanto em nível de atualização.
DESCRITORES: Cesárea. Dor. Equipe de enfermagem.

LOOKS AND KNOWLEDGE: EXPERIENCES OF MOTHERS AND

NURSING STAFF REGARDING POST-CAESAREAN SECTION PAIN

ABSTRACT: The aim of this exploratory-descriptive study was to identify the perceptions, knowledge and actions of postpartum
women and nursing staff regarding pain after cesarean section. Data were collected through semi-structured interviews, conducted in
May 2011 with 40 postpartum women who underwent a cesarean section, at the Rooming-In unit of a maternity at a teaching hospital
in Florianópolis-SC, Brazil, and also with 22 nursing team members who attended the postpartum women. Data were analyzed in
accordance with the Collective Subject Discourse proposal. The results show that pain after cesarean delivery is a reality all mothers
who undergo this delivery method experience, although the nursing professionals are not anonymous about it, indicating the need to
invest in professional qualification on pain management, including training and recycling.
DESCRIPTORS: Cesarean section. Pain. Nursing staff.

MIRADAS Y CONOCIMIENTO: EXPERIENCIAS DE LAS MADRES Y EL

PERSONAL DE ENFERMERÍA CON RESPECTO A DOLOR POST CESÁREA

RESUMEN: Se trata de un estudio exploratorio-descriptivo. Tuvo como objetivo identificar las percepciones, conocimientos y acciones
del post-parto y el personal de enfermería en relación con el dolor después de una cesárea. Los datos fueron recolectados a través de
entrevistas semi-estructuradas realizadas en el mes de mayo de 2011, con 40 mujeres sometidas a cesárea post-parto, en el alojamiento
conjunto de una maternidad en un hospital- escuela de Florianópolis-SC, Brasil y también con 22 miembros del personal de enfermería
que proporcionaban asistencia a las madres. El análisis de los datos se realizó de acuerdo con la propuesta del Discurso del Sujeto
Colectivo. Los resultados muestran que el dolor después de una cesárea es una realidad que enfrentan todas las madres que se refiere
a ella, aunque no la unanimidad entre las enfermeras, e indican la necesidad de invertir en la capacitación en el manejo del dolor, tanto
en el nivel de formación y actualización.
DESCRIPTORES: Cesárea. Dolor. Personal de enfermería.

Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 766-74.

Olhares e saberes: vivências de puérperas e equipe de enfermagem...
INTRODUÇÃO
A cesariana, também denominada cesárea, é
um procedimento cirúrgico para partos e se cons-
titui em uma incisão (transversal ou longitudinal)
feita na pele, acima da linha dos pelos púbicos,
abrindo-se sucessivamente o tecido subcutâneo,
a aponeurose dos músculos reto-abdominais,
separados os músculos na linha média, aberto o
peritônio parietal, o peritônio visceral e, depois,
a parede uterina, de onde é extraído o feto, sendo
executada logo após a retirada da placenta e revi-
são da cavidade uterina, para só então proceder-se
à sutura dos planos anteriormente incisados.1
Tal procedimento foi desenvolvido para pre-
venir ou tratar uma ameaça à vida da mãe e/ou
complicações fetais, estando entre suas indicações:
retardo de progressão, sofrimento fetal agudo,
desproporção feto-pélvica e as gestações de alto
risco, entre outras.2
A cesariana provoca sempre um trauma no
organismo da mulher, maior que o causado quan-
to há um parto normal. O abdômen é cortado, a
musculatura é afastada de seu lugar e a cavidade
abdominal invadida. Tudo isso provoca acúmulo
de gases, dores, menor movimentação intestinal e
uma recuperação pós-parto mais lenta.
A World Health Organization (WHO)3 preconi-
za como aceitável uma taxa de cesariana em torno
de 15%. O relatório global do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF) mostrou que a
taxa de cesárea no Brasil ocupa posição de desta-
que, sendo sua taxa de 44% no período de 2005
a 2009, a maior do mundo. Em alguns serviços
privados de saúde, as cesarianas atingem cifras
de mais de 90% de todos os partos realizados. Já,
na rede pública, estes valores caem para uma taxa
entre 30 e 40%. Uma pesquisa encomendada pelo
Ministério da Saúde mostra que, em 2006, as cesa-
rianas representaram 45% dos partos no país.5 Da-
dos de 2007 mostram elevação para 47%, ou seja,
quase metade dos três milhões de nascimentos que
ocorreram no Brasil no referido ano, foi através de
cesariana. Em uma análise realizada no período
de 2001 a 2008, houve um aumento das cesarianas
de 38,% para 48,8%, chegando a 52,% em 2010.6
Em Santa Catarina, nos últimos dois anos (2010
e 2011), o índice de cesarianas foi de 42%, índice
este que tende a aumentar ainda mais, se depender
do ritmo apresentado nos últimos anos. Dados da
Secretaria de Estado da Saúde apontam que em
2005 as cesarianas representavam 20,5% dos quase
50 mil nascimentos registrados em Santa Catarina.
Em 2008, já eram 39,7% e em 2010 e 2011, com da-
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 766-74.
- 767 -
dos de janeiro a outubro, ultrapassaram os 42% na
contabilidade geral. Mesmo assim, Santa Catarina
tem um índice menor que a média nacional.6 Este
aumento progressivo do número de cesáreas tal-
vez reflita o ainda comum medo do parto normal
por associá-lo à dor. Saliente-se que, já no início da
década de 80, pesquisas já haviam concluído que
quando a opção pela cesariana parte da mulher,
99% atribui esta escolha ao medo da dor.7
Como visto, existe um grande percentual
de mulheres submetidas à cesariana na realidade
brasileira, indicando que o parto cirúrgico passou
a ser o método “normal” de fazer uma criança vir
ao mundo, ocorrendo uma inversão de valores
da naturalidade da vida. Para muitas mulheres, a
escolha desta cirurgia (cesárea eletiva) traz consigo
o desejo de fugir da dor do parto, na medida em
que encaram a cesárea como forma “antidolorosa”
de ter filhos, demonstrando desinformação sobre
a dor pós-cesárea e sua interferência no estabele-
cimento dos cuidados com o recém-nascido. No
entanto, a dor pós-operatória é inerente à cesariana
posto que se trata de uma cirurgia que está na in-
terface de médio para grande porte, que demanda
cuidados da equipe médica e de enfermagem,
sobretudo para o alívio da dor pós-operatória.
Não podemos nos esquecer de que a mulher
submetida a uma cesariana é, além de uma pa-
ciente que demanda cuidados de pós-operatório,
também uma puérpera, que precisa iniciar o es-
tabelecimento de cuidados com o recém-nascido
e estar apta para a amamentação. A dor presente
após a cesárea dificulta a recuperação e retarda o
contato da mãe com o recém-nascido, além de ser
obstáculo ao bom posicionamento para a ama-
mentação, para o autocuidado, para os cuidados
com o recém-nascido e, finalmente, para realizar
atividades cotidianas, tais como: sentar e levantar,
caminhar, realizar higiene íntima entre outras.8
O aleitamento materno é reconhecido por sua
importância não somente para a saúde do recém-
nas­cido, mas também para a saúde da mãe, e de
modo especial, no que se refere ao relacionamento
entre ambos. Por meio dessa interação, nota-se
o desenvolvimento de uma maior segurança do
bebê, assim como o fortalecimento da autocon-
fiança da mãe em poder cuidar adequadamente
do concepto. Alguns fatores podem interferir no
perfeito desempenho da amamentação, entre eles,
a dor pós-parto. A equipe médica, bem como a
equipe de enfermagem, acompanha todo o período
de internação da mulher pós-cesárea, avaliando
seu estado geral, suas condições homeostáticas,
- 768 -
realizando cuidados que a confortem, asseguran-
do, dentre estes, o alívio de sua dor. O sucesso
do tratamento da dor aguda depende de uma
avaliação acurada desta experiência.9
É importante destacar que a puérpera de
parto cesáreo apresenta uma condição particu-
lar durante seu período pós-operatório, quando
comparada a pacientes submetidas a outros
procedimentos cirúrgicos, pois apresenta maior
necessidade de se movimentar para cuidar do
recém-nascido e de si. Sendo assim, está sujeita
a sentir mais dor no local da incisão cirúrgica.10
Em nosso cotidiano profissional, temos
constatado que nem sempre a queixa de dor pós-
ce­sárea tem merecido a devida atenção, uma vez
que a sensibilidade de cada cuidador (a) pode
variar de acordo com a importância e valor que
este atribui à dor do outro.
A ideia de que existem opções, mesmo den-
tro das padronizações estabelecidas, que favore-
çam o alívio da dor, de forma individualizada,
ainda parece pouco divulgada quando se trata
de mulheres em pós-operatório de parto cesáreo.
O desconhecimento das drogas e dos direitos
da cliente tem causado insegurança à equipe de
saúde, em especial, a equipe de enfermagem, que,
muitas vezes, tem negligenciado a dor, conside-
rando-a “normal”, fato evidenciado em alguns
discursos observados na prática assistencial e
também docente. Neste sentido, temos observado
diversas atitudes e condutas condizentes com uma
banalização da dor pós-cesariana, com justificati-
vas que vão ao encontro dos preceitos de cuidado,
demonstrando pouca disposição para melhorar
a analgesia ou mesmo estabelecer condições que
confortem a puérpera cesariada.
Frente à dor pós-cesárea, as condutas de
alguns profissionais da equipe de enfermagem
tendem a passar por modalidades que vão da
indiferença à homogeneização no tratamento da
dor, quer seja pela baixa instrumentalização, ou
pela pouca disposição para avaliarem, de forma
diferenciada, a dor de cada indivíduo, prescre-
vendo e/ou administrando a mesma analgesia
para todas. Por outro lado, alguns profissionais
continuam repetindo e repassando à cliente e sua
família a crença de que é assim mesmo, ou seja,
que cesárea dói, sem oferecer, contudo, qualquer
opção de alívio que não aquela já padronizada.
Este fato parece ter se tornado parte do cotidiano
e do imaginário dos profissionais, o que os leva a
adotar procedimentos desatualizados na atenção
à dor. Este cenário aponta para uma aparente falta
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 766-74.
Sell SE, Beresford PC, Dias HHZR, Garcia ORZ, Santos EKA
de capacitação profissional para o atendimento
individualizado no alívio da dor, o que torna a
assistência desumanizante pela má qualidade
resultante no atendimento e sua baixa resolubi-
lidade, indo contra os princípios do Programa
Nacional de Humanização da Assistência Hospi-
talar (PNHAH), criado pelo Ministério da Saúde
do Brasil, no ano de 2000.11
Partindo do pressuposto que a dimensão
humana e subjetiva, inserida na base de toda
intervenção em saúde, das mais simples às mais
complexas, tem enorme influência na eficácia dos
serviços prestados pelos hospitais, o PNHAH
entende a humanização como a valorização dos
diferentes sujeitos envolvidos no processo de
produção da saúde, quais sejam: os usuários, os
trabalhadores e os gestores. De acordo com essa
política, humanizar é ofertar atendimento de qua-
lidade, articulando os avanços tecnológicos com
acolhimento, melhoria dos ambientes de cuidado
e das condições de trabalho dos profissionais.11
Visto que, conforme já citado, em nosso
cotidiano profissional, temos constatado que
nem sempre a queixa de dor pós-cesárea tem
merecido a devida atenção. Em virtude disso, e
por acreditarmos que a enfermagem tem um im-
portante papel na implantação da humanização
nos serviços de saúde e que o cuidado humani-
zado inclui também o atendimento da mulher na
sua individualidade, na especificidade de suas
queixas e demandas de cuidado, formulamos a
seguinte questão de pesquisa: qual a percepção, o
conhecimento e as ações da puérpera e da equipe
de enfermagem que a assiste, no ambiente hospi-
talar, frente à dor pós-cesárea? Para responder a
esta questão, desenvolvemos a presente pesquisa
que teve como objetivo identificar a percepção,
o conhecimento e ações da puérpera e equipe de
enfermagem frente à dor pós-cesariana.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa de natureza qua-
litativa, do tipo exploratório-descritiva, realizada
no mês de maio de 2011, no Alojamento Conjunto
da Maternidade do Hospital Universitário (HU),
localizado no município de Florianópolis-SC,
Brasil. O HU é um hospital-escola público, de
médio porte, que presta atendimento de média
à alta complexidade, atendendo exclusivamente
pelo Sistema Único de Saúde. A Unidade de Alo-
jamento Conjunto possui 22 leitos, destinados ao
atendimento obstétrico e atende aproximadamente
1600 nascimentos por ano, com uma média de 70
Olhares e saberes: vivências de puérperas e equipe de enfermagem...
partos cesáreos por mês. O HU é credenciado pelo
Ministério da Saúde Brasileira e pelo Fundo das
Nações Unidas para a Infância (UNICEF) como
Hospital Amigo da Criança desde outubro de
1997, obtendo o reconhecimento internacional e
transformando-se em referência municipal, regio-
nal e estadual nesta área.
O público-alvo do estudo foi composto
por 40 mulheres, dentre as 73 que vivenciaram o
parto cesáreo no período de coleta de dados e 22
membros da equipe de enfermagem que atuam na
Unidade de Alojamento Conjunto e que atendeu a
estas puérperas. O número de puérperas que com-
pôs a amostra foi aquele que aceitou participar do
estudo no período de coleta de dados, uma vez que
o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) não faz uso
da técnica da saturação, já que pretende conhecer
todas as representações relativas a um dado tema
investigado. A saturação pressupõe que, em um
dado momento, as representações se repetem. Esta
pressuposição acarreta o risco de coletar somente
as representações mais frequentemente compar-
tilhadas e não todas as representações, como é a
proposta do DSC.12
Para a coleta de dados foi utilizada a en-
trevista semiestruturada, realizada por meio de
um roteiro-guia criado pelas autoras, e que foi
aplicado nas primeiras 24 horas de internação no
Alojamento Conjunto. O roteiro de entrevista era
diferenciado, sendo um específico para puérpera
e outro específico para a equipe de enfermagem.
Do roteiro da puérpera constavam os dados de
identificação que incluíam dados sociográficos
e obstétricos, estes últimos contemplando even-
tuais ocorrências no trans e pós-operatório. Na
sequência, era investigada a ocorrência de dor
pós-cesárea, a percepção da mesma pela puérpera
e também na sua percepção, pela equipe de enfer-
magem, o manejo da puérpera e da equipe para
atendimento da queixa dolorosa e a resolubilidade
da terapêutica estabelecida. Do roteiro da equipe
de enfermagem constavam os dados de identifi-
cação que incluíam dados sociográfícos e dados
relativos à formação/capacitação. Dando prosse-
guimento, era investigada a percepção da equipe
sobre a dor pós-cesárea, na sua concepção, além de
se avaliar a maneira que a puérpera vivenciava a
dor, o manejo da mesma e o preparo na formação
para atender à queixa de dor.
A coleta de dados foi realizada somente após
explicação sobre a pesquisa e aceitação, por escrito,
das participantes, mediante a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 766-74.
- 769 -
Após a coleta de dados, foi realizada a análi-
se temática de discurso, segundo a metodologia do
DSC, que tem por objetivo organizar e tabular os
dados qualitativos, extraindo-se as Ideias Centrais
(ICs) e suas correspondentes Expressões Chaves
(ECs). A partir das ECs que possuem a mesma IC,
compõe-se um ou vários Discursos-Síntese (DSs),
na primeira pessoa do singular.12
O projeto de pesquisa foi submetido e apro-
vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade Federal de Santa Cata-
rina, sob o Protocolo nº 359/11. Todos os procedi-
mentos seguiram a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, que normatiza e regulamenta
as pesquisas envolvendo seres humanos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Características das puérperas
As 40 participantes do estudo encontra­vam-
se na faixa etária entre 14 e 40 anos, a maioria (18)
possuía o grau médio de escolaridade completo,
duas possuíam grau superior, três estavam cursan-
do a universidade, quatro não haviam concluído
o grau médio, seis haviam completado o ensino
fundamental e sete não haviam completado o
ensino fundamental. Quanto ao estado civil des-
tas mulheres, a maioria (23) vivia em união civil
estável, 13 eram casadas, três eram solteiras e
uma não informou. A renda mensal de quatro
das puérperas era de um salário mínimo (SM),
12 ganhavam dois SMs, 11 ganhavam três SMs,
quatro ganhavam quatro SMs, cinco ganhavam
mais de cinco SMs e três não tinham renda. Trinta
e sete tinham acompanhante durante a internação.
Quanto à paridade, 15 eram primíparas, 15 eram
secundíparas, cinco tercíparas e cinco eram mul-
típaras. Todas se encontravam no segundo dia de
puerpério por ocasião da entrevista. Os motivos
da cesárea variaram entre: ausência de dilatação
(16), situação fetal não tranquilizadora (cinco), 3ª
e 5ª cesárea (seis), doença hipertensiva específica
da gravidez (cinco), fetos pélvicos (três), proble-
mas com os fetos, como hidrocefalia e cardiopatia
(dois), oligoâmnio (um), gemelaridade (um) e
complicações pelo HIV (um).
Características dos profissionais de enfer-
magem
Participaram da pesquisa vinte e dois funcio-
nários da equipe de enfermagem, sendo que vinte
- 770 -
eram do sexo feminino e dois do sexo masculino.
Destes, cinco são enfermeiros, sendo dois deles
especialistas em obstetrícia, dez são técnicos de
enfermagem e sete são auxiliares de enfermagem.
O tempo de atuação na área variou entre seis a
vinte e oito anos.
Vivência das puérperas e equipe de enfer-
magem frente à dor pós-cesariana
As ideias centrais que emergiram das entre-
vistas com as puérperas e equipe de enfermagem
contemplam aspectos sobre a dor pós-cesariana
na percepção das puérperas e da equipe de en-
fermagem, a diversidade de condutas tomada
pela equipe de enfermagem para o alívio da dor
na percepção das puérperas e da equipe de en-
fermagem e a necessidade de instrumentalização
dos profissionais da equipe de enfermagem para
assistência ao manejo e alívio da dor.
IC1 – Pós-operatório de cesariana dói
Do discurso das puérperas emergiram as
seguintes expressões-chave: quando passou o efeito
da anestesia senti bastante dor. Quando me levantei pela
primeira vez, quase desmaiei de dor, fiquei mal. Dói,
mas eu estou acostumada, é a quarta cesárea, é normal
sentir dor. Dói muito para sair da cama e pegar o bebê.
Sinto dor no corte.
A dor pós-operatória é inerente à cesariana,
pois como já mencionado, trata-se de uma cirurgia
de médio para grande porte que implica a abertura
abdominal. A dor incisional pós-operatória em
repouso e durante a movimentação é uma das
formas de manifestação dos processos de lesão ce-
lular e de inflamação decorrentes do ato cirúrgico
e que, muitas vezes, é difícil de ser controlada por
meio da analgesia convencional com opióides.13
A dor pós-operatória é causada basicamen-
te pela lesão do tecido e o subsequente processo
inflamatório. Aliada a essa causa inicial, existe a
hiperalgesia primária pós-operatória, que seria
basicamente a extensão do processo doloroso
local para regiões adjacentes à lesão, em função
da intensa liberação de mediadores algogênicos,
responsáveis por potencializar o processo doloro-
so original. Esse processo ocasiona a redução do
limiar doloroso e ao aumento da sensibilidade das
terminações nervosas adjacentes, causando hipe-
ralgesia a estímulos que antes não geravam dor,
como o estímulo tátil, por exemplo.14 Todo este
contexto implica em uma recuperação pós-parto
mais lenta, demandando cuidados da equipe mé-
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 766-74.
Sell SE, Beresford PC, Dias HHZR, Garcia ORZ, Santos EKA
dica e de enfermagem, sobretudo no que se refere
ao alívio da dor pós-operatória.
O limiar de dor varia de um indivíduo para
o outro, de acordo com sua cultura, independen-
temente de suas bases anatômicas e fisiológicas.
Aliado a este fator de variabilidade no limiar de
dor e de tolerância à mesma, a dor, por ser um
evento pessoal e subjetivo, com característica
multidimensional, e moldada por uma variedade
de influências, envolvendo as dimensões psicoló-
gicas, emocionais, cognitivas, sociais e culturais,
apresenta difícil avaliação.15
A dor no pós-operatório de cesárea traz
consigo outro agravante: o risco de interferir no
sucesso da amamentação, fator crucial para a ma-
nutenção de um puerpério tranquilo e para a saúde
do recém-nascido. A dor pós-cesárea interfere de
forma negativa na capacidade da mãe para ama-
mentar. Pesquisa na qual foram avaliadas 60 mu-
lheres, concluiu que quanto maior o grau de dor
experimentado pela mulher no pós-parto, menor
o desempenho do aleitamento materno. Esse fato
foi observado tanto nos casos de cesárea eletiva
quanto nas situações de emergência. No entanto,
o risco de dor pós-operatória foi maior quando o
procedimento de emergência foi efetuado. Quanto
pior a experiência da dor, piores os cuidados com
o recém-nascido. Os procedimentos que permitem
um maior alívio da dor após cesariana, como medi-
camentos analgésicos eficazes e seguros, consistem
em medidas indispensáveis para a amamentação e
cuidados da mãe para com o recém-nascido.16 Há
necessidade de recursos para avaliar e caracteri-
zar a dor pós-cesárea, buscando uma assistência
humanizada no puerpério e recursos adequados
para seu tratamento.8
Percebemos no DSC1 que a dor como des-
conforto está presente na fala de todas as puérpe-
ras submetidas à cesariana, indo ao encontro da
literatura no que se refere à diferença e variabili-
dade da intensidade da dor referida.
O relato de que a dor é normal, indica que as
mulheres desconhecem os seus direitos enquanto
usuárias do Sistema de Saúde, bem como seus
direitos de uma assistência em saúde, livre de
danos e de desconfortos. Para diversas mulheres,
o “normal” é sentir dor em qualquer cirurgia,
como é o caso de algumas puérperas do presente
estudo, o que aponta para a necessidade de dire-
cionar ações no sentido de esclarecer à população
quanto ao seu direito de analgesia direcionada às
suas necessidades individuais e ao direito de não
sentir dor no pós-operatório.
Olhares e saberes: vivências de puérperas e equipe de enfermagem...
IC2 – O pós-operatório de cesariana nem
sempre dói
Do discurso dos profissionais da equipe de
enfermagem, vieram à tona as seguintes expres-
sões-chave:
[...] nem sempre é doloroso. Existem vários níveis
de dor. Para algumas pacientes mais, para outras me-
nos, ou nada. A dor ocorre dependendo de cada situação
e do limiar de dor de cada paciente. Algumas vêm com
residual de anestesia e de medicação de horário, o que
gera a ausência da dor; as que apresentam vômitos ou
tosse têm mais dor. Dor não tem como provar, eu confio
na dor que a paciente relata.
A sensibilidade de cada cuidador (a) pode
variar de acordo com a importância e valor que
este atribui à dor do outro, uma vez que, o autor-
relato do paciente é o indicador mais seguro da sua
intensidade. Dessa forma, pacientes que sofrem o
mesmo procedimento podem experimentar dife-
rentes níveis de dor, tornando-se crucial acreditar
e responder prontamente a um paciente que refere
sentir dor.17
A avaliação da queixa dolorosa deve ser
realizada durante toda a internação, incluindo a
caracterização do local, da intensidade, da frequ-
ência, da duração e da qualidade do sintoma, e
deve ser registrada em instrumentos adequados
a cada instituição.18
O baixo valor atribuído à dor da puérpera
pós-cesárea parece encontrar-se na dificuldade
de alguns profissionais em avaliarem, de forma
diferenciada, a dor de cada indivíduo, oferecen-
do poucas e limitadas opções de alívio que não
aquelas já padronizadas. Este fato parece ter se
tornado parte do cotidiano e do imaginário de
alguns profissionais, que acabam por oferecer um
tratamento de baixa resolubilidade frente à dor de
cada indivíduo.
IC3 – Existe diversidade de condutas tomadas
pela equipe de enfermagem no alívio da dor
Do discurso das puérperas foram extraídas
as seguintes expressões-chave:
[...] não ofereceram opções para melhora da dor.
Acho que eles estão acostumados a ver tanta gente com
dor que já acham normal. Até agora não fizeram nada.
Acho que esqueceram. Acho que não consideraram a in-
tensidade da minha dor. O que eles podem fazer? Orien-
taram que dói um pouquinho mesmo. Ajudaram-me a
levantar e disseram que é normal sentir essa dor, então,
a gente se conforma. Ofereceram medicação para passar
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 766-74.
- 771 -
a dor. Conversavam com os médicos, mas demoravam
muito, e a gente tem que esperar né? Mandaram-me
caminhar para eliminar os gases: como se fosse fácil!
Eu é que sei o quanto dói.
A ideia de que existem opções, mesmo den-
tro das padronizações estabelecidas, que favore-
çam o alívio da dor, de forma individualizada,
ainda parece pouco valorizada quando se trata de
mulheres em pós-operatório de parto cesariana.
Pouco se tem observado o uso de terapias
alternativas ou métodos não farmacológicos para o
alívio da dor em pós-operatório de cesariana. “[...]
as principais terapias alternativas para o alívio da
dor são as técnicas de relaxamento, a estimulação
cutânea, a aromaterapia, a imaginação guiada, a
terapia vibracional e a música, sendo estas terapias
implementadas a outras condutas de enfermagem,
como as de promover o conforto ao paciente, evi-
tar negar a dor, valorizar e partilhar a dor, evitar
a manipulação do paciente, explicar o motivo da
dor, oferecer apoio psicológico e orientar quanto
às medidas tomadas para o alívio da dor. Essas
medidas complementares baseiam-se, principal-
mente, em promover relaxamento, distração e,
consequentemente, permitir ao paciente sentir-se
mais confortável, proporcionando o alívio da dor.
Apesar de a utilização das terapias complementa-
res serem incipientes para a enfermagem, observa-
-se um campo amplo para atuação, pois o enfer-
meiro está em constante contato com o paciente
e tem um importante papel na implementação
dessas terapias, a fim de que o alívio da dor ocorra
e, consequentemente, haja melhoria da qualidade
de vida do paciente”.19:1 Importante lembrar aqui,
que ao se utilizar métodos não farmacológicos para
o alívio da dor, deve-se ter clareza de que estes
métodos exigem da mulher um maior senso de
controle sobre seu corpo e suas emoções, fatores
que nem sempre estão presentes.20
Outra possibilidade é apontada pela pesqui-
sa que demonstrou a efetividade do uso da Esti-
mulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
para alívio da dor. Segundo tal estudo, o estímulo
nervoso transcutâneo inclui a transmissão de cor-
rente elétrica através da pele, o qual vai atuar sobre
os mecanoceptores periféricos, e, a partir daí, ser
conduzido pela fibra A-Beta até um conjunto de
interneurônios, que por sua vez atuam na inibição
da retransmissão, a nível medular, dos estímulos
dolorosos conduzidos pelas fibras A-Delta e Tipo
C. Sendo assim, os efeitos analgésicos relacionam-
-se com um mecanismo de “fechamento da en-
trada” nas colunas dorsais da medula espinhal e
- 772 -
podem estar associados também com a liberação
de opióides endógenos, uma vez utilizando-se um
nível de intensidade forte de eletro estimulação, a
qual vai induzir a liberação destas substâncias a
nível encefálico e medular.21
Com o discurso das puérperas, foi possível
observar que alguns profissionais têm atitudes e
condutas condizentes com o desconhecimento de
métodos alternativos e não farmacológicos para
o alívio da dor, ou com um baixo valor atribuído
ao pós-operatório de cesariana. Muitas vezes, as
justificativas que são dadas às puérperas vão de
encontro aos preceitos de cuidado, evidenciando
um cuidado padronizado e não individualizado
para a necessidade de cada cliente.
A diversidade nas condutas adotadas por
profissionais de uma mesma unidade de interna-
ção, ou seja, de uma mesma equipe, em relação à
dor referida pela puérpera parece indicar um des-
conhecimento e falta de instrumentalização para
tratar de forma individualizada e não somente
medicamentosa, a dor referida pela paciente.
Cabe à equipe médica e de enfermagem
acompanhar todo o período de internação da mu-
lher pós-cesárea, avaliando seu estado geral, suas
condições homeostáticas, realizando cuidados que
a confortem, assegurando assim, o alívio de sua
dor, uma vez que é um direito da mulher e dever
do profissional.
Por conseguinte, contatamos que, a paciente
que recebe da(o) enfermeira(o) e equipe de en-
fermagem carinho, atenção e percebe que pode
contar com a equipe se mostra menos ansiosa,
consequentemente, tem uma real possibilidade
de vivenciar menos dor.22
Com a mesma ideia central do discurso dos
profissionais de enfermagem surgiram as seguin-
tes expressões-chave:
[...] converso com a paciente e digo que a cesariana
é sempre bem dolorosa e o que tinha [de medicação]
já dei. Oriento a paciente para movimentação precoce
e para caminhar para eliminar os gases, dou apoio psi-
cológico, escutando-a. Pergunto se a bexiga não está
cheia, se não quer urinar. Quando necessário, aplico
gelo na incisão com orientação do enfermeiro. Explico
o porquê das cólicas no pós-parto. Solicito ao acompa-
nhante para que faça massagem nas costas. Verifico o
curativo que às vezes está muito compressivo. Ensino
a paciente a se movimentar, usando outros músculos
que não o abdominal. Peço para o enfermeiro chamar o
médico para outras condutas senão tiver apresentado
alívio. Argumento com o médico sobre a necessidade
de melhorar a analgesia.
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 766-74.
Sell SE, Beresford PC, Dias HHZR, Garcia ORZ, Santos EKA
Observa-se aqui, uma diversidade de con-
dutas profissionais evidenciando em alguns casos
deficiência na capacidade de avaliação da dor para
proporcionar atendimento condizente à necessida-
de de cada puérpera.
Parece óbvio que o alívio da dor, deva ser
uma das ações primordiais da equipe cuidadora da
mulher submetida a parto cesáreo. Enquanto para
alguns profissionais estes cuidados demandam
atenção individualizada e disposição para intervir
de maneira comprometida, em outros, percebe-se
uma banalização da dor, indicando uma maior
preocupação em fazer os cuidados do que em um
fazer melhor.
IC4 – Existe necessidade de instrumentalização
dos profissionais da equipe de enfermagem
para assistência ao manejo e alívio da dor
Não tive preparo em minha formação para atenção
à dor, estudei por conta e participei de alguns seminá-
rios sobre o tema. Pela minha própria experiência de
dor, enquanto fui paciente, percebi pelas respostas que
ouvia da equipe de enfermagem sua falta de preparo
para lidar com a dor. É necessária uma atualização dos
profissionais sobre o tratamento da dor do pós-operatório
de cesariana. Sugiro palestras informativas sobre mé-
todos não farmacológicos para o alívio da dor e cursos
de formação de avaliação dos níveis de dor.
A Joint Commission on Accreditation of Heal-
thcare Organizations (JCAHO), Comissão de Cre-
denciamento e Classificação das Organizações de
Cuidadores de Saúde, entidade norte-americana
de avaliação hospitalar, representada no Brasil
pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação, certi-
fica, no cenário internacional, as instituições que
se submetem aos padrões por ela definidos, entre
os quais se inclui o alívio da dor como um dos
itens a ser avaliado na acreditação hospitalar, de-
monstrando um reconhecimento sobre o direito
do paciente em ter sua queixa dolorosa avaliada,
registrada e controlada.18-23
A atenção à queixa dolorosa como também
aos outros sinais vitais constitui-se em um dado im-
prescindível para que a equipe clínica possa atender
adequadamente ao sofrimento de cada paciente. Os
dados da avaliação são a base do diagnóstico etioló-
gico da dor para a prescrição terapêutica analgésica
e avaliação da eficácia obtida.24
Ao que tudo indica, a questão do direto
de não sentir dor e do direito de analgesia ou
suporte antálgico não vem sendo trabalhada de
forma efetiva durante a formação profissional.
Olhares e saberes: vivências de puérperas e equipe de enfermagem...
Sabe-se apenas que a paciente tem o direito de
não sentir dor, mas a eficácia deste saber informal,
para muitos, surte pouco efeito, à medida que o
desconhecimento corrobora para ações inefica-
zes. Evidencia-se uma lacuna decorrente da falta
deste preparo e sensibilização, tanto na formação
profissional quanto na educação continuada nos
serviços de saúde. Os profissionais de enferma-
gem do presente estudo demonstraram reconhecer
esta deficiência em sua formação, o que os leva a
verbalizar a necessidade de atualização e maior
aprofundamento nesta temática.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados do presente estudo eviden-
ciam que a dor pós-cesariana é uma realidade
vivenciada pela totalidade das puérperas a ela
submetidas, embora em diferentes limiares, haven-
do algumas mulheres que encaram esta dor como
“normal”, levando-as a um conformismo com a
mesma, apesar do desconforto gerado.
Por outro lado, a dor pós-cesariana não é
unanimidade na opinião dos profissionais de
enfermagem, o que ocasiona uma diversidade de
condutas para o alívio da dor, diversidade esta
percebida pelas mulheres assistidas.
Neste contexto, a quase totalidade dos profis-
sionais entrevistados declara reconhecer a deficiên-
cia em sua formação profissional para o manejo e
alívio da dor, o que os conduz a sentir a necessidade
de formação/atualização nesta temática.
Uma vez que, como visto, quanto pior a ex-
periência da dor, piores os cuidados com o recém-
nas­cido e, acreditando que o cuidado humanizado
preconizado no PNHAH inclui, necessariamente,
o atendimento do usuário da saúde na sua indi-
vidualidade e na especificidade de suas queixas,
afirmamos que o cenário encontrado no cuidado
ao alívio da dor pós-cesariana no presente estudo,
indica fortemente a necessidade imperiosa de
investir-se na qualificação dos profissionais das
equipes de enfermagem e de saúde no âmbito do
manejo da dor, tanto em nível de formação quanto
em nível de atualização. Para tanto, recomen­da-
se: a) às instituições de ensino: que reconheçam
esta deficiência na formação profissional e ajus-
tem seus currículos visando a instrumentalizar
o profissional em formação para reconhecimento
e tratamento efetivo e eficaz das queixas de dor;
b) às instituições de saúde: que possibilitem e
estimulem seus profissionais a participarem de
cursos de formação e atualização para o alívio da
Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): 766-74.
- 773 -
dor, proporcionando-lhes a apropriação do co-
nhecimento das tecnologias de cuidado, de forma
a garantir uma assistência isenta de riscos, e que
ofereça segurança à paciente, aos profissionais e
à própria instituição, melhorando a qualidade do
processo de assistir/cuidar de forma humanizada.
REFERÊNCIAS
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Guanabara Koogan; 2010.
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Montilla P, Souza JP. Portrayal of caesarean section
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Recebido: 12 de Julho de 2011
Aprovação: 10 de Agosto de 2012