PUERPÉRIO- AULA MEDCEL

CONCEITO

4 a 8 semanas pós parto (6 semanas mais comum)

Após a dequitação placentária a paciente já inicia o puerpério

Irá acontecer fenômenos hormonais, psíquicos e metabólicos

Tudo isso com o intuito de retorno dos órgãos às condições de antes da gestação

FASES

Imediato- 1ª e 2ª hora pos parto- Momento de maior risco de hemorragia pós-parto, maior risco de complicações

Mediato- 2ª hora até o 10ª dia

Tardio- 11º ao 42º ou 45º dia

Remoto- após o 42º ou 45º dia (nutrizes)

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS- ÚTERO

Altura de 15 a 20 cm pós parto (+- na cicatriz umbilical)

Nesse momento pos-parto o útero está fazendo um estado que chamamos de miotamponamento, o útero está
fazendo uma contração e ao fazer essa contração muscular, ele faz que haja um tamponamento dos vasos, fazendo
com que haja um melhor controle do sangramento, isso que chamamos de ligaduras vivas de Pinard. E o globo de
segurança de Pinard, seria esse útero contraído, isso seria que o útero está nas condições fisiológicas.

Existe uma diminuição progressiva do citoplasma celular, como o útero começar a involuir? Primeiro ele se contrai,
sai tudo que tem dentro dele, liquido, placenta, bebe, fica no tamanho que ele está no pos parto, 500 a 1000 vezes
maior do que antes de engravidar, só que com passar do tempo, o útero tem que voltar ao tamanho pré-gravídico
ou próximo disso, para fazer isso, não há uma diminuição celular em numero de células, o que acontece é uma
diminuição do citoplasma celular, e esse útero vai diminuindo de tamanho e voltando ao tamanho original pré
gravídico.

Essa involução tem um ritmo completamente inconstante, ela tem uma involução média 1cm/dia, mas que muda
muito de acordo com cada mulher.

O que importa é vemos se o útero está contraído, se não estar tendo odor fétido, se não está tendo sangramento, se
não está doloroso. E que esteja em uma involução continua.

Existe o reflexo uteromamario, mulheres que amamentam liberam ocitocina, que tem um papel de fazer a ejeção do
leite, essas mulheres amamentam produzem mais ocitocina para ajudar na ejeção do leite, mas a ocitocina também
vai lá no útero e contrai esse útero, o que chamamos de reflexo uteromamário, por isso algumas mulheres ao
amamentar falar de ter cólica, justamente por conta da ocitocina atuando no útero. O que acaba também ajudando
na involução do útero, então mulheres que amamentam tem esse processo mais rápido.

Em 4 a 6 semanas tem o retorno do útero à posição inicial, intrapelvico.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS- COLO DO ÚTERO

Pós parto: coincide orifício interno e externo (se for um parto natural), porque com o processo de esvaecimento do
colo e dilatação, o útero praticamente emenda com a vagina se tornando um canal único, de 3 a 5 dias depois esse
colo rapidamente regride, rapidamente engrossa de novo, deixa de ter esse aspecto de esvaecimento e ai com 3 a 5
dias já está voltando com as características se não pré gestacional ou pelo menos com o aspecto grossinho, e ele se
encontra 1 a 2 cm dilatado. Em 1 uma semana está fechado, falamos que o colo não volta como era pre gestação,
porque uma mulher que teve parto normal, antes de ter o bebe, elas têm o colo puntiforme, mulheres que já teve
parto normal, ela tem colo em fenda.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS- ENDOMÉTRIO

Na dequitação junto com a placenta já sai a camada esponjosa da decídua mas resta a camada superficial e basal do
endométrio, só que essa camada superficial ela vai passar por um processo de necrose, e a necrose da camada
superficial é a loquiação. Vai nos restar a a camada basal, a camada basal é que vai fazer o endométrio crescer de
novo, a basal regenera o endométrio por volta da 3ª semana, e por volta da 6ª semana temos uma completa
regeneração endometrial, que coincide com o útero já está no período pré gestacional.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS- VAGINA E INTROITO VAGINAL

Quando falamos em parto normal, nos podemos ter algumas equimoses pos parto, algumas áreas arroxeadas na
região da vagina e introito vaginal, podendo ter algumas lacerações. Em geral, a cicatrização é rápida: menos de 1
semana, então por isso que quando a gente precisa dá ponto e a paciente volta para a primeira consulta pós parto,
essa paciente já está praticamente cicatrizada. É interessante dizer, que essa mulher irá passar por uma atrofia de
mucosa nos primeiros 15 dias, devido a um fenômeno hormonal, como a mulher está com níveis hormonais muito
altos, as vezes tem uma prolactina extremamente elevada, e as vezes a paciente sente algum desconforto. O
repregueamento e redução do diâmetro da vagina irá acontecer nas primeiras semanas, não conseguimos afirmar
qual semana ocorre, se é na primeira, ou na segunda, porque é um processo continuo e gradual, que varia de mulher
para mulher.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS- OVÁRIOS (OVULAÇÕES)

Para quem não amamenta a ovulação irá ocorrer de 6 a 8 semanas, se elas estão amamentando exclusivamente
existe uma grande possibilidade que elas estejam em anovulação (precisa estar amamentando a cada 3 horas, e não
cortar a mamada da madrugada, e além disso a mulher precisa não estar menstruando). É importante lembrar que a
menstruação precede a ovulação, então ela pode engravidar se ter menstruado ainda. Existindo o risco de gestação
indesejada, por isso orientar a anticoncepção.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS-MAMAS

A mama é uma glândula exócrina modificada, cujo objetivo principal é dar nutrição e proteção aos bebes, durante a
gestação a mulher irá passar por um processo de mamogênese, o tecido mamário vai proliferar, vai ter aumento dos
ductos galactoferos, vai ter um estimulo mamário, essa mama vai ser constituída. O completo processo de evolução
da mama só irá ocorrer se a mulher engravidar e virar lactente.

Colostro- 1 a 3 dias- líquidos mais ralo, rico em proteínas e em anticorpos

Lactogenese-apojadura- 1 a 3 dias- enquanto o leite ainda está no estado de colostro estar havendo a descida do
leite, que será um leito mais viscoso, mais gorduroso, esse processo de apojadura ocorre porque há uma queda
hormonal logo a saída da placenta. Durante a gestação temos altos níveis de estrogênio e progesterona, a
progesterona inibe a ligação da prolactina ao receptor por isso que não a mulher não tem leite durante a gestação.
Após a retirada da placenta, a uma queda abrupta do nível de progesterona.

E a última fase, que seria lactopoiese, que seria aquela mulher que continua amamentando sob estimulo, a cada pelo
menos 12 horas, existindo um estimulo da manutenção de produção da ocitocina que faz a ejeção do leite e a
prolactina que estimula a produção do leite.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS- ENDOCRINAS

Após a saída da placenta tem uma queda do HCG, HLP, progesterona e estrogênio

Aumento da prolactina e ocitocina, existe um estimulo a produção de leite e ejeção do leite

Manutenção de FSH e LH baixo (PRL alta), isso que significa que não há estimulo aos ovários, por isso que a mulher
fica em anovulação, por isso a importância da amamentação exclusiva para que esse eixo não seja inibido com
diminuição de prolactina.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS-TRATO URINÁRIO

A bexiga e os ureteres ficam bastante dilatados no pos parto, a progesterona tem esse efeito, mas principalmente o
efeito compressivo do útero, principalmente no ureter direito, então é muito comum, a gente faz USG de vias
urinarias vamos ver a dilatação do ureter e bexiga, e a bexiga está comprimida então para ela acumular um pouco
mais de urina, ela acaba se distendendo um pouco mais. Em geral de 2 a 8 semanas, e até 3 meses essa bexiga e
ureter vai voltando ao normal. A diurese, em geral, é escassa no 1º dia, principalmente por ela ter passado pelo
parto, que pode ter desidratado, não ter tomado liquido direito, e ao mesmo tempo teve um trauma na região
vaginal, vulvar, que pode acometer um pouco a uretra, mas que vai melhorando ao longo do tempo, e nesse
primeiro dia também corre o risco da mulher fazer retenção urinária também, principalmente, se ela foi submetida,
a uma raquianestesia, assim como também se ela tiver sofrido um trauma mais grave. Se ela retém urina tem risco
de infecção e febre. Ao longo do tempo, a filtração glomerular volta ao normal nos primeiros dias. Além disso,
haverá uma excreção urinária abundante do 2º ao 6º dia.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS-HEMODINÂMICAS

Primeiro, iremos falar sobre o debito cardíaco, no pós-parto, ele tende aumentar, porque o útero faz um efeito de
compressão aortacava, isso diminui o retorno venoso do sangue, e dificulta o fluxo do sangue, com isso na hora que
a gente diminui o volume abdominal (retirada do bebe), essa compressão que exerce sobre aortacava diminui e o
sangue flui muito melhor, o debito cardíaco tem relação direta com volume sanguíneo que chega no coração. Além
disso, a dequitação placentária, ao sair a placenta, cerca de 300 ml do sangue que estava ali na circulação
placentária, volta para a circulação materna, que era um sangue que essa mulher não estava esperando, por isso
também aumenta o debito cardíaco. Isso explica porque mulheres cardiopatas tendem a descompensar nos pos
parto imediato. Em geral, após 2 semanas, esse debito cardíaco volta a normalidade.

Em relação ao volume plasmático, isso acontece em torno de 1 a 2 semanas, essa mulher perdeu sangue no pos
parto, e esse volume plasmático tende a voltar de novo, de forma que de 1 a 2 semanas estamos dentro da
normalidade de novo. Existe também um aumento da resistência vascular periférica, o principal motivo disso
acontecer é a saída da placenta, a saída da placenta faz com que aquele xante que seria como uma vasodilatação,
aquele “lago” de sangue que faz diminui a resistência vascular periférica, com isso quando tira a placenta, terá um
aumento da resistência vascular periférica. E por ultimo, a pressão venosa nos MMII também diminui. Com isso as
mulheres que desenvolveram varizes por conta da gravidez, vai melhorando no pós parto.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS-HEMATOLÓGICAS

Temos que lembrar que durante a gestação, a mulher tende a fazer uma hemodiluição, o que acontece é que a serie
vermelha não tem grande modificações, após 6 semanas, a paciente tem sua serie vermelha normal, em relação a
serie branca essa mulher no pos parto vai ter uma leucocitose até 25.000 leucócitos sem desvio, se ela não tem
sinais de toxemia, não tem febre, não tem alteração de sinais vitais, essa mulher não tem um quadro infeccioso. Em
relação ao sistema de coagulação, no pós-parto, ela precisa coagular, primeira coisa que se tem que fazer é coagular
toda região do útero, então primeiro para isso, temos o processo de miotamponamento, na sequencia temos um
trombotamponamento, que vai criar uma camada de coágulos sobre os vasos, para que impeça a entrada de mais
sangue ou diminua a quantidade sangue perdido, o que acontece é um consumo desses fatores de coagulação, em
geral com 2 a 3 dias, esses fatores de coagulação volta ao normal, é importante lembrar que esse é o momento de
maior risco de trombose para a mulher na vida.

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS-DIGESTIVAS

O habito intestinal fisiológico de 3 a 4 dias. Precisamos estimular a deambulação precoce para prevenir trombose e
estimular a evacuação

ALTERAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLOGICAS-PELE

Hiperpigmentação da pele desaparece de 6 meses a 1 ano, é um processo lento e gradual. Aquelas estrias que eram
vermelhas, que surgiram durante a gestação, elas vão se tornar estrias brancas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- DOR

Reflexo uteromamário- quando o bebe mama estimula a produção e liberação de ocitocina, e a ocitocina vai no
útero e contrai esse útero, o que as vezes pode provocar um dor tipo cólica.

Atenção à dor forte, pode significado de um quadro mais grave.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS-LÓQUIOS

A coloração da loquiação vai mudando com o passar dos dias, primeiro sair um vermelho bem mais vivo, uma
coloração que chamamos de rubra, depois para um sangue um pouco mais rosado, como se tivesse diluído, que
chamamos lochia fusca, depois temos uma alteração de cor, que vai ser a lochia serosa ou flava, e por fim a lochia
alba. A lochia rubra dura em torno de 3 a 4 dias, é um sangramento mais intenso, e que dura mais, se durar mais que
duas semanas, só levante a hipótese para restos ovulares, resto de membrana, depois passará para fusca, a serosa e
alba, algo que em torno do 10º dia que seria lochia alba, estaria finalizando essa parte da loquiação. LOQUIAÇÃO
NÃO É MENSTRUAÇÃO! ATENÇÃO SE ODOR FÉTIDO! A loquiação é a parte a retirada da parte necrosada do
endométrio. Em caso de odor fétido, pode ser por vaginose bacteriana, mas se tiver outros sinais associados, pode
ser infecção puerperal, e a mais comum é endometrite.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- PERDA DE PESO

PERDE 5 A 8 KG PÓS PARTO

Retorno ao peso pré gravídico- 6 meses

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- TEMPERATURA CORPORAL

Via oral

48 horas- apojadura, podendo ter a “febre do leite”

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- DISTÚRBIOS DE HUMOR

Disforia pós-parto (síndrome blue) - até 60%

 Quadro de tristeza e choro fácil

 Dura de 3 a 14 dias
 Se durar mais de 14 dias, vamos pensar em persistência ou agravamento, vamos pensar em depressão pós
parto, devendo se encaminhada para o especialista, o psiquiatra

ASSISTÊNCIA PÓS NATAL- PUERPERIO IMEDIATO E MEDIATO

Sinais vitais

Avaliar perdas vaginais e palpar útero (para vê se ele está contraído)

Bexiga, como pode haver um quadro de retenção urinária, a bexiga pode ser um fator importante de dor, pode ser
um fator importante de alteração de sinais vitais, lembrar que o quadro que ela está tendo, pode se tratar de um
bexigoma

Estimular a deambulação precoce, no intuito de prevenção de trombose, como também estimulo à micção e
evacuação

Higiene (usar agua e sabonete, tanto para o períneo, quanto para ferida operatória se for uma cesariana)

Cuidados com feridas

Cuidados com as mamas (avaliar a pega)

Para pacientes que é Rh negativo e o filho Rh positivo, orientar a profilaxia anti-D que deve receber em até 72 horas.

ALTA HOSPITALAR

Após 48-72 hrs (em 48 hrs faz o teste do pezinho)

Dieta laxativa e líquidos (para tentar estimular o ritmo intestinal voltar ao normal)

Orientar um intervalo interpartal de pelo menos 2 anos

Exercicios físicos reiniciados 30 dias (normal), 60 dias (cesarianos)

Risco de automedicação (porque pode passar para o bebe pelo leite)

Consultas 7 e 30ª dia pós-parto

Atividade sexual (30/40 dias pós-parto)

Prolactina faz diminuição da libido

Anticoncepção

 O método não pode ser estrogênico, devido a mulher está em estado pro coagulante e com estrogênio pode
ter risco a trombose grave, e além disso, o estrogênio pode modificar o leite e amamentação. Por pelo
menos 6 meses, se não amamenta esperar pelo menos 4 a 8 semanas
 Progestagênios isolados
 Amamentação exclusiva- amenorreia- 6 meses
 Barreira
 DIU pós-parto ou 4 a 6 semanas pós-parto
 Esterilização (vasectomia ou laqueadura)

COMPLICAÇÕES

 Hemorragia pós-parto
 Infecções puerperais
 Alterações das mamas
 Doenças tromboembólicas
 Transtornos psiquiátricos