CLÍNICA INTEGRADA 2 – MARC 14 - HOTAIR P; - 06/05/2021

COORDENADORA: JULIANA M. SECRETÁRIO: MURILO

OBJETIVOS:
1. COMPREENDER AS DIFERENÇAS DO PUERÉRIO FISIOLÓGICO E PATOLÓGICO, BEM COMO SEU MANEJO
ADEQUADO.
2. ENTENDER A SINTOMATOLOGIA DA PACIENTE EM QUESTÃO E COMO REALIZAR SUA TERAPIA ADEQUADA.
3. ELUCIDAR AS CONSEQUÊNCIAS DA FALTA DE APOIO FAMILIAR NESSE PERÍODO.
4. ANALISAR A FISIOPATOLOGIA DA MASTITE E COMO É REALIZADO SEU MANEJO.
PUERPÉRIO
O puerpério ou pós-parto é o período que sucede o parto e, do ponto de vista fisiológico, é
caracterizado por uma série de processos involutivos e de recuperação do organismo materno, se inicia após
a dequitação, embora a maioria considere que se estenda por 4 a 6 semanas a partir do parto, muitos
consideram uma duração de 12 meses, pois nem todos os sistemas maternos voltam para o estado primitivo
até a sexta semana – à exceção das mamas, que não retornam ao estado pré-gravídico.
CONCEITO:
• Zugaib et al classificam o puerpério em: puerpério imediato, que dura até a segunda hora do pós-parto;
puerpério mediato, que dura desde a terceira hora até o fim do décimo dia pós-parto; e o puerpério
tardio, que vai do 11º dia até o retorno das menstruações, ou 6-8 semanas nas lactantes.
• Já Rezende et al propõem a seguinte classificação: puerpério imediato, que vai do 1º ao 10º dia; o
puerpério tardio, que vai do 10º ao 45º dia; e o puerpério remoto, que vai além do 45º dia.
MUDANÇAS ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS: SISTEMA REPRODUTOR:
INVOLUÇÃO UTERINA:
• Logo após o parto, o útero se encontra um pouco acima da cicatriz umbilical, a partir do qual inicia um
processo de involução. O útero se contrai, comprimindo os vasos sanguíneos e causando uma aparência
isquêmica.
• Após 24h, o fundo uterino atinge a cicatriz umbilical.
• Após uma semana, atinge a região entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica.
• Na segunda semana, deixa de ser palpável no abdome e, por fim, atinge as dimensões pré-gravídicas em
6-8 semanas após o parto.
O colo uterino, ao fim da dequitação, se encontra amolecido, com lacerações no orifício externo, que
continua dilatado. A dilatação do colo regride de forma lenta, ficando entre 2-3 cm nos primeiros dias após
o parto, e menos de 1cm com uma semana de puerpério.
É comum haver cólicas abdominais nos primeiros 3 dias, e estas são mais fortes em multíparas e em
lactantes, pois a estimulação do mamilo estimula a liberação de ocitocina pelo eixo neuro-hipofisário.
Após a dequitação (período do parto que vai da saída do feto à expulsão da placenta e das
membranas), persiste a porção basal da decídua. Esta se divide em duas novas camadas: a superficial, que
sofre descamação; e a profunda, que regenera o novo endométrio a partir das glândulas e do estroma da
decídua basal, recobrindo a cavidade endometrial dentro de 16 dias após o parto.
Todo esse processo de involução uterina e regeneração endometrial gera a eliminação vaginal dos
lóquios, líquido formado por exsudatos e transudatos, compostos de eritrócitos, leucócitos, porções da
decídua, células epiteliais e bactérias.
(AMBULATÓRIO GO) - Nos primeiros dias, o maior número de eritrócitos conferem cor vermelha aos
lóquios (lochia rubra). Após 3 a 4 dias, adquirem aspecto serossanguíneo, mais acastanhados, devido à
hemoglobina semidegradada. Após o 10º dia, pela incorporação de leucócitos e diminuição do volume de
loquiação, os lóquios adquirem cor amarelada (lochia flava) e, por fim, esbranquiçada (lochia alba).
Lóquios rubra (cor vermelha) – Aspecto serossanguíneo(acastanhados) – Lochia flava (cor
amarelada) – Lochia alba (esbranquiçada).
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VAGINA E VULVA:
A vagina está alargada e lisa logo após o parto. Gradualmente, suas dimensões se reduzem, mas não
voltam ao estado pré-gravídico. A rugosidade vaginal reaparece na terceira semana, por redução do edema
e da vascularização. Nódulos de mucosa fibrosados formam as carúnculas himenais devido ao rompimento
do hímen no momento do parto. Por fim, a distensão fascial e possíveis lacerações causam afrouxamento da
musculatura pélvica, que pode não regredir ao estado original. Em decorrência disso, o parto predispõe à
incontinência urinária e fecal.
Dimensões se reduzem, mas não voltam ao estado pré-gravídico -> Atrofia do epitélio escamoso
vaginal -> Descamação e regeneração (Epitélio vaginal subatrófico nas que amamentam) OU (Epitélio
eutrófico em mulheres que não amamentam).
MUDANÇAS ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS: OUTROS SISTEMAS
PAREDE ABDOMINAL: No puerpério, a musculatura da parede abdominal está afrouxada. Várias semanas
depois, seu tônus normal é readquirido na maioria dos casos. Em algumas mulheres, no entanto, persiste a
diástese do musculo reto abdominal.
SISTEMA ENDÓCRINO: Ao fim da gravidez, os níveis de estrogênio e progesterona estão bastante elevados,
assim como os de prolactina (PRL). Após a saída da placenta, diminuem os níveis de esteróides placentários
e, a prolactina, apesar de cair um pouco, continua alta.
Mulheres lactantes tem a fertilidade inibida pela ação direta da sucção do mamilo sobre o hipotálamo
por via neuro-endócrina, que eleva a PRL e inibe o LH e FSH. O PRL, por sua vez, inibe a liberação pulsátil do
hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo. Menstruação: Lactantes: 7-9 semanas Não-
lactantes: 45 dias
PERDA PONDERAL: perde quase a totalidade do peso adquirido durante a gestação. Cerca de metade do
peso ponderal adquirido é perdida durante as primeiras 6 semanas após o parto. O restante ocorre entre as
6 semanas e os 6 meses depois, sendo maior nos 3 primeiros meses.
FATORES QUE INTERFEREM NO RETORNO DO PESO: excessivo de peso durante a gestação, raça negra,
obesidade, e interrupção do consumo de cigarros. Outros fatores que podem influenciar no acúmulo de peso
após o parto são idade materna (adolescentes têm maior risco), paridade, etnia, estado civil, intervalo entre
gestações e tempo de retorno à atividade profissional.
ALTERAÇÕES ÓSSEAS: Há diminuição generalizada da densidade óssea em gestantes, voltando ao estado
pré-gravidez dentro de 12 a 18 meses após o parto. Não é recomendada qualquer intervenção.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS: Ao longo do parto e durante o puerpério imediato, é comum haver
leucocitose, chegando a níveis de 30.000/ µl. A leucocitose é caracterizada pelo predomínio de granulócitos,
linfopenia relativa e eosinofilia absoluta. Em geral, esses parâmetros se normalizam 5 a 6 dias após o parto.
Quanto à série vermelha, os níveis de hematócrito e hemoglobina costumam flutuar
moderadamente nos primeiros dias pós-parto. Quedas acentuadas nos seus valores podem traduzir uma
perda sanguínea excessiva e, em aproximadamente 6 semanas após o parto, se encontra em níveis pré-
gravídicos. Há também queda inicial das plaquetas e fibrinogênio.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Diurese reverte a hipervolemia gravídica. A frequência e o débito cardíacos se
mantém elevados por 24h a 48h após o parto, voltando ao estado pré-gravídico aproximadamente no 10º
dia pós-parto.
SISTEMA URINÁRIO: No puerpério imediato, a mucosa vesical está edemaciada, devido ao parto e ao
trabalho de parto. Há também uma distensão vesical, o que predispõe à retenção urinária e esvaziamento
incompleto ao urinar, causando urina residual. O uso de analgésicos, anestesia epidural e bloqueios
espinhais contribuem para esse quadro. Até a sexta semana, na maioria das puérperas, o exame
ultrassonográfico evidencia dilatação do sistema pielocalicial. (TODOS ESSES SÃO FATORES DE RISCO PARA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO).
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A retenção urinária pode ser definida como ausência de micção por 6h após o parto ou após a
retirada da sonda vesical após cesariana. Está presente em 0,5% das gestantes no pós-parto imediato,
resolvendo-se na primeira semana na maioria dos casos e pode decorrer de lesão no nervo pudendo. Seus
fatores de risco incluem: primiparidade, parto instrumentado, primeiro e segundo períodos de parto
prolongados, cesárea e anestesia epidural.
PELE: Estrias: esbranquiçada e permanente; Cloasma: geralmente regride; Queda de cabelo comum entre 1
e 5 meses após o parto.
MANEJO DO PUERPÉRIO:
CUIDADOS HOSPITALARES: Na primeira hora após o parto, deve-se monitorar a puérpera cuidadosamente.
Isso servirá para diagnosticar possíveis casos de hemorragia – decorrentes ou não de hipotonia uterina.
Assim, a pressão arterial deve ser aferida e a frequência cardíaca monitorada a cada 15 minutos, e
deve-se assegurar que a hemorragia uterina esteja dentro da normalidade e o útero esteja firmemente
contraído.
O fundo uterino deve ser palpado e, se houver hipotonia, deve ser realizada massagem uterina
através da parede abdominal até que ele se contraia. Se necessário, pode ser administrada uterotoninas. O
útero puerperal é firme, móvel e indolor. Uma bexiga cheia pode ocasionar a “subida” do útero no exame
físico. Nas primeiras 12h, a altura do útero é de 12cm. Do 2º dia em diante, desce em média 1cm por dia.
A deambulação e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação e
fenômenos tromboembólicos. Após o parto normal, a paciente poderá deambular assim que se sinta
preparada para tal. A primeira deambulação, no entanto, deve ser acompanhada por um profissional, pelo
risco de síncope.
Deve-se também orientar a mulher a realizar a higienização vulvar da anterior para posterior (sentido
vagina -> ânus) e o uso de gelo no primeiro dia pode reduzir o desconforto por eventual laceração ou
episiotomia.
Caso a paciente não urine nas primeiras 4h, não é provável que consiga espontaneamente. Realiza-
se, então, um exame físico para identificar hematomas no períneo ou trato genital. Se a bexiga estiver
distendida, devemos manter o cateter urinário até que as causas da distensão sejam resolvidas. Se a causa
não é detectável, é orientado manter o cateter nas primeiras 24h, para dar tempo para a recuperação vesical.
Quanto à temperatura, exceto nas primeiras 24h – quando pode haver alguma febre – o normal é
ausência de febre (<38). Existe um fenômeno chamado “febre do leite”, que ocasionalmente coincide com
o momento da apojadura, que é classificada como fisiológica por uns, embora alguns defendam que se trate
da ascensão de germes vaginais à cavidade uterina.
O cuidado com as mamas é outro ponto importante a ser abordado durante o cuidado hospitalar.
Recomenda-se uso de porta-seios apropriado, prevenindo congestão sanguínea e galactoestase.
Por fim, a paciente precisa passar por avaliação psicológica/psiquiátrica. O blues puerperal,
caracterizado por algum grau de humor deprimido nos primeiros dias após o parto, é muito comum entre
puérperas nos primeiros dias. Instruções, detecção e tranquilização constitui um tratamento eficaz para a
maioria delas, sendo a condição autolimitada e de curta duração (2 a 3 dias), podendo durar até 10 dias.
CUIDADOS DOMICILIARES:
Recomenda-se o acompanhamento da evolução do pós-parto, com consulta de 7 a 10 dias pós-natais
e 6 semanas puerperais, quando o pós-parto tardio se encerra. O risco relativo de doença tromboembólica
(DTV) no puerpério é aumentado. Entre a 1ª e 3ª semana em 14 vezes a 78 vezes, entre a 4ª e 6ª semana
de 5 a 7 vezes e, após 6 semanas, o risco é desconhecido.
ANTICONCEPÇÃO PÓS-PARTO:
Anticoncepcionais combinados aumentam o risco de doença tromboembólica e devem ser evitados
nesse período, além de interferirem na amamentação.
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No pós-parto, tanto em lactantes como não-lactantes, é recomendado o uso de anticoncepcionais

apenas de progesterona, que não aumentam o risco de doença tromboembólica venosa (DTV). Os DIUs de
cobre e hormonal, exceto nos casos de infecção puerperal, são opções a se considerar.
PUERPÉRIO PATOLÓGICO: HEMORRAGIA PÓS-PARTO
A hemorragia pós-parto (HPP) é a principal causa de morte materna no mundo, com 150.000 casos
ocorrendo a cada ano e, em sua maioria, ocorrendo nas primeiras 4 horas após o parto. É responsável por
25% das mortes maternas mundiais.
Mesmo entre sobreviventes, existem sequelas físicas e emocionais associadas à HPP – esterilidade,
disfunções hormonais e orgânicas, depressão, transtorno do estresse pós-traumático.
DEFINIÇÃO: HPP como perda sanguínea acima de 500 mL em parto normal e 1.000 mL em parto cesárea
no período de 24h, ou qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade
hemodinâmica.
Define-se HPP maciça aquele sangramento após o parto, independente da via de nascimento,
superior a 2.000 mL/24h ou que gere necessidade de transfusão mínima de 1.200 mL (quatro unidades de
concentrado de hemácias) ou resultem em queda da hemoglobina (Hb) ≥4g/dL ou que seja capaz de provocar
distúrbio de coagulação.
A HPP pode ser classificada em primária ou secundária.
HPP PRIMÁRIA: Apresentada nas primeiras 24h após o parto. Suas principais causas são atonia uterina,
trauma ou laceração do canal de parto, retenção de restos placentários ou coagulopatias. É respondável
pela maior parte dos casos de hemorragia aguda. O mnemônico dos “4 T’s” ajudam a memorizar as principais
causas: Tônus; Trauma; Tecido; Trombo;
HPP SECUNDÁRIA: acontece entre 24h e 6-12 semanas após o parto. Seu pico de incidência ocorre nas 2
primeiras semanas e tem como principais causas: a retenção de restos placentários, infecção puerperal
(endometrite) e/ou subinvolução de leito placentário. Outras das principais causas incluem coagulopatias,
pseudoaneurismas de artéria uterina, malformação arteriovenosa uterina, hematomas ou doença
trofoblástica gestacional. No entanto, 15% dos casos não tem causa definida.
FATORES DE RISCO: Retenção placentária, 2º período do parto prolongado, placenta acreta, lacerações,
parto operatório, feto macrossômico, distúrbio hipertensivo, indução do parto, indução com ocitocina,
obesidade, parto muito rápido e multiparidade.
HPP PRIMÁRIA:
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MANEJO ATIVO DO TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO (MATP):

O manejo ativo da 3ª fase do parto é uma estratégia importante de prevenção da HPP, reduzindo
significantemente o risco de perdas sanguíneas no pós-parto imediato. Inclui as seguintes medidas:
profilaxia medicamentosa com ocitocina, champeamento oportuno do cordão umbilical e tração
controlada do cordão umbilical. Sendo que a medida preventiva principal e mais eficaz é a realização de
ocitocina profilática em todos os nascimentos.
✓ Clampeamento do cordão umbilical: após o primeiro minuto de vida, denominado “tardio” ou
“oportuno”, deve-se realizar o clampeamento do cordão umbilical em todos os recém-nascidos
hígidos. Essa medida determina benefícios hemodinâmicos e hematimétricos ao concepto, não
prolonga o período de dequitação e não aumenta o risco de hemorragia pós-parto, extração
manual da placenta, necessidade de uterotônico adicional ou transfusão sanguínea. O
clampeamento precoce (<60s) fica reservado para situações específicas, como neonato
hipóxico e mãe com doença infectocontagiosa. Deve ser também discutido em situações de
elevado risco de hiperbilirrubinemia e policitemia neonatais.
✓ Tração controlada do cordão umbilical: tem o objetivo de evitar um quadro de inversão uterina
ou rotura do cordão umbilical. Deve ser realizada apenas por um profissional treinado,
associando-a à manobra de Brandt-Andrews (para estabilização uterina).
✓ Prevenção medicamentosa universal com ocitocina: a ocitocina é a medicação de primeira
escolha na prevenção de HPP, sendo capaz de reduzir em mais de 50% os casos de hemorragia
por atonia uterina. O esquema de 10UI intramuscular (IM), recomendado pela FIGO, é o mais
utilizado atualmente. Deve ser administrado em todos os partos, independentemente da via de
parto. A carbetocina, análogo sintético da ocitocina, possui maior meia-vida plasmática, porem
tem um custo elevado. Onde a ocitocina não estiver disponível, tem-se recomendado o uso de
misoprostol de 600mcg VO para prevenção de HPP.
✓ Além do MAPT, é recomendada a massagem uterina de 15 em 15 minutos nas primeiras 2 horas
depois da retirada da placenta.
ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA E DIAGNÓSTICO:
OBS: ineficaz para sangramentos ocultos.
✓ A pesagem de compressas sujas de sangue é um método subjetivo de acurácia superior à estimativa
visual. Nele, pesam-se as compressas sujas de sangue e contar o número de compressas pesadas,
subtraindo desse valor o peso das compressas secas. A diferença, em gramas, corresponde
aproximadamente ao peso de sangue perdido (em mL). Nesse método, considera-se a densidade do
sangue igual à da água, já que são muito próximas. No entanto, esse método pode sofrer
interferência devido ao fato de o sangue se juntar ao líquido amniótico.
✓ No entanto, as manifestações de instabilidade hemodinâmica em grávidas com HPP são usualmente
tardias, ocorrendo apenas quando já se perdeu 1.000 a 1.500 mL de sangue. Não é recomendado
esperar essas manifestações para agir.
HORA DE OURO OBSTÉTRICA:
Esse termo se refere à recomendação de controlar o sangramento em até uma hora após a sua
identificação. O seu objetivo é estimular a abordagem precoce, sequenciada, consciente, correta e sem
perda de tempo, podendo ser capaz de evitar o surgimento da tríade letal do choque hipovolêmico
(hipotermia, acidose, coagulopatia).
CONDUTA INICIAL:
✓ Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton): deve ser a primeira manobra diante de
um quadro de atonia, com o objetivo de manter controle transitório do sangramento, enquanto
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se aguarda a realização e início de ação

de drogas uterotonicas. A bexiga deve
estar esvaziada, por meio de
cateterismo intermitente ou contínuo.
A repleção vesical pode interferir na
contratilidade do segmento inferior do
útero.
✓ Acesso venoso calibroso: para
administração de líquidos, sangue e
medicações.
✓ Administração de drogas
uterotônicas:

• Ocitocina (1ª escolha): 5UI de ocitocina IV, lento

(3 minutos), associado a 20-40mL em 500 mL de soro
fisiológico (SF) 0,9%, a infusão de 250 mL/h.
Manutenção de 125mL/d por 4 horas. Em casos de
atonia mais intensa, avaliar manter por até 24h (a
67,5mL/h ou 3UI/h), monitorando rigorosamente para
retenção hídrica.
• Derivado de ergot – Maleato de
metilergometrina (2ª escolha): injetar 0,2 mg, IM,
repetir em 20 minutos se necessário. Em casos de
sangramentos graves, realizar mais 3 doses de 0,2mg
IM, a cada 4/4h (dose máxima: 1mg/24h). Se a primeira
dose falhar, é improvável que a segunda dê certo.
Contraindicado em hipertensas;

HEMORRAGIA NÃO RESPONSIVA A DROGAS UREROTÔNICAS:

✓ A paciente deve ser devidamente colocada em posição ginecológica, para revisão do canal de parto.
✓ Após tentativa de manobra de Hamilton sem sucesso, deve-se proceder ao reparo de lacerações.
✓ Caso o sangramento tenha origem na cavidade uterina, relacionado principalmente à retenção de
tecidos, deve-se realizar curetagem e/ou curagem uterina, e qualquer fragmento placentário retido deve
ser retirado.
✓ Para o controle de sangramento uterino, pode-se realizar o tamponamento. Este pode ser feito com uso
do balão de tamponamento uterino (BTI), posicionado dentro do útero e preenchido com líquido,
causando pressão hidrostática contra a parede uterina.
✓ A embolização arterial é uma alternativa segura é efetiva à histerectomia para o controle da HPP.
✓ Se a paciente não estiver estável o suficiente para realizar a embolização, deve-se proceder à
laparotomia. A coagulopatia deve ser revertida antes deste procedimento. Pela ténica de Seldinger,
introduz-se um cateter pela artéria femoral até a bifurcação da aorta e, a partir desta, até a artéria ilíaca
interna ou até a artéria uterina.
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✓ Por fim, a laparotomia é outra opção: pode-se injetar ocitocina ou metilergometrina diretamente no
miometrio para reverter a atonia uterina. A ligadura de artérias uterinas bilateralmente é o
procedimento inicial de escolha quando se decide pela laparotomia. Caso, após a ligadura das artérias
uterinas, o sangramento não seja controlado, os vasos uterovarianos (ramo ascendente da artéria
uterina e ramo da artéria ovariana) também devem ser ligados. A ligadura de todos estes vasos têm uma
taxa de sucesso de cerca de 90%.
✓ O insucesso no controle da hemorragia após abordagem de ligaduras arteriais indica a histerectomia.
✓ Em relação ao último “T” (trombo), as coagulopatias são raras como causas de hemorrágia pós-parto.
Coagulopatias hereditárias, como a doença de von Willebrand, púrpura trombocitopênica idiopática,
púrpura trombocitopênica trombótica e hemofilia, são possíveis causas. A coagulação intravascular
disseminada (CID) pode ser vista na síndrome HELLP, descolamento prematuro de placenta, embolia por
líquido amniótico, sepse e retenção prolongada de feto morto.
HPP SECUNDÁRIA: (>24H PÓS PARTO)
A terapia na HPP secundária inclui uso de uterotônicos e/ou antibioticoterapia. A curetagem uterina
no geral é um procedimento eficaz mesmo que não seja identificado tecido placentário retido.
PUÉRPERIO PATOLÓGICO: INFECÇÃO PUERPERAL:
Classifica-se como infecção puerperal qualquer infecção bacteriana que se origina no aparelho
genital, após parto recente, é a terceira maior causa de morte no Brasil.
Devido à dificuldade de caracterizar a infecção que ocorre após o parto, parece melhor conceituar a
morbidade febril puerperal: temperatura de, pelo menos, 38ºC, durante 2 dias quaisquer dos 10 primeiros
dias pós-parto, com exceção das primeiras 24h. A principal causa é a infecção puerperal. No entanto,
algumas causas menos relevantes podem ser citadas: ingurgitamento mamário, que acomete 15% das não-
lactantes, raramente ultrapassa 39ºC e tem duração <24h; pielonefrite, cujo quadro clínico é variável: febre,
hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos; atelectasia, causada por hipoventilação e
cuja prevenção consiste em exercícios de tosse e respiração profunda; e trombose venosa de membros
inferiores, que pode cursar com febre baixa.
Quanto à infecção puerperal propriamente dita, a sua presença indica presença de endometrite,
miometrire ou endoparametrite. Existem alguns fatores de risco relacionados à elas: tipo de parto – o fator
mais importante, com aumento substancial do risco nas cesáreas; menor nível socioeconômico; colonização
bacteriana do trato genital inferior por bactérias como: Streptococcus grupo B, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum e Gardenerella vaginalis; cesariana para gestações
multifetais; pouca idade materna; nuliparidade; indução prolongada de trabalho de parto; amniorrexe
prolongada; rotura prematura de membranas ovulares (RPMO); exames cervicais repetidos, monitoração
fetal interna; obesidade; e líquido amniótico tinto de mecônio.

O uso de antibiótico profilático antes da cesárea tem constituído uma ótima medida de prevenção da
infecção puerperal. A maioria das infecções é causadas por microorganismos já presentes no trato genital
feminino, que frequentemente é colonizado por bactérias do ânus e períneo. As bactérias mais
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frequentemente isoladas são: Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, Bacteroides
bivius e Bacteroides visiens.
E como a infecção ocorre? Há uma transição, provavelmente na junção cervicouterina, que divide
duas regiões: uma colonizada – abaixo dela, incluindo o cérvix e a vagina; e outra não-colonizada, a cavidade
uterina mais especificamente. Durante o parto, as bactérias da cérvice e da vagina conseguem ter acesso ao
líquido amniótico e, posteriormente, aos tecidos uterinos desvitalizados. Na cesariana, a infecção uterina se
desenvolve das incisões cirúrgicas.
A contração uterina, involução puerperal, reação leucocitária e hemóstase trombótica são
mecanismos de defesa contra essa infecção. A infecção puerperal afeta principalmente o local de
implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, além das lacerações cervicovaginais. Há, em
seguida, celulite parametrial com infecção do tecido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pélvico.
QUADRO CLÍNICO: subdividido conforme a topografia acometida pela infecção.
✓ Períneo – vulvovaginite e cervicite: clinicamente se caracterizam por dor, rubor, edema e,
eventualmente, secreção purulenta. A febre é moderada (38,5ºC).
✓ Infecção da episiotomia: grande maioria não é grave e raramente é letal. Pode ser uma infecção
simples, limitada à pele e fáscia superficial adjacente, com edema e eritema e, posteriormente,
deiscência da zona suturada;
• Infecção de fáscia superficial: por ter continuidade com as fáscias da parede abdominal,
glútea e das pernas, o edema e vermelhidão costumam se estender a esses locais.
• Necrose da fáscia superficial: infecção muito grave, com manifestações cutâneas tardias.
Edema e eritema inicialmente e, posteriormente, a pele fica mais azulada ou acinzentada, de
aspecto gangrenoso, com vesículas e bolhas. Há sinais tóxicos de septicemia em todas as
pacientes e o choque pode estar presente;
• Mionecrose: atinge os músculos perineais, geralmente como consequência da infecção por
Clostridium perfringens, e a dor é desproporcional aos sinais físicos.
✓ Endometrite: infecção puerperal mais frequente. Habitualmente, quadro se instala no 4º ou 5º dia
do pós-parto. Clinicamente, há aumento da temperatura (38,5 a 39ºC); lóquios se tornam purulentos
e fétidos em infecções por anaeróbios. Ao exame pélvico, o útero está amolecido, doloroso,
aumentado, colo permeável à polpa digital, escoando secreção purulenta quando manipulado.
✓ Parametrite: é a infecção do tecido conjuntivo fibroareolar, parametrial, decorrente às vezes de
infecção vaginal ou da laceração que se dissemina por via linfática. O local de eleição é o sítio
parametrial laterocervical, podendo haver invasão anterior ou posterior (paracistite ou pararretite).
Temperatura elevada persistente por mais de 10 dias sugere parametrite, aumentando
progressivamente e com remissões matutinas. Ao toque vaginal, há dor intensa, com endurecimento
do paramétrio. Sem tratamento, progride para supuração e flutuação, causando abcesso.
✓ Anexite (salpingite ou ovarite): é representada pela infecção ou inflamação das trompas ou ovários,
sendo a primeira mais comum. Clinicamente, há dor abgominal aguda – predominando em fossas
ilíacas, febre alta (39 a 39,5ºC) e discreta defesa abdominal. Ao toque genital, há grande sensibilidade
dos anexos. Na evolução mais tardia da doença, a palpação de tumoração anexial é notada – quando
a salpingite forma tumor inflamatório anexial.
✓ COMPLICAÇÕES DA INFECÇÃO PUERPERAL:
• Peritonite; tromboflebite pélvica séptica; O trombo pode levar a outras complicações,
como embolia pulmonar (10%). Seu diagnóstico é feito por tomografia computadorizada
(TC) com ou sem contraste.
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• Choque séptico: o principal responsável é o Escherichia coli e o prognóstico é grave.

Calafrios, elevação da temperatura (40ºC), taquicardia e mau estado geral. A hipertermia
é contínua e pouco oscila. Paradoxalmente, o útero pode estar indolor e sem aumento de
volume, e o corrimento loquial é discreto.
DIAGNÓSTICO:
No diagnóstico da infecção puerperal, a febre é o critério mais importante, com temperaturas
geralmente oscilando entre 38-39ºC em boa parte dos casos. Em geral, há queixa de dor abdominal, com
hipersensibilidade aos exames abdominal e bimanual. Odor fétido nos lóquios pode ocorrer, mas não é
exigido, visto que a infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A geralmente cursa com poucos
lóquios e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 células/µL, mas vale lembrar que a
leucocitose pode ocorrer nas cesarianas sem infecção.
TRATAMENTO:
As pequenas lacerações perineal, cervical ou vaginal devem ser suturadas e, há suspeita de infecção nesse
sítio, usa-se antibióticos sistêmicos (cefalotina, cefazolina, oxacilina) e antissépticos locais. Abcessos devem
ser abertos e drenados.
• O esquema antibiótico usado em casos não complicados (ausência de sinais de sepse) é:
gentamicina 240mg por dia até 70kg ou 320mg por dia acima de 70kg por via intravenosa (IV), em
dose única diária, associada à clindamicina 600mg, IV, de 8h em 8h. Caso a mãe não esteja
amamentando, pode-se substituir a clindamicina pelo metronidazol (gentamicina de 240 a 320mg IV
em dose única diária associada a metronidazol 250mg, VO, de 6h/6h; ou 500 mg, IV, de 8h/8h).
MASTITE
Trata-se de processo inicialmente inflamatório, que resulta da estase láctea, distensão alveolar e
obstrução ao fluxo do leite, ou seja, ingurgitamento mamário. Posteriormente ocorre proliferação
bacteriana, especialmente na presença de traumas mamilares, e o processo se torna infeccioso, podendo
evoluir inclusive para quadros mais graves, com abscessos mamários e sepse.
Os patógenos habitualmente envolvidos são: Staphylococcus (aureus, epidermidis, albus),
Streptococcus (hemolítico, não-hemolítico) e Escherichia coli.
TIPOS:
• EPIDÊMICA: Causada por cepas altamente virulentas de Staphylococcus aureus produtor de
penicilinase, aparecimento precoce (4º dia pós-parto), menos frequente, associada a piodermite do
recém-nascido.
• ENDÊMICA: Staphylococcus aureus é o principal agente, presente em 60% das vezes, mas também
podemos encontrar: Staphylococcus epidermides, Streptococcus, Escherichia coli, entre outros,
geralmente mais tardia, 2ª semana ou no desmame.
TRATAMENTO
FORMA INICIAL: hidratação oral, esvaziamento da mama afetada (ordenha manual, mecânica ou
elétrica), posicionamento adequado das mamas, analgésicos e anti-inflamatórios (paracetamol, ibuprofeno,
piroxicam). Não há indicação para inibição da lactação.