Mariana Gobo Nogueira e Gabriela Gobo Nogueira - TXIV

APOSTILA DE GINECOLOGIA
 Principais conteúdos do semestre:
o Altura Uterina (AU) o Exame Especular
o Batimentos cardíacos do feto (BCF) o Coleta de colpocitológico
o Manobra de Leopold
Aula 1 – Fisiologia do ciclo menstrual normal
Referência: Rotinas em Ginecologia

 Eixo hipotálamo-hipófise-gônada
o Hipotálamo: situado na case do crânio, acima do quiasma óptico e abaixo do 3º ventrículo. Os
neurohormônios secretados pelo hipotálamo são fatores liberadores de hormônios hipofisários, com exceção
da dopamina, que possui efeito inibidor sobre a secreção hipofisária de prolactina
o Hipófise:
 Neurohipófise ou hipófise posterior: apresenta conexão neural direta com o hipotálamo
 Adenohipófise ou hipófise anterior: sem comunicação direta com o hipotálamo. Os hormônios
hipotalâmicos alcançam a adenohipófise através da circulação porta-hipofisária
o Caso qualquer mecanismo deste falhe, não ocorre a ovulação, e a paciente entre no estado de anovulação
 Ação dos neurohormônios hipotalâmicos sobre a hipófise anterior:
o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas)) FSH e LH
o CRF (fator liberador de corticotrofina)  ACTH (hormônio adrenocorticotrófico)
o GHRH (hormônio liberador do hormônio de crescimento)  GH (hormônio de crescimento)
o TRH (hormônio liberador do TSH)  TSH (hormônio tireoestimulante) tem ação sobre a menstruação - mulher com
amenorreia dosa TSH e prolactina
o PIF (fator inibidor da PRL: é dopamina)  PRL (prolactina)
 GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina)
o O gnRH é liberado de maneira pulsátil do hipotálamo e tem
tempo de meia-vida curto (2-4 min)
o Função: estimula a liberação de FSH e LH nos gonadotrofos
(hipófise anterior), que irão atuar no folículo ovariano na
liberação de estrogênio e progesterona.
o Para que este hormônio funcione adequadamente, ele tem que
ter uma frequência e amplitude de liberação estrita:
 Na fase folicular os pulsos de gnRH são de baixa amplitude,
mas são bem frequentes (a cada 90 min) e importantes para
liberação de FSH.
 Na fase lútea (após a ovulação), há grande amplitude de
liberação, mas de forma menos frequente (a cada 3-4h). Há
um aumento progressivo do intervalo entre os pulsos. Importante para liberação de LH.
o O FSH e LH atuam no folículo estimulando a produção de
estrogênio e progesterona
o Dopamina e endorfina (relação com atividade física) inibem a
liberação de gnRH. Quando em excesso podem levar a hipotálamo
amenorreia
adenohipófise
o Norepinefrina (relação com stress) estimula a produção de gnRH
 pode atrasar a menstruação
o A exposição contínua da hipófise ao GnRH leva à
dessensibilização hipofisária e à diminuição dos receptores de recrutamento ovulação

GnRH na hipófise. Os medicamentos análogos do GnRH seguem

esse princípio.
mitose endometrial secreção endometrial
o O estrogênio tem feedback positivo em relação as endorfinas (+)
e dopamina (+), pois quando está em grande quantidade, precisa estimular o inibidor do gnRH (-). Também
atua sobre o próprio gonadotrofo fazendo feedback negativo/positivo (+/-) de acordo com sua concentração
 o A progesterona estimula as endorfinas (inibidor do gnRH), inibe diretamente o neurônio liberador de gnRH
(-) e faz feedback positivo/negativo sobre o gonadotrofo (+/-).
 Prolactina
o Produzida nos lactotrofos localizados na hipófise anterior
o Secreção do tipo pulsátil também
o Função: regula a produção de caseína e lactalbumina, essenciais para a produção de leite.
o Inibida pela dopamina
 Medicações que inibem a dopamina (ex: domperidona-Motilium, metoclopramida–Plasil, sulpirida-
Equilid) podem gerar aumento da prolactina e gerar galactorreia.
 Da mesma forma, esses anti-dopaminérgicos são utilizados para aumentar o leite em mães com pouca
produção.
 Sempre que houver interrupção da circulação porta-hipofisária, como um tumor, por exemplo, ocorrerá
um aumento nos níveis de prolactina, já que interrompe a circulação do neurohormônio hipotalâmico
responsável por inibir a PR
o O TRH tem a capacidade de estimular sua secreção. Por isso, quando existe aumento da prolactina, verificam-
se os níveis de TSH (reflete a ação do TRH)
o A hiperprolactinemia é acompanhada de a anovulação, amenorreia e galactorreia.
o O valor normal de prolactina é de até 20 ng/mL no sangue
o A hiperprolactinemia em mulheres resulta na perda da secreção pulsátil de hormônio luteinizante (LH) e
diminuição dos níveis de hormônio folículo-estimulante (FSH).
 Ciclo menstrual
o Ciclo ovariano:
 Fase folicular + FSH -> estimulo de crescimento folicular
 Fase lútea
o Ciclo uterino
 Fase proliferativa
 Fase secretora
o Portanto, fase folicular é sinônimo de
fase proliferativa em termos de tempo,
período e extensão, mas são coisas
distintas porque estamos falando de
eventos que ocorrem em locais distintos
(uma ocorre no ovário e outra no útero).
Assim como a fase lútea é sinônimo de
fase secretória.
 CRESCIMENTO FOLICULAR
o No feto, há cerca de 6 milhões de folículos. Ao
nascimento, os ovários contem aproximadamente 1
milhão de folículos primordiais. Na sua primeira
ovulação, terá em torno de 500 mil folículos, mas
apenas cerca de 400 chegarão até a ovulação. O
restante entrará em atresia (apoptose).
o O fenômeno predominante no ovário é a atresia e
não a ovulação.
o O ciclo dura em média 28 dias, mas pode ser mais
longo ou mais curto
o Em média uma mulher tem 456 ciclos menstruais
durante sua vida
o Os FOLÍCULOS PRIMORDIAIS têm apenas uma
camada de células da granulosa e estão em repouso.
Iniciando o crescimento folicular, chegam a
FOLÍCULO PRIMÁRIO  PRÉ-ANTRAL  ANTRAL INICIAL.
 Este crescimento até a fase antral inicial (oócitos I) independente das gonadotrofinas!

LEMBRAR: hormônio antimulleriano (AMH) -> marcador de reserva ovariano!!

  Ocorre inclusive nas situações em que a liberação de gonadotrofinas diminui significativamente, como
por exemplo, na fase pré-puberal, na gestação e no uso de ACHO.
 Situações como gestação e uso de anticonceptivos hormonais orais (ACHO) inibem a secreção de
gonadotrofinas, pois mantem um nível sérico constante de estrogênio e de progesterona. Isso altera o
feedback positivo/negativo em relação do GnRH e, consequentemente, não ocorrem os pulsos de GnRh,
não libera FSH e LH.
o O estímulo das gonadotrofinas é o pré-requisito para o desenvolvimento dos folículos pré-antrais iniciais até
os folículos pré-ovulatórios. Sem gonadotrofinas, eles sofrem apoptose.
 Os últimos 15 dias do crescimento folicular dependem do aumento cíclico de FSH.
 Nessa fase, o número de células da granulosa aumentam muito.
o Etapas do ciclo:
 1- O primeiro dia do ciclo, é o dia que a menstruação desce
 2- Do 1º ao 5º dia temos uma elevação do FSH. Isso ocorre por uma queda da progesterona e do
estrogênio no final da fase lútea  estimula a liberação de gnRH  sistema porta-hipofisário  hipófise
anterior estimula a liberação de FSH
 3- A liberação de FSH, é o sinal para que os folículos que se encontram em um pool capaz de responderem
ao estimulo do FSH iniciem o crescimento mais acelerado. Cerca de 10-15 folículos são estimulados a se
desenvolverem

Teoria das 2 células: no folículo existem 2 tipos de células principais:

 Células da granulosa: possuem receptores de FSH

 Células da teca: possuem receptores de LH

Quando o LH (basal nessa fase) se liga nas células da teca ocorre

captação de colesterol e transformação deste em androsterona e
testosterona (androgênios)

Os androgênios vão até as células da granulosa, e se ligam aos

receptores de FSH. O altos níveis de FSH estimulam a enzima
aromatase reversa a transformar os andrógenos em estrogênios
(estrona e estradiol). 3 tipos de estrogênios:
Estrona: ação periférica
Estradiol: ação ovariana
Aos poucos os níveis de FSH vão diminuindo Estriol: ação placentária

 4- Ao redor do 5º dia, um folículo se torna

dominante (será o escolhido para ovular). É
aquele que tem mais atividade da aromatase
reversa e mais receptores de FSH, pois assim,
conseguem produzir maior quantidade de
estradiol (estrogênio), mesmo com
quantidades menores de FSH.
 5- O aumento de estrogênio, então, começa a
estimular a liberação de LH
 6- O pico do LH estimula a síntese de ovulação
recrutamento folículo dominante
prostaglandinas, que promove necrose focal
nas células da granulosa (perda dessa
camada), liberando o óvulo através do secreção endometrial

processo de ruptura folicular. E, o pico de LH mitose endometrial

também promove o aumento do último

hormônio: a progesterona.
 7- Apenas 1 folículo normalmente é ovulado e
os outros sofrem atresia
 8- As células da teca permanecem e com
estimulo do LH, vasos sanguíneos penetram a
 membrana basal do folículo e o suprem com níveis de LDL, fração do colesterol que serve de substrato
para a síntese de progesterona e estradiol. Assim, forma-se o corpo lúteo ou corpo amarelo
 9- Quem fornece a implantação do ovulo é o LH
 10- Depois que ocorre a ovulação, tem-se a queda dos níveis de LH, uma pequena elevação do FSH, e um
aumento grande de progesterona
 11- Se ocorrer a fertilização: o óvulo fecundado irá nidar no endométrio e passa a produzir HCG. O exame
feito, então, chama-se β-HCG.
 O HCG é produzido pelo trofoblasto fecundado e mantem o corpo lúteo funcionante – mesmo com
queda dos níveis de LH – e produzindo progesterona até a hora que o útero assume essa função
(aproximadamente na 12ª semana).
 O HCG tem estrutura molecular muito semelhante à estrutura do LH
 12- Se a fecundação não acontece, não há produção de HCG, a progesterona e o estrogênio caem, a
mulher menstrua e o hipotálamo volta a estimular a produção de FSH
 Inibinas:
o O estradiol e a inibina A e B são os principais hormônios ovarianos reguladores da secreção de gonadotrofinas
o O FSH estimula a secreção de inibina B pelas células da granulosa, enquanto a inibina A é secretada pelo corpo
lúteo, sob controle de LH.
o A inibina B parece ser um bom marcador da função das células da granulosa sob controle de FSH, enquanto
a inibina A espelha a função lútea sob controle do LH.
o Quando a inibina A está baixa, o FSH é secretado. E, quando o FSH está alto, a inibina B
 Ciclo endometrial
o O ciclo ovulatório é acompanhado por alterações endometriais visando a implantação de um embrião.
Quando não acontece a gestação, o corpo lúteo regride e, paralelamente, ocorre a descamação endometrial
(menstruação)
o Fase proliferativa:
 Após a menstruação, a decídua basal é formada por glândulas primordiais e estroma escasso e denso em
sua localização adjacente ao miométrio
 Na fase proliferativa, o estrogênio gera uma intensa atividade mitótica nas glândulas e no estroma
endometrial
 O endométrio, que no início da fase folicular tem aproximadamente 2mm de espessura, atinge 10mm
de espessura no período pré-ovulatório
 Durante todo esse período, o estroma é uma camada compacta, densa, e raramente são observadas
estruturas vasculares
o Fase secretória:
 No ciclo típico de 28 dias, a ovulação ocorre no 14º dia. Em 48 a 72 horas após a ovulação, o início da
secreção de progesterona produz uma modificação do aspecto histológico do endométrio para a fase
secretora
 A fase é assim denominado devido à visível secreção glandular de conteúdo rico em proteína eosinofílica
e um característico edema do estroma
 No 6º a 7º dia pós-ovulatório, a atividade secretora das glândulas costuma ser máxima e o endométrio
exibe preparo ideal para implantação do blastocisto
 Na fase secretora há uma diminuição progressiva da concentração de receptores de estrogênio nas
células endometriais, em comparação a fase proliferativa. Isso ocorre, devido aos efeitos supressivos da
progesterona sobre os receptores de estrogênio.
 Os receptores de progesterona diminuem nas glândulas, mas continuam presentes no estroma
 Concomitante ao edema máximo do estroma no final da fase secretora, as artérias espirais se tornam
bem visíveis e depois se alongam e se espiralam progressivamente
o Menstruação:
 Não ocorrendo a gestação, o endométrio apresenta infiltração leucocitária e reação decidual do estroma
 O resultado é a eliminação da camada do endométrio chamada decídua funcional, deixando a decídua
basal como fonte do subsequente crescimento endometrial
 Com a falta dos esteroides sexuais, há um profundo espasmo vascular da artéria espiral, que acaba por
causar isquemia endometrial
 Função dos estrógenos colágeno, cálcio...
o Crescimento do útero e órgãos sexuais: ovários, trompas, útero e vagina aumentam de tamanho
o Desenvolvimento das mamas: estroma, sistema de ductos, deposito de gordura nas mamas
o Crescimento do esqueleto ósseo: porém, outro efeito potente dos estrogênios sobre o crescimento
esquelético é o de causar a união das epífises com a haste dos ossos longos, cessando o crescimento feminino
muito antes do crescimento masculino.
o Deposito de proteínas e gorduras: aumento da proteína corporal total e de gordura nas mamas, glúteos e
coxas
o Distribuição de pelos: região pubiana e axilas
o Pele: adquire textura macia e lisa
o Balanço hidroeletrolítico: estrogênios causam retenção de sódio e de água nos túbulos renais, sendo
geralmente um efeito brando, com maior significância na gestação, em que a formação de estrogênios pela
placenta pode contribuir para a retenção de líquidos no corpo
 Efeitos da progesterona:
o Útero: progesterona promove alterações secretórias no endométrio uterino, durante a última metade do
ciclo menstrual, preparando o útero para a implantação do óvulo fertilizado; ainda, a progesterona diminui a
frequência e a intensidade das contrações uterinas, evitando a expulsão do óvulo implantado
o Trompas: maior secreção nas tubas uterinas para nutrir o ovulo fertilizado e movimento ciliar
o Mamas: desenvolvimento dos lóbulos e dos alvéolos das mamas, fazendo com que as células alveolares
proliferem, aumentem e adquiram natureza secretora; não faz com que o alvéolo secrete leite (papel este da
prolactina
 Resumo do controle do ciclo menstrual
o 1.O GnRH é produzido no núcleo arqueado do hipotálamo e secretado de forma pulsátil para a circulação porta, onde segue para a
hipófise anterior.
o 2. O desenvolvimento do folículo ovariano passa de um período de independência de gonadotrofina para uma fase de dependência
do FSH.
o 3. Quando o corpo lúteo do ciclo anterior se extingue, a produção lútea de progesterona e inibina A diminui, permitindo aumento dos
níveis de FSH.
o 4. Em resposta ao estímulo do FSH, os folículos crescem, diferenciam-se e secretam quantidades crescentes de estrogênio e inibina
B.
o 5. A teoria das duas células, determina que com a estimulação pelo LH, as células tecais ovarianas produzirão androgênios, que são
convertidos pelas células granulosas em estrogênios sob o estímulo do FSH.
o 6. O estrogênio estimula o crescimento e a diferenciação da camada funcional do endométrio, que se prepara para implantação. Os
estrogênios atuam com o FSH na estimulação do desenvolvimento folicular.
o 7. Níveis crescentes de estrogênio e inibina retroalimentam negativamente a hipófise e o hipotálamo e diminuem a secreção de FSH.
o 8. O folículo destinado a ovular em cada ciclo é denominado folículo dominante. Possui relativamente mais receptores para FSH e
produz maior concentração de estrogênios que os folículos que sofrerão atresia. É capaz de continuar a crescer, apesar da queda dos
níveis de FSH.
o 9. Níveis elevados constantes de estrogênio causam um pico da secreção hipofisária de LH que deflagra a ovulação, a produção de
progesterona e a mudança para a fase secretora ou lútea.
o 10. A função lútea depende da presença de LH. No entanto, o corpo lúteo secreta estrogênio, progesterona e inibina A, que mantêm
a supressão da gonadotrofina. Sem secreção contínua de LH, o corpo lúteo regride após 12 a 16 dias. A consequente perda da secreção
de progesterona resulta em menstruação.
o 11. Se há gravidez, o embrião secreta hCG, que imita a ação do LH mediante manutenção do corpo lúteo. O corpo lúteo continua a
secretar progesterona e sustenta o endométrio secreto, permitindo que a gravidez continue a se desenvolver.