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Sangramento uterino anormal
Dra. Mayara capucho ribeiro
introducao
É uma queixa muito comum na menacme (que é
da menarca até menopausa
a fase reprodutiva)
70% ocorre na perimenopausa e pós-menopausa
20% ocorre na adolescência
Precisamos saber, na anamnese, a frequência
desse sangramento (de quanto em quanto
tempo está sangrando), a duração (quantos
dias permanece sangrando) e o volume
(quantos ml de sangue ou quantas trocas de
absorvente diariamente)
Além disso, é preciso excluir causas de colo
uternino, como neoplasia de colo, doenças
neoplásicas ou atipias, excluir causas de trato
genital inferior (diferenciar se o sangramento
realmente é uterino ou é de canal vaginal, ou é
uretral ou é de introito, etc) e exclui gravidez
Sangramento normal
O intervalo normal entre um ciclo e outro de
sangramento é de 21 a 35 dias (usualmente, o
intervalo que se considera normal é entre 25 e 35
dias, mas na perimenopausa, quando a paciente
estiver passando pelo primeiro ciclo do
climatério, haverão ciclos amenorreicos pelo
aumento do FSH que vem da baixa reserva
ovariana e pela diminuição do estrogênio, isso
faz com que haja pico de LH antes da hora
fazendo essa primeira fase do ciclo mais curta,
isto é, os ciclos são relativamente regulares, mas
com ciclos curtos (ciclos de 20 dias, mais ou
menos)
O volume normal de menstruação é de
aproximadamente 40 a 80ml por dia (isso dá de 3
a 5 absorventes de tamanho normal cheios por
dia)
A duração do fluxo menstrual é de 2 a 7 dias
Calendário menstrual  é bom indicar a
paciente usar porque se torna mais fácil para a
gente também reconhecer um sangramento
normal ou anormal
Sangramento uterino anormal agudo
49,2% do SUA agudo está associado a outra
patologia
53% das pacientes já tiveram quadros prévios
que necessitaram de patologia
35% das pacientes manifestaram anemia (13,7%
tiveram anemia severa)
O SUA agudo impacta na qualidade de vida de
2/3 mulheres (gera problemas psicossociais
porque sente muita dor a cada ciclo, tendem
evitar atividade física por medo de vazar
menstruação, entre outros)
Repercussões do sangramento uterino anormal
sobre diferentes aspectos:
anemia dor/dismenorreia
social
limitações
psicológico
absenteísmo
qualidade
CX
O SUA gera anemia (pode propiciar atraso
cognitivo, maior dificuldade de realização de
atividade física por cansaço e astenia),
dor/dismenorreia, limitação das atividades
(físicas e sociais), absenteísmo (a paciente
começa a faltar na escola e no trabalho),
procedimentos cirúrgicos (apesar que hoje a
última coisa a se fazer é procedimento cirúrgico),
piora da qualidade de vida, influencia sobre
aspectos psicológicos (pode piorar algum
quadro psicológico já existente) e influencia
sobre aspectos sociais

em desuso!!
Menorragia: sangramento uterino excessivo
(80ml/ciclo) ou prolongado (7 dias)
Metrorragia: sangramento uterina em intervalos
irregulares
Menometrorragia: sangramento prolongado
ocorrendo em intervalos irregulares (é a junção
dos 2 anteriores)
Oligomenorreia: sangramento uterino
intervalo superior a 35 dias (ciclos longos > 35
dias) ciclos anovolutorios - SOP
Polimenorreia: sangramento uterino em intervalo
inferior a 24 dias (é comum na perimenopausa)
Sangramento de escape, intermenstrual ou
spotting: sangramento uterino de pequeno
volume precedente ao ciclo menstrual regular (é
comum em pacientes que
anticoncepcionais contínuos)
Amenorreia: ausência de sangramento vaginal
por 3 ciclos regulares ou 6 meses em ciclos
irregulares
Sangramento uterino disfuncional
sangramento uterino não relacionado a causas
anatômicas ou sistêmicas, sendo diagnostico de
exclusão. Sua causa principal é a anovulação
(SOP)
Em 2011, a FIGO (The International Federation of
Gynecology and Obstetrics) determinou uma
nova classificação para tentar achar causas de
sangramento uterino anormal que é o
mnemônico IMP!! Prova
estruturais não estruturais
P – Pólipo C - Coagulopatia
A – Adenomiose O - Ovulação
L – Leiomiomas E - Endométrio
M – Malignas (neoplasias) I - Iatrogenia
N – Não classificado
PALM  fala das causas de anormalidades
estruturais do útero (ou seja, quais são as causas
estruturais podem gerar sangramento anormal)
COEIN  fala de causas que não têm relação
com estrutura
P (Pólipo)
 Pólipos são estruturas de crescimento
anormal de tecido epitelial (tecido que
recobre a camada interna do útero e está
anterior ao endométrio que é a camada
glandular)
 Eles ocorrem por um erro na mitose e,
portanto, crescem de forma desordenada
estruturas epiteliais benignas
cavidade endometrial e colo do utero
sangramento intermenstrual
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 Como eles geram maior vascularização e
superfície de contato, fazem maior
sangramento
 Esse sangramento é durante o próprio
ciclo de sangramento, então do nada a
mulher percebe que tem um volume
excessivo de sangramento
 Pode ter sangramento intermenstrual
em principalmente pós-coito pelo contato
direto com estrutura fazendo abrasão
local que aumenta o risco de
sangramento
 Classificação: pediculado (quando tem
haste), séssil (diretamente em contato com
a cavidade endometrial) e pode estar no
cérvice
usam
(SUD):
A (Adenomiose)
 É a ‘’endometriose uterina’’ (na camada
muscular) porque ocorre invasão das
glândulas endometriais do estroma na
cavidade muscular
 Isso gera um aumento de volume
menstrual e, consequentemente, um útero
ingurgitado e volumoso (a paciente tem
sensação de peso em baixo ventre com
muita dismenorreia)
 Pode ser nodular ou difusa (essa última é
mais comum)
 O diagnóstico final é feito pela
histopatologia (que é tirar o útero e
mandar para análise)
L (Leiomiomas)
 Tumor sólido, benigno de tecido muscular
liso
 Podem ser: submucoso, intramural ou
subseroso
 Subseroso  contato com a cavidade
externa do útero – eles não costumam
gerar sangramento porque não alteram o
miométrio e endométrio (que são
estruturas de sangramento)
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+ sangramento
 Submucoso e intramural  causam mais seja, não faz pico de LH, não libera óvulo
sangramento e faz segunda fase de ciclo mais longa)
 Durante a menarca, isso ocorre pela
imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise
que faz pulsatilidade irregular dos
hormônios, então nos primeiros 2 a 5 anos
após a menarca é comum que não tenha
regularidade menstrual mesmo
 Causas: Endocrinopatias, como SOP,
tireoidopatias, hiperprolactinemia.
Anorexia (porque o estrogênio é
lipossolúvel, então precisa de quantidade
mínima de gordura no corpo). Obesidade
(gera ciclo anovulatório porque não
IMP!! sangramento pós menopausa -> obrigatório investigar consegue transformar estrogênio na
CA de endométrio periferia). Estresse. Excesso de atividade
cortisol = anorexia
M (Neoplasias malignas e atipias endometriais) física
 É raro durante a vida reprodutiva da  A SOP afeta de 5 a 10% das pacientes em
mulher menacme
 É mais comum na perimenopausa e,
principalmente, pós-menopausa E (reações inflamatórias endometriais)
 É diagnostico diferencial de sangramento  Uma das causas é COVID (tem tropismo
pós-menopausa por vários tecidos do corpo, inclusive o
 Toda paciente pós-menopausa que endométrio)
sangra precisa ser investigada (a  Geralmente são quadros transitórios com
principal causa de sangramento pós- resolução espontânea
menopausa é atrofia endometrial que é  Faz alterações metabólicas das vias
um diagnóstico benigno) porque pode ser celulares aumentando as
que seja um câncer de endométrio (ele é prostaglandinas fazendo ingurgitação
tempo-dependente, ou seja, se dos vasos endometriais, isso gera
diagnostico no início é melhor) contratilidade e aumento do volume de
 Geralmente, está associado a fatores de sangramento
risco, como nuliparidade, obesas (porque  Geralmente ocorre em pacientes com
fazem mais ciclos anovulatórios sob ação doenças inflamatórias pélvicas (são
do estrogênio), tabagistas, DM, HAS e pacientes de risco para DIPs)
exposição estrogênica prolongada + Endometrite por Clamídia
I (Iatrogenia)
 Por uso de medicamentos e
procedimentos (curetagem uterina, por
C (coagulopatia)
exemplo)
 Não é normal uma paciente que sangra
vários dias sem controle, que desmaia N (Não classificado)
quando inicia o ciclo menstrual, que
 Quando não encontra causa nenhuma
sangram e fazem hamartomas (acúmulo
de sangue na articulação), fazem
gengivorragia ou epistaxe durante o ciclo
menstrual. Isso pode ser sinal de distúrbio Suspeita diagnostica (de acordo com as
da coagulação + petequias faixas etarias)
 O distúrbio mais comum em pacientes
jovens é Von Willebrand
Adolescência:
 Pode ser causada também pode
 Principal causa de ciclos anovulatórios é
hemofilias, doenças plaquetárias,
a imaturidade do eixo hipotálamo-
puerpério, hepatopatias e leucemia
hipófise falta de pulsatilidade adequada
TTPA e KTT
 Se tiver uma clínica exacerbada:
O (disfunção ovulatória) climatério investigar distúrbios de coagulação (Von
 Mais presente na menarca e menopausa
Willebrand)
(porque as alterações de ovulação estão
associadas aos ciclos anovulatórios, ou
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Menacme:  Pode ser feito também como ‘’medida
 Principal causa de ciclos anovulatórios é terapeutica’’ do sangramento porque
a SOP raspa o endométrio que está sangrando
 Sangramentos na perimenopausa estão para que acabe com o sangramento, mas
relacionados a alterações estrogênicas sabe-se hoje que esse sangramento pode
(principalmente na primeira fase do piorar no próximo ciclo, então não
climatério) funciona bem

Menopausa:
 Principal causa de sangramento é a propedeutica para sangramento
atrofia endometrial
uterino agudo
 Investigar todos os sangramentos pós-
menopausa - descartar CA de endométrio

diagnostico

Começa pelo minemônico PALM-COEIN

USG transvaginal anamnese, exame fisico, lab e imagem
 Avaliação endometrial e estrutural
(pólipos, miomas, tumorações)
melhor na 1ª fase do ciclo
Histerossonografia
 Aumenta a sensibilidade para avaliação
endometrial
 Esse exame é especialista para ver
cavidade endometrial
 É feito entrando com uma sonda,
injetando soro fisiológico dentro do útero,
fazendo expansibilidade da cavidade
para ver melhor se tem ‘’algo dentro’’. É
bom que se faça junto com a USG
transvaginal
 Usa quando quer investigar pólipo
Tratamento
Biópsia endometrial - por histeroscopia ou às cegas
 Padrão ouro para avaliação endometrial
Na maioria dos casos é tratamento conservador
 O melhor é fazer biópsia endometrial A cirurgia é a última escolha (principalmente em
dirigida por histeroscopia (que é quando pacientes com sangramento crônicos e instáveis)
entra com a câmera, vê toda cavidade
endometrial e onde tem lesão suspeita Tratamento medicamentoso: Primeira escolha:
tira uma biópsia) AINES associado a fibrinolítico (principalmente
 Apesar disso, hoje faz por curetagem em pacientes que têm reação inflamatória como
uterina que é feita às cegas, então retira causa do sangramento)
biópsia de qualquer lugar (feito por: + por causa
 AINES: ação na vasculatura endometrial
cureta de Novak que é mais rígida e inibindo prostaglandina e
cateter de Pipelle que é mais flexível) vasoconstrição. São inibidores da COX1 e
COX2. Exemplos: Ácido mefenâmico,
Histeroscopia Naproxeno e Ibuprofeno
 Método diagnóstico e terapêutico  Anti-fibrinolítico: inibem os ativadores de
 Melhor exame para avaliar a cavidade plasminogênio. Exemplo: Ácido
uterina visualização direta e biopsia dirigida/terapeutica
tranexâmico (pode usar em qualquer
pessoa e em curto período porque
Curetagem uterina aumenta risco de trombose)
 É um exame às cegas quando faz para  Progesterona e progestágenos:
retirar biópsia tratamento tempo-dependente que
‘’segura o endométrio’’ para não sangrar.
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Pode usar na segunda fase do ciclo para
coordenar o sangramento em pacientes
fase lútea
que têm ciclos anovulatórios. Exemplo:
+ agudo Noretisterona 5mg 3x ao dia (5 ao 26º dia
do ciclo) e Acetato de
Medroxiprogesterona (trimestral, bom
controle após uso prolongado, mas tem
ganho de peso, então usa quando não
tem mais nada disponível)
 Anticoncepcional oral: levam a atrofia
endometrial e sempre precisa avaliar
critérios de elegibilidade (porque
anticoncepcional não é bala para dar
para todo mundo), como não ser
puerpera, não ter fatores de risco para
trombose ou doença cardiovascular, se
não está em tratamento para câncer de
mama, se não é obesa ou tabagista, se
não usa anticonvulsivantes, ou seja,
precisa saber da história da paciente
antes de prescrever anticoncepcional
oral
 Estrógeno isolado: só usa na fase aguda
porque faz crescer endométrio fazendo
sangrar mais. Usa se precisa ter um
controle rápido porque o endométrio
hiperestimulado tende a não sangrar,
mas quando suspende a droga, ele
sangra. Exemplos: Estrogênio conjugado
1,25mg ou Estradiol 2mg, 4/4h por 24h e
após, 1x ao dia por 7 dias. Após o uso do
estrogênio, precisa combinar terapia
progestagenica para diminuir hiperplasia
e fazer sangramento por deprivação
 DIU com levonorgestrel (Mirena): esse DIU
tem doses mínimas de levonorgestrel que
faz a supressão do crescimento
endometrial. É bom para adenomiose
porque faz vasoconstrição e atrofia
endometrial, daí o endométrio que está no
miométrio fica atrofiado também,
diminuindo sangramentos
 Antiestrogênicos: Exemplos: Danazol (atua
no eixo hipotálamo-hipófise-ovario
suprimindo a ovulação e causando
atrofia endometrial), seus efeitos
colaterais são androgênicos, como
aumento de pelos e voz mais grossa
 Antiprogestágeno: Exemplo: Gestrinona (é
um hormônio chamado ‘’chip da beleza’’
que tamabem tem seus efeitos colaterais
androgênicos, como aumento de pelos,
alopecia andrtogenetica, alteração na
voz, aumento clitoriano, bem como efeitos
hepáticos e metabólicos). Esse hormônio
tem uso formal somente para tratamento
de endometriose
é medicação off-label!!
 Agonistas de GnRH: Exemplo: Goserelina
(faz inibição das gonadotrofinas e
inibição central gerando menopausa
medicamentosa, principalmente se a
paciente tiver uma miomatose gigante,
daí esses agonistas entram como uso pré-
cirurgico para diminuir volume do mioma
para depois ser feita a cirurgia com
menor risco de sangramento. O
tratamento é de 3 a 6 meses daí pode
fazer a cirurgia definitiva). Usado também
em sangramento uterino disfuncional,
quando a mulher não tem prole
constituída e, após a supressão gonadal,
precisa iniciar TRH (ou pode gerar
falência ovariana)
Tratamento cirúrgico: é a última opção
 Ablação endometrial: uso em paciente
com reação inflamatória grave sem
resposta ao tratamento clinico. Pode ser
feita com laser, radiofrequência, energia
elétrica ou térmica e usa a histeroscopia
para ajudar na ablação
 Curetagem uterina: reduz
temporariamente o sangramento porque
tira a primeira camada de endométrio,
mas tende a gerar sangramento maior
subsequente porque o procedimento
gera reação inflamatória. Não é uma
medida curativa
 Histerectomia: 50% dos
anatomopatológicos de histerectomias
mostraram útero normal, ou seja, estão
fazendo histerectomia sem que a paciente
tenha realmente algum problema uterino.
Esse procedimento tem maior morbidade
e mortalidade, mas é uma solução
definitiva porque melhora a qualidade de
vida
O sangramento uterino é um problema de saúde
feminino frequente
A classificação é feita pela FIGO de acordo com
o minemônico PALM-COEIN
O diagnóstico é feito por anamnese cuidadosa +
exame físico e exames complementares
geralmente são necessários
O tratamento agudo consiste no resgate
volêmico e manutenção da estabilidade
hemodinâmica
O tratamento crônico consiste na investigação
da causa
O tratamento medicamentoso controla, na
maioria das vezes, os sinais e sintomas da SUA
O tratamento cirúrgico deve ser bem elegível