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Miomatose uterina
Dra. Mayara capucho ribeiro
introducao
Miomas ou leiomiomas são neoplasia benignas
do músculo liso uterino e ocorrem por células
alongadas que ficam em feixe de músculo liso.
Essas células têm pouca diferenciação e
raramente fazem divisão mitótica. Isso que
diferencia do leiomiosarcoma que já é uma
neoplasia maligna da musculatura uterina.
Os miomas ocorrem devido a divisão de fibras de
colágeno de forma inadequada fazendo com
que surja nódulos muito fibrosos que são os
fibromas
Características desse nódulo:
Redondos
Brancos nacarados (=branco opaco)
Firmes (pelo acúmulo de colágeno e pelo fibrom)
Elásticos (por ter colágeno) – quando palpa o
mioma, apesar dele ser firme, conseguimos criar
uma depressão a palpação porque ele é
elástico
Padrões espiralados são os mais comuns e, por
terem fibras no plano de clivagem, eles são bem
fáceis de serem dissecados durante a cirurgia,
porém seu redor é extremamente vascularizado,
por isso é uma cirurgia que tende a sangrar
bastante
Os miomas são comuns na prática ginecológica
(40% das mulheres na menacme se queixam da
patologia e até 80% das mulheres possuem, no
USG, algum achado de mioma)
É a principal causa de histerectomia no mundo
histologia
Células alongadas de músculo liso em feixes
As células não terão atividade mitótica (porque
se tiver alta rotatividade e alta diferenciação é
leiomiosarcoma)
Cada mioma tem um único miócito progenitor e
o erro genético é nesse progenitor, isto é, cada
tumor tem uma origem (não tem ‘’metástase’’ de
mioma porque cada um é único)
classificacao
Cervical – no colo do útero
Submucoso – na camada interna endometrial
Intramural – na camada muscular
Subseroso – na camada externa
Pediculado – o pedículo é uma comunicação
fibrosa que também tem vascularização que
pode ser ou com região intracavitária (que
comunica com endométrio) ou com região
extracavitária (que comunica com serosa)
E se o mioma estiver em 2 camadas ao mesmo tempo,
ou seja, e se o nódulo estiver em 2 lugares ao mesmo
tempo?
No laudo, estará primeiro a localização que tem
maior porção. Se maior porção está no
intramural, pode estar escrito, por exemplo,
nódulo intramural com componente submucoso
(esse componente é a localização que ocupa
menor porção) ou nódulo intramural com
componente subseroso, etc
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Os miomas são dependentes dos hormônios
ovarianos (estrógenos e progesteronas) porque
são nodulações que têm maior quantidade de
receptores para estrogênio e quando tem
redução da 17-hidroxidesidrogenase, diminui a
conversão do estradiol (que é o hormônio mais
funcional) em estrona (que é o hormônio menos
ativo). Com isso, níveis mais altos da aromatase
ocorrem fazendo com que tenha maior divisão
celular (resumo: acumula estradiol que aumenta
as nodulações)

O estradiol age diretamente na proliferação

celular dos miomas e faz mediação dos fatores
de crescimento

Epidemiologia e fatores de risco Quadro clinico

Os sintomas aparecem a partir da 3 e 4ª década A grande maioria é assintomática

de vida (sintomas aparecem em apenas 20% das
portadoras) Sintomas: dependem da localização e tamanho
Ocorre principalmente no final da menacme dos miomas
porque o principal fator de crescimento do  Sangramentos (menorragia = aumento do
nódulo é o tempo que a paciente permanece volume sanguíneo)
exposta a ação hormonal, principalmente a ação
 Aumento da frequêncua urinária
do estrogênio e nesse período (final da
 Sensação de abaulamento e peso na
menacme), a paciente já teve, por exemplo, uns 20
pelve
a 30 anos de exposição hormonal
 Desconforto contínuo em baixo ventre
Grupos de risco:  Dismenorreia
 Nulíparas (pelo fator de maior exposição  Algumas pacientes podem ter dor aguda
hormonal já que as grávidas têm um caso tenham leiomioma
bloqueio hormonal durante a gestação degenerativo/mioma parido (são
 Obesas pacientes que apresentam quadros de
o Devido a dificuldade da conversão sangramento importante com dor
de estradiol em estrona na abdominal aguda de forte intensidade
periferia que expelem os miomas em algumas
o Terá maior quantidade de circunstâncias, principalmente os miomas
estradiol  desenvolvimento pediculados. Às vezes, processos
celular dos miomas infecciosos/inflamatórios fazem
degradação das nodulações, daí elas
 Raça negra
ficam soltas, o útero entende que é um
 Histórico familiar de miomatose (apesar
corpo estranho e faz contrações uterinas
de que nõo tem hereditariedade)
intensas para expelir)
 ACO combinado (é controverso, alguns o É um quadro raro, mas de grande
trabalhos mostram como fator de risco relevância
mulheres que usam anticoncepcional oral o Urgência ginecológica
de forma incorreta, mas mostram que
seria um fator de proteção para quem usa
anticoncepcional de forma correta)
Miomas subserosos
Fatores protetores:
 Tabagismo (diminui estriol que é o
estrogênio ativo circulante) Estão na cavidade externa
 Uso de anticoncepcionais orais
combinados Geram mais sintomas compressivos (porque
externamente eles, geralmente, não têm
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associação com endométrio, nem miométrio, daí
não causam aumento de sangramento ou dor Miomas submucosos
porque a região da serosa é pouco inervada)

A depender de seu tamanho pode gerar Estão na cavidade endometrial

distorções anatômicas
Quando o mioma é muito grande, pode ter
abaulamento e peso e ter contato com o reto
gerando sintomas intestinais, como dor ao
evacuar e tenesmo
Geram sangramentos irregulares (aumentam a
superfície endometrial, consequentemente tem
espaço maior para hiperplasia e depois
descamação da camada e eles também
impactam na vida reprodutiva da paciente, a
depender da localização podem dificultar
implantação embrionária, sendo uma das
causas de abortamento de repetição e
infertilidade)

Miomas intramurais

Estão na cavidade muscular do útero

Gera sangramentos irregulares (tem aumento do
volume miometral, gerando ingurgitamento dos
vasos locais, aumento da circulação e quando a
paciente tiver sangramento menstrual vai ter
bastante dismenorreia) – é causa de
dismenorreia secundária
 Se tiverem comprimindo ou abaulando a
cavidade endometrial, pode ser causa de
sangramento irregular também
Por que sangramento é o principal sintoma?
Aumento da superfície intracavitária  modifica
contratilidade uterina e vascular,
ingurgitamento dos vasos aumenta fatores
inflamatórios locais e descama mais a cavidade
endometrial
Suspeita diagnostica
Anamnese: história clínica e epidemiologia

Afeta mais a serosa do que o endométrio Exame físico:

 Abdominal
o Palpação de massa em região
pélvica
 Ginecológica
o Palpação uterina bimanual
(tamanho uterino, consistência e
superfície)
 Palpação bimanual = faz
toque vaginal, palpa fundo
e colo e ao mobilizar útero
em direção a mão que está
no abdome, a gente
consegue palpar melhor
volume uterino e quem
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sabe, a depender da
localização, até o mioma tratamento
Se tiver um mioma gigante que distorce muito a
anatomia, em pacientes magras podemos palpar Assintomáticas (apenas acompanhamento)
porque um útero mais volumoso sai da pelve e  A cada 90 dias repete exame de imagem e
vai para região abdominal facilitando palpação acompanha durante 1 ano
externa, na prática  Se tiver crescimento > 30% do seu
tamanho  faz cirurgia para retirada
Exame de imagem:  Se durante o acompanhamento de 1 ano
 USG pélvica abdominal não tiver crescimento, faz
o Depende do tecido adiposo do acompanhamento anualmente de rotina
paciente, se tem útero mais ginecológica
volumoso, é um exame mais difícil
de fazer O maior jeito de diferenciar se é benigno ou
 USG transvaginal maligno é o tempo de crescimento (maligno
o Alta sensibilidade (95 a 100%) cresce exponencialmente)
o Primeira opção
Sintomáticas:
 Histerossonografia
o Injeta soro fisiológico da cavidade  Precisa avaliar: idade da paciente, desejo
endometrial para expandir e ver de gestação, quais sintomas provocados
dentro e ver seu contorno e suas intensidades, tamanho e
localização
 TC
 RNM
Não faz biópsia de mioma porque é uma
o Melhor que a TC
nodulação, daí tem que tirar mioma como um
o Segunda opção (usa como
todo. Além disso, a gente consegue diferenciar
complemento a USG transvaginal)
se é maligno ou benigno sem precisar ser tão
invasivo como a biópsia.
Na biópsia, se for leiomiosarcoma e retirar
fragmento, pode contaminar toda a pelve e tem
disfuncoes reprodutivas maior chance de fazer metástase

Fertilidade: Tratamento medicamentoso:

 5 a 10% dos miomas em casais inférteis  Progestágenos
(mas apenas 2 a 3% desses casos de o Primeira escolha de baixo custo e
infertilidade serão por causa dos miomas) fácil acesso
 Submucoso que causa infertilidade o Acetato de medroxiprogesterona
 Tratamento: ressecção do mioma 150mg IM trimestral (único
contraceptivo que faz ganho de
Gestação: peso nas pacientes)
 Se a paciente engravida tendo mioma, o Desogestrel 75mg contínuo
geralmente crescem mais no primeiro o Por eles serem de uso contínuo,
trimestre por conta dos níveis de podem gerar escape
progesterona e estrogênio, a depender da o Eles corrigem SUD (sangramento
localização e crescimento podem ser uterino disfuncional)
causas: descolamento prematuro de
placenta, sangramento de 1º trimestre,  Anti-inflamatórios não esteroidais
trabalho de parto distócico, o Sem evidência científica
apresentações fetais anômalas e o Não funciona muito porque o
cesariana (aumenta taxa de cesariana) problema não é a inflamação
o Danazol e gestrinona (gestrinona
reduz sangramento e volume
uterino, mas possui muitos efeitos
androgênicos)
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 Mifepristone  Histerectomia subtotal – deixa o colo
o Não tem no Brasil o Indicações: sangramento intenso
o Antiprogesterona sintética operatório (se precisa de menor
o Re duz em aproximadamente 50% tempo de cirurgia ou mais tempo
do volume uterino estável na mesa) ou hemorragia
o Bom para controle de pós-parto intensa que vai finalizar
sangramento com histerectomia
 Vias: abdominal, vaginal e laparoscópica
 SERM’s e SPRM’s (laparoscópica  abre cúpula vaginal e
o Receptores seletivos de estrogênio tira útero pela vagina)
e receptores seletivos de
progesterona
o Corrigem sangramento anormal, Miomectomia:
mas não tem evidência científica  Desejo de manter a fertilidade
 Alta recorrência de miomas (até 30%)
 Análogos de GnRh  Vias: laparotomica (aberta) ou
o Hipoestrogenismo laparoscópica/histeroscopia
hipogonadotrófico (falência
ovariana precoce) Embolização:
o Redução do volume dos miomas  Embolização das artérias uterinas e seus
o Utilização pré-cirurgica (para ramos
diminuir tamanho da tumoração,  Tratamento mais recente feito pela
tempo de cirurgia e tempo de radiologia intervencionista ou
sangramento) – é um preparo para endovascular
cirurgia  Embolização tem melhores taxas de
o Uso máximo por 6 meses sucesso quando comparada com oclusão
o Geram menopausa laparoscópica da artéria uterina
medicamentosa (e muitas vezes a
 Pode levar insuficiência ovariana
paciente não consegue retornar
temporária
ao ciclo menstrual normal quando
 Melhor técnica para quem quer manter o
para a medicação, daí tem que
desejo reprodutivo
tomar cuidado com pacientes
jovens porque podem precisar de
reposição hormonal ao fim do
tratamento)

 DIU de levonorgestrel
o Diminuição apenas no
sangramento
o Mioma com distorção da cavidade
é contraindicação para seu uso

Tratamento cirúrgico:
 Tratamento definitivo
 Miomatose é a principal indicação de
histerectomia
 Histerectomia profilática não é
recomendada (pode gerar dor,
desconforto porque útero ajuda na
sustentação do assoalho pélvico. Ele é
importante estruturalmente, não é para
tirar útero de todo mundo)

Histerectomia:
 Indicação: presença de sintomas + falha
de tratamento clínico/conversão
 Histerectomia total – tira corpo uterino,
tubas uterinas e colo útero