Caso 01 – Mioma ou Leiomioma

D. Margarida tem 45 anos e conversa com sua comadre D. Aricléia :

_ “Comadre........ontem eu fui ao ginecologista porque há um ano minhas regras estão vindo a cada quinze dias, e,
quando descem.......meu Deus!!!.......é uma enxurrada.
Ele falou que meu exame estava normal.........e o Papanicolaou também. O único problema é que no ultrassom o útero
estava grande.........160 cm3 e eu tinha um mioma de 3cm. Ele fez o ultrassom no consultório e disse que talvez tenha
que operar”.
_ “Fique tranquila! ......retruca Aricléia. Isso é coisa da idade, logo passa!”.

Definição: tumor benigno, de evolução lenta que se desenvolve no miométrio, constituído de fibras
musculares lisas e tecido conjuntivo. Também chamado de fibroma, fibromioma, leiomiofibroma, fibroide,
leiomioma uterino.

Epidemiologia:
É a patologia tumoral da pelve da mulher que aparece com maior frequência, respondendo por 95%
dos tumores benignos do aparelho genital feminino. È a neoplasia benigna mais comum em mulheres e por
ser assintomático, é difícil determinar sua frequência correta.
 Raça: as mulheres negras apresentam uma incidência 3 a 9 vezes maior que as mulheres brancas da
mesma faixa etária.
 História Familiar: o risco de leiomioma é maior quando há casos familiares.
 Idade: No geral, incide de preferencia entre 30 e 45 anos. A incidência apical nas mulheres negras
ocorre entre 35 e 39 anos de idade, e nas brancas entre 40 e 44 anos. Raro abaixo dos 20 anos
 Menstruações: os leiomiomas são raros antes da menarca, crescem durante a gravidez ou na vigência
de tratamento com esteroides sexuais e frequentemente regridem após a menopausa. Essas variações
decorrentes do estado hormonal são explicadas pelo maior teor de receptores estrogênicos e
progestagênicos no leiomioma em relação ao miométrio adjacente.
 Paridade: o risco de leiomioma diminui de 20 a 50% em mulheres que apresentam um filho nascido
vivo. O risco continua a diminuir com o aumento do número de filhos nascidos vivos.
 Infertilidade: história de infertilidade constitui fator de risco de leiomioma uterino.
 Anticoncepção: apesar da diminuição do fluxo menstrual que pode ocorre com o uso de
contraceptivos orais, algumas pacientes apresentam aumentovolumétrico do leiomioma. Há
referência ao aumento de 70% do risco em paciente com ligaduratubária.
 Tabagismo: a maioria dos estudos postula a redução de 20-50% do risco de leiomioma em fumantes.
Possivelmente a redução decorre da maior inativação hepática dos estrógenos, pois o mesmo
fenômeno foi verificado no câncer de mama.
 Infecções Ginecológicas: história de doença inflamatória pélvica aumenta em mais de 3 vezes risco de
leiomioma.
 Doenças crônicas associadas: DM ou HA elevam o risco de leiomioma.
Em resumo, o perfil se caracteriza pela raça negra, presença de casos familiares, idade entre 35 a 39 anos,
menacme (período fértil), baixa paridade, IMC elevado, ligadura tubária, não fumante, história de infecção
ginecológica e presença de DM ou HA.

Etiopatogenia:
 GÊNESE CAUSAL
Hiperestrogenismo: o estrogênio é o principal fator que influencia no crescimento tumoral por promover a
proliferação celular. O estradiol- 17ß é o hormônio dito feminino, tem um efeito caracterizado em promover
proliferação celular, está estreitamente ligado a uma série de patologias ginecológicas. O mioma é raro antes
dos 20 anos de idade, devido ao curto espaço de tempo atuação desse hormônio sobre o tecido uterino. E há
uma discreta involução em suas proporções, após a menopausa, justamente quando cessa o estímulo causado
pelo hormônio estrogênico.
O dado que comprova, clinicamente, a teoria estrogênica é a presença mais elevada de receptores
estrogênicos no tecido leiomiomatoso em relação ao tecido miometrial normal. Há diminuição da atividade
da enzima 17ß-hidroxidesidrogenase no tecido miomatoso em relação ao miométrio normal. Esta enzima
tem a função de transformar o estradiol- 17ß, o estrogênio biologicamente ativo, em estrona, estrogênio
biologicamente menos ativo, determinando, portanto, um ambiente intracelular hiperestrogênico.
Outros trabalhos experimentais mostram uma atuação sinérgica entre o GH e os estrogênios,
provocando o crescimento uterino, além disso, o GH é mais elevado em mulheres da raça negra, grupo
epidemiológico de maior risco. Na gestação existe uma diminuição do GH, mas surge o hormônio lactogênio
placentário (HPL) que possui estrutura e atividade biológica semelhante ao do GH, sendo então responsáveis
pelas mudanças nos miomas durante a gravidez.
Já, por sua vez, a progesterona é a antagonista natural do estrogênio e, além de existirem, também,
receptores para os progestogênios no tecido leiomiomatoso, estudos demonstraram sua ação diminuindo o
número de receptores para os estrogênios no tecido leiomiomatoso e ativando a enzima17ß-
hidroxidesidrogenase, que acelera a transformação do estradiol em estrona (menos ativo).

 FATORES GENÉTICOS
Fator de determinação: predisposição hereditária.
Fator de realização: influência hormonal.

 GÊNESE FORMAL
O leiomioma se desenvolveria a partir de células musculares imaturas (genitoblastos). Os genitoblastos
(mesodérmica) são responsáveis pela regeneração da mucosa uterina e estroma depois da menstruação e
pelo aumento da massa uterina necessária à gestação, em um processo normal, porém, de forma patológica,
pode dar origem à endometriose, ao adenomioma ou a um útero supranumerário, e ao leiomioma, se o
crescimento for somente do tecido muscular. A partir desses dados, podemos entender por que seriam mais
frequentes os miomas nas nulíparas ou nas pacientes estéreis, pois, os genitoblastos não são gastos durante o
processo gestacional.

CLASSIFICAÇÃO:
 Volume: pequeno, médio e grande.
 Localização: cervical, ístmico e corporal (mais frequente).
 Posição da neoplasia:
o Subseroso: que se origina abaixo da serosa uterino (peritônio visceral).
o Intramural ou intersticial: é aquele que começa a desenvolver-se na própria espessura do
miométrio, podendo com o aumento do volume tornar-se Subseroso ou submucoso.
o Submucoso: abaixo da mucosa uterina (endométrio), é o que cresce para a cavidade do útero,
ocupando na forma de um ou mais nódulos.
 Outros:
o Mioma intraligamentar: mioma Subseroso que cresce lateralmente, entre os folhetos do
ligamento largo – pode comprimir ureter.
o Mioma pediculado: podem ser subserosos ou submucosos que à medida que se alonga o
pedículo podem ser expulsos da cavidade através do colo (mioma parido).
o Mioma parasita: Subseroso pediculado que em contato com o epíplon e a medida que
estabelece suprimento sanguíneo proveniente do epíplon, poderia sofrer atrofia do pedículo
uterino com sua ruptura, podendo entrar em contato com a matriz.
Anatomia patológica:
 Macroscopicamente: os leiomiomas podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes. São
circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados. O aspecto é brancacento endurecido, com brilho
nacarado, ou róseo amolecido, dependendo da sua constituição.
 Microscopia: fibras musculares lisas distribuídas de forma espiralar, com tecido conjuntivo de
permeio.

Alterações degenerativas secundárias:

Essas transformações são induzidas pelo suprimento sanguíneo deficiente, já que os leiomiomas são
irrigados por difusão, da periferia para o centro. São elas:
 Hialina: tumor amolecido.
 Cística: liquefação das áreas com degeneração e aparecimento de cavidades.
 Vermelha, rubra: é alteração característica que o mioma pode sofrer durante a gestação, sendo mais
comum nos intramurais. É devido a compressão do plexo venoso, dificultando a drenagem sanguínea,
levando a uma isquemia hemorrágica, que provoca dores, hipertermia e até um quadro de abdome
agudo.
 Gordurosa: presença de gordura no interior das fibras musculares lisas. Precursora da necrose e da
calcificação.
 Calcificação: pode ocorrer após necrose. Deposição de cálcio onde falta suprimento sanguíneo.
 Necrose: interrupção do porte sanguíneo. Pode ocorrer infecção do material necrosado. Comum nos
miomas pediculados.
 Sarcomatosa: malignização para leiomiossarcoma, ou já era uma tumoração maligna.

Formas anatomoclínicas:os leiomiomas não alteram ciclo menstrual, alteram apenas intensidade e duração
do fluxo.
 Mioma subseroso:Não alteram a menstruação. Provocam menos sintomas durante seu crescimento, daí serem
chamados miomas assintomáticos (não alteram a menstruação). Desenvolvem-se na superfície do órgão, sendo
recoberto pelo peritônio visceral.
 Mioma Intramural:à medida que cresce, pode evoluir para forma subserosa ou a submucosa. Normalmente se
relaciona com quadros hipermenorrágicos por aumentar o volume do útero, aumentar a superfície endometrial
sangrante e causar congestão passiva do útero devido à compressão dos plexos venosos da parede do órgão e
deficiente contração do miométrio.
 Mioma submucoso: é a forma que causa metrorragia por excelência devido a sua correlação com a mucosa
uterina, a superfície sangrante do útero. Cresce para a cavidade do útero, recoberto pelo endométrio,
ocupando-a sob a forma de um ou mais nódulos. Os nódulos miomatosos intracavitários se comportam como
corpos estranhos, determinando contrações vigorosas, sendo uma possível causa de dismenorreia. Se os
nódulos se exteriorizam secundariamente através do colo dilatado, dá-se o mioma parido.

QUADRO CLÍNICO
Menos de 50% dos leiomiomas uterinos são sintomáticos. Entre os sintomas mais comuns, temos:
 Sangramento anormal: a paciente relata aumento na frequência, na duração e na intensidade do fluxo
menstrual, isto é, polimenorréia (15 dias), hipermenorréia (>7 dias) e menorragia (aumenta fluxo), que
pode evoluir até hemorragias contínuas e metrorragias. Devido ao aumento da superfície sangrante
 naqueles úteros com miomas volumosos ou miomatose uterina, alteração na capacidade do
miométrio em se contrair, dificultando a miocontração e, o que se considera o mais importante, a
distorção vascular com compressão e congestão dos plexos venosos no miométrio e no endométrio.
 Esterilidade: se localizado próximo à abertura das trompas, na cavidade uterina, o mioma pode
obstrui-las.
 Abortamento: deformando o útero, ou aumentando sua superfície mucosa, pode ser causa de
abortamento, por criar condições locais incompatíveis com o seguimento da gestação.
 Anemia: frequentemente causada pelos ciclos hipermenorrágicos ou metrorragia.
 Dor pélvica:é representada pela dismenorreia, pelos quadros compressivos com peso no baixo ventre,
sintomas urinários com dor lombar, hemorroida e edemas de MMII, devido à compressão do sistema
vascular, dificultando o retorno venoso.
 Aumento abdominal: está presente nos miomas que apresentam maiores volumes, a partir do instante
em que saem da pelve.
 Pressão pélvica: pensar na associação com outras patologias, como – cistite, síndrome do intestino
irritável, constipação.
 Compressão genitourinária: dependendo da localização e do tamanho do tumor, teremos
complicações urinárias, provocando incontinência urinária, poliúria, diminuição do volume da repleção
vesical, hidronefrose.
 Compressão gastrointestinal: constipação intestinal, fezes em fita e hemorroida anal.

Diagnóstico:
A propedêutica do leiomioma é realizada através da anamnese, do exame físico e de alguns exames
complementares.No caso de mulher de mais de 30 anos, na menacme, queixar-se de hipermenorragia
referindo sensação de tumor no baixo ventre, deve-se pensar na existência de mioma.
Anamnese: valorizam-se os dados epidemiológicos encontrados na história da paciente e a sintomatologia
referida.
Exame físico: podemos encontrar já à inspeção, grande aumento do volume abdominal, característico dos
grandes tumores, que será confirmado através da palpação do abdômen.
Ao toque, encontraremos, frequentemente, o útero aumentado de tamanho, com superfície irregular,
bocelada (principalmente nos leiomiomas subserosos e intramurais), com consistência endurecida, podendo
estar amolecido, devido a alterações degenerativas secundárias e com mobilidade diminuída.

Exames complementares:
 Ultrassonografia Pélvico:é o exame de imagem mais importante quer seja realizado com transdutor abdominal
ou transvaginal, é, juntamente com a anamnese e com o exame físico, o tripé básico sobre o qual estão
apoiados os critérios para o diagnóstico dos leiomiomas.
 Histerossalpingografia: é um exame utilizado para verificação da permeabilidade tubária, casos de esterilidade
conjugal, contudo pode nos apontar a presença de leiomiomas submucosos.
 Ressonância Magnética: o volume do útero e o tamanho dos nódulos são facilmente calculados. É considerado o
mais acurado método para detecção e localização de leiomiomas, permitindo achar e identificar tumores
menores que 0,5cm.
 Histeroscopia: permite identificar a presença ou não de nódulos submucosos e, tamanho, planejar o tratamento
mais adequado, inclusive via de acesso cirúrgica: a histeroscopia cirúrgica ou a miomectomia abdominal.

Diagnóstico diferencial:
 Pólipos endometriais
 Neoplasia do colo e do corpo uterino
 Adenomiose
 Hipertrofia endometrial
 Malformação uterina
 Gravidez tópica e ectópica
 Abortamento
 Neoplasia trofoblástica gestacional
  Tumores císticos e sólidos do ovário
Condições não ginecológicas: processos aderenciais pélvico-abdominais, rim policístico, abcessos, tumores retro
peritoneais.

TRATAMENTO

 Expectante: pacientes portadores de miomas assintomáticos, pacientes com alguma sintomatologia, porém
sem comprometimento geral e aquelas que precisam de tempo para absorver a ideia de serem operadas.
Acompanhamento com exame clínico, USG e RNM. Alguns autores defendem a conduta expectante frente à
paciente na pré menopausa com leiomioma uterinos, já que a fonte de estímulo tumoral, o estradiol 17 B,
produzido pelo ovário, deixaria de existir, com falência deste. Porém, não podemos concordar com esta atitude,
uma vez que estas pacientes deverão ser orientadas para fazerem uso de terapia de reposição
hormonal.Também é adotada durante a gravidez, que pode evoluir bem com mioma. Nesta eventualidade, os
abortamentos são mais frequentes, mas, ao reverso, miomectomia praticada durante a gestação segue-se de
abortamento em 25% dos casos.
 Radioterapia: tratamento abandonado.
 Hormonal: objetiva amenizar ou abolir as manifestações clínicas tumorais, a redução do volume neoplásico ou
como terapia coadjuvante no pré-operatório, buscando melhorar as condições clínicas da paciente e facilitar a
técnica operatória a ser utilizada.
o Progestogênios:Também utilizado como primeira linha no tratamento de leiomiomas, o uso de
progestágeno visa o controle da menorragia. Ex. 17α-hidroxiprogesterona, medrogestone.
o Andrógenos:gestrinona (antiprogestogênio/antiestrogênio – diminui o tamanho do mioma para realizar
miomectomia). Danasol (antigonadotrófico).
o Agonista do GnRH: produzem um Hipogonadismo hipogonadotrófico.
 Cirúrgico: a escolha se baseia nas condições clínicas da paciente, na intensidade de seus sintomas, em sua
idade, paridade e seus desejos e fantasias.
 o Cirurgias conservadoras: preservam as funções reprodutiva e menstrual – miomectomia simples ou
múltipla.
o Histerectomia fúndicas ou miometrectomias: conserva apenas função menstrual.
o Histerectomia totais ou subtotais:cirurgia de retirda do útero, conservando-se ou não o colo do útero.
A via de acesso, seja vaginal, abdominal ou endoscópica, dependerá das condições clínicas da paciente, do tamanho e
da localização do tumor, das patologias associadas e da experiência do ginecologista.
OBSERVAÇÕES – pontos discutidos na tutoria:
 Genitoblastos não são gastos na nulípara, por isso mulheres que tem filhos tem menor chance de ter mioma.
 Mioma estrógeno dependente
 Mioma na gravidez: não opera. Chance de sangramento, aborto e parto prematuro.
 Mulher tem três tipos de estrógeno:
o Estrona – é fraco, presente no climáterio e tem efeito androgênico.
o Estradiol – é o biologicamente ativo.
o Estriol – responsável pela manutenção da gestação.
 Progesterona é quem antagoniza os efeitos do estrógeno. Nos casos de mioma, os níveis de estrógenos não se
alteram, o que acontece é um aumento do número de receptores estrogênicos aumentando a sensibilidade do
tecido a este hormônio.
 Mioma subseroso está mais relacionado a dor e compressão, uma vez que está pra fora não causa sangramento,
diferentes dos outros dois.
 As compressões pelos miomas podem gerar infertilidade – compressão tubária, além disso causam uma
dificuldade na nidação, provocando abortamento.
 Útero normal tem um volume de 50-70 a 90 numa mulher nulípara.
o 1 filho: volume de 120
o 2 filhos: volume de 140
o 3 filhos: volume de 160
o Na menopausa o útero é menor: volume de 50 a 60
 Diagnóstico por imagem: USG transvaginal é melhor que o pélvico, vejo os anexos. Diagnóstico definitivo é o
anatomopatológico.
 Histeroscopia é útil em miomas submucosos.
 Histerossonografia é semelhante a histeroscopia, mas injeta-se água na cavidade para aumenta-la.
 Histerossalpingografia: padrão ouro para disgnóstico de infertilidade. É muito doloroso.
 CA125 – marcador tumoral (ovário, mama, etc).
 Endometriose – é endométrio em fora do endométrio. Várias teorias, a mais aceita é da menstruação retrógada,
na qual a implante de endométrio em outros tecidos do corpo. A menstruação retrograda é comprovada por
laparoscopia.
 Adenomiose (antigamente chamada de endometriose interna) – é endométrio no miométrio.
 Progestágenos: há várias vias de administração: VO (dienogeste – progesterona sintética usado na
endometriose mas que tem efeito no mioma), injetável (depoprovera 3 em 3 meses), via vaginal (mirena DIU) e
implante subcutâneo (etonogestrel – muito caro).
 Andrógenos: problemas com os efeitos colaterais que são semelhantes aos da menopausa/climatério- fogacho,
secura vaginal, rarefação ósseo, nervosismo.
 Moduladores de receptores de estrogênio – pouco utilizado: raloxifeno.
 Hoje terapia com anticoncepcionais combinados: estrógeno e progesterona – resultado de contracepção e
antagonismo dos efeitos estrogênicos pela progesterona. Nunca dar estrógeno isolado.
 Mifepristone – proibido no Brasil, usado como abortivo.
 Tanto os andrógenos e os análogos de GnRH tempo máximo de tratamento de 6 meses a 1 ano.
 Lembrar a terapia hormonal não é curativa, ela diminui a proliferação do mioma, diminui os sintomas como a
hemorragia, dores abdominais dentre outros sintomas. Há mulheresque melhoram após conduta hormonal e
 passam apenas seguir conduta expectante, porém outras, geralmente quando miomas são grandes, a conduta
hormonal não resolve e é necessária intervenção cirúrgica.
 Embolização: uma técnica utilizada na qual eu injeto uma substância esclerosante nas artérias que irrigam o
mioma, causando um impedimento do aporte sanguíneo e consequentemente diminuição do volume do
mioma.