ResumoResumo

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Endometriose

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1. Definição
Endometriose é definida como a presença de glândulas e estroma endometriais
fora da cavidade uterina. Apresenta incidência estimada de 10-15%, podendo acometer
até 25% das mulheres com infertilidade. É crônica, inflamatória, benigna e estrogênio-
dependente, ou seja, o crescimento das lesões se altera dependendo do grau de
atividade estrogênica da paciente.

Além das repercussões econômicas (afastamento do trabalho, queda da

produtividade), as pacientes afetadas têm 20% mais chance de apresentar infertilidade.
É, atualmente, a principal causa ginecológica de dor pélvica crônica em mulheres.

ATENÇÃO! Quando o tecido característico é encontrado no miométrio passa a

chamar-se adenomiose!

2. Teorias Etiopatológicas
Existem algumas teorias que tentam explicar a etiologia da doença. Contudo,
nenhuma consegue, isoladamente, esclarecer todos os aspectos.
TEORIAS ETIOLÓGICAS
Menstruação retrógrada
Metaplasia celômica
Metástase linfovascular
Restos embrionários ou Mülleriana
Células tronco

A primeira sugere que a endometriose resultaria da implantação pélvica de células

endometriais viáveis e que estas seriam disseminadas pela cavidade peritoneal através
de uma menstruação retrógada. É corroborada pelo fato de 75% a 90% das pacientes
apresentarem menstruação retrógrada, mas encontra dificuldade em firmar-se visto
que apenas uma pequena parcela desenvolve endometriose. Há, também, uma possível
interação com o sistema imunológico, o qual permitiria que as células se proliferassem

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– o envolvimento imunológico encontra embasamento graças a maior incidência de

doenças autoimunes em pacientes com endometriose.

A teoria da metaplasia celômica diz que células indiferenciadas, totipotentes,

sofreriam transformações, estimuladas por fatores irritativos - um dos quais poderia ser
o sangue - e desenvolveriam tecido endometriótico. Explica a endometriose à distância,
mas não a viabilidade das células.

Os restos embrionários ou teoria Mülleriana alega que remanescentes dos ductos

de Müller se transformariam em focos de tecido endometrial por resposta à ação
estrogênica.

A metástase linfovascular propõe que células endometriais viáveis são enviadas a

sítios distantes e desenvolvem focos endometrióticos nestes locais.

E, por fim, a teoria das células tronco, graças a presença de células tronco ativas em
focos endometriais, alega que estas teriam um possível papel na origem dos focos de
tecido endometrial ectópico.

3. Aspectos Gerais
Lesões endometriais são mais comuns nos ovários, peritônio pélvico e ligamentos
uterossacros, mas podem aparecer em qualquer local – até hoje só não há relatos de
endometriose esplênica! Há preferência por lesões do compartimento pélvico posterior,
principalmente à esquerda. Quando são mais superiores, as lesões têm preferência pelo
compartimento à direita.

Microscopicamente, todas têm a mesma característica: glândulas e/ou estroma

endometrial em localização extrauterina. Macroscopicamente, entretanto, podemos
dividir a endometriose em (1) endometriose peritoneal superficial, (2) endometriose
ovariana cística (ou endometrioma) e (3) endometriose infiltrante profunda. A primeira
tem focos de tecido endometriótico sobre o peritônio superficial. Estes, inicialmente,
apresentam-se como áreas hiperemiadas ou vesículas claras, as quais evoluem para

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implantes avermelhados. Os implantes, então, tornam-se escuros (deposição de

hemossiderina) e, posteriormente, após fibrose e desvascularização, esbranquiçados.

Os endometriomas são cistos com conteúdo achocolatado, associados a aderências

do peritônio posterior. Podem ser bilaterais, mas estão localizados mais
frequentemente no ovário esquerdo.

Por fim, a endometriose infiltrante profunda caracteriza-se por implantes com

profundidade >5mm, fibrose e hiperplasia muscular abaixo do peritônio. Envolvem,
principalmente, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, cólon descendente, vagina
e bexiga.

TIPO
Endometriose Peritoneal Superficial
Endometriose Ovariana Cística
(Endometrioma)
Endometriose Infiltrativa Profunda
CARACTERÍSTICAS
Acometimento superficial, com evolução das
lesões de hiperemiadas à fibróticas e
esbranquiçadas.
Cistos com conteúdo achocolatado, aderências,
mais localizadas no ovário esquerdo
Lesões com >5mm de profundidade, maior
envolvimento de estruturas circunjacentes.

ATENÇÃO! Lesões ectópicas respondem da mesma forma que o endométrio tópico. A

resposta está ligada à existência de hormônios ovarianos, ou seja, à liberação cíclica.
Sem a ocorrência de gravidez, o resultado é o sangramento, que ocorre tanto nos
sítios tópico como ectópicos. Isso acarreta, nos pontos extrauterinos, em processo
inflamatório, aderências e dor; justificando o caráter cíclico da dor e coincidente com
a menstruação.

4. Endometriose e Câncer
Há uma possível associação com alguns tipos de neoplasia ovariana (células claras e
endometrioide), maior naqueles que utilizaram reposição hormonal apenas com
estrogênio; e para neoplasias em geral, como câncer de mama, de ovário e linfoma não-
Hodgkin.

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5. Fatores de Risco

FATORES DE RISCO FATORES DE PROTEÇÃO

Malformações do sistema genital feminino Paridade
Nível socioeconômico mais baixo Tabagismo
Fluxo menstrual mais intenso e frequente Maior peso ao nascer
Fator genético Aleitamento materno
Mulheres mais altas e magras Prática de exercício físico
Maior consumo de álcool
Maior consumo de cafeína

De maneira geral, situações que aumentem os níveis estrogênicos aumentam o risco

de endometriose (menarca precoce, menopausa tardia, infertilidade, malformações
uterinas, exposição ambiental a substâncias tóxicas). Pelo caráter estrogênico, então,
supressão ovariana, menopausa e amenorreia estão associadas à diminuição ou
inatividade das lesões, enquanto aumento dos níveis de estrogênio relaciona-se a
aumento da atividade e da dor.

Dentre as malformações congênitas ou adquiridas do sistema genital feminino, as

mais comumente correlacionadas são hímen imperfurado, septos vaginais e miomas
distorcendo a cavidade uterina.

A possível relação com nível socioeconômico mais elevado dá-se, provavelmente,

pela maior facilidade de acesso ao sistema de saúde e, consequentemente, maior taxa
diagnóstica. Há, portanto, um provável sub-diagnóstico de endometriose em mulheres
de classes sociais mais baixas.

O fator genético tem importância: parentes de 1º grau de pacientes com

endometriose têm risco até 6,9x maior de desenvolver doença mais grave, bilateral e
mais precoce.

Mulheres mais altas e magras parecem ter maior incidência, fato consistente com os
maiores níveis de estradiol na fase folicular destas pacientes. Normalmente, aquelas que
apresentam o quadro têm IMC menor que as pacientes sem endometriose.

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O uso de anticoncepcional oral ainda é controverso: há estudos publicados que

encontraram aumento do risco e outros que apresentam redução ou ausência do efeito.
É eficaz no tratamento da dor pélvica.

6. Quadro Clínico
A tríade clássica caracteriza-se por dor pélvica crônica, tumor e infertilidade.
Dismenorreia (maior marcador), dispareunia e dor pélvica crônica são sintomas comuns.
Pode haver evolução do quadro álgico de cíclico para contínuo, com agravo na
menstruação. Isso ocorre pelas aderências originadas: alças intestinais aderidas podem
levar à dor contínua pela própria peristalse. A intensidade da dor tem sido associada à
profundidade da lesão da endometriose: lesões com profundidade maior que 6 mm
estão relacionadas à dor mais intensa.

Contudo, visto que o acometimento de certos locais não se manifesta

necessariamente por dor, pode-se colocar que o maior sinal de endometriose é o
DESCONFORTO cíclico! Vale enfatizar que uma pequena parcela das pacientes é oligo ou
assintomática.

Alguns sintomas relacionam-se aos locais acometidos:

QUADRO ÁLGICO LOCAL

Dor em cólica
Dor central, retropúbica
Disquezia, diarreia, tenesmo
Disúria, urgência miccional
Hematúria
Dispareunia profunda
Dor na parede abdominal
Dor lombar
Víscera oca
Útero (adenomiose)
Intestino ou reto
Bexiga
Após acometimento da mucosa vesical
Vagina, região retocervical, septo retovaginal,
ligamentos uterossacros
Endometrioma de parede abdominal
Compartimento posterior

LEMBRE-SE! Correlação com o período menstrual é extremamente importante na

caracterização dos quadros!

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Alguns locais, entretanto, são assintomáticos como endometriomas ovarianos e

ureterais, por exemplo. Atenção! Doença no ureter NÃO provoca sintomas urinários,
mas, tardiamente, há sintomas de compressão e perda de função renal. Deve SEMPRE
ser suspeitada nos casos de endometriose lateral (acometimento de paramétrio) e em
grandes endometriomas ovarianos aderidos à parede posterior.

A distribuição das lesões tem um padrão característico: lesões solitárias são

possíveis, mas implantes múltiplos são a regra. O local mais comum da doença é o
ovário.

Um aspecto importante é a falta de correlação da intensidade/característica da dor

com a extensão da doença. A intensidade está mais relacionada à profundidade da
lesão: pacientes com acometimento mais profundo que 6mm têm dor mais intensa.

Um ponto que causa bastante desconforto e tem relação significativa com a

endometriose é a infertilidade. A prevalência de endometriose na população infértil
varia de 5-50% e tem sido relatado que mulheres inférteis possuem 6-8x maior
probabilidade de desenvolver endometriose. Além disso, a fecundidade (probabilidade
de uma mulher ter um filho vivo em um período de 1 mês), que varia de 15-20% em
casais normais, tem média de 2-10% em casais nos quais há mulher com endometriose
não tratada.

Contudo, os mecanismos que relacionam endometriose à infertilidade não estão

bem estabelecidos. A insuficiência da fase lútea, alteração da secreção de prolactina e
da fase folicular causadas pela doença contribuem para alterações na ovulação e,
portanto, têm papel na infertilidade. Além disso, a própria alteração da anatomia pélvica
pelo processo inflamatório pode ser (em parte) responsável.

Alguns efeitos na gestação têm sido demonstrados, com aumento de perda fetal,
parto pré-termo, pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito.

Preste atenção aos acometimentos extra-abdominais que, apesar de raros, são

críticos. Lesões pleurais estão associadas a dor pleurítica e pneumotórax direito
recorrente no período menstrual, denominado pneumotórax catamenial. Além disso,

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acometimento do sistema nervoso pode cursar com cefaleias ou convulsões

catameniais.

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7. Diagnóstico
O exame físico é limitado. Classicamente, o exame pélvico pode revelar nódulos
sensíveis no fórnice vaginal posterior e dor à mobilização uterina. Pode ser observado
spotting pré-menstrual e que se refere à pequenas perdas sanguíneas do tipo “borra de
café”. Se for possível palpar as tumorações endometrióticas, pressupõem-se que sejam
decorrentes de endometrioma e endometriose profunda – dificilmente lesões <5mm
seriam palpadas no exame físico. Deve incluir o exame das mamas, visto que em muitos
casos a opção terapêutica escolhida envolve uso de medicação hormonal.

Toque retal tem boa utilidade, principalmente em mulheres que não tiverem relação
sexual, uma vez que endometriose infiltrativa em região retal é comum. Além disso,
avaliam-se concomitantemente os paramétrios, sítios importantes de doença ureteral.
Correlacionando diretamente com o quadro clínico: houve acometimento do
paramétrio? Investigar as vias urinárias!

Apesar de não realizarem diagnóstico definitivo, exames de imagem auxiliam no

diagnóstico diferencial. Ultrassonografia transvaginal (USGTV) e ressonância nucelar
magnética (RNM) são os melhores métodos utilizados, principalmente em
endometriomas ou endometriose infiltrante profunda. A USGTV tem menor custo,
maior facilidade de acesso e possibilita a identificação de endometriomas, aderências
pélvicas e acometimento por endometriose profunda; a RNM apresenta alto custo, mas
tem maior sensibilidade e especificidade na avaliação de endometriomas ou
endometriose profunda.

Atentar-se ao fato de os focos de endometriose profunda apresentaram-se

diferentemente dos focos de endometriose superficial. Muitas vezes, pacientes com o
primeiro quadro não têm sinais de endometriose superficial, tendo laparoscopia sem
alterações mesmo sendo acometida.

Atualmente há uma busca incessante pela identificação de biomarcadores

periféricos. O CA-125 é o mais proeminente. Seus níveis aumentam na menstruação,
tanto em pacientes normais como nas afetadas (por endometriose, adenomiose ou

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miomas uterinos); mas aquelas com estágios mais avançados da doença têm níveis ainda
maiores. A sensibilidade variou de 4-100% e a especificidade de 38-100% para qualquer
estágio da doença. Portanto, não pode ser utilizado isoladamente. A dosagem pode ser
importante quando há endometriomas com características suspeitas nos exames de
imagem ou naquelas em perimenopausa quando o valor está muito elevado (VR 35
U/mL), pela probabilidade de tumor ovariano maligno.

Histeroscopia pode ser realizada quando houver infertilidade, sangramento e

dismenorreia para afastar outras doenças que cursem com os mesmos sintomas.

Colonoscopia pode ser indicada nas lesões múltiplas que acometem a mucosa
intestinal e para afastar outras doenças que causem sangramento e dor.

Cistoscopia tem indicação na suspeita de endometriose vesical próxima aos óstios

ureterais.

Alguns órgãos internacionais como o European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) e o
National Institute of Health Care and Excellence (NICE) publicaram em seus consensos (de 2014 e 2017,
respectivamente) que “o diagnóstico é primeiramente suspeitado com base na história, sinais e sintomas; em
seguida, corroborado pelo exame físico e técnicas de imagem e finalmente provado/confirmado pela avaliação
histológica das peças coletadas durante a laparoscopia. A combinação de laparoscopia e verificação histológica
de estroma e/ou glândulas endometriais é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da doença”.
Além desses órgãos, há uma portaria de 2016 (portaria nº 879), publicada pelo Ministério da Saúde, que
alega que “o padrão-ouro para diagnóstico de endometriose é a laparoscopia com inspeção direta da cavidade
e visualização dos implantes, não necessitando de biópsia para confirmação histopatológica. Diante da alta
correlação entre achados laparoscópicos e histológicos (97%-99%), a comprovação histológica mediante biópsia
oneraria de maneira desnecessária a investigação. Dessa forma, este Protocolo preconiza a utilização da
laparoscopia com inspeção direta da cavidade para confirmação diagnóstica”.

8. Classificação
A American Fertility Society (AFS) propôs, em 1985, uma classificação, revisada pela
American Society of Reproductive Medicine (ASRM) em 1996. É, atualmente o
estadiamento mais utilizado. Engloba a profundidade da invasão, bilateralidade e
envolvimento ovariano, presença de aderências e comprometimento ou não do fundo
de saco de Douglas.
Consiste em 4 estágios, sendo o estágio IV o de doença mais extensa. Não há,
entretanto, correlação com prognóstico e nível de dor. Esta é influenciada pela

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profundidade do implante endometriótico e sua localização em áreas com maior

inervação.

Estágio Tipo de Doença Características

Implantes isolados
I Mínima
Sem aderências significativas
Implantes superficiais <5mm
II Leve
Sem aderências significativas
Múltiplos implantes
III Moderada
Aderências peritubárias e periovarianas
Múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo
IV Grave endometriomas
Aderências densas e firmes

9. Tratamento
Apesar de considerada progressiva, a endometriose pode permanecer estável e, em
alguns casos, regredir sem tratamento. Acompanhamento clínico sem medicação é a
melhor opção em pacientes jovens, oligo ou assintomáticas, sem risco de dano funcional
e que desejem engravidar, tendo sido provado em alguns trabalhos que estas pacientes
não apresentam benefícios de tratamento medicamentoso ou cirúrgico profilático.

Pacientes cuja queixa principal é a dor devem ser manejadas com medicamentos ou
cirurgia. Contudo, até o momento, não há dados suficientes para concluir qual seria o
melhor ou qual deveria ser realizado primeiro.

Em relação àquelas preocupadas com a infertilidade, não há, até o momento,

evidências de que tratamento medicamentoso ou cirúrgico melhore a fecundidade ou
que cure a endometriose. Ressecção ou ablação laparoscópica das lesões de
endometriose mínima/leve, entretanto, aumenta a fertilidade em mulheres inférteis.
Foi demonstrado também que pacientes inférteis com endometriose profunda,
submetidas à cirurgia conservadora, tinham melhores taxas de gestação quando
submetidas a técnicas de reprodução assistida. Assim, se a paciente deseja engravidar,
pode-se discutir a possibilidade de tratamento cirúrgico o mais conservador possível e
encaminhamento à reprodução assistida.

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Tratamento medicamentoso supressivo não melhora a fertilidade, apenas retarda a

possibilidade de gravidez. Portanto, não tem espaço para pacientes com endometriose
e infertilidade; mas pode ser considerada naquelas com endometriose e dor.

ECO System

Sistema de avaliação da conduta em pacientes com endometriose.

Leva em consideração a queixa clínica, os achados do exame físico e/ou imagem

e o desejo da paciente, qualificando e quantificando o grau de acometimento e
sintomas.
Parâmetros Escore Achados
0 Peritoneal
Útero e/ou ligamentos uterinos, endometrioma ovariano ≤
1
Extensão 3mm
Intestino e/ou bexiga, ureter, endometrioma ovariano
2
>3mm
0 Assintomática
1 Infertilidade ou dor não incapacitante
Clínica
Dor incapacitante, disquezia, dispareunia, disúria,
2
dismenorreia
0 Não mudar nada, aceita a situação
Objetivos 1 Deseja engravidar ou diminui r a dor
2 Deseja engravidar e diminuir a dor
Conduta no Eco System (Modificada)
Escore Condutas Sugeridas
0a3 Conservadora (medicamentosa)
4 Conservadora ou cirúrgica
5a6 Cirúrgica (laparoscopia)

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MAPA

Localiza os sítios diagnosticados no pré-operatório.

Auxilia na programação cirúrgica e garantindo que não se perca nenhuma lesão.

Tratamento Medicamentoso

Atualmente, os fármacos visam a provocar um período de ausência de menstruação

(simulam menopausa, amenorreia ou gestação). Há, portanto, desvantagem para as
pacientes que desejam engravidar, visto que ficam impedidas durante o período de
tratamento. Nenhuma medicação provou ser melhor que as outras até agora.

Os principais tratamentos medicamentosos disponíveis hoje envolvem análogos do

GnRH, anticoncepcionais orais, progestágenos, danazol e gestrinona, inibidores da
aromatase e analgésicos.

Os análogos do GnRH (goserelina, leuprolide, triptorelina) causam supressão do

receptor de GnRH com diminuição de gonadotrofinas e hipoestrogenismo. Há
amenorreia e redução da atividade dos focos endometrióticos, mas não é uma
medicação que trate a endometriose. Podem ser administrados intranasal ou injetável,
de curta ou longa duração. Os efeitos adversos são decorrentes da diminuição do

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estrogênio (fogachos, ressecamento vaginal, diminuição da libido, alteração do humor,

cefaleia, depleção óssea), visto que provocam pseudomenopausa. ATENÇÃO!
Tratamento por período superior a 6 meses (pode estender-se a 24 meses) deve ser
associado à reposição hormonal para diminuir os efeitos do hipoestrogenismo (não
altera a eficácia, mas diminui os efeitos colaterais).

Anticoncepcionais orais são bastante efetivos no alívio da dismenorreia. Tanto os

de média como de baixa dosagem foram eficazes no controle da dor, podendo ser
utilizados contínua ou ciclicamente – melhor efeito quando contínuos. Melhor tolerados
que os análogos do GnRH e o danazol, têm menor custo e menor impacto metabólico.
Causam inibição da ovulação com diminuição dos níveis de gonadotrofinas, diminuição
do fluxo menstrual e decidualização dos focos endometrióticos. Como efeitos adversos
há sangramento irregular, ganho de peso, acne, edema, depressão e perda da libido.

Os progestágenos melhoram significativamente as queixas álgicas e o sangramento.

Provocam decidualização e atrofia dos focos de endometriose, diminuição da
vascularização e da liberação da reação inflamatória. Efeitos adversos incluem
sangramento irregular, ganho de peso, acne, edema, depressão e perda da libido.

As apresentações de progestágenos disponíveis hoje são comprimidos, injetáveis e

implantes (DIU). Os injetáveis têm como representante o acetato de
medroxiprogesterona 150mg, de aplicação intramuscular trimestral. Os comprimidos
são representados pelo desogestrel 75µg, (1 comprimido por dia); os implantes estão
disponíveis com desogestrel e levonorgestrel, sendo que o último é a melhor indicação
quando há adenomiose associada a dismenorreia e sangramento irregular,
especialmente naquelas que não desejam engravidar.

Danazol é um androgênio oral que inibe o hormônio luteinizante (LH) e a

esteroidogênese e eleva os níveis de testosterona livre. Deve ser evitado naquelas com
hepatopatia ou hiperlipidemia. Efeitos adversos incluem hirsutismo, acne e alteração da
voz. A gestrinona é um antiprogestágeno que produz inibição da esteroidogênese
ovariana.

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Os inibidores da aromatase, representados pelo anastrozol (1mg/dia) e letrozol

(2,5mg/dia) agem inibindo a enzima aromatase, que atua na conversão de androgênios
em estrogênios. Podem ser utilizados como tratamento adjuvante combinado com
outros agentes como os análogos do GnRH.

A analgesia geralmente é feita com antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs). São

comprovadamente mais efetivos no manejo da dismenorreia que o paracetamol.
Atualmente os mais utilizados são ibuprofeno, naproxeno e ácido mefenâmico.

Fármaco Dose Efeitos Adversos

Sangramento irregular,
Anticoncepcional Oral 0,03 a 0,035mg/dia, oral
sensibilidade mamária, cefaleia
Danazol 400-800mg/dia, oral Ganho de peso, retenção hídrica,
Gestrinona 2,5 a 5mg/3 dias, oral atrofia maria, acne, hirsutismo
Análogos do GnRH
3,6mg/mês, subcutâneo
Goserelina Fogachos, ressecamento vaginal,
10,8mg/trimestral, subcutâneo
perda de libido, alteração do
3,75mg/mês, intramuscular
Leuprolide humor
11,75mg/mês, intramuscular
Progestágenos
150mg/trimestral,
Medroxiprogesterona intramuscular
Sangramento irregular, ganho de
Desogestrel 75µg/dia, oral
peso, acne, edema
1 DIU/5 anos
Levonorgestrel

Tratamento Cirúrgico: O tratamento cirúrgico permite diminuição da dor, com taxas de

melhora de 50-95% após a cirurgia. O benefício foi maior naqueles com doença
moderada/leve em relação àquelas com endometriose mínima. Contudo, o seguimento
após 1 ano demonstrou taxas de recorrência de até 44%. Uma das abordagens consiste
na cauterização dos focos associada à lise de aderências. Preconiza-se que os focos

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superficiais ou profundos sejam ressecados e não coagulados, visto que essa abordagem
melhora a dor e diminui as recidivas.

Pacientes com endometriomas devem ser manejadas cirurgicamente. O tratamento

medicamentoso pode levar à redução temporária do tamanho dos cistos, mas não
consegue eliminá-los. Opções conservadoras incluem drenagem do cisto e drenagem
associada à cauterização da cápsula do endometrioma. A drenagem isolada é associada
a altas taxas de recidiva. Abordagens mais agressivas incluem a cistectomia, que
apresenta melhores taxas de sucesso e menor incidência de recorrência, além de
diminuição da dismenorreia, dispareunia profunda e dor não-menstrual.

Nas pacientes inférteis o manejo é controverso: tratamentos mais agressivos

(cistectomia) estão associadas a maior dano do parênquima ovariano e, portanto, maior
risco de inviabilizar uma gestação. Deve-se discutir a possibilidade de tratamento mais
conservador, sabendo-se da possibilidade de aumento da chance de recorrência do
quadro.

Outras abordagens incluem: neurectomia pré-sacral, que tem demonstrado

diminuir dispareunia e dismenorreia; e histerectomia total associada à anexectomia
bilateral, reservada àquelas com doença extensa que não desejam ter filhos. As taxas de
recorrência de dor da histerectomia isolada são maiores do que quando o procedimento
é realizado com anexectomia.

Na endometriose profunda o tratamento proposto é a ressecção por laparotomia

ou laparoscopia das lesões, com melhores taxas de sucesso que o tratamento
medicamentoso isolado. Os locais mais frequentes de lesões são, em ordem
descrecente, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, cólon descendente, vagina e
bexiga. As taxas de melhora da dor variam de 70-100%, com recidivas podendo alcançar
até 20%. É importante que a paciente entenda a possível extensão da cirurgia, que pode
culminar com remoção parcial da bexiga reimplante ureteral, ressecção digestiva,
colostomia etc.

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A necessidade e tratamento medicamentoso pós-cirúrgico não foi estabelecida.

Alguns trabalhos demonstram que uso pós-cirúrgico, por 6 meses, de análogos do GnRH
foi associado a diminuição da dor e maior intervalo livre de doença. Outros estudos
demonstraram menor recidiva de dor e intervalo livre de doença associada ao uso de
anticoncepcional oral pós-procedimento, com manutenção do efeito enquanto foi
mantido o uso.

Referências bibliográficas
1. SOUZA, Carlos Augusto Bastos de et al. Endometriose. In: FREITAS, Fernando et al.
Rotinas em Ginecologia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. Cap. 10. p. 144-157.
2. LASMAR, Ricardo Bassil. Tratado de Ginecologia. In: LASMAR, Ricardo Bassil;
LASMAR, Bernardo Portugal. Endometriose. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2017. Cap. 22.
3. SARAJARI, Susan; MUSE JUNIOR, Kenneth N.; FOX, Michael D. Endometriose. In:
DECHERNEY, Alan H. et al. Current Diagnóstico e Tratamento: Ginecologia e
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endometriosis. Human Reproduction, [s.l.], v. 29, n. 3, p.400-412, 15 jan. 2014.
Oxford University Press (OUP). http://dx.doi.org/10.1093/humrep/det457. ESHRE
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6 set. 2017.
6. FIGUEIREDO, Francisco de Assis. Portaria Nº 879: Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas da Endometriose. Ministério da Saúde. Brasília, p. 1-16. 12 jul. 2016.

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