SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Definição........................................................................ 3
3. Epidemiologia............................................................... 4
4. Etiologia.......................................................................... 5
5. Fisiopatologia............................................................... 6
6. Quadro clínico............................................................... 8
7. Diagnóstico.................................................................12
8. Diagnóstico diferencial...........................................14
9. Tratamento..................................................................14
10. Prognóstico..............................................................18
Referências Bibliográficas .........................................20
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
1. INTRODUÇÃO
As micoses sistêmicas assumiram
grande importância com o adven-
to da aids e de situações de imuno-
depressão que tornam o hospedeiro
bastante suscetível a infecções inva-
sivas, que se disseminam para vários
órgãos e tecidos, assumindo carac-
terísticas clínicas graves e epidemio-
lógicas e terapêuticas diferentes das
observadas em indivíduo previamen-
te hígido. Paralelamente, deve-se
considerar a relevância de doenças
endêmicas em nosso meio, não só
pela sua prevalência como pelas suas
características de micoses emergen-
tes/reemergentes em várias regiões
do país, como a paracoccidioidomi-
cose, bem como por ser importan-
te causa de morbidade e mortalida-
de em doenças crônicas. Portanto, é
imprescindível o seu conhecimento,
além de também considerar as pe-
culiaridades dessas doenças endê-
micas quando associadas à infecção
por HIV ou qualquer outra condição
de imunodepressão.
SAIBA MAIS!
A doença foi descrita por Lutz, cientista brasileiro, em 1908, e também é conhecida como
doença de Lutz-Splendore-Almeida ou blastomicose sul-americana passando a ser denomi-
nada, em 1977, paracoccidioidomicose.
3
2. DEFINIÇÃO
Paracoccidioidomicose é uma doen-
ça granulomatosa sistêmica cau-
sada pelo fungo dimórfico Paracoc-
cidioides brasiliensis (P. brasiliensis),
que compromete principalmente pul-
mões, sistema fagocítico-mononu-
clear, mucosa, pele e suprarrenais.
Mas a forma disseminada também
pode ocorrer.
A análise de diferentes isolados de
P. brasiliensis revelou a existência de
grande variabilidade genética. Quatro
grupos filogenéticos distintos já foram
identificados: S1 (com distribuição
no Brasil, Argentina, Peru, Paraguai
e Venezuela), PS2 (com distribuição
no Brasil e Venezuela), PS3 (somente
na Colômbia) e Pb01-like (principal-
mente nos Estados de Mato Grosso e
Rondônia e no Equador). Os três pri-
meiros grupos filogenéticos são con-
siderados P. brasiliensis e o último é
considerado uma nova espécie den-
tro do gênero denominada P. lutzii.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 4

3. EPIDEMIOLOGIA distribuição por gênero. Em adultos

com a forma crônica, a paracoccidioi-
É a micose endêmica mais comum
domicose é mais prevalente entre os
na América Latina, sendo registra-
homens entre as idades de 30 e 60
da do México à Argentina, com maior
anos. A proporção média de homens
prevalência no Brasil (cerca de 80%),
para mulheres é de 13: 1 no Brasil,
na Colômbia, na Venezuela, na Ar-
mas pode chegar a 70: 1 em outros
gentina e no Uruguai. Casos impor-
países da América do Sul. Tal distri-
tados foram registrados nos EUA,
buição é atribuída a capacidade do
na Europa e na Ásia. Todos os casos
estrógeno de inibir a transformação
observados em áreas fora da Améri-
de micélio ou conídios para levedura,
ca Central e da América do Sul foram
protegendo as mulheres adultas do
relacionados com a residência prévia
desenvolvimento da doença, mas não
na área endêmica.
da infecção. É importante notar que a
Vários pesquisadores indicaram que alta proporção de homens e mulheres
a paracoccidioidomicose é mais pre- não é observada em indivíduos pré-
valente entre trabalhadores rurais en- -pubescentes que podem apresentar
volvidos em agricultura intensiva. A a forma aguda / subaguda (juvenil) da
doença humana tem sido atribuída à doença.
exposição ao habitat (solo) do fungo
O Brasil é um dos países de maior
através do trabalho agrícola, princi-
endemicidade da paracoccidioidomi-
palmente através do cultivo de café,
cose, que representa um importante
algodão e tabaco.
problema de Saúde Pública devido
No entanto, esse cenário epidemioló- ao seu alto potencial de morbidade e
gico pode mudar como resultado da ao número de mortes prematuras que
evolução das práticas agrícolas, uma provoca, especialmente entre traba-
vez que o uso de pesticidas e quei- lhadores rurais do sexo masculino.
ma de plantas se tornou uma prática
Uma vez que a doença não é de no-
comum. O uso do fogo pode elevar
tificação compulsória em todos os
significativamente a temperatura do
estados, não dispomos de dados pre-
solo, tornando-o inóspito para as es-
cisos sobre sua incidência no Brasil.
pécies de Paracoccidioides. Muitos
Com base em dados estimados de in-
fungicidas agrícolas são derivados
quéritos epidemiológicos e séries de
de azóis, o que poderia levar a uma
casos, acredita-se que a incidência da
redução nas espécies de Paracocci-
micose em regiões endêmicas varie
dioides no meio ambiente.
entre 3 a 4 casos novos por milhão
Um dos aspectos mais peculia- até 3 a 4 casos novos por 100 mil ha-
res da paracoccidioidomicose é sua bitantes ao ano. Entre 1980 e 1995,
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 5

3.181 casos de óbito por paracocci- de morcegos, não se tendo conse-

dioidomicose foram registrados no
Brasil, caracterizando a maior mor-
talidade entre as micoses sistêmicas.
Um estudo com 1.000 casos da do-
ença revelou que a região de Ribei-
rão Preto, em São Paulo, é a de maior
prevalência no Brasil, com alta pro-
porção de jovens com formas agudas
e subagudas da doença e alta taxa de
coinfectados por HIV.
SE LIGA! Embora a doença classica-
mente se apresente em idades mais
avançadas, é provável que a exposição
inicial ocorra na infância.
4. ETIOLOGIA
P. brasiliensis tem sido isolado do
solo e em tatus. Já foi descrito em ra-
ção de cachorro, fezes de pinguim e
guido reproduzir o ciclo em morcego.
Embora o hábitat saprofítico do fun-
go não seja conhecido, o local onde
os indivíduos doentes provavelmente
adquirem a infecção geralmente são
regiões úmidas, tropicais e subtropi-
cais. O Paracoccidioides brasiliensis
é um fungo termodimórfico, com solo
ácido e temperatura de 15 a 30°C. ele
pode ser cultivado como um micélio
de colônias brancas a 25°C por 15 a
30 dias, mostrando, em ágar Sabou-
raud-dextrose, hifas septadas ramifi-
cadas. A 37°C, cresce como um fun-
go em tecidos animais e humanos e
em culturas após 7 a 20 dias, sob for-
ma de células ovais ou esféricas com
dupla parede refringente, variando de
2 a 10 mcm de diâmetro até células
maduras de 20 a 30 mcm.

Figura 1. Formas leveduriformes de P. brasiliensis em exame direto e cultura. A: Exame direto: células leveduriformes
birefrigentes com brotamentos (400x). B: Macromorfologia – Fase L. (Cortesia do Laboratório de Investigação Médica
em Micologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.). Fonte: Clínica médi-
ca da USP, vol.7, pág 519
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 6

A reprodução se dá por brotamento, variável, com a forma característica

com células-mães produzindo de 10 de “roda de leme” em amostras bioló-
a 12 brotos de tamanho uniforme ou gicas ou tecidos infectados.

Aleuroconídios

Figura 2. Formas micelianas de P. brasiliensis em

cultura e exame micológico direto. A: Macromorfolo-
gia – fase M. B: Micromorfologia – fase M: hifas ve-
getativas hialinas septadas. (Cortesia do Laboratório
de Investigação Médica em Micologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo.). Fonte: Clínica médica da USP,
vol.7, pág 519

5. FISIOPATOLOGIA O mecanismo primário de defesa imu-

nológica contra o P. brasiliensis pare-
A paracoccidioidomicose se desen-
ce ser a imunidade celular, mas tam-
volve após a inalação de conídios
bém os neutrófilos exercem um papel
aerossolizados encontrados no meio
importante na defesa imunológica. O
ambiente. Uma vez que nos alvéolos,
quadro histopatológico é composto
a fase micelial converte-se para a fase
por infiltrado neutrofílico e granu-
de levedura. A infecção pode perma-
lomatoso. Há um número crescente
necer localizada nos pulmões, embora
de relatos de paracoccidioidomicose
seja provável que uma disseminação
em pacientes infectados com o vírus
hematogênica assintomática ocorra
da imunodeficiência humana (HIV) e
durante a maioria das infecções. Na
em outros pacientes imunossuprimi-
maioria dos pacientes, as manifesta-
dos; nesses pacientes, há uma am-
ções da doença não se desenvolvem
pla disseminação, e a histopatologia
no momento da infecção inicial.
mostra granulomas malformados.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 7

A reativação de infecções latentes crônica de paracoccidioidomicose e

adquiridas em anos anteriores é o para aqueles casos que surgem anos
mecanismo patogênico presumido após o paciente ter deixado a área
para a maioria dos casos da forma endêmica.

FISIOPATOLOGIA

Inalação de conídios
aerossolizados

Alvéolos

Fase micelial
↓
Fase de levedura

Localizada nos pulmões Disseminação hematogênica

Infiltrado neutrofílico e
Assintomático
granulomatoso

Granulomas malformados

Fonte: Goldman Cecil Medicina, 24ed.

HIV
Imunodeprimidos

Não se conhecem os fatores respon- alfa-1,3-glucana1. Registrou-se que

sáveis pela virulência, tendo-se ini- a patogenicidade do fungo é aumen-
cialmente atribuído ao conteúdo de tada em modelo de inoculação em
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
testículo de hamster por ligação da
gp43 do fungo à laminina dos te-
cidos. Na infecção de camundongos
por inalação de conídios, estes trans-
formam-se em leveduras nos alvé-
olos após 12 a 18 horas, registran-
do-se reação inflamatória inicial com
células polimorfonucleares, seguidas
de formação de granuloma.
Há formação de um complexo primá-
rio, envolvendo os linfáticos locais e
regionais, seguindo-se a dissemina-
ção do fungo para órgãos e tecidos
por via linfática e hematogênica. Pode
ocorrer equilíbrio da relação hospe-
deiro-parasita na infecção ou evolu-
ção para doença aguda nas crianças
e adultos jovens, afetando o sistema
fagocítico-mononuclear. Em adultos,
lesões quiescentes podem se reativar,
especialmente no pulmão, evoluindo
para a forma crônica da doença. A
lesão característica é um granuloma
contendo células fúngicas, que pode
ser predominantemente proliferati-
va e/ou exsudativa, podendo resultar
em necrose, com número variável de
neutrófilos, grande número de fungos
extracelulares, evoluindo para granu-
loma epitelióide.
Em relação a interação fungo-hos-
pedeiro, a imunidade celular é mais
significativa do que a humoral. Em-
bora anticorpos circulantes possam
ser detectados no curso da doen-
ça, anticorpos protetores e não pro-
tetores estão presentes. A pesqui-
sa da hipersensibilidade tardia, com
8
paracoccidioidina intradérmica, é útil
para detectar áreas endêmicas.
6. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico varia de leve até óbito.
O período de incubação é desconheci-
do. Em acidente de laboratório, ocorre
alguns dias após a inoculação aciden-
tal, e a menor faixa etária descrita é por
volta de 3 anos de idade em regiões
endêmicas. Segundo proposto em Me-
dellin, Colômbia, em 1976, as formas
clínicas podem ser classificadas em:
• infecção;
• forma regressiva (autolimitada);
• doença
◊ aguda (tipo juvenil) de gravi-
dade moderada a grave;
◊ crônica (tipo adulto) de gravi-
dade leve, moderada ou grave;
• sequelas.
Na infecção por HIV, pacientes com
a forma crônica, com baixos níveis
de células CD4, apresentam sinais
de disseminação fúngica por via lin-
fo-hematogênica, com características
similares aos pacientes da forma agu-
da, apresentando, pois, componentes
mistos e ambas as formas.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 9

Forma aguda (tipo juvenil) Os nódulos são ricos em fungo, evo-

luindo de duros para flutuantes com
Corresponde a 1% a 20% dos pacien-
sinais de inflamação. O envolvimen-
tes, geralmente crianças, adolescentes
to superficial dos linfonodos é mais
e jovens adultos (< 30 anos de idade),
comum nas regiões cervical, axilar
sendo similar a proporção de homens
e inguinal e pode ocorrer o desen-
e mulheres. Evoluem por 2 a 3 meses
volvimento de fístulas drenantes. Os
ou mais com febre, perda de peso e
linfonodos abdominais aumentados
envolvimento progressivo do sistema
geralmente causam dor abdominal
fagocítico-mononuclear, com aumen-
difusa e, ocasionalmente, compres-
to de fígado, baço e linfonodos re-
são de várias estruturas, como o trato
gionais ou generalizados, sendo os
biliar (icterícia) e intestinos (obstrução
cervicais mais frequentes.
parcial, má absorção).
A disseminação da infecção no siste-
ma reticuloendotelial resulta em lin-
fadenopatia, hepatoesplenomegalia
ou disfunção da medula óssea (por
exemplo, anemia aplástica). Sinais
constitucionais como febre e perda
de peso também são observados.
Podem ocorrer múltiplas lesões cutâ-
neas, envolvimento de ossos longos,
lesões líticas sem reação do periósteo
e, mais raramente, da medula óssea e
comprometimento do tubo digestivo,
além de eosinofilia absoluta transitó-
ria. Ao contrário da forma crônica, ra-
ramente o pulmão é envolvido, ex-
ceto em formas disseminadas ou sob
forma de infecções de repetição que
Figura 3. Forma aguda da paracoccidioidomicose, com
adenomegalia cervical endurecida. Fonte: Clínica médi-
simulam pneumonias.
ca da USP, vol.7
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Figura 4. Crianças apresentando paracoccidioidomico-
se aguda. (A) Abscessos na região frontal e clavicular,
resultando em envolvimento osteoarticular. (B) Menina
apresentando formação de abscesso originária dos lin-
fonodos. (C) linfadenopatia inguinal. (D) linfadenopatia
abdominal com ascite e hepatoesplenomegalia. Fonte:
2020 UpToDate, Inc.
Forma crônica (tipo adulta)
Mais de 90% dos casos de paracoc-
cidioidomicose são a forma crônica,
que pode apresentar meses ou anos
após a infecção primária. Geralmente
afeta homens que trabalham na zona
rural e tem entre 30 e 60 anos de
idade, comprometendo em mais de
80% dos casos o pulmão, seguido da
pele (lesões vegetantes, verrucóides,
tuberculóides, acneifomes, pápulas,
pústulas, úlceras) e mucosas (larin-
ge, traquéia, faringe), com rouquidão,
disfonia ou disfagia. A lesão típica
nas mucosas é uma úlcera dolorosa
10
com bordas irregulares e pequenos
pontos de hemorragia. Pode acome-
ter linfonodos, suprarrenais, intestino,
ossos, sistema nervoso central (cére-
bro, cerebelo), olhos, sistema genitu-
rinário, miocárdio, pericárdio e siste-
ma vascular.
SE LIGA! Algumas evidências sugerem
que o tabaco e o álcool afetam a imu-
nidade humoral e celular do hospedeiro
e, portanto, constituem fatores de risco
para o desenvolvimento de PCM, prin-
cipalmente a forma crônica da doença.
De início, os pacientes são oligo sin-
tomáticos, tardiamente queixam-se
de dispneia, tosse, escarro purulen-
to e raramente hemoptise, sendo o
exame físico normal ou com ester-
tores. A radiografia revela infiltrado
reticulonodular em campos médio e
inferior, assimétrico, bilateral e, com
menos frequência, cavidades apicais
ou derrame pleural são descritos. Su-
prarrenal uni ou bilateral, com ou sem
insuficiência suprarrenal, pode ser
observada em até 33% de pacientes
ambulatoriais.
Tuberculose pode ocorrer como co-
morbidade em cerca de 10% a 15%
de formas pulmonares, tendo sido
descrito nas formas ganglionares.
Deve-se estar atento à associação
com neoplasias de lesões pulmona-
res, de mucosas ou ganglionares.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 11

Figura 5. (A) Radiografia de tórax no diagnóstico mostrando lesões infiltrativas graves de tipo misto em um paciente
de 65 anos com paracoccidioidomicose. (B) Radiografia para o mesmo paciente no final do período de acompanha-
mento pós-terapia (12 meses) mostrando fibrose extensa. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.

Figura 6. Lesões orais em um paciente com paracoccidioidomicose crônica. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 12

QUADRO
Crianças CLÍNICO
Adolescentes Adultos ( 30 a 50 anos)
Jovens adultos (< 30 anos)

Evolução
Aguda Crônica Evolução insidiosa
2 – 3 meses

Febre Dispneia Início oligo

sintomático

Perda de peso Tosse

Hepatomegalia Escarro purulento

Esplenomegalia Hemoptise

+ Frequente Linfonodomegalia Normal ou com

regional ou Exame físico
Cervicais generalizada estertores

Diferencial:
Nódulos Radiografia
tuberculose

Insuficiência
Lesões cutâneas Derrame pleural
suprarrenal

Lesões líticas de Infiltrado

Estomatite moriforme
ossos longos reticulonodular

Raro
comprometimento
pulmonar
cultura. O organismo pode demorar
até 4 semanas para crescer.
7. DIAGNÓSTICO O aspecto característico de P. bra-
O diagnóstico definitivo da paracoc- siliensis é constituído por células de
cidioidomicose é estabelecido pelo levedura de paredes espessas que
crescimento de P. brasiliensis em possuem várias pequenas células
de levedura filhas, de brotamento de
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
base estreita, circunferencialmente
ligadas à imagem distintiva morfo-
lógica comparada ao volante de um
navio.
Figura 7. Células leveduriformes com multibrotamento
de Paracoccidioides brasiliensis. Fonte: 2020 UpToDa-
te, Inc.
13
A identificação do fungo em material
biológico por exame direto e cultura
ou histopatológico pode ser realiza-
da com maior sensibilidade pelo exa-
me com prata ou PAS (periodic aci-
d-schiff) em materiais de biópsia ou
citologia de escarro, lavados etc.
Exames imunológicos (preferen-
cialmente imunodifusão quantitativa)
pode ser útil no diagnóstico e são in-
dicados no controle pós terapêutico:
reação de imunodifusão dupla (Ouch-
terlony) e contra-imunoeletroforese,
com sensibilidade e especificidade
em torno de 90% e 95%, devendo ser
diferenciadas de histoplasmose, as-
pergilose, criptococose e candidíase.
Os anticorpos começam a cair após 6
meses de terapêutica. A pesquisa de
antígeno no sangue e no líquido cefa-
lorraquidiano (LCR) não é disponível
na rotina.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Exames imunológicos
Exame direto
DIAGNÓSTICO + Escarro
Cultura
OU
Histopatológico
Citologia de lavados
Biópsia
Citologia de escarro
8. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial da paracoc-
cidioidomicose aguda inclui linfoma
e infecções sistêmicas associadas
a linfadenopatia generalizada, he-
patoesplenomegalia, febre, perda
de peso e anemia. As infecções que
podem ter uma apresentação clínica
semelhante incluem histoplasmose
disseminada, tuberculose ganglio-
nar, sífilis, doença por arranhadura de
gato e uma síndrome do tipo mono-
nucleose que dura mais de 4 sema-
nas (por exemplo, vírus Epstein-Barr,
14
Imunodifusão Controle
quantitativa pós terapêutico
Pus
Secreções
citomegalovírus, Toxoplasma gondii).
A infecção primária pelo HIV também
deve ser considerada em pacientes
com fatores de risco.
Em pacientes com paracoccidioidomi-
cose crônica com comprometimento
pulmonar, existe um amplo diagnósti-
co diferencial, que inclui causas infec-
ciosas como tuberculose, infecções
fúngicas (principalmente histoplas-
mose) e causas não infecciosas como
carcinoma, sarcoidose e fibrose pul-
monar idiopática. O envolvimento do
trato respiratório superior pode ser
sugestivo de carcinoma. Os achados
da mucosa e da pele podem ser se-
melhantes aos da leishmaniose.
9. TRATAMENTO
Os paracoccidioides spp. são sensí-
veis à maioria dos agentes antifún-
gicos, incluindo anfotericina B, os
azóis (cetoconazol, fluconazol, itra-
conazol, voriconazol e posaconazol),
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
terbinafina e até sulfonamidas. Des-
ses agentes, o itraconazol foi estu-
dado mais amplamente e é usado
com mais frequência. As sulfonami-
das, como o trimetoprim-sulfameto-
xazol, são usadas em alguns casos,
mas requerem terapia prolongada
para evitar recidivas. A anfotericina B
é reservada para pacientes com do-
ença grave.
• Itraconazol - O Itraconazol tem
sido amplamente utilizado no tra-
tamento da paracoccidioidomi-
cose e resulta em altas taxas de
resposta.
• Voriconazol - Embora o vorico-
nazol tenha excelente atividade in
vitro contra Paracoccidioides spp,
ele foi avaliado apenas para o tra-
tamento de paracoccidioidomico-
se em um pequeno ensaio clínico
randomizado. Assim, o voriconazol
parece ser tão eficaz quanto o itra-
conazol no tratamento da paracoc-
cidioidomicose crônica, embora o
pequeno tamanho do estudo limite
esses achados.
• Trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX) - O trimetoprim-sul-
fametoxazol (TMP-SMX) tem sido
amplamente utilizado no trata-
mento da paracoccidioidomicose;
no entanto, não há estudos rando-
mizados avaliando seu uso. Além
disso, vários estudos retrospecti-
vos descobriram que é necessário
tratamento mais prolongado com o
15
TMP-SMX (geralmente dois anos)
em comparação com o itraconazol.
• Anfotericina B - Dada a toxicida-
de do desoxicolato de anfotericina
B, bem como os bons resultados
clínicos obtidos com itraconazol
e trimetoprim-sulfametoxazol, a
anfotericina B é usada com pou-
ca frequência. O desoxicolato de
anfotericina B geralmente é admi-
nistrado apenas a pacientes com
infecção grave, como aqueles que
necessitam de hospitalização de-
vido à presença de insuficiência
respiratória.
• Outros medicamentos - Flucona-
zol e terbinafina são ativos contra
Paracoccidioides spp. No entanto,
devido à experiência clínica muito
limitada com esses medicamentos
para o tratamento da paracocci-
dioidomicose, eles não podem ser
recomendados.
Escolha da droga
O Itraconazol cápsulas (100 mg uma
ou duas vezes ao dia) é a droga de es-
colha para o tratamento de paracoc-
cidioidomicose ligeira e moderada em
adultos. Para crianças que não conse-
guem engolir cápsulas, deve-se usar
a solução oral de itraconazol (5 mg /
kg uma vez ao dia) ou trimetoprim-
-sulfametoxazol (TMP-SMX; 10 mg /
kg por dia com base no componente
trimetoprim dividido em duas doses
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
diárias). A solução oral de itraconazol
não está disponível em alguns países.
Para pacientes com paracoccidioido-
micose grave (hipotensão, insuficiên-
cia respiratória, desnutrição grave), é
indicado a anfotericina B desoxicolato
(0,7 a 1 mg / kg por dia). Uma alter-
nativa é o TMP-SMX intravenoso (8
a 10 mg / kg por dia do componente
TMP dividido em três doses diárias).
Tanto o TMP-SMX quanto a anfote-
ricina B desoxicolato são eficazes no
tratamento da infecção no sistema
nervoso central (SNC). Assim, qual-
quer um deles pode ser usado para
pacientes com envolvimento do SNC.
Duração
A duração do tratamento é motivo de
debate, uma vez que nenhum estu-
do randomizado comparou diferentes
durações do tratamento. É geralmen-
te aceito que os azóis requerem um
tratamento mais curto que o trime-
toprim-sulfametoxazol (TMP-SMX).
Itraconazol e voriconazol são geral-
mente administrados por aproxima-
damente 6 a 12 meses, enquanto o
TMP-SMX requer um período mais
16
longo de tratamento para evitar reca-
ídas (geralmente ≥2 anos). Pacientes
com doença grave geralmente reque-
rem cursos de terapia mais longos (>
2 anos), mesmo quando o itraconazol
é usado. Pacientes com envolvimen-
to do sistema nervoso central (SNC),
bem como hospedeiros imunocom-
prometidos (por exemplo, infecção
pelo HIV, câncer, transplante) tam-
bém podem exigir uma maior dura-
ção da terapia.
Os principais desafios terapêuticos
no manejo da paracoccidioidomico-
se são a longa duração do tratamen-
to e a alta frequência de recaídas e
sequelas. Além disso, os pacientes
podem ter comorbidades que compli-
cam o manejo da doença. Isso inclui
tuberculose (em aproximadamente
8% dos pacientes com paracoccidioi-
domicose), doenças parasitárias en-
téricas e outras.
O tratamento geralmente é continu-
ado até que os sinais clínicos e ra-
diológicos da paracoccidioidomicose
tenham melhorado substancialmen-
te ou resolvido e até que haja uma
redução significativa nos títulos de
anticorpos.
 PARACOCCIDIOIDOMICOSE 17

Figura 8. (A) TC de cabeça mostrando lesão hipodensa heterogênea e expansiva, com edema circundante no lobo
frontal direito. (B) Mesmo paciente após 12 meses de terapia com voriconazol, com melhora significativa de todas as
lesões e desaparecimento da reação do edema e compressão ventricular. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.

6 a 12 meses

Adultos: 100 mg 1 ou 2x ao dia, cápsulas

Itraconazol
Crianças: 5 mg / kg 1x ao dia, solução oral
Leve a
 ≥2 anos
moderada
Crianças: 10 mg / kg
TMP-SMX
1x dia, solução oral

Anfotericina B 0,7 a 1 mg / kg
desoxicolato 1x dia, intravenoso

TRATAMENTO Grave

> 2 anos 8 a 1 mg / kg 1x dia,

TMP-SMX
em 3 doses, intravenoso

Anfotericina B 0,7 a 1 mg / kg
desoxicolato 1x dia, intravenoso
Acometimento
do SNC
> 2 anos 8 a 1 mg / kg 1x dia,
TMP-SMX
em 3 doses, intravenoso
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 18

10. PROGNÓSTICO
SE LIGA! As sequelas, representadas
Pacientes com paracoccidioidomico- principalmente por insuficiência respi-
se apresentam uma excelente res- ratória crônica resultante de fibrose, e
posta ao tratamento antifúngico, em- reserva adrenal limitada ou doença de
Addison. Outras sequelas incluem enfi-
bora pacientes infectados pelo HIV
sema, formação de bolhas e hipertensão
apresentem menor resposta. arterial pulmonar. Microstomia e esteno-
Em adultos com a forma crônica de se da glote e / ou traqueia com disfonia
associada também podem ocorrer. As
paracoccidioidomicose, a taxa de sequelas do sistema linfático abdominal
mortalidade é menor, mas a mor- podem levar à icterícia obstrutiva, pelo
bidade de pacientes com sequelas comprometimento de linfonodos do hilo
hepático, e à síndrome de má absorção
graves, principalmente em pacientes de proteínas e gorduras.
com extenso envolvimento pulmonar,
é alta.

Figura 9. Sequelas de paracoccidioidomicose após tratamento. A e B. Microstomia resultante de lesões periorais. C.

Estenose traqueal que requer traqueostomia. D. Radiografia de tórax demonstrando fibrose pulmonar. Fonte: 2020
UpToDate, Inc.
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Nódulos Linfonodomegalia
Fase levedura Pulmões
↑
Lesões cutâneas Esplenomegalia Fase micelial
Disseminada
Lesões líticas de ossos Hepatomegalia Alvéolos

Raro envolvimento
Perda de peso Inalação de conídios Itraconazol
pulmonar
aerossolizados Leve a moderada
Febre TMP-SMX

Fisiopatologia Anfotericina B
Aguda desoxicolato
Grave
TMP-SMX

Quadro clínico PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento

Anfotericina B
desoxicolato
Acometimento do SNC
Crônica
TMP-SMX
Diagnóstico

Sequelas Dispneia
Controle pós
Imunológicos
terapêutico
Tosse
Fibrose pulmonar
Exame direto Pus
Escarro purulento Processos neoplásicos
Doença de Addison Escarro
Cultura Secreções
Hemoptise Pneumoconioses
Microstomia
Insuficiência suprarrenal Histopatológico Crônica Tuberculose pulmonar
Traqueostomia
Estomatite moriforme
Má absorção intestinal Diagnóstico diferencial Aguda Linfoma

Tuberculose ganglionar
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REFERÊNCIAS
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26 de abril de 2020.
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