FEBRE MACULOSA; (2) LEPTOSPIROSE; (3) RAIVA;
como endotoxina. Intracelulares, encontradas livres no
FEBRE MACULOSA DAS MONTANHAS
ROCHOSAS/TIFO EXANTEMÁTICO: RIQUÉTSIAS
- Febre do carrapato, causada pela bactéria
Rickettsia rickettsii;
- Gram negativa – peptideoglicano e LPS,
porém coram-se com pouca intensidade pela coloração de
Gram padrão.
- LPS tem atividade fraca como endotoxina. Elas entram na
célula por fagocitose. Possuem uma fosfolipase que degrada o
fagossomo.
- São parasitas intracelulares obrigatórios (encontrados livres no
citoplasma celular). Devem ser cultivadas em cultura celular,
ovos embrionados, ou animais experimentais.
- Dividem-se por fissão binária no interior da célula hospedeira
(lenta 9-12h).
Transmissão: mordida de carrapatos da família loxidae ou fezes
de piolhos. Exposição ao carrapato por um período de 6h ou
mais. O período de incubação é de 2 a 14 dias. 5 ou 7 dias para
o início dos principais sintomas.
- No Brasil, casos na região sudeste e transmitida por
Amblyomnas (carrapatos amarelos e carrapatos vermelhos)
Patogênese e Imunidade: quando o carrapato se alimenta do
sangue do hospedeiro, ocorre ativação de bactérias virulentas,
fazendo com que sejam liberadas das glândulas salivares do
carrapato e atinjam a circulação humana.
- A lesão típica: vasculite, envolvendo o revestimento endotelial
da parede do vaso onde o organismo se encontra. O dano em
vasos cutâneos resulta na erupção característica, bem como
em edema e hemorragia causados pelo aumento da
permeabilidade capilar. Elas se aderem as células endoteliais -
possuem proteínas externas para se ligarem (OmpA, proteína
externa de membrana A). Vão se multiplicando no núcleo e
citoplasma. As bactérias migram de uma célula para a outra
adjacente.
- As principais manifestações resultam da proliferação
bacteriana as células epiteliais. Dano celular e extravasamento
de plasma dos vasos sanguíneos para os tecidos. A própria
bactéria com mecanismos e células proteolíticas provocam
dano endotelial e extravasamento de plasma causam
hipovolemia e hipoproteinemia podem causar redução da
perfusão e falência de órgãos.
- Não há evidencias de produção de toxinas antigênicas = a
patogenicidade não é dependente de uma grade resposta
imune do hospedeiro. Pode haver a produção de anticorpos
anti proteínas de superfície celular bacterina, como a OmpA.
LTCD8 reconhece o antígeno bacteriano e libera gram enzimas,
é uma resposta discreta. O principal dano é causado pela
própria bactéria e não pela resposta imune.
- LPS, diferente de outras bactérias ele tem uma atividade fraca
citoplasma das células (adentra por fagocitose), possui
fosfolipase que degrada o fagossomo.
SINAIS CLÍNICOS: Manifestação aguda de sintomas
inespecíficos: febre, cefaleia intensa, mialgias, náuseas,
vômitos, diarreia e prostração.
- 90% desenvolvem erupção cutâneas, que surgem após 3 dias
do início dos sintomas. Inicia-se por máculas que
frequentemente progridem para petéquias. A erupção
geralmente surge primeiro nas mãos e pés e, em seguida,
desloca-se para o tronco.
DIGNÓSTICO:
CLINICO: Observar as manifestações clinicas. Por mais que não
tenha a presença de petéquias ou maculas, tem que solicitar
exames. Saber o histórico se esteve em meio a natureza, não
esperar para realizar exames confirmatórios ou mesmo iniciar a
terapia. O diagnóstico deve ser realizado em bases clínicas e a
terapia iniciada prontamente, uma vez que o diagnóstico
laboratorial é demorado, até que seja observada uma
elevação no título de anticorpos.
LABORATORIAL: Diagnóstico clinico deve ser confirmado por
meio de teste sorológico, PCR ou coloração especial em biopsia
de pele.
Microscopia: Coloração de Gimenez (é o menos indicado);
Imunofluorescência: anticorpos contra os antígenos da
bactéria surgem de 7 a 10 dias após a infecção.
PCR: amplifica (para visualização) as proteínas de superfície A
(OmpA) e B (OmpB), (utiliza amostras de sangue e biopsias das
lesões) – raspado. Se ligam no gene das proteínas e amplifica a
partir do prime. Muito indicado.
- Detecção de anticorpos por ELISA, IMF;
TRATAMENTO
- DOXICICLINA (escolha) e CLORAFERNICOL (alternativo)
Dose: 100 mg (2 x dia), IV ou VO. Para pacientes gravemente
doentes, uma dose única de ataque de 200 mg.
1) Administrar o medicamento também em mulheres grávidas,
pois é o antibiótico mais eficaz e a doença não tratada pode
evoluir para óbito.
2) Se a confirmação diagnóstica for demorada, recomenda-se
administrar a doxiciclina mesmo apenas com a suspeita da
doença. Obs: Para pacientes que apresentam efeitos colaterais
comuns à doxiciclina (por exemplo, náusea, diarreia),
administra-se tratamento de suporte, como agentes
antieméticos e antimotilidade.
PREVENÇÃO E CONTROLE: a prevenção baseia-se na redução
da exposição ao vetor artrópode com o uso de vestimentas
protetoras e de repelentes contra insetos. Não há vacina. Não
andar descalço em gramado.
LEPTOSPIROSE - Imunofluorescência com anticorpos anti proteínas de
leptospiras é eficaz (porém nem sempre disponível). Alta
DOENÇA OU SÍNDROME DE WEIL – forma mais grave; especificidade, mas sensibilidade média.

Agente etiológico: bactéria da espécie Leptospira interrogans. - ELISA IgM; PCR convencional (mais especifico e mais sensível);

• Cepas patogênicas: Leptospira interrogans;
• Cepas não patogênicas: Leptospira biflexa;
Transmissão: possui hospedeiros reservatórios (portadores
crônicos/assintomáticos: ratos) e hospedeiros acidentais (cães,
homem e animais de fazenda). Os ratos albergam a bactéria
nos rins e as expelem pela urina contaminando o solo, água e
alimentos.
- Forma de contaminação: exposição a água contaminada,
exposição ocupacional (fazendeiros). A bactéria sobrevive até
6 semanas ao ar livre.
Patogênese e Imunidade: os fatores que influenciam a
severidade da doença é a virulência da cepa infectante,
número de células infectadas e a resposta imune do
hospedeiro.
- Cultura é demorado, amostra de sangue e LCR na fase inicial
e urina na fase tardia de suspeita da doença.
- Devem ser solicitados pelo menos dois testes. ELISA + PCR ou
MAT + IMF;
Tratamento: pct leve ambulatorial:
Doxiciclina: Adulto 100 mg, 2x ao dia por uma semana VO;
crianças 2 mg/Kg divididas em duas doses ao dia por uma
semana; inibe a síntese bacteriana;
Ou azitromicina: 500 mg, 1x ao dia por 3 dias VO; crianças 10
mg/Kg VO 1x ao dia nos dias subsequentes dose máxima de 250
mg/dia;
- Azitromicina é melhor para mulheres gestantes ou amoxicilina;
azitromicina vai ser preferível se a infecção incluir riquétsias.

- Finas e móveis, penetram nas mucosas, conjuntiva ou pele por - Pct com doença grave – crianças hospitalizadas:
cortes e lesões. Por isso a preocupação com enchentes e
cutículas (contato com pequenos cortes).

- Migram para o SNC e outros tecidos. Se multiplicam

rapidamente, danificam o endotélio vascular resultado nas
principais manifestações clínicas.

- A bactéria pode ser encontrada o sangue e no LRC nas fases

iniciais da doença, e na urina, nas fases posteriores.

- A imunidade humoral auxilia na eliminação da bactéria.

Formação de complexos imunes podem auxiliar na
patogênese: principal responsável pela meningite.

- Meningite causada por leptospirose, geralmente é causada

pela deposição de imunocomplexos nas meninges, dificilmente
irá encontrar o patógeno.

Manifestações Clínicas: A maioria são assintomáticos. Período

de incubação de 1-2 semanas. A infecção de sintomáticos
possuem duas fases:
Inicial: febre branda e mialgias (semelhante a influenza). Nessa
fase o paciente é bacteriêmico e as bactérias podem ser
encontradas no liquor (sem sintomas de meningite).
Segunda fase: inicio súbito de cefaleia, mialgia, calafrios, dor
abdominal, extravasamento conjuntival (vermelhidão no olho);
Doença sistêmica severa (doença ictérica/sídrome de Weil):
Insuficiência renal, insuficiência hepática (icterícia), vasculite
extensiva, miocardite, meningite, hemorragia, colapso vascular,
trombocitopenia, óbito
Caso clínico: Homem, 55 anos, com histórico saudável.
Apresentou-se à emergência com febre (38C), fraqueza, e
dores musculares ao mínimo esforço, sintomas que apareceram
há 3 dias. O médico que o atendeu lhe receitou sintomáticos e
o mandou para casa. Uma semana depois, o paciente retornou
à emergência queixando-se de cefaleia, dor abdominal,
náuseas, vômitos, nuca rígida e um pouco confuso. Após uma
anamnese mais completa, verificou-se que o homem
trabalhava na cozinha de um restaurante pouco higiênico e
com presença de roedores. A análise do LCR não demonstrou
presença de patógenos. Contudo, o MAT deu positivo, com
título de 1:6400 para Leptospira interrogans.
- Qual o diagnóstico mais provável? R= Leptospirose

• Prevalência: 10% dos casos; Mortalidade de 10 a 15% dos
doentes.
- Nas fases finais não é mais encontrado no liquor. A leptospirose
limitada ao SNC pode ser confundida com meningite asséptica,
pois quando os sintomas ocorrem, não é mais possível encontrar
as bactérias no LCR. Doença gerada por imunocomplexos.
Curso da doença não é complicado e a taxa de mortalidade é
baixa.
- Por que não foi encontrado patógeno no LCR?
R= Devido a fase tardia de progressão da doença.
- Qual foi a provável forma de transmissão da doença?
R= Ingestão de alimento contaminado pela urina de rato
contaminada com o patógeno leptospira interrogans.
- Qual o tratamento mais indicado?

Diagnóstico: todos os métodos possuem limitações e podem R= Penicilina IV doses entre 250 a 400 mil unidades por kg,
gerar falsos negativos. O teste de aglutinação microscópica divididas em 4-6 doses por dia;
(MAT) e a cultura são ambos imperfeitos.
- A doença poderia ter sido evitada? Como?
- As leptospiras não podem ser observadas por microscopia
ótica convencional, colorações não são confiáveis, pois as R= eliminação/controle de roedores;
proteínas de eritrócitos são confundidas com elas.
RAIVA Manifestações Clínicas

Agente etiológico: “rabdovírus ou vírus da raiva”

- Vírus simples que codifica apenas 5 proteínas. Virions

envelopados em forma de bala. Proteína de ligação viral
(proteína G) induz anticorpos neutralizantes. Nucleocapsidio
helicoidal – contém o RNA fita simples (para sintetizar as suas 5
proteínas).

O vírus se liga ao receptor nicotínico de acetilcolina ou à

molécula de adesão da célula neural, e, assim, é internalizado

A RNA polimerase RNA-dependente dá início à transcrição dos

5 RNAm. A formação do vírion inicia no citoplasma e termina
na membrana celular, quando o nucleocapsidio inteiro está
envelopado, o vírion sai da célula de origem e infecta células
adjascentes. Esse processo de replicação, entrada e saída da
célula induz pouco dano celular;
Transmissão: Animal infectado = secreção do vírus na saliva e
comportamento agressivo. Infecção resulta principalmente da
mordida de um animal “raivoso”. A transmissão também pode
ocorrer através da inalação do vírus (encontrado em cavernas
com morcegos) ou transplante de órgãos infectados (ex.
Córneas). Inoculação pelas mucosas intactas.
Patogênese: infecção das terminações nervosas através da
ligação em receptores nicotínicos de Ach ou de gangliosideos
nos neurônios ou nos músculos (no local da mordida). O vírus
permanece no local por dias ou meses antes de progredir para
o SNC. Transporte para a medula espinhal. Após para o
encéfalo.
Principais áreas afetadas: Hipocampo, tronco cerebral, células
ganglionares dos núcleos pontinos e as células de Purkinje do
cerebelo. O vírus se dissemina do SNC para locais altamente
inervados: pele da cabeça e pescoço, glândulas salivares,
retina, córnea, mucosa nasal, medula adrenal, parênquima
renal e células acinosas pancreáticas. Encefalite e
degeneração neuronal. Contudo, pouca alteração histológica
pode ser observada. Há presença de corpúsculos de Negri.
Período de incubação é dependente dos seguintes fatores:
1- Concentração do vírus no inóculo; 2- Proximidade da ferida
com o cérebro; 3- Gravidade da ferida 4- Idade do hospedeiro
5- Estado imune do hospedeiro
Imunidade: Não causa lesões inflamatórias. Anticorpos podem
bloquear a disseminação do vírus no SNC se administrados ou
gerados durante o período de incubação.
-a
tabela
- Progressão da doença: fase de incubação;
- Após a mordida e inoculação, o vírus se multiplica até atingir
as células vizinhas musculares e encontrar a medula espinhal;
sintomas só aparecem quando o vírus já atingiu o SNC.
Diagnóstico:
Clínico: histórico de mordida por animal raivoso; sintomas
neurológicos;
Laboratorial: detecção de anticorpos não ocorre até que seja
muito tarde. Detecção do antígeno viral no LCR ou na pele
(coletar da região da nuca) por imunofluorescência ou PCR.
Diagnóstico característico: corpúsculos de Negri (agregados de
nucleocapsidio virais) em neurônios afetados.
Tratamento: a primeira medida protetora é o tratamento local
da ferida. Lavar imediatamente com água e sabão e aplicar
soro antirrábico em torno da ferida.
• Administração de vacina e/ou soro antirrábico (ainda como
medida profilática pós-exposição). Quando diagnosticado
com a doença:
- Sedação do paciente;
- Monitoramento das funções vitais – suporte ventilatório se
necessário;
- Administrar: Amantadina e Biopterina (manutenção do SNC);
• Administrar soro antirrábico em pacientes com sintomas
neurológicos avançados? As imunoglobulinas não cruzam BHE
intacta e, portanto, não se sabe até que ponto as
imunoglobulinas facilitariam a eliminação viral. O uso do soro
em conjunto com uma estratégia para aumentar a distribuição
de drogas no sistema nervoso central (SNC) (por exemplo,
agentes osmóticos ou ondas de ultrassom) pode ser benéfico.
Administrar antivirais poderia ser efetivo reduzir a disseminação
viral para células não infectadas. Falta de evidências que
apoiem a eficácia. A abordagem da terapia é apenas
baseada na opinião e frequentemente influenciada por quais
toxicidades o provedor e o paciente (ou a família do paciente)
estão dispostos a aceitar. Três agentes (interferon-alfa, ribavirina
e amantadina) têm sido usados no tratamento de adultos com
raiva.

- Não se tem comprovação de que eles são efetivos. Tem q

conversar com a família e explicar que não há evidencias de
que os medicamentos sejam eficazes, mas pode ser adm é
paliativo e de suporte, tem relatos na literatura de alguns q
sobreviveram.
CASO CLÍNICO

• Uma menina de 3 anos de idade encontrou um morcego

voando em seu quarto. O morcego aparentemente estava lá
durante toda a noite. Não havia evidência de mordida ou
contato, o morcego foi apanhado e solto. Três semanas depois,
a criança desenvolveu uma mudança de comportamento, se
tornando irritável e agitada. Este estado rapidamente progrediu
à confusão, agitação incontrolável e incapacidade de
manejar suas secreções. Posteriormente, se tornou comatosa e
morreu de parada respiratória.

• Qual o diagnóstico mais provável?

R = Infecção pelo vírus da raiva.

• Porque os sintomas apareceram três semanas após “a visita

do morcego”?

R= O vírus necessita percorrer um longo caminho para chegar

ao SNC. A fase prodrômica será iniciada somente com a
chegada do agente viral no tecido neurológico. Dessa forma,
depende do local da mordida, além de fatores como a
concentração do vírus no inoculo, proximidade, idade e RI do
hospedeiro. A menina, aspirou o vírus e no TR ele disseminou-se
rapidamente até o SNC. A fase de incubação em situações de
mordidas, poderia levar até um ano para desencadear os
sintomas.

• Como esses sintomas são desencadeados?

R=

• Se você recebesse essa menina quando ela estava com os

sintomas de agitação incontrolável e incapacidade de
manejar suas secreções, qual seria sua conduta?

R= No caso da menina, seriam ofertadas medidas de suporte,

sedação do paciente, manter ela viva, adm amantadina
(ajuda na manutenção do SNC do que por ser um antiviral) para
manutenção do SNC para redução de riscos de sequelas
neuronais. O soro não atravessa a BHE, não sabe até que ponto
ajudaria ou não.