FISIOPATOLOGIA DA LEISHMANIOSE

MARC 10 ­ LEISHMANIOSE VISCERAL E

v As respostas iniciais à infecção envolvem infiltração por neutrófilos
HEPATOESPLENOMEGALIA e invasão por macrófagos residentes.
v Na doença estabelecida, os macrófagos do hospedeiro encontram-se
PEDRO BONALDI BRITTO NILO ARAUJO em um estado desativado, e se ativam de maneira espontânea ou
após o tratamento.
LEISHMANIOSE
v A resolução da doença após a ativação dos macrófagos, é
v É causada por protozoários parasitas do gênero Leishmania, que potencializada por uma resposta das células T auxiliares do tipo 1
geralmente são transmitidos entre hospedeiros mamíferos por (TH1) após interação das células apresentadoras de antígenos
fêmeas de mosquitos flebotomíneos. (células dendríticas) com células TCD4 e CD8 e secreção
v Existe uma forma extracelular, o promastigota, no intestino do subsequente de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, interferona-g,
mosquito, e em forma intracelular, o amastigota, que sobrevive e se TNF-a).
multiplica em um compartimento fagolisossômico de macrófago no v A LV ativa predomina uma resposta de células TH2, em que ocorre
mamífero hospedeiro. uma infrarregulação da atividade dos macrófagos após a produção
v Nos seres humanos, a doença afeta a pele/mucosas ou órgãos de citocinas, como IL-4, IL-10, e IL-13 e faotr de crescimento
internos, e varia quanto a sua gravidade. transformador b.
v Essa doença complexa é causada por 20 espécies de Leishmania, v Nos pacientes com LV, a ausência de uma resposta imune especifica
que estão amplamente distribuídas entre Europa, Ásia, África, de células T aos antígenos de Leishmania está associada a uma
América do Sul e América Central. progressão descontrolada da infecção.
v Há a estimativa de 1,5 a 2 milhões de casos novos a cada ano, com
cerca de 70.000 mortes.
v Muitas infecções por Leishmania são assintomáticas ou
diagnosticadas vários meses após o aparecimento dos sintomas.
v A Leishmaniose Visceral (LV) é causada por L. donovani ou L.
infantum (que é idêntica a L. chagasi na América do Sul). A maior
incidência é encontrada nas comunidades mais pobres de seis países
(Bangladesh, Nepal, Índia, Sudão, Sudão do Sul, Etiópia e Brasil).
v É potencialmente fatal se não for tratada.
v Cerca de 1 a cada 5 a 50 infecções sejam sintomáticas, dependendo
da espécie dos parasitas e da imunidade do hospedeiro, e cerca de 1
a cada 5 infecções são assintomáticas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA LEISHMANIOSE VISCERAL
v O início da LV, frequentemente designada como calazar quando
causada por L. donovani, ocorre após semanas ou meses da infecção
inicial.
v Os sintomas febre, esplenomegalia e hepatomegalia não diferem LV
da esplenomegalia hiper-reativa da malária ou de outras doenças
infecciosas ou hematológicas.
v A anemia moderada a grave, a leucopenia leve a moderada, a
trombocitopenia, a inflamação sistêmica e a hipergamaglobulinemia
policlonal, isoladamente ou combinadas, sugerem o diagnóstico,
porém não o confirma.
DIAGNÓSTICO DE LEISHMANIOSE VISCERAL
PARASITOLOGIA
v A visualização microscópica de amastigotas em amostras de
linfonodos, medula óssea, fígado, baço ou outros órgãos era
habitualmente a primeira etapa no diagnóstico.
v A aspiração do baço só deve ser realizada em instalações
especializadas e se houver nenhuma outra forma de se diagnosticar
devido a chance de complicações. Se possível utilizar um método de
menor risco.
v A reação em cadeia da polimerase (PCR) é mais sensível do que o
exame microscópico e se tornou o exame de primeira linha em
vários hospitais referência e centros de pesquisa.
v A PCR quantitativa com limiares validados possibilita um
diagnostico acurado com amostras de sangue venoso, evitando assim
a aspiração de medula óssea.
SOROLOGIA
v Os testes sorológicos com base em anticorpos fluorescentes
indiretos (IFA), ELISA ou Western blot exibem alto desempenho.
v O teste de aglutinação direta (DAT) e a imunocromatografia (tira)
utilizando o antígeno rK39 apresentam ampla acurácia diagnóstica e
podem ser utilizados em centros de saúde periféricos.
v Qualquer teste sorológico, os anticorpos específicos permanecem
detectados por vários anos após a cura ou infecção assintomática.
TESTE DE DETECÇÃO DE ANTÍGENO
v Um teste de aglutinação em látex que detecta um antígeno de
carboidrato de baixo peso molecular e termoestável na urina de
pacientes com LV demonstrou ter boa especificidade.
MANIFESTAÇÕES NA COINFECÇÃO DE LV COM HIV
v Por mais que as manifestações em um paciente com HIV sem
imunossupressão grave sejam parecidas com um imunocompetente,
pode-se observar características atípicas em pacientes com CD4 <
200 µl. Nesse caso os médicos devem procurar por LV mesmo sem
sintomas típicos.
v Podem ter outras infecções oportunistas que complicam o
diagnóstico.
v A carga parasitária habitualmente é maior.
v Podem ser encontrados em outros tecidos além dos típicos, como
intestino e pulmão.
v A sensibilidade do exame microscópico da cultura ou da PCR do
sangue ou dos aspirados da medula óssea geralmente é maior do que
em paciente imunocompetente.
v Alta sensibilidade em teste de aglutinação em látex na urina de
pacientes coinfectados.
TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE VISCERAL
v Deve ser feita uma dieta e hidratação no paciente:
o Se o paciente estiver LOTE, pode ser dada a dieta oral de
acordo com as comorbidades já existentes do paciente.
 o A hidratação deve ser EV com cerca de 20 ml/kg por dia de RL o Em seguida, identifique a borda superior da macicez hepática
ou SF 0,9% 20 a 30 ml/kg por dia, com variação do volume de na linha hemiclavicular.
acordo com necessidades. o Começando na linha mamilar, percuta de leve, seguindo do
v Antibioticoterapia, pode ser utilizado uma das opções: som claro atimpânico pulmonar para baixo, no sentido da
o Anfotericina B lipossomal (geralmente utilizado) - 3 mg/kg/dia macicez hepática.
EV durante 7 dias ou 4 mg/kg/dia durante 5 dias em 1 dose o Afaste cuidadosamente a mama feminina, para que a percussão
diária possa ser iniciada em uma região adequada de som claro
o Anfotericina B desoxicolato - 1-1,5 mg/kg/dia (dose máxima atimpânico.
diária: 50 mg) EV de 24/24 horas, por 14-20 dias; ou 3
mg/kg/dia por 10 dias;
o Sb + 5 - 20 mg/kg/dia, EV ou IM por 20 a 40 dias
v Profiláticos e assintomáticos:
o Analgésico e antitérmico se dor ou febre (dipirona ou
paracetamol)
o Antiemético se náusea ou vômito (metoclopramida ou
bromoprida)
o Profilaxia para proteção gástrica (omeprazol ou pantoprazol)
o Profilaxia para TVP (enoxaparina 40 mg 1x ao dia e o Quando há aumento de tamanho do baço, isso ocorre no
compressor pneumático de MMII) sentido anterior, inferior e medial, e geralmente se observa a
substituição do timpanismo do estômago e do colo do intestino
HEPATOESPLENOMEGALIA
pela macicez de um órgão sólido.
v A maior parte do fígado e, na maior parte das vezes, todo o baço o A percussão sugere, mas não confirma, a esplenomegalia.
ficam protegidos pela caixa torácica, o que dificulta a avaliação
direta.
v O tamanho e a forma do fígado e baço podem ser estimados por
percussão e, às vezes, por palpação.
v Percussão:
o Começando em um nível abaixo do umbigo no quadrante
inferior direito (em uma região de timpanismo, e não de
macicez), percuta suavemente para cima em direção ao fígado.
Identifique a borda inferior da macicez hepática na linha
hemiclavicular.
v Palpação:
o Coloque a mão esquerda por baixo do paciente, paralela à 11° à
12° costelas, de modo a sustentá-las bem como as partes moles
adjacentes.
o Lembre ao paciente que ele pode relaxar apoiado na sua mão.
o Peça ao paciente que respire fundo.
o Procure sentir a borda do fígado quando ela desce de encontro
às pontas de seus dedos.
o Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem
delimitada e regular, com superfície lisa.
o O fígado normal pode ser discretamente doloroso à palpação.
o Fígado de consistência firme ou endurecida, com borda romba
ou arredondada e de contorno irregular, sugere anormalidade
hepática.
o A extremidade (ponta) do baço é palpável em
aproximadamente 5% dos adultos normais.
o A esplenomegalia é oito vezes mais provável quando o baço é
palpável.
o A ponta de baço, mostrada adiante, é percebida durante a
palpação profunda, logo abaixo do rebordo costal esquerdo.
v Normalmente pode-se solicitar uma TC e um USG
DIAGNÓSTICO DE HEPATOESPLENOMEGALIA
v Ao ser encontrada o aumento nos órgãos, é preciso organizar o
raciocínio junto com as queixas do paciente. Para que fique mais
didático e facilite as suspeitas diagnósticas, devemos dividir as
suspeitas em dois grupos:
o Crônica ou aguda: de acordo com o tempo de acometimento;
o Febril ou afebril: presença de elevação de temperatura.
v Uma hepatoesplenomegalia aguda é aquela que tem duração menor
que 3 semanas. Caso o tempo seja maior que este, consideramos
uma hepatoesplenomegalia crônica.
v As principais causas desses grupos:
v Hepatomegalia Aguda
o As principais causas que se deve pensar quando estamos diante
de um caso de hepatomegalia aguda são:
o Febril: Mononucleose; Síndrome Mono-like; Febre Tifoide;
Febre de Katayama; Leptospirose; Malária no início;
Histoplasmose; Tuberculose Miliar; Leucemias Agudas;
Linfomas agressivos; Histiocitose de células de Langerhans;
Linfohistiocitose Hemofagocítica.
v Afebril: Síndrome de Budd Chiari Aguda.
v Hepatomegalia Crônica
o Febril: Leishmaniose Visceral; Doença de Still; Brucelose;
Malária; Enterobacteriose Septicêmica Prolongada; LES.
v Afebril: Doença de Castleman; Síndrome de Budd Chiari;
Histiocitose de Langerhans; Esquistossomose; Doença de Gaucher;
POEMS; Amiloidose; Sarcoidose; Doença de Wilson.