Maria Eduarda Pontes Nozaki - TVII

Leishmaniose Visceral
Agente Etiológico: protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania. Nas Américas, a Leishmania chagasi é a espécie
comumente envolvida na transmissão da leishmaniose visceral (LV).
Reservatórios: na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção e mais raramente o gato. No ambiente
silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
Vetores: insetos flebotomineos - Lutzomyia longipalpis (principal) e Lutzomyia cruzi. A L. longipalpis adapta-se facilmente ao
peridomicílio e a variadas temperaturas: pode ser encontrada no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos.
A atividade dos flebotomíneos é crepuscular e noturna. No intra e peridomicílio, a L. longipalpis é encontrada,
principalmente, próxima a uma fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e
úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais. Esses insetos são conhecidos popularmente por mosquito-palha,
tatuquira, birigui, entre outros, dependendo da região geográfica
Modo de Transmissão: ocorre pela picada dos vetores infectados pela Leishmania chagasi. Não ocorre transmissão de pessoa
a pessoa.
Período de Incubação: no homem, é de 10 dias a 24 meses, com média entre 2 e 6 meses
Ciclo do Protozoário: Mosquito se infecta com a forma agametócita (não infectante)  desenvolvimento do protozoário
para a forma gametocita (promastigota - infectante)  mosquito pica o homem e transmite a forma gametócita 
protozoário é fagocitado pelos monócitos e linfócitos  não há destruição do protozoário  sofre transformação para a
forma amastigota  replicação do protozoário  ruptura dos monócitos e linfócito  liberação dos novos microorganismos
 infecção de novas células
- protozoário consegue alcançar os linfonodos e acometerem medula óssea, baço e fígado principalmente

Suscetibilidade e Imunidade: crianças e idosos são mais suscetíveis. Existe resposta humoral detectada através de anticorpos
circulantes, que parecem ter pouca importância como defesa. A imunidade depende do estado de imunocompetência do
paciente e da quantidade de microorganismos inoculados
Manifestações Clínicas: maioria dos casos (90%), no entanto,
são assintomática ou oligossintomáticos, não há evidência de
manifestações clínicas. Apenas 5 – 10% desenvolve a doença,
sendo caracterizada por sinais de inflamação; queda de
hemácias, de leucócitos e de plaquetas (anemia, leucopenia e
plaquetopenia– pancitopneia); proteínas baixas; aumento de
globulinas; hepatomegalia; hipoalbuminúria (edema de MMII,
face, derrames cardíacos e pleurais, anasarca, ascite);
hemorragias (redução dos fatores de coagulação –
Hemorragias digestivas); esplenomegalia; redução da
imunidade (infecções bacterianas de repetição- VSI, otite,
pneumonias), febre de longa duração; perda de peso; astenia;
adinamia; adenomegalia
 Forma assintomática: sorologia positiva, reação de montenegro positiva e hepatoesplenomegalia negativa
• Oligossintomática: sorologia positiva, reação de Montenegro positiva ou negativa e hepatoesplenomegalia discreta □ pode
evoluir para a forma assintomática ou clássica
• Clássica: sorologia positiva, reação de Montenegro negativa e hepatoesplenomegalia volumosa
Obs: 1) leishmaniose visceral não tem lesão cutânea
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- Leishmaniose cutânea é causa por outro agente etiológico e possui outros vetores e causa as lesões cutâneo-mucosas de forma
localizada (não é sistêmica)
- Reação ou Teste de Montenegro: solução de mascerado de leishmaniose injetado de forma intradérmico. Se a pessoa tem
anticorpo, forma uma pápula vermelha, sendo considerada positiva. Se a pessoa não tiver anticorpos é negativa por não formar
a pápula. Ela auxilia no diagnostico porem não é patognomonico e nem o padrão ouro ? não é mais realizada nos dias atuais por
não ter mais produção do mascerado.

Evolução da Doença Período inicial

- período agudo (durante cerca de 1 mês) com febre continua
- paciente apresenta: palidez cutânea-mucosa, hepatoesplenomegalia discreta, anemia pouco expressiva (Hb > 9mg/dl)
- exames sorológicos +
- aspirado de medula + ou –

• Período de Estado
- quadro clinico arrastado (> 2 meses de doença)
- paciente apresenta: comprometimento do estado geral, febre irregular, emagrecimento progressivo
- sorologia fortemente positiva

• Período Final
- doença com duração > 6 meses
- paciente apresenta: comprometimento intenso do estado geral, desnutrição, edema de MMII, hemorragias, icterícia, ascite,
óbito por infecções ou hemorragias

Diagnóstico: pode ser realizado no âmbito ambulatorial e, por se tratar de uma doença de
notificação compulsória e com características clínicas de evolução grave, deve ser feito de forma
precisa e o mais precocemente possível. Geralmente é de difícil realização e tardio, fazendo com
que 90% dos casos evoluam para óbito.

• Métodos Diretos: permitem a visualização direta do parasito na amostra obtida do paciente

- Diagnóstico Parasitológico (Aspirado de medula): é o diagnóstico de certeza (padrão ouro) feito
pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em material biológico obtido preferencialmente
da medula óssea através da punção do esterno ou crista ilíaca com agulha que aspira o conteúdo e
avalia as formas com microscopia.
- Cultura: visualização de promastigotas em cultivos de material obtido por punção aspirativa
- PCR: detecção de material genético (DNA ou RNA) do parasito

• Métodos Indiretos: pesquisa de anticorpos contra Leishmania

- Imunofluorescência indireta (IFI): consideram-se como positivas as amostras reagentes a partir
da diluição de 1:80. Nos títulos iguais a 1:40, com clínica sugestiva de LV, recomenda-se a solicitação
de nova amostra em 30 dias.é um procedimento mais oneroso, pois requer uma estrutura de
laboratório e microscópio de fluorescência, além de profissional capacitado parao processamento
do soro, prepatação das laminas e leitura no microscópio.
- Testes rápidos imunocromatográficos: são considerados positivos quando a linha controle e a
linha teste aparecem na fita ou plataforma.
- Ensaio imunoenzimático (ELISA): não está disponível na rede pública de saúde. Títulos variáveis
dos exames sorológicos podem persistir positivos por longo período, mesmo após o tratamento.
Assim, o resultado de um teste positivo, na ausência de manifestações clínicas, não autoriza a
instituição de terapêutica.

• Exames Complementares Inespecíficos: solicitados com o objetivo de prevenir ou detectar

precocemente as complicações infecciosas e hemorragias, além de apoiar a conduta terapêutica
especifica
 velocidade de hemossedimentação; creatinina; ureia; alanina animotransferase (aumenta); aspartato aminotransferase (aumenta);
atividade de protrombina (diminuída devido a perda de fatores de coagulação); fosfatase alcalina (diminuída); bilirrubinas (aumenta)
amilase sérica (aumentada); RX de tórax (presença de infiltrado) - solicitado em casos de suspeita de infecção bacteriana associada;
exame de sedimento urinário (urina tipo 1) e urocultura (solicitado em casos de suspeita de infecção bacteriana associada);
hemocultura (solicitado em casos de suspeita de infecção bacteriana associada)
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!!! IMPORTANTE: em decorrência do aumento da coinfecção leishmaniose/HIV nos últimos anos, recomenda-se oferecer o teste
de HIV a todo paciente com diagnóstico de leishmaniose visceral, tendo em vista que esta pode manifestar-se como doença
oportunista em pessoas imunodeprimidas. Também é útil para diagnóstico diferencial, pois o quadro clinico é semelhante

Diagnóstico diferencial: enterobacteriose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra
enterobactéria), malária, brucelose, febre tifoide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma,
mieloma múltiplo, anemia falciforme, entre outras.

Tratamento
● Antimonial pentavalente: N-metil glucamina
- apresentação: 85mg/mL do antimônio (5mL/ampola)
- dose: 20mg do antimônio/kg/dia
- tempo: 20 – 40 dias: média de 30 dias
- forma de aplicação: EV (sem diluição e lenta – 5min) e IM (máximo
3 ampolas – região glútea)
- efeitos colaterais: artralgia, mialgia, adinamia, anorexia, náuseas,
prurido, vomitos, plenitude gástrica, pirose, dor abdominal, febre,
fraqueza, cefaleia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque
pirogênico, edema, herpes zoster, IRA, arritmias
- acompanhamento laboratorial: ECG, transaminases e função renal
semanalmente ? se apresentar alterações deve suspender
- usado para pacientes jovens e sem comorbidade? extremamente
toxico para coração, rim e fígado
● Anfotericina B lipossomal
- dose: 3 – 4mg/kg/dia (5 – 10 doses)
- usado para idosos, crianças < 10 anos, imunossuprimidos,
pacientes em quadro grave e gestantes
- menos toxica
- alto custo

*Obs: Critérios de internação: paciente com critérios clínicos de

gravidade (ex: febre, sangramento, HIV, etc) com score > 4 ou com
critérios clínicos e laboratoriais com score > 6.

Critérios de Cura
- Avaliação Clínica: melhora do estado geral, diminuição da
hepatoesplenomegalia, ausência de febre
- Avaliação Laboratorial: melhora nos parâmetros laboratoriais
- Parasitológico: não utilizados, pois é possível identificar as formas de leishmaniose mortas

Complicações: otite média aguda, piodermites, infecções dos tratos urinário e respiratório, complicações intestinais, anemia
aguda. Caso não haja tratamento com antimicrobianos, o paciente poderá desenvolver um quadro séptico com evolução fatal. As
hemorragias são geralmente secundárias à plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais encontradas. A hemorragia
digestiva e a icterícia, quando presentes, indicam gravidade do caso.

Profilaxia: manejo ambiental (evitar a reprodução do mosquito e dos parasitas) e controle dos animais (eutanásia dos animais
infectados)

Notificação: LV humana é uma doença de notificação compulsória, portanto, todo caso suspeito deve ser notificado e investigado
pelos serviços de saúde, por meio da Ficha de Investigação da Leishmaniose Visceral do Sinan. Ressalta-se que os pacientes com
infecção inaparente não são notificados e não devem ser tratados (oligossintomaticos e sintomáticos tratar e notificar)
*Obs: é considerado recidiva da doença quando o paciente apresente novamente o quadro em um período de até 1 ano
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Leishmaniose tegumentar
Após a picada, a leishmania não se dissemina no organismo, mantendo-se no local de inoculação. Assim como a visceral,
não é contagiosa. O gênero do agente etiológico muda (Leishmania brasiliensis e Leishmania amazoniensis), mas suas formas
são as mesmas – promastigota e amastigota.
Vetor: insetos Flebotomos/Flebotomineos - Ordem Diptera - Gênero Lutzomyia
- infecção e doença não conferem imunidade
Reservatório: animais silvestres – roedores, marsupiais e canideos silvestres – e animais urbanos – cães e gatos.

Período de incubação: 02 semanas e a 02 anos

Formas clinicas:
• Cutânea: Lesões cutâneas podem ser únicas, múltiplas, disseminada ou difusa.
Características das Lesões: indolor, com formato arredondado ou ovalado, com bordas bem delimitadas e elevadas, fundo
avermelhado e granulações grosseiras.
• Mucosa: presença de lesões infiltrativas, irregulares e destrutivas localizadas na mucosa, em geral nas vias aéreas superiores
Diagnóstico: Não faz sorologia e nem teste rápido!
Parasitológico (demonstração direta do parasito):
- Escaricação da borda da lesão
- Biópsia da lesão com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção aspirativa
- isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo): permite a posterior identificação da espécie
- isolamento in vitro (inoculações animais): o material é obtido por biópsia ou raspado da lesão
Molecular:
- Reação em cadeia de polimerase (PCR): baseado na amplificação do DNA do parasito, em diferentes tipos de amostras
Imunológico:
- Intradermorreação de Montenegro (IDRM)
Histopatológico:
- o quadro histopatológico típico é uma dermatite granulomatosa, difusa ulcerada.
Diagnóstico diferencial: a mais comum é a Esporotricose; além da Hanseníase virchowiana, tuberculose, Paracoccidioidomicose,
Carcinoma, linfomas, +.
Tratamento: Antimoniato pentavalente (1ª escolha); se houver contraindicação, utiliza-se o Antimoniato B