MÓDULO I – ESPECIALIDADES MÉDICAS

Casos clínicos em Cardiologia

Parte II
Bruno Rocha
Gonçalo Cunha
g.cunha@campus.ul.pt
bruno.rocha@campus.ul.pt

www.examedaespecialidade.pt
 Índice

✓Endocardite infecciosa
✓Valvulopatias
✓Doenças do pericárdio
✓Hipertensão e emergências hipertensivas
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Sr. Lourenço, homem de 79 anos, recorre ao Serviço de Urgência por história de
febre com 18 dias de evolução. Concomitantemente refere arrepios e suores,
mialgias, hematúria e anorexia. No exame objetivo o doente apresenta TT 37,8ºC,
PAS 113mmHg e PAD 83mmHg, FC 62bpm irregulares e há ainda a destacar um
sopro sistólico II/VI que se ausculta com maior intensidade no ápex.

- Antecedentes Pessoais: DRC estadio 5, colocado catéter de longa duração em

preparação para hemodiálise há 60 dias; miocardiopatia dilatada idiopática com
FEVE 22% e CDI em prevenção primária; FA; HTA, DM-2 e dislipidemia.
- Medicação Habitual: furosemida 80+80mg, metolazona 2,5mg 2x/semana,
carvedilol 12,5mg/bid, amlodipina 10mg/bid, varfine INR alvo 2,0-3,0
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
1. Relativamente a este caso clínico, indique qual das seguintes hipóteses
de diagnóstico considera MENOS PROVÁVEL:

a) Pneumonia (agentes da comunidade)

b) Pneumonia (agentes nosocomiais)

c) Endocardite infecciosa

d) Infeção associada ao device

e) Cistite
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
1. Relativamente a este caso clínico, indique qual das seguintes hipóteses
de diagnóstico considera MENOS PROVÁVEL:

a) Pneumonia (agentes da comunidade)

b) Pneumonia (agentes nosocomiais)

c) Endocardite infecciosa

d) Infeção associada ao device

e) Cistite
 EI – FATORES DE RISCO

Condições Cardíacas Condições não-cardíacas

Hipercoagulabilidade - Endocardite marântica:
Lesão ENDOCÁRDICA - Cateter venoso central de qualquer causa neoplasias
de qualquer causa - Device intracardíaco (vegetações trombóticas - Endocardite de
não-infetadas) Libman-Sacks: LES, SAAF

Cardiopatia ESTRUTURAL - Cardiopatia Reumática - Diabetes mellitus

de qualquer causa - Regurgitação mitral - Envelhecimento
Fatores do HOSPEDEIRO
(15% das EI em válvula nativa - Prolapso valvular mitral - Abuso de drogas EV
têm prolapso valvular mitral) - Doença valvular aórtica - Álcool

Cardiopatia CONGÉNITA - Tetralogia de Fallot

de qualquer causa - Defeito SIV Procedimento endovascular
Outros fatores
(15% das EI em válvula nativa - Bicuspidia aórtica recente (<1 mês)
têm cardiopatia congénita) - Coartação da aorta
 EI – SINTOMAS E SINAIS
Caraterísticas Clínicas da Endocardite Infecciosa SINAIS CARDINAIS: Febre e Sopro
FEBRE (80-90%) - Febre pode estar ausente nos idosos, na
Arrepios e suores (40-75%) insuficiência renal ou doença grave
- Sopro pode estar ausente na EI da válvula
Anorexia, perda de peso, mal-estar (25-50%)
tricúspide ou associada a device
Mialgias, artralgias (15-30%)
Dor Lombar (7-15%)
SOPRO cardíaco (80-85%) Manifestações AGUDAS
SOPRO de novo ou agravado (20-50%)
Embolia arterial (20-50%)
Subaguda SINAIS Aguda
Esplenomegalia (15-50%)
Hipocratismo (10-20%) + FEBRE ++
Manifestações Neurológicas (20-40%) -/+ SOPRO ++
Manifestações Periféricas (2-15%)
Petéquias (10-40%)
 EI – SINTOMAS E SINAIS
Caraterísticas Clínicas da Endocardite Infecciosa SINTOMAS CONSTITUCIONAIS
Febre (80-90%) - Suores, mal-estar e anorexia surgem no
ARREPIOS e SUORES (40-75%) doente com história insidiosa (subaguda)
- Os sintomas constitucionais provavelmente
ANOREXIA, PERDA DE PESO e MAL-ESTAR (25-50%)
resultam da produção de citocinas
MIALGIAS e ARTRALGIAS (15-30%)
Dor Lombar (7-15%)
Sopro cardíaco (80-85%) Manifestações INSIDIOSAS
Sopro de novo ou agravado (20-50%)
Embolia arterial (20-50%)
Subaguda SINAIS Aguda
Esplenomegalia (15-50%)
Hipocratismo (10-20%) ++ Arrepios e suores -
Manifestações Neurológicas (20-40%) Anorexia, perda de
++ peso e mal-estar -
Manifestações Periféricas (2-15%)
Petéquias (10-40%)
++ Mialgias e artralgias +
 EI – SINTOMAS E SINAIS
Caraterísticas Clínicas da Endocardite Infecciosa SINAIS TARDIOS
Febre (80-90%) - Manifestações vasculares :
Arrepios e suores (40-75%) » embolia periférica
- Manifestações imunológicas :
Anorexia, perda de peso, mal-estar (25-50%)
» formação de imuno-complexos
Mialgias, artralgias (15-30%)
DOR LOMBAR (7-15%)
Sopro cardíaco (80-85%) Manifestações EMBÓLICAS
Sopro de novo ou agravado (20-50%)
EMBOLIA ARTERIAL (20-50%)
Subaguda SINAIS Aguda
ESPLENOMEGALIA (15-50%)
HIPOCRATISMO (10-20%) ++ Dor Lombar ++
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS (20-40%) - Embolia Arterial ++
MANIFESTAÇÕES PERIFÉRICAS (2-15%) ++ Esplenomegalia -
PETÉQUIAS (10-40%)
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
O diagnóstico de febre sem foco é efetuado, são colhidas hemoculturas e
urocultura e iniciada antibioterapia empiricamente. No exame objetivo nota:
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
2. Relativamente os achados do exame objetivo, indique qual das seguintes
causas NÃO se associa aos achados prévios:

a) Endocardite de Libmann-Sacks

b) Lúpus Eritematoso Sistémico

c) Endocardite infecciosa

d) Endocardite marântica

e) Infeção associada a device isolada

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
2. Relativamente os achados do exame objetivo, indique qual das seguintes
causas NÃO se associa aos achados prévios:

a) Endocardite de Libmann-Sacks

b) Lúpus Eritematoso Sistémico

c) Endocardite infecciosa

d) Endocardite marântica

e) Infeção associada a device isolada

 EI – SINTOMAS E SINAIS

Fenómeno IMUNE Fenómeno VASCULAR

Frequentemente observada na
infeção por S. aureus

Lesões dolorosas Lesões não-dolorosas Lesões retininas

Dedos das mãos e pés Face palmar e plantar Similares a nódulos de Osler

MANIFESTAÇÕES PERIFÉRICAS : relacionadas com infeção prolongada

(as manifestações periféricas da endocardite subaguda podem estar presentes noutras patologias – inespecíficas)
 EI – SINTOMAS E SINAIS
MANIFESTAÇÕES PERIFÉRICAS DA ENDOCARDITE SUBAGUDA

AVC embólico Petéquias e manchas de Roth Hipocratismo e Janeway

Fenómeno
IMUNE
Petéquias na mucosa oral ENFARTE renal Esplenomegalia e ENFARTE
 EI – APRESENTAÇÃO CLÍNICA
MICRORGANISMOS
Cateteres de longa duração
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus coagulase –
- Ambos resistentes à meticilina
Endocardite associado a Device
- Mais frequente com CDI
- Ocasionalmente envolve as
válvulas aórtica e/ou mitral
- FEBRE com SOPRO mínimo
Embolia pulmonar POSSÍVEL
Infiltrado pulmonar (tosse / dor
pleurítica) ou piopneumotórax
Infeção do pocket
Infeção isolado do pocket
do gerador é indicação
para REMOÇÃO
COMPLETA do hardware
Bacteriemia a S. aureus tem elevada
probabilidade de EI, pelo que em
doentes com HC persistentemente
positivas (2-4 dias), hemodialisados,
com um device intracardíaco, infeção
medular, osteomielite ou alterações
valvulares com risco de EI, devem ser
estudados com ecocardiograma-TE.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
3. Uma vez tratar-se de uma endocardite infecciosa em valvulopatia mitral
em doente com miocardiopatia dilatada, assinale a opção CORRETA:

a) O sopro é exclusivamente proto-sistólico

b) O sopro será definitivamente holo-sistólico

c) Pode existir sopro diastólico concomitante

d) O sopro de novo constitui um critério major para diagnóstico de EI

e) A visualização de vegetação é obrigatória como critério major imagiológico

 SUMÁRIO – SOPROS CARDÍACOS
Estenose Aórtica grave Regurgitação Aórtica Aguda Estenose Mitral grave Regurgitação Mitral Aguda
Sopro meso-sistólico: III/VI, Sopro protodiastólico: “Rodado” mitral meso-diastólico Sopro proto-sistólico com S4
irradiação às carótidas Curto e difícil de ouvir quando em ritmo sinusal muito frequente se ritmo sinusal
Ej Ej S1 S2 S1 Reforço pré-sistólico
S1 S2 S1 S1 S2 S1
S1 S2 S1

S4 P2 S3 S4
Suave, I-II/VI

↓S1 / M1 e ↑S1 e ↑P2 S3 S4

Ej - Bicuspidia precoce tardio OS

Estenose Aórtica mais grave Regurgitação Aórtica Crónica Estenose Mitral mais grave Regurgitação Mitral Crónica
Sopro pode diminuir de Sopro holodiastólico: Intensidade Perda do reforço pré-sistólico em Sopro holo-sistólico que aumenta
intensidade, desdobramento e duração relacionado com FA, ↓S1, ↑P2, ↓A2-OS com ↑pós-carga, com irradiação
paradoxal de S2 e presença S3. gravidade proporcional à gravidade dependente do folheto envolvido
↓A2 e tardio A2 ausente Desdobramento fisiológio ↑
↓A2-OS
S1 S2 S1 S1 S2 S1 ↓S1 ↓S1 ↓S1 S2 S1

Suave, I-II/VI Suave

P2 A2 S3 S4 P2 S3 S4 ↑P2 A2 P2 S3
 REGURGITAÇÃO MITRAL – HEMODINÂMICA
Regurgitação Mitral AGUDA Regurgitação Mitral CRÓNICA

Aurícula esquerda não Aurícula esquerda

está preparada para a adapta-se cronicamente
sobrecarga de volume a sobrecarga de volume

Compliance AE ↔ ou ↓ Compliance AE ↑

↑ pressão AE ↔ pressão AE

↑ pressão pulmonar ↔ pressão pulmonar

EDEMA AGUDO DO INSUFICIÊNCIA

PULMÃO CARDÍACA VALVULAR
 REGURGITAÇÃO MITRAL – RESUMO
Sopro RM Pulso e PA normal Ondas venosas
REGURGITAÇÃO MITRAL Holo-sistólico
ou pouco amplo pouco exageradas

FA Insuficiência Cardíaca FOLHETO POSTERIOR

Sinais de IC esquerda e Irradiação à base FOLHETO ANTERIOR
Palpitações do coração
evolução para IC global Irradiação à
axila esquerda
Exames Complementares
Intensidade III/VI com aumento - ECG: onda P “mitrale” evolui
do desdobramento fisiológico para P “pulmonale” (RS e
de S2 e com S3 mesmo sem IC HTP); HVE; FA
Frémito
sistólico apical - Ecocardiograma-TE: maior
detalhe anatómico
S1 S2 S1
Hipertrofia Excêntrica - RX tórax: dilatação AE e VE.
AE massivamente aumentada
Suave
Disfunção Sistólica: S3 (pode formar bordo direito da
A2 P2 S3 Ápex VE: deslocado silhueta cardíaca); congestão
venosa pulmonar (linhas B),
Disfunção IM aguda pode ter edema pulmonar assimétrico
↓S1
Desdobramento calcificação mitral sobretudo
fisiológio ↑ Sistólica e condensação lobar (quando dirigido para a veia
pulmonar superior) se reumática em visão lateral
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
3. Uma vez tratar-se de uma endocardite infecciosa em valvulopatia mitral
em doente com miocardiopatia dilatada, assinale a opção CORRETA:

a) O sopro é exclusivamente proto-sistólico

b) O sopro será definitivamente holo-sistólico

c) Pode existir sopro diastólico concomitante

d) O sopro de novo constitui um critério major para diagnóstico de EI

e) A visualização de vegetação é obrigatória como critério major imagiológico

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Ao terceiro dia de internamento são obtidos resultados positivos das
hemoculturas e, no dia seguinte, o respetivo teste de sensibilidade a AB:

- Avaliação Analítica: Hb 10,2g/dL Leu 18 x 109/L Neu 87% PCR 32mg/dL

- Urina II: hematúria +++, proteinúria +, leucocitúria +

- Hemocultura A: Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA)

- Hemocultura B: Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA)

- Hemocultura C: Staphylococcus coagulase negativo meticilino-resistente

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
4. Tendo em conta os achados clínicos, laboratoriais e imagiológicos deste
caso, indique a opção CORRETA:

a) Trata-se de um caso possível de endocardite infecciosa

b) Trata-se de um caso definitivo de endocardite infecciosa

c) A reposta AB com apirexia às 48-72 horas sugere endocardite infecciosa

d) A hemocultura positiva para S. coagulase negativo constitui critério major

e) Os fenómenos vasculares constituem critério major

 EI – AGUDA VS SUBAGUDA
Subaguda SINAIS Aguda
EI SUBAGUDA EI AGUDA
+ FEBRE ++
Doença com um curso indolente, -/+ SOPRO ++
Doença febril rapidamente
com lesão estrutural lenta e
raramente complicada de eventos
++ Arrepios e suores - progressiva, com maior risco de
Anorexia, perda de embolização e morte em dias a
embólicos ou rotura de aneurisma
micótico.
++ peso e mal-estar - semanas.

++ Mialgias e artralgias +
AGENTES HABITUAIS ++ Dor Lombar ++ AGENTES HABITUAIS
- Embolia Arterial ++
- Streptocci do grupo Viridans ++ Esplenomegalia -
- Staphylococcus coaugulase – - Staphylococcus aureus
- Enterococci - Insuficiência Cardíaca ++ - Streptocci β-hemolítico
- HACEK Alteração do estado - Pneumococci
- S. aureus (raramente) - mental +
 EI – MICRORGANISMOS DA COMUNIDADE
CAVIDADE ORAL E VIAS
RESPIRATÓRIAS SUPERIORES
- Streptocci do grupo Viridans
- Streptocci nutritivas
- Staphyloccci spp.
- Bactérias do grupo HACEK
VIAS RESPIRATÓRIAS INFERIORES
- Streptococcus pneumoniae
TRATO URINÁRIO
- Enterococcus spp.
- Streptococci do grupo B
- Bactérias aeróbicas gram –
PELE
- Staphylococcus aureus
- Streptocci β-hemolítico
QUEIMADOS
- Staphylococcus aureus
- Pseudomonas aeruginosa
- Bactérias aerógicas gram –
- Fungos
TRATO GASTROINTESTINAL
- Streptoccus gallolyticus (bovis
biotipo 1)
- Enterococcus spp. (grupo D)
- Streptocci do grupo Viridans
 EI – MICRORGANISMOS NOSOCOMIAIS
EI associada aos cuidados de CATETERES VENOSOS CENTRAIS
saúde pode ser nosocomial ou OU DE LONGA-DURAÇÃO
com início na comunidade
- Staphyloccci aureus
quando há contato com os - Staphylococcus coagulase –
cuidados de saúde há <90 dias - Bactérias aeróbicas gram –
- Candida spp.

NUTRIÇÃO PARENTÉRICA TOTAL

- Candida spp.
- Outras fungemias
TRATO GASTROINTESTINAL
TRATO URINÁRIO - Enterococcus spp. (grupo D)
- Enterococcus spp.
- Bactérias aeróbicas gram –
 EI – AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Caraterísticas Laboratoriais da EI HEMOCULTURAS
Anemia (70-90%) A bacteriemia inexplicada de alto-grau ou
Leucocitose (20-30%) contínua e presença de sopro sugerem IE. As
Hematúria microscópica (30-50%) hemoculturas constituem o achado mais
importante de EI (95% positivas; podem manter-
Elevação da Velocidade de Sedimentação (60-90%) se positivas apesar de AB apropriada em doentes
Elevação da Proteína C-reativa (>90%) com EI a Staphylococcus aureus)

Fator reumatóide (50%)

Complexos imunes circulantes (65-100%)
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Redução do complemenento sérico (5-40%)
Histiócitos no sangue periférico (25%) - Aguardar se doente ESTÁVEL com
Testes serológicos: Brucella, Bartonella, Legionella, suspeita de EI SUBAGUDA
Chlamydia psitacci e Coxiella burnetti
- Iniciar se doente INSTÁVEL após a
Cultura das vegetações, RNA/DNA ou coloração
(p.ex.: Periodic acid-Schiff para T. whipplei)
colheita de 3 hemoculturas
 CRITÉRIOS MODIFICADOS DE DUKE
CRITÉRIOS MAJOR
- Hemocultura positiva
- Microrganismo típico em 2 hemoculturas
S. viridans, S. gallolyticus, HACEK, S. aureus, Enterocci da
comunidade sem foco primário
- Hemoculturas persistentemente positivas
Microrganismo consistente com EI e hemoculturas >12h ou 3 HC
em ≥4 HC positivas, com a primeira e última colhidas em >1 hora
- Evidência de Coxiella burnetti
(uma HC positiva ou IgG >1:800)
- Envolvimento Endocárdico
- Ecocardiografia positiva
(massa oscilante, abcesso ou deiscência de prótese de novo)
- Regurgitação valvular de novo
» DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: DOIS critérios MAJOR ou UM critério MAJOR + TRÊS
critérios MINOR ou CINCO critérios MINOR «
CRITÉRIOS MINOR
- Predisposição: condição cardíaca ou drogas EV
- Febre: >38,0ºC
- Fenómenos vasculares:
Embolia arterial major, enfartes pulmonares sépticos,
aneurismas micóticos, hemorragia intracraniana, hemorragia
conjuntival, lesões de Janeway
- Fenómenos imunológicos:
Nódulos de Osler, glomerulonefrite, manchas de Roth, FR
- Evidência microbiológica:
Hemocultura positiva mas que não cumpre critério major
(excluindo uma única HC positiva única para Staphylococcus
coagulase negativo e organismos que não causam EI) ou
evidência serológica de infeção ativa com organismo de EI
 CRITÉRIOS MODIFICADOS DE DUKE
CRITÉRIOS MAJOR
- Hemocultura positiva
- Microrganismo típico em 2 hemoculturas
S. viridans, S. gallolyticus, HACEK, S. aureus, Enterocci da
comunidade sem foco primário
- Hemoculturas persistentemente positivas
Microrganismo consistente com EI e hemoculturas >12h ou 3 HC
em ≥4 HC positivas, com a primeira e última colhidas em >1 hora
- Evidência de Coxiella burnetti
(uma HC positiva ou IgG >1:800)
- Envolvimento Endocárdico
- Ecocardiografia positiva
(massa oscilante, abcesso ou deiscência de prótese de novo)
- Regurgitação valvular de novo
CRITÉRIOS MINOR
- Predisposição: condição cardíaca ou drogas EV
- Febre: >38,0ºC
- Fenómenos vasculares:
Embolia arterial major, enfartes pulmonares sépticos,
aneurismas micóticos, hemorragia intracraniana, hemorragia
conjuntival, lesões de Janeway
- Fenómenos imunológicos:
Nódulos de Osler, glomerulonefrite, manchas de Roth, FR
- Evidência microbiológica:
Hemocultura positiva mas que não cumpre critério major
(excluindo uma única HC positiva única para Staphylococcus
coagulase negativo e organismos que não causam EI) ou
evidência serológica de infeção ativa com organismo de EI

» DIAGNÓSTICO POSSÍVEL: UM critérios MAJOR e UM critério MINOR

ou TRÊS critérios MINOR «
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
4. Tendo em conta os achados clínicos, laboratoriais e imagiológicos deste
caso, indique a opção CORRETA:

a) Trata-se de um caso possível de endocardite infecciosa

b) Trata-se de um caso definitivo de endocardite infecciosa

c) A reposta AB com apirexia às 48-72 horas sugere endocardite infecciosa

d) A hemocultura positiva para S. coagulase negativo constitui critério major

e) Os fenómenos vasculares constituem critério major

 EI – CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO

DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA É REJEITADO SE:

DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO DEFINITIVO

RESOLUÇÃO SINTOMÁTICA EM ≤4 DIAS

CIRURGIA OU AUTÓPSIA EM ≤4 DIAS SEM DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
5. Uma vez que se trata de um caso de endocardite infecciosa em doente
com CDI, qual das seguintes estratégia NÃO CONSIDERARIA:

a) Vancomicina associada a gentamicina e rifampicina

b) Retirar o hardware do cardiodesfibrilhador (device e electrocatéteres)

c) Retirar o catéter de longa duração para hemodiálise

d) Optar por vancomicina em doentes alérgicos a beta-lactâmicos ou MRSA

e) Reduzir o tempo de antibioterapia com gentamicina a 2 semanas

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
5. Uma vez que se trata de um caso de endocardite infecciosa em doente
com CDI, qual das seguintes estratégia NÃO CONSIDERARIA:

a) Vancomicina associada a gentamicina e rifampicina

b) Retirar o hardware do cardiodesfibrilhador (device e electrocatéteres)

c) Retirar o catéter de longa duração para hemodiálise

d) Optar por vancomicina em doentes alérgicos a beta-lactâmicos ou MRSA

e) Reduzir o tempo de antibioterapia com gentamicina a 2 semanas

 EI – DEFINIÇÕES

ENDOCARDITE ENDOCARDITE
INFECCIOSA INFECCIOSA

AGUDA SUBAGUDA VÁLVULA NATIVA VÁLVULA PROTÉSICA

Precoce (≤2 meses),

Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Válvula Mitral
tardia (>2-12 meses)

A classificação da endocardite infecciosa pode ainda ser dividida em El por agente da comunidade vs
associada aos cuidados de saúde; e EI em válvulas esquerdas vs válvulas direitas
 EI – ANTIBIOTERAPIA
STAPHYLOCOCCUS ANTIBIÓTICO TEMPO COMENTÁRIOS
MSSA Nafcilina, oxacilina ou flucloxacilina 2g EV 4/4h ou 4-6 semanas Penicilina (4mU 4/4h) é possível
Cefazolina 2g EV 8/8h ou 4-6 semanas em estirpes não produtoras de
VÁLVULA beta-lactamases. Vancomicina é
NATIVA Vancomicina 15mg/Kg EV 4-6 semanas opção na alergia a penicilina

MSSA Nafcilina, oxacilina ou flucloxacilina 2g EV 4/4h MAIS 6-8 semanas Usar gentamicina durante as 2
semanas iniciais; determinar
VÁLVULA Gentamicina 1mg/Kg IM ou EV 8/8h MAIS 2 semanas suscetibilidade a gentamicina
PROTÉSICA Rifampicina 300mg PO 8/8 6-8 semanas antes de usar a rifampicina

MRSA Vancomicina 15mg/Kg EV 8-12/8-12h Considerar tratamento

alternativo de MIC >1,0 ou
VÁLVULA BTS considera adicionar um segundo fármaco: 4-6 semanas
bacteriemia persistente apesar
- Vancomicina + Rifampicina ou
NATIVA - Daptomicina + Rifampicina, Gentamicina ou Linezolide de AB com vancomicina

MRSA Vancomicina 15mg/Kg EV 12/12h MAIS 6-8 semanas Usar gentamicina durante as 2
semanas iniciais; determinar
VÁLVULA Gentamicina 1mg/Kg EM ou EV 8/8h MAIS 2 semanas
suscetibilidade a gentamicina
PROTÉSICA Rifampicina 300mg PO 8/8h 6-8 semanas antes de usar a rifampicina
 EI – ANTIBIOTERAPIA
ANTIBIOTERAPIA – Staphylococcus aureus

MSSA em válvula nativa MRSA em válvula nativa

Beta-Lactâmico Vancomicina
Vancomicina se AB alternativa se MIC
alergia grave a >1,0 ou bacteriemia
beta-lactâmico persistente

Duração: 4-6 semanas Duração: 4-6 semanas

 EI – ANTIBIOTERAPIA
ANTIBIOTERAPIA – Staphylococcus aureus

MSSA em válvula protésica MRSA em válvula protésica

Beta-Lactâmico Gentamicina Rifampicina Vancomicina Gentamicina Rifampicina

2 semanas per os 2 semanas per os

Duração: 6-8 semanas Duração: 6-8 semanas

 EI – TERAPÊUTICA INTERVENTIVA

EI ASSOCIADA A DEVICE

REMOÇÃO COMPLETA
REIMPLANTAÇÃO
- Infeção de elétrodo
- Via percutânea (endocárdico)
- Infeção ISOLADA da pocket
- Via cirúrgica (epicárdico)
Remoção sistemática associou-se a
melhoria das taxas de sobrevivência Em novo local, 10-14 dias após
comparativamente a antibioterapia antibioterapia eficaz

Duração AB: 4-6 semanas

FORMA DE EXTRAÇÃO
- Via percutânea preferencial
- Cirurgicamente se vegetação
>3cm pelo risco embólico
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
O doente permaneceu febril com a instituição da antibioterapia. Após 4 dias,
apresenta período de instabilidade hemodinâmica, com o seguinte achado:
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
6. Tendo em conta o achado electrocardiográfico prévio em doente com EI
em válvula mitral, identifique a opção CORRETA:

a) O bloqueio AV completo é exclusivo de EI da válvula aórtica

b) O bloqueio AV completo é indicação para cirurgia emergente

c) A EI em válvula aórtica tem maior probabilidade de embolia periférica

d) A progressão para bloqueio AV completo é sinal de falência da antibioterapia

e) A discussão em Heart Team é fundamental para decidir um plano de atuação

 EI – FISIOPATOLOGIA
O endotélio normal é resistente à
invasão bacteriana (EXCETO S. AUREUS).
LESÃO inicial, A lesão endotelial facilita a formação de
formação de TROMBO trombo (endocardite trombótica não-bacteriana)
e subsequente e invasão bateriana. A adesão é
dependente de proteínas bacterianas
ADESÃO BATERIANA (S. aureus: clumping factor; Enteroccocus faecalis:
Fss2, Ace e Ebp pili; Streptococci: glicanos ou Fim A).

Proliferação das batérias na superfície da

PROLIFERAÇÃO vegetação (vs quiescência no centro)

VEGETAÇÃO : plaquetas, fibrina,

DISSEMINAÇÃO
microcolónias e células inflamatórias
 EI – SINTOMAS E SINAIS
MANIFESTAÇÕES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Insuficiência Cardíaca (30-40%) resulta de disfunção

valvular ou ocasionalmente de miocardite ou fístula intracardíaca.

Regurgitação
Aórtica AGUDA
Hemodinamicamente mal
tolerada, pelo que tem
progressão mais rápida, além de
que se associa a maior
probabilidade de envolvimento do
tecido condutor (por abcesso
perivavular e/ou fístula intracardíaca)
Insuficiência
Mitral AGUDA
Hemodinamicamente mal
tolerada, pelo que tem
progressão mais rápida, além de
que se associa a maior
probabilidade de envolvimento
do tecido condutor
EI – SINTOMAS E SINAIS
 EI – SINTOMAS E SINAIS
MANIFESTAÇÕES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

ENDOCARDITE INFECCIOSA DA VÁLVULA AÓRTICA

REGURGITAÇÃO AÓRTICA ABCESSO PERIVALVULAR E

FÍSTULA INTRACARDÍACA

BLOQUEIO DO SISTEMA
DE CONDUÇÃO PERICARDITE
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
6. Tendo em conta o achado electrocardiográfico prévio em doente com EI
em válvula mitral, identifique a opção CORRETA:

a) O bloqueio AV completo é exclusivo de EI da válvula aórtica

b) O bloqueio AV completo é indicação para cirurgia emergente

c) A EI em válvula aórtica tem maior probabilidade de embolia periférica

d) A progressão para bloqueio AV completo é sinal de falência da antibioterapia

e) A discussão em Heart Team é fundamental para decidir um plano de atuação

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Apesar de instituída terapêutica com pacemaker provisório, o doente apresenta
progressão da instabilidade hemodinâmica, com PA sistólica 87mmHg, PA
diastólica 49mmHg, confusão mental, extremidades frias e oligúria. Apresenta
ainda sintomatologia e semiologia de edema agudo do pulmão.
Gasimetria em
Resultados
ar ambiente
pH 7,28

pO2 48mmHg

pCO2 28mmHg

HCO3 20mmol/L

Lactatos 7,1mg/dL
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
7. Uma vez perante progressão para instabilidade hemodinâmica no doente
com EI, assinale qual a opção que CONTRA-INDICA intervenção cirúrgica:

a) Extensão perivalvular com achados electrocardiográficos de novo

b) Embolia major com vegetação >10mm

c) Obstrução valvular por vegetação de grandes dimensões

d) Hemorragia cerebral em consequência de embolia séptica

e) Insuficiência cardíaca em consequência de regurgitação valvular

 EI – TEMPOS DE CIRURGIA
INDICAÇÃO CIRÚRGICA

EMERGENTE URGENTE ELETIVA

(cirurgia no próprio dia) (cirurgia em 1-2 dias) (cirurgia a planear)

Cirurgia cardíaca deve ser atrasada 2-3 semanas após enfarte embólico cerebral não-hemorrágico e
durante 4 semanas após enfarte embólico cerebral hemorrágico

Atraso da cirurgia é apenas aceitável se infeção controlada e IC manejável medicamente

Antibioterapia após intervenção cirúrgica:

EI recrudescente em prótese
implantada de novo:
- Risco de 6-15% em válvula protésica
- Risco de 2% em válvula nativa
- Válvula nativa e cultura da válvula negativa:
» Completar ciclo (≥2 semanas antibioterapia após cirurgia)
- Válvula protésica, abcesso paravalvular ou cultura da válvula positiva:
» Novo ciclo completo
 EI – TERAPÊUTICA INTERVENTIVA
TIMING da Cirurgia Indicações para Intervenção

REGURGITAÇÃO AÓRTICA AGUDA com pré-encerramento da válvula mitral

EMERGENTE ROTURA para o coração direito de abcesso do seio de Valvalsa
(no mesmo dia)
ROTURA para o saco pericárdico
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (NYHA III-IV) no contexto de regurgitação aórtica ou mitral aguda
Obstrução Valvular por vegetação
Deiscência instável de prótese
URGENTE Perfuração septal
(em 1-2 dias) Antibioterapia ineficaz com bacteriemia persistente e/ou aumento de abcesso
Extensão perivalvular da infeção com ou sem achados eletrocardiográficos de novo
Embolia major com vegetação persistente >10mm
Vegetação com >10mm e disfunção valvular aórtica ou mitral grave
Regurgitação protésica paravalvular progressiva
Disfunção valvular com infeção após 7-10 dias de antibioterapia
ELETIVA Endocardite fúngica ou microrganismos multirresistentes
Endocardite protésica a Staphylococcus com complicação intra-cardíaca
Endocardite valvular precoce (≤2meses) ou recidivante
 EI – TERAPÊUTICA INTERVENTIVA
COMPLICAÇÕES
LOCAIS
REGURGITAÇÃO AÓRTICA AGUDA
com critérios de gravidade
ROTURA de abcesso para o
coração direito ou pericárdio
INFEÇÃO PERIVALVULAR
sobretudo de válvula protésica
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA por
regurgitação aórtica ou mitral
(atualmente é a indicação major
para cirurgia de EI)
COMPLICAÇÕES
SISTÉMICAS
EMBOLIA MAJOR com vegetação
persistente >10mm sobretudo
valvular mitral anterior e embolia
nas primeiras 2 semanas
COMPLICAÇÕES DO
MICROORGANISMO
AB ineficaz ou agente MR
EI protésica a Staphylococcus
EI protésica precoce (≤2 meses)
EI fúngica
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
7. Uma vez perante progressão para instabilidade hemodinâmica no doente
com EI, assinale qual a opção que CONTRA-INDICA intervenção cirúrgica:

a) Extensão perivalvular com achados electrocardiográficos de novo

b) Embolia major com vegetação >10mm

c) Obstrução valvular por vegetação de grandes dimensões

d) Hemorragia cerebral em consequência de embolia séptica

e) Insuficiência cardíaca em consequência de regurgitação valvular

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
A EI foi intervencionada, com colocação de válvula protésica em posição
mitral. Após 6 semanas de AB, houve resolução completa do quadro.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
8. Neste momento encontra-se a preparar a alta do Sr. Lourenço. Indique em
qual dos seguintes procedimentos recomendaria profilaxia de EI:

a) Polipectomia gastrointestinal

b) Excisão de lesão cutânea

c) Extração dentária

d) Broncoscopia

e) Ressecção prostática por via transuretral

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
8. Neste momento encontra-se a preparar a alta do Sr. Lourenço. Indique em
qual dos seguintes procedimentos recomendaria profilaxia de EI:

a) Polipectomia gastrointestinal

b) Excisão de lesão cutânea

c) Extração dentária

d) Broncoscopia

e) Ressecção prostática por via transuretral

 PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA
INDICAÇÕES (recomendação classe IIa)
- Endocardite infecciosa prévia
- Válvulas protésicas (bioprótese ou válvula mecânica)
- Cardiopatia cianótica:
- Não-reparada
- Reparação incompleta
- Reparação completa (<6 meses)
- Valvulopatia no transplante cardíaco*
RECOMENDAÇÕES
- A profilaxia antibiótica está recomendada
apenas nos procedimentos dentários,
dirigida sobretudo a Streptoccocus viridans
- Fundamental manter uma boa higiene oral
- Relação da EI com procedimentos é ténue,
sobretudo no caso de manipulação GI ou GU
- As recomendações do Reino Unido atualmente
desaconselham a profilaxia antibiótica (o que parece
não ter levado a maior crescimento da incidência)

» ESQUEMA ANTIBIOTERAPIA : AMOXICILINA 2g PO 1h antes do procedimento «

BENEFÍCIO É MÍNIMO – MAIORIA das EI NÃO ocorre após um procedimento

(p.ex.: o grau de bacteriemia após “escovar os dentes” é similar a um procedimento dentário de rotina)
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 MENSAGENS FINAIS
- A endocardite infecciosa (EI) é uma entidade cada vez mais frequente por haver

mais procedimento intravasculares, a par do aumento dos factores de risco

- A EI apresenta-se de forma aguda ou subaguda em válvula nativa ou protésica

- A EI associada a agente nosocomiais apresenta fatores de confundimento que

podem atrasar o diagnóstico

- A suspeita de EI tem por base achados clínicos (febre e sopro), laboratoriais

(hemoculturas) e imagiológicos (regurgitação de novo e/ou vegetação)

 MENSAGENS FINAIS
- O diagnóstico tem por base os critérios major e/ou minor de DUKE

- O sopro de novo semiologicamente não é critério major de DUKE

- O MRSA é um agente nosocomial frequente

- O Staphylococcus coagulase negativo associa-se a infeção de material protésico

- O tratamento de EI implica antibioterapia adequada, com um AB contra a parede

celular, durante 4-6 semanas na maioria dos casos

- O tratamento da infeção associada a device implica a sua extração completa

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Sr. Jorge, 73 anos, recorre à consulta do médico de família por sensação
desconforto torácico quando faz esforço, sempre para o mesmo nível de esforço,
com 6 meses de evolução. Esta sensação impede-o de fazer atividades de
intensidade superior à habitual, estando confortável na realização das atividades
habituais do dia-a-dia.

- Antecedentes Pessoais: DM-II, Dislipidemia, Obesidade (IMC 31 kg/m2)e

Fumador (50 UMA)
- Medicação Habitual: Sinvastatina 20mg/dia, metformina 1000mg 3x dia
- Alergias medicamentosas: nega
- Internamentos e cirurgias prévias: nega
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
1. Relativamente a este caso clínico, qual das seguintes opções
CLASSIFICA MELHOR os sintomas do doente:

a) NYHA I

b) NYHA II

c) CCS 1

d) CCS 2

e) CCS 3
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
1. Relativamente a este caso clínico, qual das seguintes opções
CLASSIFICA MELHOR os sintomas do doente:

a) NYHA I

b) NYHA II

c) CCS 1

d) CCS 2

e) CCS 3
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Classe NYHA (fadiga, palpitações, dispneia, angina) CCS (angina)

I Assintomático Angina com atividade superior à normal

II Sintomas com atividade normal do dia-a-dia Angina com atividade normal do dia-a-dia

III Sintomas com atividade inferior à normal Angina com atividade inferior à normal

Incapacidade de realizar qualquer atividade. Incapacidade de realizar qualquer atividade.

IV
PODEM TER sintomas em repouso PODEM TER angina em repouso
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Quando se vai levantar para inicar o exame objetivo, o doente tira de um envelope
um ECG que tinha sido pedido na consulta anterior, realizado 2 dias antes:
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
O doente traz consigo um ECG que tinha sido pedido na consulta anterior:
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
O doente traz consigo um ECG que tinha sido pedido na consulta anterior:
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
2. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas É A MENOS PROVÁVEL,
tendo em conta as queixas do doente:

a) Estenose aórtica

b) Hipertensão pulmonar

c) Síndrome coronário agudo

d) Miocardiopatia Hipertrófica

e) Estenose pulmonar
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
2. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas É A MENOS PROVÁVEL,
tendo em conta as queixas do doente:

a) Estenose aórtica

b) Hipertensão pulmonar

c) Síndrome coronário agudo

d) Miocardiopatia Hipertrófica

e) Estenose pulmonar
 DAC – FISIOPATOLOGIA
PLACA ESTÁVEL PLACA INSTÁVEL

Capa fibrosa espessa Rotura de placa e Capa fibrosa fina

agregação plaquetar
Trombo

Lesão Lesão
estável instável
Angina estável Angina instável NSTEMI STEMI

Cardiopatia Isquémica Síndrome Coronário Agudo

Queixas monótonas de angina Rotura da placa com fenómeno aterotrombótico agudo:

relacionada com exercício ou stress
- Obstrução parcial: NSTEMI ou angina instável
Obstrução ≥70% - Obstrução total: STEMI
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Ao exame objetivo apresenta-se com TA 110/50mmHg, FC 75 bpm, SpO2 96% em

ar ambiente, apirético. S1 e S2 normofonéticos, ritmicos, S4, sopro sistólico no
bordo esternal direito cuja intensidade aumenta com a expiração, diminui com a
manobra de Valsalva. Murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios.
Membros inferiores sem edema ou sinais de TVP.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
3. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas é MAIS PROVÁVEL, tendo em
conta as caraterísticas do sopro?

a) Miocardiopatia hipertrófica

b) Prolapso da válvula mitral

c) Estenose aórtica

d) Estenose pulmonar

e) Insuficiência tricúspide
 AUSCULTAÇÃO DINÂMICA

↑ pré-carga
↓ pré-carga (Valsalva,
Sopro Respiração (agachamento rápido,
ortostatismo)
elevação MIs)

Maioria dos sopros

↑ sopros dtos*
↓ sopros esqs ↑ ↓
Prolapso da válvula
mitral
-
↓ ↑
Miocardiopatia
hipertrófica
-
↓ ↑
* - exceto ruído de ejeção pulmonar.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Ao exame objetivo apresenta-se com TA 110/50mmHg, FC 75 bpm, SpO2 96% em
ar ambiente, apirético. S1 e S2 normofonéticos, ritmicos, S4, sopro sistólico no
bordo esternal direito cuja intensidade aumenta com a expiração, diminui com a
manobra de Valsalva. Murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios.
Membros inferiores sem edema ou sinais de TVP.

a) Miocardiopatia hipertrófica
b) Prolapso da válvula mitral
c) Estenose aórtica
d) Estenose pulmonar
e) Insuficiência tricúspide
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Ao exame objetivo apresenta-se com TA 110/50mmHg, FC 75 bpm, SpO2 96% em
ar ambiente, apirético. S1 e S2 normofonéticos, ritmicos, S4, sopro sistólico no
bordo esternal direito cuja intensidade aumenta com a expiração, diminui com a
manobra de Valsalva. Murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios.
Membros inferiores sem edema ou sinais de TVP.

a) Miocardiopatia hipertrófica
b) Prolapso da válvula mitral
c) Estenose aórtica
d) Estenose pulmonar
e) Insuficiência tricúspide
 ESTENOSE AÓRTICA - INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
- Valvulopatia MAIS FREQUENTE (1/4 de todas as valvulopatias)
- Estenose Aórtica sintomática: MAIS FREQUENTE ♂ (80% adultos são homens)
- Fatores de risco: genéticos (polimorfismos familiares, recetor da vitamina D, recetor dos estrogénios, IL-10 e Apolipoproteína E-4)
- Fatores de risco: aterosclerose (colesterol LDL, lipoproteína A, DM, S. metabólico, tabagismo e Doença Renal Crónica)
 ESTENOSE AÓRTICA – AUSCULTAÇÃO
Sopro EA
Irradiação em
ESTENOSE “ampulheta” INSUFICIÊNCIA
AÓRTICA (EA) Sopro IM MITRAL (IM)
Irradiação à
axila esquerda
Estenose Valvular Aórtica IM crónica
Sopro meso-sistólico de Sopro holo-sistólico de
intensidade III/VI intensidade III/VI

S1 S2 S1 S1 S2 S1
 Check HPIM 267
Suave

P2 A2 S3 S4 FENÓMENO DE GALLAVARDIN A2 P2 S3

↓A2 e Disfunção Disfunção Transmissão do sopro de Desdobramento Disfunção

Sistólica Diastólica
↓S1 fisiológio ↑ Sistólica
tardio estenose aórtica ao ápex
 ESTENOSE AÓRTICA – AUSCULTAÇÃO
Sopro EA Sopro MH
Irradiação em Reduzida área
ESTENOSE “ampulheta” de irradiação Miocardiopatia
AÓRTICA (EA) Hipertrófica (MH)

Estenose Valvular Aórtica Miocardiopatia Hipertrófica

Sopro meso-sistólico de Sopro meso-sistólico: aumenta
intensidade III/VI de intensidade com ↓pré-carga

S1 S2 S1 S1 S2 S1
 Check HPIM 267
Pulso Pulso
Parvus et tardus Normal / bisferians
P2 A2 S4 P2 A2 S4

↓A2 e Disfunção ↓A2 e Disfunção

tardio Diastólica tardio Diastólica
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
O doente volta na consulta seguinte com o relatório do ecocardiograma que
confirma estenose aórtica grave.
4. Qual das seguintes terapêuticas NÃO RECOMENDARIA ao doente:

a) Evitar esforços físicos extremos

b) Cirurgia de substituição da válvula aórtica

c) Estatina

d) Implantação de válvula aórtica percutânea

e) Evitar a hipovolémia
 ESTENOSE AÓRTICA - TERAPÊUTICA
Tratamento Médico Substituição Valvular Aórtica

Evitar esforços físicos Estenose Aórtica grave

extremos
Sintomática Assintomática
Evitar desidratação e
hipovolemia para impedir Outra cirurgia cardíaca
redução significativa do débito
cardíaco FEVE <50%
Vmáx ≥ 5m/s ou ΔPmédio
≥60mmHg e baixo risco
ESTATINAS cirúrgico
HVE marcada na
SEM comprovação de ausência de HTA
BENEFÍCIO, apesar da Δvmáx >0,3m/s e baixo
fisiopatologia similar a doença risco cirúrgico
aterosclerótica
Substituição Valvular AVR AVR
Aórtica (I-B) (IIa) (IIb)
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
O doente é referenciado para cirurgia de substituição da válvula aórtica, a
qual realiza sem intercorrências, com melhoria franca dos sintomas.
Após 3 meses, recorre à consulta aberta por dor torácica de caraterísticas
pleuríticas. Ao exame objetivo apresenta-se com 36,9ºC, TA 130/80mmHg,
110 bpm, SpO2 95% em ar ambiente, S1 S2 rítmicos, sem extrassons ou
sopros. MV simétrico, sem ruídos adventícios. MI sem edema ou sinais de
TVP.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

5. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas é mais provável?

a) Pneumonia

b) Síndrome coronário agudo

c) Tromboembolismo pulmonar

d) Pericardite aguda

e) É necessária mais informação

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

5. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas é mais provável?

a) Pneumonia

b) Síndrome coronário agudo

c) Tromboembolismo pulmonar

d) Pericardite aguda

e) É necessária mais informação

Pericardite aguda Dx

Exames complementares
✓ ECG
✓ As alterações no ECG devem-se à inflamação sub-epicárdica.
✓ As alterações evoluem ao longo de dias a semanas.
✓ Estadio inicial – Supra de ST difuso (envolvendo 2 ou 3 derivações dos membros e V2-V6),
com infra de ST recíproco em aVR de concavidade superior, com ondas T positivas e
infradesnivelamento do segmento PR (este achado pode ser mais precoce que o supra de ST)
✓ Após a resolução do ST - ocorre inversão da onda T.

Evolução da pericardite aguda ao longo de dias a semanas

Pericardite aguda
Etiologia

Distingue-se da pericardite idiopática

apenas pelo timing. Se a pericardite ocorrer
dias ou semanas após um EAM, trauma torácico,
perfuração cardíaca ou cirurgia cardíaca,
assume-se que são eventos relacionados.
Pericardite aguda GD
Suspeita de pericardite? (História clínica, exame objetivo, ECG e ecocardiograma)

Pericardite? (2 de 4 critérios)
✓ Dor torácica
✓ Atrito pericárdico Investigar outra causa para a clínica
✓ ECG típico do doente
✓ Derrame pericárdico

Critérios de gravidade?
✓ Febre
✓ Derrame pericárdico volumoso Não internar. Fazer
✓ Elevação de CK ou troponina terapêutica em
✓ AINEs em dose alta
✓ Suspeita de causa secundária ambulatório.
✓ Doente imunocomprometido
✓ Colchicina
✓ (Corticóide se
Internar para vigilância, estudo necessário)
etiológico e terapêutica
Pericardite aguda Dx

Exames complementares
✓ Análises
✓ ↑ ligeiro VS, PCR e leucócitos (achados inespecíficos) = Inflamação
✓ Se ↑ CK e troponina →envolvimento do miocárdio adjacente
(“=miopericardite”).

✓ Ecocardiograma - normal na pericardite aguda não complicada (“não tem

derrame”).
✓ Não é essencial para o diagnóstico de pericardite.
✓ Exame de escolha para a deteção e determinação do comprimisso
hemodinâmico do derrame (“se está em tamponamento ou não”).
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
O doente foi encaminhado para o
SU onde realizou os seguintes
exames complementares:

✓ Análises: leucocitose de
11,000/mcL com neutrofilia de
85%, VS 90mm 1ªhora, PCR
21,4mg/dL, troponina T hs
63ng/mL (N<14).

✓ Ecocardiograma: derrame
pericárdico moderado.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
6. Pelo elevado risco de complicações, o doente foi internado no serviço de
Cardiologia. Qual das seguintes terapêuticas é a mais indicada?

a) Janela pericárdica

b) Prednisolona em dose baixa com colchicina

c) Furosemida

d) Ibuprofeno em dose baixa

e) Indometacina em alta dose com colchicina

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
6. Pelo elevado risco de complicações, o doente foi internado no serviço de
Cardiologia. Qual das seguintes terapêuticas é a mais indicada?

a) Janela pericárdica

b) Prednisolona em dose baixa com colchicina

c) Furosemida

d) Ibuprofeno em dose baixa

e) Indometacina em alta dose com colchicina

Derrame pericárdico e tamponamento Tx

Terapêutica
Derrame pericárdico “não complicado”
✓ Não é necessária a drenagem do derrame pericárdico por rotina.
Tamponamento cardíaco (emergência médica!)
✓ Pericardiocentese urgente
✓ Fluidoterapia (↑pré-carga e pressão de enchimento das câmaras cardíacas)
✓ Inotrópicos e vasopressores têm pouca utilidade
✓ Drenagem cirúrgica se derrame loculado, purulento ou derrame tuberculoso
ou para biópsia de tecido.
Derrame crónico recorrente
✓ Janela pericárdica

Prognóstico - Determinado pela etiologia e tratamento do derrame pericárdico

Derrame pericárdico e tamponamento GD

Suspeita de derrame pericárdico?

Agudo Crónico recidivante

Fazer ecocardiograma
Janela pericárdica
Achados sugestivos de
tamponamento?
Não Sim
Necessidade de Pericardiocentese
diagnóstico? urgente
Não Sim
Pericardiocentese
Vigiar
diagnóstica
Pericardite aguda Tx

Terapêutica
AINEs em dose alta são eficazes
Colchicina (com AINEs ou em monoterapia produz alívio rápido dos sintomas e ↓ recorrência)
Corticóides (produz alívio sintomático rápido, mas aumenta a recorrência)
Evitar anticoagulantes (possibilidade de causar hemorragia para a cavidade pericárdica
e tamponamento subsequente).

Prognóstico
A maioria dos doentes com pericardite aguda idiopática ou viral recupera completamente.
Complicações possíveis: pericardite recorrente, tamponamento e pericardite constritiva.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

O restante internamento do senhor Jorge decorreu sem intercorrências e

teve alta após resolução do quadro, mantendo ainda derrame pericárdico
moderado.
Após 2 anos, o doente recorre novamente à consulta aberta por cansaço e
edema dos membros inferiores com 3 meses de agravamento progressivo.
Ao exame objetivo apresenta TA 100/70mmHg, 105 bpm, SpO2 94%, TT
36,7ºC, S1 S2 rítmicos, sem extrassons ou sopros, MV simétrico, sem RA,
IVJ, aumento do volume abdominal e edema dos membros inferiores godet
++ até ao joelho.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
7. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas NÃO SE ENQUADRA na
apresentação clínica do doente?

a) Amiloidose

b) Pericardite constritiva

c) Tamponamento pericárdico

d) Sarcoidose

e) Mixedema
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
7. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas NÃO SE ENQUADRA na
apresentação clínica do doente?

a) Amiloidose

b) Pericardite constritiva

c) Tamponamento pericárdico

d) Sarcoidose

e) Mixedema
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

O restante internamento do senhor Jorge decorreu sem intercorrências e

teve alta após resolução do quadro, mantendo ainda derrame pericárdico
moderado.
Após 2 anos, o doente recorre novamente à consulta aberta por cansaço e
edema dos membros inferiores com 3 meses de agravamento progressivo.
Ao exame objetivo apresenta TA 100/70mmHg, 105 bpm, SpO2 94%, TT
36,7ºC, S1 S2 rítmicos, sem extrassons ou sopros, MV simétrico, sem RA,
IVJ, aumento do volume abdominal e edema dos membros inferiores
godet ++ até ao joelho.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
7. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas NÃO SE ENQUADRA na
apresentação clínica do doente?

a) Amiloidose

b) Pericardite constritiva

c) Tamponamento pericárdico

d) Sarcoidose

e) Mixedema
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
O doente foi encaminhado para o serviço de urgência para avaliação clínica
e realização de ecocardiograma urgente. O relatório do mesmo ventrículo
esquerdo não hipertrofiado, com fração de ejeção normal, sem alterações da
cinética segmentar. Válvula biológica em posição aórtica, normofuncionante.
Veia cava inferior dilatada, movimento anormal do septo interventricular,
variação respiratória exagerada do fluxo na válvula mitral, sem derrame
pericárdico.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
8. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas É A MAIS PROVÁVEL, tendo
em conta este exame complementar de diagnóstico?

a) Insuficiência cardíaca de etiologia isquémica

b) Pericardite constritiva

c) Tamponamento pericárdico

d) Miocardiopatia restritiva

e) Miocardiopatia hipertrófica
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
8. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas É A MAIS PROVÁVEL, tendo
em conta este exame complementar de diagnóstico?

a) Insuficiência cardíaca de etiologia isquémica

b) Pericardite constritiva

c) Tamponamento pericárdico

d) Miocardiopatia restritiva

e) Miocardiopatia hipertrófica
 Miocardiopatia
Tamponamento Pericardite Konstritiva
restritiva
Pulso paradoxal +++ + +
Sinal de Kussmaul - +++ +
Descida x proeminente +++ ++ +++
Descida y proeminente - ++ +
Espessamento e/ou
Ecocardiograma Derrame pericárdico
calcificação pericárdica
Variação exagerada da velocidade do
+++ +++ -
fluxo com a respiração
Equalização das pressões diastólicas +++ +++ -
Variação da pressão sistólica mitral
Discordante Discordante Concordante
com a inspiração
Sinal da raiz quadrada - + +
 Miocardiopatia
Tamponamento Pericardite Konstritiva
restritiva
Pulso paradoxal +++ + +
Sinal de Kussmaul - +++ +
Descida x proeminente +++ ++ +++
Descida y proeminente - ++ +
Espessamento e/ou
Ecocardiograma Derrame pericárdico
calcificação pericárdica
Variação exagerada da velocidade do
+++ +++ -
fluxo com a respiração
Equalização das pressões diastólicas +++ +++ -
Variação da pressão sistólica mitral
Discordante Discordante Concordante
com a inspiração
Sinal da raiz quadrada - + +
 Miocardiopatia
Tamponamento Pericardite Konstritiva
restritiva
Pulso paradoxal +++ + +
Sinal de Kussmaul - +++ +
Descida x proeminente +++ ++ +++
Descida y proeminente - ++ +
Espessamento e/ou
Ecocardiograma Derrame pericárdico
calcificação pericárdica
Variação exagerada da velocidade do
+++ +++ -
fluxo com a respiração
Equalização das pressões diastólicas +++ +++ -
Variação da pressão sistólica mitral
Discordante Discordante Concordante
com a inspiração
Sinal da raiz quadrada - + +
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
9. Qual das seguintes opções terapêuticas É MAIS EFICAZ na resolução da
clínica do Sr. Jorge?

a) Diuréticos

b) iECA/ARAII

c) Janela pericárdica

d) Sacubitril-Valsartan

e) Pericardiectomia
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
9. Qual das seguintes opções terapêuticas É MAIS EFICAZ na resolução da
clínica do Sr. Jorge?

a) Diuréticos

b) iECA/ARAII

c) Janela pericárdica

d) Sacubitril-Valsartan

e) Pericardiectomia
 MENSAGENS FINAIS

✓ Há várias causas de supra e infradesnivelamento do segmento ST. Nem

todas correspondem a doença coronária. A sua interpretação depende do
contexto clínico.
✓ O prolapso da válvula mitral e a miocardiopatia hipertrófica não seguem
as “regras gerais” dos sopros na auscultação dinâmica.
✓ As estatinas não têm impacto no tratamento da estenose aórtica.
✓ A colchicina tem um papel fundamental na terapêutica da pericardite
aguda, principalmente pelo efeito na redução das recorrências.
✓ A tríade de Beck consiste em hipotensão, IVJ e tons cardíacos abafados
e é sugestiva de tamponamento cardíaco.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Miguel, jovem de 23 anos, recorre ao SU por precordialgia de início súbito, com
intensidade 10/10 e irradiação ao dorso. Trata-se de um doente com 1,99m e 67Kg
e com história conhecida de consumo de anfetaminas. No exame objetivo há a
destacar PAS 195mmHg, PAD 115mmHg, FC 140bpm, regular. Nota ainda
assimetria dos pulsos radiais (1+ à esquerda e 3+ à direita).
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
1. Relativamente a este caso clínico, indique a alínea que considera
diagnóstico MAIS PROVÁVEL e respetiva terapêutica MAIS APROPRIADA:

a) Crise Hipertensiva – captopril 25mg sublingual

b) Emergência Hipertensiva – dinitrato de isosorbido EV

c) Enfarte Agudo do Miocárdio – AAS 300mg + Ticagrelor 180mg + UFH 5000U

d) Disseção da Aorta – Labetalol EV (PA≤120mmHg e FC ~60bpm)

e) Síndrome Aórtico agudo – Esmolol EV (↓MAP <25% em <2 horas)

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
1. Relativamente a este caso clínico, indique a alínea que considera
diagnóstico MAIS PROVÁVEL e respetiva terapêutica MAIS APROPRIADA:

a) Crise Hipertensiva – captopril 25mg sublingual

b) Emergência Hipertensiva – dinitrato de isosorbido EV

c) Enfarte Agudo do Miocárdio – AAS 300mg + Ticagrelor 180mg + UFH 5000U

d) Disseção da Aorta – Labetalol EV (PA≤120mmHg e FC ~60bpm)

e) Síndrome Aórtico agudo – Esmolol EV (↓MAP <25% em <2 horas)

DISSEÇÃO DA AORTA
CLASSIFICAÇÃO

DeBAKEY:
I – envolvimento de toda a aorta
II – envolvimento apenas da aorta ascendente
III – envolvimento apenas da aorta descendente
STANFORD:

A – envolvimento da aorta ascendente

B – envolvimento da aorta distal
Do ponto de vista da abordagem terapêutica,
a classificação de STANFORD é a mais útil [HPIM 301]
DISSEÇÃO DA AORTA
CLÍNICA
TIPO
• Dor torácica aguda intensa (pode também ser referida às costas)
A • Dor abdominal, síncope e AVC - comuns
A propagação RETRÓGRADA da dissecção pode condicionar:
• Tamponamento pericárdico
• Disseção das coronárias com enfarte agudo do miocárdio
• Envolvimento da válvula aórtica com insuficiência aórtica aguda e edema do pulmão

A propagação ANTERÓGRADA da dissecção pode condicionar:

• Compromisso do fluxo para as artérias carótidas e subclávias, com risco de AVC e/ou
isquemia aguda do membro superior
TIPO

B • Dor torácica ou lombar aguda

• Frequentemente acompanhada por isquemia dos Mis e neuropatia isquémica
DISSEÇÃO DA AORTA
TRATAMENTO
TIPO
FATAL na ausência de tratamento CIRÚRGICO
A - Com cirurgia a mortalidade reduz-se para 10% às 24h // 20% aos 30 dias

TIPO
Tratamento MÉDICO (> taxa de SBV a 1 ano vs. tratamento cirúrgico)
B - O controlo apertado da TA é essencial pelo risco de desenvolver aneurisma da aorta
(30-50% a 4 anos)

Mas o tratamento cirúrgico está indicado nas dissecções tipo B complicadas c/

compromisso do fluxo sanguíneo para os membros, rins ou outros órgãos.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
2. Na reavaliação 1 mês após internamento, o doente apresenta MAPA com
PAS média 139mmHg e padrão não-dipper. Indique a opção CORRETA:

a) O diurético é mais eficaz do que a amlodipina neste doente

b) O beta-bloqueante não mostrou reduzir a progressão de aneurisma

c) O iECA é o fármaco de eleição

d) A combinação de iECA com ARA deve ser ponderada

e) Medidas não-farmacológicas para controlo do perfil tensional

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
2. Na reavaliação 1 mês após internamento, o doente apresenta MAPA com
PAS média 139mmHg e padrão não-dipper. Indique a opção CORRETA:

a) O diurético é mais eficaz do que a amlodipina neste doente

b) O beta-bloqueante não mostrou reduzir a progressão de aneurisma

c) O iECA é o fármaco de eleição

d) A combinação de iECA com ARA deve ser ponderada

e) Medidas não-farmacológicas para controlo do perfil tensional

ANEURISMA DA AORTA
TRATAMENTO
Cessação tabágica

Controlo da PA

Controlo do colesterol

Beta-bloqueantes ↓ taxa de expansão nos doentes com S.Marfan

(não demonstrado o beneficio nos aneurismas de outras causas)
Reparação do aneurisma
Indicada nos aneurismas grandes ou com expansão rápida (independentemente do tamanho)
Mortalidade de cirurgia eletiva de reparação de aneurisma: 2-6%
Estudos NÃO demonstraram beneficio na cirurgia em doentes c/ diâmetro 4,5 – 5,5 cm
* Doentes com aneurismas PEQUENOS deve receber tto médico + monitorização 6-12m
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Josefina, mulher de 73 anos, apresenta-se no SU por hemiparesia direita de novo,
com 4 horas de evolução. Trata-se de uma doente com história conhecida de HTA
resistente, medicada com iECA+BCC+BB+Clonidina, tendo abandonado a
terapêutica habitual recentemente. No exame objetivo há a destacar PAS
230mmHg e PAD 130mmHg, FC 90bpm irregulares, NIHSS 19.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
3. Relativamente a este caso clínico, indique a alínea que considera
diagnóstico MAIS PROVÁVEL e respetiva terapêutica MAIS APROPRIADA:

a) Encefalopatia Hipertensiva - Nitroprussiato

b) AVC isquémico – trombólise

c) AVC isquémico - nicardipina

d) AVC hemorrágico – nitroprussiato

e) AVC hemorrágico – manitol

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
3. Relativamente a este caso clínico, indique a alínea que considera
diagnóstico MAIS PROVÁVEL e respetiva terapêutica MAIS APROPRIADA:

a) Encefalopatia Hipertensiva - Nitroprussiato

b) AVC isquémico – trombólise

c) AVC isquémico - nicardipina

d) AVC hemorrágico – nitroprussiato

e) AVC hemorrágico – manitol

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Emergência Hipertensiva Terapêutica Farmacológica

Encefalopatia Hipertensiva Nitroprussiato, nicardipina, labetalol

AVC Nitroprussiato, nicardipina, labetalol

Hipertensão maligna (terapêutica EV) Nitroprussiato, nicardipina, labetalol, enalaprilat

EAM/ Angina Instável Nitroglicerina, nicardipina, labetalol, esmolol

IC esquerda aguda (EAP) Nitroglicerina, enalaprilat, diurético de ansa

Dissecção Aórtica Nitroprussiato, labetalol, esmolol

Crise Adrenérgica Fentolamina, nitroprussiato

Hipertensão Pós-Cirúrgica Nitroglicerina, nitroprussiato, nicardipina, labetalol

Pré-eclâmpsia / eclâmpsia da gravidez Hidralazina, labetalol, nicardipina

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
4. Na reavaliação 1 mês após internamento, a doente apresenta MAPA com
PAS média 149mmHg e padrão não-dipper. Indique a opção CORRETA:

a) A combinação diurético com BCC é particularmente útil neste doente

b) Os alfa-2 agonistas centrais têm poucos efeitos adversos

c) Os BCC não são fármacos de primeira-linha nesta doente

d) Os iECA são particularmente úteis em reduzir eventos cerebrovasculares

e) A desnervação renal pode ter eventual benefício na HTA resistente

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
4. Na reavaliação 1 mês após internamento, a doente apresenta MAPA com
PAS média 149mmHg e padrão não-dipper. Indique a opção CORRETA:

a) A combinação diurético com BCC é particularmente útil neste doente

b) Os alfa-2 agonistas centrais têm poucos efeitos adversos

c) Os BCC não são fármacos de primeira-linha nesta doente

d) Os iECA são particularmente úteis em reduzir eventos cerebrovasculares

e) A desnervação renal pode ter eventual benefício na HTA resistente

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Liliana, 43 anos, recorre ao SU por cefaleias occipitais matinais. Refere episódios
de cefaleias e palpitações recorrentes, com várias medições de PAS >160mmHg.
Trata-se de uma mulher com história de nefrectomia por carcinoma. No exame
objetivo há a destacar PAS 190mmHg, PAD 112mmHg, FC 90-120bpm, pele fria e
suada. A doente posteriormente tem perda de conhecimento com o ortostatismo.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
5. Tendo em conta os antecedentes clínicos e as manifestações atuais,
indique a opção CORRETA relativa ao diagnóstico e terapêutica inicial:

a) Feocromocitoma – bloqueio alfa inicialmente e beta posteriormente

b) Doença Renal Poliquística Autossómica Dominante – bloqueio alfa

c) Síndrome de von Hippel-Lindau – bloqueio beta

d) Hiperaldosteronismo responsivo a glucocorticóides – corticóides

e) Síndrome de Liddle – antagonistas da aldosterona

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
5. Tendo em conta os antecedentes clínicos e as manifestações atuais,
indique a opção CORRETA relativa ao diagnóstico e terapêutica inicial:

a) Feocromocitoma – bloqueio alfa inicialmente e beta posteriormente

b) Doença Renal Poliquística Autossómica Dominante – bloqueio alfa

c) Síndrome de von Hippel-Lindau – bloqueio beta

d) Hiperaldosteronismo responsivo a glucocorticóides – corticóides

e) Síndrome de Liddle – antagonistas da aldosterona

 HIPERTENSÃO ARTERIAL MONOGÉNICA
HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA MONOGÉNICA
Doença Monogénica Mutação Observações
HTA moderada-a-grave; História de AVC hemorrágico familiar em idade
Hiperaldosteronismo
AD: 11βHSD2 (Ch8) jovem, ↓K+ ligeira ou ausente. Diagnóstico: esteróides híbridos na urina.
glucocorticoide-remediável
- Terapêutica: corticóides em baixa-dose (+/- antagonistas da aldosterona).
♂ pseudohermafroditismo
Deficiência 17α-hidroxilase AR: CYP17 (Ch10)
♀ amenorreia primária, ausência de caracteres sexuais secundários
♂ masculinização
Deficiência da 11β-hidroxilase AR: CYP11B11 (Ch8)
♀ genitais ambíguos, irregularidades menstruais, hirsutismo, acne
Hipertensão exacerbada pela gravidez AD: MRL810 Activação mineralocorticóide pela progesterona
Síndrome de Liddle AD: SCNN18/SCNN1C Hipocaliemia, ↓renina, ↓aldosterona
Síndrome de Gordon AD: Ch1 / Ch17 Pseudohipoaldosteronismo do tipo II
AD: MEN2A (RET) MEN2A: carcinoma medular tiróide, hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
AD: MEN2B (RET) MEN2B: carcinoma medular tiróide, neuromas, marfanóides
- Diagnóstico: doseamento das metanefrinas AD: VHL VHL: hemangioblastomas SNC, carcinoma de células renais
- Doseamento urinário: ↓sensível ↑específico AD: NF1 NF1: neurofibromas múltiplos, manchas café-au-lait
AD: PKD1 (Ch16) Dor no flanco/lombar (60%), infeção renal (50%), hematúria (40%), HTA
Doença Renal Poliquística
AD: PKD2 (Ch4) independentemente da TFG, HVE independentemente da HTA.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
6. Tendo em conta a forte suspeita de feocromocitoma, indique qual das
opções é INCORRETA:

a) A medição de metanefrinas plasmáticas é mais sensível

b) A medição das metanefrinas urinárias é mais específica

c) A hipotensão é mais frequente no tumor produtor de noradrenalina

d) A presença de manchas café-au-lait sugere neurofibromatose

e) O risco de carcinoma é maior no síndrome de von Hippel-Lindau

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
6. Tendo em conta a forte suspeita de feocromocitoma, indique qual das
opções é INCORRETA:

a) A medição de metanefrinas plasmáticas é mais sensível

b) A medição das metanefrinas urinárias é mais específica

c) A hipotensão é mais frequente no tumor produtor de noradrenalina

d) A presença de manchas café-au-lait sugere neurofibromatose

e) O risco de carcinoma é maior no síndrome de von Hippel-Lindau

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Rafael, 19 anos, recorre ao SU por palpitações rápidas. Trata-se de um jovem sem
antecedentes pessoais conhecidos. Desde há 2 semanas que refere ter iniciado
toma de “medicação” para perda de peso. No exame objetivo há a denotar pele e
mucosas pálidas e desidratadas, PAS 178mmHg, PAD 88mmHg, FC 117bpm
regulares, sopro sistólico II/VI, sem outros achados relevantes.
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
7. Tendo em conta a história clínica, indique qual das seguintes opções NÃO
se coaduna com os achados do exame objetivo e ECG:

a) A tireotoxicose pode ser a causa da apresentação atual

b) A presença de sopro pode ser apenas consequência de estado hiperdinâmico

c) A toma de fármacos serotoninérgicos pode associar-se a valvulopatia

d) Os critérios de HVE no ECG podem ser um falso positivo no jovem

e) O tratamento com labetalol é o mais adequado

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
7. Tendo em conta a história clínica, indique qual das seguintes opções NÃO
se coaduna com os achados do exame objetivo e ECG:

a) A tireotoxicose pode ser a causa da apresentação atual

b) A presença de sopro pode ser apenas consequência de estado hiperdinâmico

c) A toma de fármacos serotoninérgicos pode associar-se a valvulopatia

d) Os critérios de HVE no ECG podem ser um falso positivo no jovem

e) O tratamento com labetalol é o mais adequado

 FORMAS PARTICULARES DE HTA
HTA sistólica com ↑pressão de pulso Causas Secundárias de HTA
1. Redução da compliance vascular (aterosclerose) Renal Causa secundária mais frequente (parênquima)
2. Aumento do débito cardíaco Renovascular Aterosclerótica, displasia fibromuscular
Regurgitação Aórtica Hiperaldosteronismo, Síndrome Cushing, défice
Suprarrenal
11βH/17αH/ 11βHD2, feocromocitoma
Tireotoxicose
Coartacção da Aorta
Síndrome do coração Hipercinético
Síndrome da Apneia/Obstrutiva do Sono
Febre
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Fístula AV
Psicogénico, S. familiar disautonómico, ↑pressão
Neurogénico
Ducto arterial patente intracraniana aguda, secção medular aguda
Miscelâneas Hipo-/Hipertiroidismo, ↑[Ca2+], Acromegalia
 Check HPIM 283 (Aortic Valve Disease)
Aortic Regurgitation: “The arterial pulse pressure is widened as a result of Estrogénios, inibidores do apetite, iMAO. ADT,
both systolic hypertension and a lowering of the diastolic pressure. (…) For Medicação EPO, corticosteroides descongestionantes nasais,
the same reason, acute severe AR may also be accompanied by only a slight
widening of the pulse pressure.” ciclosporina, AINEs, cocaína
HTA secundária monogénica
FORMAS PARTICULARES DE HTA
 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
8. Na reavaliação após internamento, o doente tem registos com uma PA
sistólica média 147mmHg em ambulatório. Indique a opção CERTA:

a) O tratamento com beta-bloqueante pode ser causa de pesadelos

b) O diurético pode cursar ou agravar a dislipidemia

c) O iECA está contra-indicado na estenose da artéria renal

d) A espironolactona pode ser causa de ginecomastia dolorosa

e) Todas as anteriores estão corretas

 APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
8. Na reavaliação após internamento, o doente tem registos com uma PA
sistólica média 147mmHg em ambulatório. Indique a opção CERTA:

a) O tratamento com beta-bloqueante pode ser causa de pesadelos

b) O diurético pode cursar ou agravar a dislipidemia

c) O iECA está contra-indicado na estenose da artéria renal

d) A espironolactona pode ser causa de ginecomastia dolorosa

e) Todas as anteriores estão corretas

 HIPERTENSÃO ARTERIAL MONOGÉNICA
Classe Farmacológica Indicações Contra-indicações / Eventos Adversos

Diuréticos Idosos, IC congestiva Dislipidemia, DM, hiperuricemia, gota, hipocaliemia

Antagonistas da Aldosterona Hiperaldosteronismo, IC com FEVE reduzida LRA, hipercaliemia, ginecomastia (espironolactona)

Anticaliuréticos Hipocaliemia LRA, hipercaliemia

Beta-bloqueantes Angina, pós-EAM, IC com FEVE reduzida, TV, TS Asma, DPOC, BAV, disfunção erétil, dislipidemia, pesadelos

Alfa-antagonistas Crise adrenérgica, prostatismo Hipotensão ortostática, Raynaud, xerostomia, impotência

Hipotensão ortostática, disfunção erétil, hipertensão de

Simpaticolíticos (α2-centrais) HTA resistente
rebound (com suspensão), interações farmacológicas

Vasodilatadores EAP, IC descompensada, crise hipertensiva, Disseção aórtica (taquicardia reflexa)

 MENSAGENS FINAIS
- As emergências hipertensivas são situações em que uma PA elevada é causa de

disfunção de órgão-alvo, o que as difere das crises hipertensivas

- O tratamento da emergências hipertensivas cerebrovasculares difere consoante

se trata de um encefalopatia hipertensiva, AVC isquémico ou hemorrágico

- A fibrinólise tem contra-indicação no doente com HTA não-controlável

- A dissecção aórtica classifica-se em tipo A quando a aorta ascendente é afetada

- A vasodilatação isolada deve ser evitada no doente com disseção aórtica

 MENSAGENS FINAIS
- A HTA do jovem é habitualmente responsiva a iECA ou BB

- A HTA no idoso ou africano é habitualmente responsiva a diurético ou BCC

- O iECA / ARA apresenta efeito nefroprotetor na DM, sebretudo se há proteinúria

- Os BB não são fármacos de primeira linha na HTA isolada

- Os alfa-bloqueantes não mostraram reduzir a mortalidade

- É fundamental classificar a HTA nas suas formas primária e secundária

- As causas de IC de alto débito e HTA com ↑pressão de pulso são sobreponíveis

 MÓDULO I – ESPECIALIDADES MÉDICAS

Casos clínicos em Cardiologia

Parte II
Bruno Rocha
Gonçalo Cunha
g.cunha@campus.ul.pt
bruno.rocha@campus.ul.pt

www.examedaespecialidade.pt