Diagnóstico diferencial da dor

torácica na emergência

2022
Objetivos

Definir condições ameaçadoras à vida

Orientar o manejo das principais condições associadas à

dor torácica atendidas na emergência

Destacar a importância da utilização adequada dos testes

de avaliação de probabilidade diagnóstica e risco

Destacar a importância da utilização adequada de recursos

EPIDEMIOLOGIA

1,26% de todas as consultas – 8,4% apresentam

condições ameaçadoras a vida

5% no DE – 30% apresentam condições ameaçadoras a

vida

Superutilização de recursos

https://heart.bmj.com/content/103/21/1727
EPIDEMIOLOGIA
Diagnóstico diferencial
CARDÍACA
SCA
Miocardite PULMONAR
Miocardiopatias Embolia pulmonar VASCULAR GASTROINTESTINAL
Esofagite/Refluxo ORTOPÉDICA
Taquiarritmias Pneumotórax Dissecção Ao Doenças músculoesqueléticas
Espasmo/Pancreatite/ Trauma torácico
ruptura esofágicaÚlcera
IC Bonquite Aneurisma de péptica Lesão/ inflamação muscular
aorta Gastrite Costocondr=ite
Patologias da coluna cervical
Emerg Hipert Pneumonia sintomático OUTRAS
Ansiedade/Herpes
Anemia
Eao Pleurite
Tokotsubo
Espasmo Coron
Trauma cardíaco
Europe Heart Journal (2020) 00,179 esc guidelines doi:10.1093 Eurheartj/ehaa575
Primeiro passo – descartar síndromes aórticas agudas

Risco real de sangramento => antiagregação/anticoagulação

Suspeitar pelas características da dor

ECG

Avaliar pulsos e PA em MMSS e MMII

Primeiro passo – descartar síndromes aórticas agudas
Condições de Alto risco: muito sensíveis e pouco específicas

Condições de Alto risco: ADD RS

CONDIÇÕES
Síndrome de Marfan e outras
História familiar de doença Ao
Doença valvar Ao conhecida
Intervenção recente na aorta
Aneurisma de Ao torácica
conhecido
SINTOMAS
Dor torácica, dorsal ou
abdominal descrita como de
início abrupto, intensa, aguda,
rasgante, lancinante, cortante
EXAME FÍSICO
Déficit de perfusão: pulso,
diferença PA > 20mmHg, déficit
neurológico focal (associado a
dor)
SD aórtico (associado a dor)
Hipotensão/choque

1 ponto 1 ponto 1 ponto

Primeiro passo – descartar síndromes aórticas agudas

Probabilidade pré teste: achados de alto risco para

Síndromes aórticas - se intermediário ou alto = imagem

Dúvida (baixo ou intermediário)

 Rx tórax
 D- dímero (negativo descarta) > solicitar troponina

Circulation 2011 May 24;123(20):2213

 LABORATÓRIO: avaliação de possível causa subjacente ou para detectar
 Contagem de glóbulos vermelhos para
detectar sangramento ou anemia
 Contagem de glóbulos brancos para
detectar infecção ou inflamação
 Considerar medir os níveis de proteína
C reativa/pro calcitonina
 Creatinina quinase para detectar lesão
de reperfusão ou rabdomiólise
 Troponina I ou T para detectar isquemia
ou infarto do miocárdio
 D-dímero para detectar dissecção
aórtica, embolia pulmonar ou trombose
complicações
 Creatinina para detectar insuficiência
renal existente ou em desenvolvimento
 Aspartato transaminase/alanina
aminotransferase para detectar isquemia
hepática ou doença hepática
 Lactato para detectar isquemia intestinal
ou distúrbio metabólico
 Glicose para detectar hiper ou
hipoglicemia
 Gases sanguíneos para avaliar
oxigenação e detectar distúrbios
metabólicos
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

• Radiografia de tórax recomendada em todos com 0 ou 1 ponto, para

estabelecer um diagnóstico alternativo claro ou demonstrar achados sugestivos
de doença da aorta torácica e necessidade de imagem definitiva da aorta
urgente (ACC/AHA Classe I, Nível C)

• Para pacientes com ≥ 2 características de alto risco presentes, não atrase a

imagem definitiva da aorta, independente de radiografia de tórax sem alterações
evidentes => achados de mediastino alargado ocorre em 85% dos pacientes
com dissecção aguda da aorta ou aneurisma; derrame pleural comum;
contornos aórticos/cardíacos anormais são comuns e 10%-15% a radiografia de
tórax normal

Mayo Clin Proc 2009 May;84(5):465

 ELETROCARDIOGRAMA

 Diagnóstico diferencial com SCA

 O ECG na dissecção aguda da aorta pode mostrar alterações sugestivas de
Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (na presença de
obstrução coronária completa); hipertrofia ventricular esquerda; isquemia do
miocárdio
 Cerca de 25% dos pacientes com síndrome aórtica aguda apresentam
padrões de ECG semelhantes à síndrome coronariana

Am J Cardiol 2007 Sep 15;100(6):1013

 TRATAMENTO

ABCDs primário

 Oxigênio

 Controlar a pressão arterial e a frequência cardíaca para reduzir o estresse de

cisalhamento aórtico para limitar a propagação do falso lúmen

 Tratar choque cardiogênico se presente

 Determinar quais pacientes se beneficiarão de cirurgia aberta ou intervenção

endovascular

 Solicitar avaliação cirúrgica imediata

 Imagem
 TRATAMENTO: PACIENTES ESTÁVEIS

 Betabloqueadores IV para atingir a frequência cardíaca alvo ≤ 60

batimentos/minuto se não houver contraindicações;

 Administrar betabloqueadores com cautela em caso de regurgitação aórtica aguda

(bloqueará a taquicardia compensatória);

 Bloqueador dos canais de cálcio não dihidropiridínico (se houver contraindicações

ao uso de betabloqueadores);

 Controle da dor;

 Se pressão arterial sistólica permanecer > 120 mm Hg iniciar terapia

vasodilatadora APÓS controle da frequência => evitar taquicardia reflexa
associada que pode aumentar o estresse da parede aórtica)
 TRATAMENTO: BETABLOQUEADORES

Propranolol 0,05-0,15 mg/kg a cada 4-6 horas

Metoprolol

Esmolol – iniciar com 0,5 mg/kg durante 2-5 minutos seguida de infusão de 0,1-0,2
mg/kg/minuto (máximo de 0,3 mg/kg/minuto)

Labetalol – ataque de 20 mg seguida de doses em bolus de 20-80 mg em intervalos

de 10 minutos até atingir o alvo; manutenção: 0,5-2 mg/minuto, ajustada até que a PA
alvo seja alcançada. Max 300 mg

Contraindicações - asma brônquica, broncoespasmo, insuficiência ventricular

esquerda aguda, bradicardia, bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau, choque
cardiogênico, hipoperfusão
 TRATAMENTO: VASODILATADORES

Reduzir a pressão arterial sistólica (PAS) para < 120 mm Hg em pacientes com
dissecção de aorta - A PAS alvo deve ser alcançada em até 20 minutos.

Nitroprussiato de sódio
Evitar em pacientes com insuficiência hepática ou renal
Dose inicial de 0,25 mcg/kg/minuto, depois titular para atingir a pressão arterial
sistólica alvo

Nicardipina - taxa de infusão inicial de 5 mg/hora, aumentando em 2,5 mg/hora a

cada 5 minutos até o máximo de 15 mg/hora

Podem causar taquicardia reflexa, dor de cabeça, rubor

J Am Coll Cardiol 2018 15 de maio;71(19):e127

 TRATAMENTO: PACIENTES INSTÁVEIS

 Para pacientes com hipotensão ou choque cardiogênico administrar bolus de

fluido IV para atingir pressão arterial média ≥ 70 mm Hg ou euvolemia

 Se não responder após bolus de fluido, administrar vasopressor IV em

pacientes que não são elegíveis para reparo cirúrgico ou endovascular,
monitorar de perto a hemodinâmica e manter a pressão arterial sistólica <
120 mm Hg (pressão arterial mais baixa que mantém a perfusão do órgão
final)

 Síndrome de má perfusão, progressão da dissecção, expansão do

aneurisma, hipertensão não controlada => cirurgia imediata

J Am Coll Cardiol 2018 15 de maio;71(19):e127

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SCA
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – PACIENTE ESTÁVEL
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE: BAIXA PROBABILIDADE

PERC*
SIM PARA TODOS OS
CRITÉRIOS
• < 50 ANOS?
• FC < 100 BPM?
• SATURAÇÃO O2 > 95%?
• AUSÊNCIA DE HEMOPTISE?
• NEGA USO DE
ESTROGÊNIO?
• NEGA TVP OU TEP
PRÉVIAS?
• AUSÊNCIA DE EDEMA
UNILATERAL EM MMII?
• NEGA CIRUGIA/TRAUMA
COM HOSPITALIZAÇÃO NAS
ÚLTIMAS 4 SEMANAS?

D-DÍMERO
NEGATIVO - ELISA
• GERAL < 500 ng/mL
• > 50 ANOS < IDADE x 10ng/ML
• * ANOS - < 1000ng/mL
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – PACIENTE ESTÁVEL
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE: BAIXA PROBABILIDADE

ESCORE DE WELLS Escore de Geneva modificado

Fatores de risco Variáveis Pontuação
VARIÁVEIS PONTUAÇÃO
Fatores de risco Idade > 65 anos 1
TVPP ou TEP prévias 3
Cirurgia com anestesia geral 2
Sinais e sintomas clínicos de TVP. 3,0 ou fratura MMII último mês
Câncer ativo ou curado 2
último ano
Outros diagnósticos são menos
prováveis que TEP. 3,0 Dor unilateral MMII 3
Sintomas
Hemoptise 2
FC > 100 bpm 1,5 Sinais FC entre 75 e 94 bpm 3
FC >95 bpm 5
Dor à palpação unilateral
Imobilização ou cirurgia nas 4 MMII, TVP ou edema 4
últimas semanas 1,5 unilateral

Pontuação
TVP ou TEP prévia 1,5 total
Avaliação pré- Baixa probabilidade 0a3
Hemoptise 1,0 teste Intermediária probabilidade 4 a 10

Câncer (sem tratamento; tratamento 6

meses antes ou tratamento em curso) 1,0 Alta probabilidade >11
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – PACIENTE ESTÁVEL
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE: PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA

Iniciar
antigoagulaçã
o antes dos
exames!

Thromb Haemost 2000; 83: 416–20

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – PACIENTE ESTÁVEL
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE: ALTA PROBABILIDADE

Iniciar
antigoagulaçã
o antes dos
exames!

Thromb Haemost 2000; 83: 416–20

 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
AVALIAÇÃO DO RISCO, NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO OU POSSIBILIDADE DE ALTA ALTA
Escore de gravidade de TEP (PESI)
Idade + n anos
Sexo masculino + 10
Risco de mortalidade precoce Escore
Indicadores de gravidade de TEP
de risco
Doença neoplásica + 30 simplificado (sPESI)
Instabilidade Parâmetros Disfunção de VD Níveis elevados
DPOC + 10
hemodinâmica clínicos de Idade
- TTE>ou80 anos de troponina
CTPA 1
gravidade ou
Insuficiência cardíaca + 10 Doença
comorbidades
(PESI III ou IV ou neoplásica
1
Alteração mental + 60
sPESI > 1)

Alto FR ≥ 30 irpm + + 20 + +
DPOC +
1
PAS < 100 mmHg + 30 PAS < 100 mmHg 1
Intermediário Intermediário _ + + ≥ 110 bpm +
FC 1
TAX < 36º C
alto
+ 20
FC ≥ Intermediário
110 bpm _
+ 20 +
SatO2 < 90%
Um (ou nenhum) positivo
1
SatObaixo
2 < 90% + 20 Baixo risco 0
Baixo Classe I – baixo risco _ _ _ Avaliação
<65 Alto risco >1
opcional ( se
avaliado,
Classe II – baixo risco 66 e 85 negativo)
Classe III – alto risco 86 a 105
Classe IV – alto risco 106 a 125
Classe V – alto risco >125
Thromb Haemost 2000; 83: 416–20
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMENTO
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMENTO

 Medidas Gerais: ABCs

Combater a hipoxemia: oxigênio, meta saturação >94%

 Suporte respiratório. Evitar IOT

Estabilidade clínica e hemodinâmica;

 Instabilidade hemodinâmica – CTI.

 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMENTO – PACIENTE INSTÁVEL

Medidas Gerais: ABCs - Choque obstrutivo

CRITÉRIOS DE
INSTABILIDADE
TRATAR CAUSA = REPERFUSÃO!!! • PCR
• CHOQUE
Condição clínica Medicamentos Observação OBSTRUTIVO
Medicação
 Hipotensão por Mecanismo de ação
Cristalóides até 500ml Dose infusões de volume estão
Maiores • HIPOTENSÃO
PERSISTETE
disfunção de VD associados a piora da disfunção de
(choque obstrutivo) VD
 Hipotensão
Estreptoquinase Indireto (formação-de
Noradrenalina 0,2complexo
a1 Dose inicial
Aumento de 250.000
da pressão UI IV, em 30 min,
arterial
persistente
com microgramas/Kg/min
o plasminogênio para seguida de infusão IV contínua de 100000
sistêmica
 PCR
geração de plasmina) Melhora
UI/h porda24função
horasde VD por ação
inotrópica direta
Tratamento acelerado = 1,5M UI/2h
Aumento da perfusão coronariana
Dobutamina - 2 a 20 Usada nos pacientes com IC
RtPA microgramas/Kg/min
Direto (clivagem do reduzido
100 mg IV em 2 horas
palsminogênio)
Se disponível, considerar PCR: 0,6 mg/kg
Complicações: IV em 15 emin ( dose
sangramento
ECMO máxima 50mg)
infecção
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMENTO

Medicação Primeira escolha Preferível Observações

HNF (heparina não Pacientes instáveis (após Extremos de peso Uso IV em bomba de
fracionada trombolítico) Alto risco de sangramento infusão
Insuficiência renal Idades avançadas Monitorização TTPa
(Clcr<30ml/Kg)
HBPM (heparina de Pacientes estáveis Pacientes oncológicos Não usar se Clcr<30ml/Kg
baixo peso molecular Menor risco de sangramento Ajustar dose por peso e se
maior idade >75anos

Fondaparinux Pacientes estáveis Menor risco de sangramento Não usar se Clcr<30ml/Kg

maior Reduzir dose em 50% para
Clcr entre 30 e 50ml/Kg)
Ajustar dose por peso
Inibidor direto do fator Xa
Sem necessidade de
monitorização
1 vez ao dia
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMENTO
Medicação Dose
HBPM (heparina de 1 mg/Kg (150mg por dose máxima) de 12 em 12 horas
baixo peso 1,5 mg/Kg (150mg por dose máxima de 24 em 24 horas
molecular >75 anos: 0,75 mg/kg SC 2x/dia

Fondaparinux Peso < 50 Kg – 5mg de 24 em 24 horas

Peso 50 a 100 Kg – 7,5mg de 24 em 24 horas
Peso > 100 Kg – 10mg de 24 em 24 horas
Reduzir dose em 50% para Clcr entre 30 e 50ml/Kg)

TTPa 6/6 horas Ajustes de doses de acordo com TTPa

Solução padrão: SF0,9% 250ml+Heparina 25.000ui

Administrar bolus de 5000 ui e iniciar infusão em 1000ui/h

< 1,2 Bolus de 5.000 ui e aumentar a infusão em 2ml/h

1,2 - 1,49 Bolus de 2.500 ui e aumentar a infusão em 1ml/h
1,5 - 2,3 Manter
2,31 - 3,0 Reduzir a infusão em 1ml/h
>3,0 Pausar bomba por 1 hora e reduzir a infusão em 2ml/h
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMENTO
ANTICOAGULANTES ORAIS

DOSE DOSE AJUSTE

BRASIL?
BRASIL? PREÇO MÉDIOAPRESENTAÇÃOINÍCIO
APRESENTAÇÃO AÇÃO FUNÇÃO ANTÍDOTO ALIMENTAÇÃO
PROFILÁTICA TERAPÊUTICA
RENAL
DE ACORDO AJUTAR
~$12,00 NÃO VITAMINA K
SIM 5MG DIAS COM O RNI NÃO ALIMENTOS
30 COMP RECOMENDADA PFC
ALVO RICOS EM VIT. K
15 MG 2X DIA JANTAR
~$100,00 10 – 15 MG 1X
SIM 10,15 E 20 MG HORAS 20MG 1X DIA SIM NÃO MEMSO
10 COMP DIA
APÓS 21 DIAS HORÁRIO
INDIFERENTE
~$50,00 75,110 E 150
SIM HORAS 110MG 1X DIA 150 MG 2X DIA SIM IDARUCIZUMAB MEMSO
10 COMP MG
INDIFERENTE
HORÁRIO
10 MG 2X DIA
SIM ~$100,00 MEMSO
2,5 E 5 MG HORAS 2,5 MG 2X DIA 5MG 2X DIA SIM NÃO
20 COMP HORÁRIO
APÓS 7 DIAS
INDIFERENTE
~$40,00 NÃO 10 – 15 MG 1X
SIM 15, 30 E 60MG HORAS SIM NÃO MEMSO
14 COMP RECOMENDADA DIA
HORÁRIO
C/LIMENTOS
NÃO 80MG 1X DIA
NÃO - 40 E 80MG HORAS SIM NÃO MEMSO
RECOMENDADA
HORÁRIO
Diagnóstico diferencial

Sr R, 40 anos, ansioso, falta de ar e dor torácica

ventilatório dependente, tosse
Hipotensão + hipóxia + turgência jugular - US
Avaliação primária:
O2
Punção Jelco 18 – Dreno
Paciente instável – Jelco 14
2/3 EIC na LHC ou 5 EIC LAA/LAM
Diagnóstico diferencial

Sra A, 68 anos, desconforto torácico, falta de ar, tosse

Choque cardiogênico - Pulso paradoxal
Hipotensão + hipofonese de bulhas +
Turgência jugular - US
Diagnóstico diferencial

Sr P, 55 anos, etilista, relato de vômitos incoercíveis, admitido com

dor retroesternal intensa, presença de enfisema SC
Avaliação primária: agitado/confuso,disfonia taquipneico,
taquicárdico, choque
Pneumomediastino/pneumoperitôneo

Dieta parenteral
ATB
IBP
Cirurgia
Diagnóstico diferencial
CARDÍACA
SCA
Miocardite
Miocardiopatias PULMONAR

Taquiarritmias Embolia pulmonar VASCULAR GASTROINTESTINAL

ORTOPÉDICA
Dissecção Ao Esofagite/Refluxo Doenças músculoesqueléticas
IC Pneumotórax Espasmo/Pancreatite/ Trauma torácico
ruptura esofágicaÚlcera Lesão/ inflamação muscular
Bronquite Aneurisma de péptica
Emerg Hipert aorta Gastrite
Costocondrite
Patologias da coluna cervical
Pneumonia sintomático OUTRAS
Eao Ansiedade/Herpes
Anemia
Tokotsubo Pleurite

Espasmo Coron
Trauma cardíaco
Hipert pulmonar Europe Heart Journal (2020) 00,179 esc guidelines doi:10.1093 Eurheartj/ehaa575
Diagnóstico diferencial

Sr H, 60 anos, dor epigástrica de início súbito irradiando para o

dorso, associada a náuseas e vômitos, tabagista e etilista

Avaliação inicial: medidas de suporte: hidratação endovenosa vigorosa,

analgesia, avaliação da tolerabilidade de dieta.
Exames complementares
Imagem
Ranson 0-2 pontos Mortalidade 1%
Etiologia 3-4 pontos Mortalidade 16%
Critérios de admissão: Idade >55 (1 ponto), Glicose >200 mg/dL (1 ponto), WBC >16,000 (1 ponto), AST >250 (1 ponto), LDH >350 (1 ponto)
5-6 pontos Mortalidade 40%
Critérios internação (até 48 h): O BUN aumenta em mais de 5 mg/dL (1 ponto), Déficit de base >4 mEq/L (1 ponto), O Hct cai 10% ou mais (1 ponto),
7-11pontos Mortalidade 100%
PO2 <60 mmHg (1 ponto), Cálcio <8 mg/dL (1 ponto), Captação do fluido >6 L (1 ponto)
 Dúvidas?
Contato:

centrodetreinamento@abramedemg.org.br
Sumário/destaques

 O que pode matar meu paciente nos próximos...

 5 Hs 5 Ts

 Avaliação do risco

 Superutilização também aumenta o risco

 US