SINDROMES CORONARIANAS

Mallu Cerutti
Fisiopatologia:
 Síndrome coronariana crônica: Placa coronariana estável
 Síndromes coronarianas agudas: Placa coronariana instável ou placa rompida

SINDROME CORONARIANA CRÔNICA

Angina estável:
Clínica:
 Angina típica:
Dor ou desconforto retroesternal por no máximo 20 minutos
Desencadeada por esforço/ estresse
Melhora com repouso ou nitrato

Diagnóstico:
Testes provocativos de isquemia:
1- Consegue fazer exercícios:
ECG basal normal: fazer teste ergométrico
ECG basal anormal: pode ser bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia de ventrículo
esquerdo. Fazer cintilografia ou ECO de esforço

2- Não consegue fazer exercícios

Teste com estresse farmacológico ou fazer com cintilo ou com eco
Cintilografia com dipiridamol (pode provocar broncoespasmo, cuidado com
espasmos) ou com adenosina
Eco com dobutamina

Teste ergométrico
Aparecerá um infra do segmento ST > 1mm

Resultados de alto risco:

 Isquemia no estágio 1 de bruce (no começo do teste)
 Infra > 2mm
 Arritmia ventricular
 Distúrbio de condução (Bramo, BAV)
 Déficit inotrópico (PA não sobe)
 >5 min para recuperar o infra

Resultado de alto risco  é indicativo de cateterismo (coronariografia)

Tratamento de angina estável:

 Não farmacológico: parar de fumar, exercícios, perder peso, avaliar comorbidades

 Farmacológico:
 1- Antianginosos: reduz FC, aumenta sobrevida
Betabloqueador* – reduz risco cardiovascular, é a escolha
Bloqueadores do canal de cálcio
Nitratos de longa duração- induz fenômeno de taxifilaxia, tolerância a droga.
Deve-se fazer intervalo noturno de 12h

2- Vasculoprotetores: reduz risco cardiovascular

AAS*
Estatinas*- prescrita independe de nível lipêmico

3- Resgate em caso de dor

Nitrato sublingual de curta duração em caso de dor após esforço (isordil)

4- Vacinação
Influenza e pneumococo

Quando pedir cateterismo/ coronariografia (padrão ouro):

Melhor exame para avaliar angina estável , desde que não haja contraindicação
1- Alto risco
2- Refratário as medidas conservadoras
3- Angina pós PCR abortada
4- Angina + ICC
5- Pode pedir direto se paciente trabalhar com alto risco para si e para outro, no caso de
pilotos de avião

Tem lesão:
Fazer cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) ou angioplastia (ICP)

Indicações clássicas de cirurgia:

Lesão de tronco de coronária esquerda com oclusão > 50%
Quanto maior o escore sintax (>23) é indicativo de cirurgia
Paciente bi ou trivascular com lesão proximal da descente anterior
FE < 35%, diabéticos multivasculares
Contraindicação da angioplastia ou refratário a angioplastia

Qual cirurgia:
As pontes feitas vão fechando ao longo do tempo
 Ponte de safena:
Exige maior técnica, fecha mais rápido, mas é a mais feita

 Ponte mamária/ torácica interna:

Fica aberta por mais tempo
 SINDROME CORONARIANA AGUDA
Ocorre quando uma placa instabiliza
Inicialmente o trombo é plaquetário (suboclusão)- branco
Depois passa a agregar fibrina (oclusão total aguda)- vermelho

Clinica e diagnóstico:
 Anamnese + exame físico
Podem estar normais, alterados ou morte súbita
Infarto silencioso em 25% dos casos, principalmente em mulher idosa e diabética,
paciente DRC ou que fizeram transplante cardíaco
Investigar irradiação da dor: se for para as costas, pensar em dissecção de aorta
Avaliar PA, FC, B3, sopros, pulsos. Se bradicardico pode ser infarto de coronária
direita, se tem B3 está com problema em ventrículo esquerdo
Avaliar aparelho respiratório: ruídos adventícios

 ECG
Suboclusão: inversão de T e infra de ST. Pode ser angina instável ou IAM sem ST
Oclusão: elevação/ supra de ST. IAM com ST

 Marcador de necrose
Troponina: marca necrose muscular cardíaca, mais sensível e especifica, determina
risco cardiovascular

Conduta inicial:
Internação:
 Monitorar
 Oxímetro
 Veia
 Desfibrilador
MONABICHA
Morfina só em dor refratária
M Não usar se infarto de VD ou hipotensão

O O2 se saturação < 94% (Brasil) e < 90% (EUA)

Nitrato sublingual: isordil de 5mg até 3x, se não melhorar ou HAS, fazer IV
N Não usar se: infarto de VD ou uso de sidenafila (viagra)

AAS: Inibe cox 1, antiagregante plaquetário, usa para todos

A *aumenta sobrevida do paciente

Betabloqueador VO: sempre usa na maioria das vezes

*aumenta sobrevida do paciente
B Não usar se: bradicardia, taquicardia muito elevada, infarto de VD, uso
de cocaína ou evoluiu com Insuficiência ventricular esquerda

I IECA: se paciente estável, IAM anterior, IC, FE < 40%, DRC

Clopidogrel: inibe P2Y12 de ADP, inibe agregação plaquetária
É melhor no IAM com supra + uso de trombolítico
C Ticagrelor e prasugrel: são mais potentes que clopidogrel
*aumentam sobrevida do paciente

H Heparina

A Atorvastatina após estabilizar o paciente

*aumenta sobrevida do paciente

ANGINA INSTAVEL / IAM SEM SUPRA

Inversão da onda T: Suboclusão e isquemia coronariana
Infra de ST
Troponina negativa

Tratamento:
MONABICHA
Usar heparina de baixo peso molecular, exceto se cirurgia de revascularização programada pra
24-48h, nesse caso, preferir a heparina não fracionada
NÃO PRESCREVA TROMBOLÍTICO na suboculsão coronariana!!
Se quiser abrir essa suboclusão deve-se fazer cateterismo com angioplastia

Cateterismo imediato em 2h
Iniciar inibidor IIb/IIIa para impedir a progressão do trombo
Instabilidade hemodinâmica, choque, IVE, instabilidade elétrica (TV, FV)
Paciente irresponsível
Angina refratária, complicações mecânicas

Cateterismo precoce em 2-24h

Escore GRACE > 10
TIMI > 5
Aumento de troponina
Infra de ST
 ANGINA INSTÁVEL / IAM COM SUPRA

Olhando ECG na prova:

Se tem infra e supra ao mesmo tempo: quem manda é o supra! Então tem oclusão!
O eletro vai mostrando as fases do infarto

Na fase hiperaguda terá um supra do segmento ST

Na fase subaguda já iniciou a necrose, a onda Q fica mais pronunciada e o ST vai voltando
ao normal
Na fase crônica, já necrosou a parede toda (transmural), não aparecerá mais onda R e S.
vai ter apenas a onda Q bem pronunciada. Geralmente demora 12h para a parede ficar
toda necrosada

NEM TODO SUPRA É IAM! Pode ser:

 Pericardite: Supra difuso + infra de PR
Dor que melhora sentando com tronco para frente e piora com inspiração ou tosse,
irradia para trapézio
  Angina vasoespastica (variante de prinzmetal): é um vasoespasmo da coronária
Geralmente homem jovem tabagista, sem fator de risco
É mais desconforto do que dor durante a noite ou nas primeiras horas da manhã
Supra dura 15-30 minutos
Teste de esforço negativo em 70-90%
Conduta:
Diltiazem ou anlodipina (bloq canal de cálcio) + estatinas
Na emergência melhora super com uso de nitrato!
Não usar propranolol isolado, pode piorar
Usar doses baixas de AAS, pois pode inibir prostaciclinas

 Takotsubo: Cardiopatia isquêmica causada por estresse

Mulher pós menopausa + grande estresse
Supra na parede anterior, QT prolongado
Aumento discreto da troponina
CORONÁRIAS NORMAIS no cateterismo
Haverá abaulamento do ventrículo

Ordem para olhar as paredes:

Lateral alta- nutrida pela circunflexa

Inferior- nutrida pela coronária direita
Anterior- nutrida pela descendente anterior
Lateral- nutrida pela circunflexa
 Quando for infarto de parede inferior, pedir V3R e V4R para verificar se não é infarto de VD

Supra em AVR + V1: lesão de tronco de coronária esquerda

Tratamento IAM com supra/ oclusão total

MONABICHA

Indicação de reperfusão/ abrir a coronária:

 Sintomas compatíveis com IAM
 Delta T de dor de até 12h
 Supra de ST > 2 derivações ou BRE novo ou presumivelmente novo

Como abrir essa coronária:

Trombolíticos ou angioplastia (melhor)

Tem angioplastia no hospital? Então melhor mandar para angioplastia!

Pode demorar até 90 minutos para ir para angioplastia

Não tem angioplastia no hospital?

Tentar transferir o paciente e fazer a angioplastia em até 2h

Independente do tempo, qualquer paciente grave, com choque, deve ser transferido

Se não conseguir transferir em 2h, usar trombolítico em até 30 min

Depois deve-se transferir esse paciente

Contraindicação do trombolítico:
Absolutas:
 Sangramento ativo patológico
 Diátese hemorrágica/ coagulopatia
 Dissecção aórtica
 Tumor, malformação arteriovenosa cerebral, AVE hemorrágico prévio
 AVE isquêmico ou TCE/facial < 3 meses

Complicação clássica da prova:

Infarto de VD

Clínica:
Acompanha IAM inferior (D2,D3, AVF)
Hipotensão + pulmões limpos + turgência jugular + bradiarritmia

Conduta:
Reposição volêmica + reperfusão
NÃO USAR: morfina, nitrato, betabloqueador, diuréticos

Alfabeto da alta:
A aspirina e atorvastatina
Beta bloqueador
Clopidogrel e comorbidades
Dieta
Enalapril (IECA) e exercícios