Abordagem de Dor Torácica na Emergência

 Atendimento sistematizado
o Avaliação clínica
o Exame físico
o ECG
o Avaliação da probabilidade
o Biomarcadores
o Outros exames complementares
Avaliação Clínica
 Tipo de dor: dor em opressão ou queimação ou mal-estar indefinido
 Localização: precordial, torácica, epigástrica
 Irradiação: cervical, mandibular, ombro ou face interna do braço (principalmente lado
esquerdo).
 Fatora de piora ou desencadeantes: atividade física, estresse emocional, exposição ao frio,
libação alimentar e alcoólica, tabagismo.
 Fatores de melhora: repouso, nitrato.
 Sintomas associados: dispneia, náuseas e vômitos, sudorese
 Queixas não típicas em diabéticos, mulheres e idosos
Exame Físico
 Habitualmente normal
 Buscar sinais de alerta
o Diferencial de PA em MMSS  dissecção de aorta
o Irregularidade de pulso
o Sopros
o Atrito pericárdico
o Massas abdominais
o Sudorese, febre  síndromes abdominais ou PNM
Eletrocardiograma
 Em até 10 min
 Síndrome coronariana aguda: inversão da onda T, BRE novo, infradesnível ou supradesnível de
ST.
 Área inativa (onda Q): sugestivo de aterosclerose prévia.
 Comparar com ECG prévio.
 ECG normal em até 6% de IAM sem supra e 4% na angina estável.
 Se suspeita de acometimento de VD: V3R-V4R / se suspeita de infarto posterior: V7-V8-V9
 Repetir em 3, 6 e 9hs
Avaliação da Probabilidade
 Tipo A: Definitivamente anginosa  dor típica
 Tipo B: Provavelmente anginosa  dor diferente do usual, não relacionada a fatores
desencadeantes.
 Tipo C: Provavelmente não anginosa  duração muito prolongada sem manifestações no
eletro.
 Tipo D: Definitivamente não anginosa  outra dor torácica clássica definida (ex: pneumotórax)
 Avaliar presença de fatores de risco
o Idade > 60 anos
o Sexo masculino
o História familiar positiva (H <55 e M<65)
 o Presença de comorbidade (DM, HAS, Dislipidemia, Tabagismo, IRC)
o Uso de cocaína ou quetaminas
 ECG sem alterações + 0 fatores de risco  probabilidade baixa
 ECG sem alterações + 1 Fator de risco  probabilidade intermadiária
 ECG sem alterações + ≥ 2 Fatores  probabilidade alta
 ECG com alterações + 1 Fator de risco  probabilidade intermediária
 ECG com alterações + ≥ 2 Fatores de risco  probabilidade alta
 Escores de mortalidade
o Grace
o TIMI
o HEART
Biomarcadores
 Coleta em 3, 6 e 9hs
 Mioglobina  não fazer!
o Mais precoce
o Persiste 24hs
o Muito inespecífica
 CKMB
o MASSA: maior sensibilidade
o A partir de 3hs
o Diagnóstico mais precoce
 Troponina (T ou I)
o Marcadores diagnóstico e estratificação
o Mais sensíveis e específicas
o Positiva = marcadores de formação de trombos
o Eleva-se a partir de 3-4hs até 2 semanas
o Cut-off: poercentil 99% da referência do Kit
Exames complementares
 Rx de Tórax
o Normalmente normal
o Dissecção de aorta 85% alterados
 Alargamento do mediastino
o Mostra outras alterações como: pnm
 Teste ergométrico
o Sensibilidade 89%
o Valor preditivo negativo de 100% de IAM
o Deve ser realizado após 8-12hs de observação
o Pior prognóstico se durante o exame: angina, arritmia.
 Ecocardiograma transtorácico
o Sob repouso
 Distúrbio de contratilidade precede alterações do ECG
 Se dor persistente
 Sensibilidade 90%
 Especificidade 78%
 Avalia diagnósticos diferenciais
o Sob estresse
 Semelhante ao teste ergométrico
 Cintilografia de perfusão miocárdica
o Em repouso
 Durante episódio de dor, ou em até 2hs
  Sensibilidade 90-100%
 Valor preditivo negativo 99%
 Reduz custos e cateterismos desnecessários
 Limitação: presença de IAM prévio
o Com extresse
 ECG e MNM não diagnósticos
 Após 12hs de observação
 Estresse físico ou farmacológico
 Ressonância magnética
o Avalia função, viabilidade e perfusão
o Detecta áreas de fibrose
o Diferencia miocardite
o Utiliza gadolíneo
 Tomografia computadorizada de artérias coronárias
o Avalia escore de cálcio: se 0 risco muito baixo
o Para realizar precisa de FC < 70 bpm

Manejo da Síndrome Coronariana Aguda

Formas de apresentação
 Infarto com supra ST  oclusão total
 Infarto sem supra ST  oclusão parcial
 Angina instável  oclusão parcial
Obs: Supra ST  1mm de supra em duas derivações consecutivas
Diagnóstico
 IAM: elevação de biomarcadores + sintomas isquêmicos ou novas ondas Q patológicas ou
alterações do segmento ST ou novo BRE ou imagem com perda de miocárdio viável
Tratamento
 Estabilização clínica
1. AAS
o Ataque 160-325mg
o Manutenção 81-100mg/dia
o Contraindicações: hipersensibilidade conhecida, discrasia sanguínea, úlcera péptica
ativa.
2. Antiplaquetários antagonistas do receptor (Clopidogrel, Prasugrel, ticagrelor)
o Iniciar precocemente
o Manter por 12 meses
o Clopidogrel único que pode ser associado a trombose.
o Clopidogrel
 Ataque 300
 Manutenção 75mg/dia
 Se perspectiva de fazer angioplastia primária fazer ataque de 600mg
 Não associar omeprazol ou esomeprazol
o Prasugrel
 Inibição mais rápida e consistente
 Usar em pacientes que serão submetidos a angioplastia primária
 Ataque 60mg
 Manutenção de 10mg/dia
o Ticagrelor
  Bloqueador reversível
 Efeito mais rápido
 Mais eficaz que o clopidogrel em reduzir o risco de morte e reinfarto em 1 ano.
 Ataque 180mg
 Manutenção: 90mg 12/12hs
 Efeito colateral: dispneia em 14% dos pacientes nas primeiras 2 semanas de
tratamento.
3. Anticoagulantes (HNF, HBPM, Fondaparinux, Bivalirudina)
o Início precoce em paciente de moderado/alto risco
o Suspender quando
 Angioplastia da lesão culpada
 Após fibrinóliza ou sem reperfusão
 HNF por pelo menos 48hs
 HBPM ou fondaprinux por 8dias ou na alta hospitalar
 Antes da cirurgia de revascularização do miocárdio
 Interromper hnf 6hs antes
 Interromper hbpm 8hs antes
 Interromper fondaparinus 1 dia antes
o HNF
 Infusão contínua de 60UI/kg no máximo 12000UI
 Se fibrinolítico ou angioplastia primária fazer bolus de 60IU/kg max 4000UI
 Controle laboratorial com TTPA
o HBPM
 1mg/kg 12/12hs
 Se fibrinolítico fazer bolus de 30mg
 Se > 75 anos reduzir dose para 0,75mg/kg
 Se ClCr < 30 reduzir dose pela metade
 Se ClCr < 15 fazer HNF
4. Fibrinolíticos
o Usar nos infartos com supra ST ou quando não tem angioplastia primária em tempo
menor que 120min.
o Fazer em até 12hs do início da dor
o Até 24hs do início da dor se: choque cardiogênico, área extensa acometida ou angina
refratária.
o Contraindicações absolutas
 AVCh prévio
 Sangramento ativo patológico
 AVCi a menos de 3 meses
 Neoplasia no SNC
 Mal-formação arterio venosa cerebral
 TCE a menos de 3 meses
 Dissecção de aorta
 Doença terminal
o Critérios de reperfusão
 Imediatos (60-90min)
 Resolução da dor
 Redução do supra ST em 50%
 Arritmias de reperfusão (TV)
 Com critérios  cateterismo em 3-24hs
 Sem critérios  angioplastia
o Alteplase (tPA)
 Bolus 15mg
  0,75mg/kg em 30 min (max 30mg)
 0,5mg/kg em 60min (max 35mg)
o Tenecteplase (TNK)
 Bolus de acordo com peso
o Estreptoquinase (SK)
 1,5 milhão UI IV em SF0,9% 100ml
 Em 60min
 2 acessos venosos  paciente pode chocar, instabilizar.
 Não repetir em menos de 1 ano devido risco de anafilaxia.
5. Beta Bloqueador (Metoprolol, carvedilol, nevibolol)
o Controle da FC
o Redução do consumo miocárdico de O2
o Avaliar fatores de risco de choque cardiogênico
 Idade > 70 anos
 PAS < 120mmHg
 FC > 110bpm
 Killip > 1
o Preferencialmente VO
o Usar indefinidamente se disfunção ventricular
6. IECA ou BRA
o Iniciar precocemente (<24hs) nos paciente com supra ST
o BRA se intolerância a IECA
7. Estatinas
o Início precoce
o Manter estatina de alta potência
o Atorvastatina 40-80mg
o Rosuvastatina 20-40mg
8. Nitrato
o Controle sintomático
o Sublingual: dinitrato de isossorbida 5mg
 Até 3 cpm em intervalos de 5 min
o Venosa: nitroglicerina (TRIDIL)
 10mcg/min
 Progredir a cada 3-5min
o Repetir ECG se houver mudança de sintomas
o Contraindicações
 PAS < 90mmHg
 Uso inibidores de fosfodiesterase-5 nas últimas 24-48hs
 Suspeita de infarto ventricular direito (supradesnivelamento de ST em V3R e
V4R)
9. Morfina
o Apenas se dor refratária após o nitrato
o Intravenoso 2-4mg (solução 1mg/ml) [ampola de 10mg/ml diluir em 9ml de AD]
o Tem redução do efeito antiplaquetário!
o Cautela em pacientes com suspeita de infarto de ventrículo direito
10. Oxigênio
o SpO2 ≤ 92%