Acidente Vascular Encefálico

AVC ISQUÊMICO
Definição: Exames Complementares:
→ Déficit neurológico súbito, com duração >24h ou TC com isquemia. → Glicemia capilar: 1° exame (<50 é contraindicação relativa a trombólise)
→ Para ser AIT precisa ter duração <24h e ausência de infarto agudo na imagem. → TC de crânio sem contraste
 No geral, faz TC de controle em 48h.
Score ABCD2:  Se trombólise, antecipa (24h após a trombólise).
Usamos para todo paciente com AIT para definir risco e conduta.  Se fibrilação atrial, adia (72h).
Quanto maior a numeração, maior a chance de fazer AVC nas próximas horas/dias.  Achados: Perda da diferenciação da atenuação entre a substância branca e
Se ABCD2 ≥ 3 é necessário internação na UTI nas primeiras 48 horas. cinzenta, Edema cortical leve, Hipoatenuação discreta na área infartada,
Se ABCD2 < 3 não precisa ficar internado, desde que consiga realizar os exames Artéria cerebral média hiperdensa (alta especificidade, baixa sensibilidade).
necessários a nível ambulatorial para buscar a origem do AIT em até 48 horas. ASPECTS 10 é o normal, quanto menor, maior o acometimento.
Se ABCD2 ≥ 4 (AIT de alto risco) tem-se benefício de dupla antiagregação → INR ou TPPa (Se uso de anticoagulante)
plaquetária (AAS e Clopidogrel).  Se uso de varfarina = TP/INR antes de trombolisar
 Se heparina< 48h = TTPa antes de trombolisar
→ Laboratório Geral: ECG, troponina, ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma etc.
Avaliação inicial/ Estabilização:
→ MOV + ABCDE TC, AngioTC ou RM:
Anamnese dirigida: → TC de crânio sem contraste – obrigatório
→ AngioTC arterial intracraniana e vasos cervicais – em serviços com apoio de
→ HDA: neurorradiologia intervencionista (para pacientes candidatos a trombectomia).
 O que está sentindo?
→ RM de crânio – Protocolo de Wake-up stroke – UMA > 4,5h (noite anterior) e
 Quando os sintomas começaram?
déficit reconhecido < 4,5h para avaliar mismatch FLAIR x Difusão (Difusão
 Último momento assintomático?
brilhado e FLAIR normal - FLAIR só se altera com 4,5h – Logo, se entende que
 Já apresentou episódio semelhante?
esse AVC foi há menos de 4,5h e pode trombolisar).
 Como os sintomas começaram e evoluíram?
 Fatores de melhora ou piora?
 Sintomas associados (cefaleia, desmaio, crise epiléptica)? Tratamento clínico:
→ HPP: → Suporte Ventilatório
 Antecedentes mórbidos  Proteção de vias aéreas
 História medicamentosa (Anticoagulantes - como está a última dose e a  Avaliar IOT se Glasgow ≤8
adesão)  Manter O2 satO2 > 94%
→ HF → Controle Pressórico: Nitroprussiato de Sódio
→ Contraindicações a trombólise (se AVCi)  Somente iniciar o trombolítico se PA < 185 x 110 mmHg
 Alvo primeiras 24h após a trombólise ≤180 x 105 mmHg
Exame neurológico direcionado:  Se não for trombolisar, meta é PA <220/120
→ NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) → Controle Glicêmico (Corrigir se <60 mg/dl): Meta: 140-180mg/dL
 Escala de avaliação padronizada do AVC de 11 itens com 42 pontos no total. → Controle Temperatura: ≤38° (corrigir se >38°c)
 Aplicado nos casos de AVE, mas não para o AIT porque na maioria das vezes → Sintomáticos
paciente pontuará zero, pois já houve melhora dos sintomas. → Prevenção de TEP (heparina, mas não fazer nas primeiras 24 horas pós
 Quanto maior, pior o prognóstico. trombólise) e UPP
→ Higiene oral
AVC minor (NIHSS ≤5) = pouco déficit, podendo ou não ser incapacitante. → TC de controle e Avaliação neurológica geral
AVC maior (NIHSS >5) = déficit neurológico mensurável. → Metas a longo prazo: PA < 130/80 mmHg; HbA1c < 7%; LDL < 70 mg/dL.
→ Cessar tabagismo e etilismo, controlar a alimentação e fazer atividade física.
Trombólise Endovenosa (Indicação para UMA<4,5h): Terapia antitrombolítica profilática:
→ Medicamento de escolha: Alteplase 0,9 mg/kg (máx. 90 mg) → 10% EV em bolus → Se ABCD2 ≥ 4 (AIT de alto risco) ou NIHSS ≤ 5 (AVC minor): fazer dupla
+ 90% EV em BIC 1 hora. antiagregação plaquetária (AAS e Clopidogrel) – 300 de AAS e 300 de Clopidogrel
→ Indicações: de ataque e 100 de AAS e 75 de Clopidogrel de manutenção (AAS e Clopidogrel
 Idade ≥18 anos por 21 dias, e, após esse período, segue apenas com o AAS contínuo).
 UMA < 4,5 horas → Se ABCD2 < 4 (AIT de baixo risco) ou NIHSS >5 (AVC maior): fazer monoterapia
 Déficit mensurável NIHSS >5 (AVC maior) ou incapacitante (Mesmo que (AAS) – 300 de ataque e 100 de manutenção.
NIHSS ≤5). Obs.: Ataque é para paciente que não vai ser trombolisado. Paciente
→ Contraindicações absolutas: trombolisado só vai iniciar terapia antiplaquetária depois de avaliar TC de controle
 Hemorragias internas de 24h e descartar sangramento.
 AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses
 PA persistente ≥185/110 AVC HEMORRÁGICO - HSA
 Plaquetas <100.000 Clínica:
 Varfarina só CI se INR ≥1.7→ Antídoto Protrombínico/plasma + Vit. K → Cefaleia em Thunderclap, rigidez de nuca, paralisia de nervos cranianos, RNC, dor
 Heparina < 48h com TTPa > 40seg; cervical, déficit focal, iniciada após esforço físico, ≥40 anos.
 Enoxa plena nas últimas 24h. → Principal causa é trauma, e principal causa espontânea é ruptura de aneurisma.
→ Complicações:
 Hemorragia Intracraniana e/ou Hemorragia Sistêmica: Suspender Exames Complementares:
trombólise + adm crioprecipitado + Ac. Tranexâmico + TC de crânio s/contraste Gerais AVCh:
de urgência. → Glicemia
 Angioedema Orolingual: Suspender trombólise e IECA, proteger via aérea +
→ TC de crânio sem contraste: é o 1° exame para todo déficit cognitivo súbito.
Metilprednisolona + Difenidramina + Famotidina
→ Coagulograma (INR e TAP)
→ Laboratório geral: hemograma, Ur, Cr, eletrólitos etc.
Trombólise em WAKE UP STROKE “Acorda com AVC”:
→ Outros- conforme necessidade e disponibilidade:
→ Indicações:  Troponina
 Último momento assintomático > 4,5h e/ou Déficit reconhecido há < 4,5 h  Exame toxicológico
 NIHSS ≤ 25  EAS e urocultura
 Idade ≤ 80anos  bHCG
 Sem programação de trombectomia  ECG
!!! Necessita de RM de crânio para avaliar Mismatch FLAIR X Difusão Específicos HSA:
→ TC de crânio sem contraste: 1º exame.
Trombectomia mecânica (Indicação para UMA < 6h): → Punção Liquórica: fazer se clínica sugestiva e TC normal
→ Oclusão da ACI ou da ACM (M1) Obs.: Xantocromia após centrifugação fecha diagnóstico de HSA
→ Idade ≥ 18 anos → AngioTC ou AngioRM: para investigar a causa.
→ Rankin ≤ 1
→ UMA (ictus) < 6h Tratamento:
→ NIHSS ≥6 Medidas Gerais AVCh:
→ ASPECTS ≥ 6 → Suspender antiplaquetários e anticoagulantes
!!! Necessita de AngioTC de crânio com contraste → Reverter anticoagulação. Reversão da Anticoagulação:
→ Suporte ventilatório, sedação e analgesia. Heparina: Reversor: Protamina (50mg/5mL)
!!! Trombólise e trombectomia não são excludentes, podendo ser métodos → Monitorização da pressão intracraniana Enoxaparina: Protamina (reversão
complementares caso o paciente realize o primeiro e não apresente reversão ou incompleta)
→ Cabeceira elevada.
Varfarina: Reversor: Complexo
evolua com reversão parcial. → Manter Hb > 8-10. Protrombínico (OU Plasma Fresco) +
!!! Trombectomia pode ser estendida até 24h (muitos exames adicionais). → Controle glicêmico. Vitamina K.
→ Controle térmico.
Medidas Específicas HSA: Medidas Específicas HIP:
→ Controle Pressórico: → Controle Pressórico
 Medicamento: Nitroprussiato de Sódio  Nitroprussiato de Sódio
 Meta antes do tratamento do aneurisma: PAS< 160 e PAM <110  Se PAS > 220: abaixar para < 220 em 1 hora e para PAS 140-160 na
 Meta após o tratamento: PAS <200 sequência.
→ Prevenção de vasoespasmo:  Se PAS 150-220: PAS <140 na 1° hora
 Nimodipino e manter euvolemia → Avaliação da Neurocirurgia
→ Avaliação da Neurocirurgia

AVC HEMORRÁGICO - HIP HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (TRÍADE DE CUSHING):

Clínica: → Sequência rápida para intubação (Hipnótico sedativo – Propofol, Etomidato,
→ Cefaleia e vômito com déficit neurológico focal com progressão em minutos, RNC, Midazolam; Opioide – Fentanil; Bloqueador neuromuscular – Rocurônio,
sinais de hipertensão intracraniana (Tríade de Cushing). succinil);
→ Principal causa é hipertensão e angiopatia amiloide. → Realizar TC de crânio sem contraste (presença de sangramento);
→ Avaliação da neurocirurgia.
Exames Complementares: → Medidas de Neuroproteção:
Gerais AVCh:  Cabeceira elevada (facilita o retorno venoso) - cabeça em posição neutra;
→ Glicemia  Sedação e analgesia (Midazolam + Fentanil)
→ TC de crânio sem contraste: é o 1° exame para todo déficit cognitivo súbito.  Hidratar com SF 0,9% 1000ml EV para manter normovolemia (Não fazer RL)
→ Coagulograma (INR e TAP)  Manter a PAM ≥90 mmHg. Se necessário, usar infusão contínua de
→ Laboratório geral: hemograma, Ur, Cr, eletrólitos etc. Noradrenalina (não ultrapassar 120).
→ Outros- conforme necessidade e disponibilidade:  Manter temperatura ≤37°C
 Troponina  Manter Hb ≥8g
 Exame toxicológico  Manter PO2≥90 ou Sat ≥95%
 EAS e urocultura  Manter PCO2 entre 35-38.
 bHCG  Manter Na entre 145-150 (usar manitol ou salgadão, se necessário).
 ECG  Manter HGT entre 140-180;
Específicos HIP:
→ TC de crânio sem contraste !!! Propofol e Midazolam são cardiodepressores e fazem proteção neurológica;
 Causa hipertensiva: Sangramento de núcleos da base Etomidato não causa nenhuma repercussão hemodinâmica.
 Causa angiopatia amiloide: sangramento em região lobar + 55 anos.
!!! Se sinais de HIC está contraindicado o anestésico Quetamina, pois aumenta
→ TC de crânio com contraste: se visualizado sangue na TC sem contraste.
 Sinais de pior prognóstico: Swirl Sign e Spot Sing pressão intracraniana.

Tratamento:
Medidas Gerais AVCh:
→ Suspender antiplaquetários e anticoagulantes
→ Reverter anticoagulação.
→ Suporte ventilatório, sedação e analgesia.
→ Monitorização da pressão intracraniana
→ Cabeceira elevada.
→ Manter Hb > 8-10.
→ Controle glicêmico.
→ Controle térmico.