Bradi e Taquidisritmia No SU - InesGoncalves

CuBU
Curso Básico de Urgência - CHLN
Bradi e Taquidisritmias no
Serviço de Urgência
Inês Santos Gonçalves
10 de Outubro de 2018
Serviço de Urgência Central - CHLN Sessão Prática

Abordagem inicial do doente com disritmia
• Comum para as taqui e bradidisritmias...
• Abordagem ABCDE
Não instituir terapêutica antes da
• Monitorização ECG, PA e SpO2
documentação com ECG de 12
• ECG de 12 derivações derivações, excepto se na presença
• Acesso intravenoso (e colheita sangue) de colapso hemodinâmico.
• Aquisição de informação clínica

Sintomas associados
Cardiopatia estrutural
Episódios prévios de disritmia
Medicação habitual
Serviço de Urgência Central - CHLN Bradi e Taquidisrtmias no Serviço de Urgência

• Comum para as taqui e bradidisritmias...
• Abordagem ABCDE
Não instituir terapêutica antes da
• Monitorização ECG, PA e SpO2 documentação com ECG de 12
• ECG de 12 derivações derivações, excepto se na presença
• Acesso intravenoso (e colheita sangue) de colapso hemodinâmico.

• Investigação e correção imediata de desencadeantes
Alterações hidroeletrolíticas (incluindo K+, Mg2+, Ca2+)
Isquemia do miocárdio (história clínica, ECG, troponina T)
Insuficiência respiratória
Hipovolémia
Hipotermia
Tóxicos (doseamento dedoseamento de fármacos se aplicável, por exemplo digoxina)
Disfunção tiroideia

• Comum para as taqui e bradidisritmias ...
• Abordagem ABCDE
• Monitorização ECG, PA e SpO2
• ECG de 12 derivações
• Acesso intravenoso (e colheita sangue)
• Investigação e correção imediata de desencadeantes
• Critérios de instabilidade/gravidade
• Síncope ou alteração do estado de consciência

• Dor pré-cordial ou suspeita de isquemia do miocárdio
• Hipotensão (PAS < 90mmHg) e/ou choque
• Insuficiência cardíaca grave/edema agudo do pulmão

BRADIDISRITMIA
• Para além dos critérios de instabilidade...
• Síncope ou alteração do estado de consciência

• Dor pré-cordial ou suspeita de isquemia do miocárdio
• Hipotensão (PAS < 90mmHg) e/ou choque
• Insuficiência cardíaca grave/edema agudo do pulmão
• Risco de assistolia
• Assistolia recente
• BAV de 2º grau Mobitz 2 ou 3º grau
• QRS alargados
• Bloqueio de ramo alternante
• Pausas > 3 segundos
• Taquicardia ventricular polimórfica

BRADIDISRITMIA
• Na PRESENÇA de critérios de instabilidade e/ou risco de assistolia
Doentes que apresentem critérios de instabilidade e/ou risco de

assistolia devem ser avaliados pela Cardiologia.
• Bólus de atropina 0,5mg IV

Resposta
• Repetição bólus atropina até 3 mg satisfatória
Fármacos cronotrópicos positivos:

• Isoprenalina 2mg/50mL a 5mcg/min IV
• Dopamina 2-10mcg/Kg/min iv
• Adrenalina 2-10mcg/min iv
• Pacing transcutâneo (cardiodesfibrilhador

e pás autoadesivas) – assegurar captura
eléctrica e mecânica, como ponte para
pacing transvenoso provisório.
• Pacing por percussão pré-cordial
• Monitorização clínica, eletrocardiográfica e hemodinâmica contínua

BRADIDISRITMIA
• Na AUSÊNCIA de critérios de instabilidade e/ou risco de assistolia
Se FC < 40bpm e/ou sintomas…
Resposta
• Bólus de atropina 0,5mg IV
satisfatória
• Repetição bólus atropina até 3 mg
Fármacos cronotrópicos positivos:

• Dopamina 2-10mcg/Kg/min iv
• Adrenalina 2-10mcg/min iv
Doentes que apresentem bradicardia sintomática de etiologia não

reversível devem ser avaliados pela Cardiologia.

TAQUIDISRITMIA
1) Taquicardia de complexos estreitos (<120ms) regular
2) Taquicardia de complexos estreitos irregular
3) Taquicardia de complexos alargados (>120ms) regular
4) Taquicardia de complexos alargados irregular

TAQUIDISRITMIA
1) Taquicardia de complexos estreitos (<120ms) regular
2) Taquicardia de complexos estreitos irregular
4) Taquicardia de complexos alargados irregular
• Abordagem comum para todos os tipos de taquicardia…
Taquicardia sem pulso Suporte Avançado de Vida
Taquicardia com pulso, mas Cardioversão eléctrica externa

com sinais de sincronizada (CVE)
instabilidade/gravidade
• Síncope /alteração estado consciência • Taquicardia regular de complexos estreitos:
• Suspeita de isquemia do miocárdio 50-100J
• Taquicardia irregular de complexos
• Hipotensão e/ou choque
estreitos: 120-200J
• Insuficiência cardíaca grave/EAP • Taquicardia de complexos largos: 200J
Doentes que apresentem taquicardia com sinais de instabilidade OU

taquicardia de complexos alargados devem ser avaliados pela
Cardiologia.
TAQUIDISRITMIA – com estabilidade hemodinâmica mantida
1) Taquicardia de complexos estreitos regular
QRS estreitos (<120ms) sugerem origem supra-ventricular
• Taquicardia sinusal
- Devem ser avaliados e corrigidos os factores desencadeantes/precipitantes (anemia,
hipovolemia, infeção, febre, tromboembolismo pulmonar, etc.)
• Taquicardia de diagnóstico não estabelecido

Manobras vagais e/ou adenosina 6mg iv (seguido
até 2 bólus de 12mg) sob registo ECG Doentes que se
apresentem com 1º
Recuperação de ritmo sinusal… episódio de
taquicardia de
Provável taquicardia de reentrada
complexos estreitos
devem ser avaliados
Sem recuperação de ritmo sinusal… pela Cardiologia.
Flutter auricular ou taquicardia auricular

2) Taquicardia de complexos estreitos (<120ms) irregular
• Fibrilhação auricular com < 48h de evolução ou > 48h em doente sob
anticoagulação eficaz
O objetivo do tratamento é controlar o ritmo (alvo ritmo sinusal).
Fármacos:
- Propafenona - 450-600mg PO em doentes sob terapêutica crónica;
- Amiodarona - 300mg e.v. em 20min seguido de perfusão;
- Flecainida - 1,5-2mg/Kg e.v. em 10min em doentes que não tenham
cardiopatia estrutural relevante.
Cardioversão elétrica externa sincronizada em caso de insucesso da

terapêutica farmacológica.
No caso de FA de novo, deve ser realizada avaliação pela Cardiologia

para decidir a estratégia terapêutica a longo prazo.
2) Taquicardia de complexos estreitos (<120ms) irregular
• Fibrilhação auricular com > 48h de evolução ou início não definido em

doente não anticoagulado
O objetivo do tratamento é controlar a FC (alvo < 110bpm).
Fármacos:
- Propranolol (bolus 0,5mg ev 5/5min até dose max. de 5mg)
- Esmolol (bolus 0,5mg/Kg ev em 1min -> perfusão 0,05-0,25mg/Kg/min)
- Metoprolol (bolus 2,5-10mg ev)
- Digoxina (bolus 0,5mg ev; 0,75mg a 1,5g em doses separadas em 24h)
- Diltiazem (bolus 15-25mg ev) ou verapamil (bolus 2.5. a 10mg ev) – não
usar quando compromisso da função do VE.
- Amiodarona (bolus 300mg ev em 30-60 min -> perfusão contínua) em
doentes críticos.

QRS alargados (>120ms) sugerem origem ventricular ou supra-ventricular com
aberrância de condução
Doentes que apresentem taquicardia taquicardia de complexos alargados

devem ser avaliados pela Cardiologia.
• Taquicardia ventricular monomórfica
Fármacos:
- Amiodarona - bólus de 300 mg ev seguida de perfusão contínua;
- Lidocaína - bolus de 1,5 mg/kg ev, se contra-indicação para amiodarona
ou na ausência de resposta.
- Propanolol – considerar caso se exclua cardiopatia estrutural.
- Pode ser necessária sedação.
Cardioversão elétrica externa sincronizada em caso de insucesso da
terapêutica farmacológica.

4) Taquicardia de complexos alargados (>120ms) irregular

• Taquicardia ventricular polimórfica com QT longo (Torsade de Point)
- Sulfato de magnésio 2g ev 10min -> perfusão contínua 1g/h

- Suspensão de todos os fármacos que prolonguem o QT
- Correção de hipocaliémia (alvo K+: 4.5)
- Implantação de pacemaker provisório (overdrive pacing)


• Taquicardia ventricular polimórfica bradi-dependente
- Fármacos cronotrópicos positivos - isoprenalina 2g/50 a 5mcg/min iv

- Implantação de pacemaker provisório

• Taquicardia ventricular polimórfica em contexto de isquemia miocárdica
- Beta-bloqueante ev, amiodarona ev, lidocaína ev (se refratária)

- Revascularização urgente

• Fibrilhação auricular com bloqueio de ramo
- Tratar como taquicardia irregular de complexos estreitos

• Fibrilhação auricular com bloqueio de ramo
• Fibrilhação auricular pré-excitada
- Cardioversão elétrica externa

- Amiodarona endovenosa (bolus e perfusão)
- Evitar adenosina, digoxina, B-Bloqueante e bloqueadores da entrada
de cálcio

CASO CLÍNICO 1
• Homem, 26 anos
• Sem antecedentes pessoais de relevo, sem medicação habitual
• Doença atual
- Palpitações, associadas a tonturas e lipotímia, com início há cerca de 30
minutos. Refere episódios prévios de palpitações com vinda prévia ao SU.
• Avaliação inicial
- Consciente, colaborante.
- Sem sinais de dificuldade respiratória. SpO296%
- Suado, com TPC 4 segundos.
- Pulso irregular, pouco amplo, FC > 200bpm. TA 98/65mmHg.
• Instituida monitorização ECG, PA e SpO2

• Colocado acesso periférico e colhido sangue para avaliação laboratorial

CASO CLÍNICO 1
Qual o próximo passo na abordagem desde doente?
1. CVE imediata (apresenta critérios de instabilidade)
2. Manobras vagais e eventualmente adenosina
3. Aguardar resultado das análises antes de instituir terapêutica,

(pode ter fator reversível)
4. ECG de 12 derivações para documentação da taquicardia
5. Iniciar bólus de amiodarona e.v.

CASO CLÍNICO 1
• Eletrocardiograma de 12 derivações

CASO CLÍNICO 1
Qual o próximo passo na abordagem desde doente?
1. Propor para coronariografia urgente (TV em provável contexto de

isquemia)
2. Ponderar pacemaker provisório (TV polimórfica)
3. Contactar a Urgência de Cardiologia
4. Realizar bólus de propranolol e.v.
5. Realizar bólus de adenosiva e.v.

CASO CLÍNICO 1
• Eletrocardiograma de 12 derivações prévio

CASO CLÍNICO 1
• Taquicardia de complexos alargados irregular por fibrilhação

auricular pré-excitada em doente com via acessória manifesta
Doentes que apresentem taquicardia de complexos alargados devem ser

avaliados pela Cardiologia.
- Amiodarona endovenosa (bolus e perfusão)

- Cardioversão elétrica externa
- Evitar adenosina, digoxina, B-Bloqueante e bloqueadores da entrada de

cálcio
- Orientação para EEF/ablação de via acessória.

CASO CLÍNICO 2
• Homem, 85 anos, autónomo.
• Doença atual
- Trazido ao SU por 2 episódios sincopais nas últimas 24h, precedidas de
tonturas.
• Antecedentes pessoais:
- Hipertensão arterial
- DM tipo 2
- Estenose aórtica ligeira
• Medicação habitual: Losartan 100mg + HCTZ 25mg; Metformina 850mg 2id.
- Consciente, colaborante.
- Polipneico, SpO2 89%.
- Pulso irregular, amplo, com FC +/-40bpm. TA 182/96mmHg.
- AP com estase bi-basal. AC com SS grau II/VI foco Ao.
CASO CLÍNICO 2
Apelido: Pires 4/18/2017 1:12:38 PM
Nome Proprio: Rosalina Carmo Silva
ID: 1783672 Idade: 85 yr Vent rate: 43 BPM
PR int: 0 ms
Data Nasc: 08.03.1932
• Eletrocardiograma de 12 derivações
QRS dur: 168 ms
Sexo: Female QT/QTc: 423/368 ms
CPL: P-R-T axes: 999 -18 187
Quarto: Cama: Avg RR: 1387 ms
T: Rel: N
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
V1
V5
25 mm/s 10 mm/mV 40 Hz HSM SUC 2 1 38368

CASO CLÍNICO 2
Qual a resposta correta em relação à avaliação/abordagem

desde doente?
1. É essencial conectar de imediato pacemaker transcutâneo

como ponte para pacemaker provisório
2. O ECG demonstra uma bradiaritmia com baixo risco de

assistolia
3. Para conversão da taquicardia auricular deve realizar-se

bolus de amiodarona
4. Como primeira linha neste doente, deveremos instituir

fármacos cronotrópicos positivos

CASO CLÍNICO 2
• Bradicardia sintomática, com critérios de instabilidade (síncope) e
risco de assistolia (bloqueio auriculo-ventricular de 3º grau com
escape de QRS alargados)
Doentes que apresentem critérios de instabilidade e/ou risco de

assistolia devem ser avaliados pela Cardiologia.
• Bólus de atropina
Resposta
Fármacos cronotrópicos positivos: satisfatória
Avaliação laboratorial: hipercaliémia com K+ 6,0mEq/L

Medidas de correção de K+ (diurético, insulina, beta-agonista)

CASO CLÍNICO 2
• Bradicardia sintomática, com critérios de instabilidade (síncope) e
risco de assistolia (bloqueio auriculo-ventricular de 3º grau com
escape de QRS alargados)
• Apesar de resposta satisfatório inicial (FC +/- 55-60bpm), durante a

permanência em SO, o doente apresenta episódio de PCR em assistolia,
tendo-se iniciado SAV imediato

CASO CLÍNICO 2
Das seguintes, qual a atitude incorreta?
1. Conectar pacemaker transcutâneo, assegurando captura

elétrica e mecânica
2. Realizar bólus de isoprenalina
3. Deve-se assegurar sedação do doente, caso seja

necessário pacing transcutâneo
4. Re-contactar Cardiologia para implantação de pacemaker

provisório

CASO CLÍNICO 3
• Mulher, 69 anos, autónoma.
• Doença atual
- Recorre ao SU por queixas de palpitações e cansaço com cerca de 15 dias de
evolução.
• Antecedentes pessoais:
- Hipertensão arterial
- Distúrbio de ansiedade
• Medicação habitual: Paroxetina 20mg/dia; amlodipina 5mg/dia.
- A destacar, no exame objetivo, pulso taquicárdico regular, com FC 150bpm. TA
110/70mmHg.

Apelido: SOUSA 4/11/2017 1:56:36 PM
Nome Proprio: MARIA ORLINDA ASSUNC
PR int: 109 ms
Data Nasc: 06/20/1930 QRS dur: 76 ms
Sexo: Female
CPL:
CASO CLÍNICO 3 QT/QTc:
P-R-T axes:
274/358 ms
190 -11 36
Quarto: Cama: Avg RR: 412 ms
T: Rel: N
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
V1
V5
25 mm/s 10 mm/mV 40 Hz HSMCE 0 1 2751
Serviço de Urgência Central - CHLN Título

CASO CLÍNICO 3
Qual a correta?
1. A doente apresenta fibrilhação auricular com tempo de

evolução > 48h
2. A doente apresenta taquicardia sinusal
3. A doente apresenta taquicardia regular de complexos

alargados
4. A doente apresenta um traçado compatível com flutter

auricular

CASO CLÍNICO 3
Qual a mais correta?
1. Realização de manobras vagais e/ou adenosina para término

do flutter auricular
2. Realização de bólus de amiodarona, para cardioversão

química
3. Realizar terapêutica com beta-bloqueante e.v. para controlo

de FC
4. Cardioversão elétrica externa sincronizada
5. Não é necessária instituição de anticoagulação

CASO CLÍNICO 3
• Taquicardia regular de complexos estreitos com traçado
compatível com flutter auricular condução 2:1, tempo de evolução
> 48h
• Tratamento de flutter auricular  Tratamento de fibrilhação auricular
• Fibrilhação auricular com > 48h de evolução ou início não definido em
doente não anticoagulado
O objetivo do tratamento é controlar a FC (alvo < 110bpm).
Fármacos:
- Propranolol (bolus 0,5mg ev 5/5min até dose max. de 5mg)
- Esmolol (bolus 0,5mg/Kg ev em 1min -> perfusão 0,05-0,25mg/Kg/min)
- Metoprolol (bolus 2,5-10mg ev)
- Digoxina (bolus 0,5mg ev; 0,75mg a 1,5g em doses separadas em 24h)
- Diltiazem (bolus 15-25mg ev) ou verapamil (bolus 2.5. a 10mg ev) – não
usar quando compromisso da função do VE.

CASO CLÍNICO 4
• Mulher, 37 anos, autónoma.
• Doença atual
- Recorre ao SU por queixas de palpitações regulares rápidas, referidas ao
pescoço, com cerca de 1h de evolução.
• Sem antecedentes pessoais de relevo.

• Sem medicação habitual.
- A destacar, no exame objetivo, pulso taquicárdico regular, com FC 190bpm. TA
120/80mmHg. Sem outras alterações de relevo.

Apelido: Gaspar 1/3/2017 2:54:55 PM
Nome Proprio: Ana Paula Leandro Le
PR int: 0 ms
Data Nasc: 26.06.1968 QRS dur: 98 ms
Sexo: Female QT/QTc: 217/317 ms
CPL:
Quarto:
CASO CLÍNICO 4
Cama:
P-R-T axes:
Avg RR:
999 29
300
19
ms
T: Rel: N
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
V1
V5
25 mm/s 10 mm/mV 40 Hz HSM SUC 2 1 34638
Serviço de Urgência Central - CHLN Título

CASO CLÍNICO 4
Qual o tratamento mais adequado?
1. Cardioversão elétrica externa sincronizada
2. Beta-bloqueante ev para tratamento da taquicardia
3. Anticoagulação em dose terapêutica com enoxaparina

pelo risco de cardio-embolismo
4. Manobras vagais e, caso necessário, adenosina e.v.
5. Digoxina e.v. em alternativa ao beta-bloqueante para

controlo de FC

CASO CLÍNICO 3
• Taquicardia regular de complexos estreitos com traçado

compatível com provavel taquicardia de reentrada
Doentes que se
Manobras vagais e/ou adenosina 6mg iv (seguido apresentem com 1º
até 2 bólus de 12mg) sob registo ECG episódio de
taquicardia de
Recuperação de ritmo sinusal… complexos estreitos
Provável taquicardia de reentrada devem ser avaliados
pela Cardiologia.
• É importante obter ECG de 12 derivações em ritmo sinusal.

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Curso Básico de Urgência - CHLN
Bradi e Taquidisritmias no
Serviço de Urgência
Inês Santos Gonçalves
10 de Outubro de 2018
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• Síncope ou alteração do estado de consciência

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• Bólus de atropina 0,5mg IV

Fármacos cronotrópicos positivos:

• Pacing transcutâneo (cardiodesfibrilhador

• Monitorização clínica, eletrocardiográfica e hemodinâmica contínua

• Repetição bólus atropina até 3 mg

Fármacos cronotrópicos positivos:

• Monitorização clínica, eletrocardiográfica e hemodinâmica contínua

Doentes que apresentem bradicardia sintomática de etiologia não

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• Abordagem comum para todos os tipos de taquicardia…

Taquicardia sem pulso Suporte Avançado de Vida

Taquicardia com pulso, mas Cardioversão eléctrica externa

Doentes que apresentem taquicardia com sinais de instabilidade OU

• Taquicardia de diagnóstico não estabelecido

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O objetivo do tratamento é controlar o ritmo (alvo ritmo sinusal).

Cardioversão elétrica externa sincronizada em caso de insucesso da

No caso de FA de novo, deve ser realizada avaliação pela Cardiologia

• Fibrilhação auricular com > 48h de evolução ou início não definido em

O objetivo do tratamento é controlar a FC (alvo < 110bpm).

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Doentes que apresentem taquicardia taquicardia de complexos alargados

• Taquicardia ventricular monomórfica

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Doentes que apresentem taquicardia taquicardia de complexos alargados

• Taquicardia ventricular polimórfica com QT longo (Torsade de Point)

- Sulfato de magnésio 2g ev 10min -> perfusão contínua 1g/h

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• Taquicardia ventricular polimórfica com QT longo (Torsade de Point)

• Taquicardia ventricular polimórfica bradi-dependente

- Fármacos cronotrópicos positivos - isoprenalina 2g/50 a 5mcg/min iv

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• Taquicardia ventricular polimórfica com QT longo (Torsade de Point)

• Taquicardia ventricular polimórfica bradi-dependente

• Taquicardia ventricular polimórfica em contexto de isquemia miocárdica

- Beta-bloqueante ev, amiodarona ev, lidocaína ev (se refratária)

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• Taquicardia ventricular polimórfica com QT longo (Torsade de Point)

• Taquicardia ventricular polimórfica bradi-dependente

• Taquicardia ventricular polimórfica em contexto de isquemia miocárdica

• Fibrilhação auricular com bloqueio de ramo

- Tratar como taquicardia irregular de complexos estreitos

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• Taquicardia ventricular polimórfica com QT longo (Torsade de Point)

• Taquicardia ventricular polimórfica bradi-dependente

• Taquicardia ventricular polimórfica em contexto de isquemia miocárdica

• Fibrilhação auricular com bloqueio de ramo

• Fibrilhação auricular pré-excitada

- Cardioversão elétrica externa