VASODILATADORES E ANTIANGINOSOS

São essencialmente usados no tratamento da insuficiência coronariana, da

insuficiência cardíaca e do IAM.
Doença coronariana:
É uma doença que acomete milhões de pessoas no mundo todo. É uma doença dos
tempos modernos. Um dos grandes usos de fármacos vasodilatadores é na doença
coronariana.
Os principais fatores de risco são:
● história familiar – é um dos fatores mais determinantes de doença coronariana. É
importante que todos saibam sobre os casos de doença coronariana que existam na
família, pois algumas medidas preventivas podem ser tomadas para evitar o
desenvolvimento da doença.
● idade
● sexo
● lipidograma (HDL, LDL e o colesterol total)
● hipertensão arterial
● sedentarismo
● fumo
● diabetes

Angina Pectoris = é uma dor que, normalmente, é desencadeada pelo esforço ou por
uma determinada condição, por exemplo, o frio intenso que os pacientes se
submetem. No caso um paciente que tome banho frio todo dia de manhã e ele sempre
sente uma dor surda, intensa, normalmente retro-esternal ou no epigástrio e que pode
se irradiar na topografia do nervo ulnar, mas ela pode se irradiar para o dorso, para a
cintura escapular, para a mandíbula. Deve-se fazer diagnóstico diferencial
principalmente com patologias da coluna. Chegou-se a conclusão pelo Eletro e
principalmente pela resposta ao vasodilatador que é angina, esse tipo de angina é
chamada de Angina estável ou Angina Pectoris aos esforços. Neste tipo de angina é
sempre mantido o mesmo padrão de desencadeamento da doença.

Angina Instável = o paciente tem dor independente de ter feito esforço. O paciente
pode estar em repouso e sentir essa dor. Esse tipo de angina não apresenta nenhum
fator envolvido, ele simplesmente teve essa dor.

Angina de Prinzmetal = também não apresenta um padrão de desencadeamento pré-

determinado. O que diferencia essa angina dos outros tipos de angina é que nesta
não existe doença estrutural das artérias coronarianas. Nos outros dois casos,
existem alterações estruturais das artérias coronarianas, elas estão obstruídas
provavelmente por uma placa de ateroma que ulcerou e houve uma trombose,
agregação plaquetária e isso ocluiu transitoriamente o fluxo sangüíneo naquele vaso e
o tecido que é nutrido por aquele vaso ficou isquêmico e isso nada mais é que
isquemia miocárdica. Nesse tipo de angina, o paciente não tem doença coronariana e
sim vasoespasmo. Não se sabe exatamente porque existem pessoas que tem esse
tipo de doença. Normalmente, acomete jovens e esses infartam cedo pelo espasmo
que a coronária faz. De repente, a coronária dessa pessoa faz um espasmo e ela não
tem doença nenhuma e aí vc faz uma coronariografia (que é um estudo radiográfico
das artérias coronárias) nessa pessoa e vê que as coronárias estão absolutamente
normais. E esse espasmo coronariano pode ocorrer também na Angina instável.
Acredita-se que nesse mecanismo exista uma parte de alteração estrutural e uma
parte espástica. Por isso, que o paciente tem, às vezes, dor sem fazer esforço, o fato
de ter uma placa de ateroma na parede do vaso pode levar a um espasmo de uma
porção proximal ou distal daquela região. Então, pode estar associado a um grau de
espasmo e isso é importante saber em função das associações de medicamentos que
nós vamos utilizar para o tratamento. Se um indivíduo apresenta um quadro de dor
que dure mais do que trinta minutos é muito provável que este indivíduo esteja tendo
um infarto. Para vc saber se essa dor é de angina ou infarto vc trata, vai colher
enzimas, vai dar assistência ao paciente e vc vai ver se o paciente vai melhorar. Se
ele melhora com os vasodilatadores, normalmente é dor anginosa e o paciente vai
precisar de acompanhamento para ver qual é o grau de obstrução que ele tem, qual é
o tto melhor para ele. Se ele tem IAM, ele vai ter que ser internado. A diferença é que
no IAM há a necrose do tecido muscular cardíaco. Quando há necrose passamos a ter
uma área hipofuncionante, ou seja, ela não vai contrair da mesma maneira, não vai
despolarizar com a mesma velocidade, então pode funcionar inclusive como uma área
de irritação.

Sinais e sintomas:
- resposta à nitroglicerina geralmente é positiva. A nitroglicerina é um vasodilatador
coronariano do grupo dos nitratos orgânicos. Essa resposta positiva é importante no
diagnóstico de Angina Pectoris.
- alteração da PA : pode ser por causa da falência cardíaca ou porque está com
tanta dor que a pressão acaba aumentando.
- B3
- sopro sistólico por disfunção de músculo papilar.
São essas as alterações que vc pode encontrar no exame clínico do paciente.

A isquemia é uma diferença entre o consumo e a oferta de O2 ao miocárdio. Então, a

contratilidade cardíaca, os valores de freqüência cardíaca e a tensão gerada na
parede vão ser determinantes da demanda de O2 desse ventrículo, desse coração.
Quanto maiores esses determinantes, maior será a demanda de O2 desse coração. A
pressão diastólica do ventrículo esquerdo, o volume de sangue que tem dentro da
câmara, isso tudo vai gerar uma tensão na parede maior e, portanto, maior consumo.
Da mesma maneira, a oferta de O2 vai ser determinada pela pressão dentro da aorta,
que vai determinar uma pressão de perfusão dentro da vasculatura coronariana, pela
resistência vascular coronariana, pelo fluxo sangüíneo coronariano, pela distribuição
regional do fluxo para o coração e até mesmo pelas alterações na respiração. A
diferença entre o consumo e à oferta de O2 é quem vai determinar a isquemia.

Tratamento agudo da doença coronariana:

Os bloqueadores do canal de cálcio tem seu principal uso na Angina de Prinzmetal
por vasoespasmo coronariano.
Os nitratos orgânicos são, de uma maneira geral, os mais utilizados nas outras
formas de angina.
A resposta positiva à nitroglicerina confirma o diagnóstico de Angina Pectoris. O
paciente apresentou uma dor, vc deu uma nitroglicerina e ele melhorou, a princípio o
que ele teve foi uma dor isquêmica. Na prevenção de novos episódios de angina, ou
seja, vc fez o diagnóstico pois o paciente teve a primeira crise e ele vai sendo
acompanhado com medicação. Muitas vezes, até ele se transformar em um doente
cirúrgico, ele vai ter que fazer acompanhamento com medicação. Existe o tto cirúrgico
que é a revascularização miocárdica, o stent, mas só para os pacientes que
necessitam de cirurgia.
O tratamento farmacológico é o que mais nos interessa, nesse caso nós usamos:
os nitratos orgânicos, os ß bloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio.
Em alguns doentes, nós fazemos o nitrato orgânico e este não vai obter uma
melhora muito grande, aí vamos utilizar os bloqueadores do canal de cálcio. Porque
deve ser aquele doente que tem um componente obstrutivo, mas que também tem o
componente espástico. Nesse doente, às vezes, vamos precisar fazer uma
associação de drogas.
Nós sempre devemos preferir uma monoterapia, porque todas essas drogas têm
efeitos adversos. Então, o ideal de todo tto, à princípio, é que se consiga o efeito
desejado com uma droga só. Mas, nem sempre isso é possível.
Na Angina instável, nós temos que tomar algumas medidas mais agressivas porque
é um quadro mais grave onde o paciente tem dor ao repouso, esse doente pode a
qualquer momento infartar. No tto desse tipo de doente, nós oferecemos O2,
deixamos o paciente internado até ele parar de sentir dor.
O IAM já apresenta um grau de gravidade maior. Já faz parte de uma outra etapa,
onde vamos fazer uso de trombolíticos.
Depois disso, podemos ver que as medicações se repetem no tto das doenças
coronarianas.
 No caso do IAM, nós ainda somamos os inibidores da ECA (enzima conversora de
angiotensina). Esses inibidores tem lugar no IAM mesmo que o paciente fique com
seqüelas hemodinâmicas muito graves.

Insuficiência cardíaca:
Nessa doença também utilizamos vasodilatadores.
Em princípio, o paciente apresenta dispnéia aos esforços, nictúria, dispnéia
paroxística noturna – paciente deita, reabsorve o edema e todo esse líquido vai para o
meio intra vascular, isso vai levar a uma sobrecarga hídrica e o coração dele não vai
conseguir bombear todo esse volume porque ele é um coração que está falindo, logo
ele não consegue manusear o edema que está sendo reabsorvido com o repouso.
Esse paciente pode apresentar no exame clínico:
- sopro sistólico
- B3 e B4
- edema do trato digestivo que pode levar à diarréia, inapetência
Tratamento:
Inclui medidas que não são farmacológicas como: exercício moderado que leve a
um condicionamento do pouco coração que esse paciente ainda tem e a retirada de
algumas causas reversíveis, porque a insuficiência cardíaca pode ser determinada por
algumas outras doenças e não só por doença coronariana. O paciente pode
desenvolver uma insuficiência cardíaca em função da Doença de Graves; da
Tireotoxicose. Logo, devemos corrigir as doenças primárias que eventualmente
podem afetar o coração.

Medidas farmacológicas:
Os vasodilatadores que serão usados são: inibidores da ECA, bloqueadores de
receptor de angiotensina I, ß bloqueadores, inotrópicos no caso de o paciente vir a
apresentar baixo débito cardíaco, nitratos orgânicos, bloqueadores do canal de cálcio
e inibidor da fosfodiesterase administrados por via parenteral.

Abordagem das medicações para insuficiência cardíaca:

Os vasodilatadores impedem, retardam o remodelamento do miocárdio, e são
induzidos pelo sistema renina angiotensina???.

Remodelamento miocárdico = são alterações estruturais do miocárdico que podem se

tornar irreversíveis. Essas alterações são induzidas pela: angiotensina, aldosterona e
noradrenalina. Então, vc tem aumento da matriz extra celular, desenvolvimento de
fibrose no tecido cardíaco, substituição das células contráteis por tecido fibroso o que
vai tornando cada vez mais falente esse coração. Logo, inibir esse processo é um dos
fatores principais para escolhermos a medicação que vai entrar no tto da insuficiência
cardíaca.
Para a retenção de sódio e água, a droga de escolha são os diuréticos.Os diuréticos
são drogas de primeira linha no tto da insuficiência cardíaca junto com os
vasodilatadores.

Hipertensão arterial:
Pode ser primária ou secundária. A primária é a hipertensão essencial que não tem
causa determinada. Já a hipertensão secundária é aquela onde conseguimos
estabelecer a causa.
Hipertensão secundária: o uso de corticóides e o feocromocitoma que é um tumor da
supra renal que produz adrenalina e noradrenalina são causas de H.A.
Em 95% dos casos não tem valor estabelecido e aqui novamente a hereditariedade
é um fator super importante para a determinação de H.A. Tratamento da
Hipertensão arterial:
De uma forma geral, o objetivo é manter os níveis de pressão menores que
140mmHg e maiores que 90mmHg. Quanto menores forem esses valores menor o
risco. O doente que trata e controla a pressão arterial tem risco 40% a 50% menor de
desenvolver AVC. Não se procura estabelecer uma relação direta entre doença
coronariana e H.A. Em princípio, o fato do paciente estar com a pressão alta, vai
agravar a patologia cardíaca. Estatisticamente provado, o maior benefício que o
paciente tem em tratar a H.A.é evitar os AVCs, tanto os hemorrágicos quanto os
isquêmicos.
De uma maneira geral, os pacientes vão ser beneficiados com o uso de: diuréticos,
ß bloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina e
bloqueadores dos canais de cálcio. Muitas vezes estes medicamentos são associados
para o tto de H.A.

Inibidores da ECA:
São medicações extremamente úteis no tto da insuficiência cardíaca e da H.A.
Então, quase sempre teremos que dar preferência ao uso de inibidores da ECA.
Apenas dois grupos de pacientes não respondem tão bem a esses medicamentos:
os pacientes muito idosos ou negros. Porque, de uma maneira geral, são hipertensos
onde a renina é baixa. Então, os pacientes sem renina alta que são desses dois
grupos não respondem tão bem aos inibidores da ECA. Mas, podem vir a responder
bem se associarmos os inibidores da ECA com diuréticos ou inibidores da ECA com
bloqueadores do canal de cálcio.
O protótipo desse grupo seria o Captopril. Porque ele foi o primeiro, o precursor e é o
medicamento que nós temos mais conhecimento e o que mais foi estudado.
 Esses medicamentos diminuem a resistência vascular periférica e pulmonar. Logo,
como isso vai melhorar a insuficiência cardíaca? Eles vão diminuir a pós carga e pré
carga do doente, eles produzem dilatação arterial e venosa, então desse maneira o
coração vai contrair de uma maneira mais eficiente, isso vai diminuir a sobrecarga
hídrica do paciente. É um coração que manterá o volume na insuficiência cardíaca.
O interessante nesse grupo é que quase todos eles são pró-drogas, dependem de
metabolização hepática para produzirem seus efeitos. Assim, pacientes com doenças
hepáticas podem eventualmente comprometer a função dessa medicação. Exceto o
Captopril e o Lisinopril, todos os outros são pró-drogas.
Esses medicamentos não comprometem os reflexos posturais. É muito comum
ocorrer com o uso dos dilatadores de o paciente ficar em pé e ter hipotensão, ficar
tonto, cair. Então, é muito desagradável vc estabelecer um tto para uma pessoa e
essa pessoa não poder ficar em pé porque fica com tonteira. Logo, o que fala mais a
favor dos inibidores da ECA é o fato do paciente não ter esse tipo de efeito colateral.
Uma outra grande indicação para o uso dos inibidores da ECA além da insuficiência
cardíaca e da hipertensão é na Glomeruloesclerose, que é uma doença
arterioesclerótica progressiva do rim e que leva a insuficiência renal. Isso acontece
nos pacientes diabéticos. Então, como anteriormente vimos, os inibidores da ECA
diminuem o remodelamento do miocárdio, logo também diminuem a produção das
escleroses em outras regiões do corpo inclusive no rim, então de uma certa maneira
retardam a evolução da doença renal nesses grupos de pacientes.

Os efeitos colaterais dos inibidores da ECA:

A inibição da enzima conversora da angiotensina inibe também a cininase II, que é
quem degrada a bradicinina. Dessa maneira, a bradicinina vai aumentar e vai
acumular no pulmão e o paciente vai ter tosse, e essa tosse vai ser super seca e
chata e, às vezes até limita o uso da medicação. Essa tosse, muitas vezes, é
extremamente intensa e limitante o que limita o uso dessa droga em muitos pacientes.
Um outro efeito adverso importante é o edema angioneurótico, que é uma reação
de hipersensibilidade que é comum acontecer com o uso de captopril, mas que
também pode acontecer com qualquer outra medicação desse grupo. Isso requer a
suspensão imediata e a substituição por uma outra forma de terapia. São medicações
que são teratogênicas e o paciente tem que suspender a medicação ainda no primeiro
trimestre de gestação, porque promove anormalidades no desenvolvimento do feto
(nos pulmões, no SNC). São medicações que deverão ser suspensas no
caso de pacientes hipertensas grávidas, e nesses casos vamos ter que mudar o
esquema terapêutico.
Veremos que alguns vasodilatadores terão seu uso muito limitado, principalmente
na insuficiência cardíaca e em doentes com doença coronariana porque promovem
uma grande taquicardia reflexa.Isso aumenta muito o consumo de O2 do miocárdio.
Se o doente já tem um coração que é isquêmico ou que está em falência, isso vai
agravar ainda mais o estado de saúde do paciente.Os inibidores da ECA não
promovem esta taquicardia reflexa.

Bloqueadores dos receptores de angiotensina (RAT1):

Esses medicamentos tem mais ou menos os mesmos efeitos dos inibidores da
ECA. Também apresentam um efeito anti-proliferativo, evitando o remodelamento do
coração. São drogas também úteis, mas não são considerados de primeira linha
porque tem menos estudos a respeito dessas drogas. São medicações mais novas.
Os estudos clínicos ainda não fazem com que a gente indique esses medicamentos
como de primeira linha. Normalmente, eles são utilizados quando o paciente tem, por
exemplo, uma tosse intensa e não consegue usar o inibidor da ECA, aí vc pode
substituir por esses fármacos, que não vão induzir o aumento da bradicinina no
pulmão. A degradação da bradicinina vai continuar da mesma maneira, porque o
antagonismo aqui é competitivo a nível de receptor, então não vai mexer com a
enzima conversora.O antagonismo é a nível de receptor da angiotensina 1
preferencialmente, o que faz com que os outros receptores estejam disponíveis para
receber toda a angiotensina do organismo. Os receptores de angiotensina 2 parecem
que têm um efeito exatamente oposto ao da angiotensina 1. Assim, acredita-se que
parte do efeito dos bloqueadores dos receptores de angiotensina 1 seja induzido pelo
agonismo do receptor de angiotensina 2. Então, se vc bloqueia o receptor de
angiotensina 1 e mantém a produção de angiotensina, ou seja, vc não mexe com a
enzima conversora, a angiotensina vai continuar sendo produzida e ela vai estar
disponível para agir nos outros receptores e aí vai reforçar o bloqueio do receptor de
angiotensina 1.

Nitratos orgânicos:

Como exemplo podemos citar a Isosorbida e a Nitroglicerina. Esses medicamentos

exercem o seu efeito a partir da conversão a óxido nítrico. Eles são degradados e a
degradação dessas substâncias produz óxido nítrico, que produz vasodilatação.
Existe uma dilatação que só os nitratos orgânicos promovem que é nos vasos
epicárdicos. Isso favorece extremamente o fluxo sangüíneo coronariano, melhora
muito a perfusão miocárdica. Por isso, eles são drogas de primeira linha no tto da
Angina e do IAM. Eles também são utilizados no tto da insuficiência cardíaca, mas são
de primeira linha no tto das isquemias miocárdicas. Agem nos vasos de maior calibre,
ou seja, os vasos coronários de maior calibre sofrem dilatação pelos nitratos
orgânicos. A vasculatura periférica normalmente é auto-regulada.
 Efeitos colaterais:
Alguns efeitos colaterais limitam de certa forma o uso dessas medicações. Uma
delas é a cefaléia, que pode ser intensa e pode realmente limitar o uso. Algumas
outras como: tonteira, algum grau de prostação, rash cutâneo talvez não sejam tão
limitantes, porque o benefício da droga é bastante grande.
Uma outra coisa muito importante sobre os nitratos orgânicos é que eles
desenvolvem tolerância. Por isso, que quase nunca vc vai poder só usar nitrato
orgânico para tratar o paciente cronicamente. Agudamente vc até usa, mas
cronicamente vc vai ter dificuldade porque há um desenvolvimento de tolerância. Essa
tolerância tem dois caminhos:
1- pseudo-tolerância = a vasodilatação vai determinar a nível renal um aumento
da reabsorção de sódio e água. De certa maneira, o rim vai entender que houve
uma queda da perfusão e aí vai reabsorver sódio e água, o paciente vai ficar
hipervolêmico e isso vai contrabalançar de certa forma os efeitos
vasodilatadores. A vasodilatação das arteríolas aferente e eferente vai fazer com
que o rim entenda que houve uma redução da perfusão e ele vai passar a reter
sódio e água. Ele estava trabalhando com uma pressão de 15x8 e vai passar a
trabalhar com uma pressão de 13x8, desse modo, ele vai entender que o doente
está hipotenso e vai passar a absorver sódio e água e aí vc vai ter um aumento
da volemia. No tto da
insuficiência cardíaca, uma das indicações é o uso de diuréticos e a outra
é a restrição hidro-salina. Isso é chamado de pseudo-tolerância porque
não é uma tolerância ao fármaco, mas sim ao efeito do fármaco.

2- tolerância vascular = essa é uma outra forma de tolerância que se dá

especificamente nos nitratos orgânicos. Os superóxidos, que se formam com o
uso continuado desse tipo de medicação, vão inibir a ação do óxido nítrico que
é o que no final vai induzir a vasodilatação. Então, a associação com a
Hidralazina que impede a formação de superóxidos é extremamente útil para
reduzir a tolerância desenvolvida pelos nitratos orgânicos pelo uso continuado.
Uma forma de vc diminuir isso, é vc não fazer uso dessa medicação
continuamente. Então, vc administra a medicação 1, 2, 3, 4 vezes ao dia e se
o doente não costuma ter sintomas à noite, vc não dá a medicação durante à
noite, isso faz com que, de uma certa maneira, essa tolerância seja menor. O
doente fica livre da medicação durante 6 à 8 horas dentro das 24 horas e isso
é importante para vc manter o efeito terapêutico da droga.

Os nitratos orgânicos são dilatadores venulares de preferência, mas eles também

dilatam as artérias. A preferência desses fármacos é a redução da pré carga.
 O Sildenafil é um inibidor da fosfodiesterase e ele tem como efeito um aumento do
GMP cíclico que vai induzir a ereção. O Sildenafil é o princípio ativo do viagra.Os
efeitos dessas enzimas têm uma distribuição variável nos diferentes tecidos. Neste
caso, essa substância vai agir nos mecanismos de ereção e de enchimento dos
corpos cavernosos. Mas, existe uma ação sistêmica, ele induz algum grau de efeito
vasodilatador.Sistemicamente ele é tomado por via oral. Se vc soma este fármaco
com algum nitrato orgânico, o paciente vai ter uma hipotensão severa. Há casos de
morte relacionados ao uso concomitante de viagra e nitratos orgânicos. O que se
recomenda é que se o paciente fez uso de nitrato orgânico nas últimas 24 horas, ele
não pode usar o viagra.Se ele usou o viagra e depois ele teve uma dor isquêmica, vc
vai ter dificuldade de tratar com nitrato orgânico, vc vai ter que usar uma outra
medicação, vc vai ter que usar um bloqueador do canal de cálcio. Isso vai limitar a sua
capacidade de atender farmacologicamente esse doente, pois ele pode vir a fazer
uma hipotensão severa e morrer.